HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
1. FILIACION
-

Nombre

Fecha de nacimiento

Edad

: 01 ao 08 meses

Sexo

: Masculino.

Religin

: Catlica

Procedencia

: Lucre

Direccin

: Calle Manco Capac S/N

Informante

Ingreso al hospital

: 15/10/13

20.00 horas

Ingreso al servicio

: 16/10/13

09.30 horas

Elaboracin de HC

: 16/10/13

HC elaborada por
Gamarra

: IM Jorge Luis Olivares

2. ENFERMEDAD ACTUAL
-

Tiempo de enfermedad

: 02 das

Forma de inicio

: Insidioso

Curso

: Yaret Ccachesto Tarco

: 11/02/2012

: Mam - Padre

SIGNOS y SNTOMAS
Convulsiones
Sensacin de alza trmica
Tos

: Progresivo

Relato cronolgico de la enfermedad:

Padres del paciente refiere que cuadro clnico se inicia hace 02 dias con accesos de tos
esporadicos no productiva el cuan permanece esporadico, para ayer a las 16 horas refieren

se encuentra mas un poco irritable, presenta sensacion de alza termica no cuantificada,

mas o menos a las 17 horas presenta convulsiones tonico clonicas generalizadas de mas o
menos 02 min con perdida de conciencia por mas o menos 5 min es llevado a su centro de
salud donde le cuantifican 42 C, niegan molestias urinarias, niega deposiciones liquidas,
por lo que deciden traerlo a nuestro hospital.

3. FUNCIONES BIOLGICAS
- Apetito : Disminuido
- Sed
: conservado
- Deposiciones: 1-2 veces por dia
- Orina
: 3 6 veces por da
- Sueo

: Conservado.

4. ANTECEDENTES PERSONALES :
PERSONALES FISIOLGICOS:

PRENATALES:
- Edad materna
- Paridad
- Control prenatal
- Grupo sanguneo y Factor Rh
- Enfermedades

:
:
:
:
:

18 aos
G1P 1001
08 controles.
No recuerda
Niega

NATALES:
Parto
: Eutcico, institucional
Edad Gestacional
: 39 sem
Sufrimiento fetal
: Niega
Hospitalizaciones
: niega
Peso al nacer
: 2770 kg
Talla al nacer
: 50 cm
Permetro Ceflico
: 34.5 cm
Enfermedades congnitas : Niega
Apgar
:8-9

ANTECEDENTES POSTNATALES
Inicio de lactancia
: Desde el nacimiento
Inmunizaciones
: Completas para la edad
Lactancia exclusiva
: Si
Ablactancia
: 01 ao 3 meses
PERSONALES PATOLGICOS

Enfermedades anteriores : Niega

Intervenciones quirrgicas : Niega

Traumatismos

Alergias a medicamentos

: Niega.
: Niega

5. ANTECEDENTES FAMILIARES
- Padre
: Vive aparentemente sano
- Madre : Vive aparentemente sana
6. CONDICIN SOCIOECONMICA
- Nmero de personas en casa: 3 personas
- Nmero de habitaciones en el hogar: 2 Habitaciones
- Tipo de vivienda
: Propio
- Servicios Bsicos
: Agua, luz y desague
- Cocina con lea
: No
7. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
Viaje a zonas endmicas
: Niega
Contacto con tosedores crnicos : Niega.
Crianza de animales
: Niega

EXAMEN FSICO GENERAL

SIGNOS VITALES
Pulso: 133x

FR: 34x

T: 36.0 C

Sat O2: 96 %

1. ESTADO GENERAL: AREG, AREN, AREH

2. PIEL: Tibia, elstica, turgente y plida, tejido celular subcutneo
conservado. Mucosas hmedas, No cianosis.
3. CRNEO: Normocefalo,
4. OJOS: Cejas de implantacin adecuada integras, con apertura y
cierre adecuados, smetricos, conjuntivas rosadas, escleras blancas,
pupilas isocoricas, fotorreactivas.
5. OIDOS: Pabelln de buena implantacin, simtrico, CAE permeable.
6. NARIZ: Huesos nasales ntegros, normorrineo.
7. BOCA: Labios, simtricos, mucosas orales rosadas, hmedas. Piezas
dentarias en regular estado de conservacin.
8. GARGANTA: Orofaringe ligeramente congestiva, reflejo nauseoso
presente
9. CUELLO: Cilndrico, simtrico, sin adenopatas, trquea central,
movimientos conservados. No masas.
10.

TORAX

PULMONES:

la

inspeccin:

trax

simtrico,

amplexacin conservada, elasticidad conservada; a la auscultacin

murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares.
11.

CARDIOVASCULAR:

ausculta soplos.

Rtmico,

regular,

normofonetico

no

se

12.

ABDOMEN: Blando, depresible, simtrico, no viceromegalias ni

masas, no doloroso a la palpacin. Ruidos hidroareos Conservados

13.

GENITOURINARIO

: Masculinos

de estructura y desarrollo

adecuado a la edad.
PPL (-) PRU inferiores y medios(-)
14.

LINFATICOS: No se aprecian adenopatas.

15.

VASOS: Pulsos perifricos presentes.

16.

EXTREMIDADES:

Tonia

trofismo

conservado,

movilidad

conservada.
17.

NEUROLOGICO: Despierta, activo reactivo, balbucea algunas

palabras, no alteraciones en el desarrollo motor y no presencia de

signos menngeos ni de focalizacin, no rigides de nuca, no signo de
kerning ni Brudzinsky, Babisky negativo.
18.

19.

RECTAL: No evaluado

Diagnostico nutricional :

PESO ACTUAL:

11.200 KG

TALLA: 80 CM
Edad(1 - 36 m) Peso
Talla
18
11.2
80
Ideal
Porcentajes
DG:P/E
11.5
97.4 Normal
DC:T/E
82.4
97.1 Normal
DA:P/T
11
101.8
#N/A

1. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL

Eutrofico
2. DIAGNOSTICO PATOLOGICO

CONVULSION FEFRIL
DC ITU
DC NAC

I/M: JORGE LUIS OLIVARES GAMARRA