Anorexia nerviosa - Aspectos histricos en la medicina sobre los trastornos

alimentarios (Revista de Estudios de Juventud)

Javier San Sebastin Cabass
Jefe de la Unidad de Psiquiatra Infanto-Juvenil
Hospital Ramn y Cajal. Universidad de Alcal de Henares
Se revisan los hitos histricos relativos a la descripcin y conceptualizacin de los
trastornos alimentarios en la historia de la Medicina, haciendo nfasis en los cambios
producidos en la gnesis de las anorexias antiguas y modernas, as como en la
descripcin de las caractersticas profundas de la enfermedad anorxica y de algunas
de sus ms ilustres representantes histricas.
Palabras clave: Anorexia Nerviosa; Bulimia Nerviosa; Historia de la Medicina;
Alimentacin; Restriccin; Purga; Hambre; Psiquiatra; Psicosomtica.
Introduccin
El ser humano, en su condicin de animal racional, ha visto determinadas sus
acciones y sus decisiones a lo largo de la historia por mltiples factores externos e
internos. Entre stos ltimos deben researse los instintos o impulsos primarios, entre
los merecen mencionarse el hambre (necesidad de ingerir alimentos para mantener la
vida, la homeostasis y tambin obtener placer), y la sexualidad (promovida tambin
por la necesidad de perpetuar la especie, fuente de placer y condicionante adems de
requisitos estticos para la autoestima y la atraccin). Por otra parte, desde antiguo el
hecho de comer ha tenido una connotacin social, resultando la comida el momento
del encuentro de los individuos para compartir conocimientos y experiencias,
propicindose la relacin y la empata. Son otras las necesidades bsicas del hombre,
pero las dos mencionadas tienen una estrecha relacin con la cuestin de los
trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y su evolucin a lo largo de la historia. El
ajuste de estas necesidades bsicas a los requerimientos que supone la existencia en
una sociedad marcada por normas que varan en funcin de aspectos culturales,
religiosos o ticos supone en muchas ocasiones la gnesis de conflictos, como ya
expuso el psicoanlisis en su momento, y como es lgico suponer por otra parte. El
individuo alcanza la felicidad de las maneras ms dispares, y ello supone el control,
por diversos mecanismos. de las pulsiones bsicas, sustituyndolas por valores ms
espirituales o intelectuales que aportan tambin felicidad. A lo largo de la historial la
Medicina y otras disciplinas han abordado desde puntos de vista muy dispares este
aspecto fundamental de la condicin humana, dando respuestas que van desde la
implantacin de cdigos ticos y religiosos hasta la descripcin de enfermedades en
las que el hambre y sus alteraciones (desnutricin), la sexualidad (en trminos de
atractivo-imagen-aspecto renuncia a..) y otros fenmenos psquicos estaban en primer
plano enfatizndose segn las escuelas en aspectos ms psicolgicos, fsicos o
sociales. En el contexto de esta disparidad de respuestas, an hoy da diversos
autores dudan de la condicin de enfermas que pueden tener las anorxicas (An
cuando su proceso lleve a la muerte), presentando su situacin como una forma de
entender la existencia, tan respetable como otras. Si se revisan las caractersticas
personales y existenciales de los grandes ascetas y msticos de religiones cristianas y
orientales, se podra concluir que existe una estrecha frontera entre lo que puede
considerarse patologa o normalidad en lo que concierne a la alimentacin,
considerando adems que en Psiquiatra dicho lmite siempre es difcil de trazar.
Gandhi, artfice nada menos que de la independencia de la India, mantuvo durante su

vida una alimentacin probablemente ms hipocalrica e hipoprotica que la de

muchas anorxicas restrictivas, y nadie pone en duda su condicin de personaje
admirable, tan pacifista y profundo en sus convicciones como enrgico y resuelto en
su manera de ejecutarlas. Desde la ptica psicoanaltica, Gandhi habra sublimado sus
pulsiones primarias, dando lugar a su "espiritualizacin" y transformacin en ideales,
acompaado todo ello de pragmatismo y coherencia a la hora de llevarlos a la
prctica. Fue Gandhi un anorxico?. No es fcil responder a esta pregunta desde
planteamientos fenomenolgicos e historicistas de lo que suponen estas patologas, si
bien, manejando los manuales diagnsticos de consenso actuales (DSM IV,CIE 10) la
respuesta es que no La misma pregunta cabe hacerse de otros tantos personajes
histricos en campos como la religin, el arte, la literatura y otros.
Los trastornos de la conducta alimentaria en el pasado
La Anorexia Nerviosa
La investigacin ha puesto de manifiesto que la Anorexia existe desde antiguo,
desconocindose su prevalencia hasta hace relativamente poco tiempo, con distintas
connotaciones entre las que destaca la religiosidad y el misticismo. Prueba de ello es
la presencia en el santoral cristiano de representantes del espectro restrictivo y
purgativo de este trastorno. En el siglo IX, un monje de Monhein (Baviera), refiere la
milagrosa curacin de la joven Friderada, que tras un perodo de apetito voraz, deja de
comer por completo, vomita los lcteos que ingiere y finalmente es curada por Santa
Walpurgis tras ser llevada a ese santuario (Habermas, 1986). Santa Liberata (Santa
Wilgefortis), hija del rey de Portugal, es considerada santa patrona de las mujeres que
desean verse libres de las apetencias masculinas, tras haber renunciado a su cuerpo
de mujer, afendose, adelgazando en extremo y cubrindose de vello, tras frrea y
persistente restriccin alimentaria como rechazo por haber sido obligada a contraer
matrimonio con el rey moro de Sicilia. Ello la llev a ser crucificada por su padre y
despus canonizada (Lacey, 1982). Probablemente Sor Juana Ins de la Cruz, poetisa
mstica espaola del siglo de oro, autora de una fecunda y profunda obra de alto
contenido religioso, fue anorxica restrictiva. Santa Catalina de Siena, nacida en 1347,
refiere ya a los siete aos su primera visin de Jess y al mismo tiempo comienza a
rechazar la comida, se impone penitencias, renuncia al mundo, y en la adolescencia
ya slo se alimenta de hierbas y algo de pan. Las hierbas constituyen con toda
probabilidad sustancias laxantes para purgarse, al igual que la caa que utilizaba para
producirse el vmito, precedido en ocasiones de atracones (Bell, 1985). Lleg a ser
consejera del papa Gregorio XI en Avignon, y, tras el fracaso en sus intentos para
impedir que se consumase el Cisma de la Iglesia Catlica, deja de alimentarse y
muere al poco tiempo (Guillemot y Laxenaire, 1994). Sobre Santa Juana de Arco,
herona francesa de la guerra de los cien aos, tambin se ha hipotetizado su posible
condicin de anorxica.
El sentido fenomenolgico de la enfermedad era, en estos casos, el mismo que
despus manej de alguna manera el psicoanlisis: la renuncia al cuerpo con
caracteres sexuales y en consecuencia fuente de placer y atraccin libidinal, en aras
de conseguir una absoluta espiritualidad; un sentido de la existencia marcado por la
penitencia, el sacrificio y tambin la productividad intelectual y artstica. Es decir, a
travs de la restriccin y de la purga, se consegua la prdida de cualquier rastro de
femineidad potencialmente pecaminosa, elevndose el espritu hasta el misticismo Se
trataba de mujeres ascticas, resistentes, alejadas del mundo material, con una fuerza
interior que les permita sobrevivir a las privaciones, an desarrollando una gran
actividad.

Tambin en el mundo rabe existen referencias a esta enfermedad. As, en el siglo XI

Avicena describe el caso del joven prncipe Hamadham, que est muriendo por
negarse a comer, preso de una intensa melancola. En este caso, probablemente el
cuadro inicial fuera una depresin (Sours, 1980).
Sabemos de otras probables anorxicas de estirpe similar, no condicionadas por
cuestiones msticas o religiosas, ms modernas, como Juliette Grco, cantante
francesa de los anos 40-50 y musa de toda una generacin de existencialistas, o
Simone Weil, superviviente del holocausto nazi y despus ministra del gobierno
francs. Como vemos, mujeres todas consistentes intelectualmente, con inquietudes
trascendentales y no cultivadoras de su fsico. Tal vez rechazadoras a priori del
mismo y por ello precisamente excesivamente cultivadoras del espritu o del intelecto?.
Segn la concepcin actual de la enfermedad, sta podra ser una interpretacin. Otra
anorxica purgativa clebre (tal vez bulmica o bulimarxica) sta ms reciente,
fallecida en condiciones trgicas, fue la princesa Diana de Gales. Sin embargo, sta
podra considerarse ms encuadrada en la concepcin actual del trastorno, en el
sentido de un excesivo culto al cuerpo perfecto. Un rasgo comn a todas ellas es la
presencia de antecedentes personales altamente conflictivos.
Una enfermedad tan curiosa e incomprensible tena, por fuerza, que despertar
curiosidad en la comunidad cientfica, como as result con sta. La A.N. est presente
desde antiguo la literatura mdica. Ya en 1500, Simone Porta haba observado algn
caso que podramos identificar con una Anorexia Nerviosa (Acconero y Baraldi), sin
olvidar la mencionada descripcin de Avicena. Los primeros textos que describen
cuadros similares datan del siglo XVII, siendo el mdico ingls Richard Morton el
primer autor que describe con gran detalle y admirable precisin un cuadro de
Anorexia Nerviosa, en un texto titulado A Treatise of Compsumptions, en 1689,
refirindose al caso de Miss Duke. El autor denomina a la enfermedad "consuncin
nerviosa", y en la descripcin hace referencia a la anorexia, prdida de peso,
amenorrea, estreimiento e hiperactividad, sin encontrar alteraciones fsicas que lo
justifiquen, y atribuyndolo a la tristeza y a las preocupaciones. En 1873, casi
simultneamente, Gull en Londres y Lassegue en Pars, describen nuevamente con
absoluta precisin y detalle (sus descripciones tienen plena actualidad) cuadros de
A.N., atribuyendo su causalidad a la Histeria, y denominndolos respectivamente
"apepsia histrica" y "anorexia histrica", descartando, tras dudas iniciales, la
causalidad orgnica de la enfermedad. En 1914, Simmonds, a partir de estudios
necrpsicos? establece una nueva hiptesis causal de la A.N. ,la disfuncin hipofisaria,
denominndola "caquexia hipofisaria", lo cual supone un drstico cambio en la
perspectiva etiopatognica del trastorno, que hasta 1938 pasa a ser considerado de
causalidad orgnica.
Sheehan, en 1938, establece claramente las diferencia entre A.N. y caquexia
hipofisaria de origen isqumico, lo cual no impide que hasta los aos 50 la A.N. sea
considerada de origen endocrinolgico.
Precisamente el hecho de ser la enfermedad psicosomtica y somatopsquica por
antonomasia, ha hecho que, a lo largo de la historia de la Medicina, distintas
especialidades (Neurologa, Psiquiatra, Endocrinologa) hayan establecido hiptesis
causales, desde las ms fsicas hasta las ms psicolgicas. Ello explica las numerosas
denominaciones (ms de 25 distintas) que ha recibido y las distintas etapas por las
que ha transcurrido su descripcin e interpretacin.
Desde el punto de vista de la Psiquiatra, el psicoanlisis fue la primera escuela que
estableci interpretaciones causales. Freud, Abraham, Fenichel o M.Klein

consideraron la A.N. una neurosis, relacionndola primero con la histeria (Freud) y

despus con la melancola. Tambin la fenomenologa, las escuelas de medicina
psicosomtica, el conductismo y la psiquiatra biolgica ms recientemente han
establecido hiptesis sobre un trastorno de cuya difcil ubicacin nosolgica y
etiopatognica puede suponer un ejemplo el caso de Ellen West, descrito por
Binswanger, que fue diagnosticada de melancola por Kraepelin, de esquizofrenia
simple por Bleuler y Binswanger, y de "trastorno endgeno psiquitrico y
endocrinolgico" por Zutt. La A.N. ha sido considerada, pues, como enfermedad
adscrita al espectro depresivo, al histrico, al obsesivo-compulsivo, al psictico y a
otros, hasta que tom entidad propia, an cuando frecuentemente curse comrbida
con otros trastornos.
En el Simposio de Gottingen, en 1965, se elaboraron tres conclusiones bsicas:

La enfermedad est en relacin con las transformaciones de la pubertad.

El conflicto es corporal y no estrictamente de la funcin alimentaria.

La etiopatogenia y la clnica son diferentes de los conflictos neurticos.

Los trabajos de Hilde Bruch en 1973, haciendo hincapi en la distorsin de la imagen

corporal, de Russell (1970, 1977), concertando las hiptesis ms biologicistas con las
sociales y psicolgicas y ltimamente de autores entre los que destacan Garfinkel y
Garner (1982), han contribuido a un establecimiento del modelo vigente de la A.N.
como enfermedad diferenciada, de patognesis compleja, con manifestaciones
clnicas que son el resultado de mltiples factores predisponentes y desencadenantes,
con arreglo a un modelo etiopatognico bio-psico-social.
La Bulimia Nerviosa
La Bulimia es un trastorno menos conocido desde el punto de vista histrico, tal vez
por su evolucin natural menos dramtica, tal vez por la menor relevancia personal de
sus afectadas y tambin porque su ocultacin ha sido siempre ms fcil. Las primeras
referencias mdicas datan de 1708, y en los ltimos 50 aos se han publicado trabajos
sobre la cuestin, proliferando los mismos en los ltimos 10 aos. Sin embargo, las
conductas de purga, y la ingesta alimentaria abusiva y descontrolada se conoce bien
desde tiempos remotos. Sabido es que en la civilizacin romana se utilizaba el vmito
y otras formas de purga como forma de vaciar el contenido gstrico para continuar la
ingesta masiva y descontrolada de alimentos. Este patrn ha continuado en muchos
mbitos cuyos partcipes, a lo largo de la Historia han podido acceder a l (conviene
no olvidar que, todava, en muchos lugares del mundo, comer es un privilegio). Hoy
da tambin se establece que la Bulimia tiene una entidad propia, diferenciada, con
unos claros criterios diagnsticos, establecidos, al igual que para la A.N. en los
manuales DSM IV y CIE 10.
Los trastornos de la conducta alimentaria en la actualidad: Cambios producidos
Los trastornos alimentarios estn actualmente de moda. Desde hace unos meses, raro
es el da en que los medios de comunicacin no nos informan de algn detalle
relacionado con el tema. Se enfatiza en la actualidad de estas enfermedades, en su
alta causalidad social, en la influencia de las modas, en lo alarmante de su frecuencia
etc. Sin embargo, hace 20 anos, en los Servicios de Psiquiatra se presentaban en
sesiones clnicas casos de Anorexia Nerviosa como rarezas clnicas para la mejor
formacin de los mdicos residentes, en la medida en que escaseaban dichos

cuadros, y se publicaban casos en las revistas especializadas por idntica razn. Lo

cierto es que en la ltima dcada la prevalencia de TCA se ha disparado hasta el
punto de constituir una autntica epidemia, si bien dicho fenmeno, adems de no
presentarse cronolgicamente en la etapa en la que los medios de comunicacin lo
han puesto de moda (ltimos dos aos), sino ya desde 19931994, no se corresponde
tampoco con las cifras que desde algunos mbitos se dan por ciertas. Puede afirmarse
que, en la actualidad, la prevalencia de A.N. no supera el 4% en grupos de riesgo
(mujeres de entre 13 y 18 aos) y la de Bulimia, muy difcil de determinar y de
diagnstico ms tardo, en el peor de los casos no superara el 8%, perteneciendo
ambas enfermedades a un "continuum", con presentacin clnica de ambas formas en
una misma paciente a lo largo de la enfermedad. Empricamente se constata un
notable incremento de prevalencia de formas purgativas de A.N., y B.N. y un cierto
mantenimiento de la de formas restrictivas puras de A.N. entre las adolescentes.
Tambin se ha observado una creciente prevalencia de T.C.A. en varones y, sobre
todo, lo ms llamativo en cuanto al cambio clnico en los ltimos aos, ha sido el
notable incremento de las formas atpicas de
T.C.A., con presentaciones clnicas a veces muy aparatosas en chicas muy jvenes
(frecuencia y rpida instauracin de vmitos, severidad de la desnutricin,
comorbilidad con otras patologas), que en muchos casos ni siquiera cumplen todos
los criterios DSM IV o CIE 10 para poder ser diagnosticadas de Anorexia restrictiva,
purgativa o Bulimia. Precisamente la abundancia de cuadros atpicos ha contribuido a
"inflar" las cifras de prevalencia, basndose en criterios poco rigurosos, lo cual no
significa que los "nuevos casos" no sean realmente T.C.A.,a los que hay que dar una
respuesta asistencial y preventiva desde el mbito sanitario y otros. Por otra parte, la
gran divulgacin que se ha hecho desde los medios de comunicacin de esta
problemtica sanitaria tambin ha contribuido a la sobreabundancia de demanda
asistencial en el nivel de atencin primaria y especializada, observndose muchos
nuevos casos que no cumplan criterios diagnsticos y tampoco presentaban gravedad
o riesgo evolutivo.
De los mltiples factores que contribuyen a la etiopatogenbia de los T.C.A. (genticos,
de vulnerabilidad biolgica, de personalidad, familiares, socioculturales), sospechamos
que, en la epidemia actual, los ms determinantes son los socioculturales, lo cual
explicara precisamente el cambio producido en la clnica y forma de presentacin de
los actuales T.C.A. No solamente la sobrevaloracin que del aspecto fsico hace
nuestra sociedad actual, con paralela prdida de relevancia de otros valores, sino
tambin la modificacin de hbitos alimentarios, la prdida de entidad de la familia
como elemento contenedor y favorecedor de comunicacin, la accin nociva de los
medios de comunicacin y ms recientemente la excesiva y casi siempre mal hecha
divulgacin de esta problemtica, ha favorecido una situacin social de "moda de la
anorexia", utilizndose el trastorno alimentario por muchas adolescentes como forma
de autoafirmacin y rebelda frente a figuras de autoridad, sobre todo parentales. A ello
hay que aadir otro fenmeno social como el "contagio" basado en la rivalidad en
cuanto al aspecto y la capacidad para adelgazar, que se lleva a cabo sobre todo en los
colegios y grupos de adolescentes, que disponen de una gran informacin acerca de
dietas, formas de purga etc. Por ejemplo, en lo que concierne al vmito, actualmente
los jvenes lo utilizan sistemticamente para eliminar el alcohol ingerido abusivamente
y en poco tiempo en los fines de semana, y entrar en una segunda embriaguez. Es
alarmante constatar en la clnica cotidiana el elevado nmero de mujeres adolescentes
que comienzan su trastorno vomitando, al comprobar que resulta ms fcil y menos
penoso que soportar el sacrificio del hambre producido por la restriccin, y que entran
en un patrn adictivo en relacin con dicho comportamiento, desconociendo los
efectos nocivos del mismo.

La mayora de anorexias que se diagnostican hoy da son, desde el punto de vista

fenomenolgico, radicalmente distintas a las clsicas intelectuales-msticas: Chicas
adolescentes, muy influidas por una sociedad que prima en exceso la belleza y la
imagen, partcipes de una civilizacin consumista, despilfarradora y superficial, en la
que los referentes espirituales y las inquietudes trascendentales se han perdido en
detrimento de otros valores que transmiten machaconamente medios de comunicacin
con un enorme poder, como la televisin. En nuestra sociedad occidental, la estructura
familiar y sus tradiciones tienen un escaso poder contenedor frente a la insistencia
subliminal y abierta de mensajes que identifican "cuerpo diez" con felicidad. En este
contexto de abundancia fcil, no tiene demasiado sentido el sacrificio, y por ello las
jvenes comienzan tan pronto a vomitar, complicando con ello sus procesos Es como
si en una mayora de casos, el espritu asctico, la capacidad para soportar el hambre
de la restriccin, se hubiera perdido, en lnea, insisto, con la filosofa del "todo vale" y
"todo es fcil".
Evidentemente, se siguen viendo y diagnosticando anorexias segn el esquema
clsico, pero actualmente son minora. Probablemente la tasa de prevalencia de stas
no haya variado de forma tan sustancial como la de las otras anorexias "modernas"
que he descrito: mujeres cuya mxima aspiracin es el cuerpo diez, a costa de lo que
sea, incluyendo la destruccin de s mismas a ms corto plazo con tal de conseguirlo.
Cabra preguntarse si se trata de la misma enfermedad, an con tan distinto trasfondo,
y la respuesta es que s, ya que el proceso biolgico que rpidamente se pone en
marcha es el mismo en ambos procesos, y la resultante psicolgica de dicho proceso
tambin. Pero ante la epidemia de trastornos alimentarios que padecemos,
deberamos ser muy crticos con el modelo de sociedad que hemos creado y padecen
nuestras adolescentes.
Puede concluirse que los trastornos alimentarios, y en concreto la Anorexia Nerviosa,
han existido siempre, pero la historia de ellos nos demuestra que su significado ha
variado sustancialmente a lo largo del tiempo, lo que ha supuesto un reto para la
Medicina y otras disciplinas, ya que siendo una enfermedad de clnica constante y
clara, la interpretacin de su causalidad ha sido y sigue siendo un enigma cambiante
An cuando se avance en la investigacin biolgica de su etiologa, es evidente la
concordancia de los trastornos actuales con un estilo de sociedad muy imperfecta que
explica muchos de los actuales fenmenos asociados. Cabe hacerse una pregunta
final: Qu tasa de prevalencia cabe esperar de Anorexia o Bulimia en los pases
subdesarrollados que padecen hambre endmica? En caso de detectarse casos, qu
interpretacin cabra hacer de su causalidad?.
Bibliografa
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Pags 3- 16. Ed Masson. Barcelona,1997.
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