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ANOREXIA BULIMIA
Extrado de: Zubarew T., Romero MI, Poblete F. Adolescencia: promocin, prevencin y
atencin de salud. Ediciones Universidad Catlica de Chile. 2003.
Dra. Pascuala Urrejola. Dra. Tamara Zubarew.
Departameno de Pediatra
Pontificia Universidad Catlica de Chile
INTRODUCCIN
Los trastornos de la alimentacin se manifiestan frecuentemente en el adolescente y
constituyen patologas que resultan ser de manejo complejo e interdisciplinario. Esta
revisin tiene por objeto entregar herramientas bsicas para el oportuno diagnstico y
adecuado manejo de estas patologas, en el mbito de la atencin primaria.
DEFINICION
Los trastornos alimentarios durante la adolescencia constituyen pautas anormales de la
conducta alimentaria que reflejan una disrrupcin en los procesos evolutivos y se
acompaan de cursos biolgicos, cognitivos, psicosociales y emocionales
desadaptativos.
Ms del 90% de los pacientes son mujeres y alrededor de un 75% de ellos son
adolescentes cuando desarrollan la enfermedad.
CLASIFICACION: Los Trastornos de Alimentacin se clasifican segn el DSM IV en
los siguientes:
Anorexia Nerviosa
Restrictiva
Compulsiva / purgativa / bulmica
Bulimia Nerviosa
Purgativa
No purgativa
Trastornos alimentarios inespecficos.
ANOREXIA
NERVIOSA
que estn gordos aunque estn verdaderamente emaciados. El trmino anorexia se sigue
usando aunque no es correcto, ya que estas pacientes no presentan disminucin del
apetito, salvo en avanzadas etapas de la enfermedad. El fenmeno central es el intenso
miedo a engordar y la distorsin de la imagen corporal.
La Anorexia Nerviosa (AN) provoca una detencin del proceso de crecimiento y
desarrollo biolgico y psicosocial, y retrasa o impide el cumplimiento satisfactorio de
las tareas del desarrollo esperadas en esta etapa. La Tabla 1 resume los logros esperados
al final de la adolescencia y las consecuencias desadaptativas observadas en
adolescentes portadoras de trastornos de alimentacin.
Tabla 1: Logros esperados durante la adolescencia y consecuencias desadaptativas
en el curso de los trastornos de alimentacin
Logros
de
la
adolescencia
FISICO:
Mximo potencial de crecimiento
Desarrollo puberal completo
Capacidad reproductora
PSICOLOGICO:
Identidad personal
Desarrollo cognitivo
Desarrollo autoimagen
y autoestima
SOCIAL
Independencia familiar
Socializacin
Relacin de pareja estable
Trastornos
de
alimentacin
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia ha aumentado considerablemente en los ltimos 30 aos, tanto
en nuestro pas como en otros pases industrializados.
Cifras norteamericanas muestran prevalencia de 1% en mujeres de raza blanca
entre 16-24 aos.
Es ms frecuente en mujeres, con una relacin de 10:1 hasta 20:1.
A medida que ha ido en aumento, tambin ha aumentado en grupos no clsicos
como hombres y niveles socioeconmicos ms bajos.
FACTORES
PREDISPONENTES
VULNERABILIDAD A TRASTORNOS
ALIMENTARIOS
Fact.precipitantes
Individuales:
-Alt.desarrollo personalidad
-Antecedente abuso o maltrato
-Imagen corporal
Familiares:
-Disfuncin familiar
-Interaccin familiar
Culturales:
-Preocupacin por
delgadez
-Separaciones
Prdidas
-Nuevas demandas
ambientales
-Deterioro autoestima
-Enfermedad aguda
-Dieta
-Pubertad,embarazo
-Depresin
-Insatisfaccin imagen corporal
TRASTORNOS
ALIMENTARIOS
Fact de mantencin
-Ayuno
-Vmitos
-Cambios fisiolgicos
gastrointestinales
-Distorsiones
cognitivas
-Alteraciones
de la percepcin
-Comorbilidad
-Iatrogenia
Fuente: Powers P.S., Initial assessment and early treatment options for anorexia nervosa and bulimia
nervosa. The Psychiatric Clinics of North America. Vol. 19. Number 4. December 1996.
Test de screening
No hacen diagnstico. Se pueden utilizar en estudios poblacionales. La interpretacin de
ellos debe hacerse considerando las alteraciones cognitivas de estas pacientes, como la
percepcin alterada de la cantidad de alimentos ingeridos. Algunos test que se utilizan
son los siguientes, los que no estn validados en nuestro pas.
1) Eating Attitude Test (EAT): Desarrollado por Garner y Garfinkel. Es la prueba de
deteccin ms difundida y corresponde a un cuestionario de 40 items
2) Eating Disorder Inventory (EDI), desarrollado por Shore y Porter
3) Kids Eating Disorder Survey
Pruebas de laboratorio
Generalmente son normales, lo que no quiere decir que la disminucin de peso no sea
significativa. No existe un test de laboratorio que lo confirme, el diagnstico es clnico y
basado fundamentalmente en la anamnesis. Sin embargo, de acuerdo al cuadro clnico
ser necesario realizar algunos exmenes de laboratorio con distintos objetivos:
DIFERENCIAL
MANEJO Y CONDUCTA
Prioritario: Trabajo coordinado en equipo multidisciplinario.
Objetivos: Establecer una buena relacin mdico-paciente.
Restablecer el peso y revertir los signos de inanicin.
Mejorar la conducta alimentaria.
Mejorar el funcionamiento social
Corregir las secuelas biolgicas y psicolgicas de la desnutricin
Acciones Teraputicas: Tratamiento mdico y nutricional.
Psicoterapia individual y familiar.
Uso de psicofrmacos.
TRATAMIENTO MEDICO Y NUTRICIONAL.
El manejo de estos pacientes debe ser interdisciplinario, integrndose al tratamiento el
mdico, psiquiatra, psiclogo y nutricionista. Establecer una adecuada relacin mdico
paciente es fundamental para asegurar la adherencia a las indicaciones y controles.
El tratamiento mdico consiste principalmente en la recuperacin y prevencin de la
desnutricin. Se debe evitar la inanicin y procurar un aumento de peso lento, de 0,5
Kg. semanales en pacientes ambulatorios, hasta lograr un peso normal. Para esto se debe
realizar educacin nutricional, ajustar la ingesta calrica segn los requerimentos para la
edad y sexo y restringir en algunos casos la actividad fsica. Es necesario adems, dar un
suplemento multivitamnico con aporte de 800 UI de vitamina D, que contenga Zinc y
calcio en dosis de 1.000 a 1.500 mg. por da.
Los pacientes con una desnutricin grave (P/T menor de p75) requieren de
hospitalizacin para supervisin mdica estricta, ya que una realimentacin rpida
puede precipitar un sindrome de realimentacin.
Psicoterapia. Debe fomentar la formacin de identidad y que el paciente se sienta
confortable en un papel apropiado para su edad. Se debe mejorar la autoimagen y la
autoestima. La terapia familiar puede tener mucha importancia porque ayuda al paciente
a tener un papel efectivo en su familia. En general las pacientes de menor edad se
favorecen ms con terapia familiar, en tanto las mayores lo hacen con terapia individual
conductual
INDICACIONES DE HOSPITALIZACION.
I.
Causas Mdicas:
1) Desnutricin severa: definida como un P/T bajo 75% para la edad
2) Baja de peso brusca: ms de un 10% del peso en un corto tiempo
3) Alteraciones cardacas: bradicardias o arritmias severas, falla cardaca,
hipotensin
4) Hipotermia
5) Trastornos hidroelectrolticos severos: hipokalemia, deshidratacin
6) Otros trastornos mdicos agudos: convulsiones.
7) Restriccin calrica severa
8) Abuso crnico de laxantes o diurticos
II.
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BULIMIA
NERVIOSA (BN)
ETIOPATOGENIA:
No existe una causa conocida, sino factores diversos, muchos de los cuales son los
mismos de la anorexia nerviosa. En un intento por sistematizarlos, se han agrupado en
los siguientes modelos
Modelo de Adiccin: Considera que la B.N. es una adiccin alimentaria y
conductual, en que la sustancia de abuso es la comida.
Modelo familiar: El trastorno alimentario es un sntoma de un sistema familiar
catico.
Modelo sociocultural: Presiones sociales en las culturas occidentales para mantener
una figura corporal delgada, dentro de este contexto social, casi todas las mujeres
intentan hacer dieta durante la adolescencia. Las pacientes con bulimia representan
aquellos intentos de dieta fracasados que han recurrido a medios alternativos para
alcanzar la delgadez.
Modelo cognitivo conductual: La bulimia es la manifestacin conductual de
pensamientos y creencias irracionales respecto de la figura, el peso, la dieta y la
autoestima.
Modelo psicodinmico: La bulimia nerviosa representa un intento de controlar,
evitar, dominar o minimizar el impacto de sentimientos de angustia, impulsos y
ansiedades.
CLINICA
C.
D.
E.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Anorexia Nerviosa: La mitad de las pacientes anorcticas presentan atracones y
purgas.
Depresin: Comorbilidad psiquitrica ms comn en la bulimia nerviosa.
Trastornos de personalidad.
Enfermedades orgnicas: Tumores cerebrales y con otras causas orgnicas de
vmitos.
MANEJO Y CONDUCTA
Nuevamente el manejo en estos casos es multidisciplinario.
Manejo nutricional
Consiste fundamentalmente en corregir y prevenir las
complicaciones nutricionales y aquellas derivadas del uso de diurticos o laxantes. Dado
que las adolescentes bulmicas tienen un peso generalmente normal, la educacin
nutricional tiene los siguientes objetivos:
- Volver a una alimentacin equilibrada normal
- Evitar los perodos de restriccin alimentaria o ayuno
prolongado
- Aprender a tolerar un peso tal vez mayor al deseado.
El registro de la ingesta diaria es recomendable, as como el registro de los episodios de
vmitos y atracones. En una fase inicial se evitan los alimentos desencadenantes de
atracones, para ms adelante introducirlos progresivamente. El nfasis de la educacin
nutricional est en disminuir los episodios de atracones para evitar as los vmitos u
otras conductas compensatorias. La kalemia bajo 3,2 mEq/l debe ser corregida con
suplementos de potasio oral. Si el potasio srico contina bajo o hay trastornos
evidentes del equilibrio cido-base es necesario el manejo intrahospitalario.
Tratamiento Psicolgico: Terapia cognitiva conductual que consta de tres fases:
Primera fase: Reemplazar los atracones y purgas por un patrn de alimentacin regular.
Segunda fase: Orientacin cognitiva que identifica y hace frente a los pensamientos y
creencias que perpetan el problema.
Tercera fase: Mantener el progreso realizado y evitar futuras dificultades.
Terapia Familiar Ha demostrado ser efectiva, especialmente en adolescentes que an
viven con sus padres
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Tratamiento Farmacolgico
Antidepresivos: muchas pacientes (50%) responden a este tratamiento, pero es menor el
porcentaje que presentan una remisin total de los atracones. Los nuevos frmacos
serotoninrgicos como la fluoxetina, con su bajo perfil de efectos secundarios y su
tendencia a fomentar la prdida de peso, han resultado ser tiles como tratamiento de
primera lnea.
MANEJO DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS EN LA ATENCION
PRIMARIA
Sin duda, resulta bastante complejo tratar a estos pacientes. Cuando se presenta
un cuadro severo de un trastorno de alimentacin, ya sea anorexia nerviosa o bulimia, se
recomienda que el manejo sea hecho por un equipo multidisciplinario con experiencia
en el tratamiento de estos pacientes. El papel del mdico a nivel primario de atencin es
fundamentalmente pesquisar precozmente a estos pacientes, realizar un estudio y
manejo inicial y derivar a aquellos pacientes de mal pronstico y/o que no respondan a
un manejo inicial en la atencin primaria a un equipo especializado.
Diagnstico precoz y manejo de los trastornos alimentarios en atencin primaria.
1. En el control de supervisin de salud del adolescente:
Preguntar dirigidamente por trastornos de la ingesta, problemas con la autoimagen
corporal, vmitos autoinducidos, etc. En el manejo del sobrepeso del nio y del
adolescente, promover el aumento de la actividad fsica no competitiva y la
alimentacin saludable, ms que la restriccin diettica, ya que ello conlleva menos
riesgo de desarrollar un trastorno de alimentacin.
Evaluar la dieta e identificar deficiencias o excesos.
Educar al paciente y a su familia en la importancia de la alimentacin sana,
adecuada y completa en la adolescencia
Entregar las herramientas para tener una dieta variada y flexible.
Educar al paciente y a su familia en el reconocimiento de conductas alimentarias
alteradas.
2. En caso de presencia de conductas alimentarias anmalas:
Si se pesquisan algunas de estas conductas anmalas, entonces se debe precisar el
diagnstico a travs de una exhaustiva anamnesis del paciente y su familia, solicitar
exmenes de laboratorio si es necesario e iniciar precozmente el manejo nutricional y
mdico. Es importante tambin educar al paciente y su familia a cerca de la importancia
de una alimentacin equilibrada, as como los riesgos de los trastornos alimentarios.
3. Ante un trastorno inespecfico de la alimentacin, o bien ante un cuadro especfico de
reciente inicio y sin factores de mal pronstico ni comorbilidad:
Se debe comenzar el manejo y seguimiento para verificar la mejora de estas conductas.
Se debe realizar una evaluacin integral y multidisciplinaria:
Establecer una adecuada relacin mdico paciente, herramienta clave en estos
pacientes.
Evaluar la dieta e identificar deficiencias o excesos.
Educar al paciente y a su familia en la importancia de la alimentacin sana,
adecuada y completa en la adolescencia
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BIBLIOGRAFIA
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