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GENERALIDADES DE LA ANESTESIA
Cuidados Peri operatorios de Enfermera
2012
EQUIPO N1
Mnica Pulido Morales
Beneranda Morales Z.
Claudia P. Rdz. Hdz.
Aide Durn Ros
1.-GENERALIDADES DE LA ANESTESIA
ANESTESIA.- Perdida de sensibilidad especialmente de los estmulos dolorosos con prdida de los
reflejos protectores.
LA ANESTESIA GENERAL.- Tuvo inicio con William T. Morton un dentista estadounidense quien fue el
primero en utilizar el ter como anestsico quirrgico en 1846. Desde entonces la anestesia a tenido
muchos avances y los anestesilogos son ahora capaces de utilizar un gran nmero de frmacos,
tcnicas y equipos sofisticados para permitir que los pacientes se sometan a una ciruga segura y libre de
dolor.
TIPOS DE ANESTESIA
ANESTESIA GENERAL
ANESTESIA REGIONAL (subaracnoidea y epidural)
ANESTESIA LOCAL (INFILTRACION)
SEDACION Y ANALGESIA
Anestesia general: Es un estado reversible de inconciencia que se caracteriza por amnesia analgesia y
supresin de los reflejos. Los frmacos y agentes gaseosos que se utilizan para inducir y mantener la
anestesia general tienen un efecto sobre el SNC que afecta en mayor medida las vas sensoriales entre el
tlamo y la corteza situacin que deprime el pensamiento consciente el control motor las percepciones
la memoria y las sensaciones, depresin de centros respiratorios como cardiovasculares. Estas faces de
la anestesia fueron descritas por primera vez por un anestesilogo americano llamado Arthur Guedel.
Anestesia local: Perdida de la percepcin de estmulos a lo largo de vas nerviosas especficas por bloque
de la transmisin hacia las fibras musculares receptoras, lo cual implica su inyeccin directa dentro de
los tejidos, lo cual produce ausencia de dolor.
Sedacin y Analgesia: El procedimiento de sedacin y analgesia se refiere a la administracin de
sedantes y analgsicos para producir depresin del nivel de conciencia no obstante los pacientes
conservan la capacidad para mantener la permeabilidad de sus vas respiratorias.
Farmacologa Anestsica
Anestesiar implica inducir una depresin del SNC a travs de frmacos, conlleva una prdida de
conciencia involuntaria y un bloqueo de la reactividad ante estmulos dolorosos.
Un anestsico tiene que cumplir los siguientes efectos farmacolgicos para ser un buen
anestsico:
insensibilidad al dolor (analgesia)
bloqueo de reflejos, somticos y vegetativos
amnesia completa
relajacin musculoesqueletica
prdida de conciencia
Si para conseguir los cinco efectos se usa solo un anestsico general, aumente el riesgo de
efectos adversos o de lesin en distintos sistemas, por eso hoy da se usan en combinacin con
otros frmacos para conseguir los cinco efectos de forma global pero solo algunos de ellos por
el anestsico (as la dosis a utilizar ser menor). Con estas combinaciones se consigue:
menor riesgo de RAM
mejor manejo del paciente durante la anestesia
mejor anestesia en relacin al tipo y la ciruga a realizar
FASES DE LA ANESTESIA:
Se definieron en base al eter (primer anestsico en utilizarse), su utilidad fundamental es
didctica pues el esquema, los tipos y el concepto de anestesia ha cambiado. Aun as sigue
siendo til para ver las fases diferenciadoras de induccin de la anestesia:
Fase I o de analgesia: abarca desde el comienzo de la anestesia hasta la prdida de
conciencia.
Inductores
Narcoticos
Propofol
TiopentalSodico
Etomidato
Ketamina
Nalbufina
Buprenorfina
Fentanil
Grupos de Anestsicos:
Relajantes Musculares
Cisatracurio
Rocuronio
Vecuronio
Anestesicos Inhalatorio
Halotano
Sevorane
Desflorane
Benzodiacepinas
Diazepam
Midazolam
A grandes dosis, pueden ser usadas como anestsicos. Las mas usadas son el diacepan,
loracepan y midazolan(aunque las mas convenientes son las de vida media corta y rpida
accin). Se usan sobre todo en preanestesia y para mantenimiento de laanestesia; usndose
preferiblemente como sedantes mas que como anestsicos.
Inductores
Propofol
Es el anestsico que ha revolucionado la anestesia, siendo el ms usado. En sus comienzos se
administraba junto con el cremafol dando reacciones adversas muy graves. Hoy da, se
administra en una emulsin junto con el intralipid(muy poco hidrosoluble).
Se une al receptor GABA-rgico potenciando la accin del GABA, teniendo caractersticas muy
similares altiopental sdico pero mejoradas. As, cumple todas las caractersticas de
losanestsicos: analgesia, amnesia; produce cada de la T.A. y F.C. pero de forma leve (el
paciente las revierte por si mismo, salvo a dosis muy altas); disminuye la P.I.C. de forma ligera
(por eso se usa el tiopental en neurociruga); la parada del centro respiratorio es ms
manejable, con menos efectos adversos e igual de potente (no produce laringo ni
broncoespasmos). Provoca la prdida de conciencia con la misma rapidez que el tiopental; el
efecto es dosis-dependiente.
En el lugar de administracin produce gran dolor, pero no causa flebitis (aun as el catter debe
tener la luz lo mas amplia posible por su gran osmolaridad). A dosis bajas puede usarse como
sedante, pero en perfusin continua durante largos periodos de tiempo puede provocar
desajustes metablicos.
TiopentalSodico
Es un barbitrico, acta sobre el receptor GABA (en un lugar diferente al de la glucoproteina)
aumentando su efecto inhibidor central. Este efecto se combina con una disminucin de la
corriente elctrica, produciendo en un primer momento una hiperpolarizacin y, luego, una
disminucin de la despolarizacin. Adems, bloquea la liberacin de neurotransmisores. Todo
esto, hace que sea un anestsico sumamente potente pudiendo incluso paralizar el SNC y
producir la muerte (se usa en pena de muerte con dosis superiores a los 500mgr.).
Su efecto se produce a los 10-20 seg. de ser administrado, siendo su duracin generalmente
corta pues es muy liposoluble (de los que ms) y llega rpidamente al SNC y tejidos bien
irrigados, pero pasa tambin rpidamente a tej. adiposo bloquendose su efecto (modelo
bicompartimental). Con solo una dosis la duracin suele ser de 20-30 min.; la primera dosis
suele ser de 50 mgr. para conseguir la prdida de conciencia dndose otra antes de la ciruga y
que depender de la cantidad de tejido adiposo del individuo (en individuos normales suele ser
de otros 50 mgr. aunque en personas muy obesas puede ser cercana a los 500 mgr., en este
tipo de pacientes la postanestesia ser mas larga: en torno a las 3 horas).
Produce TODOS los efectos que se atribuyen a los anestsicos, aunque el analgsico y el
bloqueante neuromuscular son muy escasos (puede provocar que la aparicin de estmulos
dolorosos intensos induzcan una reaccin simptica).
Otros efectos:
A nivel perifrico: tiene un efecto cardiovascular similar al que tiene el fentanilen el SNC,
produciendo bradicardia y disminucin de la T.A. (a dosis normales, no cae bruscamente
recuperndose por los mecanismos propios del paciente; a dosis altas, riesgo de colapso
vascular).
Efecto central: al disminuir el flujo sanguneo, va a hacer que disminuya el aporte de O2
induciendo una disminucin del metabolismo en el SNC(NO induce hipoxia). Adems, al
disminuir flujo y metabolismo hace que disminuya la P.I.C. de forma llamativa (muy usado
en neurociruga).
Adems, induce parada del centro respiratorio a dosis altas (es por eso que primero se da la
dosis de 50 mgr. que nos permite intubar al paciente); a dosis bajas puede producir
aumento de la salibacin y secreciones, adems de laringo y broncoespasmos (no se ven)
que se pueden producir como consecuencia de contusiones al intubar: si se produce
laringoespasmo, es imposible la intubacin.
Va a ser muy difcil de revertir sus efectos, por lo que si se produce PCR ser dificil sacar al
paciente. Es por ello, que este anestsico no debe de usarse, salvo por anestesistas muy
experimentados a dosis estrechas y vigilados continuamente.
A veces, se induce un coma barbitrico para mantener la anestesia, el problema es que puede
haber una gran acumulacin en el segundo compartimento, durando el efecto hasta 60 horas.
ETOMIDATO
No se conoce muy bien su mecanismo de accin, si bien se sabe que esta ligado al receptor
GABA facilitando la accin del neurotransmisor (potencia la accin del GABA).
Tiene todos los efectos como anestsico, no siendo nunca total el bloqueo neuromuscular (solo
parcial y en altas dosis). Es un buen hipntico.
Su efecto es rpido, a los 5 min. de administrarse. Efectos:
Nivel cardiovascular: produce un efecto contrario al habitual ya que aumenta la T.A. de
forma notable, pero no exagerada. Por eso, se usa en urgencias extrahospitalarias como
accidentes de trfico donde puede haber hemorragias, shock
Nivel SNC: disminuye el flujo sanguneo; no produce dao cerebral pero al contrario que
eltiopentalsi disminuye el aporte de O2 neuronal (en cifras bajas, pero puede producir
hipoxia cerebral si hay patologa de base o en altas dosis). En centro respiratorio: produce
depresin, pero de forma mas lenta que el tiopental; disminuye la F.R. y la profundidad lo
que supone que disminuya el ingreso de O2 en el organismo (el paciente debe estar
intubado).
KETAMINA
Puede producir dependencia, ya que es un derivado psicomimtico de la fenciclidina o polvo
de ngel. Tambin se le llama sustancia K.
Se usa mucho en pediatra y en pacientes con demasiada depresin del SNC (aunque el uso
fundamental es en pediatra).
Induce sedacin, inmovilidad (el bloqueo neuromuscular es parcial), amnesia y analgesia
notable. El tipo de anestesia que induce se denomina anestesia disociativapues se relaciona con
la sensacin que experimenta el paciente de disociacin del ambiente y de la persona. El efecto
disociativo lo produce a los 15 seg., la prdida de conocimiento a los 30 seg.; la analgesia y
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amnesia son muy rpidas, recuperndose la prdida de conocimiento a los 10 min. Adems,
induce hiperactividad del SNC (parecen estar dormidos, pero el organismo trabaja a toda
velocidad).
Al despertar, se mantiene an la hiperactividad del SNC traducindose en cuadros de pesadillas,
alucinacioneslos nios se despiertan llorando y pataleando.
A nivel cardiovascular y respiratorio tiene poca actividad (ligera depresin).
Narcticos
Nalbufina: iguales dosis producesimilar analgesia, sedacin y depresin respiratoria que
la morfina. Tiene un efecto techo para la induccin de depresin respiratoria, la que no
aumentara con dosis sobre 0,4 mg/kg. Por su accin antagonista interfiere con la
analgesia de agonistas puros y puede causar un sndrome de abstinencia en pacientes
que reciben morfina en altas dosis por tiempo prolongado.
Buprenorfina: droga semisinttica, lipoflica, con actividad agonista parcial . Con alta
afinidad por los receptores, se disocia lentamente de stos, por lo que sus efectos son
prolongados. Se administra por va sublingual o intravenosa. Es eficaz en el
postoperatorio, en dolor asociado a infarto miocrdico y en el secundario a neoplasias.
Los efectosco laterales ms frecuentes son sedacin, nuseas, vmitos y constipacin.
Fentanil: Narctico sinttico ms liposoluble, ms potente, perocon menor duracin en
dosis analgsicas que la morfina.Generalmente es usado para anestesia, pero tambin
es efectivopara el manejo del dolor agudo administrado por va intravenosa,intratecal y
ms recientemente transdrmico.
Relajantes Musculares.
Tipos de bloqueantes neuromusculares. Segn mecanismo de accin / estructura molecular en:
Despolarizantes
(Agonistas de los receptores de Acetilcolina) Succinilcolina (Anectine )
NO DESPOLARIZANTES
(Antagonistas de los receptores de Acetilcolina). Anlogos de esteroides: Pancuronio,
Vecuronio, Pipecuronio, Rocuronio, Rapacuronio, Bencilisoquinolinas: Atracurio, Cis-atracurio,
Mivacurio, Doxacurio
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En la tabla se presentan algunos de los relajantes de uso comn. La dosis efectiva 95 (DE95) es
la dosis media para producir una depresin de la respuesta muscular del 95% (bloqueo
neuromuscular) en el msculo aductor del pulgar. La dosis estndar de intubacin se toma
como 2 veces la DE95 para paralizar el diafragma y la musculatura de la va area.
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Droga
DE95
Latencia
(MG/KG)
Duracin
Mivacurio
0.08
2 3 min
15 20 Pseudocolinesterasa 95
< 5%
min
99%
Rocuronio
0.3
1.5 2 min
30 60
No
min
~ 40%
~60%
Vecuronio
0.056
2 3 min
60 75
Hgado 30 40%
min
40
50 60%
50%
Pancuronio 0.07
3 6 min
60 100
Hgado 10 20%
min
85%
Atracurio
0.26
2 3 min
45 60 Elim. de Hoffman + 10
0
min
hidrlisis ster
40%
Cisatracurio
0.05
2 3 min
45 60 Elim. de Hoffman +
0 (?)
min
hidrlisis ster
Metabolismo
Elim.
renal
Elim.
heptica
15%
0 (?)
recomendada es de 150 mg/kg. Dosis de 200 mg/kg tienen una duracin de 15-20 minutos. El
tiempo de latencia disminuye aumentando la dosis. Infusin: El mivacurio es el curare de
eleccin en infusin continua por estar desprovisto de efectos acumulativos. Las dosis para la
infusin son de 6 - 8 mg/kg /minuto con monitoreo de la curarizacin.
Rocuronio: ejerce su efecto a los 2 minutos; es el RMND de latencia ms rpida. Es un
aminoesteroide de accin intermedia. Tiene mnimos efectos de liberacin de histamina y
cardiovasculares; a dosis altas tiene moderada actividad vagoltica. Es captado por el hgado
para ser eliminado por la bilis no metabolizado. Menos del 30% se encuentra en la orina. La
vida media de eliminacin es de 131 minutos. Un metabolito del Rocuronio, el 17-desacetil
rocuronio, rara vez se ha encontrado en el plasma o en la orina despus de una dosis de 0.5
mg/kg a 1.0 mg/kg, con o sin infusin subsecuente hasta por 12 horas. Este metabolito tiene
una actividad bloqueante muscular aproximada de 1/20 de la del rocuronio.
Una dosis de 600 mg/kg permite buenas condiciones de intubacin en 60 - 90 s con una
duracin clnica de 30 minutos. Mantenimiento: Bolos de 1/4 de la dosis inicial (150 mg/kg).
Dosis de infusin: 5 - 10 mg/kg/minuto. Es indispensable la monitorizacin de la relajacin.
Pancuronio: es un relajante muscular aminoesteroideo, no despolarizante de larga accin.
Compite con la acetilcolina en los receptores nicotnicos de la unin neuromuscular. Antagoniza
competitivamente los receptores autonmicos colinrgicos y causa estmulo del sistema
nervioso simptico y bloqueo vagal cardiaco selectivo. Produce una elevacin del 10 al 15% en
la frecuencia cardiaca, la presin arterial media y el gasto cardaco. No libera histamina. En
pacientes con isquemia miocrdica se debe evitar la taquicardia. El prolongado tiempo de
latencia de 3 - 4 minutos limita su utilidad para la intubacin endotraqueal. Generalmente se
usa para la ventilacin mecnica prolongada en las unidades de cuidados intensivos, o en
cirugas de larga duracin.
Dosis: 0.1 mg/kg. Dosis de intubacin: 0.15 mg/kg. Duracin: 40 60 minutos.
La excrecin es renal en un 80% sin cambios en la estructura, y biliar en un 5 10% sin cambios.
La degradacin es por desacetilacin heptica en un 10 a 40%. La vida media de eliminacin es
2.4 horas.
Vecuronio: El vecuronio es un relajante muscular esteroideo derivado del pancuronio, de
duracin intermedia. No produce liberacin de histamina y no tiene efectos cardiovasculares. El
vecuronio ha sido propuesto para la curarizacin en el insuficiente renal severo por su
eliminacin predominantemente heptica. Es metabolizado en el hgado por desacetilacin. La
eliminacin renal tiene un papel menos importante. Se elimina del 20 al 30 % por la orina. La
vida media de eliminacin del vecuronio es de 116 minutos con una duracin de accin
comparable al atracurio.
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ANESTSICOS INHALATORIO
lquidos voltiles:halotano
Sevorane
isoflurano
Desflorane
enflurano
Se clasifican segn su potencia en funcin de la unidad que sirve como patrn de comparacin;
esta unidad es la concentracin mnima alveolar (MAC) y se define como la dosis que bloquea
las reacciones musculares a la incisin quirrgica en el 50% de los pacientes.
La rapidez de accin del anestsico inhalatorio est en relacin inversa con su solubilidad en los
tejidos orgnicos. Por tanto, cuanto mayor sea su capaz de unirse al tejido adiposo, menor ser
la rapidez en producir el efecto, pero mas tardar en recuperarse de la anestesia.
Se administran por va inhalatoria, deben atravesar bien los pulmones y llegaren concentracin
adecuada al SNC para ejercer su accin; por ello, deben estar una concentracin adecuada en
el aire que inspira el paciente, esta concentracin no debe ser nunca superior al 80%, pues
menos de un 20% de O2 en aire induce hipoxia en el paciente.
VOLTILES:
HALOTANO:
Es muy usado, siendo el anestsico prototipo para los otros existentes. No es inflamable ni
explosivo.
A temperatura ambiente es lquido, pero al entrar en contacto con el O2 se hace gas. Su
capacidad de saturacin es alta, por lo que tarda entre 5-15 min. en producir su efecto; es un
anestsico potente, teniendo todas las caractersticas de los anestsicos (el que peor consigue
es el bloqueo neuromuscular, pero lo consigue).
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Efectos aadidos:
a nivel cardiovascular: disminuye la T.A. y F.C., pues como la mayora, disminuye las
resistencias perifricas, pero se diferencia en que provoca un bloqueo de baroreceptorespor
lo que el organismo no es capaz de revertir la cada de T.A. Lo ms caracterstico es que hay
una relacin directa entre el grado de cada de T.A. y el nivel de anestesia. Tiene riesgo de
hipoxia e hipoxemia (por cada de la F.C.).
a nivel central: disminuye el flujo sanguneo con riesgo de hipoxia para el SNC
a nivel del centro respiratorio, tambin provoca una potente depresin (relacionado como
los anteriores con la cada de T.A.).
El efecto dura entre 30 min. y una hora, pues se disuelve bien en sangre.
REACCIONES ADVERSAS:
El 60%-80% se elimina por va respiratoria sin problemas, pero el resto se elimina por
metabolismo heptico induciendo hepatitis (principalmente) y cirrosis; adems tiene efecto
acumulativo, por lo que puede que no se presenten de inmediato, sino tras varias cirugas.
Puede producir por si mismo hipertermia maligna, por lo que no debe administrarse junto a
succinil colina. Adems, tiene riesgo de aborto (no puede haber mujeres embarazadas en el
quirfano).
El resto de anestsicos voltiles no tiene estas reacciones adversas, pero en lo dems son
similares (los tiempos son algo distintos, pero poco). El nivel de anestesia tambin se mide en
funcin de la cada de la tensin arterial.
GASES:
OXIDO NITROSO:
Se presenta en forma lquida, pues se conserva a presin constante y temperatura baja, cuando
disminuye la presin o aumenta la temperatura se transforma en gas. Tambin se denomina
protxido de oxgeno (o, mal llamado, gas de la risa).
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Se disuelve muy poco en sangre, por lo que el efecto se produce rpidamente; se debe
administrar en condiciones hipervricas: debe estar en concentracin prxima al 80% o ms
(riesgo de hipoxia completa) en el aire inspirado por el paciente, por eso, se administra en
concentraciones del 75%-80% no consiguiendo completamente su efecto; adems desaparecen
rpidamente.
Es inflamable y puede explotar al mezclar con O2 puro. Localmente, se puede administrar a
travs de cnulas (muy fro, en forma de lquido).
Sevorane: CAM: 2
Es un anestsico general inhalatorio del grupo de los teres halogenados, isopropilmetileter.
Est indicado para la induccin y mantenimiento de la anestesia general en cualquier tipo de
ciruga, pero particularmente en ciruga de corta estancia hospitalaria en adultos y nios. Se
debe usar con precaucin en lo pacientes con Insuficiencia renal
Desflorane: CAM 6
Puede causar irritacin del tracto respiratorio, broncoespasmo .
Perdida del reflejo palpebral en 1 o 2 minutos (2,5 CAM). El tiempo de despertar (respuesta a
rdenes verbales) despus de un mantenimiento con N2O al 60% y desflurano a 0,65 CAM, es
de 8,8 minutos.
La eliminacin es pulmonar, heptica y renal. Solo se puede recuperar en forma de productos
metablicos (cido fluoroactico) el 0,02% de una dosis inhalada, por lo que no es necesario
ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal o heptica.
Distancia esternomentoniana
Patil-Aldreti
Distancia interincisivos
Cormack-Lehane
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Escala de Patil-Aldreti.
Valora la distancia que existe entre el cartlago tiroides (escotadura superior) y el borde inferior del
mentn, en posicin sentada, cabeza extendida y boca cerrada. Sensibilidad de 60%, especificidad de
65%, prediccin de un 15%.
Clase I. Ms de 6.5 cm (laringoscopa e intubacin endotraqueal muy probablemente sin dificultad)
Clase II. De 6 a 6.5 cm (laringoscopa e intubacin endotraqueal con cierto grado de dificultad)
Clase III. Menos de 6 cm (intubacin endotraqueal muy dif{icil o imposible).
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Distancia esternomentoniana.
Valora la distancia de un lnea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del
mentn, cabeza en completa extensin y boca cerrada. Sensibilidad de un 80%, especificidad de 85% y
valor predictivo positivo de 27%.
Clase I. Ms de 13 cm
Clase II. De 12 a 13 cm
Clase III. De 11 a 12 cm
Clase IV. Menos de 11 cm
Distancia interincisivos.
Distancia existente entre los incisivos superiores y los inferiores, con la boca completamente abierta. Si
el paciente presenta adoncia se medira la distancia entre la enca superior e inferior a nivel de la lnea
media.
Clase I. Ms de 3 cm
Clase II. 2.6 a 3 cm
Clase IV. De 2 a 2.5 cm
Clase IV. Menos de 2 cm
Protrusin Mandibular.
Se lleva el mentn hacia adelante lo ms posible. Sensibilidad de 30%, especificidad de 85%, valor
predictivo de 9%.
Clase I. Los incisivos inferiores pueden ser llevados ms adelante de la arcada dental superior
Clase II. Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la
misma altura.
Clase III. Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria
superior.
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La clasificacin de Cormack-Lehane.
Valora el grado de dificultad para la intubacin endotraqueal al realizar la laringoscopa directa, segn
las estructuras anatmicas que se visualicen.
Grado I. Se observa el anillo gltico en su totalidad (intubacin muy fcil).
Grado II. Slo se observa la comisura o mitad posterior del anillo gltico (cierto grado de dificultad)
Grado III. Slo se observa la epiglotis sin visualizar orificio gltico (intubacin muy difcil pero posible)
Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubacin slo posible con tcnicas
especiales.
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CLASE
SITUACIN
Estado fsico I
Estado
III.
fsico
Estado
IV.
fsico
Paciente con enfermedad sistmica grave e incapacitante, que constituye adems amenaza
constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la ciruga.
Estado fsico V.
Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor
de 24 horas, con o sin tratamiento quirrgico.
Estado
VI.
Paciente con muerte cerebral declarada, cuyos rganos van a extraerse con fines de donacin.
fsico
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.
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