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IMUNIZAES
Manual dos
Centros de
Referncia de
Imunobiolgicos
Especiais
Braslia, abril/2001
Ficha Catalogrfica
Agradecimentos
Apresentao
O Ministrio da Sade, por intermdio do Programa Nacional de Imunizaes-PNI, vem
investindo na aquisio de produtos imunobiolgicos de moderna tecnologia e alto custo, com
intuito de beneficiar uma parcela especial da populao brasileira que, por motivos biolgicos, so
impedidos de usufruir dos benefcios dos produtos que se encontram na rotina, disponibilizados na
rede pblica.
O presente manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais - CRIEs, que
est sendo publicado pela Fundao Nacional de Sade por intermdio da Coordenao Geral do
Programa Nacional de Imunizaes - CGPNI, do Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI/
FUNASA/MS, ser um instrumento essencial de normatizao destinado orientao e atualizao dos profissionais que atuam na rea e se dedicam imunizao da populao brasileira,
especialmente de indivduos que apresentam condies imunolgicas especiais, para quem se destinam esses Centros.
Com este instrumento, espera-se poder contribuir para o aprimoramento dessa atividade,
mediante o uso adequado de cada um desses produtos disponibilizados de forma gratuita e com
base nos princpios de universalidade, eqidade e integralidade, contribuindo, enfim, para a melhoria
da qualidade de vida.
Sumrio
1.
Introduo ............................................................................................................... 11
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12
14.
15.
16.
17.
17.2.
17.3.
17.4.
17.5.
17.6.
17.7.
17.8.
17.9.
18.
19.
20.
21.
22.
1. Introduo
Este Manual tem como objetivo orientar a utilizao dos imunobiolgicos atualmente existentes
nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIEs). Destina-se a todos os profissionais
da rea da Sade, responsveis pelo encaminhamento de pessoas a essas unidades especializadas.
uma construo coletiva, para a qual todos os que trabalham em imunizaes, em especial
nos CRIEs, contriburam.
Os captulos iniciais procuram atualizar resumidamente alguns conceitos imunolgicos e
relativos a imunizaes.
Especial ateno dada eficcia das imunizaes com imunobiolgicos especiais em pessoas
sadias e imunocomprometidas. Embora os conhecimentos sejam ainda bastante incompletos nessa
rea, preciso que haja noo de seus provveis benefcios e limitaes.
Discutem-se os possveis riscos dos imunobiolgicos especiais, as pessoas elegveis para sua
utilizao, os intervalos das vacinaes entre si e com outros imunobiolgicos.
A seguir, feita a apresentao de cada imunobiolgico, nos mesmos moldes da primeira
edio deste Manual, com as atualizaes indicadas.
preciso ficar claro que as indicaes de uso dos imunobiolgicos especiais neste documento
se referem sua utilizao nos CRIEs segundo critrios de prioridade, que foram estabelecidos
mediante discusso tcnica, objetivando maximizar benefcios em relao a custos.
O tratamento dos eventos adversos ps-imunizao nos CRIEs discutido e a parte final
deste documento procura dar orientaes administrativas para o seu bom desempenho.
A bibliografia foi reduzida ao essencial, mas muitos outros documentos, publicados ou no,
foram consultados e utilizados.
Uma lista dos CRIEs atualmente existentes apresentada no final.
Como provvel que haja alteraes peridicas nos imunobiolgicos utilizados e dos CRIEs
que os aplicam, foram acrescentadas algumas pginas em branco para anotaes.
Espera-se que o Manual atinja o seu objetivo principal - proteger pessoas que, por qualquer
circunstncia, sejam especialmente vulnerveis s infeces e precisem, assim, de proteo adicional
que conferida pelas imunizaes de rotina.
Finalmente, o estado imunolgico do hospedeiro vai ser fator primordial para que o
microorganismo seja capaz ou no de aderir, colonizar, provocar infeco inaparente, infeco
sintomtica com recuperao ou morte.
Se o microorganismo conseguir ultrapassar as barreiras anatmicas e fisiolgicas iniciais e
penetrar no hospedeiro, ou se mesmo sem invaso houver agresso celular local, sero acionados
outros mecanismos de defesa.
O primeiro deles a fagocitose, realizada atravs de leuccitos polimorfonucleares, moncitos
e macrfagos teciduais. Na fagocitose, a membrana plasmtica envolve o material ou
microorganismo a ser fagocitado, formando-se grandes vesculas chamadas fagossomos. Estes se
fundem com os lisossomos, que tm enzimas digestivas, formando-se fagolisossomos. O objetivo
destruir os microorganismos invasores por digesto intracelular.
A fagocitose, com a colaborao do complemento srico, provoca sinais inflamatrios, rubor, tumefao, calor e dor. Isso ocorre devido vasodilatao e ao aumento de permeabilidade
capilar, que vo facilitar o influxo dos fagcitos para o local da infeco e facilitar a destruio do
germe ou antgeno.
Em resposta leso tecidual provocada pelos fenmenos descritos, surgem mediadores
qumicos denominados protenas de fase aguda, como a protena C reativa, produzida no fgado.
Esta se fixa a componentes polissacardicos da parede celular de vrias bactrias, ativando o
sistema do complemento e facilitando a fagocitose.
O complemento um conjunto de protenas presentes no soro sangneo de pessoas normais,
enumeradas de 1 a 9 (C1 a C9). Elas so ativadas quer por via clssica, a partir de interao com
complexos antgenos-anticorpos das classes IgM ou IgG, quer por via alternativa, por interao
direta com lipopolissacrides, toxinas bacterianas e outras substncias.
Por no depender de anticorpos, a via alternativa importante no enfrentamento inicial do
microorganismo agressor.
preciso compreender que esses fenmenos inflamatrios, desagradveis, so importantes
mecanismos de defesa.
A vasodilatao e o aumento da permeabilidade capilar permitem tambm o acesso de
enzimas do sistema de coagulao ao tecido lesado, formando-se fibrina, que ajuda a isolar o local
infectado do resto do corpo.
O processo infeccioso pode terminar nessa etapa, com a remoo dos microorganismos e
dos resduos celulares mortos atravs dos fagcitos e regenerao tecidual por nova proliferao
local de capilares e fibroblastos.
Os ndulos linfticos regionais capturam antgenos que foram extrados dos tecidos na sua
rea de controle e transportados a eles pela rede linftica.
Se o microorganismo entra na corrente sangnea, o bao tenta remov-lo.
Diferentemente dos ndulos linfticos, o bao filtra e remove do sangue partculas estranhas.
Ele importante na defesa contra microorganismos encapsulados que causam bacteriemia, tais
como o pneumococo, o meningococo e o Hib, especialmente nos primeiros cinco anos de vida.
At aqui, falamos de imunidade natural, inata, inespecfica, que foi incorporada ao nosso
patrimnio imunolgico atravs de milhes de anos de evoluo biolgica.
ativam clulas B, clulas TC, macrfagos, e vrias outras clulas que participam da resposta
imune.
Sob a influncia dessas citocinas, uma clula TC que reconhece o complexo eptopo-MHC-I
para o qual est predeterminada prolifera e se diferencia em clula efetora citotxica, que no
produz citocinas. Sua funo especfica eliminar todas as clulas (clulas-alvo) que apresentem
em sua superfcie o mesmo complexo.
Assim, o sistema imune enfrenta antgenos de procedncia intracelular (endgenos) e
extracelulares (exgenos) de modo diverso. Os antgenos extracelulares so internalizados e
processados somente pelas clulas apresentadoras de antgenos e eliminados com a participao
de anticorpos e dos mecanismos inespecficos, enquanto os antgenos intracelulares so processados
por quase todas as clulas do corpo e eliminados com a participao de linfcitos T citotxicos,
alm dos anticorpos e dos mecanismos inespecficos.
Antgeno extracelular
Antgeno intracelular
Peptdeos apresentados
junto com MHC-II pelas
clulas apresentadoras
de antgenos
Peptdeos apresentados
junto com MHC-I
na superfcie da clula
infectada
Estimulao de
linfcitos TH (CD4)
Estimulao de
linfcitos TC (CD8)
+
Ativao de macrfagos
(imunidade inespecfica)
Os antgenos de procedncia intracelular (por exemplo vacinas virais vivas) tm a capacidade de induzir resposta imunolgica mais potente, ao acionarem tanto a imunidade humoral e
inespecfica quanto a celular.
Alm disso, a memria imunolgica mais potente e induzida mais rapidamente quando os
antgenos so apresentados tanto pelo MHC-I quanto pelo MHC-II.
Quando os antgenos so de origem extracelular (por exemplo vacinas inativadas) e apresentados apenas pelo MHC-II, a memria imunolgica em princpio mais fraca e precisa de
reexposio aos mesmos antgenos para tornar-se adequada.
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Os conceitos acima foram expostos de maneira simplificada. H evidncias de vrias formas de colaborao e interpenetrao entre os ramos celular e humoral da imunidade. Entretanto, deve ficar claro que as condies que evocam resposta de linfcitos T citotxicos tambm
costumam evocar resposta de tipo humoral; enquanto isso, os estmulos antignicos que induzem
primordialmente resposta humoral nem sempre evocam resposta de tipo citotxico.
Como assinalada, a imunidade humoral est vinculada aos linfcitos B que, aps o estmulo
do antgeno, se diferenciam em plasmcitos, com produo de imunoglobulinas.
H cinco classes de imunoglobulina: IgM, IgG, IgA, IgE e IgD. As imunoglobulinas funcionam
como anticorpos destinados a bloquear os antgenos que atingem o corpo, como os existentes em
bactrias, vrus, toxinas, alrgenos e vacinas.
A classe de Ig produzida depende da idade, do tipo de antgeno, da sua via de introduo e
da experincia ou no com o mesmo antgeno.
Para que haja produo adequada de imunoglobulinas necessrio haver interao dos
linfcitos B com os linfcitos TH. Estes secretaro linfocinas que estimularo a diferenciao de
linfcitos B em plasmcitos, bem como permitiro a troca de classe da imunoglobulina a ser
produzida, de IgM (sem memria, timo-independente) para IgG (com memria, timo-dependente).
Desse modo, a resposta imunolgica adequada depende da cooperao entre mltiplos
setores: desde a fase inicial, com clulas apresentadoras de antgenos, que vo process-los e
apresentar eptopos aos linfcitos T H; estes vo produzir linfocinas que estimularo todas as fases
da resposta imune, inclusive os linfcitos B, para a produo de imunoglobulinas.
Ainda mais, os anticorpos, em cooperao com as clulas chamadas NK (natural killer),
atuam na lise das clulas infectadas com patgenos intracelulares.
A IgA uma imunoglobulina produzida principalmente nas mucosas, na tentativa de bloquear
a aderncia e penetrao dos microorganismos, denominando-se ento IgA-secretora. Existe tambm no soro e nos tecidos, sendo ento denominada IgA-srica.
A IgM a primeira Ig a ser encontrada no sangue aps a resposta imune, surgindo cerca de
sete a dez dias aps o estmulo antignico; pode ser detectada nos primeiros dias aps as
manifestaes clnicas da doena, tem vida curta, e predomina na resposta primria. Na resposta
secundria, aps nova exposio ao mesmo antgeno, passa a predominar a IgG.
A produo de IgG fundamental para que haja memria imunolgica, isto , para que, aps
nova exposio ao mesmo antgeno, haja resposta rpida com elevada concentrao de anticorpos.
A IgG a imunoglobulina de maior concentrao plasmtica, representando cerca de 80% do
total das imunoglobulinas sricas. subdividida em quatro subclasses (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4).
Os anticorpos das classes IgG1 e IgG3 so, em geral, timo-dependentes e direcionados
para antgenos proticos. Atingem nveis sricos semelhantes aos do adulto aos dois anos de idade.
A IgG2 tem participao importante na proteo contra antgenos polissacardicos e timoindependente. S atinge nveis sricos semelhantes aos do adulto na adolescncia.
Os anticorpos da classe IgM no atravessam a placenta, motivo pelo qual o recm-nascido
tem dificuldades em se defender contra determinados microorganismos cuja proteo depende
dessa classe de imunoglobulina, tal como ocorre com as bactrias gram-negativas.
Os anticorpos da classe IgG atravessam a placenta e conferem proteo passiva ao recmnascido contra muitas infeces virais e bacterianas que refletem a experincia imunolgica materna.
Essa proteo vai caindo gradualmente ao longo dos primeiros meses de vida e desaparece at os
15 meses de idade.
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Anticorpos da classe IgA no atravessam a placenta, de tal modo que a proteo intestinal
do recm-nascido depende da IgA secretora presente no leite humano, especialmente no colostro.
As IgE tm importante participao na proteo contra doenas parasitrias. Tambm no
atravessam a placenta e so os anticorpos envolvidos em doenas alrgicas.
Os anticorpos ligam-se bactria que sobreviveu fase inicial inespecfica da resposta imune,
ativam o complemento (IgG e IgM), promovendo desse modo uma fagocitose mais efetiva, alm de
favorecer a ao das clulas NK (citotoxicidade mediada por anticorpos).
O processo de amadurecimento do sistema imune gradual. Os antgenos proticos so
capazes de induzir resposta adequada j no incio da vida, desde que no haja interferncia de
anticorpos adquiridos passivamente ou doenas imunolgicas de base. Antgenos polissacardicos,
aos quais a resposta imunolgica se d sem a participao de linfcitos T, s conferem proteo
aps os dois anos de idade.
Um dos aspectos mais relevantes da imunidade adquirida a sua capacidade de induzir memria
imunolgica especfica, tanto a partir dos linfcitos B quanto dos linfcitos T, com a intermediao
dos linfcitos TH . Esse princpio bsico para a compreenso da proteo conferida pelas vacinas.
Como assinalada, as vacinas virais vivas, ao se replicarem nas clulas do hospedeiro, tm
potencial para induzir resposta imunolgica potente, com produo de imunoglobulinas de diversas
classes, inicialmente IgM e depois IgG. Tm tambm o mesmo potencial para induzir imunidade
celular e memria duradoura, com uma nica dose, tal como as doenas naturais correspondentes.
Em relao s vacinas inativadas, h necessidade de repetio das doses para boa proteo
e obteno de memria. A primeira exposio ao antgeno sensibiliza o organismo, com produo
de anticorpos predominantemente da classe IgM. A segunda exposio induz resposta mais rpida
de anticorpos, com a participao dos linfcitos de memria, passando a predominar agora os
anticorpos da classe IgG.
A elevao rpida da imunidade atravs da reexposio aos mesmos antgenos T-dependentes
(assim denominados porque ativam linfcitos TH e linfcitos de memria) recebe o nome de efeito
booster ou de reforo.
No caso de antgenos polissacardicos, a resposta imunolgica induz predominantemente a
formao de IgM, mesmo aps repetio das doses, com pouca produo de IgG.
H muitos fatores que diminuem a imunidade, tais como os extremos etrios, as carncias
nutricionais, doenas de base descompensadas (tais como o diabetes melito e a insuficincia renal),
doenas imunolgicas congnitas ou adquiridas, uso de medicamentos imunodepressores,
esplenectomia anatmica ou funcional, etc.
Algumas vezes, a resposta imunolgica anmala e provoca reaes, denominadas reaes
de hipersensibilidade.
As reaes de hipersensibilidade que envolvem o ramo humoral da resposta imunolgica
iniciam-se pela interao do antgeno com o anticorpo e so denominadas reaes de
hipersensibilidade imediata. As reaes que envolvem o ramo celular so denominadas de tipo
Quadro 1
retardado (Quadro
1).
Tipo
Nome Descritivo
Tempo de Incio
Mecanismo
2-30 min
II
Hipersensibilidade citotxica
5-8 horas
III
2-8 horas
Complexos AgAc
depositados em vrios
tecidos induzem ativao
do complemento e resposta
inflamatria.
IV
24-72 horas
Linfcitos TH liberam
citocinas que ativam
macrfagos ou
linfcitos TC, os quais
intermediam leso
celular direta.
Manifestaes Tpicas
Anafilaxia sistmica
(choque anafiltico).
Anafilaxia localizada
(urticria, edema, etc.).
Anemia hemoltica
auto-imune.
Reao de Arthus.
Doena do soro.
PPD.
Dermatite de contato.
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Propriedade
Vacina
Imunoglobulina
Durao da proteo
Longa
Transitria
Imediata
Possvel
Impossvel
Erradicao de doenas
Possvel
Impossvel
Geralmente alto
Custo
produtos txicos dos microorganismos, tambm inativados. Exemplos: vacinas contra o ttano e a difteria.
vacinas obtidas atravs da identificao dos componentes dos microorganismos responsveis tanto pela agresso infecciosa quanto pela proteo. Os componentes que sejam txicos so inativados. Exemplo: vacina acelular contra a coqueluche, que formulada em
combinao com os toxides tetnico e diftrico (DTPa).
vacinas obtidas por engenharia gentica, em que um gene do microorganismo que codifica
uma protena importante para a imunidade inserido no genoma de um vetor vivo que, ao se
multiplicar, produzir grandes quantidades do antgeno protetor. Exemplo: vacina contra a
hepatite B.
B) V
acinas vivas e no
-vivas tm caractersticas diferentes
Vacinas
no-vivas
Como regra geral, as vacinas virais vivas promovem proteo mais completa e duradoura
com menor nmero de doses. Isso se deve, com j mencionado, sua penetrao nas clulas do
hospedeiro, intensa replicao e apresentao de eptopos tanto pelas molculas MHC de classe
I quanto de classe II, ativando respostas imunes muito mais completas e potentes. Quando
administradas por via mucosa (mucosa digestiva, no caso da VOP), induzem imunidade secretora
na porta de entrada natural. Sua desvantagem o risco de provocar doena em pacientes com
imunocomprometimentos graves, aos quais devem ser indicadas vacinas no-vivas.
Cabe esclarecer, entretanto, que muitas das vacinas no-vivas so imungenos potentes
e conferem proteo de longa durao.
Os dados do Quadro 3 permitem fazer uma comparao simples entre vacinas vivas
atenuadas e vacinas no-vivas.
Produo
Necessidade de reforos
Tipo de imunidade induzida
Administrao por via oral
ou pela mucosa respiratria
Imunidade de mucosa
Estabilidade
Extenso da vacinao
aos comunicantes
no-vacinados
Riscos para imunocomprometidos
Tendncia de reverso
virulncia
Vacina No
No--Viva
Os patgenos virulentos so
inativados por tratamento
qumico, fsico ou
manipulao gentica, ou
utilizam-se componentes
imunognicos deles extrados.
Humoral e celular
Principalmente imunidade
humoral.
Via parenteral
Sim
Menos estvel
Pouca ou nenhuma
Mais estvel
No
Sim
No
Pode reverter
No reverte
Bibliografia
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immunocompromised host. Clin Microbiol Rev 1998; 11:1-26.
HBsAg 10 mUI/ml) em mais de 90% dos adultos e jovens sadios, e em mais de 95% dos lactentes,
crianas e adolescentes.
tambm eficaz, em cerca de 95% dos casos, na preveno da transmisso vertical para
recm-nascidos quando a me for HBsAg/HBeAg-positiva, desde que aplicada nas primeiras 12
horas aps o nascimento, mesmo sem aplicao simultnea de IGHAHB.
No que se refere a acidentes prfuro-cortantes em profissionais de sade anti-HBsAgnegativos, quando a fonte for HBsAg/HBeAg-positivo, recomenda-se a aplicao simultnea de
vacina e de IGHAHB, pois os dados existentes de proteo apenas com a vacina so promissores,
mas incompletos.
Alguns estudos indicam que idade avanada, estresse, tabagismo, fentipo de haptoglobina
2-2 e ndice de massa corporal elevado (obesidade) so fatores ligados a resposta inadequada
vacinao contra a infeco pelo vrus da hepatite B. Mais importantes so os fatores genticos,
ligados a determinados haplotipos de HLA.
Os vacinados HBsAg negativos que no responderem com nvel adequado de anticorpos
devem ser revacinados com mais trs doses de vacina. Aqueles que ainda permanecerem antiHBsAg-negativos provavelmente no respondero a doses adicionais da vacina.
4.2.2 . Eficcia em pacientes imunocomprometidos
Recomenda-se aplicar maior nmero de doses, ou doses mais elevadas, em pacientes
imunocomprometidos, inclusive os HIV-positivos. Entretanto, h poucos dados que permitam
respaldar as recomendaes para esses casos. Estudo preliminar indicou que apenas 20% das
crianas infectadas pelo HIV responderam adequadamente vacinao com o esquema 0-1-6
meses iniciado logo aps o nascimento. Deve-se consultar a bula do produto a ser utilizado.
No Quadro 4 est indicado o percentual de respostas sorolgicas em indivduos com
imunocomprometimento, devendo ficar claro que as mesmas no indicam necessariamente proteo
contra a infeco.
Quadro 4 - Respostas Sorolgicas Vacina Contra Hepatite B em Imunocomprometidos
P ropriedade
Vacina
Alcoolismo
43-82
Hepatopatia terminal
44-54
50-88
24-43
67
Adultos em quimioterapia
73
Idade avanada
46
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immunocompromised host. Clin Microbiol Rev 1998; 11:1-26.
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Estudos iniciais indicam que a vacina contra hepatite A pode conferir proteo se for
aplicada logo aps o contato com doente de hepatite A, mas no h ainda dados definitivos sobre
essa questo.
Estudo em adultos com a aplicao de imunoglobulina simultaneamente com a primeira
dose de vacina contra hepatite A conferiu ttulos protetores, porm significativamente mais baixos,
um ms aps trs doses de vacina, comparados aos obtidos somente com a vacina.
4.3.2. Eficcia em pacientes imunocomprometidos
Estudo realizado em homossexuais infectados pelo HIV, vacinados com trs doses de
vacina contra hepatite A, mostrou que a proporo de soroconverses e os ttulos de anticorpos
foram mais baixos do que em anti-HIV negativos.
Em outro estudo, tambm em homossexuais HIV-infectados, vacinados com duas doses
de 1.440 unidades Elisa, com intervalo entre as doses de um ou de seis meses, os resultados foram
semelhantes aos encontrados acima. A soroconverso em HIV-negativos foi de 100%, com ttulo
mdio de 1.086, e, em HIV-infectados, foi de 88%, com ttulo mdio de 101 unidades Elisa. Os
pacientes que soroconverteram tinham contagens mais elevadas de linfcitos CD4. No houve
diferena entre os esquemas com intervalo de um ou de seis meses entre as doses.
A infeco pelo vrus da hepatite A em pacientes com Doena Heptica Crnica (DHC),
viral ou no, pode levar a quadros de hepatite grave ou fulminante. Ficou evidenciado em adultos
que uma dose de 720 unidades Elisa da vacina contra hepatite A induz soroconverso em cerca
de 80% dos pacientes com DHC e aps duas doses aplicadas com intervalo de seis meses em 94%.
A concentrao mdia geomtrica de anticorpos contra hepatite A foi inferior encontrada em
adultos sadios vacinados.
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A IGHAVZ deve ser aplicada o mais precocemente possvel nos recm-nascidos cujas
mes tenham manifestado a varicela nos cinco ltimos dias de gravidez at os dois primeiros dias
aps o parto. Cerca de metade dessas crianas, mesmo com a administrao profiltica da IGHAVZ,
vai ter varicela, mas o quadro clnico costuma ser mais benigno com a aplicao da mesma.
4.5.2. Eficcia em pacientes imunocomprometidos
A imunizao passiva falha freqentemente, embora possa diminuir a taxa de ataque
entre pacientes imunocomprometidos se for administrada no mximo 96 horas aps o contato.
Recomenda-se que seja aplicada o mais precocemente possvel aps o contato. Embora diminua
o risco de pneumonia por varicela, em um dos estudos 11% das crianas com cncer e que a
receberam tiveram esta complicao.
A profilaxia com IGHAVZ no reduz o risco de zster em populaes de alto risco de reativao
e a sua administrao aps o aparecimento dos sintomas no altera a evoluo clnica do herpes zster.
Bibliografia
1. American Academy of Pediatrics. Varicella-zoster infections. In: Peter G, editor. 1997 Red Book:
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As cepas virais utilizadas para a produo da vacina anti-rbica devem ser selecionadas
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5. WHO Expert Committee on Rabies: eight report. Geneva:World Health Organization, 1992.
Crianas com doena cardaca instvel tm resposta imunolgica semelhante de crianas sadias.
As pessoas mais idosas ou com algumas doenas crnicas podem apresentar ttulos mais
baixos de anticorpos sricos aps a vacinao e continuar suscetveis influenza. Entretanto, estudos realizados na Amrica do Norte e na Europa mostram que, mesmo nesses casos, os vacinados
tm menor risco de pneumonia, hospitalizao e morte por influenza. Entre os idosos mais frgeis
a eficcia na preveno da influenza da ordem de 30 a 40%.
A crianas com menos de nove anos de idade recomendam-se duas doses da vacina,
com intervalo de um a dois meses, quando estiver sendo usada pela primeira vez.
4.7.2. Eficcia em pacientes imunocomprometidos
Em pacientes com cncer a resposta de anticorpos menor do que em controles sadios.
A soroconverso de 24 a 71% , sendo a terapia antineoplsica o fator determinante da resposta
mais baixa nesse grupo.
As crianas que no esto em quimioterapia h mais de quatro semanas e com > 1000
linfcitos/mm3 tm altas taxas de soroconverso com o uso da vacina.
Nos transplantes de rim a soroconverso ocorre em cerca de 50% dos casos um ms
aps a vacinao e em mais de 90% dos pacientes aps dois meses.
Em pacientes submetidos a dilise a resposta imunolgica menor do que em indivduos
normais, mas em uma srie de dez pacientes peditricos em hemodilise houve boa resposta.
Em pacientes com lpus eritematoso sistmico as respostas foram boas ou baixas, em correlao
com o uso de corticosterides. No houve piora clnica da doena de base com a vacinao.
Corticosterides administrados durante pouco tempo ou em dias alternados tm efeito
mnimo sobre a resposta de anticorpos vacina contra influenza.
Administrao prolongada de altas doses (por exemplo, 2mg/Kg ou total de 20mg/dia de
prednisona durante 14 dias) pode prejudicar a resposta vacina contra influenza e a outras vacinas.
A vacina contra influenza produz ttulos protetores de anticorpos nas pessoas HIV + com
poucos sintomas de imunodeficincia e contagens adequadas de linfcitos CD4+. Entre os HIV+
com doena avanada e contagens baixas de linfcitos CD4+ a vacina pode no induzir anticorpos
protetores e uma segunda dose no melhora a resposta imunolgica vacina. No foi verificada
piora clnica ou diminuio dos linfcitos CD4+ entre os pacientes HIV+ vacinados contra influenza,
embora possa haver aumento transitrio da carga viral.
Bibliografia
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FUNASA - abril/2001 - pg. 33
Os pacientes com aids podem ter resposta diminuda vacina contra pneumococo, proporcionalmente ao grau de imunodeficincia. Pacientes com <500 CD4+ linfcitos/ml
freqentemente tm respostas mais baixas do que aqueles com maiores contagens de CD4+ e do
que os indivduos normais.
Os anticorpos podem ter durao mais curta nos imunocomprometidos, incluindo os
pacientes com esplenectomia anatmica ou funcional.
Bibliografia
1. American Academy of Pediatrics. Pneumococcal infections. In: Peter G, editor. 1997 Red Book:
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4. Pirofski L, Casadevall A: Use of licensed vaccines for active immunization of the
immunocompromised host. Clinical Microbiology Reviews. 1998, 11:1-26.
Caso seja necessrio, pode ser feito o tratamento com aciclovir, pois o vrus vacinal
sensvel a esse medicamento. No ECVV, as indicaes para tratamento com aciclovir foram a
presena de >50 leses cutneas ou exantema com >7 dias de durao.
Podem ser utilizadas doses altas de aciclovir por via oral (900 mg/m2 de superfcie corprea,
quatro vezes ao dia) ou na dose padro por via intravenosa (10mg/kg, trs vezes ao dia, para
crianas <1 ano; para crianas com 1ano ou mais 500mg/m2, trs vezes por dia, durante 7 a 10
dias). O tratamento com aciclovir parece no interferir na resposta imune.
A transmisso do vrus vacinal a partir do paciente leucmico vacinado s ocorre quando
h exantema, sendo o risco de transmisso diretamente proporcional ao nmero de leses cutneas.
O risco de transmisso a suscetveis sadios de aproximadamente 20 a 25%, 1/4 do que se
observa com o vrus selvagem.
A vacina contra varicela deve ser aplicada nas pessoas suscetveis que estejam em contato
com pacientes imunocomprometidos. A transmisso a partir de pessoas sadias vacinadas rara e
a doena, se ocorre, benigna. Entretanto, os vacinados que desenvolvem exantema devem evitar
contato direto com os imunocomprometidos durante toda a durao dele. No se recomenda o
uso de imunoglobulina humana antivaricela-zster nessa circunstncia, pois o risco de transmisso
considerado mnimo.
Estudos mostraram que a vacina contra varicela aplicada nos primeiros trs dias aps o
contato com doente com varicela pode evitar a doena. No Japo, a administrao da vacina
contra varicela em crianas hospitalizadas com vrias doenas foi eficaz na preveno de surto de
varicela em enfermaria. Documento recente (CDC,1999) recomenda a vacinao dos suscetveis
nos primeiros trs dias aps o contato e afirma que esta pode ser eficaz se aplicada at cinco dias
aps o contato.
A administrao da vacina contra varicela a crianas com leucemia em remisso parece
ser segura. No se recomenda a vacinao durante a fase de induo da quimioterapia ou durante
recidivas.
Parece que a vacinao antes da quimioterapia segura, mas ainda no h informaes
definitivas sobre isso. A Comisso Assessora em Imunizaes do PNI recomenda a sua utilizao,
nesses casos, somente em protocolos de pesquisa.
Crianas suscetveis sem imunocomprometimento por doena de base, em uso de
corticosterides sistmicos, podem ser imunizadas se estiverem recebendo dose <2mg/kg/dia de
prednisona ou equivalente, ou <20 mg/dia se pesarem >10 kg. O uso de corticosterides por
inalao, spray ou injees intra-articulares no contra-indica a administrao da vacina.
A vacina contra varicela no recomendada aps transplante de medula ssea, por falta
de informaes referentes ao seu uso nessa circunstncia. Est tambm contra-indicada em pacientes
com comprometimento da imunidade celular, na fase de induo de quimioterapia antineoplsica,
em pacientes submetidos a radioterapia, nas discrasias sangneas e nos doentes com aids.
Crianas com deficincia isolada da imunidade humoral podem ser vacinadas (CDC,1999).
Bibliografia
1. American Academy of Pediatrics. Varicella-zoster infections. In: Peter G, editor. 1997 Red Book:
th
Report of the Committee on Infectious Diseases. 24 ed. Elk Grove Village, IL: American Academy
of Pediatrics; 1997: p. 573-585.
FUNASA - abril/2001 - pg. 41
Teste intradrmico: injeta-se 0,02ml de diluio a 1:100 com soro fisiolgico; fazse teste de controle com soro fisiolgico. Formao de halo 5mm maior do que o
do controle, com eritema associado, considerada reao positiva. A leitura feita
20 minutos depois da injeo.
Algumas vacinas de vrus vivos, tais como a trplice viral e as contra varicela e febre
amarela contm gelatina como estabilizante. Pessoas com alergia a gelatina muito raramente podem
apresentar reao alrgica aps receberem essas vacinas. No h rotina estabelecida para a
realizao de testes alrgicos gelatina.
A gelatina utilizada na alimentao pode ter origem animal, diferente da que utilizada
na vacina; por isso, nem sempre alergia alimentar gelatina significa alergia gelatina presente
na vacina. Por outro lado, pode haver reao gelatina vacinal em pessoas que no tm alergia
gelatina alimentar.
Reaes urticariformes ou anafilticas ocorreram em receptores das vacinas DTP, DT, dT
ou TT (toxide tetnico). Anticorpos de classe IgE foram identificados em alguns desses pacientes.
Embora o estabelecimento de relao entre causa e efeito seja difcil nesses casos, a ocorrncia de
reao anafiltica sistmica grave e imediata contra-indica novas aplicaes da vacina em causa.
A encefalopatia ps-DTP no considerada reao de hipersensibilidade, mas contraindica novas doses de vacina contra pertussis, inclusive a DTP acelular.
FUNASA - abril/2001 - pg. 44
devem ser usadas com cuidado em pessoas que tm histria de evento adverso
anterior aps seu uso;
deve-se ter mo adrenalina e outros recursos para o tratamento de anafilaxia
grave, embora essa ocorrncia seja muito rara;
a IGHN para uso intramuscular no deve ser administrada em pacientes com
plaquetopenia intensa ou qualquer distrbio de coagulao, devendo ser substituda,
nesses casos, se possvel, pela IGHN para uso IV;
os eventos adversos induzidos pelas imunoglobulinas (normal ou especfica) de uso
IV podem ser atenuados reduzindo-se a velocidade ou o volume da infuso. Em
pacientes com reaes anteriores graves, que no responderam s medidas acima
descritas, pode-se administrar hidrocortisona, na dose de 1 a 2mg/kg, 30 minutos
antes da infuso. Pode-se tambm tentar usar preparado diferente de IGHIV ou
fazer tratamento prvio com difenidramina, acetaminofm ou aspirina;
FUNASA - abril/2001 - pg. 45
pacientes gravemente doentes com comprometimento da funo cardaca, que esto recebendo grandes volumes de IGHIV, podem apresentar aumento da presso
arterial e/ou desenvolvimento de insuficincia cardaca.
6.5. Gestao
A recomendao evitar vacinar durante a gestao, a no ser nos casos indicados,
devido aos riscos tericos para o feto em formao e desenvolvimento. Mas no h dados concretos
indicando que qualquer das vacinas atualmente em uso provoque dano fetal.
As nicas vacinas recomendadas de rotina na gestao so as de difteria e ttano.
Mas as vacinas contra o pneumococo, hepatite B e hepatite A podem ser aplicadas, se a gestante
se enquadrar nas indicaes estabelecidas nas normas dos CRIEs, valendo a mesma orientao
para o uso da vacina, do soro e da imunoglobulina humana especfica anti-rbicos.
As vacinas vivas devem ser evitadas durante a gestao, com exceo da vacina
contra febre amarela, em situaes de risco especial, por exemplo, viagem para rea endmica.
As imunoglobulinas de uso nos CRIEs podem ser utilizadas na gestao, caso sejam
necessrias, de acordo com os critrios habituais.
Em 1993, teve incio no Brasil, a implantao, pelo Ministrio da Sade, dos Centros de
Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs). Esses Centros dispem de imunobiolgicos
indicados para situaes especiais, no disponveis habitualmente nos postos de sade.
Os produtos disponveis tm numerosas indicaes, porm neste momento, devero ser
seguidas as indicaes prioritrias, definidas neste Manual.
Basicamente, as indicaes podem ser includas nos seguintes grupos:
a)
profilaxia pr e ps-exposio a agentes infecciosos, em determinadas situaes de
risco: por exemplo, vacina contra a varicela em surtos hospitalares de varicela e imunoglobulina
humana contra hepatite B aps acidentes prfuro-cortantes em no vacinados;
b)
substituio de outros produtos disponveis normalmente, quando no podem ser
utilizados devido a hipersensibilidade ou eventos adversos: por exemplo, vacina DTP acelular, vacina
contra a raiva de cultivo celular, imunoglobulinas humanas especficas;
c)
imunizao de crianas e adultos com imunocomprometimentos: por exemplo,
vacina inativada contra a poliomielite.
No Quadro 5 relacionam-se os grupos considerados de risco com os respectivos
imunobiolgicos indicados; deve-se consultar os tpicos especficos do Manual para maiores detalhes.
Grupos
Pessoa no-vacinada:
a) vtima de abuso sexual;
b) comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite B;
c) exposio sangnea quando o caso ndice for HBsAg+ ou de alto
risco, e o profissional de sade no-vacinado contra hepatite B;
d) recm-nascido de me HIV-positivo e simultaneamente HBsAg+;
e) recm-nascido de me HBsAg+ com peso 2000gr ou 34 semanas
de gestao.
a) comunicante domiciliar de portador de HBsAg+ ou de doente com
hepatite B crnica;
b) pacientes com risco de transfuses mltiplas em virtude de doena
hematolgica;
c) doadores regulares de sangue;
d) pacientes em uso de hemodilise;
e) pessoas HIV+ ou imunocomprometidas;
f) transplantados.
Imunobiolgicos
Imunoglobulina humana anti-hepatite B
+
Iniciar ou completar vacinao contra
hepatite B.
Observaes
Considera-se imunizada a pessoa
que recebeu 3 doses de vacina.
Para as indicaes d) e e), no h
segurana de proteo com o uso
isolado da vacina nestas situaes.
Idem.
Grupos
a) pessoas cujo teste de sensibilidade ao soro anti-rbico seja positivo;
b) pessoas que j tenham tido reao de hipersensibilidade aps
haverem recebido qualquer soro heterlogo.
a) pessoas que apresentem parestesias e/ou deficincia motora durante
a aplicao da vacina Fuenzalida-Palacios (FP);
b) pacientes imunocomprometidos para os quais haja indicao de
vacinao anti-rbica;
c) reao de hipersensibilidade durante a aplicao da FP;
d) profissionais com atividades de risco que receberam o esquema prexposio com a vacina FP e, mesmo aps doses de reforo, no
alcanaram ttulo de anticorpos necessrio para proteo.
Imunobiolgicos
Observaes
Em caso de encefalopatia,
complementar esquema com
dupla infantil
Imunoglobulina humana
antitetnica
Grupos
Comunicantes de varicela suscetveis pertencentes aos seguintes grupos:
a) crianas e adultos imunocomprometidos;
b) gestantes;
c) RNs de mes nas quais a varicela surgiu nos ltimos 5 dias de gestao
ou nos 2 primeiros dias aps o parto;
d) RNs prematuros com 28 semanas de gestao, cuja me no teve
varicela;
e) RNs com <28 semanas de gestao (ou com menos de 1000g ao
nascimento) independente de histria materna de varicela.
Imunobiolgicos
IG humana antivaricela-zster.
Observaes
Considera-se suscetvel a pessoa
no-vacinada contra varicela e
sem histria da doena e os
transplantados de medula ssea.
So considerados comunicantes:
1) contato domiciliar contnuo
com doente de varicela; 2) permanncia com doente por mais de 1
hora em ambiente fechado; 3)
contato hospitalar: pessoas
internadas no mesmo quarto do
doente ou que tenham mantido
com ele contato direto e
prolongado
Imunocomprometidos no devem
vacinar-se contra varicela, a no
ser nos casos que atendam aos
critrios especiais de indicao.
Imunobiolgicos
Observaes
Considera-se suscetvel a criana
com < 5 anos, com < 5 doses de
vacina contra poliomielite e os transplantados de medula ssea.
Grupos
a) crianas com mais de 12 meses e < 5 anos com doena pulmonar ou
cardiovascular crnicas, graves;
b) 12 meses e < 18 anos com asplenia anatmica ou funcional,
esplenectomia eletiva ou hemoglobinopatias;
c) 12 meses e < 18 anos com imunodeficincia congnita ou adquirida,
inclusive pessoas infectadas pelo HIV (assintomticas ou com aids);
d) transplantados de medula ssea com qualquer idade.
Imunobiolgicos
Observaes
Vacinas combinadas
combinadas, aquelas que contm no mesmo frasco vrias vacinas
diferentes (por exemplo, a vacina trplice viral, contra sarampo, caxumba e rubola,
e a vacina trplice DTP, contra coqueluche, difteria e ttano).
A interferncia entre as vacinas, isto , o prejuzo resposta imune pela aplicao simultnea
de duas ou mais vacinas, atualmente problema restrito a duas situaes:
a)
interferncia entre os trs vrus da poliomielite, na vacina oral. Isso exige a repetio
das doses da VOP, com que o problema fica resolvido;
b)
interferncia entre a vacina contra varicela e a vacina trplice viral; pela qual se
recomenda que essas vacinas sejam aplicadas no mesmo dia, com seringas e em
locais diferentes, ou com intervalo de 15 dias.
No que se refere vacina contra a febre amarela, com a qual no h evidncias conclusivas
de interferncia, recomenda-se que seja aplicada no mesmo dia ou com intervalo de 15 dias da
aplicao das outras vacinas virais vivas, com exceo das vacinas contra poliomielite e sarampo.
Problema maior o prejuzo imunizao ativa provocado pela imunizao passiva.
Esse fenmeno pode ser natural, relacionado com a passagem transplacentria de
imunoglobulinas da classe IgG, fato que exige, por exemplo, iniciar a vacinao contra sarampo
aos nove meses de idade.
A imunizao passiva no interfere com a resposta imune s vacinas bacterianas mortas.
Tambm no h problema entre as vacinas bacterianas vivas, como o BCG e a vacina contra a
febre tifide oral Ty21a, e o uso simultneo ou com qualquer intervalo de imunoglobulinas, plasma
ou sangue.
Em algumas situaes, a vacinao e a administrao de imunoglobulinas humanas
especficas podem ser feitas simultaneamente, mas em locais diferentes, como em determinados
casos de profilaxia do ttano, da raiva e da hepatite B.
A imunizao ativa-passiva pode estar indicada tambm contra a hepatite A, utilizando
simultaneamente vacina contra a hepatite A e IGHN por via IM, quando se quer conferir imunidade
imediata, mas a resposta imune um pouco menor do que a obtida com a vacinao feita isoladamente.
A existncia de anticorpos adquiridos passivamente diminui a resposta vacina contra a hepatite A.
Em relao s vacinas contra o sarampo e trplice viral a imunizao passiva pode
Quadro 6
inviabilizar a imunizao ativa (Quadro
6).
FUNASA - abril/2001 - pg. 53
Dose
Intervalo (meses)
Hepatite A - IGHN
3
3
4
5
6
750 mg/kg
300 - 400mg/kg
750mg/kg
400 mg/kg
1000 mg/kg
1600-2000mg/kg
8
10
11
Sangue e Hemoderivados
Hemcias lavadas
Concentrado de hemcias
Sangue total
Plasma ou plaquetas
0
5
6
7
Bibliografia
1. American Academy of Pediatrics. Simultaneous administration of multiple vaccines. In: Peter G,
editor. 1997 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove
Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1997. p. 21.
2. Idem. Active immunization of persons who recently received immune globulin. p. 23-24.
3. Idem. Measles. p. 353.
4. Comit de Vacunas de SLIPE - API. Intervalos de administracin entre vacunas y otros productos
inmunobiolgicos. In: Manual de vacunas en pediatra. 1 ed. Latinoamericana. p. 35-38.
9.5. Esquema
Esquema: a partir dos dois meses de idade, duas doses com intervalo de 60 dias (intervalo
mnimo = 30 dias), mais dois reforos.
1. reforo: seis meses a um ano depois da segunda dose;
2. reforo: trs a cinco anos aps o primeiro reforo.
Se a criana iniciou a vacinao com a VOP e surgir indicao para o uso da VIP, completar o esquema iniciado com a VOP, administrando-se o total de quatro doses.
A VIP pode ser aplicada simultaneamente com as outras vacinas utilizadas no PNI.
9.7. Indicaes
a)
b)
c)
As crianas com aids devem receber a VIP e, quando no disponvel esta vacina, deve-se
utilizar a VOP. As crianas assintomticas com infeco pelo HIV podem receber a VOP.
9.8. Contra-indicaes
No h.
para uso em adultos e, de acordo com o fabricante, tambm para uso peditrico. As dosagens (em
microgramas) e volumes (ml) so variveis, devendo-se seguir as orientaes da bula do produto e
as normas estabelecidas pelo Programa Nacional de Imunizaes para cada situao especfica.
A imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) obtida de plasma de doadores
selecionados, submetidos recentemente imunizao ativa contra a hepatite B, com altos ttulos de
anticorpos especficos (anti-HBsAg).
10.5. Indicaes
10.5.1. Imunoprofilaxia ps-exposio
10.5.1.1. Preveno da infeco perinatal pelo vrus da hepatite B
A vacinao contra hepatite B nas primeiras 12 horas aps o nascimento altamente
eficaz na preveno da transmisso vertical do vrus da hepatite B, comparvel combinao de
vacina + imunoglobulina humana especfica. Assim, a vacinao sistemtica e universal de todos
os recm-nascidos, independente de realizao prvia de teste sorolgico na me, em dose suficiente para evitar a transmisso vertical, em momento oportuno, conduta adequada, dispensandose a aplicao da IGHAHB. necessrio completar o esquema vacinal com a aplicao de mais
duas doses.
A precocidade de aplicao da vacina contra hepatite B essencial para evitar a transmisso vertical.
A recomendao de fazer sorologia materna sistemtica para o vrus da hepatite B tornase dispensvel, uma vez que se vacinem de maneira rotineira e adequada todos os recm-nascidos.
Tem a utilidade de chamar a ateno para os recm-nascidos que, sem profilaxia, teriam altssimo
risco de adquirir a infeco no perodo perinatal.
O aleitamento materno no leva a risco de infeco de recm-nascido que tenha iniciado
a vacinao em momento adequado.
Nos casos de recm-nascidos com peso igual ou inferior a 2000 g ou com 34 ou menos
semanas de gestao, cujas mes sejam HBsAg positivos, recomenda-se o uso da vacina contra
hepatite B mais imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB). A mesma conduta recomendada quando a me for simultaneamente HBsAg-positiva e HIV-positiva. Nestas situaes especficas, a vacina contra hepatite B menos imonognica, recomendando-se tambm o uso da IGHAHB.
10.5.1.2. Exposio sangnea acidental percutnea ou de mucosa
Esta situao, freqente em profissionais de sade, deixaria de ser preocupante se eles se
vacinassem com trs doses de vacina contra a hepatite B, de acordo com as normas do PNI.
Caso o profissional de sade esteja vacinado (trs doses), estar protegido no caso de
acidentes com sangue.
Se no estiver vacinado, a conduta depender da situao de exposio. Se o caso ndice
for comprovadamente HBsAg-positivo (risco de infeco de 6 a 30%), ou de alto risco, devem ser
administradas a IGHAHB e a vacina contra a hepatite B; quando for desconhecida a condio do
caso ndice, mas este for de baixo risco, deve-se indicar apenas a vacina. Tanto a vacina quanto a
imunoglobulina devem ser aplicadas precocemente, se possvel nas primeiras 24 horas aps o
acidente.
10.5.1.3. Comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B
Caso a pessoa exposta no seja vacinada com trs doses da vacina contra hepatite B,
esto indicadas a vacina e a IGHAHB, aplicadas o mais precocemente possvel, no mximo 14 dias
depois da exposio.
10.5.1.4. Vtimas de abuso sexual
Conduta igual ao item acima.
10.5.2. Profilaxia pr-exposio
Atualmente norma do PNI a vacinao de rotina, nos postos de sade, dos comunicantes
domiciliares de portadores do HBsAg, bem como de outros grupos de risco para hepatite B. Desse
modo, a vacina contra hepatite B na pr-exposio deixa de ser atribuio dos CRIEs na maioria
das situaes (Consideraes gerais item 10.1).
Os pacientes com doenas hematolgicas com risco de transfuses mltiplas, em uso de
hemodilise, os doadores regulares de sangue, os HIV+ (crianas e adultos), os imunocomprometidos
e transplantados devem ser vacinados contra hepatite B nos CRIEs, caso j no o tenham sido em
outros servios.
10.6. Esquema
10.6.1. Vacina contra a hepatite B
O esquema habitual consiste em trs doses (0,1 e 6 meses). Em crianas, o ideal inicilo imediatamente aps o parto, em dose adequada para evitar a transmisso vertical quando a
me for HBsAg/HBeAg-positiva. A dose indicada a adultos, pacientes que se submetem a dilise e
imunocomprometidos, maior. Consultar a bula do fabricante para orientao, pois as doses so
diferentes, de acordo com cada produto.
FUNASA - abril/2001 - pg. 61
Vacinao
Completar 3 doses
incompleta (menos vacina + IGHAHB 1
de 3 doses).
dose.
Vacinada com 3
doses.
Nada.
HBsAg-Negativo
Iniciar vacina.
Completar 3 doses
vacina
Nada.
Desconhecida
Iniciar Vacina. Se paciente do
caso ndice for de alto risco,
1 dose de AGHAHB.
Completar 3 doses vacina.
Se paciente do caso ndice for
de alto risco, 1 dose de
IGHAHB.
Nada.
10.6.2. IGHAHB
Dose nica de 0,06ml/kg por via IM. Aplicar em extremidade diferente da usada para a
vacina contra hepatite B.
10.8. Contra-indicaes
Ocorrncia de reao anafiltica aps a aplicao de dose anterior (1/600.000 doses).
11.5. Indicaes
Nos CRIEs, est indicada somente para as pessoas com hepatopatias crnicas suscetveis
para a hepatite A.
11.6. Esquema
Aplicao em duas doses, a partir de um ou dois anos de vida, de acordo com a idade do
paciente, a potncia da apresentao e o fabricante. Pode ser aplicada simultaneamente com as
outras vacinas do PNI ou com qualquer intervalo.
11.8. Contra-indicao
Apenas quando houver histria de hipersensibilidade anafiltica a algum dos componentes da vacina.
12.5. Indicaes
12.5.1. Vacina
a)
b)
c)
d)
e)
f)
12.5.2. IGHAVZ
A sua utilizao depende de duas exigncias: que tenha havido contato significativo com
doente de varicela em fase contagiosa e que seja pessoa com imunocomprometimento ou risco
especial de varicela grave.
12.5.2.1. So considerados contatos significativos com varicela:
a)
b)
c)
e)
Observaes:
So consideradas suscetveis varicela as pessoas sem histria bem definida da doena e ainda
no vacinadas.
O perodo de transmissibilidade da varicela em imunocompetentes estende-se de um a dois dias
antes, at cinco dias depois do aparecimento da primeira vescula; pacientes
imunocomprometidos com varicela ou herpes zster generalizado constituem fonte de infeco
enquanto surgirem novas leses.
12.6. Esquema
12.6.1. Vacina
Depende da procedncia (fabricante). Geralmente, entre 12 meses e 12 anos de idade,
uma dose de 0,5 ml, por via subcutnea. Em pessoas com 13 anos de idade ou mais, duas doses,
com intervalo de quatro a oito semanas. Se o intervalo for maior do que esse, no h necessidade
de dose adicional.
A vacina contra varicela pode ser aplicada simultaneamente com as outras vacinas do
PNI ou com qualquer intervalo, com exceo da trplice viral (vacina contra sarampo-caxumbarubola). Neste ltimo caso, recomenda-se vacinao simultnea ou com intervalo de 15 dias.
12.6.2. IGHAVZ
Dose nica de 125U/10kg (a dose mnima de 125U e a dose mxima de 625U),
administrada nas primeiras 96 horas depois de ter ocorrido o contato. Quanto mais precoce a
aplicao, melhor.
Dor local.
FUNASA - abril/2001 - pg. 69
12.8. Contra-indicaes
12.8.1. Vacina
a)
b)
c)
d)
e)
12.8.2. IGHAVZ
No h.
SmithKline
Beecham
Tipo de vacina
Composio/
administrao
Conservao
(validade)
+ 2 a +8C
(24 meses)
Esquema
1dose
12 meses
< 13 anos
2 doses
13 anos e adultos
(intervalo entre as
doses de 4 a 8
semanas
18 meses)
O diluente deve
ser mantido em
geladeira
(+2 a + 8C)
Estados Unidos
Brasil
Frana
+ 2 a + 8C
(12 meses)
2 doses
< 5C
(14 meses)
1 dose
< 5C
1 dose
Pasteur-Mrieux
Idem
Biken
Atenuada,
Cepa Oka.
1.400 UFP
Japo
Coria
Atenuada,
Cepa Coreana (no cumpre
as exigncias da OMS).
1.400 UFP
Coria
Idem
13.5. Indicaes
13.5.1. Eventos adversos vacina Fuenzalida-Palacios
Indicam-se as vacinas de cultivo celular a pessoas que apresentarem ou que j tenham
apresentado reaes alrgicas graves ou neurolgicas associadas com o uso da vacina FuenzalidaPalacios.
Recomenda-se:
a)
b)
c)
d)
investigar histria de vacinao anterior com a Fuenzalida-Palacios, para verificao da ocorrncia de reao adversa e qual o tipo;
ocorrendo reaes locais e alrgicas leves, recomenda-se o uso de anti-histamnicos
e analgsicos e continuar o esquema com a vacina Fuenzalida-Palacios;
havendo reaes alrgicas graves (anafilaxia sistmica), tratar com anti-histamnicos
e continuar o esquema com a vacina de cultivo celular;
na vigncia de sintomas sugestivos de comprometimento neurolgico (cefalia com
dor muscular e articular, diminuio do tnus muscular, parestesia plantar e outros
sinais e sintomas neurolgicos), completar o esquema com vacina de cultivo celular.
13.6. Esquema
13.6.1. Profilaxia pr-exposio
Trs doses de 1,0 ou 0,5 ml, por via intramuscular, da VCDH ou da VCV, respectivamente,
nos dias 0, 7 e 21 ou 28. Profissionais que lidam com controle da raiva devem fazer sorologia
contra raiva de seis em seis meses ou de dois em dois anos, dependendo do risco de exposio.
Dose de reforo ser aplicada se for demonstrado ttulo protetor em nvel insuficiente.
13.6.2. Profilaxia ps-exposio
Cinco doses de 1,0 ml da VCDH ou 0,5 ml da VCV, por via intramuscular, nos dias
0, 3, 7, 14 e 28.
13.6.3. Complemento vacinal vacina Fuenzalida-Palacios
Nos casos indicados de substituio por vacina de cultivo celular, durante vacinao com
vacina Fuenzalida-Palacios, utiliza-se o esquema descrito no Quadro 9
9.
N o de doses da vacina
de cultivo celular
Dias de
administrao
At 3
De 4-6
De 7-9**
5 doses
4 doses
3 doses
Antes do 1o reforo
2 doses
Antes do 2o reforo
1 dose
0*, 3, 7, 14, 28
0*, 4, 11, 25
0*, 7, 21
Datas previstas para os reforos da
Fuenzalida-Palacios
Datas previstas para o 2o reforo
da Fuenzalida-Palacios
13.6.4. Reexposio
Havendo indicao para o emprego da vacina contra raiva, as pessoas que receberam
esquema completo de vacinao (pr ou ps-exposio) com a VCDH ou VCV, devero receber
duas doses de 1,0ml ou 0,5ml, respectivamente, dessas vacinas, por via intramuscular, com dois
dias de intervalo. Esse esquema tambm poder ser indicado em pessoas que receberam, em
qualquer poca anterior, esquema completo (pr ou ps-exposio) com qualquer outro tipo de
vacina, desde que tenha sido demonstrada a ocorrncia de viragem sorolgica. Em todas essas
eventualidades desnecessrio o uso simultneo de soro anti-rbico ou de imunoglobulina humana
anti-rbica.
em 30 a 74% dos receptores. Reaes sistmicas, tais como cefalia, nusea, dor abdominal,
dores musculares e vertigem, foram notificados em 5 a 40% dos receptores. Foram notificados trs
casos de doena neurolgica semelhante sndrome de Guillain-Barr que evoluram para cura
sem seqelas em 12 semanas (CDC,1999).
Cerca de 6% das pessoas que recebem doses de reforo apresentam reaes do tipo III
(imunocomplexo), dois a 21 dias aps. Esses pacientes desenvolvem urticria generalizada, s
vezes com artralgia, artrite, angioedema, nusea, vmitos, febre e mal-estar. Em nenhum dos
casos notificados houve risco de vida.
Essas reaes foram associadas presena de albumina humana modificada pela
betapropiolactona e aparecimento de anticorpos IgE contra esse alrgeno.
13.8. Contra-indicaes
No h contra-indicao formal para o emprego da VCDH e da VCV. Anti-histamnico
deve ser administrado, no incio da vacinao, a pessoas com histria de hipersensibilidade a essas
vacinas. A gravidez no constitui contra-indicao para o uso da VCDH e da VCV.
14.4. Indicaes
A IGHAR deve ser indicada a:
a)
b)
c)
pessoas que devem receber o soro anti-rbico, cujo teste de sensibilidade ao soro
foi positivo;
alternativamente, pessoas que devem receber o soro anti-rbico, cujo teste de
sensibilidade ao soro foi positivo e que durante o processo de dessensibilizao com
o soro apresentaram reaes de hipersensibilidade;
pessoas que j tenham tido reao de hipersensibilidade aps haverem recebido
qualquer soro heterlogo.
14.5. Esquema
Dose nica de 20UI/kg. Se for anatomicamente possvel, a dose total deve ser infiltrada em torno
da(s) ferida(s). Se ainda sobrar algum volume aps a infiltrao, aplic-lo em local distante do local de
aplicao da vacina. No aplicar mais do que o volume recomendado, para evitar possvel prejuzo na
imunizao ativa. Nunca aplic-la com a mesma seringa que a utilizada para a vacinao anti-rbica.
14.7. Contra-indicaes
No h.
Entre os idosos, a vacina contra influenza pode evitar hospitalizaes e mortes por pneumonia, embora a eficcia vacinal entre os mais frgeis dessa populao seja avaliada em apenas
30 a 40%.
Em crianas, a influenza confunde-se com muitos outros quadros respiratrios de etiologia
diversa, de modo que o impacto da vacinao contra influenza tem maior dificuldade de ser percebido.
Por todas essas razes, a vacina contra influenza no faz parte dos calendrios e da
vacinao de rotina, indicando-se apenas para proteo dos grupos considerados mais vulnerveis.
15.5. Esquema
A vacinao deve ser anual, de preferncia no outono, nas regies de clima temperado.
Seguir a orientao anual do Ministrio da Sade.
FUNASA - abril/2001 - pg. 80
Idade
Dose (ml)
N o de Doses
6 - 35 meses
0,25
1 - 2*
3 - 8 anos
0,5
1 - 2*
9 anos e adultos
0,5
possvel que sejam utilizadas outras vacinas, com diferentes recomendaes. Deve-se
consultar a bula.
A vacina contra influenza pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas do PNI
ou com qualquer intervalo.
15.7. Indicaes
No que se refere aos CRIEs, o Comit Tcnico Assessor de Imunizaes do Ministrio da Sade estabeleceu as seguintes prioridades para a vacinao contra influenza:
a)
b)
c)
d)
15.8. Contra-indicaes
Pessoas que relatam ter tido reao anafiltica a protenas do ovo ou a outros componentes
da vacina.
Doenas febris agudas. Doenas leves e afebris no contra-indicam o uso da vacina.
c)
d)
e)
16.5. Indicaes
a)
b)
crianas com 2 anos ou mais e adultos, basicamente imunocompetentes, com doena pulmonar ou cardiovascular crnicas graves, insuficincia renal crnica,
sndrome nefrtica, diabetes melito insulino-dependente, cirrose heptica e fstula
liqurica;
crianas com 2 anos ou mais e adultos, com asplenia anatmica ou funcional,
hemoglobinopatias, imunodeficincia congnita ou adquirida, pessoas HIV+
assintomticas e doentes com aids.
Notas:
Nos casos de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser aplicada pelo menos duas semanas
antes da data da cirurgia;
16.6. Esquema
Uma dose, seguida de revacinao cinco anos depois, se a indicao persistir.
16.8. Contra-indicaes
a)
b)
A eficcia clnica das vacinas conjugadas de Hib prxima a 100% em pessoas imunocompetentes.
Os estudos realizados em muitos pases mostraram reduo drstica no nmero de casos de infeco
invasiva por Hib, superior inclusive ao que se poderia esperar com base nas coberturas vacinais. Isso se
deve capacidade da vacina Hib reduzir ou eliminar os portadores de Hib, diminuindo a circulao desse
patgeno na comunidade, protegendo indiretamente os no-vacinados.
Estudos realizados na frica (Gmbia) e no Chile indicaram, alm disso, que a vacina Hib
conjugada capaz de reduzir o nmero de pneumonias por Hib.
Levando em conta todas essas informaes, o Ministrio da Sade do Brasil decidiu
implantar a vacina Hib na rotina dos servios de sade, para aplicao em trs doses no primeiro
ano de vida, sem reforos posteriores. No primeiro ano de implementao da rotina, est prevista
a aplicao de dose nica para as crianas com 13 a 24 meses de idade.
Conseqentemente, a utilizao da vacina Hib como imunobiolgico especial fica restrita
a situaes especiais.
c)
17.5. Esquema
Uma ou duas doses de 0,5ml, com dois meses de intervalo.
Crianas de mais de 12 meses de vida e com < 5 anos com doena pulmonar ou cardaca
crnica grave: dose nica.
Crianas imunocomprometidas, inclusive com asplenia anatmica ou funcional, com 12
meses de vida ou mais e com menos de 18 anos, que tenham sido vacinadas adequadamente no
primeiro ano de vida (trs doses de vacina HbOC ou PRP-T ou duas doses de PRP-OMP), devem
receber mais uma dose de vacina Hib. Se no houve vacinao anterior ou se a mesma foi incompleta,
aplicar duas doses com intervalo de dois meses.
As vacinas HbOC, PRP-T ou PRP-OMP so semelhantes quanto capacidade
imunognica, podendo ser usadas indiferentemente em qualquer das doses.
Nos casos de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser aplicada sempre que possvel pelo
menos duas semanas antes do dia marcado para a realizao da interveno cirrgica, para
aumentar sua eficcia. Essa dose deve ser feita mesmo em crianas que j tenham recebido
vacinao completa anterior, mas nesse caso, o intervalo de aplicao antes da data da esplenectomia
pode ser reduzido para sete a dez dias.
Transplantados de medula ssea: uma dose aos 12 meses e outra aos 24 meses, aps
transplante homlogo ou heterlogo.
O intervalo mnimo entre as doses de 30 dias.
17.6. Indicaes
a)
b)
Crianas com mais de 12 meses de vida e < 5 anos com doena pulmonar ou
cardaca crnica grave;
Crianas com 12 meses de vida ou mais e com menos de 18 anos, nas seguintes
condies:
imunocomprometidas, inclusive as com infeco assintomtica pelo HIV;
asplenia anatmica ou funcional e hemoglobinopatias;
antes de esplenectomia eletiva;
c)
1 dose.
17.8. Contra-indicaes
Virtualmente no h contra-indicaes, exceto as contra-indicaes gerais de todas as vacinas,
como doenas graves ou hipersensibilidade do tipo anafiltico a componentes da vacina.
b)
c)
18.5. Esquema
Completar o esquema vacinal iniciado com a vacina trplice DTP celular, aplicando o
mesmo nmero de doses, com os mesmos intervalos, programados para esta vacina.
18.6. Indicaes
Aps eventos adversos graves depois da aplicao da vacina DTP celular, exceto
encefalopatia e anafilaxia, a saber:
18.8 . Contra-indicaes
As seguintes ocorrncias contra-indicam o uso da vacina trplice acelular:
a)
b)
19.4. Indicaes
a)
b)
Pessoas que devem receber soro antitetnico (SAT) profilaticamente, cujo teste de
sensibilidade ao SAT foi positivo;
pessoas que j tenham tido reao de hipersensibilidade aps haverem recebido
qualquer soro heterlogo.
19.5. Esquemas
250UI, tanto para adultos quanto para crianas.
19.7. Contra-indicaes
No h.
No confundir anafilaxia com a sncope das reaes vaso-vagais (palidez, tonteira, desmaios), comuns em adolescentes, depois de receber injees. A reao vaso-vagal ocorre imediatamente aps a injeo ser aplicada, e melhora rapidamente com o decbito horizontal; a presso arterial est geralmente dentro dos limites normais ou ligeiramente baixa. Pode haver nuseas
e sudorese. O paciente com esse quadro deve ser mantido em observao cuidadosa, em ambiente bem ventilado e com temperatura amena, at sua recuperao completa.
O CRIE deve dispor de farmcia bsica, com os medicamentos necessrios para
atendimento dos eventos adversos facilmente alcanveis, claramente identificados e dentro do
prazo de validade. O pessoal do CRIE deve ser treinado para a sua utilizao eventual.
Do mesmo modo, deve estar disponvel um aparelho tipo AMBU, que facilite a ventilao
emergencial do paciente. O pessoal do CRIE deve ser treinado para utiliz-lo.
H circunstncias em que o paciente pode ficar em situao grave, seja pela vacinao,
seja por doena intercorrente. necessrio que o CRIE tenha acesso fcil e rpido unidade
assistencial que possa prestar esse tipo de atendimento.
O encaminhamento a essa unidade de referncia deve ser feito de maneira adequada,
com acompanhamento de profissional do CRIE, que repassar famlia ou acompanhante todas
as informaes sobre o paciente.
Tudo o que for feito deve ser anotado com clareza em formulrio do CRIE ou pronturio
prprio da unidade, que ficaro arquivados. Devero ficar patentes a ateno e o cuidado
dispensados ao paciente.
Composio
Vacina contra
hepatite B
Incio da
Aplicao (idade)
Qualquer idade.
N o de
doses
Esquema Bsico
Reforo
Via de
Aplicao
Dose nica de
0,06 ml/kg.
Em lactentes aplicar
0,5 ml (1 ml = 200 UI)
IM
Dose nica de
20 UI/kg
(1 ml = 150 UI)
IM
Qualquer idade.
Qualquer idade.
Profilaxia: 250UI
(1 frasco = 250 UI)
IM
125 U/10kg
(dose mxima=625 U)
1 amp=1,25ml=125 U
IM
Apenas em
hemodialisados
com queda
da concentrao de
anticorpos
(<10mlUI/ml)
IM
(no aplicar
no glteo)
Qualquer idade
< 96 h. aps o
contato.
Qualquer idade.
4
Vacina contra
hepatite A
Composio
Vrus da hepatite A inativados por
formoldedo e com fenoxietanol
como preservativo (potncia em
EL.U) ou vrus da hepatite A
inativados por formaldedo e sem
preservativo (potncia em U).
Vacina contra
Haemophilus influenzae
Depende do tipo de vacina.
do tipo B conjugada
Vacina contra
pneumococo
Vacina contra
plio inativada
Suspenso de antgenos
polissacardeos purificados de 23
sorotipos de pneumococo.
Incio da
Aplicao (idade)
12 meses ou
2 anos.
(V. bula)
19 anos.
No CRIE, a
partir de 12
meses
A partir de 2
anos.
A partir de 2
meses.
N o de
doses
Esquema Bsico
720 EL.U ou 25 U: 2
doses (0,5 ml) com
intervalo de 6-12
meses.
1 ou 2
doses
Dose nica.
Reforo
Via de
Aplicao
IM
(deltide)
IM
1 dose aps
3-5 anos, se
a indicao
persistir.
1o reforo:
Esquema: a partir dos seis meses a
2 meses de idade, duas 1 ano depois
doses com intervalo de da 2a dose;
2o reforo: 360 dias (intervalo
5 anos aps
mnimo=30 dias).
o 1o reforo.
IM ou SC
IM ou SC
Composio
Incio da
Aplicao (idade)
N o de
doses
Esquema Bsico
Reforo
Qualquer idade.
Prexposio: 3
Reforo
perdico de
acordo com
teste
sorolgico.
12 meses.
6-35 meses.
Vacina contra
influenza
FUNASA - abril/2001 - pg. 99
DTP acelular
< 13 anos: 1
1 dose.
13 anos: 2
1-2
2 doses de 0,25ml no
1o ano de aplicao
com 4-6 semanas de
intervalo; nos anos
seguintes 1 dose.
3-8 anos
1-2
1 dose (0,5ml).
Completar o esquema
vacinal iniciado com a
DTP, seguindo a mesma
orientao desta
(nmero de doses e
intervalos).
< 7 anos.
Via de
Aplicao
IM
(no aplicar
no glteo).
SC
Todos os
anos.
IM
Completar o
esquema
vacinal.
IM
das.
Para maiores detalhes dos procedimentos de manuteno da rede de frio, deve-se consultar o Manual de Rede de Frio e de Procedimentos para Vacinao, do Ministrio da Sade, que
deve ser facilmente acessvel no CRIE a todos os funcionrios do setor.
O Quadro 13 fornece uma orientao sobre as condies de conservao exigidas
para os imunobiolgicos utilizados habitualmente nos CRIEs. O contedo do frasco deve ser observado e, se houver alteraes de cor ou presena de partculas indevidas em suspenso, no deve
ser aplicado. Recomenda-se, outrossim, a leitura atenta das bulas, para obteno de maiores
detalhes e tambm porque novos produtos podero vir a ser utilizados.
Aparncia Normal
Imunobiolgico
Temperatura R
ecomendada
Recomendada
Durao da Estabilidade
DTP acelular
DTP-HbOC
(vacina combinada)
Idem.
Idem.
Idem.
Hib CRM
(HbOC)
+2 a +8oC
No pode ser congelada.
Hib PRP-T
Liofilizada + diluente.
Vacina diluda: clara e incolor.
Idem.
Hepatite A,
inativada
+2 a +8oC
No pode ser congelada.
Hepatite B,
recombinante, inativada
Idem
Hib PRP-OMP
Aparncia Normal
Imunobiolgico
Temperatura R
ecomendada
Recomendada
Durao da Estabilidade
Imunoglobulina humana
contra ttano
+2 a +8oC
No pode ser congelada.
V. bula/prazo de validade.
Imunoglobulina humana
contra hepatite B
+2 a +8oC
No pode ser congelada.
V. bula/prazo de validade.
Frasco-ampola, lquida.
Influenza
+2 a +8oC
No pode ser congelada.
Pneumococo
+2 a +8oC
No pode ser congelada.
V. bula/prazo de validade.
Plio inativada
+2 a +8oC
No pode ser congelada.
+2 a +8oC
No pode ser congelada.
V. bula/prazo de validade.
Liofilizada.
+2 a +8oC
No pode ser congelada.
V. bula/prazo de validade.
Liofilizada.
Depende do produto.
Consultar a bula.
V. bula/prazo de validade.
Consultar a bula.
+2 a +8oC
No pode ser congelada.
V. bula/prazo de validade.
Bibliografia
1. American Academy of Pediatrics. Vaccine handling and storage. In: Peter G, ed. 1997 Red
Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 24 th ed. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics; 1997: p. 6-15.
2. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Prevention Guidelines. Vaccine Management:
recommendations for handling and storage of selected biologicals. Publication date: 03/01/
1991 (documento obtido na Internet).
3. Comit de Vacunas de SLIPE-API. Conservacion y manipulacion de vacunas. In: Manual de
Vacunas en Pediatra. 1 ed. Latinoamericana. p. 15-24.
4. Ministrio da Sade. Manual de procedimentos para Vacinao. Braslia: Fundao Nacional
de Sade, 1998.
5. Ministrio da Sade. Norma para os Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais.
1. ed. Braslia: Fundao Nacional de Sade, 1994.
atendimento mdico;
profissionais de enfermagem;
apoio de equipamento de emergncia e laboratorial.
22.5. Atribuies
A - Centro de Referncia
1)
2)
3)
4)
5)
6)
2 o)
3)
Promover, junto ao PNI, a capacitao dos recursos humanos que atuaro no CRIE;
4)
5)
6)
7)
8)
9)
2)
3)
4)
2.
O mdico solicitante entra em contato com o CRIE e, aps confirmao da indicao, providencia a retirada do imunobiolgico encaminhando a documentao
necessria.
A Regional de Sade, quando intermediria nesta solicitao, realiza os mesmos
procedimentos, enviando a documentao para retirada dos imunobiolgicos.
5.
O gerenciamento dos CRIEs fundamental para o seu bom desempenho. Alguns aspectos
devem ter ateno prioritria:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
os registros das imunizaes feitas devem ser arquivados e as informaes bsicas devem
ser encaminhadas Secretaria de Sade correspondente no formulrio prprio e tambm
arquivadas;
manter uma grade de controle de recebimento e de consumo dos imunobiolgicos,
assegurando seu abastecimento permanente e evitando a perda por falta de
consumo dentro do prazo de validade; os produtos com prazo de validade mais
prximo de se esgotar devem ser identificveis facilmente e consumidos
prioritariamente;
os casos no previstos no Manual devero ser resolvidos com bom senso;
manter bom relacionamento humano com a clientela, justificando o eventual noatendimento de solicitaes.
MINISTRIO DA SADE
FUNDAO NACIONAL DE SADE
CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA
COORDENAO DE IMUNIZAES E A
UT
O - SUFICI
NCIA EM IMUNOBIOLGICOS
AUT
UTO
SUFICI
PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAES
IDADE:
NASCIMENTO:
ENDEREO:
CIDADE:
BAIRRO:
UF:
TELEFONE:
CEP:
IMUNOBIOLGICO A SER USADO
VACINA CONTRA VARICELA
VACINA CONTRA PNEUMOCOCO
VACINA CONTRA H. INFLUENZAE B
VACINA CONTRA PLIO INATIVADA
VACINA CONTRA RAIVA HUMANA (CELULAR)
VACINA CONTRA HEPATITE B
VACINA CONTRA HEPATITE A
VACINA CONTRA DTP ACELULAR
VACINA CONTRA INFLUENZA
IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE-B
IMUNOGLOBULINA ANTITETNICA
IMUNOGLOBULINA ANTI-RBICA
IMUNOGLOBULINA ANTIVARICELA-ZSTER
MO
TIV
O D
A UTILIZAO DO IMUNOBIOLGICO
MOTIV
TIVO
DA
IMUNODEFICINCIA CONGNITA
IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA
NEOPLASIAS (HODGKIN, LEUCEMIAS, MIELOMA, ETC)
TRANSPLANTADOS
OUTRAS FORMAS DE TERAPUTICA IMUNODEPRESSORA USADAS PELO PACIENTE
COMUNICANTES DOMICILIARES DE PESSOAS IMUNODEFICIENTES
INSUFICINCIA ESPLNICA OU ASPLENIA (FUNCIONAL / CONGNITA)
ESPLENECTOMIZADO
NEFROPATIA
ACIDENTE PERCUTNEO / CONTATO MUCOSA CASO NDICE Ag HBs (+) OU DE ALTO RISCO
CONTATOS SEXUAIS DE INDIVDUOS Ag HBs (+)
COMUNICANTE DOMICILIAR PORTADOR CRNICO Ag HBs (+)
RN ME Ag HBs (+)
PACIENTES COM ALTO RISCO DE TRANSFUSES
PACIENTES EM HEMODILISE CRNICA
PREMATURO COMUNICANTE DE PACIENTE COM VARICELA
GRAVIDEZ
EVENTO ADVERSO QUE CONTRA-INDIQUE O USO DA VACINA OU SORO UTILIZADO ANTES
OUTROS. ESPECIFIQUE: ________________________________________________________
ENFERMEIRO:
NOME:
ENDEREO PROFISSIONAL:
TELEFONE:
MUNICPIO:
UF:
DATA _____/_____/_____
DATA _____/_____/_____
MINISTRIO DA SADE
FUNDAO NACIONAL DE SADE
CE N E P I / C G P N I
Ig anti-hepatite-B
Ig antitetnica
Ig anti-rbica
Ig antivaricela-zster
Vacina DTP acelular
Vacina contra influenza
III - Indicao:
Imunodeprimido. Especifique ______________________________________________________
Insuficincia Esplnica. Especifique ________________________________________________
Nefropatia. Especifique __________________________________________________________
Grupo de risco hepatite B. Especifique _____________________________________________
Evento adverso. Especifique _______________________________________________________
Comunicante domiciliar de imunodeprimido _________________________________________
Outros. Especifique ______________________________________________________________
IV - Conduta:
Imunobiolgico aplicado, sem necessidade de retorno
Imunobiolgico aplicado com retorno em ______/ ______/ ______
Imunobiolgico no aplicado por no preencher critrio de indicao da norma
Imunobiolgico no aplicado por ausncia de documentos
Documentos necessrios
Mdico / Enfermeiro do CRIE
Nome _________________________
Ass. __________________
Data: _____/_____/_____
MINISTRIO DA SADE
FUNDAO NACIONAL DE SADE
CE N E P I / C G P N I
MAP
A DE CONTROLE MENSAL DE IMUNOBIOLGICOS ESPECIAIS
MAPA
CENTRO DE REFERNCIA ________________________________________
TIPO DE
IMUNOBIOLGICO
< 1 ms
1-11
meses
1-4
anos
5-9
anos
UF ____
10-14
anos
15-19
anos
MS _________
T O TA L
< 20 anos
20 - 39
anos
ANO ___________
40 - 59
anos
>= 60
anos
T O TA L
>= 20 anos
T O TA L
GERAL
PNEUMOCOCO
Imunodeprimido
Asplenia/Insuficincia esplnica
Nefropatia
Fstula liqurica
Outros
TOTAL
Haemophilus influenzae tipo B
Imunodeprimido
Asplenia/Insuficincia esplnica
Outros
TOTAL
DTP ACELULAR
EHH
Convulses
Outros
TOTAL
HEPATITE A
Hepatopatas crnicos
Suscetveis
Outros
TOTAL
Assinatura ______________________________________
MINISTRIO DA SADE
FUNDAO NACIONAL DE SADE
CE
NEPI/CGPNI
CENEPI/CGPNI
MAP
A DE CONTROLE MENSAL DE IMUNOBIOLGICOS ESPECIAIS
MAPA
CENTRO DE REFERNCIA ________________________________________
TIPO DE
IMUNOBIOLGICO
HEPATITE B
Acidente percutneo
Contato mucosa
Comunicante sexual
Comunicante domiciliar
portador crnico
RN me Ag HBs (+)
Politetransfundido
Renal crnico
TOTAL
< 1 ms
1-11
meses
1-4
anos
5-9
anos
UF ____
10-14
anos
15-19
anos
ANO ___________
MS _________
T O TA L
< 20 anos
20 - 39
anos
40 - 59
anos
>= 60
anos
T O TA L
>= 20 anos
T O TA L
GERAL
VARICELA
Imunocomprometidos nas indicaes
Profissionais de sade,
Familiares suscetveis em contato
Pessoas suscetveis a doena
Imunocompetentes na internao
caso de varicela
Outros
TOTAL
INFLUENZA
Imunodeficincia congnita
ou adquirida assintomtica
ou aids
Portador doena crnica
Outros
TOTAL
RAIVA CELULAR
Imunodeprimido
Evento adverso c/ contra-indicao
Pr-exposio sem soroconverso
TOTAL
Assinatura ______________________________________
MINISTRIO DA SADE
FUNDAO NACIONAL DE SADE
CE
NEPI/CGPNI
CENEPI/CGPNI
MAP
A DE CONTROLE MENSAL DE IMUNOBIOLGICOS ESPECIAIS
MAPA
< 1 ms
1-11
meses
1-4
anos
5-9
anos
UF ___
_____
10-14
anos
15-19
anos
MS _________
T O TA L
< 20 anos
20 - 39
anos
40 - 59
anos
ANO ___________
>= 60
anos
T O TA L
>= 20 anos
T O TA L
GERAL
Ig HEPATITE B
Acidente percutneo/contato mucosas
Comunicantes sexuais
RN me Ag HBs (+)
Outros
TOTAL
Ig TTANO
Imunodeprimido
Evento adverso com contra-indicao
Outros
TOTAL
Ig RAIVA
Imunodeprimido
Evento adverso com contra-indicao
Outros
TOTAL
Ig VARICELA
Imunodeprimido
Gestante
RN prematuro
Outros
TOTAL
Assinatura ______________________________________
S O L I C I TTA
A O M E N S A L D E R E P O S I O D E E S TTOQU
OQU E A O
P R O G R A M A E S TTA
ADUAL DE IMUNIZAES
IDENTIFICAO DO CRIE _____________ TEL/F
AX _________________________________
TEL/FAX
RESPONSVEL ___________________________________________________________________
MS _____________________________________________________________________________
Imunobiolgico
Estoque atual
(N o de doses)
Solicitao
(N o de doses)
Justificativa
ASSINA
TURA E CARIMBO DO RESPONSVEL SOLICIT
ANTE
ASSINATURA
SOLICITANTE
Imunobiolgico
N o de
solicitaes
Solicitaes
atendidas
Solicitaes
no-atendidas
Estoque
atual
Perdas
(n o de doses)
Observaes
Bibliografia bsica
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FUNASA - abril/2001 - pg. 117
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Glossrio
Adjuvante - substncia que aumenta o estmulo antignico.
Alelos - duas ou mais formas alternativas de um gene em um determinado local do cromossomo.
Alergia - resposta imunolgica exagerada e anormal, mais freqente em indivduos predispostos
(atpicos).
Alognico - membros da mesma espcie, mas geneticamente diferentes.
Alotipos - determinantes genticos caractersticos de alguns, mas no de todos os membros da
espcie.
Anafilaxia - reao de hipersensibilidade do tipo I de Gell & Coombs, mediada por IgE. Pode ser
sistmica (choque anafiltico), disseminada (urticria generalizada) ou localizada (urticria
leve, edema). A anafilaxia sistmica grave, envolve dois ou mais stios ou sistemas e/ou o trato
respiratrio, nas primeiras duas horas aps o estmulo antignico. cada vez mais grave com a
repetio de novos estmulos pelo mesmo antgeno.
Anticorpo - molcula de imunoglobulina que se fixa especificamente a um antgeno.
Antgeno - substncia que, introduzida no organismo, provoca a produo de anticorpos. Os
haptenos constituem exceo.
Antitoxina - anticorpo especfico para uma toxina.
Atopia - predisposio gentica a alergias, manifestaes de hipersensibilidade de tipo I, mediadas
por IgE, como asma, eczema, etc.
Calendrio vacinal - as vacinaes de uso habitual.
Clulas natural killer
killer (NK) - linfcitos grandes que tm capacidade citotxica mas sem
receptores para antgenos. Podem eliminar clulas tumorais sem anticorpos, ou eliminar clulas
infectadas com a participao de anticorpos (citotoxicidade mediada por anticorpos).
Clulas plasmticas (plasmcitos) - clulas resultantes de linfcitos B estimulados por
antgenos, diferenciadas para produzir anticorpos.
Clulas T citotxicas - linfcitos T com antgeno CD8 na sua membrana, que destri as clulas
com antgenos estranhos em sua superfcie.
Clulas T - linfcitos processados no timo, responsveis pelos mecanismos denominados em
conjunto de imunidade celular.
Cepa - raa (variedade) de uma mesma espcie microbiana. Aplica-se a linhagens de vrus e
tambm linhagens de outros tipos de microorganismos.
Choro persistente - choro incontrolvel, estridente, por trs horas ou mais, diferente do choro
habitual da criana, que os pais referem nunca terem ouvido antes.
Citocinas - protenas de baixo peso molecular que atuam de forma semelhante a hormnios,
potencializando a resposta imune. Atuam, em geral, localmente, diferentemente dos hormnios.
FUNASA - abril/2001 - pg. 121
Complexo maior de histocompatibilidade (MHC) - um grupo de genes que codificam molculas da superfcie celular, que so necessrias para a apresentao de antgenos s clulas T e
para a rejeio de enxertos. Na espcie humana, recebe a designao de HLA.
Comunicante - qualquer pessoa ou animal cuja relao com uma fonte de infeco tenha ocorrido
de tal modo que possa acarretar transmisso do patgeno a terceiros. Em ingls, usa-se geralmente
o termo contato.
Contato - v. Comunicante.
Doena auto-imune - auto-agresso pelo prprio sistema imunolgico. No confundir com
doena alrgica.
Doena de enxerto versus hospedeiro - reao que se desenvolve quando um enxerto tem
linfcitos T imunocompetentes que atacam as clulas do indivduo que recebeu o transplante,
reconhecendo-as como estranhas.
Doena do soro - reao de hipersensibilidade em que h formao e deposio de complexos
imunes, freqente aps administrao de soros heterlogos.
Eficcia - capacidade de atingir determinado objetivo. Por exemplo, proteo contra a doena
que uma vacina capaz de conferir, em condies ideais.
Eficincia - conceito que leva em conta, alm da eficcia, as condies reais de trabalho no
campo, como a aceitao, a termoestabilidade, facilidade de aplicao, etc.
Enantema - erupo nas mucosas.
Endgeno - que se origina dentro do organismo ou clula.
Encefalopatia - termo vago, no designando nenhum quadro clnico-patolgico bem
caracterizado. Deve-se distinguir de encefalite
encefalite, inflamao do crebro. Define-se como distrbio
grave, agudo, do sistema nervoso central, no explicado por outra causa alm da vacinao, com
alteraes importantes da conscincia ou convulses focais ou generalizadas, persistindo durante
mais do que algumas horas, sem recuperao em 24 horas. Pode ocorrer nos primeiros sete dias,
mas, geralmente, se instala nas primeiras 72 horas aps a vacinao DTP.
Endemia - doena presente continuamente numa comunidade.
Endurao - endurecimento difuso do tecido.
Epidemia -
Poliomielite associada vacina - paralisia flcida e aguda que se inicia entre quatro e 40 dias
aps o recebimento da VOP e que apresenta seqela neurolgica compatvel com a poliomielite
60 dias aps o incio do dficit motor.
Poliomielite associada vacinao de contatos (comunicantes) - paralisia flcida aguda
que ocorre aps contato com criana que tenha recebido VOP at 40 dias antes. A paralisia surge
quatro a 85 dias aps a vacinao e deve apresentar seqela neurolgica compatvel com a
poliomielite 60 dias aps incio do dficit motor.
Recm-nascido de baixo peso - aquele que tem menos de 2,5kg no nascimento.
Recm-nascido pr-termo ou prematuro - aquele que tem menos de 38 semanas de gestao
no nascimento.
Sndrome hipotnico
-hiporresponsiva - V. episdio hipotnico-hiporresponsivo.
hipotnico-hiporresponsiva
Soro (soro heterlogo) - produto constitudo por imunoglobulinas especficas de origem animal
(geralmente eqina).
Soroconverso - aparecimento de anticorpos especficos no soro em resposta vacinao,
indicando mudana de suscetibilidade para imunidade.
Toxide - toxina que foi alterada, geralmente pelo formaldedo, com perda de suas propriedades
patognicas e conservao de seu poder antignico.
Transmisso vertical - refere-se transmisso de agentes infecciosos da me para o feto
(congnita) ou para o recm-nascido (perinatal).
Vacina acelular - vacina constituda por protenas purificadas, como o componente pertussis da
vacina trplice DTP acelular, em contraposio vacina de bactrias inteiras contra coqueluche
(DTP celular).
Vacina combinada - vacina que contm no mesmo frasco vrias vacinas diferentes (por exemplo,
a vacina trplice viral, contra sarampo, caxumba e rubola, e a vacina trplice DTP contra coqueluche,
difteria e ttano).
Vacina conjugada - vacina que combina antgeno polissacardico a uma protena para aumentar
sua imunogenicidade, tornando-a timo-dependente, isto , capaz de induzir memria imunolgica.
Vacina recombinante - vacina obtida por engenharia gentica, pela insero do gene que produz
a protena imungena em um microorganismo (como o levedo de cerveja), o que permite sua
obteno em grande quantidade, com extrao e purificao posterior.
Vacinao - procedimento de administrao de vacina, isto , introduo no organismo de
antgenos ou de microorganismos vivos atenuados, indutores de imunizao, podendo ser bem
sucedida ou no.
Vacinas associadas - processo em que se misturam as vacinas no momento da aplicao, s
podendo ser realizado mediante recomendaes especficas para cada associao, de acordo
com o fabricante.
Vacinas simultneas - processo em que se faz a aplicao simultnea de vrias vacinas, em
locais ou por vias diferentes. Por exemplo, aplicao simultnea de vacinas trplice DTP, antiplio
oral e contra o sarampo.
Virulncia - medida da capacidade de causar doena por parte de um agente infeccioso.
FUNASA - abril/2001 - pg. 124
Siglas e abreviaturas
AAP
ACIP
AIDS
AMBU
AMP
API
BCG
CD4
CD8
CDC
CENEPI
CRIE
CRM 197
DHC
dT
DT
DTPa
DTP
ECVV
EL.U
EUA
HBeAg
HBsAg
Hib
HICPAC
HIV
HLA
IG
IgA
IgD
IgE
IgG
IgG1, 2, 3, 4
IGHAHB
IGHAR
IGHAT
IGHAVZ
IGHN
IGHNIV
IGIM
IGIV
IgM
IM
IRA
IV
MHC
MHC-1 ou 2
MMWR
MS
NK
OMS
OPAS/OPS
PNI
PPD
PRP
PRP-OMP
PRP-HbOC
PRP-T
SAT
SBP
SC
SLIPE
TC
TH
TT
UFP
UI
UTI
VCDH
VCV
VHA
VERO
VIP
VOP
VZV
WHO
UF
Endereo do CRIE
Te l / F a x
AM
BA
CE
Hospital Infantil Albert Sabin - Rua Tertuliano Sales, n o 544 - Vila Unio
Fortaleza/CE - CEP: 60.410-790
DF
(61) 563-2630
DF
DF
ES
Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria - Av. Alameda Meri Ubirajara s/no Bairro Praia do Canto - Vitria/ES - CEP: 29.001-970
(27) 324-1566
MG
MT
UF
Endereo do CRIE
Te l / F a x
MS
PA
PB
Hospital Infantil Arlindo Marques - Rua Alberto de Brito, s/no Bairro Jaguaribe - Joo Pessoa/PB - CEP: 58.015-320
PE
(81) 421-1077
PI
(86) 221-3435
PR
(41) 322-2299
PR
RJ
RS
UF
Endereo do CRIE
Te l / F a x
SC
(48) 251-9000
SC
(48) 228-5333
SP
(11) 3067-6392
SP
Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais UNIFESP Rua Loefgreen, n o 1998 - Vila Clementino - So Paulo/SP - CEP: 04.040-003
SP
Centro de Imunobiolgicos - UNICAMP - Hospital das Clnicas Campus Universitrio Zeferino Vaz - Bairro Baro Geraldo - Campinas/SP CEP: 13.083-220
(11) 788-7763
Fax: 287-7123
RN
Ambulatrio do Hospital de Pediatria - UFRN - Av. Cordeiro de Farias, s/no Bairro Petrpolis - Natal/RN - CEP:
(84) 215-4400
MA
(98) 246-5567
GO
Hospital Materno Infantil - Rua 7 - Esquina com Av. Perimetral s/n Setor Coimbra - Goinia/GO - CEP: 74.510-210
(62) 291-4900
TO
01463-814-1100
Notas