Fisioterapia e Pesquisa, So Paulo, v.18, n.1, p. 31-6, jan/mar.

2011

ISSN 1809-2950

Avaliao da dor em portadores de hansenase submetidos

mobilizao neural
Pain in leprosy patients undergoing neural mobilisation treatment
Larissa Sales Tles Vras1,2, Rodrigo Gomes de Souza Vale2, Danielli Braga de Mello2,3, Jos Adail Fonseca de Castro4,
Estlio Henrique Martin Dantas2

Universidade Estadual do Piau

UESPI

Laboratrio de Biocincias
da Motricidade Humana
LABIMH - UNIRIO/RJ/Brasil

Escola de Educao Fsica do

Exrcito - EsEFEx RJ - Brasil

Universidade Estadual do Piau

UESPI

Clnica Dermatolgica do
Hospital Getlio Vargas,
Teresina-PI
Nmero de aprovao no
Comit de tica em Pesquisa
da Universidade Estadual do
Piau (UESPI) sob o protocolo
nmero 120/2008.

ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA:
Larissa Veras
Rua Lino Correia Lima 3311,
Bairro Planalto Ininga
CEP.: 64052-440 Teresina - PI
- Brasil
larissatveras@yahoo.com.br

Apresentao:

jan. 2010

Resumo: Este estudo tem como objetivo avaliar o efeito da tcnica de mobilizao

neural sobre a percepo da dor em portadores de hansenase. A amostra de 56

indivduos portadores de hansenase foi randomizada em: grupo experimental
(GMN) composto por 29 indivduos submetidos ao tratamento com mobilizao
neural e grupo controle (GC) composto por 27 indivduos que foram submetidos ao
tratamento convencional. A percepo da dor foi avaliada atravs da Escala Visual
Analgica, indicando-se em uma extremidade a marcao de ausncia de dor e na
outra, pior dor imaginvel. O GMN foi submetido ao tratamento utilizando a tcnica
de mobilizao neural, que consistiu de dezoito atendimentos (seis semanas), trs
vezes por semana. O GC foi submetido ao tratamento convencional com exerccios
de flexibilidade, fortalecimento, com uso de exercitadores de tornozelo ou de
recursos eletroterpicos. O GMN apresentou reduo significativa (p=0,000) na
percepo da dor ao comparar o pr e o ps-teste e na comparao com o GC no
ps-teste. O GC no apresentou diferena significativa (p=0,520). Conclui-se que
a utilizao da tcnica de mobilizao neural promoveu reduo nos nveis de dor
em portadores de hansenase.
Palavras-Chave: lepra, dor, incapacidade, modalidades de fisioterapia.
This study aimed to evaluate the effect of the neural mobilisation technique on pain in
patients with leprosy. A sample of 56 individuals with leprosy was randomised into an
experimental group (GMN), composed of 29 individuals undergoing treatment with
neural mobilisation, and the control group (CG) of 27 individuals who underwent
conventional treatment. We evaluated the perception of pain by Visual Analogue
Scale - EVA. The GMN underwent treatment using the neural mobilisation technique,
which consisted of eighteen treatments (six weeks), at three times per week. The CG
was subjected to conventional treatment. The GMN showed a significant reduction
(p = 0.000) in pain perception when comparing the pre and post-test for the GMN
and when comparing the GMN and CG in the post-test. The CG didnt show any
significant result (p=0.520). We concluded that the technique of neural mobilisation
promote an improvement on reducing the pain in leprosy patients.
Keywords: neural mobilisation, disability degree, pain, leprosy.

Aceito para publicao:

jul. 2010

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INTRODUO
A hansenase doena infecto-contagiosa crnica e curvel causada pelo
bacilo de Hansen, que apresenta alta
infectividade e baixa patogenicidade,
sendo seu poder imunognico responsvel pelo alto potencial incapacitante da
doena 1. Como uma infeco granulomatosa crnica, afeta principalmente
a pele e os nervos perifricos, sendo
transmitida pelas vias areas superiores
de pessoa a pessoa atravs do convvio
de susceptveis com doentes bacilferos
sem tratamento2.
Causada pelo Mycobacterium leprae, a hansenase caracteriza-se pelo
acometimento dermatoneurolgico,
que varia entre dois plos estveis (tuberculide e virchowiano). Para fins de
tratamento, os doentes so classificados
operacionalmente em dois grupos: a)
paucibacilares: correspondem a formas
clnicas que possuem imunidade celular
preservada, baciloscopia negativa e teste
de Mitsuda positivo; b) multibacilares:
correspondem a formas clnicas com
imunidade especfica ao bacilo reduzida
ou ausente e baciloscopia positiva. De
acordo com essa classificao, define-se
o tratamento com a poliquimioterapia
estabelecida pela Organizao Mundial
de Sade (OMS) 3-5.
Uma caracterstica comum a toda essa
patognese a inflamao (dentro e ao
redor do nervo), que impulsionada,
em parte, pelas respostas imunitrias
em cada uma das reas do espectro
imunolgico da hansenase, sendo que
podem surgir fenmenos inflamatrios
no-especficos relacionados com inflamao, infeco e corpo estranho 6.
Esses mecanismos, porm, ainda,
precisam de estudos mais aprofundados
para uma melhor compreenso, j que
o edema intercelular (e, talvez, intracelular) no tronco do nervo, pode levar
compresso das fibras nervosas e, provavelmente dos vasos sangneos, levando
isquemia e mais danos 7.
Esse quadro neurolgico acomete os
nervos perifricos, atingindo desde as terminaes na derme at os troncos nervosos, sendo clinicamente uma neuropatia
mista, que compromete fibras nervosas
sensitivas, motoras e autonmicas, levando a alterao da sensibilidade em suas

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modalidades trmica, dolorosa e tctil 8.

Na hansenase, em especial nas neurites durante os surtos reacionais, h outro
fator agravante de natureza extrnseca
que deve ser considerado nos mecanismos de leso dos nervos perifricos: a
compresso e o aprisionamento do nervo
edemaciado por estruturas anatmicas
vizinhas; o nervo, atingido pelo bacilo
que causa sua degenerao, apresenta
um processo inflamatrio que atinge os
tecidos circunjacentes, conferindo-lhe
caractersticas de sndromes compressivas (comprometimento da circulao e
mobilidade, perda de fora, disestesias
e dor) 9.
Foram identificadas vrias intervenes que podem aliviar a dor neuroptica na hansenase, como analgsicos,
fisioterapia, cirurgia e aconselhamento
de pacientes 10. Entre as opes de tratamento, a fisioterapia apresenta-se como
uma opo de tratamento no invasivo.
A mobilizao neural uma tcnica
fisioteraputica, tambm conhecida
por neurodinmica , essencialmente,
a aplicao clnica da mecnica e da
fisiologia do sistema nervoso e como elas
se relacionam entre si e so integradas
funo do msculo esqueltico11. Esse
mtodo parte do princpio que comprometimentos da fisiologia e da mecnica
do sistema nervoso (movimento, elasticidade, conduo, fluxo axoplasmtico)
podem levar disfunes prprias do
sistema nervoso ou em estruturas musculoesquelticas por ele inervadas, e que o
restabelecimento de sua biomecnica e
fisiologia adequada, por meio do movimento e/ou tenso, permitem recuperar
a extensibilidade e a funo normal
desse sistema, bem como das estruturas
comprometidas 12.
Baseado nisto, este estudo tem como
objetivo avaliar o efeito da tcnica de
mobilizao neural sobre a percepo da
dor em portadores de hansenase.

METODOLOGIA
O universo foi composto por portadores de hansenase atendidos pelo
Sistema nico de Sade (SUS), na cidade de Teresina-PI. A amostragem foi
selecionada de forma probabilstica.
Foram includos na pesquisa todos os

portadores de hansenase com leso do

nervo fibular comum, com tempo de
diagnstico entre um ano e meio e dois
anos, com fraqueza do msculo tibial
anterior, conforme informao registrada
no pronturio clnico, tratado ou em tratamento somente com poliquimioterapia,
com grau de incapacidade I e/ou II que
tm acesso aos servios de fisioterapia do
Centro Maria Imaculada e do Hospital
Lineu Arajo, residentes na capital de
Teresina PI e Timon MA.
O clculo do n amostral foi baseado
na quantidade de portadores de hansenase com leso de membros inferiores
que tiveram acesso a ambos os servios
de fisioterapia, durante o ano de 2007
(total de 31), com erro esperado de 0,05.
O resultado aproximado foi de 29.
A amostra de 56 indivduos portadores de hansenase foi randomizada em
dois grupos: grupo experimental (GMN)
composto por 29 indivduos submetidos
ao tratamento com mobilizao neural
e grupo controle (GC) composto por
27 indivduos que foram submetidos ao
tratamento convencional.
A randomizao foi realizada atravs
de gerao da sequncia da alocao
por meio do programa de computador
GraphPad Statmate 1.0. Aps a randomizao, os nmeros sequenciais
foram mantidos em envelopes opacos,
no translcidos e fechados, e assim
que os pacientes foram passando pelas
avaliaes iniciais eram alocados para
um dos grupos.
Esta pesquisa est de acordo com as
Normas ticas de Pesquisas Biomdicas
envolvendo Seres Humanos de acordo
com os princpios da Declarao de Helsinki 13. O projeto de pesquisa tambm
foi aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa da Universidade Estadual do
Piau (UESPI) sob o protocolo nmero
120/2008.
O estudo foi realizado em trs etapas:
ambos os grupos submeteram-se a avaliao diagnstica atravs da avaliao
da percepo da dor, interveno e
reavaliao.
Para a avaliao da dor foi utilizada
uma escala unidimensional que avalia
somente uma das dimenses da experincia dolorosa, a Escala Visual Analgica
(EVA), que um instrumento simples,

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Vras et al.

Hansenase e Mobilizao Neural

sensvel e reprodutvel, permitindo anlise contnua da dor, que consiste em uma

linha reta, no numerada, indicando-se
em uma extremidade a marcao de
ausncia de dor e na outra, pior dor
imaginvel 14.
A interveno consistiu de dezoito
atendimentos (seis semanas) com uma
frequncia de trs vezes por semana
para ambos os grupos. O GMN iniciou
o procedimento com o teste neurodinmico do fibular (TNF), que indicado
nas condies que afetam a regio
ntero-lateral da perna e reas dorsais
do p, e seus movimentos consistem em
flexo plantar/inverso do tornozelo, p
e dedos, seguidos de elevao da perna
estendida 11.
O avaliador manteve o paciente com
extenso de quadril e extenso de joelho, mantendo-se a flexo plantar com
inverso, elevando a pena do mesmo at
que ele refira algum incmodo (dor, formigamentos...), caso o teste seja positivo.
A extenso e fora aplicadas no exame e
tratamento foram conduzidas com segurana, de modo a minimizar os riscos de
exacerbao dos sintomas ou causar piora
das desordens 15. As amplitudes dos movimentos seguiram os parmetros dos graus
de Maitland 16, sendo realizadas no Grau
II, onde o movimento feito tem grande
amplitude, porm livre de tenses ou espasmos musculares, no ocasionando dor.
A mobilizao foi feita nas razes lombossacrais, com o paciente em posio
supino, membros inferiores cruzados,
com o quadril e joelho que serviram
de alavanca a 90, por cima, e a outra
perna a ser mobilizada foi estendida por
baixo, com o pesquisador segurando
ambas as pernas, fazendo uma oscilao
em inclinao lateral da lombar usando
como alavanca os membros inferiores
(Figura 1) segundo protocolo de Butler
15
. Foram realizadas dez mobilizaes,
progredindo at trinta oscilaes por
minuto, durante trs sries 11.
Em seguida, foram realizadas as
mobilizaes deslizantes para o nervo
citico com vis para o nervo fibular,
que consiste em movimentos oscilatrios
de extenso de quadril e joelho, mantendo-se a flexo plantar com inverso,
movimento igual ao do teste neurodinmico do fibular (TNF) 11 sempre com a
amplitude de movimento em Grau II 16,

Figura 1 Tcnica de Mobilizao Neural

evitando movimentos tensionantes que
possam irritar o sistema nervoso 15 17. Em
ambas as manobras foram realizadas trs
sries de trinta movimentos oscilatrios
por minuto.

lao eltrica funcional (FES), numa frequncia de trs vezes por semana, alm
da orientao de exerccios, tanto de
flexionamento, quanto de fortalecimento
para serem realizados em domiclio.

O tratamento fisioteraputico do
grupo controle foi convencional, realizado nos centros de reabilitao com
exerccios de flexibilidade mxima
(flexionamento); fortalecimento, com
uso de exercitadores de tornozelo ou de
recursos eletroterpicos, como a estimu-

Ao trmino do perodo de interveno

foi realizada uma reavaliao utilizando
os mesmos testes e procedimentos descritos anteriormente.
Os dados foram tratados pelo programa SPSS 14.0 for Windows e apresenta-

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dos como mdia, desvio padro e valores

mnimos e mximos. A normalidade e a
homogeneidade de varincia dos dados
foram verificadas atravs dos testes de
Shapiro-Wilk e Levene, respectivamente.
Para a dor, que se apresenta em escala
ordinal, aplicou-se o teste de Wilcoxon
para as comparaes intragrupos e o
teste de Kruskal-Wallis para as comparaes intergrupos, seguido do teste de
Mann-Whitney para localizar os grupos
diferentes. O estudo admitiu o valor de
<0,05 para a significncia estatstica.

neural foi utilizada a Escala de Esforo

Percebido - PERFLEX 18. O GMN realizou a interveno com uma percepo
subjetiva da intensidade de esforo que
atingiu a faixa do foramento, entre
os nveis 61 e 80 do PERFLEX. A mdia
das percepes encontradas situou-se
em 67,5 7,3, o que caracteriza a mobilizao neural como um trabalho que
provoca deformaes dos componentes
plsticos e os componentes elsticos so
estirados ao nvel submximo de flexibilidade (alongamento).

RESULTADOS

A tabela 1 apresenta os dados das

caractersticas do grupo experimental
(GMN) e controle (GC), respectivamente.

Para controle da intensidade do esforo aplicado durante a mobilizao

Observou-se na tabela 1 que o GC e

o GMN apresentaram uma distribuio

Tabela 1 Dados descritivos

Grupo
GMN

GC

Mdia

Desvio padro

Mnimo

Mximo

valor-p (SW)

Idade

47,83

12,84

23,00

75,00

0,289

TD

20,79

2,26

18

24

0,005

GI

1,55

0,51

0,001

Idade

46,30

15,04

16,00

82,00

0,831

TD

20,85

2,05

18

24

0,025

GI

1,59

0,50

0,001

Legenda: GMN: grupo mobilizao neural; GC: grupo controle; TD: tempo de diagnstico
(em meses); GI: grau de incapacidade; SW: teste de Shapiro Wilk; valor-p < 0,05.

Dor (EVA)
8
7

Nveis de dor

6
5
*
**

4
3
2
1
0

GC pr

GC ps

GMN pr

GMN ps

Legenda:
*p<0,05: anlise intragrupos (pr x ps interveno).
**p<0,05: anlise intergrupos (GMN ps x GC ps).

Figura 2 Anlise dos Nveis de Dor coletado pela Escala

EVA

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prxima da curva normal para a idade.

O tempo de diagnstico (TD) e o grau de
incapacidade (GI) apresentaram desvio
padres que expressam uma pequena
disperso em relao aos valores das
mdias.
A figura 2 apresenta as comparaes
intra e intergrupos da varivel dor no
grupo experimental e no grupo controle.
Analisando-se a figura 2, verifica-se
que o GMN apresentou reduo significativa (p<0,05) na percepo da dor do
momento pr para o ps-teste. Nas comparaes intergrupos, o GMN se mostrou
com nveis de dor significativamente
menores (p<0,05) que o GC no ps-teste.

DISCUSSO
Os resultados do presente estudo
apontaram uma reduo dos nveis de
dor, avaliados atravs da escala EVA, nos
indivduos portadores de hansenase com
leso do nervo fibular comum que foram
submetidos ao tratamento de mobilizao neural. O GMN obteve melhora
significativa no seu quadro lgico quando
comparado ao grupo submetido ao tratamento convencional da hansenase, aps
o perodo de interveno.
A dor no hanseniano pode ser decorrente de processos inflamatrios crnicos, no qual h grande espessamento
provocado pelo edema dos nervos nos
canais osteoligamentares, no caso no
fibular comum, ao nvel do joelho e ao
redor do colo da fbula e no nervo tibial
posterior no tornozelo e no tnel tarsal,
caracterizando a neurite 19 20.
A neurite considerada um importante fator na induo das incapacidades
pela hansenase, definida como a presena de dor no nervo perifrico 21. Saunderson et al 22 relataram em um estudo
que 28 pacientes (29%) apresentaram os
sintomas da dor neuroptica, no entanto,
12 indivduos a descreveram como severa. A presena de disfuno relacionada
com a hansenase foi o nico fator de
risco significativo para a dor neuroptica
identificado.
Nos nervos mistos, o comprometimento motor se acompanha normalmente de
alteraes de sensibilidade nas reas de
distribuio drmica de cada um destes
nervos. Seria o que se costuma chamar

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Vras et al.

de comprometimento troncular. Convm

salientar que na hansenase, em que
difusa a presena dos bacilos, encontraremos tambm acometimento de finas
terminaes de pele, instalando-se processos de maior gravidade que resultam,
entre outras situaes, em osteomielites
com formao de seqestro sseo e sua
posterior eliminao. Isso leva a um encurtamento do segmento por adaptao
dos tecidos moles sobre o novo comprimento sseo 19.
Pimentel et al 23 realizaram um estudo
para determinar se a presena de nervos
perifricos espessados e/ou dolorosos no
momento do diagnstico se correlaciona com a ocorrncia de incapacidades
fsicas no exame inicial, bem como
com episdios posteriores de neurite,
em pacientes multibacilares, durante e
aps a poliquimioterapia utilizando 103
pacientes portadores de formas multibacilares de hansenase. A deteco de
nervos perifricos acometidos poca do
diagnstico correlacionou-se estatisticamente (p< 0, 005) com a ocorrncia de
incapacidades fsicas e com a ocorrncia
de neurites, durante a poliquimioterapia
e no acompanhamento subsequente (perodo mdio de seguimento dos pacientes
de 64,6 meses, a partir do diagnstico).
Concluindo da necessidade de reali-

Hansenase e Mobilizao Neural

zao de cuidadoso exame dos nervos

perifricos por ocasio do diagnstico,
tanto para uma maior ateno para incapacidades j instaladas, quanto com
relao preveno de incapacidades
posteriores.
Afonso Junior 12 relata que 54% dos
pacientes entrevistados apresentaram
algum tipo de dor. No entanto, Andrade
et al 24 em sua pesquisa sobre a utilizao
medicinal de recursos pesqueiros pelos
moradores da cidade de So Flix, Estado da Bahia, descrevem um composto
produzido por organismos marinhos, a
tetrodotoxina, um composto solvel em
gua, que quando diluda, atua como um
extraordinrio narctico e analgsico que
encontrado no fgado e nos rgos reprodutores de baiacus 25, sendo utilizado
no Japo, para tratamento de dores em
lepra neurognica e cncer 26.
A presena de algum tipo de dor nos
pacientes portadores de hansenase tratados ou em tratamento nos estudos citados
anteriormente unanime. Martins et al
27
relatam que a hansenase causa sofrimento que ultrapassa a dor e o mal-estar
estritamente vinculados ao prejuzo
fsico, com grande impacto social e psicolgico, justificando tanto avanos para
abordagem multidisciplinar ao paciente
quanto a necessidade de aes de sade

que visem ao controle da doena.

A reduo da percepo da dor nos
indivduos submetidos ao tratamento de
mobilizao neural no presente estudo
denota uma melhora no quadro lgico
caracterstico da hansenase, o que vem
a contribuir a uma melhora na qualidade
de vida destes pacientes. Isto corrobora
com Haanp et al 28, que relatam que os
principais desafios no desenvolvimento
de uma abordagem orientada holstica
para tratamento da hansenase incluem
o diagnstico adequado da causa ou as
causas da dor, identificando o tipo de
dor e avaliao da importncia relativa
a seus diferentes componentes, a fim de
determinar o tratamento adequado.

CONCLUSO
Pode-se concluir que os pacientes
portadores de hansenase submetidos
tcnica de mobilizao neural obtiveram
melhora no nvel de dor.
A hansenase deixa profundas cicatrizes no ser humano, o estigma permanece
em seu corpo, em sua mente e em sua
alma. Sendo assim, recomendam-se
futuros estudos que analisem as aes
multidisciplinares que promovam sade
e qualidade de vida nesses pacientes.

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