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por
Medicamentos
Joo Leandro
Introduo
No Brasil, como na maioria dos pases, os medicamentos se apresentam
como o principal agente txico, respondendo por, aproximadamente, 28%
dos casos de intoxicao humana registrados
Os benzodiazepnicos, antigripais, anti-depressivos, antiflamatrios so
as classes de medicamentos que mais intoxicam em nosso pais
Crianas menores de 5 anos representam, aproximadamente, 35% dos
casos de intoxicao por medicamentos, no Brasil
Agente Txico
3%
3% 2%
3%
4%
Medicamento
4%
37%
Domissanitrios
Agrotoxico
4%
11%
Metais
Animais Peonhentos
Cosmeticos
Drogas de Abuso
12%
17%
Circunstncias
Acidente Individual
Tentativa de Suicidio
Erro de Adiministrao
Acidente Coletivo
Prescrio Mdica Inadequada
Uso Indevido
Uso Terapeutico
Auto-medicao
Tentativa de Aborto
Ignorada
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
69
11 9
4 2 1 1 1 1 1
Circunstancias
Classificao Teraputica
Anticonvulsivante
12
12
Antidepressivo
Antimicrobiano
10
Anorexigeno
8
Ansiolitico
6
Analgesico / Antitermico
5
4,5
Associao
Medicamentosa
Polivitaminico
3,5
3
2
1,5
0,5
Via
Oral
1%
Respiratoria
4%
Parenteral
Nasal
1%1%
93%
Ignorada
CEATOX Botucatu
3% 5%
0 a 14 anos
24%
15 a 29 anos
45%
30 a 59 anos
Acima de 60 anos
Ignorada
23%
Faixa Etria
20%
9%
< 1 Ano
1a4
5a9
14%
57%
10 a 14
BENZODIAZEPNICOS
INDICAO TERAPUTICA:
MECANISMO DE AO:
TOXICIDADE:
BENZODIAZEPNICOS: TOXICOCINTICA
ABSORO
Bem absorvidos no tubo gastrintestinal
Concentrao mxima plasma: de 30 min a 2 h
DISTRIBUIO
A maioria se liga fortemente a protenas plasmticas
(Diazepam - 98 a 99%); podem acumular-se na gordura
BIOTRANSFORMAO
Heptica, P450 (oxidao) - subprodutos ativos e
inativos.
EXCREO
Principalmente pela via urinria, como subprodutos
conjugados inativos ou livres (cerca de 2% inalterados)
BENZODIAZEPNICOS: INTERAES
DEPRESSORES DO sistema nervoso central : lcool, barbitricos,
opiides, antidepressivos, fenotiazinas, anestsicos etc potenciam efeitos no sistema nervoso central aumentando o risco
de depresso respiratria e a hipotenso.
INIBIDORES ENZIMTICOS (P450): cimetidina, eritromicina,
bloqueadores de canais de clcio, contraceptivos orais, dissulfiram
e ciprofloxacino, reduzem a eliminao dos benzodiazepnicos.
INDUTORES ENZIMTICOS (P450): lcool, fenobarbital,
carbamazepina, fenitona aumentam a eliminao dos
benzodiazepnicos, reduzindo seus efeitos.
BENZODIAZEPNICOS: TRATAMENTO
Assistncia respiratria e manuteno dos sinais vitais
Descontaminao em casos de ingesto:
no induzir vmitos (efeitos iniciam em 30 minutos);
paciente consciente administrar carvo ativado e catrticos;
paciente inconsciente: lavagem gstrica com prvia intubao.
Tratamento de suporte:
hipotenso: fluidos endovenosos, vasopressores se necessrio;
manter equilbrio hidroeletroltico;
hiperexcitabilidade paradoxal: no usar barbitricos exacerba
o quadro ou prolonga a depresso;
abstinncia: doses decrescentes de diazepnico de curta
durao.
Antdoto: FLUMAZENIL - reverte sedao dos benzodiazepnicos
com melhora dos efeitos respiratrios.
NO substitui a assistncia respiratria.
BENZODIAZEPNICOS: TRATAMENTO
FLUMAZENIL - LANEXAT
MECANISMOS DE AO
INDICAES
BENZODIAZEPNICOS: TRATAMENTO
FLUMAZENIL - LANEXAT
TRATAMENTO
Adultos: 0,1 a 1 mg/h em SG 5% ou SF Infuso EV contnua
BARBITRICOS
Frmaco
T (h)
Durao
do efeito (h)
Dose hipntica
adultos (mg)
Nvel txico
mnimo (mg/L)
Ao ultra-curta
metohexital
tiopental
1-2
6 - 46
< 0,5
< 0,5
50 - 120
50 - 75
>5
>5
100 - 200
100 - 200
> 10
> 10
Ao curta
pentobarbital
secobarbital
15 - 48
15 - 40
>3-4
>3-4
Ao intermediria
amobarbital
aprobarbital
butabarbital
8 - 42
14 - 34
34 - 42
>4-6
>4-6
>4-6
65 - 200
40 - 160
50 - 100
> 10
> 10
> 10
50 - 100
100 - 320
> 30
> 30
Ao longa
mefobarbital
fenobarbital
11 - 67
80 - 120
> 6 - 12
> 6 - 12
FENOBARBITAL
DOSE HIPNTICA:
Adultos: 100 200 mg (mx. 400-600 mg/dia)
Crianas: 5 a 8 mg/kg
DOSE LETAL ESTIMADA:
Fenobarbital: 5 a 10 g
DOSE TXICA:
Adultos: 18 36 mg/kg
Crianas: 10 mg/kg
metablitos inativos
(25% do fenobarbital so eliminados in natura)
EXCREO
Principalmente renal
BARBITRICOS TOXICODINMICA
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Potencializam os efeitos do GABA nos canais de cloro. Altas doses: ao GABA-mimtica
(relaxamento, podendo levar a amnsia).
SISTEMA RESPIRATRIO
Deprimem o impulso respiratrio e os mecanismos responsveis pelo ritmo da respirao,
mas afetam pouco os reflexos protetores.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Doses hipnticas afetam pouco a funo cardaca e a presso arterial.
Doses altas: diminuem a contrao do miocrdio e deprimem a musculatura dos vasos.
SISTEMA DIGESTRIO
Diminuem o tnus da musculatura trato gastrintestinal, retardando o seu
esvaziamento.
BARBITRICOS
MANIFESTAES CLNICAS
INTOXICAO LEVE
INTOXICAO MODERADA
INTOXICAO GRAVE
COMA
Sonolncia ataxia
confuso mental linguagem incompreensvel
alteraes visuais subjetivas
BARBITRICOS LABORATRIO
ANLISES TOXICOLGICAS
QUALITATIVAS
Quadros graves idosos crianas
Diagnstico diferencial com outros depressores do sistema
nervoso central
QUANTITATIVAS
Nvel srico de fenobarbital guia aproximado da gravidade
10 - 20g / mL: nvel teraputico como anticonvulsivante
> 30 g / mL: nvel txico nistagmo, ataxia e sonolncia (NT)
60 - 80 g / mL: intoxicao moderada (T) ou grave (NT)
> 80 g / mL: intoxicao grave inclusive nos tolerantes
ALCOOLEMIA quadros graves, farmacodependentes, tentativas de
suicdio e crianas maltratadas
HIPOTERMIA - HIPERTERMIA
DESCONTAMINAO GI
Medidas fsicas
verificar possibilidade de infeco
Lavagem gstrica
carvo ativado
catrticos
DOSE INICIAL
1 - 2 mEq/kg de peso IV em 2h ou at pH do sangue = 7,45
DOSE DE MANUTENO
1 - 1,5 mEq/kg diludos em 1 L de SG 5% + KCl - Infundir 2 a 3 mL/kg/h
Controlar gotejamento para manter dbito urinrio > 2 mL/kg/h e
pH urinrio entre 7,5 e 8,0 (medir com fita a cada 2 h).
OUTROS MTODOS
Diurese forada? Dilise peritoneal
Hemoperfuso com carvo ativado
Hemodilise
ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
nvel
teraputico
ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
Ao em sistema nervoso central:
bloqueia os stios receptores de dopamina
inibe a recaptura de norepinefrina e serotonina
Altas concentraes: bloqueio dos canais de sdio,
interferindo na conduo nervosa
Manifestaes cardacas
Depresso miocrdica e arritmias cardacas que
surgem, em geral, nas primeiras horas e podem
retornar na terceira fase, especialmente em casos
graves:
- taquicardia supraventricular
- distrbios atriais e ventriculares
- retardo na conduo
Alteraes cardiovasculares:
Taquicardia sinusal: em geral no necessrio
Taquicardia supraventricular: alcalinizao,
betabloqueadores, bloqueadores de canal de clcio
ANTIDEPRESSIVOS IRSS
PRINCIPAIS FRMACOS - DOSES TXICAS/LETAIS
Fluoxetina (Prozac): DT > 600 mg e DL > 2 g
Paroxetina (Aropax): DT > 850 mg; sem descrio de bitos
Sertralina (Zoloft): DT > 1g; casos graves > 2g - sem relatos de bitos
Citalopram (Cipramil): DT e DL no estabelecidas, DL > 2 g (?)
Fluvoxamina (Luvox): DT > 1g; sem descrio de bitos
Venlafaxina (Efexor): DT > 1 g; sem descrio de bitos
ANTIPSICTICOS
Empregados no tratamento sintomtico das psicoses
(esquizofrenia e distrbios bipolares)
ANTIPSICTICOS: Neurolpticos
MECANISMOS DE AO - EFEITOS
ANTIPSICTICOS: Neurolpticos
DOSES TERAPUTICAS E TXICAS (VARIVEIS)
ANTIPSICTICOS: CLNICA
Doses teraputicas:
reaes distnicas (espasmo muscular com movimentos lentos anormais normalmente em musculos faciais)
Torcicolo
espasmos musculares
crises oculgiras ( espasmo de msculos extra-oculares, mantendo olhar fixo para cima ou lateral)
rigidez
sinal da roda dentada (durante o estiramento lento de um msculo observa-se uma resistncia crescente que
bruscamente cessa para logo comear novamente)
Sedao
Miose
hipotenso ortosttica
Taquicardia
pele e boca secas
reteno urinria
Casos graves:
Convulses
Coma
Alteraes em ECG
Sndrome neurolptica maligna (alterao da conscincia, rigidez, hipertermia, rabdomilise e acidose ltica bitos em 20-30% dos casos)
ANTIPSICTICOS: TRATAMENTO
Reaes distnicas agudas
Diazepam 10 mg; repetir, se necessrio
Biperideno (Akineton): 5 mg EV / IM; repetir, se necessrio, a
cada 6h
Tratamento de suporte
Diminuio da temperatura com medidas fsicas
Dantrolene sdico: 2-3 mg kg/dia, 6/6h at 10 mg/kg/dia
Bromocriptina: 2,5-10 mg VO, aumentar para 20 mg/dia se no
houver melhora em 24 h
CARBAMAZEPINA
CARBAMAZEPINA: DIAGNSTICO
MANIFESTAES CLNICAS
Sonolncia
confuso mental
Ataxia
movimentos coreiformes
Nistagmo
Convulses
coma (altas doses)
CARBAMAZEPINA: TRATAMENTO
PARACETAMOL
1893 Primeira descrio como analgsico e antipirtico
1940 Confirmao das propriedades farmacolgicas
1950 Universalmente empregado como analgsico / antipirtico
1966 Primeira descrio de intoxicao aguda
BITO
PARACETAMOL
CARACTERSTICAS E USOS
N acetil p aminofenol; paracetamol ou acetaminofeno
Acetilao
P - aminofenol
Paracetamol
cido actico
anidrido actico
USOS:
Analgsico, antipirtico, antiinflamatrio
DOSE TERAPUTICA:
Adultos: 0,5 1,0 g VO, 4/4 ou 6/6 h. Mximo: 4 g/dia
Crianas: 10 15 mg / kg / dose VO, 4/4 ou 6/6 h
PARACETAMOL: TOXICODINMICA
EFEITO TERAPUTICO:
Inibe a sntese de prostaglandinas no sistema
nervoso central e na periferia atravs da inibio
da ciclo-oxigenase.
Intensifica a ao do ADH pela inibio da sntese
renal de prostaglandinas.
PARACETAMOL: TOXICIDADE
USO TERAPUTICO:
Hepatotxico e nefrotxico
DOSES TXICAS:
Adultos: 6 7,5 g
Dano heptico aps consumo dirio de 5g
Crianas: > 150 mg/kg de peso
bitos: 15 g
PARACETAMOL - TOXICOCINTICA
ABSORO
Gastrintestinal rpida e quase completa
Biodisponibilidade oral: 88%
DISTRIBUIO
Distribui-se por todos lquidos corporais
MEIA VIDA
T :
1 a 4 h em dose teraputica
2,9 h na intoxicao sem dano heptico
7,6 h na intoxicao com dano heptico
Tempo at o efeito mximo: 1 a 3 h
Tempo de concentrao mxima: 0,5 a 2 h
PARACETAMOL - TOXICOCINTICA
BIOTRANSFORMAO
Fgado
EXCREO
Rins
PARACETAMOL: TOXICODINMICA
O subproduto obtido atravs do sistema P450 oxidase hepatotxico
(N-acetil-benzoquinoneimina - NAPQI)
Normalmente: NAPQI reage com os grupamentos SH da glutationa
(GSH), produzindo o cido mercaptrico-cistena
Em superdosagem, a produo do NAPQI excede a capacidade de
conjugao com GSH (70%) e o NAPQI reage diretamente com as
macromolculas hepticas, as protenas tilicas (PSH) (ligao
covalente)
Oxidao de PSH e tiis no proticos peroxidao lipdica e
distrbio da homeostase do on clcio intracelular (morte celular)
PARACETAMOL: CLNICA
FASE 2 (24 a 72 h)
Sintomatologia mais evidente e alteraes laboratoriais
Dor no hipocndrio direito
Elevao de enzimas hepticas e bilirrubinas
Prolongamento do tempo de protrombina (TP)
Trombocitopenia (diminuio plaquetas)
Funo renal comea a alterar
Manifestaes cardacas morte sbita (?)
PARACETAMOL: CLNICA
FASE 3 (72 a 96 h)
CARACTERIZADA PELAS SEQUELAS DA LESO HEPTICA
NOMOGRAMA DE RUMACK-MATTHEW
PARACETAMOL
NVEIS DE PARACETAMOL NO PLASMA (NP)
concentraes teraputicas de 10 20 g/mL em 4 h
dano heptico mnimo ou ausente: 120 g/mL em 4 h ou 30
g/mL em 12 h
concentraes txicas/letais: 300 g/mL em 4 h ou
45 g/mL em 15 h
Se a relao nvel de paracetamol / tempo indicar
hepatotoxicidade:
PARACETAMOL
TGO repetir a cada 24 h por 3 dias
Tempo de protrombina, se alterada repetir a cada 24 h ou mais
uria e creatinina
hemograma completo com plaquetas, gasometria, eletrlitos e glicemia,
se houver evidncia de insuficincia heptica
outros testes de avaliao heptica - no so necessrios se houver
certeza da intoxicao por PC
amilase, ECG e outros exames estudar caso a caso
PARACETAMOL - TRATAMENTO
REMOO EXTRACORPREA DO PC
hemodilise / hemoperfuso (sem aplicao clnica)
PARACETAMOL: ANTDOTO
N-ACETILCISTENA - FLUIMUCIL
MECANISMO DE AO
PARACETAMOL: ANTDOTO
ADMINISTRAO
APRESENTAO
Fluimucil 10% (ampolas de 3 mL com 300 mg de produto)
Fluimucil oral, em p (envelopes de 100 ou 200 mg)
PARACETAMOL
N-acetilcistena
Dose inicial de 150 mg/kg em 200 mL de soro glicosado a 5%, para correr
em 15 min
PARACETAMOL
N-acetilcistena
PARACETAMOL
N-acetilcistena
ADMINISTRAO ORAL
ADMINISTRAO IV
SALICILATOS
cido Acetilsaliclico: inibidor da sntese de
prostaglandina utilizado como analgsico e antiinflamatrio
Nomes comerciais: AAS, ASPIRINA, ALIDOR, BUFFERIN;
SALICILATOS: TOXICOCINTICA
ABSORO
Difuso passiva no estmago e intestino delgado alto
Overdoses: retardo da absoro em at 24 h devido formao de
concrees (compactao) gstricas
Fatores limitantes: pH, alimentos e repleo gstrica
PICO PLASMTICO: 0,5 a 2 h (dose nica)
MEIA-VIDA
AAS: 15 - 20 min (depois encontrado como salicilato)
doses antitrmicas: 2 a 4 h
doses antiinflamatrias: at 12 h
doses superiores: 12 a 15 h
SALICILATOS: TOXICOCINTICA
DISTRIBUIO
Todos os tecidos e lquidos
Associao com lipoprotenas: 50 a 90%
BIOTRANSFORMAO
Hidrolisados a cido saliclico por esterases plasmticas e de outros
tecidos por enzimas do retculo endoplasmtico heptico e
mitocndrias
SALICILATOS - TOXICOCINTICA
EXCREO
Dependente do pH e dose absorvida
urina alcalina (pH 8,0) 80% de salicilato livre
urina cida (pH 4,0) 10% de salicilato livre
dose maior excreo de frmaco livre
SALICILATOS - TOXICODINMICA
SALICILATOS - TOXICODINMICA
Severidade estimada
> 150
150 - 200
Intoxicao leve
200 - 300
Intoxicao moderada
300 - 500
Intoxicao grave
> 500 mg ou 20 a 30 g em
adultos
INTOXICAO AGUDA
Crianas de menos de 3 anos so especialmente suscetveis aos salicilatos e a ingesto
moderada requer hospitalizao
NOMOGRAMA DE DONE
Adaptado de Done A.K -Salicylate intoxication: significance of measurement of salicylate in blood in cases of acute ingestion.
Pediatrics, v. 26, p. 800.
SALICILATOS - TRATAMENTO
TRATAMENTO DE SUPORTE
Manter vias areas livres e assistncia ventilatria
Tratar coma, convulses e hipertermia
Tratar acidose metablica com carbonato de clcio IV, mantendo o pH
sangneo em 7,45
SAIS DE FERRO
USOS
tratamento da anemia
complemento nutricional no perodo pr-natal
FERRO
MECANISMOS DE AO
1. AO LOCAL:
Corroso direta na mucosa do tubo gastrintestinal - hemorragia,
necrose e perfurao
Perda de lquidos pelo trato digestivo: desidratao grave
2. AO SISTMICA:
Quantidade absorvida excede a capacidade de ligao protica:
disfunes celulares acidose ltica e necrose
O mecanismo exato de citotoxicidade ainda no conhecido
O ferro livre pode causar dano oxidativo e formao de radicais livres
Determinar o ferro srico a cada 4-6 h e repetir aps 8-12 h da ingesto, em casos de
suspeita de formas farmacuticas de liberao lenta
H relato do uso desse mtodo de forma repetida, por 5 dias, com eficcia
Hemodilise
No eficaz na remoo do ferro
Pode ser til na eliminao de complexos solveis com
deferoxamina
Exsangneotransfuso
Considerada de eficcia questionvel
Anti-histamnico
Anti-histamnico H1:Comercial: Alergon, Naldecon, Dramin, Fenergan
Clnica:
Depresso SNC sonolncia, torpor e coma
Distrbios Anticolinrgicos
Insuficincia Respiratria
Tratamento:
Emticos e lavagem gstrica, desde que o paciente no apresentem
convulses ou depresso
Suporte Respiratrio
Clnica:
Distrbios Neuropsiqucos e Cardiovasculares
Tratamento
Esvaziamento Gstrico
Sintomtico e suporte
Casos graves, hemodilise
Descongestionantes
Nasais
Nome comercial:- Narizina, Sorine, Sorinal, Suspirin, Rinosoro
Clnica:
Intoxicao mais freqente nafazolina caracterizada por nusea,
vmito, cefalia, rubor de pele, sudorese, irritabilidade, inquietude e
aumento da PA
Depresso SNC casos graves
Quadros Hipersensibilidade em lactentes
Tratamento:
Sintomtico e Suporte
Descongestionantes
Sistmicos: antigripais de amplo uso popular para tratamento de
resfriados
Nome comercial: Benegrip, Coristina D, Naldecon, Descon
Clnica:
Alucinaes Bromofeniramina
Sonolncia Clorfeniramina
Cefalia, tontura, vmitos, taquicardia Efedrina e pseudo-efedrina
Hipertenso Arterial, taquicardia, alucinao, confuso mental Fenilefrina e
Fenilpropanolamina
Tratamento
Esvaziamento Gstrico
Sintomtico e Suporte
Outros Medicamentos
Anticoncepcionais:
Nome comercial: Diane, Microvlar, Perlutal
Tratamento
Sintomtico
Metoclopramida: antiemtico
Nome comercial: Plasil, Progestrol, Eucil, Estomazil, Vomix
Clnica
Reaes extrapiramidais
Hipertonia Generalizada membros e musculatura cervical
Sonolncia e sedao
Tratamento
Emticos
Sintomtico
Medidas Preventivas
Mantenha todos os produtos txicos em local seguro e trancado,
fora do alcance das mos e dos olhos das crianas, de modo a no
despertar sua curiosidade.
Os medicamentos so ingeridos por crianas que os encontram em
local de fcil acesso, deixados pelo adulto.
Nunca deixe de ler o rtulo ou a bula antes de usar qualquer
medicamento.
Evite tomar medicamentos na frente de crianas.
No d medicamento no escuro para que no haja trocas perigosas.
Obrigado