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Hora: 11:30 am
Datos de Filiacin:
Nombres: Ana Beln Zambrano Martnez
Fecha de nacimiento: 2 de febrero de 2007
Lugar de nacimiento: Quito-Ecuador
Edad: 7 aos
Sexo: Femenina
Etnia: Mestiza
Religin: Catlica
Tipo de sangre: O+
Lateralidad: Diestra
Escolaridad: Escuela primaria
Procedencia y residencia actual: Quito
Direccin de los padres: La Gasca y Recalde
Telfono: 2611414
Barrio: La Gasca
Vive: Si
Telfono:0991417325
Profesin u oficio: Ama de casa
Motivo de consulta
Dificultad respiratoria
Enfermedad actual
Infanta de 7 aos de edad es trado por su madre al servicio de pediatra por presentar
desde hace 3 das secreciones nasales abundantes, fiebre no cuantificada que aumenta en
las noches, tos que moviliza secreciones que se intensifica por las noches, la madre refiere
que ha empezado a presentar dificultad para respirar especialmente en las noches. Adems
presenta dolor de garganta que se intensifica en la deglucin y estornudos. No presenta
otros sntomas acompaantes. No tomo medicacin para disminuir los sntomas.
Talla: 51 cm
d. Historia de la alimentacin:
Estado nutricional segn la edad:
- Recibi leche materna
-Dej el seno a los: 11 meses
- Alimentos complementarios: papillas, sopas, verduras picadas
- Se alimenta 5 veces al da.
- Alimentacin actual variada: frutas, verduras, carne 2 veces por semana, pollo
4 veces por semana
- No refiere suplementos vitamnicos.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Segn grupo etario: Escolar
- Peso: 27 kg
- Talla: 1.19 cm
- Permetro ceflico: 35 cm
Fontanelas:
- Posterior: cerrada
- Anterior: palpable
Denticin:
- Inicia denticin a los 9 meses
- Presenta una denticin mixta:
- Dientes incisivos centrales inferiores y superiores: 4 piezas dentales
permanentes.
- Primeros molares superiores (2) e inferiores (2): 4 piezas dentales permanentes.
- Primer y segundo molar superiores 4 e inferiores 4: 8 piezas dentales
temporales.
- Incisivos laterales superiores (2) e inferiores (2): 4 piezas dentales temporales.
- 2 caninos superiores y 2 inferiores: 4 piezas dentales temporales
-
No refiere caries.
No refiere uso de aparatos de ortodoncia.
e. Curva de Crecimiento:
f. Inmunizacin:
Carnet de vacunacin completo
BCG.- 1 dosis al nacer intradrmica
Hepatitis B.- 1 dosis al nacer intramuscular
OPV.- 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses va oral
Pentavalente.- 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses intramuscular
Rotavirus
Neumococo
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
A los 6 aos refiere faringitis tratada con medicamentos que no recuerda la madre.No
refiere antecedentes quirrgicos, ni traumticos.
- Alergias:
En Lactancia: Ninguna
En la actualidad: Ninguna
Intolerancia a los alimentos: No refiere
CAIDA
55
53
73
Hta
50
58
Dislipide
mia
60
HTA
45
40
HTA
35
33
Paciente
Estructura familiar:
Su familia se compone de mam, pap y hermano
La relacin entre la familia es buena, tienen una vivienda con todos los servicios bsicos,
posicin econmica de clase media, no tienen mascotas en casa y no asiste a guardera.
Cuando la madre va a su trabajo se queda a cargo de su tia materna
Al examen fsico
Signos Vitales:
PRESION ARTERIAL
130/85
FRECUENCIA CARDIACA 80 lpm
FRECUENCIA RESPIRATORIA 19 min
TEMPERATURA
38 C bucal
PESO
TALLA
27 Kg
119 cm
Diagnstico Diferencial
Neumona
Exmenes complementarios
Biometra Hemtica
Gasometra
Rx de Trax AP
TRATAMIENTO
La neumona causada por bacterias puede tratarse con antibiticos. El antibitico de
eleccin es la amoxicilina en comprimidos dispersables. La mayora de los casos de
neumona requieren antibiticos por va oral los cuales suelen recetarse en centros de
salud. Estos casos tambin pueden ser diagnosticados y tratados con antibiticos orales
baratos a nivel comunitario por los trabajadores de salud comunitarios capacitados. Se
recomienda la hospitalizacin de los lactantes de dos meses o menos, as como de los casos
muy graves.
Bibliografa:
http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas5Diagnostico/gensemiologia.html
http://www.slideshare.net/KAROZZI/semiologia-del-dolor-13375243
http://www.slideshare.net/daniresident/prurito-10386103