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DIAGNSTICO

Y TRATAMIENTO DE
LAS QUEMADURAS
RADIOINDUCIDAS

Dra Mercedes Portas1, Dr Armando Pomerane1,


Dr Jorge Genovese2, Dra Mara del Rosario Prez3
y Dr Pablo Gisone3
1. Hospital de Quemados del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
2. Departamento de Ingeniera de Tejidos/ Laboratorio Craveri
3. Gerencia de Apoyo Cientfico/ Autoridad Regulatoria Nuclear

Buenos Aires, 2002

Terapia de eleccin en quemaduras


A n tes

D espu s
Para mayor informacin
comunicarse con Direccin
Mdica al:

5167-0545
CRAVERI S.A.I.C. Arengreen 830 (C1405CYH) - Ciudad de Buenos Aires - Tel.: 5167-0555 Fax: 5167-0505
www.craveri.com.ar info@craveri.com.ar

P R L O G O
l hombre ha estado expuesto, desde sus orgenes, a la accin de las radiaciones ionizantes. En la actualidad, las radiaciones ionizantes provienen de
fuentes muy diversas, algunas de ellas naturales y otras, como resultado de la
actividad humana. En este ltimo caso aportan significativos beneficios a la
sociedad en reas muy diversas tales como la medicina, la industria y la agricultura.

Los beneficios obtenidos en la aplicacin de las radiaciones traen asociados,


como en todas las actividades del hombre, riesgos. Las radiaciones ionizantes
pueden provocar, si no se toman precauciones adecuadas, efectos nocivos para
la salud de las personas que se exponen a ellas. Una de las tareas primordiales
de la Autoridad Regulatoria Nuclear (ARN) es trabajar regularmente para
prevenir la ocurrencia de dichos efectos.
En la ARN, institucin heredera y continuadora de la escuela de proteccin
radiolgica nacida en el pas a fines de la dcada de 1950, estamos convencidos
de que el profundo conocimiento desarrollado en distintas reas de la misma,
con fines de prevencin, resulta indispensable cuando se producen efectos no
deseables de la radiacin.
3

Una de esa reas de trabajo en la ARN, las sobreexposiciones localizadas de la


piel, es el objetivo de la presente publicacin. Este documento es resultado de
un trabajo conjunto con el Hospital de Quemados de la Ciudad de Buenos Aires
y constituye un ejemplo en el que dos instituciones del estado, con funciones
muy diferentes, optimizan esfuerzos para lograr un objetivo comn.
A travs de la presente publicacin deseamos contribuir a difundir en toda la
comunidad mdica el conocimiento alcanzado en el pas sobre las irradiaciones
localizadas en la piel, y esperamos transmitir, simultneamente, la importancia
que revisten las acciones diarias dirigidas a la prevencin de los efectos nocivos
de las radiaciones ionizantes.
Lic. Diana Clein
Presidente de la Autoridad Regulatoria Nuclear

P R L O G O
uando hace cinco aos, una delegacin de la Autoridad Regulatoria Nuclear
(ARN) se acerc a nuestro hospital para proponernos un trabajo conjunto
en el plano tcnico y cientfico, pensamos que podra ser una utopa ms, como
aquellas que muchos soamos y que en la prctica no logran convertirse en realidad.

Se nos propona que nuestra institucin participara de un Proyecto Conjunto


de Investigacin, Docencia y Asistencia. Su objetivo era preparar a nuestros
profesionales en el manejo de pacientes afectados por lesiones inducidas accidentalmente, por radiaciones ionizantes.
El Proyecto contemplaba la interaccin entre tres hospitales de Buenos Aires
(Hospital de Clnicas, Hospital Naval y Hospital de Quemados) y la ARN, para
posibilitar concentrar en la Ciudad de Buenos Aires la atencin de eventuales
pacientes accidentalmente sobreexpuestos a radiaciones ionizantes procedentes de la Regin.
La calidad intelectual y la trayectoria cientfica de los profesionales de la ARN
fue condicin decisiva para nuestra participacin. En el hospital se form un
Grupo Profesional, coordinado por la Dra. Mercedes Portas, Jefa de la Unidad
Quemados. El mismo se vincul en forma armnica con los profesionales de la
ARN, desarrollando una actividad satisfactoria y continua. Esto determin,
posteriormente, la renovacin del compromiso de trabajo entre las dos organizaciones.
Hoy, cumpliendo uno de los objetivos propuestos, se presenta el "Manual de
Normas de Atencin para Pacientes con Quemaduras Radiolgicas", en el que
se consignan las pautas acordadas por el grupo, para asumir el control de este
tipo de accidentes.
Esta obra representa un paso trascendente y obligado para protocolizar el
abordaje mdico de esta patologa. Posibilitar la evaluacin de conductas aplicadas y asegurar operar con niveles crecientes de calidad sobre la poblacin
asistida, en funcin del personal entrenado y de la tecnologa disponible.
La tarea no termina aqu, quedan por delante la capacitacin de los diferentes
actores que deben brindar la referida atencin, la evaluacin de los resultados
y la reformulacin, actualizacin y adecuacin permanente de estas normas, en
funcin del avance cientfico y de nuestras posibilidades operativas.
Finalmente, en el nombre de la organizacin que represento, quiero expresar
mi gran satisfaccin por el presente logro y el mayor reconocimiento a los pro-

fesionales del Hospital y de la ARN por la labor cumplida, que constituye un


primer paso para transitar el difcil camino elegido hacia la excelencia en la
Atencin de la Salud de la poblacin que asistimos.
Dr Ricardo H Rimoli
Director del Hospital de Quemados

PA L A B R A S P R E L I M I N A R E S
a probabilidad de ocurrencia de sobreexposiciones accidentales a radiaciones ionizantes se ha incrementado durante los ltimos aos en razn de la
utilizacin creciente de fuentes radioactivas en distintos mbitos. Las irradiaciones localizadas constituyen los eventos radiolgicos accidentales ms frecuentes. Por otra parte, las exposiciones mdicas pueden dar origen a lesiones
cutneas radioinducidas. En efecto, entre un 5 y un 8 % de los pacientes irradiados con fines teraputicos presentan importantes reacciones precoces o tardas en piel an con dosis inferiores a las consideradas como de tolerancia para
tejidos sanos. Asimismo se han reportado casos de injurias en piel como consecuencia de procedimientos intervencionistas efectuados bajo control fluoroscpico.
Las sobreexposiciones localizadas pueden producir severos daos no slo a
nivel de los tejidos dermoepidrmicos, sino tambin en estructuras vasculares
y tejidos subyacentes. La severidad de estos efectos se relaciona con la magnitud de la dosis absorbida y su distribucin temporoespacial as como tambin
con factores vinculados a la radiosensibilidad individual. La respuesta mdica
frente a este tipo de patologa resulta una tarea compleja en lo que concierne a
la determinacin de la extensin y profundidad del dao as como al diseo de
una adecuada estrategia teraputica.
A partir de un acuerdo de cooperacin entre el Hospital de Quemados del
Gobierno la Ciudad de Buenos Aires (HQGCBA) y la Autoridad Regulatoria
Nuclear (ARN), se constituy en el ao 1997 un Comit de Radiopatologa que
puso en marcha un proyecto de estudio de las irradiaciones localizadas. El
mismo fue elaborado con el asesoramiento del Departamento de
Radiopatologa del Instituto Curie y del Instituto de Radioproteccin y
Seguridad Nuclear (DPHD/IRSN/CEA) de Francia.
El presente documento ha sido elaborado como una herramienta para la capacitacin de profesionales de la salud potencialmente involucrados en la asistencia de pacientes sobreexpuestos a radiaciones ionizantes que podr constituir al
propio tiempo una gua para la accin en el manejo de las quemaduras radiolgicas. En l se resume el resultado de la experiencia de estos aos de trabajo
conjunto en el marco de pautas consensuadas por instituciones de reconocida
trayectoria en el tema a nivel internacional.
Muchas personas han brindado su aporte a la ejecucin de nuestro trabajo y a
todas ellas va dirigido nuestro reconocimiento. Particularmente queremos
agradecer a:

Direccin del HQGCBA y autoridades de la ARN que crearon las condiciones


para que este proyecto pueda llevarse a cabo;
Lic Marina Di Giorgio, de la ARN, que brind su asesoramiento en los temas
vinculados con dosimetra citogentica;

Dr Elas El Tamer y Lic Graciela Raviller, de la Comisin Nacional de Energa


Atmica, responsables de la realizacin de estudios con radiotrazadores en el
Servicio de Medicina Nuclear del Hospital de Clnicas "Jos de San Martn";
Dr Manuel Cymberknoh, quien facilit su equipamiento y recursos humanos
para efectuar los estudios teletermogrficos en su centro de diagnstico;
El Dr Roberto Rojas, quien facilit su equipamiento y recursos humanos para
efectuar los exmenes de ultrasonido de alta frecuencia en su centro de diagnstico;
Dra Elisabeth Gonzlez, que contribuy a la elaboracin de este manuscrito;
Laboratorio Craveri, que brind el asesoramiento y apoyo tcnico del personal
de su Laboratorio de Ingeniera de Tejidos y posibilit con su auspicio la edicin y publicacin de este documento.

Los autores

NDICE DE CONTENIDOS
1.- EFECTOS BIOLGICOS DE LAS
RADIACIONES IONIZANTES
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7

Concepto de radiactividad
Magnitudes y unidades
Conceptos bsicos de radiobiologa
ADN: dao radioinducido y mecanismos de reparacin
Respuesta celular y tisular
Efectos determinsticos y estocsticos
Efectos de la irradiacin prenatal

2.- RADIOSENSIBILIDAD INDIVIDUAL


2.1
2.2
2.3
2.4
2.5

Radiosensibilidad celular
Radiosensibilidad tisular
Radiosensibilidad individual y sus implicancias en radiopatologa
Patologas asociadas a hipersensibilidad a las R.I.
Tests predictivos de radiosensibilidad individual

3.- SOBREEXPOSICIONES ACCIDENTALES


A RADIACIONES IONIZANTES

3.1
3.2
3.3
3.4
3.5

Consideraciones generales
Modos de exposicin accidental
Sndrome agudo de radiacin (SAR)
Contaminacin radiactiva externa e interna
Clasificacin de vctimas (triage)

4.- LA PIEL: UN ESTUDIO CON PROFUNDIDAD


4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.6.1
4.6.2
4.7
4.8
4.9

Consideraciones generales
Funciones de la piel
Estructura general de la piel
Epidermis
La membrana basal
Epidermopoyesis
Factores estimuladores
Factores inhibidores
Dermis
Vasos sanguneos
Mecanismos protectores de la piel

5.- QUEMADURAS RADIOLGICAS


5.1
5.2
5.3
5.3.1
5.3.2
5.3.3
5.3.4
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
5.9

Clasificacin de las quemaduras convencionales


Caractersticas particulares del sndrome cutneo radioinducido
Fisiopatologa de la respuesta cutnea a la radiacin
Eritema
Edema
Epitelitis exudativa
Necrosis
Fibrosis radioinducida
El dolor en las quemaduras radiolgicas
Efectos de la radiacin sobre los anexos cutneos
Quemaduras beta
Clasificacin de las quemaduras radiolgicas
Clasificacin del sndrome cutneo radioinducido

6.- LESIONES CUTANEAS EN EL MBITO DE LAS


EXPOSICIONES MDICAS
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5

El caso particular de la radioterapia


Pueden aparecer lesiones en la piel an con
fraccionamientos habituales?
El caso de la radiologa intervencionista
Lesiones cutneas en el mbito de la Medicina Nuclear
Criterios para evaluacin radiotoxicidad cutnea

7.-DOSIMETRA FSICA DE LAS


SOBREEXPOSICIONES LOCALIZADAS
7.1
7.2
7.3
7.4

Caractersticas fsicas de la fuente


Dosis absorbida
Distribucin temporoespacial de la dosis
Reconstruccin matemtica y experimental

8.-DOSIMETRA BIOLGICA DE LAS


SOBREEXPOSICIONES INHOMOGENEAS
8.1
8.2
8.3
8.4

Consideraciones generales
Aberraciones cromosmicas estables.
Condensacin prematura de cromosomas (PCC)
Ensayo de cometa

9.-DIAGNSTICO DE LAS QUEMADURAS


RADIOLGICAS

10

9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
9.10
9.11
9.12

Diagnstico clnico
Estudio fotogrfico seriado
Estudios termogrficos
Uso de radiotrazadores
Ultrasonografa
Tomografa computada y resonancia magntica
Estudios Dppler
Alteraciones del microrrelieve cutneo
Capilaroscopa
Oximetra percutnea
Indicadores srico
Histopatologa de la piel irradiada

10.- TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS


RADIOLGICAS

11

10.1
10.1.1
10.1.2
10.1.3
10.2
10.3
10.4
10.5

Tratamiento mdico
Lesiones radioinducidas localizadas
Tratamiento de las quemaduras radiolgicas extensas
Alternativas teraputicas en fibrosis radioinducida
Tratamiento quirrgico
Conducta frente a las lesiones radiocombinadas
Apoyo psicolgico
Rehabilitacin

11.- LA INGENIERA DE TEJIDOS EN EL


TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS
RADIOLGICAS
12.- CONSIDERACIONES FINALES
13.- REFERENCIA DE IMGENES
14.- BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA

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1.EFECTOS BIOLGICOS DE LAS


RADIACIONES IONIZANTES
1.1-Concepto de radiactividad
n la naturaleza hay ciertos elementos inestables que pueden modificar
espontneamente la naturaleza o el estado de los ncleos de sus tomos.
Este proceso de emisin de energa se llama desintegracin radiactiva y el fenmeno radiactividad. La desintegracin radiactiva ocurre con una cierta probabilidad, propia del nucleido considerado, dando como resultado la emisin de
radiacin con distinto poder de penetracin.
El conocimiento de la capacidad de penetracin de los distintos tipos de radiacin en la materia tiene relevancia en el campo de la radiopatologa, ya que de
ella depender el tipo de dao sobre los tejidos irradiados. Existen radiaciones
muy poco penetrantes que pueden ser absorbidas por una hoja de papel, como
es el caso de la radiacin alfa (). Otras ms penetrantes, como los rayos beta
(), pueden ser absorbidas por una delgada lmina metlica. Tanto los rayos
como los son de naturaleza corpuscular.
Las partculas contienen dos protones y dos neutrones y tienen por lo tanto
carga elctrica positiva. Debido a su baja capacidad de penetracin son frenadas a nivel de la capa crnea de la piel y no plantean riesgos debidos a irradiacin externa. Por el contrario si un radionucleido emisor es incorporado al
organismo en el curso de una contaminacin radiactiva interna, las partculas
pueden implicar un riesgo potencial en los tejidos de depsito.
Las partculas son electrones y tienen carga elctrica negativa. Pueden atravesar una corta distancia en los tejidos, variable de acuerdo a su energa. El
depsito de un emisor sobre la piel en el curso de una contaminacin radiactiva externa puede inducir dao a nivel de la capa basal de la epidermis, produciendo lesiones denominadas "quemaduras beta", las que sern tratadas ms
adelante.
Los neutrones constituyen un tipo de radiacin corpuscular sin carga elctrica
y su capacidad de penetracin est vinculada con la energa de los mismos.
Existe otro tipo de radiacin, denominada radiacin electromagntica o fotones, que no se desva en presencia de un campo magntico y no posee masa ni
carga elctrica. Corresponde a los denominados rayos X y rayos . El alcance
de los fotones es virtualmente "infinito" y se requieren grandes espesores de
metal absorbente para su blindaje.
Se define como Actividad al nmero de ncleos atmicos que se desintegran en
la unidad de tiempo. Su unidad en el Sistema Internacional de Unidades (SIU)
es el Becquerel (Bq). La unidad antiguamente utilizada era el Curie (Ci) y la
equivalencia entre ambos es: 1 Ci = 3,7 X 1010 Bq. Se denomina perodo de
semidesintegracin al tiempo que debe transcurrir para que el nmero de
ncleos de una sustancia radiactiva se reduzca a la mitad de su valor inicial.
Este tiempo es caracterstico de cada radionucleido. Existen en la naturaleza

13

radionucleidos de vida media muy corta (del orden de 10-10 segundos) y otros
cuyo perodo de semidesintegracin asciende a millones de aos.

1.2 Magnitudes y unidades


e definirn tan slo algunas unidades y magnitudes dosimtricas para facilitar la comprensin de la relacin entre los distintos rangos de dosis y la
severidad de las radiolesiones asociadas.
Se denomina Dosis Absorbida a la energa media impartida por la radiacin
ionizante por unidad de la materia con la cual ella interacciona; su unidad en el
Sistema Internacional de Unidades (SIU) es el joule por kilogramo que recibe
el nombre especial de Gray (Gy). De acuerdo a los rangos de dosis absorbidas,
las mismas pueden expresarse en trminos de Gy o sus unidades derivadas:
cGy, mGy, Gy, etc. La unidad antiguamente utilizada era el Rad y la equivalencia entre ambos es: 1 Gy = 100 rad y 1 rad = 1 cGy = 10 mGy.
La radiacin de baja transferencia lineal de energa (TLE), como la radiacin
gamma, rayos X y partculas , presenta escasos eventos ionizantes por unidad
de recorrido en el material absorbente. La radiacin de alta TLE (partculas ,
neutrones), por el contrario produce un campo denso de ionizaciones por unidad de recorrido, con gran transferencia de energa al medio. Dosis absorbidas
idnticas de diferentes calidades de radiacin, pueden producir efectos de distinta magnitud y severidad que se expresan en trminos de su eficacia biolgica relativa (EBR). La Dosis Equivalente es el producto de la dosis absorbida de
un determinado tipo de radiacin, promediada sobre un tejido u rgano y multiplicada por un factor de ponderacin (WR) que toma en cuenta el tipo o calidad de la radiacin incidente: , , , rayos X, neutrones. La unidad de dosis
equivalente en el Sistema Internacional de Unidades (SIU) es tambin el joule
por kilogramo pero recibe en este caso el nombre especial de Sievert (Sv). De
acuerdo a los rangos de dosis equivalente, la misma puede expresarse en trminos de Sv o sus unidades derivadas: mSv, Sv, etc. La unidad antiguamente
utilizada era el Rem y la equivalencia entre ambos es: 1 Sv = 100 rem y 1 rem
= 10 mSv.
En la tabla I se muestran los valores para los factores de ponderacin de la
radiacin (WR) para los distintos tipos de radiaciones, propuestos por la
Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica (ICRP), basados en las eficacias biolgicas relativas (RBE).

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Tabla I - Factores de ponderacin de la radiacin - wR


Tipo de radiacin
Fotones de todas las energas
Electrones de todas las energas
Neutrones: de acuerdo a su energa
<10 keV
10 keV a 100 keV
>10 keV a 2 MeV
>2 MeV a 20 MeV
>20 MeV
Protones de >2 MeV
Partculas alfa

wR
1
1
5
10
20
100
5
5
20

La Dosis Efectiva puede definirse como la sumatoria de las dosis equivalentes


en tejidos u rganos, multiplicada cada una por un factor de ponderacin (WT)
para el tejido u rgano correspondiente, teniendo en cuenta su radiosensibilidad. Su unidad es la misma que la de dosis equivalente (Sv).

1.3 Conceptos bsicos de radiobiologa


15

os efectos biolgicos de la radiaciones ionizantes son la consecuencia de un


nmero importante de fenmenos desencadenados por el pasaje de radiacin a travs de un medio biolgico. Los eventos iniciales son ionizaciones y
excitaciones de tomos y molculas del medio a lo largo de las trayectorias de
las partculas ionizantes. Estas perturbaciones fsicas desencadenan una compleja serie de reacciones qumicas que pueden conducir finalmente a un efecto
biolgico que se expresar a nivel subcelular, celular o tisular. Los eventos se
producen en un tiempo muy breve, del orden de 10-13 segundos. En esta etapa
ocurren cambios fsicoqumicos, en particular la radilisis del agua, dado que
los sistemas biolgicos son esencialmente acuosos.
Los efectos de la radiacin resultan de la convergencia de depsitos energticos en el volumen blanco (mecanismos directos) y la generacin de radicales
libres, molculas con gran reactividad que continuarn el dao en los distintos
niveles considerados (mecanismos indirectos; figura 1). El oxgeno tiene un
importante efecto potenciador sobre la accin biolgica de las radiaciones ionizantes, en particular con radiaciones con baja TLE en las que predominan los
mecanismos indirectos de dao mediados por la generacin de radicales libres.
En anoxia, con radiacin de baja TLE es necesario duplicar o triplicar la dosis
de radiacin para obtener el mismo efecto biolgico que en condiciones de normoxia.

Figura 1: mecanismos directos e indirectos

Dentro de la clula hay un volumen particularmente sensible a la accin de las


radiaciones ionizantes: el ncleo, que almacena la informacin gentica dentro
de la macromolcula de ADN. De ningn modo quiere decir esto que fuera del
ncleo no haya otras estructuras celulares sensibles a los efectos radioinducidos. Tal el caso de organelas vinculadas con el metabolismo aerobio, as como el
sistema de endomembranas y la membrana celular.
Adems de la dosis y la calidad de la radiacin incidente, los efectos biolgicos
de las radiaciones se ven fuertemente influenciados por la tasa de dosis, es decir
el tiempo durante el cual es absorbida una dosis dada. El tiempo entre 2
eventos es importante porque en ese intervalo la clula puede poner en marcha
mecanismos de reparacin o de adaptacin a la injuria y , por tanto, a mayor
tiempo entre dos eventos subletales mayor ser la probabilidad de recuperacin del dao. Por otra parte el efecto biolgico es mayor cuando una determinada dosis se entrega en una nica fraccin que si esa misma dosis se entrega
en varias fracciones separadas por un intervalo de tiempo.

1.4 ADN: dao radioinducido y mecanismos


de reparacin
as lesiones ms caractersticas que la radiacin induce sobre el ADN son
las rupturas de cadenas, con ms frecuencia a nivel de la unin fosfodiester
entre el fosfato y la desoxirribosa aunque tambin pueden afectar la ligadura
base-desoxirribosa. Las rupturas pueden ser simples o dobles. Las simples slo
comprometen una de las dos cadenas del ADN. Una ruptura doble es la prdida de continuidad de las dos cadenas de ADN, a niveles distantes a menos de 3
bases nucleotdicas promedio.
Las bases pricas o pirimidnicas del ADN tambin pueden ser destrudas o
parcialmente modificadas por la radiacin, particularmente como consecuencia
de la accin del radical hidroxilo (OH.) con formacin de hidroperxidos.
Asimismo los azcares pueden ser oxidados y luego hidrolizados con liberacin
de la base. Con menor frecuencia pueden formarse puentes intra o intercatenarios (cross-links) o dmeros (figura 2).

Figura 2: tipos de lesiones radioinducidas sobre el ADN


En ausencia de mecanismos de reparacin de la molcula de ADN la vida no
sera posible. Una clula comprometida por un evento ionizante tiene la capacidad de reparar el dao infringido por la radiacin. La conducta de la clula
frente al dao genmico comprende una etapa inicial de reconocimiento del
sitio afectado seguida de la puesta en marcha de una respuesta apropiada:
reparacin del ADN o muerte celular. La severidad de la injuria en el ADN y el
momento del ciclo celular en el cual sta tiene lugar pueden inducir una estrategia de reparacin que priorice la sobrevida an a expensas de incurrir en un
cambio gentico, por lo que la ocurrencia de mutaciones y rearreglos cromos-

16

17

micos no debe ser interpretada como una simple respuesta pasiva frente al
dao.
La alteracin de bases individuales puede ser corregida mediante el mecanismo de reparacin por escisin de bases (REB). Las rupturas simples con frecuencia se asocian a la prdida de una base en el sitio de corte y no pueden ser
reparadas por la sola accin de ligasas sino que ponen en marcha el mecanismo
REB. Cuando las lesiones de una sola cadena causan distorsin de la hlice del
ADN pueden ser corregidas mediante el mecanismo de reparacin por escisin
de nucletidos (REN). En ambos casos la indemnidad de la cadena complementaria permite que la ADN polimerasa restituya con fidelidad la secuencia
original.
Ha sido postulado que una sola ruptura doble no reparada puede ser suficiente
para inducir muerte celular. La reparacin de rupturas dobles involucra dos
tipos de procesos: recombinacin homloga y recombinacin no-homloga o ilegtima. La recombinacin homloga, mecanismo principal de reparacin de
rupturas dobles en organismos inferiores y existente asimismo en clulas de
mamferos, se sustenta en la identidad de secuencias entre ciertas regiones del
genoma. La secuencia de ADN de la cual se toma la informacin para la reparacin debe tener una identidad de ms de 200 bases respecto del sitio daado.
Mediante este mecanismo, el extremo roto de una de las cadenas del ADN invade una regin homloga sana y, a partir de este templado, se restituye la cadena daada.
La recombinacin no-homloga de los extremos rotos del ADN (NHEJ: "nonhomologous end-joining"), mecanismo ms frecuente de reparacin de rupturas
dobles en clulas de mamferos, no requiere la compleja maquinaria enzimtica
implicada en la recombinacin homloga pero, mientras que sta ltima permite reparar rupturas dobles con una alta tasa de fidelidad, las recombinaciones
ilegtimas causan con frecuencia alteracin o prdida de la secuencia del ADN.
Conviene distinguir entre los mecanismos que generan reparaciones fieles de
aquellos mecanismos que pueden reparar defectuosamente la molcula de
ADN, predisponiendo a la clula a una transformacin. Cuando la reparacin
resulta eficaz, la clula sobrevive indemne. Si la reparacin resulta ineficaz
puede ocurrir que la clula muera o bien sobreviva pero portando una transformacin en su genoma que eventualmente podra expresarse a largo plazo
como una condicin patolgica (induccin de cancer o efectos hereditarios).

1.5 R espuesta celular y tisular


as clulas menos diferenciadas y mitticamente activas son en general ms
radiosensibles, con distintos grados de radiosensibilidad relacionados con
la fase del ciclo celular en que stas se encuentren. Entre las lneas celulares
ms radiosensibles se encuentran las clulas totipotenciales del sistema hematopoytico, las clulas de la capa basal de la epidermis y las clulas fuente de
lneas germinales. Una excepcin a esta regla la constituyen los linfocitos de

sangre perifrica, clulas maduras y no proliferantes que presentan un alto


grado de radiosensibilidad.
El tipo de organizacin de un dado tejido se relaciona con la naturaleza de su
respuesta a las radiaciones ionizantes. Los tejidos compartimentales o jerarquizados (epidermis, mdula sea, clulas germinales), a diferencia de los tejidos no jerarquizados, presentan bsicamente tres categoras celulares: las clulas fuente (stem cells), las clulas progenitoras y las clulas funcionales maduras. Se consideran sistemas de auto-renovacin que exhiben una tasa de recambio celular. Dependen fuertemente de la produccin de nuevas clulas ya que
las clulas funcionalmente diferenciadas tienen una vida media relativamente
corta. Las lesiones inducidas por la radiacin comienzan a expresarse despus
de un perodo proporcional al tiempo de "trnsito" entre compartimentos, y con
un ritmo que est ligado a la muerte por senescencia de las clulas funcionales.
Ejemplos de esto lo constituyen la aplasia medular radioinducida y la radioepitelitis.
Existen otros sistemas de autorrenovacin condicional, que en condiciones
fisiolgicas tienen un ndice mittico bajo en razn de una alta vida media de su
poblacin diferenciada, pero que en ocasiones de dao por cualquier noxa, aceleran su proliferacin intentando compensar las prdidas por muerte celular.
Tal es el caso del rin, hgado, dermis, tiroides, endotelios, etc. Despus de una
irradiacin, cuando el nmero de clulas comienza a descender y alcanza un
umbral crtico, se desencadena una proliferacin celular compensatoria, por lo
tanto entran en mitosis una gran cantidad de clulas. Pero al mismo tiempo
muchas de las clulas hijas morirn por un fenmeno designado como de "avalancha", conduciendo a la aparicin rpida de las lesiones ostensibles. Cuando
la dosis es baja, las lesiones pueden aparecer muy tardamente en estos sistemas. Un ejemplo de lo dicho es la fibrosis radioinducida.
En cambio los sistemas estticos no tienen capacidad de auto-renovacin
durante la vida adulta. Un ejemplo caracterstico es la poblacin neuronal del
sistema nervioso central, ya que la poblacin glial pertenece a la categora de
sistemas de renovacin condicional.

1.6 Efectos biolgicos determinsticos y estocsticos


a mayora de los rganos y tejidos del cuerpo no ven afectada su funcionalidad por la muerte de un escaso nmero de clulas pero si la prdida es lo
suficientemente elevada se producir un dao susceptible de ser observado.
Este tipo de efectos relacionados con la muerte celular se denominan determinsticos. La probabilidad de que se produzcan tales efectos es nula a dosis
pequeas, pero por encima de un determinado nivel de dosis denominado
umbral aumenta su frecuencia y severidad (figura 3 ). Se entiende por dosis
umbral a la dosis de radiacin necesaria para provocar el efecto en por lo menos
el 5% de los individuos expuestos. Los efectos determinsticos de la radiacin
expresan la insuficiencia de determinados rganos o sistemas luego de distin-

18

tos perodos de tiempo dependientes de la cintica de los tejidos afectados. La


distribucin temporoespacial de la dosis , considerando el volumen irradiado y
la jeraqua vital de los tejidos involucrados dentro de ese volumen, condiciona
la severidad de los efectos determinsticos. Son ejemplos de este tipo de efectos la aplasia medular radioinducida, las quemaduras radiolgicas, la esterilidad , la induccin de cataratas, etc
Figura 3: caractersticas de los efectos determinsticos

19

Existe otro tipo de efectos biolgicos de naturaleza aleatoria o probabilstica


que no se relacionan con la muerte celular sino que se producen como consecuencia de la modificacin del genoma de una clula, convirtindola en una clula viable pero transformada. Estos efectos se denominan estocsticos y se
caracterizan por no presentar umbral de dosis. Su probabilidad de ocurrencia
aumenta en funcin de la dosis, an luego de dosis muy bajas, y su severidad es
independiente de la dosis (figura 4). En el caso de que la transformacin genmica ocurra en una clula somtica, el clon de clulas resultantes puede dar
lugar a la aparicin de un cancer tras un perodo de latencia prolongado (carcinognesis radioinducida). La radiacin es capaz de inducir dao en el genoma
de una clula, de manera probabilstica. Esto implica que podra daarse cualquier grupo de genes al azar. Para un subgrupo especfico de genes (proto-oncogenes y genes supresores), la falta de reparacin de este dao puede generar
mutaciones que crean un potencial para el desarrollo neoplsico. Si la transformacin genmica se produce en una clula germinal el efecto podr expresarse
en la descendencia del individuo irradiado dando lugar a un efecto hereditario.
Figura 4: caractersticas de los efectos estocsticos

1.7 Efectos de la irradiacin prenatal


os efectos de una exposicin prenatal a radiaciones ionizantes estn estrechamente vinculados al momento del desarrollo intrauterino en que sta
ocurre. En la etapa preimplantacional las radiaciones ionizantes producen un
efecto de tipo "todo o nada" que puede expresarse como una falla en la implantacin y muerte diferida del producto o en la supervivencia del mismo sin anomalas. Las anomalas inducidas por agentes teratgenos en el perodo de
organognesis principal, situado entre las semanas 3 a 8 de edad gestacional
(e.g.), responden a un cronograma muy preciso que expresa la perturbacin en
un dado momento del desarrollo embrionario. Durante el perodo fetal temprano el sistema nervioso central constituye un blanco particularmente radiosensible y datos epidemiolgicos indican que el retraso mental es el efecto ms
importante, alcanzando una frecuencia cercana al 40% por Gy para nios
expuestos entre las semanas 8 y 15 de e.g., con un umbral de lmite inferior
entre 120 y 200 mGy. Esta frecuencia desciende al 10 % por Gy cuando la expo-

sicin ocurre entre las semanas 16 y 25 de e.g. Se ha observado un desplazamiento uniforme del cociente intelectual hacia valores ms bajos, de alrededor
de 30 puntos por Gy para individuos expuestos entre la semana 8 y 15 e.g. Se
han descripto otras alteraciones tales como microcefalia, cataratas, convulsiones, ectopa de la sustancia gris, retardo en el crecimiento y desarrollo.
Durante el ltimo trimestre de la gestacin no se espera la ocurrencia de malformaciones o retraso mental radioinducido y adquiere mayor relevancia el
riesgo de induccin de cancer. Se trata de un efecto de tipo probabilstico que
no presenta umbral de dosis lo que implica que toda exposicin prenatal a
radiaciones ionizantes aumenta la probabilidad de ocurrencia de cncer, particularmente tumores infantiles.

20

2. RADIOSENSIBILIDAD INDIVIDUAL
e entiende como radiosensibilidad la respuesta de un sistema biolgico frente a la radiacin. Este concepto genrico incluye sistemas biolgicos con distintos grados de organizacin: clulas, tejidos, individuos. Es conveniente plantear la distincin entre radiosensibilidad celular, tisular e individual.

2.1 R adiosensibilidad celular


a exposicin a radiaciones ionizantes induce a nivel del ADN celular un
dao inicial. Se estima que una dosis de 1 Gy (radiacin de baja TLE) induce aproximadamente 1000 rupturas simples y 40 rupturas dobles. Son muy
numerosas las proteinas vinculadas directa o indirectamente a la deteccin y
reparacin del dao al ADN, por lo que podra decirse que una significativa
fraccin del genoma est destinada a velar por su propia integridad.
Tres sistemas juegan un rol esencial en esta etapa de reconocimento del dao,
como verdaderos sensores disparadores de seales de alarma:
a) La proteina ATM, localizada en el ncleo celular como parte
del sistema de deteccin de rupturas dobles;
b) La proteinquinasa dependiente de ADN (DNA-PK), que juega
un rol activo en la reparacin de rupturas dobles por la va NHEJ;
c) La poli(ADP-ribosa)polimerasa (PARP), enzima que opera como
sensor molecular de rupturas simples en el ADN jugando un rol
decisivo en la reparacin por el mecanismo REB.
Las seales de alarma disparadas a partir de la accin de estos sensores, ponen
en marcha los mecanismos de reparacin anteriormente descriptos. Como consecuencia de esto puede quedar una clula con su genoma fielmente restaurado o bien puede quedar un dao residual. Se entiende por dao residual el que
queda en una clula que ha sido expuesta a radiaciones ionizantes luego de
haber completado el proceso de reparacin que tiene lugar durante las primeras horas post-irradiacin. Mientras que el dao inicial es muy similar en los
distintos tipos celulares existe un gran variabilidad en la magnitud del dao
residual, lo que se relaciona con la radiosensibilidad celular intrnseca. Se ha
demostrado que son ms radiosensibles las clulas menos diferenciadas y ms
rpidamente proliferantes, lo que dio lugar a la denominada "ley de Bergonie y
Tribondeau". Esta ley presenta ciertas excepciones, como los linfocitos de sangre perifrica que pese a ser clulas diferenciadas no proliferantes exhiben una
elevada radiosensibilidad. Asimismo se ha comprobado que la radiosensibilidad intrnseca vara a lo largo del ciclo celular en virtud de los cambios conformacionales de la cromatina y la disponibilidad de enzimas de reparacin.
Ciertas condiciones patolgicas que exhiben una inestabilidad genmica que
predispone al cancer suelen asociarse a una mayor radiosensibilidad celular
intrnseca

21

2.2 R adiosensibilidad tisular


omo ya se ha visto, las caractersticas de la respuesta de un tejido a las
radiaciones ionizantes se encuentran estrechamente relacionadas con su
cintica de renovacin. Los tejidos pueden ser clasificados tomando en consideracin su organizacin proliferativa:
a) Tejidos compartimentales: son tejidos de renovacin rpida, como la
epidermis y las mucosas. Presentan una organizacin jerrquica con
un compartimento de clulas fuente auto-renovables ("stem cells"), un
compartimento de amplificacin y diferenciacin y un compartimento
de clulas maduras funcionales. Se relacionan con la radiotoxicidad
precoz o temprana: epitelitis, mucositis.
b) Tejidos de organizacin flexible: son tejidos de renovacin lenta sin
separacin evidente entre compartimentos, como la dermis y e
tejido conectivo. Se relacionan con los efectos tardos de la radiacin:
telangiectasias, fibrosis.
El estado del flujo vascular y, en consecuencia el estado de oxigenacin de un
tejido, condiciona su respuesta. Tal como ya fue mencionado, en el caso de la
radiacin de baja TLE predominan los mecanismos indirectos de dao mediados por las especies activas del oxgeno (radicales libres) y en estos casos resulta ms evidente el denominado "efecto oxgeno".
Asimismo, la relacin entre los cambios funcionales inducidos por la radiacin
y la distribucin espacial de la dosis absorbida difiere de acuerdo a las caractersticas de un dado rgano. Se pueden considerar dos tipos de rganos:
a) rganos con volumen crtico: son aquellos que presentan sub-unidades
funcionales que funcionan en paralelo. Estos rganos no evidencian
alteraciones funcionales hasta que una proporcin crtica del rgano
ha sido afectado por accin de la radiacin. Ej: unidades proliferativas
de la epidermis, nefrones, alvolos pulmonares, lobulillos hepticos, etc.
b) rganos con elementos crticos: presentan sub-unidades funcionales
que operan en serie. Basta con que una sola de estas sub-unidades
sufra un dao radioinducido, para que esto resulte en una alteracin
funcional clnicamente evidente. Ej: mdula espinal, urteres, tubo
digestivo, nervios perifricos, etc.

2.3 R adiosensibilidad individual y sus implicancias en


radiopatologa
os seres humanos exhiben un rango de variacin interindividual en la frecuencia y severidad de los efectos que presentan luego de la exposicin a
R.I. debido a diferencias en su radiosensibilidad individual. Ha sido observado
que un 5 a 7 % de los pacientes sometidos a esquemas convencionales de terapia radiante desarrollan reacciones severas. En estos pacientes la respuesta se
expresa a travs de reacciones precoces y/o tardas an con dosis por debajo de

22

las dosis de tolerancia para tejidos sanos. En menos del 1 % del total de pacientes estas reacciones pueden llegar a comprometer el pronstico vital (pacientes
hiper-respondedores: "over-reactors").
Estas diferencias en la radiosensibilidad individual pueden reflejarse en la
severidad de las lesiones radionducidas tanto en el caso de las exposiciones programadas (radiologa intervencionista, radioterapia) como en las sobreexposiciones accidentales.
Mecanismos como la disminucin de la muerte celular programada, alteracin
en el nivel de la reparacin genmica y aumento de transcripcin de mediadores inflamatorios han sido involucrados en este tipo de fenmenos. Estados de
alteracin de la microvasculatura (diabetes, senescencia, ateroesclerosis) y
alteraciones de la respuesta inmune (lupus eritematoso, esclerodermia, dermatomiositis) pueden asimismo modificar la respuesta individual frente a una irradiacin.

2.4 Patologas asociadas a hipersensibilidad a las R.I.


os procesos de reparacin del ADN constituyen mecanismos esenciales
para el mantenimiento de la integridad genmica. En patologas con fenotipos variados asociados particularmente con inestabilidad genmica y mayor
radiosensibilidad individual , se han identificado alteraciones en genes vinculados directa o indirectamente con alguno de los mecanismos de reparacin.
Los individuos portadores de xeroderma pigmentoso y sindrome de Cockayne
exhiben fallas en el sistema de reparacin por escisin nucleotdica. Estos
pacientes son sensibles a la luz solar, que induce la formacin de dmeros y a
los agentes qumicos capaces de inducir grandes aductos en el ADN, presentan
gran predisposicin al cncer de piel y su sensibilidad a las R.I. puede estar discretamente aumentada.
Los telmeros, complejos funcionales que protegen los extremos de los cromosomas eucariotes, participan en la regulacin de la proliferacin celular y pueden jugar un rol en la estabilizacin de ciertas regiones del genoma en respuesta a stress genotxico. Hallazgos recientes sealan que existe una relacin
estrecha entre el metabolismo telomrico y la respuesta celular a las RI.
Alteraciones del metabolismo telomrico han sido descriptas en enfermedades
genticas que se asocian a hipersensibilidad a R.I. tales como los sndromes de
Bloom, Werner y Nijmegen. Se ha observado disminucin del tamao telomrico con una tasa de acortamiento ms alta respecto de la media en diversas
patologas, algunas de las cuales presentan severa alteracin del status oxidativo como distrofia muscular de Duchenne, progeria de Hutchinson-Gilford y
sindrome de Down. Asimismo los pacientes portadores de anemia de Fanconi,
adems del acortamiento acelerado de los telmeros exhiben elevada frecuencia de asociaciones telmericas. La disquerina es una proteina estrechamente
vinculada al mantenimeinto de los telmeros, cuya mutacin en la disqueratosis
congnita induce acortamiento telomrico acentuado e inestabilidad genmica.

L
23

La ataxia-telangiectasia (AT) es una enfermedad autosmica recesiva que presenta un fenotipo complejo en el que se asocian hipersensibilidad a las RI y
aumento de incidencia de neoplasias. Los portadores de AT presentan una
mutacin en el gen identificado como ATM ("ataxia telangiectasia mutated"). La
proteina ATM presenta gran homologa respecto de una familia de proteinas
con funcin de fosfatidil inositol 3 quinasas (PI-3K), familia de proteinas involucradas en el control del ciclo celular, la regulacin de la longitud de los telmeros y la reparacin del ADN. La proteina ATM, localizada en el ncleo celular como parte del sistema de deteccin de rupturas dobles, juega un rol esencial en el anclaje de los telmeros a la matriz nuclear y participa en la regulacin del metabolismo telomrico. Se ha determinado que un 8 % de las pacientes portadores de cancer de mama presentan un alelo del gen ATM mutado
(heterocigotas AT), lo que podra estar condicionando su radiosensibilidad individual.
Si bien la incidencia de estas entidades patolgicas con conocida hipersensibilidad a las radiaciones ionizantes es relativamente baja, deberan ser tenidas en
cuenta y sospechar que se puede estar frente a un paciente con una radiosensibilidad individual elevada en los casos de historia familiar de cancer, particularmente si se trata de nios o sujetos jvenes, lo que podra estar sugiriendo
una inestabilidad genmica. Asimismo, se debera considerar como "seal de
alarma clnica" la presencia de reacciones cutneas anormalmente severas o
precoces en el curso de prcticas de radiologa intervencionista o de radioterapia.

2.5 Tests predictivos de radiosensibilidad individual


umerosos estudios han sido llevados a cabo con el objeto de evaluar si existe una correlacin entre la radiosensibilidad clnica, evidenciada a travs
de las reacciones precoces y tardas inducidas por la radiacin , y la radiosensibilidad celular in vitro determinada mediante ensayos experimentales en fibroblastos y linfocitos. La mayor parte de estos estudios se han llevado a cabo en
pacientes sometidos a irradiaciones teraputicas.
La potencial utilidad de los tests predictivos de radiosensibilidad individual se
vincula particularmente con exposiciones planificadas. Permitiran evaluar el
riesgo individual de un trabajador ocupacionalmente expuesto y, en el caso de
las exposiciones mdicas, posibilitaran un ajuste personalizado de las dosis.
Esto resultara de gran valor en las prcticas de radiologa intervencionista y
en la planificacin de esquemas personalizados de terapia radiante. Por otra
parte, en el caso de lesiones ya constituidas facilitaran la mejor comprensin
de los factores predisponentes y eventualmente podran llegar a tener un valor
mdico-legal.
Entre los tests actualmente en desarrollo pueden mencionarse:
a) Ensayos efectuados en linfocitos de sangre perifrica, queratinocitos
y/o fibroblastos drmicos irradiados in vitro.

24

25

1) Ensayos clonognicos : determinacin de la fraccin de


clulas que supervivencia luego de una dosis de 2 Gy (SF2)
2) Determinacin de la tasa residual de rupturas dobles del
ADN no reparadas mediante electroforesis en campos
pulsados.
3) Evaluacin de dao en el ADN mediante el ensayo del
cometa en condiciones alcalinas o neutras (rupturas simples
o dobles).
4) Evaluacin de apoptosis radionducida: microscopa
convencional y de fluorescencia, ensayo del TUNEL,
fragmentacin del ADN por electroforesis en gel de agarosa
y por citometra de flujo (previa marcacin con ioduro de
propidio) , externalizacin de fosfatidilserina
(previa marcacin con anexina), potencial de membrana
mitocondrial (previa marcacin con DiOC6), activacin
de caspasas.
5) Tcnicas citogenticas : evaluacin de la frecuencia de
aberraciones cromosmicas inestables (anillos, dicntricos,
microncleos), frecuencia de translocaciones (FISH).
b) Estudio de genes que codifican protenas vinculadas a la reparacin
del ADN y/o a la regulacin del ciclo celular por tcnicas de biologa
molecular
1) Estudio del ADN genmico
2) Nivel de expresin de los transcriptos (ARN mensajeros)
3) Nivel de traduccin de la protena
4) Ensayo de micro-arreglos ("microarrays") que permite
el estudio de miles de genes en forma simultnea.
c) Estudio del perfil de citoquinas, TGF Beta y TNF en la estimacin de
predisposicin individual para el desarrollo de fibrosis radioinducida.
d) Estudio del metabolismo telomrico: longitud y tasa de acortamiento
telomrico.
Los resultados de estos tests son an algo controvertidos y plantean algunos
interrogantes:
cmo correlacionar la radiosensibilidad determinada mediante
ensayos in vitro y la radiosensibilidad clnicamente evidenciable?
es la radiosensibilidad un fenmeno sistmico o pueden existir
diferencias en la radiosensibilidad de distintos tipos celulares
de un mismo individuo?
existe correlacin entre la radiotoxicidad precoz, evidenciada por los
tejidos de respuesta rpida y la radiotoxicidad tarda, evidenciada por
los tejidos de respuesta lenta?
cul es el rango de variacin intra-individual e inter-individual en los
valores obtenidos a partir de estos tests?

3. SOBREEXPOSICIONES
A C C I D E N TA L E S A R A D I A C I O N E S
IONIZANTES
3.1. Consideraciones generales
e define al accidente radiolgico como un evento previsto aunque inesperado y no intencional que involucra a radiaciones ionizantes y que puede
resultar en daos materiales y/o generacin de efectos determinsticos y estocsticos sobre la salud de las personas. Se define como evento radiolgico aqul
que cumple con los criterios generales citados y que no involucra procesos de
fisin nuclear. Un evento nuclear es aqul que cumple con los criterios generales citados y que ocurre en instalaciones nucleares, involucrando procesos de
fisin nuclear.
El Organismo Internacional de Energa Atmica (OIEA) considera como exposiciones significativas a aqullas que cumplen con alguno de los siguientes criterios:
a) una dosis efectiva igual o mayor a 0.25 Sv (todo el cuerpo, mdula sea
u rganos crticos);
b) una irradiacin localizada con dosis igual o mayor a 6 Gy a nivel
de la piel;
c) irradiacin externa con dosis igual o mayor a 0.75 Gy en otros
rganos o tejidos;
d) una contaminacin radiactiva interna que exceda la mitad del lmite
anual de incorporacin (ALI).
No toda sobrexposicin a radiaciones ionizantes, aun cuando sea significativa,
implica la ocurrencia de un dao clnicamente evidente. En situaciones de
emergencia radiolgica se impone una rpida respuesta orientada a limitar la
exposicin de las personas, mitigar las consecuencias del accidente y restablecer las condiciones de normalidad. En tales situaciones, la capacidad de respuesta no slo est ligada a la disponibilidad de recursos fsicos y humanos sino
a la existencia de una adecuada planificacin previa que garantice la rapidez y
eficacia de la misma. El manejo de pacientes sobreexpuestos a las radiaciones
ionizantes requiere de un abordaje multidisciplinario en el que interacten distintas especialidades en el campo de la medicina general, la radiopatologa y la
radioproteccin.

3.2 Modos de Exposicin Accidental


Por irradiacin externa: global, parcial o localizada;
Por contaminacin radiactiva: externa o interna;
Radiolesiones asociadas: irradiacin externa con contaminacin
radiactiva;

26

Radiolesiones combinadas: lesiones convencionales (traumatismos,


quemaduras, etc) con irradiacin externa y/ contaminacin
radiactiva

3.3. Sndrome Agudo de R adiacin (SAR)


ado que las irradiaciones localizadas sern tratadas en profundidad en este
documento, se referirn aqu slo algunos aspectos relacionados con la
exposicin aguda global y parcial. Se entiende como irradiacin global aquella
que involucra la totalidad del cuerpo y cuya distribucin puede ser homognea
heterognea. Pueden considerarse como homogneas cuando las diferencias
entre las dosis absorbidas en distintos territorios no superan un factor 3. La
irradiacin parcial involucra una porcin del cuerpo, principalmente cabeza,
trax abdomen. La inhomogeneidad de la exposicin hace que una parte del
sistema hematopoytico pueda permanecer indemne y por lo tanto conserve su
capacidad de repoblar la mdula sea irradiada, determinando un mejor pronstico en relacin a la irradiacin de todo el cuerpo.
Se entiende como sndrome agudo de radiacin (SAR), el conjunto de manifestaciones clnicas y humorales producidas por una irradiacin de todo el cuerpo
y cuyas consecuencias dependen principalmente de la dosis y de su distribucin
temporoespacial. El SAR es una manifestacin del tipo determinstico, esto es,
solamente se desarolla si un umbral de dosis es sobrepasado. Para exposiciones
agudas y nicas, este umbral es de alrededor de 1 Gy. Las diferentes formas del
SAR evolucionan en las siguientes fases:
Fase prodromal: se desarrolla en las primeras horas siguientes a la
irradiacin, inicindose con fatiga que, en algunos casos, puede
evolucionar hacia la apata, debilidad extrema postracin. Otros
signos y sntomas incluyen anorexia, nuseas, vmitos, diarrea y
cefalea. Estas manifestaciones clnicas tienen duracin variable,
dependiente de la dosis recibida, desapareciendo espontneamente,
dando lugar a la fase de latencia. En general, cuanto mayor es la dosis
recibida, ms precoz es la aparicin de las manifestaciones
prodromales, su intensidad y duracin. El 90% de los individuos
que reciban una dosis de cuerpo entero entre 3,5 y 5,5 Gy, presentarn
nauseas y vmitos de intensidad moderada a severa, en 1 a 3 horas
luego de la exposicin.
Fase de latencia: no hay manifestaciones clnicas, es decir
el accidentado permanece asintomtico. Este perodo tiene duracin
variable de tiempo, siendo inversamente proporcional a la dosis.
Fase de manifestacin clnica: de acuerdo al rango de dosis absorbida,
el SAR puede presentarse en tres formas (figura 5):
a) Hematopoytica: dosis comprendidas entre 1 y 10 Gy.
b) Gastrointestinal: dosis entre 10 y 20 Gy.
c) Neurovascular: con dosis superiores a los 20 Gy.

27

La forma hematopoytica (FH) del SAR se caracteriza por alteraciones hematolgicas (leucopenia, trombocitopenia, reticulocitopenia) debidas a la afectacin de las clulas madre y precursoras de la mdula sea, asi como de la propia irradiacin de elementos figurados de la sangre, principalmente de los linfocitos. De esta forma, no siendo sustituidas las clulas maduras circulantes,
ocurren las manifestaciones de descenso de la inmunidad con susceptibilidad a
las infecciones, hemorragias y anemia. Se considera que, para una exposicin
nica instantnea con una distribucin uniforme y homognea de la dosis, el
umbral para la FH del SAR se sita alrededor de 1 Gy. Para dosis que determinan la FH (1-10 Gy), el perodo de latencia se puede extender entre el da 7
al 21. Luego se instala la fase de manifestacin clnica, observndose una
importante disminucin en el recuento de linfocitos, neutrfilos y plaquetas.
Con dosis superiores a los 5 Gy, se puede observar pancitopenia entre las 3 y
las 4 semanas post-irradiacin. Prevalecen las prpuras ms que un franco cuadro hemorrgico. La fiebre est generalmente asociada a la fase crtica de la
depresin medular, ocurriendo concomitantemente con las manifestaciones de
infeccin bacteriana mictica. Todos los elementos figurados de la sangre se
afectan en grado variable por lo que el seguimiento hematolgico mediante
hemogramas seriados con recuento de plaquetas y reticulocitos constituyen
indicadores diagnsticos y pronsticos de gran valor. En la figura 6 se presenta la cintica del cuadro hematolgico luego de una irradiacin aguda de cuerpo entero para dosis de 1 a 5 Gy.
La forma gastrointestinal aparece con dosis superiores a 10 Gy, aunque ya con
dosis de 7 Gy es posible observar lesiones de las clulas madre de las criptas del
epitelio intestinal con denudamiento de la mucosa, desequilibrio hidroelectroltico y eventual bacteriemia. Adems, la accin de los cidos biliares sobre la
mucosa intestinal lesionada, agrava la prdida de fluidos y electrlitos. Con
dosis de 7 a 10 Gy, la septicemia es ms importante que la deshidratacin, como
posible causa de muerte entre 2 y 3 semanas. Con dosis de 10 a 15 Gy, el denudamiento de la mucosa del intestino delgado exacerba el desequilibrio hidroelectroltico. El cuadro clnico consecuente es de dolor abdominal tipo clico y
diarrea sanguinolenta e intensa. Sin tratamiento, la muerte puede sobrevenir
dentro de los 10 das con un cuadro de deshidratacin, desequilibrio electroltico y shock.
La forma neurovascular se presenta con dosis superiores a los 20 Gy en todo el
cuerpo y se caracteriza por la precocidad y severidad de los signos y sntomas
de la fase prodromal seguidos sin un perodo de latencia por depresin transitoria, ataxia, convulsiones, coma . La muerte puede sobrevenir en un plazo de
48-72 hs. Los cambios patolgicos a nivel del sistema nervioso central se deben
a un aumento de la permeabilidad vascular y la produccin de edema y hemorragias.
El paciente sobreexpuesto a la radiacin necesita de tratamiento altamente
calificado, siendo los cuidados dirigidos a evitar, minimizar controlar complicaciones provenientes de la depresin medular (infecciones, hemorragias),
mantener el equilibrio electroltico y nutricional. Las indicaciones para admi-

28

nistracin de factores de crecimiento hematopoytico y terapias sustitutivas


sern evaluadas en cada caso particular. De modo general, pacientes que han
recibido dosis de cuerpo entero menores que 1 Gy no necesitan internacin,
salvo si presentan lesiones convencionales asociadas que requieran asistencia a
nivel hospitalario. La dosis puede estimarse inicialmente a partir de la cronologa e intensidad las manifestaciones prodromales y los cambios hematolgicos.
Estimaciones ms precisas se obtendrn posteriormente a travs de la dosimetra fsica y biolgica. La admisin hospitalaria demanda en ocasiones ambiente con cuidados de aislamiento estril y utilizacin de equipos de filtracin del
aire ambiental.
Figura 5: Caractersticas distintivas de las 3 formas del SAR
Figura 6: Cambios hematolgicos luego de una irradiacin aguda
de cuerpo entero

3.4 Contaminacin radiactiva externa e interna


e define como contaminacin radiactiva externa al depsito de una sustancia radiactiva sobre la superficie exterior del cuerpo (piel, anexos, mucosas)
desde la cual lo irradia. Se define como contaminacin radiactiva interna a la
incorporacin de radionucleidos al organismo por va digestiva, inhalatoria,
lesiones cutneas o piel intacta con posterior distribucin en los fluidos corporales y eventual depsito en tejidos produciendo una irradiacin interna. A
diferencia de ciertos contaminantes qumicos convencionales, la contaminacin
radiactiva no plantea riesgo inminente para la vida del paciente. No obstante el
tratamiento debe ser iniciado lo antes posible ya que al reducir la contaminacin se reduce la dosis y sus posibles efectos a corto y largo plazo.
La secuencia de acciones a tomar desde el punto de vista mdico debe responder a una premisa bsica: toda situacin que ponga en riesgo la vida del paciente tendr prioridad absoluta. Por lo tanto, la primera medida es determinar si
el accidentado presenta compromiso de sus funciones vitales: circulatoria, respiratoria, neurolgica o traumatismos severos, en cuyo caso la prioridad es
estabilizar al paciente antes de iniciar cualquier otro tratamiento. Una vez estabilizado el paciente se proceder a remover el radionucleido contaminante de la
piel para reducir rpidamente la dosis a fin de evitar la ocurrencia de efectos
determinsticos y disminuir la probabilidad de efectos estocsticos. Los tratamientos descontaminantes son ms efectivos si se inician precozmente despus
de ocurrida la contaminacin. El objetivo del tratamiento es eliminar el radionucledo especfico de la puerta de entrada (digestiva, inhalatoria, piel sana,
heridas) y prevenir su transferencia a los tejidos sistmicos.
La contaminacin radiactiva interna comprende 4 etapas sucesivas: depsito
del radionucleido en la puerta de entrada, transferencia del contaminante
desde el punto de deposicin al lquido extracelular, depsito en el rgano blanco y eliminacin.
Basndose en su comportamiento en el material biolgico, los radionucledos

29

pueden ser clasificados en 2 categoras: transferibles y no transferibles. La


absorcin se produce rpidamente, ya sea un radionucledo transferible absorbido en su totalidad o se trate de un radionucledo no transferible absorbido
solo parcialmente y aunque en mnima medida. Debido a que la transferencia al
rgano crtico es contempornea a la absorcin y que las tcnicas actuales para
acelerar la eliminacin son poco eficaces, el xito de la terapia est directamente relacionada a la rapidez con que se efecta el tratamiento. Si bien la efectividad del tratamiento descontaminante se relaciona con su precocidad, no es
conveniente permitir el libre acceso a drogas que deberan ser suministradas,
prescriptas, y administradas slo bajo supervisin mdica especializada. Los
protocolos para el tratamiento de la contaminacin radiactiva externa e interna adoptados en nuestro pas han sido publicados por la ARN y pueden ser consultados como guas para la asistencia de este tipo de pacientes.

3.5 Clasificacin de vctimas (triage)


l triage es un procedimiento de clasificacin de vctimas en grupos de riesgo, aplicable en distintas situaciones de emergencia que involucran un
gran nmero de personas La clasificacin de vctimas en un accidente radiolgico (triage radiolgico) se aplica en forma complementaria al triage que se
lleva a cabo en las emergencias convencionales recordando que toda lesin que
comprometa las funciones vitales tendr prioridad absoluta de atencin. El
triage radiolgico combina variables clnicas, dosimtricas y bioqumicas. Es
un recurso de aplicacin en las etapas tempranas del evento, de suma importancia para la optimizacin de los recursos hospitalarios disponibles, que considera:
a) Severidad y precocidad de presentacin de prdromos (vmitos,
diarreas, convulsiones, trastornos de la conciencia, etc.)
b) Grado de compromiso del compartimento hematopoytico
(hemogramas secuenciales)
c) Severidad y precocidad de injurias localizadas radioinducidas
(eritema, edemas, etc)
d) Intensidad de contaminacin externa o interna, fundamentada en la
reconstruccin accidental y el monitoraje de la contaminacin
radiactiva.
e) Enzimas sricas dentro de las primeras horas post-accidente:
lcticodeshidrogenasa (LDH) , fosfatasa alcalina (PA), transaminasa
glutmico oxalactica (TGO) y amilasa, se revelan de utilidad para
establecer niveles de dosis.
De un triage inicial pueden emerger cuatro categoras:
1. Individuos libres de cualquier tipo de exposicin a las radiaciones
2. Individuos sobreexpuestos con contaminacin radiactiva externa
y/o interna
3. Individuos sobreexpuestos que recibieron niveles de dosis que exigen
algn grado de seguimiento mdico pero no hospitalizacin
4. Individuos que recibieron una dosis que requiere hospitalizacin.

30

4. LA PIEL: UN ESTUDIO CON


PROFUNDIDAD
4.1 Consideraciones generales
os efectos de la radiacin sobre la piel han sido documentados desde el descubrimiento de la radiactividad natural: las primeras descripciones datan
de 1898. En las sobreexposiciones localizadas, la piel presenta un inters particular por diversas razones:
es un rgano vital cuya afectacin en casos severos puede poner en
riesgo la sobrevida del paciente;
se trata de un tejido con una cintica de renovacin constante, al
igual que el tejido hematopoytico y la mucosa intestinal, lo que le
confiere caractersticas muy particulares en cuanto a la respuesta al
dao radioinducido;
la piel es altamente vulnerable a la exposicin a las radiaciones
ionizantes y su compromiso, en diferentes grados, es frecuentemente
observado en sobreexposiciones accidentales con distintos tipos de
fuentes de radiacin asi como en sujetos sometidos a radioterapia.

4.2 Funciones de la piel


31

a piel es el rgano ms extenso de la economa. En ella se desarrollan multiplicidad de funciones especficas de alta complejidad. Se encuentran
interleuquinas, factores de crecimiento, interferones y todo tipo de citoquinas.
Su superficie es de alrededor de 2 m2 y su peso representa el 30% del peso total
de un adulto.

Sus funciones ms importantes son:


1. operar como barrera biolgica, manteniendo el medio interno.
2. preservar la termorregulacin en base a fenmenos de vasodilatacinvasoconstriccin y evaporacin.
3. proteger contra la penetracin de los rayos ultravioletas mediante
la produccin de melanina y queratina por parte de los melanocitos
y de los queratinocitos respectivamente, lo cual impide el dao al
ADN.
4. ser rgano de percepcin sobre la base de la multiplicidad
de terminales nerviosas ubicadas a lo largo de su superficie.
5. intervenir en el metabolismo de la vitamina D.
6. actuar en la vigilancia inmunolgica.

4.3 Estructura general de la piel


a piel est constituida por diversos componentes cuyo origen embriolgico
es diferente. La epidermis, las unidades pilo-sebceas (apcrinas), las glndulas sudorparas (ecrinas) y las uas derivan del ectodermo. Los melanocitos,
neuronas y receptores sensoriales derivan del neuroectodermo. Las clulas de
Langerhans, los fibroblastos, los vasos sanguneos y linfticos se originan a
partir del mesodermo.
El desarrollo de la epidermis y de la dermis sucede en forma coordinada a partir del 2 mes de vida embrionario y no se completa hasta varios meses despus
del nacimiento.
Histolgicamente la piel est constituda por tres capas superpuestas de diferente espesor [tabla II y figura 3] que son, desde la superficie a la profundidad:
1. EPIDERMIS o epitelio de cobertura
2. DERMIS, zona vascularizada, rica en anexos cutneos (pelo, glndulas sebceas, glndulas sudorparas, uas) y estructuras nerviosas
3. HIPODERMIS, zona de tejido adiposo subcutneo

Tabla II. Espesor en mm de las capas constitutivas de la piel


Epidermis
Dermis
Hipodermis
Promedio (mm)
0.07-0.17
1.7-2.0
4-9
Mximo (mm)
1.6 *
3
30
Mnimo (mm)
0.04 **
0.6
0.6
* en palmas
** en prpados

Figura 7: Vista general de la piel

4.4 Epidermis
a epidermis es un epitelio pavimentoso estratificado, queratinizado y avascular, constituido por clulas de cuatro tipos:
queratinocitos (90%)
melanocitos (5%)
clulas de Langerhans (3-5%)
clulas de Merkel (neuroendocrinas) (<0.1%)

De la profundidad a la superficie se presentan (figura 8):


Capa Basal o germinativa: constituda por una sola hilera de clulas cilndricas
que se asientan sobre una membrana basal, que constituyen las denominadas
"clulas madre" o "stem cells". Esta capa es la ms sensible a sufrir injuria por
radiacin.

32

Capa Espinosa: compuesta por 5 a 10 hileras de clulas polidricas que se van


aplanando capa a capa, unidas entre s por puentes intercelulares o desmosomas. El espacio intercelular est ocupado por la sustancia cementante o glucocliz que contiene gluco y lipoprotenas, cuya consistencia permite la cohesin
intercelular y el pasaje de sustancias nutritivas.
Capa Granulosa: consiste en dos o tres hileras de clulas que se disponen en
forma horizontal, que se caracterizan por la aparicin de grnulos irregulares
basfilos (queratohialina) dentro del citoplasma. En el citoplasma existe el queratinosoma (cuerpos de Odean) que se adhiere a la membrana y contiene glucoesfingolpidos y enzimas (lipasa, fosfolipasas) que se vuelcan en el espacio
interqueratinoctico.
Capa crnea: constituda por clulas grandes anucleadas cuya descamacin es
permanente, y que son el producto terminal de la diferenciacin epidrmica iniciada en la capa basal (cornificacin). El espesor de esta capa vara segn las
distintas regiones. Este estrato acta como una envoltura protectora del ser
humano, dndole a la piel rigidez, flexibilidad e impermeabilidad.
Estrato lcido: slo se ve en la piel gruesa de palmas y plantas por debajo de la
capa crnea.
Figura 8: Detalle de las capas epidrmicas
33

La zona de transicin entre la porcin viva y muerta se ubica en el tercio superior de la epidermis y sera el comienzo de la barrera reguladora de los intercambios.
La cornificacin, proceso que da origen a la capa crnea, comprende tres pasos
simultneos:
desaparicin del ncleo y organelas citoplasmticas
(fenmeno de apoptosis)
formacin de una envoltura crnea rgida
constitucin de un complejo amorfo filaquina-queratina
intercorneocitario
Existen distintos tipos de uniones intercelulares:
Brechas o gaps: coordinan actividades celulares ya que son canales
de apertura variable, formados por conexiones llamadas conexinas
Desmosomas: son uniones de cohesin formadas por protenas
(desmoplaquinas I y II y la placa de globina). No son estructuras
permanentes. Al pie de la capa basal se encuentran los
hemidesmosomas que forman parte de la membrana basal (figura 9)
Uniones de adhesin o adherens: son parecidas a los desmosomas
pero estn formados por dos protenas especficas: la vinculina
y la actina
Uniones ocluyentes o ocludens: no son funcionales (figura 10)

Figura 9- Desmosoma (Microfotografa electrnica)


Hay ms de 30 tipos diferentes de queratinas, cuya expresin vara de un lugar
a otro. En los queratinocitos activados durante el proceso de cicatrizacin aparecen la CK6 y la CK16 (queratinas hiperproliferativas)
Figura 10- Uniones ocluyentes (microfotografa electrnica)

4.5 La Membrana Basal


a epidermis le da a la piel impermeabilidad a los fluidos y proteccin frente a la radiacin ultravioleta, y a su vez la protege de la invasin de los
microorganismos. La membrana basal sirve como soporte estructural y como
medio de fijacin de la epidermis a la dermis. Como su rol es fundamental en la
funcin cutnea, se debe tratar de reestablecer rpidamente su continuidad
ante una lesin.
A la microscopa ptica resulta un fino lecho rico en glicoprotenas inmediatamente por debajo del epitelio. A la microscopa electrnica se ve que debajo de
la capa basal de la epidermis hay un rea clara -lmina lcida-; un rea densa lmina densa-; y una serie de estructuras fibrilares entremezclndose con la
dermis superficial (figura 11).

Figura 11: Esquema de la Membrana Basal


Las clulas basales se adhieren a la membrana basal mediante hemidesmosomas, de ah parten en forma perpendicular filamentos de anclaje hacia la lmina lcida, en la que se encuentran la laminina y el heparn sulfato.
La lmina densa contiene colgeno tipo IV, que forma una estructura bidimensional. Adems, se encuentran en este lecho otras protenas (antgeno KF-1,
nidogena) y proteoglicanos (heparn sulfato). Extendindose desde la lmina
densa hacia la dermis hay fibrillas de anclaje formadas por colgeno tipo VII,
de periodicidad caracterstica que forman uniones estables con las fibras colgenas drmicas.

4.6 Epidermopoyesis
as clulas basales, mitticamente activas, tienen un ciclo que dura 200 a 400
horas, con un promedio de 19 das. El proceso de diferenciacin hasta capa
granulosa abarca 2 semanas y las clulas crneas tardan otras dos semanas en
desprenderse. El control de esta cintica depende de diversas molculas estimuladoras e inhibidoras de la sntesis de ADN, citoquinas, factores de crecimiento y hormonas.

34

4.6.1 Factores Estimuladores


os factores de crecimiento que estimulan a las clulas epidrmicas incluyen: el factor de crecimiento epidrmico (EGF), el factor de crecimiento de
transformacin alfa (TGF-), las interleuquinas (IL) y otras citoquinas inmunolgicas, y el factor bsico de crecimiento de fibroblastos (bFGF).
El EGF se une a un receptor especfico de superficie (EGFR, que es una glicoprotena de transmembrana) presente en la capa basal de la epidermis. Luego
de la unin con el receptor, el complejo se internaliza y lleva al EGF al citoplasma y ncleo, donde ingresa en un ciclo intracelular que media sus efectos.
Se ha visto que el EGF incrementa el crecimiento y la persistencia de los queratinocitos y promueve la cicatrizacin "in vitro".
El TGF- ,que es producido por los queratinocitos, fue el primer factor de crecimiento conocido. Se une al mismo receptor que el EGF (EGFR) y lo activa,
promoviendo el crecimiento epidrmico queratinoctico.
En la epidermis normal se encuentran grandes cantidades de Interleuquina-1. Se ha visto que es mitognica para los queratinocitos, induce la proliferacin
fibroblstica y la sntesis de colagenasa, estimula la produccin de
Interleuquina-2, estimula la funcin de los linfocitos B y es pirognica. Los queratinocitos sintetizan a su vez IL-3, IL-4, IL-8 (protena activadora de neutrfilos) y el factor de crecimiento de colonias granulocticas-macrofgicas
(GMSF).
Los queratinocitos pueden, bajo ciertas condiciones, secretar una gran nmero
de citoquinas que modulan la activacin linfocitaria y la funcin granulocitaria.
Estas citoquinas estn sometidas a complejas interacciones que pueden ser
sinergsticas o antagonistas.
El ciclo de las clulas epidrmicas est tambin controlado por las concentraciones intracelulares de nucletidos cclicos: AMPc y GMPc. El AMPc es el
segundo mensajero de hormonas tales como catecolaminas y polipptidos que
no pueden penetrar en las clulas por si solas; inhibe la divisin celular mientras que el GMPc la estimula. La mitosis epidrmica tiene un ritmo circadiano
que est inversamente relacionada con los niveles sanguneos de adrenalina.
Las hormonas esteroideas como la testosterona entran en los queratinocitos,
que contienen 5-alfa reductasa y la convierten en 5-alfa dihidrotestosterona
(DHT). La DHT se une a receptores citoslicos y luego se trasloca al ncleo,
alterando la sntesis proteica via ARNm. Los andrgenos y la vitamina A estimulan la mitosis epidrmica, mientras que los glucocorticoides la inhiben.
Las prostaglandinas (PG) pueden afectar el metabolismo de los nucletidos.
Las PGD y PGE pueden incrementar el AMPc, pero la principal prostaglandina formada en la epidermis es la PGE2. Por otro lado, los eicosanoides y leucotrienos son capaces de inducir la proliferacin de clulas epidrmicas "in vitro".
Las poliaminas-incluyendo la espermidina-, la putrescina y espermina estimulan la mitosis. La ornitina decarboxilasa es particularmente importante para la
generacin de este grupo de sustancias.

35

4.6.2 Factores Inhibidores


os factores inhibidores de los queratinocitos incluyen las chalonas, factor
de crecimiento de transformacin beta (TGF-), interferon gamma y alfa
(IFN-) y factor de necrosis tumoral (TNF).
Las chalonas son polipptidos producidos por clulas suprabasales. El TGF-
estimula el crecimiento fibroblstico y aumenta la fibrosis pero inhibe el crecimiento de los queratinocitos. El efecto sobre la cicatrizacin es complejo ya que
tiene efectos mesenquimticos (sobre los fibroblastos). Los interferones alfa y
gamma tienen efectos citostticos sobre los queratinocitos, induciendo la expresin de antigenos clase II (HLA-DR). El TNF tienen un efecto citosttico
reversible sobre los queratinocitos.

4.7 Dermis
s un tejido conectivo diferenciado cuyo espesor oscila entre 1 a 4 mm (en la
espalda) y que est compuesto por:
Clulas: fibroblastos, miofibroblastos, clulas de Langerhans,
mastocitos, macrfagos, dendrocitos drmicos
Fibras: colgenas y elsticas
Sustancia amorfa o matriz extracelular.

El fibroblasto (figura 12) es la clula principal que mantiene a todos los componentes (fibras, sustancia fundamental). Se encarga de la produccin de fibronectina -glucoprotena que se desempea en la adhesin celular, morfologa,
migracin y diferenciacin-. El fibroclasto interviene en la reaccin inflamatoria y en la formacin y contraccin del tejido granulante, durante la cicatrizacin de las heridas. Los fibrocitos son los fibroblastos en reposo o inactivos.
Figura 12: Microscopa electrnica de un fibroblasto
Las fibras colgenas (figuras 13 a 15) , representan el 70% del peso seco de la
piel. Es la protena estructural ms importante constituda por tres cadenas de
polipptidos enrollados: glicina-prolina-lisina. Hay 19 tipos diferentes de colgeno. En la piel humana normal, el colgeno tipo I constituye el 80% de la dermis mientras que el tipo III, colgeno fetal reticular, se encuentra en la dermis
de papilar y perianexial [tabla III].
Las fibras elsticas estn compuestas por elastina y complejo glucoproteico
microfibrilar.
Figura 13: Fibras colgenas y elsticas en la dermis
Figura 14: Esquemas de distintas configuraciones
de molculas de colgeno.

36

Figura 15: Vista microscpica de la disposicin de las fibras colgenas


en la dermis (Tincin con tricrmico de Mallory)
Tabla III: TIPOS DE MOLECULAS DE COLAGENO
TIPO CADENA

ESPECIE
MOLECULAR
PREDOMINANTE

DISTRIBUCION

FUNCION

1 (I)
2 (I)

[1(I)]2 a2(I)

Todos los tejidos


conectivos excepto
cartlago y membranas
basales

II

1 (II)

[1 (II)]3

Cartlago hialino y tejidos Formacin de fibras


smil cartlago (Ej.: humor estriadas de dimetros
pequeos
vtreo)

III

1 (III)

[1(III)]3

Tejidos conectivos distensibles

Formacin de elementos
fibrosos pequeos (smil
tipo II). Formara
co-fibras con las molculas
tipo I

IV

1 (IV)
2 (IV)
3 (IV)
4 (IV)
5 (IV)

[1(IV)]2 2(IV)

Membranas basales
Glomrulos

Estructuras de sostn
microfibrilar

1 (V)
2 (V)
3 (V)

[1(V)2 a2(V)

En todos los tejidos

Similar al tipo III

VI

1 (VI)
2 (VI)
3 (VI)

[1(VI), 2(VI),
3(VI)]

En todos los tejidos

Formacin de elementos
microfibrilares

VII

1 (VII)

[1(VII)]3

Uniones
dermo-epidrmicas

Fibrillas de anclaje

Desconocida

Membrana de Desemet
(producido por clulas
endoteliales)

Desconocida

1 (IX)
2 (IX)
3 (IX)

[1(IX), 2(IX),
3(IX)]

Cartlago hialino

Forma coagregados con el


colgeno tipo II

1 (X)

[1(X)]3

Cartlago hipertrfico

Desconocida

XI

1 (XI)
2 (XI)
1 (II)

[1(XI), 2(XI),
1(II)]

Cartlago hialino

Formara co-fibras con el


colgeno tipo II

XII

1 (XII)

[1 (XII)]3

Similar al colgeno tipo I

Desconocida

Desconocida

Sintetizado por ciertas


clulas tumorales

Desconocida

37

VIII 1 (VIII)
2 (VIII)
IX

XIII 1 (XIII)

Formacin de fibras
estriadas de dimetros
variados

La matriz extracelular desempea un importante papel en el mantenimiento


del balance homeosttico del agua y electrolitos, regula el pasaje de hormonas
y sustancias nutritivas de la sangre a las clulas y acta como humectante y
lubricante entre las redes de fibras colgenas y elsticas. Est compuesta por
agua, electrolitos, protenas plasmticas y glucosaminglicanos (cido hialurnico, condroitn-6-sulfato, heparn sulfato, heparina) que al unirse al cido urocnico dan origen a los proteoglicanos (decorn, versican, sindecan, serglicin).
[tabla IV] Los proteoglicanos intervienen en la transmisin de informacin
entre la matriz extracelular (MEC) y el citoesqueleto.
GAG

PESO MOLECULAR

DISTRIBUCION

Acido Hialurnico

106-107

MEC y superficie celular

TEJIDOS

Condroitin-S

10000-20000

MEC y superficie intercelular

Cartlago

Heparn-S

10000-80000

MEC y superficie intercelular

Epitelio,
membrana basal,
neuronas,
mastocitos

Keratn-S

2000-20000

MEC

Crnea-cartlago

Tabla IV: caractersticas principales de los glucosaminoglicanos


MEC: matriz extracelular
Durante los procesos de cicatrizacin, la MEC sufre ciertos cambios en relacin
con las clulas con las que interacta. Entra en juego en este momento el concepto de adhesin celular. Cada clula puede adherirse o desplegarse en diferentes molculas, de las cuales el colgeno y la fibrina juegan el rol principal.
Dependiendo del tipo celular, el colgeno y la fibrina promueven la adhesin
celular en forma directa o en combinacin con otros ligandos como fibronectina, laminina, trombospondina y vitronectina.
La fibronectina, antes conocida como fibra de reticulina, es fundamental para
la unin dermoepidrmica. Es una glucoprotena de alto peso molecular que
acta en la cicatrizacin como andamiaje para la migracin de los fibrocitos,
monocitos, macrfagos, clulas endoteliales y epiteliales.
La dermis papilar adventicial perianexial consta de abundante colgeno tipo
III y fibronectina, representa el compartimiento mayor y est constituido por
fibras apretadas, orientadas en sentido horizontal. Da resistencia y dureza a la
dermis y acta como soporte de vasos, nervios y anexos.

4.8 Vasos sanguneos


a circulacin cutnea tiene dos funciones principales

nutricin de los tejidos cutneos


regulacin de la temperatura corporal mediante la conduccin de
calor desde estructuras internas del organismo hacia la piel, donde
se pierde por intercambio con el medio ambiente (por conveccin,
conduccin y radiacin)

38

39

Comprende dos tipos distintos de vasos: vasos nutritivos (arterias, capilares y


venas) y estructuras vasculares relacionadas con la homeotermia. Estas ltimas incluyen un plexo venoso subcutneo que puede soportar grandes cantidades de sangre, y anastomosis arteriovenosas que son comunicaciones vasculares directas entre los plexos arteriales y venosos. Estas anastomosis slo estn
presentes en reas cutneas expuestas a temperaturas extremas como los
labios, nariz, orejas y superficie cubital de los pies y las manos.
El flujo sanguneo requerido para la nutricin de la piel es muy pequeo (alrededor de 40 ml/min). A temperatura ambiente, la cantidad de sangre que fluye
a travs de la piel es 10 veces mayor que lo necesario para la nutricin tisular
(0.25 L/m2=400 ml/min). La tasa de flujo cutneo requerida para regular la
temperatura corporal vara en respuesta a los cambios en la actividad metablica del cuerpo o de la temperatura del medio.
En la regin anterior del hipotlamo se encuentra un pequeo centro regulador
de la temperatura. El aumento de la temperatura produce una vasodilatacin
de los vasos cutneos y sudoracin. Por el contrario, las disminuciones de temperatura producen vasoconstriccin e interrumpen la sudoracin. Este efecto
controlador del hipotlamo se ejerce a travs de nervios simpticos. Tambin
hay centros vasoconstrictores en la mdula espinal.
La circulacin cutnea sirve a su vez como reservorio de sangre. Bajo condiciones de stress, la estimulacin simptica de plexos venosos subcutneos fuerza la salida de un gran volumen de sangre hacia la circulacin general.

4.9 Mecanismos protectores de la piel


entro de los variados mecanismos de proteccin con los que cuenta la piel
podemos mencionar:
1. citoquinas.
2. mediadores de la inflamacin: eicosanoides (prostaglandinas y
leucotrienos), histamina y otros.
3. antioxidantes: superxido-dismutasa, catalasa, glutation-peroxidasa,
vitaminas E y C.
4. complemento.
5. molculas que absorben radiacin UV: melanina, metabolitos
de la vitamina D.
6. molculas que retienen agua: factor matinal de humectacin (NMF).
7. enzimas participantes en mecanismos de gluconidacin, sulfonacin
e hidroxilacin

5. QUEMADURAS RADIOLGICAS
5.1 Clasificacin de las quemaduras convencionales
e definen como quemaduras a todas aquellas lesiones producidas por distintos agentes etiolgicos (fsicos, qumicos o biolgicos) en los tejidos vivos
(piel, tejido subcutneo, msculo o hueso), los cuales pueden afectarse de manera individual o en conjunto segn las caractersticas del agente trmico, el tiempo de exposicin y la localizacin del mismo.
Las quemaduras trmicas resultan de la transferencia de energa de una fuente de calor hacia el cuerpo. La conduccin trmica se produce siguiendo un gradiente de temperaturas ms elevadas hacia las reas de menor temperatura.
Por debajo de los 44C no hay dao celular, pero entre 44 y 51C la tasa de destruccin celular se duplica por cada grado que aumenta la temperatura. A temperaturas mayores de 51C el tiempo de exposicin necesario para destruir la
epidermis es tan breve, que los procesos reparativos van a verse rpidamente
sobrepasados. Finalmente por arriba de 70C slo es necesario una breve exposicin para llegar a la destruccin celular total.

60C

Coagulacin proteica. Muerte celular

55C

Desnaturalizacin de los elementos proteicos.


La reparacin se producir slo ante cortos
perodos de exposicin

50C

El dao celular puede ser reparado

45C

No hay dao celular por debajo de esta temperatura

Las quemaduras se clasifican en base a su profundidad en:


PRIMER GRADO: corresponde a una lesin epidrmica con reas eritematosas producidas por la vasodilatacin de los capilares drmicos. Son dolorosas
porque hay irritacin de las terminales por el edema intersticial. Curan en
forma espontnea dentro de los siete das pero pueden dejar una zona de hiperpigmentacin (figura 16).
Figura 16: quemadura de primer grado

40

SEGUNDO GRADO: son dermoepidrmicas (figura 17). Pueden ser superficiales o profundas.
Las superficiales afectan la epidermis y dermis papilar. Se forman ampollas por
el depsito de exudado que sale al intersticio por los capilares dilatados. Por
debajo de la ampolla son de color rojo intenso. De no mediar complicaciones
reepitelizan en dos semanas "ad integrum" a partir de los bordes sanos o desde
el epitelio de los anexos cutneos.
Las profundas afectan la dermis reticular con faneras conservadas. No hay
ampollas y son poco dolorosas por destruccin de las terminales nerviosas.
Cicatrizan en forma retardada, frecuentemente con cicatrices hipertrficas.
Figura 17: quemadura de segundo grado
TERCER GRADO: estn comprometidas todas las capas de la piel. Tienen un
color variable que puede ser marrn, blanquecino o amarillento de consistencia
acartonada. Si se permite que cicatrice por segunda intencin, se producir una
contractura cicatrizal por el tejido fibroso. Requiere un injerto para su cobertura (figura 18).
Figura 18: quemadura de tercer grado
41

En cuanto a la evaluacin de la profundidad de la lesin pueden considerarse:


Superficial:

-hiperalgesia
-eritema
-flictenas
-buen relleno capilar

Intermedia:

-hipoalgesia
-lecho rosado, plido o moteado
-presencia o no de ampollas
-relleno capilar regular o nulo

Profunda:

-analgesia
-lecho blanco, marrn o negro
-escara dura
-relleno capilar nulo

El diagnstico de la extensin se calcula utilizando la "regla de los nueves" de


Pulaski-Tenisson (figura 19) o la regla de Lund-Brower (tabla V), debiendo ser
considerada adems la profundidad de la lesin (figura 20) . El verdadero pronstico o ndice de Severidad estar dado por la relacin extensin/profundidad, la edad del paciente, el tiempo de exposicin, el tiempo transcurrido desde
el momento del accidente (HORA CERO) hasta la llegada a un Centro
Especializado de Tratamiento (Hospital de Quemados) las condiciones en las

que se llev a cabo el traslado, las patologas previas del paciente y las lesiones
asociadas.
Figura 19: Regla de los nueves de Pulaski-Tenisson
Figura 20: Clasificacin de las quemaduras segn profundidad
(BENAIM)
Tabla V: ESQUEMA DE LUND-BROWER
AREA (%)

Nacimiento
1 ao

1-4
aos

5-9
aos

10-14
aos

15
aos

Adulto

Cabeza

19

17

13

11

Cuello

Cara anterior trax

13

13

13

13

13

13

Cara posterior trax

13

13

13

13

13

13

Nalga derecha

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

Nalga izquierda

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

Genitales

Brazo derecho

Brazo izquierdo

Antebrazo derecho

Antebrazo izquierdo

Mano derecha

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

Mano izquierda

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

Muslo derecho

5.5

6.5

8.5

9.5

Muslo izquierdo

5.5

6.5

8.5

9.5

Pierna derecha

5.5

6.5

Pierna izquierda

5.5

6.5

Pie derecho

3.5

3.5

3.5

3.5

3.5

3.5

Pie izquierdo

3.5

3.5

3.5

3.5

3.5

3.5

La interrelacin de la profundidad de la quemadura y su extensin determina


los grupos de gravedad, que son leve (tratamiento ambulatorio), moderado
(internacin en hospital no especializado), grave y crtico (requieren internacin en hospital especializado). [tabla VI] Los grupos de gravedad deben ser
correlacionados con la edad, localizacin especial, el agente etiolgico y las
patologas previas que condicionan el pronstico de vida del paciente.

42

Tomando como referencia la clasificacin de Benaim, se pueden dividir en:


1. TIPO A o superficiales
2. TIPO AB o intermedias
3. TIPO B o profundas
Tabla VI: Clasificacin en grupos de gravedad de Benaim
(vlida ente los 12 y 60 aos)
GRUPO
TIPO "A"Superficial
TIPO "AB"Intermedia
TIPO "B"Profunda
RIESGO

I
< 15 %
<5%
<1%
LEVE

II
15-30 %
5-15 %
1-5 %
MODERADO

III
30-60 %
15-40 %
5-20 %
GRAVE

IV
> 60 %
> 40 %
> 20 %
CRITICO

Otra forma de evaluar la gravedad de una lesin segn la profundidad y la


extensin es mediante el Indice de Garcs (que es vlido para cualquier edad).
Para pacientes mayores de 20 aos
EDAD DEL PACIENTE + % "A" x 1 + % "AB" x 2 + % "B" x 3
Para pacientes menores de 20 aos
40 - EDAD DEL PACIENTE + % "A" x 1 + % "AB" x 2 + % "B" x 3

43

Esto va a resultar en un puntaje que va a determinar a que grupo de gravedad


pertenece el paciente:
GRUPO I (LEVE): 21-60 puntos
GRUPO II (MODERADO): 61-90 puntos
GRUPO III (GRAVE): 91-120 puntos
GRUPO IV (CRITICO): > 120 puntos
Es fundamental determinar el riesgo vital de un paciente quemado, ya que esto
determinar el tratamiento posterior al que ser sometido. Se han descripto
numerosas tablas y cuadros para determinar el riesgo de mortalidad utilizando
numerosas variables. Una de ellas es la propuesta por Zawacki en 1979:
Figura 21: estimacin de riesgo segn Zawacki

5.2 Caractersticas particulares del sndrome cutneo


radioinducido
a principal contribucin a las dosis medias anuales recibidas por la poblacin procede de fuentes naturales de radiacin que incluyen fuentes externas (rayos csmicos, radionucleidos naturales presentes en el suelo y materiales de construccin) y fuentes internas que provienen de la inhalacin y/o inges-

tin de radionucleidos presentes en el aire y/o los alimentos. Entre las fuentes
artificiales de radiacin, el uso de las radiaciones ionizantes con fines mdicos
representa la principal contribucin e incluye la radiologa diagnstica e intervencionista, la radioterapia y la medicina nuclear, a las que son sometidas gran
cantidad de personas. Los niveles promedio de exposicin a la radiacin debido
a los distintos usos mdicos en pases desarrollados equivalen al 50% del nivel
promedio de la exposicin natural , porcentaje que se ha ido incrementando en
los ltimos aos con los avances tecnolgicos. En general dichas exposiciones
estn referidas a una regin anatmica de inters especfico para propsitos
clnicos, ya sea para examinar o tratar individuos. Las exposiciones diagnsticas estn caracterizadas por bajas dosis en pacientes individuales (rango de
0.1-10 mSv) que en principio son suficientes para proveer la informacin clnica requerida, en contraste las exposiciones terapeticas requieren dosis mucho
ms elevadas (entre 40-60 Gy) para erradicar la enfermedad o aliviar los sntomas. Tal como se describe en el captulo siguiente, lesiones radioinducidas severas pueden estar relacionadas con la prctica de alguna tcnica intervencionista prolongada, como procedimientos radioscpicos para monitorear la dilatacin de la arteria coronaria o con la radioterapia. No obstante se debe destacar
que el cerca del 90 % de las sobrexposiciones localizadas accidentales se relacionan con fuentes de uso industrial, particularmente gammagrafa.
A fuertes dosis de radiacin predominan los efectos de naturaleza determinstica, que se evidencian a partir de un cierto umbral y cuya severidad es funcin
directa de la dosis. No existe una respuesta tisular patognomnica frente a la
radiacin sino que el tipo de efecto observado depende de las caractersticas del
tejido irradiado. En efecto, la piel reacciona frente a las radiaciones ionizantes
como lo hace frente a otro tipo de noxas y el eritema cutneo radioinducido no
difiere en su aspecto del que se puede observar luego de otro tipo de agresiones tales como la exposicin al sol. No obstante pueden mencionarse ciertas
caractersticas que distinguen a las quemaduras radiolgicas de las convencionales:
a) el agente causal no es visible y en la mayor parte de los casos no puede
ser percibido;
b) las lesiones no se evidencian en forma inmediata con excepcin de las
irradiaciones a muy altas dosis;
c) el retardo de aparicin de los sntomas es funcin de la cintica de
proliferacin de los tejidos irradiados;
d) pueden afectar todos los tejidos de la regin irradiada: piel, celular
subcutneo, msculo, vasos sanguneos y huesos;
e) se caracterizan por presentar una evolucin cclica con alternancia
de perodos crticos y perodos clnicamente silenciosos;
f) el pronstico es funcin de la dosis absorbida y su distribucin
temporoespacial
Se ha demostrado recientemente que las reacciones cutneas observadas luego
de la exposicin a radiaciones ionizantes obedecen a complejas interacciones

44

entre procesos proliferativos y antiproliferativos que involucran una gran


variedad de citoquinas y molculas de adhesin. Su caracterstico patrn temporal, clnicamente bien definido, ha inducido a algunos autores a acuar el trmino "sndrome cutneo radioinducido" (SCR)

5.3 Fisiopatologa de la respuesta cutnea


a la radiacin
xiste un retardo de aparicin de las lesiones respecto del momento de la
exposicin, caracterizado por la presencia de una fase de latencia, un perodo de estado (fase aguda) y, en dependencia de la dosis, puede evolucionar
hacia la curacin o hacia la cronicidad con crisis de reagudizacin.
Segn la magnitud de la dosis se pueden observar, en orden de gravedad creciente: eritema, epitelitis seca, epitelitis exudativa y necrosis. Estos niveles
corresponden aproximadamente a la clasificacin de las quemaduras trmicas
convencionales de primero, segundo y tercer grado respectivamente, de la clasificacin internacional que se corresponden a su vez con los niveles de profundidad de las quemaduras (segn la clasificasin de Benaim): A, AB y B respectivamente, que fuera mencionada en el captulo anterior.
Luego de la exposicin se producen distintas fases de una misma respuesta
cuya severidad depende de las condiciones de la exposicin.

45

1. Existe un eritema temprano observado dentro de las primeras horas


de la irradiacin que persiste por 24 a 48 hs.
2. Una reaccin eritematosa principal reflejando indirectamente una
variacin en la gravedad del compromiso de las clulas basales
epidrmicas, que puede acompaarse de una epitelitis seca o hmeda
descamativa entre las 3 a las 6 semanas.
3. Una ltima fase de eritema asociado con isquemia drmica y posible
necrosis que se observa despus de 8 a 16 semanas.
4. La aparicin de piel daada con atrofia drmica y necrosis luego de 52
semanas.
La distribucin temporal (fraccionamiento, protraccin de la dosis) coadyuvar
para producir un efecto menor a igual dosis recibida en forma aguda. Para una
dosis nica, aguda, y dependiendo del tamao del campo y de la calidad de la
radiacin, el umbral de dosis se sita dentro de los rangos que se presentan en
la tabla VII.

Tabla VII: Dosis umbrales para exposiciones localizadas


Manifestacin
Umbral (Gy)
Eritema
3-10
Depilacin temporaria
3-7
Depilacin permanente
7-10
Epitelitis seca
10-15
Epitelitis exudativa
15-25
Necrosis
> 25
Las exposiciones localizadas protactadas conforman una entidad clnica conocida como radiodermitis crnica en la que se observa la llamada "trada de
Wolbach": hiperqueratosis, disqueratosis y telangiectasias. Presentan un curso
lento y trpido, con parestesias, alteraciones trficas en faneras y lesiones ulcerativas, pudiendo evolucionar hacia la fibrosis.

5.3.1 Eritema
s el aumento del flujo sanguneo que se traduce por el enrojecimiento de la
piel y que aparece ms precozmente cuanto ms elevada haya sido la dosis.
Es la fase mejor documentada y comprendida de las lesiones radioinducidas
producidas en la piel, el rgano blanco en este caso es la clula basal de la epidermis cuyo enrojecimiento se debe a una respuesta inflamatoria secundaria.
Clsicamente se observa una primera etapa denominada eritema primario,
transitoria, de corta duracin (minutos a horas despus de la exposicin) y
acompaada en algunos casos de prurito, que precede a una segunda etapa
denominada eritema secundario, ms duradera, con una fase intermedia de
silencio clnico que puede extenderse a 2-3 semanas. Esta fase muda es ms
corta cuanto mayor sea la dosis. En casos severos puede reducirse a pocas
horas. Es habitual que en el curso del eritema aparezca una pigmentacin que
persiste largo tiempo, a veces aos.
La dosis umbral para el eritema se sita entre 3 y 10 Gy segn la susceptibilidad individual, la localizacin y extensin del territorio expuesto. El eritema
primario se debe a fenmenos inflamatorios principalmente a la liberacin de
histamina y otros pptidos vasoactivos, que producen fenmenos de vasodilatacin local. Su presencia se puede evidenciar mediante la compresin digital, que
produce la desaparicin focal del eritema, el que re-aparece luego de la descompresin. El eritema secundario traduce neovascularizacin como medio
para hacer frente a la oclusin de los capilares arteriales y venosos. Precede a
la epitelitis exudativa. Con dosis ms altas puede observarse un eritema tardo
(6 a 18 meses postirradiacin) que precede y acompaa a las crisis de vasculitis
y que es expresin de severos trastornos circulatorios.
Si la dosis no super 10 Gy y el dao es superficial la lesin puede evolucionar
favorablemente con restitucin "ad integrum". Una epidermitis seca constituye

46

a menudo el pasaje obligado hacia la curacin. Se acompaa de descamacin


seca debida a la muerte de clulas de la capa basal de la epidermis y sus anexos. El grado de descamacin depende de la localizacin anatmica de la lesin,
de la vascularizacin y oxigenacin de la piel, de la edad y del status hormonal
del sujeto.
Figura 22: Epitelitis seca

5.3.2 Edema
s frecuente que el eritema se acompae de un aumento de la permeabilidad capilar que se traduce en la presencia de edema cuya precocidad de
aparicin es un signo de gravedad. A menudo se trata de un edema caliente,
duro, tenso y doloroso que interesa el territorio irradiado y puede extenderse
ms all del mismo (indica topografa pero no permite determinar lmites). Su
duracin es variable y su cronologa tiene valor pronstico: tanto ms precoz
cuanto mayor haya sido la dosis. El edema tardo (meses, aos) precede y acompaa la crisis de vasculitis.

5.3.3. Epitelitis exudativa


47

l segundo nivel de severidad lo constituye la epitelitis exudativa. la lesin


caracteristica es la flictena cuya aparicin implica dosis superior a 12 Gy.
Estas flictenas consisten en la elevacin de la epidermis bajo el efecto de un
exudado serorso claro que les confiere un aspecto traslcido, el exudado proviene del plexo vascular superficial y se deposita en el lmite dermoepidmico
el cual se desprende y eleva la epidrmis. La periferia de la flictena, que corresponde al lmite de despegamiento epidrmico, es un buen indicador de dosis: su
lmite corresponde a una dosis del orden de 12 a 20 Gy (isodosis de 18 Gy). El
momento de aparicin de las flictenas permite asimismo evaluar la importancia
de la dosis: si aparecen antes de los 21 das puede suponerse una dosis superior
a 20 Gy. Una irradiacin heterognea mostrara as una eclosin sucesiva de
flictenas. En esta etapa el dolor comienza a dominar el cuadro clnico y resulta
particularmente rebelde a los tratamientos habituales. La flictena es un buen
indicador de dosis en superficie pero no permite prejuzgar respecto de la profundidad de la lesin.
La evolucin de las flictenas, con desprendimiento o rotura espontnea de las
mismas conduce a la instalacin de ulceraciones superficiales que pueden remitir o agravarse dependiendo de las dosis (figura 23). En caso favorable, la evolucin es lenta hacia la restauracin cutnea en varias semanas o meses, con o
sin secuelas. En el momento de la apertura espontnea de las flictenas, la piel
no ha regenerado an su revestimiento protector fisiolgico constituido por la
epidermis sana. Estas lesiones constituyen as una puerta de entrada potencial
a grmenes patgenos: la infeccin es un riesgo en esta etapa. En los casos ms

severos (dosis superiores a 25 Gy) la lesin evoluciona hacia la necrosis.


Figura 23 : Epitelitis exudativa.

5.3.4- Necrosis
a necrosis se presenta con dosis superiores a 25 Gy e implica un compromiso profundo. Comienza con una ulceracin profunda de fondo sanioso
cubierta por un exudado fibrinoso, que aparece varias semanas o meses posteriores a la exposicin (figura 24). Expresa severa afectacin del lecho vascular:
los capilares sufren una endotelitis que puede evolucionar hacia la oclusin de
los vasos afectados (endarteritis obliterante). Puede ser temprana (menos de 14
das postirradiacin) luego de dosis muy altas; secundaria a epitelitis exudativa
(ms de 21 das postirradiacin) o tarda postfibrtica (ms de 6 meses postirradiacin). Puede presentar una evolucin monofsica o en forma de crisis
sucesivas a lo largo de aos.

Figura 24: lesin ulceronecrtica con edema y eritema perilesional

5.4 Fibrosis R adioinducida


a fibrosis radioinducida es un fenmeno tardo que se caracteriza por la
presencia de atrofia, retraccin e induracin de la piel, frecuentemente
dolorosa y que puede comprometer estructuras profundas (figura 25).
Representa la hiperplasia conectiva con proliferacin de fibroblastos y acumulacin de colgeno que puede observarse despus de una sobreexposicin localizada a altas dosis de radiacin. Expresa la ruptura de dos equilibrios: sntesis
degradacin de colgeno y proliferacin/quiescencia de clulas mesenquimticas. Se manifiesta al nivel de la dermis y tejido msculo-aponeurtico aunque
recientemente se ha demostrado que puede coexistir una hiperplasia inflamatoria a nivel de la epidermis, con hiperproliferacin y diferenciacin anmala de
los queratinocitos. La fibrosis puede participar del proceso de curacin y conducir a secuelas retrctiles o bien presentar un carcter evolutivo autoperpetuado con un sustrato fisiopatolgico vinculado a predisposicin individual.
Se ha descripto un tipo celular caracterstico denominado miofibroblasto de
Gabbiani, dotado de propiedades contrctiles, secretorias y macrofgicas, cuya
activacin crnica juega un rol decisivo en la evolucin de la fibrosis. Asimismo
se han implicado otros mecanismos tales como los procesos de neovascularizacin, los fenmenos de isquemia/reperfusin y la produccin local de radicales
libres de oxgeno (estrs oxidativo).
Es conocido el rol de las citoquinas en este proceso. Se ha demostrado que el
TGF beta (Transforming Growing Factor) es un mediador clave en la remodelacin rpida de la matriz extracelular postirradiacin, estrechamente relacionado con la iniciacin, progresin y persistencia de la fibrosis. Su rol en la res-

48

puesta tisular est asociado a sus efectos sobre la proliferacin, la apoptosis


(muerte celular programada), la regulacin y composicin de la matriz extracelular. Durante las primeras horas postirradiacin se observ en modelos animales un aumento dosis-dependiente de la inmunoreactividad para TGF beta
co-localizado con un incremento en el colgeno tipo III, tanto en el epitelio como
en el estroma. Este incremento persiste en el tiempo sugiriendo un estmulo
crnico que podra correlacionarse con la evolucin tarda.
Figura 25: Fibrosis radionducida.

5.5- El dolor en las quemaduras radiolgicas


oda quemadura, cualquiera sea su origen, se acompaa de dolor en algn
momento de su evolucin. En el caso de las quemaduras radiolgicas el
dolor constituye uno de los problemas ms difciles de resolver. El dolor, con
frecuencia asociado a parestesias, es casi constante en todas las etapas de la
evolucin, desde los primeros das hasta meses o aos postirradiacin. En la
fase temprana puede responder a los analgsicos convencionales pero las terapias se hacen rpidamente ineficaces en las etapas posteriores. Se trata de un
dolor particularmente intolerable en el caso de lesiones profundas, pertinaz,
intenso, terebrante, que se agudiza en las crisis de vasculitis y puede extenderse ms all del territorio irradiado. Las crisis dolorosas, de tipo paroxstico, se
prolongan por varias horas y no responden al tratamiento antilgico. En algunos casos solo la ablacin de los tejidos afectados puede resolver el problema.
La decisin de amputar resulta difcil en las fases precoces, particularmente
antes de que la propia vctima asuma la irreversibilidad del proceso.

49

5.6- Efectos de la radiacin sobre los anexos cutneos


a unidad pilosebcea comprende el folculo piloso, el msculo erector del
pelo y la glndula sebcea. Esta unidad est presente en todo el cuerpo
excepto en las palmas, plantas y el dorso de las falanges terminales de los
dedos.
El folculo piloso est formado por distintas estructuras: la vaina radicular
externa, prolongacin de la epidermis que en su extremidad inferior forma el
bulbo piloso. Aqu se encuentra la papila que es una vaina de tejido colgeno
que envuelve todo el folculo y presenta sitios de intensa actividad mittica. Por
encima de la papila se encuentra la matriz pilosa, que sera equiparable a la
capa germinativa de la epidermis, la cual da origen a dos estructuras: la vaina
radicular interna y el pelo. Entre las clulas germinativas se disponen los melanocitos que transfieren su pigmento a las clulas de la corteza. Las clulas de
la matriz tienen intensa actividad metablica y mittica. Un ciclo completo de
clulas de la matriz dura 39 horas, por lo que son sensibles a cualquier tipo de
estrs.

Entre los anexos de la piel, el folculo piloso es particularmente interesante a


causa de su radiosensibilidad. Con dosis de 0.2 Gy pueden observarse fragmentos apoptticos en la base del folculo 12 horas postirradiacin. Una dosis
de 2 Gy es capaz de ocasionar displasias foliculares y a partir de dosis de 3 Gy
puede ocurrir depilacin transitoria entre 2 y 4 semanas. Con dosis de ms de
7 Gy la depilacin es definitiva. Esta respuesta del folculo piloso a la radiacin
le confiere un rol de indicador dosimtrico retrospectivo. En dependencia del
rango de dosis absorbida, las lesiones pueden presentar indemnidad del msculo erector del pelo, debido a la menor radiosensibilidad del tejido muscular:
esta podra considerarse una caracterstica distintiva de las quemaduras radiolgicas respecto de las quemaduras trmicas.
Figura 26- Corte tangencial de un folculo piloso
Se han descripto alteraciones funcionales y estructurales con marcada deplecin celular como consecuencia de la irradiacin de glndulas sudorparas y
sebceas. Por accin de la radiacin puede ocurrir hiperpigmentacin por activacin de la melanognesis. Luego de dosis altas se puede inducir hipo o apigmentacin (discromas) debido a la muerte de un gran nmero de melanocitos.

5.7-El caso particular de las quemaduras beta


n exposiciones a fotones gamma o X, la dosis en la superficie de la piel no
difiere sustancialmente de la dosis a nivel de la capa basal de la epidermis
y en esos casos el conocimiento de la primera permite apreciar la segunda con
suficiente precisin. La situacin es completamente diferente cuando se trata
de emisores beta de baja energa ya que, debido a la rpida atenuacin en profundidad, la dosis en la superficie de la piel no constituye un buen indicador de
la dosis aborbida a nivel de la capa basal o de la dermis. En el caso de una contaminacin externa de la piel con estroncio (Sr 90) la dermis recibe slo un 10
% de la dosis piel en la entrada del haz. La tabla VIII muestra la profundidad
mxima de penetracin beta en funcin de la energa. Una manera prctica de
estimar la penetracin de un haz de radiacin beta en tejido acuoso es considerar su valor en cm como aproximadamente la mitad de su valor de energa
expresada en Mev.
Las quemaduras beta se caracterizan por presentar una distribucin no homognea de las lesiones, con islotes de piel sana, particularmente en reas cubiertas por prendas de vestir. La dosis en estos casos es funcin del tiempo transcurrido hasta la remocin del radionucleido emisor beta mediante maniobras de
descontaminacin de la piel.
El accidente de Chernobyl, ocurrido en abril de 1986, constituye un ejemplo de
lo expuesto. En efecto las quemaduras relacionadas con el depsito de emisores beta en piel complicaron severamente la evolucin clnica de varios de los

50

pacientes. Alrededor de la mitad de los pacientes que presentaron sndrome


agudo de radiacin (134 casos) presentaron lesiones en piel debido a este tipo
de quemadura radiolgica (56 casos). El accidente de Goiania (1987) result asimismo en severos casos de quemaduras por depsito de cesio (Cs 137) en piel.
Cabe recordar que, a diferencia de los emisores beta, el depsito cutneo de
emisores alfa no plantea riesgos de quemadura radiolgica debido a que las
partculas alfa no pueden penetrar ms all de la capa crnea. Pueden plantear en cambio riesgo de contaminacin radiactiva interna en el caso de que la piel
no est indemne debido a la presencia de heridas o escoriaciones que constituirn una potencial puerta de entrada. En estos casos la prdida de la barrera
cutnea puede permitir que el radionucleido ingrese al torrente circulatorio y
se distribuya de acuerdo a su va metablica en el/los rgano/s de depsito.
Tabla VIII: ALCANCE DE LA PARTICULAS BETA
ENERGIA
BETA (Mev)

ALCANCE
EN AIRE (cm)

ALCANCE
EN AGUA (cm)

ALCANCE EN
PLOMO (cm)

0.1

15

0.015

0.001

0.2

40

0.05

0.004

0.3

65

0.08

0.006

51

0.4

94

0.12

0.009

0.5

130

0.16

0.013

0.7

200

0.24

0.021

1.0

315

0.40

0.034

2.0

790

0.96

0.081

3.0

1360

1.70

0.144

4.0

2020

2.30

0.210

5.8 Clasificacin de las quemaduras radiolgicas


los fines prcticos las radiolesiones localizadas podran clasificarse clnicamente de acuerdo al tipo de profundidad de la lesin:

Tipo A radiolgico. La radiolesin est caracterizada por la aparicin de un eritema tpico, seguido de una descamacin seca (epitelitis seca), con recuperacin
alrededor de la 4a semana, con sin alteraciones pigmentarias. Requiere tratamiento mdico. Podra corresponderse a la inspeccin simple con una quemadura de 1 grado de la clasificacin internacional.
Tipo AB-radiolgico. Sus caractersticas clnicas seran equivalentes a una
quemadura trmica de 2 grado. Se observa la aparicin de un eritema inicial,
de duracin fugaz, seguido de un perodo de latencia y, posteriormente, de una
fase eritematosa tpica que antecede a la formacin de ampollas (epitelitis exu-

dativa). Dependiendo de la intensidad de la dosis esta lesin puede evolucionar


favorablemente, remitiendo en algunas semanas pocos meses, con cicatrizacin de la piel irradiada, alteraciones pigmentarias y prdida de las caractersticas normales de los anexos cutneos (folculo piloso, glndulas sebceas y sudorparas). Estas lesiones requieren tratamiento mdico y se corresponden con
el aspecto de las lesiones de 2 grado de la clasificacin internacional.
Tipo B-radiolgico. Equivale a una quemadura trmica de 3er grado que involucra la lesin de todas las capas de la piel y sus anexos.
La evolucin clnica es rpida con acortamiento incluso desaparicin de las
etapas evolutivas. El dolor es severo y las lesiones ulcerosas precoces evolucionan a la necrosis. El tratamiento es mdico y quirrgico y est relacionado con
el tamao de la lesin, en ciertas lesiones menores del 0,5 % de la superficie corporal evolucionan cicatrizando por segunda de forma centrpeta, en otros casos
la nica forma posible de cierre de la lesin es mediante una cubierta temporaria o el injerto definitivo.
El diagnstico de la extensin se calcula, de la misma forma que en las quemaduras convencionales, utilizando la "regla de los nueve" de Pulaski-Tenisson o la
regla de Lund-Brower, o mediante la traspolacin de la palma de la mano del
paciente, que equivale al 1 % de la superficie corporal, sobre la topografa de las
lesiones que presenta el mismo, debiendo considerarse adems la profundidad
de la lesin.
El verdadero pronstico o ndice de gravedad que deber considerarse para
evaluar en forma completa los pacientes estar dado por la relacin extensin/profundidad de la lesin quemadura sumado a la edad del paciente, el tiempo de exposicin, el tiempo transcurrido desde el momento del accidente
(HORA CERO) hasta la llegada a un Centro Especializado de Tratamiento
(Hospital de Quemados) las condiciones en las que se llev a cabo el traslado,
las patologas previas del paciente y las lesiones asociadas.

5.9 Clasificacin del sndrome cutneo radioinducido


xisten diversos criterios que permiten establecer las distintas formas de
lesiones cutneas:

a) CRITERIO EVOLUTIVO
Formas agudas limitadas a epitelitis exudativa
endotelitis vascular
Rpidamente evolutivas
Por acortamiento de fases
Por fusin de fases

52

Formas crnicas (radiodermitis crnica)


b) CRITERIO ETIOLGICO: dependientes de los parmetros fsicos
del agente causal
Segn la naturaleza de la fuente
Segn el rango de energa
Segn la calidad de la radiacin (alta o baja TLE)
a) CRITERIO TOPOGRFICO: segn la localizacin y extensin del rea
afectada
b) CRITERIO CRONOLGICO: tomando en consideracin la hora cero
Precoces
Tardas
e) LESIONES ASOCIADAS: irradiacin localizada asociada a
sndrome agudo de radiacin y/o
contaminacin radiactiva

53

f) LESIONES RADIOCOMBINADAS: irradiacin localizada con lesiones convencionales (traumatismos, quemaduras trmicas, etc)

6 . L E S I O N E S C U TA N E A S E N E L
MBITO DE LAS EXPOSICIONES
MDICAS
6.1 El caso particular de la radioterapia
esde el punto vista radiobiolgico la piel se haya encuadrada dentro de los
tejidos jerrquicos o compartimentales, es decir tejidos que presentan un
compartimento de proliferacin representado por las clulas madre (stem cells)
y compartimentos virtuales de diferenciacin, hasta la clula totalmente diferenciada con funciones especficas dentro de la organizacin tisular. La caracterstica esencial de estos sistemas es la variedad de grados de diferenciacin
en la poblacin celular y la presencia un nmero muy significativo de clulas en
vas de diferenciacin as como, en general, una alta capacidad proliferativa .
Dado que de acuerdo a la Ley de Bergonie-Tribondeau la radiosensibilidad de
un sistema biolgico se asocia al grado de indiferenciacin del mismo y a la
capacidad proliferativa, la piel puede definirse como un sistema altamente
radiosensible.
Muy brevemente, los efectos determinsticos en la piel estarn determinados
por la dosis absorbida, la calidad y energa de la radiacin incidente y por eventos dentro del volumen blanco, que incluyen la deplecin celular por muerte
inmediata o diferida, la cintica de la proliferacin del tejido, el retraso mittico, la puesta en marcha de reparacin de dao subletal, y la repoblacin tisular.
Hay que tener en cuenta que estas respuestas difieren si se trata de una clula
aislada que si se trata de una organizacin jerrquica de clulas del mismo tejido . De ste ltimo modo ser considerada en esta breve introduccin al tema.
Naturalmente, para efectos determinsticos, la importancia de la muerte celular es predominante. Entre los modelos que mejor ajustan a la relacin dosis
respuesta para supervivencia celular en la regin de las bajas dosis es el llamado modelo linear-cuadrtico (LQ) , ampliamente utilizado en la radiobiologa
aplicada a la terapia radiante. Y que puede expresarse de la siguiente manera:

S = e x p ( - D - D 2)
Donde S es supervivencia , D alude a la componente linear con un valor entre
1.10-1 y 5.10-1 y - D 2 la componente cuadrtica, cuyos valores estn comprendidos entre 1.10-1 y 5.10-2 . Una manera simplista de describir el significado de las
dos componentes es decir que D esta determinado por una sola traza producida por la radiacin incidente y que - D 2 esta definida por dos trazas en el
ncleo celular, que, como es sabido, es el volumen blanco. En una curva de
supervivencia de clulas irradiadas con baja TLE el punto de la curva en el cual
la contribucin a la muerte celular de la componente D iguala a la de D 2 ser
diferente para diferentes tejidos. Esta relacin / puede ser usada tanto para

54

55

establecer una relacin entre la dosis isoefecto total (es decir la comparacin de
por ejemplo un efecto generado a partir de una dosis nica y la dosis necesaria
para producir el mismo efecto si la dosis se fracciona en el tiempo) como para
definir el comportamiento de tejidos normales frente a una irradiacin.
En ste sentido las reacciones de los tejidos normales a la radiacin ionizante
pueden ser caracterizadas como reacciones tempranas y reacciones tardas.
Una reaccin temprana puede ser definida como aquella que se expresa dentro
de un rango de das a semanas postirradiacin, y una tarda entre meses y aos.
Aquellos tejidos que presentan reacciones de tipo temprana presentan en general una relacin / alta (rango de 7-20 Gy) y corresponden a aquellos sistemas
que in vitro presentan curvas de supervivencia celular con una componente
exponencial importante. Los tejidos que reaccionan en forma tarda tienen una
relacin / comprendida entre 0,5 y 6 Gy y se corresponden con curvas de
supervivencia con hombro.
Es importante recordar que el fraccionamiento y el tiempo entre las fracciones
utilizadas en radioterapia, junto con la dosis por fraccin tienden a minimizar
los efectos en los tejidos sanos. Los tejidos con una relacin / alta presentan
la caracterstica de que una disminucin de la dosis por fraccin no incide de
modo muy significativo en la dosis total ajustada que habra que dar para obtener el mismo efecto sobre el tumor. Lo inverso es vlido para los tejidos con /
bajo.
Todos estos parmetros se sitan en la encrucijada del manejo del tiempo en
relacin a la dosis para obtener buenos resultados en el tumor con mnimas consecuencias en tejidos sanos y la caracterstica respuesta de cada tejido, definida como vimos por la relacin /.
La regeneracin de la piel despus de una irradiacin se hace a expensas de
clulas clonognicas sobrevivientes que, naturalmente sern menores en nmero cuanto mayor sea la dosis . Por mm2 de epidermis hay unas 20000 clulas
basales agrupadas en unas 1500 unidades proliferativas, siendo el nmero de
clulas clonognicas alrededor de 1000 o 2000 por mm2 , lo que sugiere que hay
1 clula clonognica, en promedio, por unidad de proliferacin. Despus de 2 Gy
la proporcin de clulas clonognicas sobrevivientes es del 50%, despus de 12
Gy sobreviven unas 10 clulas clonognicas por mm2 ; despus de 25 Gy, sobrevive 1 clula clonognica por cm2.
Incluso despus de dosis muy elevadas no hay entre las clulas situadas por
arriba de la basal signos inmediatos de picnosis y la marcacin con timidina tritiada evidencia que las clulas en vas de diferenciacin dentro de la unidad proliferativa son capaces de sintetizar ADN. Esto quiere decir que a medida que
las clulas madre se pierden a partir de una dosis determinada, no se producen
nuevos precursores, aunque los que estn en vas de diferenciacin continan
migrando y diferencindose. Esto seala tambin que la cronologa de las lesiones que ya conocemos asociadas al sndrome cutneo radioinducido es en cierto modo independiente de la dosis, en el plano histopatolgico, ya que corresponde en sentido estricto al tiempo necesario para que mueran por senescencia

las clulas que estn por arriba de la basal. Sin embargo hay una coincidencia
entre la denudacin de las clulas queratinizadas por descamacin y el despoblamiento de la basal, una veintena de das postirradiacin.
Si bien la piel es un tejido con predominancia de efectos tempranos, no hay que
soslayar el hecho de lesiones tardas, que suelen ser mucho ms graves.
Existe una falta de paralelismo entre las reacciones tempranas y las reacciones
tardas especialmente cuando el fraccionamiento es variado. No obstante hay
una relacin entre la dosis y la aparicin "precoz" de los efectos tardos, esto es,
a mayor dosis aparicin ms temprana de los mismos.
El dao vascular juega un rol importante en los efectos tardos (que tienen un
/ igual a 3 en piel). La prdida de fibroblastos drmicos juega un papel
importante ya que la tasa de renovacin de fibras colgenas lleva a la acumulacin de colgeno anmalo y a la fibrosis.
Como vemos, todas estas variables condicionan la aparicin de lesiones cutneas asociadas a la radioterapia convencional.

6.2 Pueden aparecer lesiones en la piel an con tratamientos protocolizados y fraccionamientos habituales?
fectivamente, como hemos visto en el tpico de radiosensibilidad, un porcentaje de pacientes tienen mayor probabilidad de hacer reacciones tempranas y/o tardas an con dosis teraputicas habituales. Asociado con esto ltimo, es relevante referirse al concepto de Dosis de Tolerancia (DT) . La DT
puede ser definida como el mximo nivel de efectos indeseables producido por
la terapia radiante que podra ser juzgado como aceptable en la premisa de
regresin o cura del tumor. Si bien la definicin parecera invocar elementos de
gran subjetividad, la experiencia acumulada permiti categorizar los efectos y
su probabilidad de ocurrencia. Debe tenerse en cuenta que se trata de pacientes oncolgicos y que el grado de aceptabilidad depende en gran parte del objetivo a lograr que es la remisin completa del tumor. Cualquier efecto puede
estar comprendido en el rango del 5, 50 o 95% de ocurrencia , esto es, que a una
dosis dada, un porcentaje de individuos podrn presentar en ese rango un efecto dado. Si el efecto es mnimo, reversible, tolerable, se podr aceptar en su
mxima probabilidad de ocurrencia (por ejemplo 50 o 95%) con una dosis determinada. Si el efecto es irreversible o invalidante no se aceptar o se aceptar en
su nivel de mnima ocurrencia relacionado con una dosis. En consecuencia, una
definicin ms precisa de DT seala que se trata de la dosis mxima que puede
recibir un tejido (en este caso la piel) para no presentar riesgo de algun grado
de reacciones tempranas o tardas definidas previamente, mayor del 5%.
Con esto quiere sealarse que es esperable que ocurran efectos en tejidos cutneos relacionados con la terapia radiante y en muchos casos encuadrados dentro del principio de aceptabilidad. Estos efectos secundarios en definitiva,
deben ser claramente distinguibles de las sobredosis accidentales. En el primer
caso el principio de riesgo-beneficio rige la comprensin del caso.

56

En la siguiente grfica (figura 27) pueden apreciarse las curvas de probabilidad


de control tumoral (TCP) y de complicaciones en tejidos normales (NTCP).
Utilizando una dosis que minimiza los efectos secundarios (dosis A) se minimiza el control tumoral y ocurre lo contrario con una dosis que maximiza el control tumoral (dosis C). La dosis B resulta ptima: buen contro tumoral con frecuencia de complicaciones aceptablemente baja.
Figura 27: reproducida de ref. 2

57

Esto seala que el equilibrio entre efectos secundarios y control tumoral es el


punto central de la radioterapia racional.
De cualquier modo, debe tenerse en cuenta que la dosis de tolerancia puede
modificarse de acuerdo al volumen irradiado. Por ejemplo una DT para un
volumen irradiado de 150 cm2 es de aproximadamente 15 Gy mientras que un
campo circular de 50 cm2 tiene una DT de unos 20 Gy. En suma a mayor tamao del campo menos DT. Otro determinante de la DT es la TLE, por ejemplo,
una dosis a partir de neutrones rpidos se sita en los 2 Gy en piel.
En suma: una sobreexposicin en tejidos cutneos a partir de una desviacin de
la prctica de terapia radiante puede incrementar la probabilidad de control
tumoral pero con riesgo de conducir a:
a) la muerte del paciente
b) complicaciones muy graves que lleven a una incompatibilidad
con la vida normal.
En tejidos cutneos un incidente de sobreexposicin puede llevar a presentar
como ya hemos visto efectos tempranos y tardos
Efectos tempranos: que dependern de cuatro variables: dosis, tamao, localizacin y duracin total de la irradiacin. En ste caso el fraccionamiento tiene
poca importancia.
Efectos tardos: Aqu las variables mas importantes son la dosis, la dosis por
fraccin (modestos incrementos de la dosis por fraccin pueden llevar a agravamientos significativos de los efectos tardos) y el volumen irradiado.
Se deber tener en cuenta que la DT puede disminuir cuando la radioterapia se
asocia con cierto tipo de terapias sistmicas tales como quimioterapia adyuvante previa o concomitante, misonidazol, metronidazol u otros frmacos de accin
radiosensibilizante.

6.3 El caso de la R adiologa Intervencionista


l auge de los procedimientos intervencionistas bajo control radioscpico
increment notoriamente la frecuencia de sobreexposiciones accidentales
a radiaciones ionizantes.
La relativa precariedad de los mtodos on-line de control de dosis de entrada
en la piel as como la alta tasa involucrada y los tiempos prolongados de exposicin hacen de esta prctica un procedimiento potencialmente riesgoso y capaz

de generar lesiones muy severas en piel y otros rganos ( figura 28).


El detrimento causado por la radiologa intervencionista en muchos casos
revierte el beneficio en trminos de reduccin de riesgos posquirrgicos y das
de internacin que estos procedimientos ayudan a optimizar.
Bsicamente, las lesiones no difieren en general de cualquier otra sobreexposicin localizada a fuertes dosis, en trminos de cronologa y caractersticas clnicas. Debe tenerse en cuenta sin embargo que la tasa de dosis alta es una componente que podra precipitar la cadena de eventos y presentarse como un caso
tpico de fusin de fases. Del mismo modo, podran considerarse exposiciones
prolongadas y discontinuas.
En general, las lesiones suelen tener la dimensin del campo fluoroscpico, esto
es, suelen ser campos significativos en trminos de volumen. Como sabemos los
campos grandes implican una disminucin de la DT en piel . Tambin tomemos
en cuenta que numerosas compilaciones y registros internacionales de casos
sealan a la radiologa intervencionista como una de las ms importantes fuentes de exposiciones potenciales en el mbito mdico.
As como en el caso de la radioterapia, las medidas conducentes a incrementar
la prevencin a travs de programas de control de calidad y control durante el
procedimiento de parmetros relevantes como: tiempo total de fluoroscopa,
nmero total de imgenes obtenidas, tasa de dosis, dosis por imagen, dosis de
entrada en piel y el producto dosis-rea, conducirn a una minimizacin de los
efectos asociados a esta prctica.
Debemos enfatizar en el hecho de que estos procedimientos implican riesgos
para los pacientes y para los mdicos y paramdicos participantes en el procedimiento ya que las maniobras manuales muchas veces se hacen bajo el campo
de irradiacin.
Es urgente adoptar medidas preventivas y un sistema de dosis de referencia
por prctica a fin de reducir el nmero de exposiciones potenciales asociadas.
Figura 28 (reproducida de ref 73)

6.4 Lesiones cutneas en el mbito de la Medicina


Nuclear
a extravasacin de un radiofrmaco durante su inyeccin intravenosa
puede conducir a lesiones cutneas radioinducidas, cuyo grado de severidad depender de la actividad administrada, el volumen extravasado y las
caractersticas del radiofrmaco. Lesiones de este origen han sido descriptas
en la literatura, con caractersticas que incluyen eritema y prurito seguidos de
epitelitis y ulceracin crnica en un rea circunscripta en proximidad con el
sitio de inyeccin. Algunos pacientes presentaron parestesias, dolor persistente y evolucin posterior hacia la necrosis. Si bien la frecuencia de este tipo de
incidentes es baja, la probabilidad de su ocurrencia debe ser tenida en cuenta
tanto para su prevencin como para su diagnstico oportuno. En la mayora de

58

los casos las extravasaciones pueden evitarse destinando personal adecuadamente entrenado para la realizacin de estas prcticas y considerando factores
de riesgo tales como patologa vascular previa, hipertensin arterial, edad y
estado de consciencia del paciente.

6.5 Otras situaciones posibles


rcticas menos frecuentes, tales como las relacionadas con el uso de
STENT radioactivos en la braquiterapia endovascular preventiva de reestenosis arteriales, pueden implicar riesgo de liberacin de radiofrmacos con
la consecuente probabilidad de lesiones locales radioinducidas.
An cuando las irradiaciones con neutrones rpidos e iones pesados no se practican en nuestro pais deben tenerse en cuenta. Los neutrones rpidos suelen
ser efectivos en razn de su bajo OER (oxygen enhancement ratio) esto es de
su relativa prescindencia del nivel de oxgeno en el medio como por su alta
TLE, para tumores de escaso tiempo de duplicacin potencial. En general son
utilizados en un limitado nmero de situaciones pero como hemos visto pueden
generar una significativa reduccin de la DT en piel.
Una prctica teraputica, que aun no se encuentra en grado de difusin suficientemente extendida en el mundo pero que se ha ensayado para el tratamiento de ciertos tumores de sistema nervioso central y melanomas metastsicos es la terapia por captura neutrnica en boro (BNCT) que consiste en una
tcnica binaria que requiere la presencia simultnea de un flujo de neutrones y
un capturador de neutrones dentro del volumen tumoral, que en este caso es el
10B que presenta una alta seccin eficaz para neutrones . De la interaccin con
el boro, con hidrgeno y nitrgeno del medio, resultan distintos tipos de radiacin de distinta calidad que operan sobre el volumen del tumor. La comunicacin de casos es an muy restringida para obtener conclusiones acerca de la eficacia del tratamiento y de la tasa de aparicin y gravedad de los efectos tempranos y tardos.

59

6.6. Criterios para evaluacin de radiotoxicidad


on el objeto de unificar los criterios para la evaluacin de la radiotoxicidad
y minimizar la componente subjetiva, se han propuesto diversos algoritmos
de reconocimiento internacional. Los que se proponen a continuacin fueron
modificados a partir de los propuestos por el Grupo Cooperativo de la
European Organization Radiation Treatment of Cancer (EORTC) and
Radiation Therapy Oncology Group (RTOG).

a) Instrucciones generales
1. Se consignarn para todos los pacientes:

Reacciones Agudas: Sern consideradas como reacciones agudas aquellas que


se presenten dentro de los 90 das a partir del inicio de la terapia radiante. Se
categorizarn de acuerdo al score para registro de radiotoxicidad cutnea
aguda propuesto por Radiation Therapy Oncology Group/European
Organization Radiation Treatment of Cancer (EORTC/RTOG) que se describe
a continuacin.
Reacciones Tardas: Sern consideradas como reacciones tardas aquellas que
se presenten ms all de los 90 das a partir del inicio de la terapia radiante. Se
categorizarn de acuerdo al score para registro de radiotoxicidad tarda en piel
y tejido celular subcutneo propuesto por Radiation Therapy Oncology Group/
European Organization Treatment of Cancer (EORTC/RTOG), que se describe
a continuacin
2. El grado de toxicidad consignado deber reflejar el grado ms severo ocurrido en el perodo evaluado y no un promedio.
3. Cuando dos criterios coexistan, se utilizar para la categorizacin el que
resulte en el grado ms severo.
4. La toxicidad se considerar como de grado 5 en caso de fallecimiento del
paciente.
5. El evaluador debe intentar una discriminacin entre los signos o sntomas
atribuibles al tratamiento y aquellos que puedan ser atribuidos a la patologa de
base, al tratamiento quirrgico o a otras terapias concomitantes.
6. Se efectuar un registro inicial antes del comienzo de la terapia radiante a fin
de consignar alteraciones pre-existentes y establecer una lnea de base.
b) Criterios de radiotoxicidad cutnea aguda
Grado 0: no se observan cambios respecto de la lnea de base
Grado 1: eritema folicular, leve, difuso
depilacin
prurito
descamacin seca
hiposudoracin
Grado 2: eritema marcado
descamacin hmeda en focos circunscriptos
edema moderado
Grado 3: descamacin hmeda confluente
edema severo

60

Grado 4: hemorragias
ulceracin
necrosis
c) Criterios de radiotoxicidad cutnea tarda
Piel
Grado 0: ningn signo
Grado 1: atrofia leve difusa
cambios pigmentarios
prdida parcial del vello
Grado 2: focos de atrofia moderada
telangiectasias moderadas
prdida total del vello
Grado 3: reas confluentes de atrofia marcada
telangiectasias severas
61

Grado 4: ulceracin
Tejido celular subcutneo
Grado 0: ningn signo
Grado 1: induracin leve (fibrosis)
disminucin del contenido adiposo subcutneo
Grado 2: fibrosis moderada asintomtica
leve retraccin del campo ( < 10 % de su dimensin lineal)
Grado 3: fibrosis severa / sintomtica
prdida del tejido celular subcutneo
retraccin del campo > 10 % de su dimensin lineal
Grado 4: necrosis

Crisis de reagudizacin
La aparicin tarda de dos o ms de los siguientes sntomas/signos se considerar indicativa de crisis de re-agudizacin y ser categorizado como grado 3:
Parestesias
Dolor
Eritema
Edema
Reacciones vasomotoras

62

7. DOSIMETRA FSICA DE LAS


SOBREEXPOSICIONES LOCALIZADAS
a evolucin de una quemadura radiolgica depende de varios parmetros
fsicos:
i. Caractersticas fsicas de la fuente
ii. Dosis absorbida
iii. Distribucin temporoespacial de la dosis

7.1 Caractersticas fsicas de la fuente


as caractersticas fsicas de la fuente de radiacin condicionan el dao en
profundidad de los tejidos subyacentes a la superficie de la piel.
El pronstico funcional est en relacin con la energa de la radiacin. Por
ejemplo en el caso de una fuente de Cobalto 60 (energa media de 1.3 Mev) se
alcanza el 50 % de la dosis a 12 cm de profundidad, mientras que con una fuente de Iridio 192 (energa media de 0.3 Mev) ese mismo porcentaje se alcanza a
1 cm de profundidad y con fotones X de menos de 30 Kev apenas a pocos mm
de profundidad. Estos valores, que expresan las distancias de penetracin de
las distintos tipos de radiacin, deben compararse con la profundidad de la capa
basal de la epidermis, cuya integridad condiciona el pronstico de las quemaduras radiolgicas.
Asimismo se debern tomar en consideracin los factores relacionados con la
calidad de la radiacin incidente. Como ya se ha expresado, los efectos biolgicos difieren para radiaciones de distinta transferencia lineal de energa (TLE)
y esto debe ser tenido en cuenta particularmente en el caso de exposicin a
campos mixtos neutrn/gamma, tomando en consideracin la eficacia biolgica
relativa (EBR) de la componente neutrnica.

63

7.2 Dosis absorbida


a estimacin fsica de la dosis se realiza a travs de distintos procedimientos de aproximacin, cuya indicacin y oportunidad deben ser establecidos
previo consenso con los especialistas en dosimetra fsica:
Reconstruccin detallada del escenario accidental;
Medicin in situ de la tasa de exposicin a distintas distancias de la
fuente si fuera posible;
Modelizacin a partir de datos conocidos estimados como tasa de
exposicin o geometra de la irradiacin, a travs de la utilizacin de
modelos matemticos
Reconstruccin experimental en fantomas tejido-equivalentes.
Determinacin de curvas isodosis en la superficie corporal
involucrada (figura 29);

Independientemente de la tcnica utilizada, la dosis estimada brindar informacin adicional a la obtenida a partir de los datos clnicos, sobre los que se fundamentarn las decisiones mdicas.
Figura 29 (reproducida de ref. 56)

7.3 Distribucin temporoespacial de la dosis


a geometra de la irradiacin da una idea de la orientacin del haz y del
volumen involucrado. La topografa de las lesiones puede condicionar el
pronstico. Este ser ms severo en lesiones distales de los miembros que en
lesiones proximales. La geometra de la exposicin puede ser constante o variable. Cuando la exposicin es prolongada en el tiempo, la geometra usualmente
es variable y por el contrario, cuando la exposicin es breve, la distancia fuente-individuo es ms constante. La distancia fuente-piel condiciona la relacin
entre la dosis local y la dosis media de cuerpo entero. Cuanto menor sea aquella distancia, mayor ser esta relacin. Un gran nmero de situaciones accidentales involucra la manipulacin de fuentes y en estos casos la distancia es mnima o hasta nula por lo que resultan en sobreexposiciones altamente inhomogneas.
El tamao del campo irradiado y el tiempo en el que fue absorbida la dosis son
factores decisivos para el pronstico de las lesiones. En trminos generales la
dosis de tolerancia de un tejido disminuye en un factor 2 cuando la superficie
irradiada aumenta en un factor 10 (aplicable a superficies menores de 400 cm2).
Esto se puede comprender mejor con un ejemplo concreto: una epitelitis exudativa puede sobrevenir como consecuencia de una dosis de 30 Gy en un rea
de 5 mm de dimetro o con una dosis de 15 Gy en un rea de 50 mm de dimetro. La influencia del tamao de campo de irradiacin en la severidad de los
efectos esperables debe ser tenida en cuenta cuando se toman como referencia
las dosis de tolerancia para tejidos sanos en el caso de las irradiaciones teraputicas.
La mayor parte de las radiolesiones localizadas se deben a accidentes de corta
duracin que conciernen reas relativamente limitadas y pueden ser catalogadas como exposiciones a altas dosis y altas tasas de dosis. No obstante se deben
considerar otras situaciones posibles tales como las exposiciones protactadas o
crnicas (en circunstancias ocupacionales) y las exposiciones fraccionadas en
pacientes sometidos a irradiaciones teraputicas. En estos casos, la dosis de
tolerancia de la piel es mayor cuanto ms prolongada en el tiempo sea la exposicin, debido a la puesta en marcha de los mecanismos de reparacin de dao.
Cuando una sobreexposicin accidental ocurre en un tiempo muy corto, se hace
difcil establecer su duracin. Usualmente, la apreciacin subjetiva por parte de
la vctima puede variar en un factor 10. Al contrario, cuando la exposicin es
prolongada, el margen de error en el establecimiento del tiempo de exposicin
es menor, pero en contrapartida la geometra es en general variable y dficil de
reconstruir.

64

7.4 R econstruccin del accidente


s posible reconstruir un accidente en forma terica mediante la tilizacin
de cdigos de cculo que permiten simular las condiciones de exposicin y
estimar las dosis en distintos puntos de inters. Si todos los parmetros son
conocidos, pueden obtenerse valores de dosis en trminos absolutos pero con
frecuencia slo es posible obtener una dosimetra relativa en trminos de curvas de isodosis expresadas en porcentajes, en especial cuando la duracin es de
difcil evaluacin. No obstante, an en estos casos la reconstruccin resulta de
gran valor pues permite determinar el grado de inhomogeneidad de la dosis lo
cual, en particular en trminos de profundidad, resulta decisivo en el establecimiento del pronstico de una quemadura radiolgica. Recientemente se aplic
exitosamente este mtodo en la reconstruccin del accidente ocurrido en Lilo
(Georgia) con aplicacin del cdigo Montecarlo, tomando en cuenta la morfologa especfica del individuo irradiado y correlacionando estos datos con la topografa y caractersticas clnicas de las lesiones. Tomando como valor de referencia una dosis de 25 Gy en la periferia del rea de necrosis pudieron obtenerse estimaciones dosimtricas en trminos de valores absolutos.
Es posible complementar las estimaciones matemticas mediante el uso de
modelos experimentales que permiten la reconstruccin prctica con dosmetros colocados en un fantoma antropomorfo tejido-equivalente. Los resultados
obtenidos mediante estas reconstrucciones permitirn la confeccin de curvas
de isodosis, que pueden auxiliar al mdico en la evaluacin de las dosis recibidas en uno ms territorios estructuras anatmicas y establecer as un pronstico (figura 30) .
Cuando la geometra es inconstante, la distancia fuente-individuo vara de un
momento a otro y los resultados proporcionados por las mediciones reposan en
el terreno de las hiptesis. De cualquier forma, siempre es indispensable correlacionar los datos de la dosimetra fsica con la dosimetra biolgica, los hallazgos clnicos y los exmenes complementarios.

65

Figura 30 (reproducida de ref. 56)

8. DOSIMETRA BIOLGICA
DE LAS SOBREEXPOSICIONES
INHOMOGENEAS
8.1 Consideraciones generales
as sobreexposiciones a todo o gran parte del cuerpo pueden conducir al sndrome hemopoytico como forma clnicamente ms relevante del Sndrome
Agudo de Radiacin. Las exposiciones inhomogneas, caractersticas de los
accidentes, pueden resultar en sobreexposiciones de la piel y membranas mucosas, Sndrome Cutneo Radionducido, con dosis de radiacin locales muy altas,
las cuales pueden no comprometer la vida del individuo debido a que la mdula
sea est menos severamente expuesta. En estos casos, sistemas de rganos
tales como la piel, incluyendo las membranas mucosas del tracto respiratorio y
digestivo superior (Sndrome Cutneo-Mucoso) pueden resultar el rgano blanco primario para los efectos inducidos por la radiacin. Estos efectos condicionan el pronstico y la evolucin clnica del paciente, lo que conlleva la necesidad
de determinaciones dosimtricas. Esto se ha hecho evidente en los accidentes
ocurridos en Chernobyl (1986), Goiania (1987), Lilo-Georgia (1997) y YanangoPer (1999), entre otros. Por lo cual, el conocimiento de las dosis absorbidas y
su distribucin en el organismo es de gran importancia para la evaluacin temprana de las consecuencias de la irradiacin en los individuos sobreexpuestos.
En estas circunstancias la Dosimetra Biolgica encuentra dificultades en la
estimacin dosimtrica mediante los mtodos citogenticos convencionales. A
altas dosis, principalmente la muerte en interfase, determinada por apoptosis
radioinducida, conduce a una seleccin diferencial de los linfocitos fuertemente
daados. Por ello, en accidentes con exposiciones fuertemente localizadas la
aplicacin de los mtodos citogenticos convencionales puede producir una
subestimacin dosimtrica.
Si bien se aplican distintas tcnicas biofsicas para dar respuesta a la evaluacin
de las irradiaciones localizadas, existe un creciente inters en el desarrollo de
marcadores biolgicos como complemento necesario de las dosimetras fsica y
clnica.

8.2 Aberraciones cromosmicas inestables


a Dosimetra Biolgica, basada en la cuantificacin de aberraciones cromosmicas inestables (dicntricos y anillos) es el mtodo de rutina ms
ampliamente utilizado en la evaluacin dosimtrica de las sobreexposiciones
accidentales. La experiencia de su aplicacin en cientos de casos de presunta o
confirmada sobreexposicin, ha probado el valor de este mtodo y tambin ha
definido sus limitaciones. Se debe destacar que el anlisis citogentico es utilizado como dosmetro y provee un dato ms dentro del conjunto de la informa-

66

67

cin necesaria para la evaluacin de una sobreexposicin accidental, aunque en


ciertos casos constituye la nica evaluacin posible. La ISO (International
Organization for Standarization) estableci recientemente un Programa de
Proteccin Radiolgica que elabor un borrador del Standard para la
Certificacin de los laboratorios de biodosimetra citogentica utilizando el
bioensayo de dicntricos (tcnica citogentica convencional).
Las estimaciones dosimtricas son ms confiables cuando la sobreexposicin es
aguda, reciente, a todo el cuerpo o gran parte de l; sin embargo, los escenarios
de la mayora de los accidentes radiolgicos resultan en sobreexposiciones
inhomogneas o distribucin no uniforme de la dosis. El anlisis de la distribucin intercelular de dicntricos en el total de metafases evaluadas da idea de la
uniformidad en la distribucin de la dosis en el cuerpo.
Despus de una exposicin uniforme a radiacin de baja transferencia lineal de
energa (TLE), los dicntricos se distribuyen al azar y siguen una distribucin
de Poisson (varianza = media); una sobredispersin en esta distribucin
(varianza > media) es indicativa de exposicin inhomognea.
Los principales factores que intervienen en las irradiaciones inhomogneas in
vivo son la localizacin y el volumen del cuerpo irradiado y, a altas dosis, contribuyen varias reacciones celulares tales como una reducida transformacin
blstica, demora mittica y muerte en interfase.
Pueden realizarse anlisis estadstico-matemticos de los datos de aberraciones cromosmicas que no sigan la distribucin de Poisson para radiacin de
baja TLE, a fin de estimar la dosis media en la fraccin del cuerpo irradiado y
el tamao de dicha fraccin, aplicando para ello el mtodo de Dolphin o el mtodo de Qdr de Sasaki a partir de la frecuencia observada de dicntricos y anillos
en cultivos de linfocitos de sangre perifrica. El procedimiento requiere un factor de correccin que tiene en cuenta la seleccin in vivo e in vitro debida a la
muerte celular y demora mittica, que reducen la probabilidad de la fraccin
irradiada de clulas de alcanzar metafase despus de 48 horas de cultivo.

8.3 Condensacin Prematura de Cromosomas (PCC)


tro ensayo que contribuye a la evaluacin de las sobreexposiciones inhomogneas es la tcnica de Condensacin Prematura de Cromosomas
(PCC). La cuantificacin del dao radioinducido durante la interfase celular
utilizando PCC es considerada como una alternativa del ensayo de dicntricos.
Se basa en la fusin de clulas en G0 con clulas en divisin. La fusin puede
ser mediada por virus Sendai o polietilenglicol. Consecuentemente, los factores promotores de la mitosis producen una disolucin de la membrana nuclear
de los linfocitos y una precondensacin de la cromatina de los linfocitos, de
manera similar a la observada en la fase G2 /M del ciclo celular. Los cromosomas en las clulas hbridas se visualizan como 46 estructuras conformadas por
una sola cromtide, denominadas fragmentos PCC, expresndose el dao
como un exceso en el nmero de fragmentos PCC. La muerte en interfase y la

demora en el ciclo celular no son factores limitantes. Se utiliza el mtodo de


Qpcc (exceso de fragmentos PCC en las clulas daadas, conceptualmente
anlogo al mtodo Qdr de Sasaki), permitiendo la estimacin de la dosis en la
fraccin irradiada del cuerpo.

8.4 Ensayo de Cometa


l Ensayo de Cometa o electroforesis en gel de clulas individuales, es un
mtodo sensible, rpido y relativamente de bajo costo para cuantificar
dao en el ADN de clulas individuales; puede ser realizado bajo condiciones
neutras, detectando rupturas de doble cadena del ADN, o bajo condiciones
alcalinas, detectando rupturas de simple cadena. En esta tcnica, las clulas
son embebidas en un gel de agarosa en un portaobjetos, sometidas a lisis alcalina o neutra y luego corridas por electroforesis durante un corto tiempo bajo
condiciones alcalinas (pH > 13) o neutras (pH=8,4). Las clulas con mayor
dao del ADN muestran una migracin aumentada desde el ncleo hacia el
nodo. Cuando se visualizan con microscopio de epifluorescencia, el ADN de las
clulas no daadas aparece como una masa esfrica que ocupa el volumen de la
clula lisada. Despus de la exposicin a la radiacin, a mayor nmero de fragmentos y menor tamao de los mismos, mayor porcentaje de ADN que es capaz
de migrar en un campo elctrico, determinando la imagen de un cometa.
En el laboratorio de Dosimetra Biolgica de la ARN se encuentra en estudio
la aplicabilidad de la tcnica de "Ensayo de Cometa" para la evaluacin temprana de las consecuencias de las irradiaciones localizadas, permitiendo la estimacin de dosis o, al menos, umbrales de dosis en las regiones irradiadas. Se
aplic el Ensayo de Cometa alcalino (dosis < 5 Gy) en la evaluacin del dao
inducido in vitro, por radiacin gamma, en queratinocitos de cultivo primariosecundario provenientes de biopsias de piel de pacientes con requerimiento de
transplante, y el dao inducido en las clulas epidrmicas sin cultivar, las cuales dieron origen a los cultivos primario-secundarios, obtenidas de las mismas
muestras biopsia. A fin de ampliar el rango de dosis, se aplic el ensayo de
cometa neutro (dosis > 5 Gy) a queratinocitos de cultivo primario-secundario y
a una suspensin de clulas epidrmicas obtenidas a partir de biopsias de piel
completas, irradiadas in vitro y luego procesadas para obtener dicha suspensin celular, con el objeto de reproducir la condicin ms cercana a la sobreexposicin in vivo. Se estima que el umbral de dosis a partir del cual se observa
la prdida de la capacidad regenerativa de la epidermis se halla entre 10 Gy
y 15 Gy.
La epidermis y, particularmente los queratinocitos, fueron seleccionados como
sistema celular apropiado debido a que la piel es la primera barrera a la radiacin y por lo tanto el primer blanco. Las clulas clonognicas basales, que
representan el 5 al 10 % de todas las clulas epidrmicas y a partir de las cuales derivan los queratinocitos, son clulas que, in vivo, responden al dao, inician la migracin y repueblan las reas afectadas.

68

Estos trabajos proveen un modelo humano, in vitro, que muestra resultados


consistentes con los determinados por otros investigadores en modelos animales. Adicionalmente, permitir evaluar la radiosensibilidad de los fibroblastos y
clulas endoteliales obtenidos de la dermis de las muestras biopsia. Esto permitir un mejor conocimiento de los procesos fisiopatolgicos que ocurren en
profundidad.

69

9. DIAGNSTICO DE LAS
QUEMADURAS RADIOLOGICAS
9.1 Diagnstico Clnico
a se mencionaron las caractersticas clnicas de las radiolesiones localizadas, que difieren de las quemaduras trmicas por una serie de factores. Es
importante que el mdico considere esta posible etiologa frente a un paciente
que presente una "quemadura" sin que haya una causa evidente tal como una
exposicin trmica a un agente qumico. Cuando se trata de un trabajador
ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes, la historia ocupacional
puede muchas veces, evidenciar situaciones que favorecern la sospecha de una
exposicin accidental. Sin embargo, se debe tener en cuenta que en algunas
ocasiones individuos del pblico pueden exponerse inadvertidamente a radiaciones ionizantes a partir de fuentes radiactivas que han escapado de control.
En el caso de las irradiaciones mdicas el antecedente de exposicin a radiaciones ionizantes resulta claro y facilita el diagnstico etiolgico.
Se debe proceder a la recopilacin detallada de la historia de la exposicin accidental, as como la realizacin del examen fsico meticuloso a la brevedad. El
examen clnico junto a la cronologa de los sntomas y signos puede permitir
estimar rangos de dosis a fin de establecer un pronstico. La dosis puede ser
estimada a travs del seguimiento clnico de las lesiones, pero ste slo permite apreciar los tejidos superficiales, accesibles al examen directo, por lo cual el
simple examen clnico suele ser insuficiente a la hora de estimar pronstico. Es
conveniente realizar una evaluacin hematolgica seriada con el fin de descartar la posibilidad de irradiacin de cuerpo entero parcial.
Clnicamente la gravedad se aprecia a travs de la evaluacin de un conjunto de
parmetros que debern ser cuidadosamente consignados en la historia clnica
del paciente:

Intervalo entre la exposicin y la aparicin del eritema precoz;


Importancia del eritema precoz;
Duracin de la fase de latencia;
Aparicin de signos tales como edema, depilacin, epitelitis exudativa;
Presencia e intensidad de sntomas tales como parestesias y dolor;
Cronologa de aparicin de estos signos y sntomas;
Localizacin, extensin y distribucin de las lesiones.

Lamentablemente, a excepcin de los dos primeros puntos, el resto son parmetros tardos que no resultan tiles para el establecimiento precoz del pronstico. A la evaluacin clnica deben sumarse estudios complementarios.
La decisin respecto a la conducta teraputica exige del mdico el conocimiento de factores diagnsticos y pronsticos que permitan distinguir los tejidos que
evolucionarn tarde o temprano hacia la necrosis. An en el caso en que se con-

70

sidere posible la cicatrizacin, el desarrollo tardo de fibrosis radioinducida


puede complicar la evolucin de estos pacientes. Si bien el aporte de la dosimetra fsica y biolgica es fundamental, se debe recurrir a otros mtodos complementarios que permitan la evaluacin conjunta de ciertos parmetros biofsicos
y biolgicos, estimar la extensin y severidad de las lesiones, la distribucin de
la dosis en profundidad y el volumen comprometido. Los exmenes complementarios pueden permitir as apreciar la importancia de la irradiacin, trazar
una cartografa de la misma y establecer un pronstico. No obstante es necesario decir que la evaluacin de la eficacia de estos mtodos en la prctica clnica no es fcil dada la escasa incidencia de accidentes radiolgicos. De este
modo, la relacin dosis-efecto para las tcnicas aludidas es limitada. Cabe sealar adems que algunos de estos estudios presentan limitaciones debido a la
variabilidad fisiolgica que restringe la posibilidad de disponer de valores de
referencia, la imposibilidad de obtener en ciertos casos estudios simtricos
comparables y la presencia de factores de interferencia tales como las flictenas
que pueden operar como pantalla. Se describen brevemente en los prrafos
siguientes algunos de ellos.

9.2 Estudio Fotogrfico Seriado

71

l seguimiento de las radiolesiones puede realizarse mediante un registro


fotogrfico seriado. Las fotografas debern ser coloreadas y de buena
calidad para posibilitar el registro de la extensin y caractersticas de las lesiones. Es conveniente demarcar las zonas comprometidas e incluir reparos de
referencia que permitan el registro de las dimensiones de la lesin. El anlisis
de las fotografas permite a veces evidenciar alteraciones que normalmente
pasaran inadvertidas durante la realizacin del examen fsico convencional. La
frecuencia con que este estudio debe ser realizado depender de la propia evolucin clnica de las radiolesiones, siendo sin embargo obligatorio en el comienzo de
cada una de las fases caractersticas de la historia natural de esta patologa.

Figura 31: Registro fotogrfico seriado.


Evolucin de una lesin.

9.3 Estudios Termogrficos


os estudios termogrficos evalan 3 aspectos de la fisiologa cutnea: el
dbito sanguneo tisular, la conductividad trmica y la termognesis metablica. Hay que mencionar no obstante que la temperatura cutnea cambia ms
lentamente que el dbito sanguneo, siguiendo con un cierto retraso los cambios
rpidos de perfusin cutnea. Se puede observar hipertermia de los territorios
irradiados bastante tiempo antes de la aparicin de signos clnicos, lo que le
confiere utilidad en la fase de latencia clnica. Este estudio permite trazar curvas de isotermia que se correlacionan con curvas de isodosis. Existen dos con-

diciones que se asocian a signos de mal pronstico y evolucin hacia la necrosis:


Diferencia de ms de 5 grados entre zonas simtricas;
Presencia de una zona fra en el centro de la lesin.
La tcnica resulta de inters para el seguimiento evolutivo a corto y mediano
plazo. Tiene ciertas limitaciones: la gran variabilidad fisiolgica hace que no se
cuente con valores de referencia; imposibilidad de obtener en ciertos casos
estudios simtricos comparables y presencia de factores de interferencia que
pueden operar como pantalla (ej.: flictenas).
La termografa infrarroja, la variante actualmente ms difundida, no aporta
informacin suficiente respecto al estado de los tejidos con detalle. El desarrollo de nuevas tecnologas, tal como la termografa tridimensional, podra contribuir a superar esta limitacin tcnica.
Figura 32: imgenes teletermogrficas que muestran focos
de marcada hipertermia.

9.4 Estudios con radiotrazadores


l estudio del flujo vascular con radiotrazadores tales como el Tc99 permite
evaluar los cambios locales en el flujo sanguneo. Focos de hipervascularizacin y modificaciones del dbito sanguneo que preceden a las manifestaciones clnicas facilitan la identificacin de los territorios irradiados en la fase de
latencia. Las curvas de isoactividad se corresponden aproximadamente con
curvas de isodosis. Brindan ms informacin cuando es posible comparar territorios irradiados con otros indemnes, particularmente en extremidades y pueden resultar tiles en la evaluacin de la respuesta teraputica. Durante el
seguimiento evolutivo las reas irradiadas permanecen hipovascularizadas. La
reaparicin de un foco de hipervascularizacin puede anunciar una crisis de
vasculitis. La instalacin de una nueva zona de hipoperfusin puede preceder a
una necrosis. Cabe sealar que estos estudios presentan limitaciones similares
a las descritas para la termografa.

Figura 33: Estudio vascular con radiotrazadores que muestra una zona
de hipervascularizacin en la regin maleolar derecha.
La termografa y los estudios vasculares radioisotpicos evaluados en conjunto, permiten poner en evidencia las reacciones vasculares de los tejidos cutneos y subcutneos. Estos estudios resultan de inters para:
diagnstico: identificacin de territorios afectados.
dosimetra: las curvas de isotermia y de isoactividad se corresponden
aproximadamente con las curvas de isodosis.

72

pronstico: determinacin de la severidad an en las fases clnicamente silenciosas.


evaluacin de la respuesta teraputica: estado del lecho vascular,
respuesta trmica del injerto.
seguimiento evolutivo: las reas irradiadas permanecen hipotrmicas
e hipovascularizadas. La reaparicin de un foco de hipertermia puede
anunciar una crisis de vasculitis. La instalacin de una nueva zona de
hipoperfusin puede preceder una necrosis.
Se ha propuesto el uso de otros radioelementos a fin de evaluar el dao en tejidos profundos. El centellograma seo brinda informacin acerca del estado del
hueso subyacente al territorio irradiado. Las variaciones en la intensidad de
fijacin del Tl201 parecen correlacionarse con la dosis y podran tener valor para
el seguimiento evolutivo de las lesiones. La distribucin del Tl201 no depende
slo de la perfusin sangunea sino tambin de la viabilidad celular. Por otra
parte, se han propuesto estudios que evalan procesos inflamatorios (IgG marcada con Tc99) y el uso de anticuerpos antimiosina marcados para evaluacin de
compromiso muscular.

9.5 Ultrasonografa

73

a ultrasonografa de alta frecuencia con utilizacin de transductores planares es un mtodo que permite la evaluacin del espesor y densidad de la
piel . Frecuencias del orden de 20 MHz con una resolucin axial de 80 micrones
y una resolucin lateral de 200 micrones resultan adecuadas para investigar
epidermis, dermis y tejido celular subcutneo hasta una profundidad de 10 mm.
La profundidad de las lceras cutneas puede ser determinada mediante este
mtodo. Frecuencias del orden de 7.5 MHz permiten evaluar la dermis, el tejido celular subcutneo y el tejido muscular.
Este mtodo, simple y no invasivo, ya ha sido aplicado con muy buenos resultados en la evaluacin de pacientes sobreexpuestos en accidentes ocurridos en
los ltimos aos y ha demostrado su utilidad para el control de la respuesta
teraputica y el seguimiento a largo plazo. Siempre se recomienda la realizacin de estudios comparativos de territorios homlogos no irradiados a fin de
determinar valores basales de referencia para el individuo.

Figura 34: Ultrasonografa de alta frecuencia (10 MHz).

9.6 Tomografa axial computada y resonancia magntica


nuclear (RMN)
stos estudios no invasivos permiten poner en evidencia cambios en la densidad de los tejidos cutneos y subcutneos debida a alteraciones en el contenido de agua de los tejidos daados y brindan informacin acerca del estado
de la dermis, tejido celular subcutneo, msculo y hueso. Los cambios se hacen

evidentes dentro de los primeros das postirradiacin, ms precozmente con la


RMN. El incremento de la seal de RMN indica acumulacin de fluidos tisulares que puede observarse a zonas de inflamacin, edema o necrosis. Es posible
mediante RMN evaluar la extensin en profundidad de una lcera cutnea pero
la tcnica presenta limitaciones en cuanto a la discriminacin entre focos inflamatorios y necrticos.

9.7 Estudios Dppler


a medicin del flujo sanguneo cutneo mediante lser doppler cutneo
(LDC), ha sido aplicado con fines predictivos en evaluacin de quemaduras
convencionales (figura 35) y ha sido ensayado asimismo en pacientes sometidos
a radioterapia. Luego de una irradiacin aguda, la ausencia de respuesta vascular frente a estimulacin trmica puede contribuir al diagnstico precoz. Por
otra parte, si bien es frecuente la hipovascularizacin como secuela tarda postirradiacin, se ha observado una mayor reactividad de la red vascular cutnea
luego de una estimulacin trmica en los tejidos irradiados que estara indicando la presencia de nuevos capilares dilatados de tipo telangiectsico, an cuando stos sean macroscpicamente indectables. El ecodoppler cutneo puede
permitir la individualizacin de los vasos, dando indicaciones sobre el flujo y la
resistencia perifrica.

Figura 35 : Estudio Laser-Doppler En color azul las reas normales, en


color rojizo las quemaduras superficiales hipermicas y en color azul
plido las quemaduras profundas hipovascularizadas

9.8 Alteraciones del microrrelieve cutneo


onsiste en la evaluacin de las modificaciones inducidas en el microrrelieve de la piel (mesetas y valles). Luego de la obtencin de una rplica (imagen negativa) de la superficie de la piel, construida en un elastmero de silicona, se obtiene un segundo molde en resina que es utilizado para realizar micromediciones. Se pudo demostrar que la piel irradiada presenta una disminucin
de la amplitud vertical de estos relieves en la primera semana postirradiacin,
que parece ser dosis-dependiente. Se ha propuesto asimismo la aplicabilidad de
esta tcnica para el seguimiento evolutivo de la fibrosis radioinducida.

9.9 Capilaroscopa
l examen de los capilares del lecho ungueal permite apreciar alteraciones
de la microcirculacin, provenientes de los efectos directos de la radiacin

74

sobre los capilares, en casos de irradiacin de las extremidades de los dedos


bien los efectos a distancia, que pueden repercutir en los capilares ungueales,
en casos de irradiacin proximal de las palmas de las manos y falanges proximales. Las observaciones son de naturaleza cuantitativa y cualitativa, variables
en funcin del estadio evolutivo: dilataciones, ectasias, tortuosidades, distrofias
y neoangiognesis. La capilaroscopia puede ser realizada a travs de la microscopa ptica, con foco pequeo y luz incidente, habiendo sido desarrollado para
este fin el estereomicroscopio binocular, que permite la visin tridimensional
del sistema microcirculatorio. Puede presentar ciertas limitaciones en individuos de piel muy pigmentada.

9.10 Oximetra percutnea


a oximetra puede resultar un parmetro de valor para la determinacin de
focos de isquemia. La presin parcial de oxgeno puede medirse a travs de
la piel mediante el uso de electrodos polarogrficos. El calentamiento de estos
electrodos induce una hipertermia local que permite medir la oximetra mxima , parmetro constante y reproducible para un dado sujeto en el lugar de la
medicin. Este mtodo, de aplicacin patologas vasculares, se fundamenta en
la relacin entre el contenido tisular de oxgeno y el dbito sanguneo locoregional .

L
75

9.11 Indicadores sricos


l dao tisular consecutivo a la exposicin a altas dosis de radiacin puede
inducir la liberacin de sustancias intracelulares y de mediadores de la
inflamacin. La evaluacin sistmica de reactantes de fase aguda, citoquinas y
enzimas de degradacin tisular tales como creatinquinasa , lctico deshidrogenasa, aldolasa y transaminasa glutmico oxalactica pueden contribuir al seguimiento de estos pacientes.

9.12 Histopatologa de la piel irradiada


l estudio anatomopatolgico suele mostrar una epidermis hipertrfica en
la fases tempranas que evoluciona hacia la atrofia en las etapas tardas. A
nivel de la dermis se presenta proliferacin fibroblstica y en ocasiones signos
inflamatorios. Pueden observarse focos de necrosis y endarteritis obliterante.
La aplicacin de tcnicas de inmunohistoqumica resultan de gran utilidad.
Pueden observarse alteraciones a nivel de la matriz extracelular, particularmente en la abundancia relativa de los distintos tipos de colgeno y molculas
de adhesin. En territorios fibrticos se ha demostrado sobreexpresin de TGF

Beta 1 y TNF tanto dentro de los queratinocitos como en los fibroblastos y el


tejido conectivo. La presencia de numerosos fibroblastos apoptticos evidenciado por tcnicas tales como el ensayo TUNEL, sugiere que la muerte celular
programada tiene lugar durante el proceso de remodelacin del tejido mixto
fibronecrtico.
Figura 36 : histologa comparativa de la piel sana (derecha)
e irradiada (izquierda)

76

1 0 . T R ATA M I E N T O D E L A S
QUEMADURAS RADIOLGICAS
l grado de compromiso cutneo, las caractersticas de la lesin, la inflamacin, el edema y la epitelitis exudativa determinan los distintos tipos de
tratamiento mdico y/o quirrgico.

10.1 Tratamiento mdico


l tratamiento mdico se basa en las tcnicas especializadas para el tratamiento de quemados convencionales, pero el carcter especfico de la evolucin de las quemaduras radiolgicas complica la estrategia teraputica debido al dficit inmunolgico, el enlentecimiento de los fenmenos de restauracin,
la evolucin trpida de las lesiones y la implicacin de otros tejidos subyacentes a la piel (celular subcutneo, msculo, vasos sanguneos, hueso).

10.1.1 Lesiones radioinducidas localizadas


n el lugar del accidente se deber realizar una evaluacin inicial considerando los siguientes puntos:

E
77

1. la fuente de irradiacin
2. el tipo de radiacin
3. la distancia de la fuente
Si se piensa en radiolesiones asociadas, de acuerdo a las caracterstcias del caso
se deber considerar adems:
4.
5.
6.
7.
8.

medicin en contador con todo el cuerpo


medicin de excretas
evaluacin de la contaminacin interna
dosmetra fsica y biolgica
evaluacin de indicadores biolgicos de sobreexposicin

Se deben considerar los aspectos fisiopatolgicos involucrados en el desarrollo


de las distintas lesiones, entonces consideraremos:
a) terapia antiinflamatoria
b) terapia analgsica
c) sedacin
d) estimulantes de la granulacin (hemoderivados)
e) terapia anti-isqumica (trolamina tpica)
f) administracin de inhibidores del TNF (pentoxifilina sistmica)
g) terapia antioxidante (vitamina A, E, C, superxido dismutasa)

h) prevencin de las infecciones (higiene, asepsia, aislamiento)


Los signos de inflamacin local, el edema y las lesiones de primer y segundo
grado radiolgico, como la epitelitis exudativa responden favorablemente al
tratamiento mdico local, denominado de esta forma porque se practica en
forma localizada. Puede ser ambulatorio y con analgesia se puede realizar con
buena tolerancia para el paciente.
Se prescribe la realizacin de la toilette o limpieza de las lesiones tres veces por
da colocando a posteriori una sustancia tpica inespecfica cuya naturaleza
depender de la presencia o ausencia de contaminacin bacteriana en la lesin.
En el caso de las lesiones producidas por radiaciones ionizantes se utiliza en
forma tpica (basndonos en reportes internacionales y experiencia propia) una
crema a base de trolamina, sustancia de probada actividad desarrollada en
Francia en 1973, particularmente para el tratamiento de las reacciones cutneas en pacientes sometidos a radioterapia. Se aplica sobre las lesiones 3 veces
por da provocando fenmenos de vasodilatacin local y neovascularizacin,
favoreciendo adems el reclutamiento macrofgico y estimulando la produccin
de tejido de granulacin.
En aquellos casos en que la lesin corresponde a un rea necrtica, la escara se
trata con un tpico en crema de sulfadiazina de plata ms la asociacin de vitamina A y lidocana. Esta ltima opera como un anestsico local que brinda confort al paciente y atempera el dolor, que como fue referido anteriormente es bastante persistente y constante. Una vez desprendida la escara se contina con
curaciones locales diarias con tpico de trolamina hasta el cierre de la herida.
En estos casos ha probado ser efectiva, de acuerdo a los protocolos de trabajo
que estamos utilizando en la actualidad, la asociacin de este tipo de curacin
con la administracin concomitante de pentoxifilina va oral a razn de 400 mg
a 1200 mg/da, en razn de ser sta una metilxantina con propiedades hemorreolgicas que disminuye la viscosidad de la sangre y contribuye a mejorar la
perfusin operando al nivel de la microcirculacin. Asimismo es capaz de modificar los glicosaminoglicanos, la fibronectina y los receptores del colgeno a las
integrinas beta1, lo que modifica la fibrosis. A travs de un mecanismo similar
al interfern puede degradar la matriz que rodea a los fibroblastos, disminuye
la capacidad de reorganizar las fibras colgenas, disminuye la produccin de
fibronectina y disminuye la produccin de cido hialurnico.
La generacin de radicales libres forma parte de la actividad metablica celular y el organismo dispone de sistemas endgenos de defensa antioxidante a
travs de los cuales puede defenderse de estos radicales libres, altamente txicos para los tejidos, sin embargo estos antioxidantes endgenos se consumen
rpidamente en situaciones de stress oxidativo. Teniendo en cuenta el rol de los
fenmenos de stress oxidativo en la fisiopatologa de las irradiaciones agudas
localizadas tanto en la fase precoz como tarda, diferentes abordajes con antioxidantes enzimticos y no enzimticos han sido propuestos. La administracin
de antioxidantes va oral, a razn de una dosis diaria como suplemento ha

78

79

demostrado ser efectiva en el tratamiento de estas lesiones, favoreciendo la


cicatrizacin.
El beta caroteno es una provitamina A, que cuando ingresa al organismo se
convierte en Vitamina A. Los carotenoides, includo el beta caroteno, se presentan en diferentes formas y son mejor absorbidos como forma suplementaria
que en los alimentos e, ingeridos en dosis de 5000 UI/da, ayudan en la cicatrizacin.
La vitamina C cumple una funcin relevante en la formacin de colgeno, que
es importante para el crecimiento y la reparacin de los tejidos, vasos sanguneos, huesos etc. Tiene adems propiedades antioxidantes y antiinflamatorias
reduciendo el edema de las heridas.
La vitamina E es un poderoso antioxidante que tiene efectos destructivos sobre
los radicales libres, es tambin un potente antiinflamatorio que reduce el dolor
y el edema despus de procedimientos quirrgicos, como ha sido demostrado
en mltiples trabajos de la literatura internacional. A travs de estudios realizados se ha demostrado que las vitaminas C y E pueden proteger el dao de la
piel por la radiacin ultravioleta. Su administracin oral en dosis de 500-1000
UI/da ha resultado eficaz en la prevencin y el tratamiento de la fibrosis
radioinducida.
En algunos casos se utiliza, si se dispone de ello, la superxido dismutasa liposomal como crema tpica que existe en algunos pases y que tambin tiene como
indicacin contrarrestar la accin de los radicales libres in situ.
Cuando el rea comprometida es ms extensa y existe mayor prdida de la
barrera cutnea, por ejemplo en las quemaduras de ms del 10 % de la superficie corporal total, se utilizan las denominadas cubiertas temporarias para evitar la prdida de calor, lquidos y protenas as como para evitar que se produzca la desecacin de los tejidos y la consiguiente escara.
Estas cubiertas por definicin son temporarias, es decir que al presentar una
reaccin tipo antgeno-anticuerpo el organismo las rechaza a los 21 das, aunque el tiempo de este fenmeno es variable dependiendo del tipo de cubierta.
Las cubiertas temporarias pueden clasificarse en :
A) Homoinjertos: (Aloinjertos es decir entre individuos de la misma especie)
Donante Vivo Relacionado
Donante Cadavrico (procesado mediante glicerolado, crioconservado
o liofilizado)
B) Xenoinjertos: (Heteroinjertos, es decir, provenientes de individuos de distinta especie)
Biolgicos frescos: dermis de cerdo fresca.
Biolgicos conservados: dermis liofilizada, glicerolada
o crioconservada.
En el Hospital de Quemados se utiliza la dermis porcina glicerolada y el
homoinjerto de piel procesada de Banco de Tejidos.
C) Autoinjertos: piel que se toma del propio paciente , por lo que no tiene fen-

menos antignicos.
Cabe destacar que el carcter especfico de la evolucin de las quemaduras
radiolgicas complica la teraputica porque se acrecienta el dficit inmunolgico y aparece un retardo de la cicatrizacin.

10.1.2.Tratamiento de las quemaduras radiolgicas


extensas
os objetivos del tratamiento de las quemaduras radiolgicas extensas son:

1. Corregir las alteraciones del balance hidrosalino


2. Disminuir la prdida por autoconsumo proteico mediante la cubierta precoz
de la herida
3. Favorecer la disminucin de los estmulos
4. Optimizar el flujo sanguneo
5. Prevenir el stress oxidativo
6. Disminuir el riesgo de infecciones
7. Prevenir las secuelas funcionales
1. Balance hidrosalino: Las alteraciones del balance hidrosalino no suelen ser
tan severas en las quemaduras radiolgicas como en el caso de las quemaduras convencionales. Estas alteraciones, por prdida de lquidos, secuestro
de lquido por edema o SIRS (Sndrome de Inflamacin y Respuesta
Sistmica) se corrigen mediante el aporte precoz de volumen siguiendo frmulas de reposicin como la de Brooke-Evans modificada. Esta frmula
considera que deben reponerse 2 a 4 ml de cristaloides (solucin fisiolgica
o Ringer Lactato) x kg de peso del paciente x % de superficie corporal quemada + las prdidas insensibles. Se administra el 50% del clculo en las primeras 8 hs.y el 50 % restante en las siguientes 16 hs. El paciente debe monitorearse solicitando pruebas bsicas de laboratorio y con un riguroso examen clnico. El segundo da se administra el 50% restante de lo calculado
segn frmula.
2. Cubierta precoz de la herida: las cubiertas temporarias se utilizan en la
primera curacin, luego de la toilette quirrgica bajo sedacin o anestesia
general. Estas reemplazan a la barrera cutnea perdida a manera de injertos temporarios para disminuir la prdida de agua y protenas. Se suma adems hiperalimentacin y profilaxis antitetnica (si el paciente no la hubiera
recibido previamente al accidente en forma completa).
3. Disminucin de los estmulos: se indican analgsicos antiinflamatorios como
el clonixilato de lisina, el ibuprofeno o el clorhidrato de nalbufina.
4. Optimizacin del flujo sanguneo: se indica la administracin sistmica de
pentoxifilina. Se recomienda una dosis de 400 a 1200 mg/da va oral. La
administracin concomitante de trolamina en forma tpica opera como

80

agente anti-isqumico. Renovacin de la misma 3 veces por da.


5. Prevencin del stress oxidativo: se indican antioxidantes va oral tales como
vitamina A, vitamina C y vitamina E (tocoferol). En algunos centros se
incluye la administracin tpica de superxido dismutasa liposomal recombinante o anlogos.
6. Prevencin de infecciones: Cuando el traslado del paciente ha seguido las
normas correctas, en la HORA CERO y se ha iniciado en forma precoz el
tratamiento, el riesgo de infeccin es menor. Se realizan diversos procedimientos que controlan la infeccin local mediante aislamiento, higiene y
asepsia. Se incluirn lavados locales con jabones antispticos y colocacin de
un agente tpico antibitico que puede ser inespecfico o especfico (trolamina), previo bao higinico que se realizar a todo paciente que requiera
internacin sumado al rasurado del vello o cuero cabelludo en zonas cercanas a las lesionadas, para evitar la infeccin de las heridas.
7. Prevencin de secuelas: en este punto se requiere la participacin de
kinesilogo que controlar y evitar las secuelas funcionales sobre todo en
aquellos casos en que estn involucradas las llamadas "zonas especiales". Se
trata de 20 zonas anatmicas cuyo dao determina secuelas funcionales y/o
estticas (pliegues de flexin, manos, pies, etc)

81

Figura 37: Lesin lceronecrtica intensamente dolorosa,


sobre un territorio irradiado que presentaba signos de atrofia drmica,
retraccin, telangiectasias y discromas.
Figura 38: epitelitis hmeda en surco submamario derecho
con restitucin "ad integrum" luego del tratamiento con pentoxifilina,
antioxidantes y trolamina local.

10.1.3 Alternativas teraputicas en fibrosis


radioinducida
e ha demostrado que el TGF Beta, citoquina fibrognica, es un mediador
clave para la remodelacin rpida de la matriz extracelular (MEC) postirradiacin, estrechamente relacionado con la induccin de fibrosis. Su rol en la
respuesta tisular se asocia a sus efectos sobre la proliferacin, la apoptosis y la
regulacin de la composicin de la MEC. Estos datos permitiran plantear la
hiptesis de que tales cambios en el microambiente celular podran predecir la
evolucion tarda y constituir tambin posibles blancos futuros para estrategias
teraputicas con drogas antifibrticas . Se est evaluando actualmente la aplicabilidad de la pirfenidona, inhibidor de la proliferacin fibroblstica y de la sntesis de colgeno inducida por TGF Beta, en la prevencin y el tratamiento de
distinto tipo de fibrosis. Dosis del orden de 800 a 2400 mg diarios por va oral
estn siendo utilizadas en ensayos clnicos fase II, y los resultados preliminares
sugieren que podra ser eficaz para prevenir y revertir lesiones fibrticas de
diverso origen.

Se ha propuesto el uso de interferon gamma en un esquema de bajas dosis


administradas por largos perodos de tiempo (50 microgramos, 3 veces por
semana por va subcutnea durante 36 meses). Su accin estara mediada por
inhibicin de la lipoperoxidacin y reduccin de la expresin de colgeno inducida por TGF Beta. Algunos autores han demostrado que con estas dosis se
produce remisin significativa pero luego de 1 ao de discontinuado el tratamiento se observa recurrencia de la fibrosis en un alto porcentaje de pacientes,
lo que desalentara la inclusin de esta droga en los esquemas habituales de tratamiento.

10.2 Tratamiento quirrgico


a descripcin de tcnicas quirrgicas para el tratamiento de radiolesiones
localizadas est fuera del alcance de este documento. Por lo tanto, se hacen
consideraciones generales sobre la indicacin de este tipo de tratamiento.
El tratamiento quirrgico se plantea frente a las ulceraciones profundas y las
necrosis potenciales constituidas. Depende del tipo de lesin existente previsible, de su localizacin y de su extensin. La decisin requiere evaluacin del
estado real potencial de los territorios irradiados a fin de identificar aquellos
que son irrecuperables. Los lmites suelen estar ms all de la lesin visible por
lo que se requiere de una labor conjunta del cirujano y el radiopatlogo.
En la fase inicial de la radiolesin, las indicaciones de ciruga estarn, casi siempre, limitadas al debridamiento de tejidos muertos para el control de la infeccin.
Esquemticamente, las lesiones distales sugieren la escisin completa, es decir
la ablacin total de los tejidos potencialmente afectados, hasta un nivel que asegure la adecuada cicatrizacin del mun. Una amputacin mnima, pero suficiente, es preferible a las recidivas sucesivas. La amputacin estara indicada
en los casos graves con lesiones profundas de un miembro de un segmento de
un miembro an de lesiones distales de los dedos. En casos de concomitancia
de exposicin de cuerpo entero y depresin medular, podra haber indicacin de
la amputacin precoz (en estos casos, son indispensables exmenes complementarios tales como el estudio del flujo vascular). Se ha demostrado que la
reseccin de los tejidos severamente comprometidos incide favorablemente en
la evolucin de la aplasia medular y un caso de este tipo fue documentado en el
accidente de Goiania, Brasil (1987).
Siempre que sea posible, la intervencin quirrgica debe estar basada en la
delimitacin del dao, para lo que son importantes las curvas de isodosis, las
cuales demuestran las dosis recibidas en las capas mas profundas. De cualquier
modo, la indicacin quirrgica en la fase temprana de la radiolesin es muy difcil de establecer, porque independientemente de las curvas de isodosis, falta un
substrato fisiopatolgico que defina claramente la extensin del procedimiento
a adoptar, dado que las lesiones localizadas tienen carcter temporalmente progresivo.

82

Las lesiones proximales pueden tratarse con reseccin parcial total con cobertura por injerto o colgajo, teniendo cuidado en practicarlo sobre un tejido cuya
afectacin no impida una buena vascularizacin del lecho, condicin para obtener buenos resultados a largo plazo. La experiencia ha demostrado mejores
resultados con la realizacin de colgajos, sin embargo en una primera instancia
se debe asegurar que hay ausencia de afectacin de los vasos perilesionales ya
que de otra manera sera imposible una anastomosis vascular.
En casos de ulceracin profunda necrosis, solamente la remocin quirrgica
de los focos de necrosis de las reas no sanas permitir la reduccin del proceso doloroso. La estrategia quirrgica comporta tcnicas de remocin parcial
total de la zona irradiada, seguida de la cobertura por aproximacin, por
injerto por colgajo libre pediculado del lecho de la lesin. El reciente desarrollo alcanzado por la tcnicas de ingeniera de tejidos ofrece nuevas alternativas teraputicas que sern mencionadas en el captulo siguiente.
Las indicaciones quirrgicas y el momento ms favorable para la realizacin del
procedimiento quirrgico dependen de una evaluacin del estado real potencial de las lesiones, del grado de compromiso vascular y de la falta de contaminacin o infeccin.

10.3 Conducta frente a las lesiones radiocombinadas


83

e denomina lesin radiocombinada a la asociacin de una lesin convencional con una injuria radioinducida. Un ejemplo lo constituyen las quemaduras convencionales en pacientes que han sufrido una irradiacin externa global.
El pronstico vital de esta asociacin no resulta de una simple adicin de los
porcentajes de letalidad esperados sino que se trata de una verdadera potenciacin.
La irradiacin externa global se traduce en primer lugar por un sndrome
hematolgico, que puede conducir a una aplasia medular. La severidad del pronstico de una quemadura radiolgica o convencional se ve agravada por la ocurrencia de la aplasia medular, que aumenta los riesgos de infeccin y hemorragias y detiene los procesos de reparacin tisular. A su vez, la evolucin de una
aplasia medular radioinducida se condiciona desfavorablemente por la presencia de lesiones en piel. Las conductas teraputicas debern considerar:

a) Evaluar la oportunidad de un injerto precoz para no exponer a un


paciente con lesiones cutneas abiertas severas durante el perodo
de aplasia.
b) preparar al paciente durante el perodo de latencia clnica de
sndrome agudo de radiacin (profilaxis de infecciones endgenas y
exgenas, aislamiento reverso)
c) evaluar la posibilidad de tratamiento precoz con factores de crecimiento hematopoytico
d) posibles terapias sustitutivas

En todos los casos en los que se sospeche irradiacin global se deber proceder
a la toma de muestras biolgicas con fines diagnsticos y dosimtricos (hemograma, bioqumica del plasma, estudios citogenticos, fenotipificacin HLA)
La importancia del tratamiento del tema de radiolesiones combinadas consiste
en que el solapamiento de fases de los distintos cuadros gravita en la toma de
decisiones en razn de que las cronologas evolutivas se encuentran profundamente modificadas.
Como fuera sealado al comienzo con relacin a los distintos grupos de gravedad de las quemaduras convencionales, slo los pertenecientes a los grupos III
y IV se internan en Centros Especializados. Esto no es aplicable en los casos
asociados con irradiacin externa, en los que deben ser controlados tambin los
Grupos I y II de la clasificacin clsica, que involucra solamente la profundidad
y la extensin.
Debido a la injuria tisular producida, se genera una respuesta inflamatoria local
y sistmica. Los mediadores qumicos y mediadores de las distintas cascadas
(cido araquidnico, complemento, coagulacin, etc.) se liberan en la piel lesionada para bloquear el fenmeno, aislarlo y posteriormente regenerarlo. A travs de fenmenos antagnicos proinflamatorios/antiinflamatorios en la lesin,
estos mediadores tendrn como efectos predominantes vasoconstriccin local
en las primeras 72 hs, lo que se denomina fase isqumica de la lesin y luego de
este perodo predominan los fenmenos de hiperemia por vasodilatacin.
Entre las 24 y 48 horas se produce una deshidratacin por prdida de agua,
electrolitos y protenas a travs de la piel lesionada. En las quemaduras extensas, ms del 10 % en los nios y del 15 % en los adultos se produce un shock
hipovolmico, cuando estas prdidas y su compensacin no son monitoreadas y
corregidas.
Entre las 48 y 72 horas se verifica una prdida de plasma dependiente de la
superficie corporal afectada. Con una superficie superior al 15-20 % y una respuesta fisiolgica inadecuada para reemplazar las prdidas de albmina, agua
y electrolitos: riesgo de shock. La aparicin de una trombocitopenia precoz
puede precipitar fenmenos hemorrgicos. Esta etapa coincide con la etapa
prodrmica del sndrome agudo de irradiacin (SAR). Dicha convergencia
puede agravar el shock o precipitar su evolucin.
Entre dos y tres semanas posteriores: se produce la cicatrizacin de las quemaduras superficiales o la formacin de escaras en el caso de quemaduras profundas. Se trata de un perodo de intensa proliferacin celular y de gran consumo energtico: fase hipercatablica. Se presenta un riesgo alto de infeccin
exgena o endgena y desnutricin. Esta etapa coincide con la fase de latencia
del SAR, dependiendo de la dosis absorbida.
Ms de tres semanas postirradiacin: fase de convalecencia de las lesiones por
quemaduras y comienzo del perodo de estado del SAR. La presencia de aplasia medular radioinducida coadyuva en la dbil respuesta inmune frente a infecciones. Del mismo modo pueden presentarse alteraciones de la coagulacin a
causa de la trombocitopenia. Los procesos de reparacin celular se encuentran

84

alterados, prolongando la evolucin de las lesiones por quemaduras convencionales.


Conclusiones:
Durante la fase inicial del SAR se agrava sustancialmente el shock
inicial. Se asocia con hipomotilidad gstrica e intestinal, sumada
a vmitos que complican el inicio de la alimentacin oral precoz.
La inmunosupresin radioinducida coadyuvar en la aparicin
de infecciones
Durante el perodo de estado del SAR, la etapa regenerativa
se encuentra disminuida.
Estn dadas las condiciones para el fracaso de los mecanismos
de compensacin tisular, por lo que existe el peligro de falla
multiorgnica (MOF)
Tabla IX: Signos y sntomas en quemaduras convencionales y SAR
Efecto
Quemadura (> 20 %) SAR (4 Gy)
Shock

(+++)

(+)

Vmitos
Diarrea
Atona intestinal
Atona gstrica
Trombocitopenia
Fiebre

(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(-)

(+++)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)

Perturbaciones metablicas
Signos infecciosos
Inmunosupresin
Leucocitosis
Anemia
Trombocitopenia
Enf. Tromboemblica
Regeneracin celular

(+++)
(++)
(++)
(++)
(+)
(-)
(++)
(+++)

(+)
(+++)
(+++)
(--)
(+)
(+++)
(-)
(--)

Fase inicial
85

Periodo
secundario

Tabla X: Comparacin de sumatoria de causas que conducen al shock en


la fase inicial de la quemadura convencional y del SAR
Plasmorragia
Vmitos
Edema
Exudados
Toxemia
Mecanismo central

(+++)
(+)
(++)
(++)
(+)
(+)

(-)
(++)
(-)
(-)
(+)
(+)

10.4 Apoyo psicolgico


os casos de lesiones localizadas severas provocan manifestaciones que, sin
duda, conspiran contra el equilibrio psicolgico del paciente. El dolor,
muchas veces de carcter terebrante, el aspecto destructivo de la lesin, la
incertidumbre sobre la evolucin mdica, la cronicidad y el miedo de amputacin, son factores que contribuyen al desarrollo de disturbios emocionales y
psicolgicos.
Es evidente que el manejo de un paciente con una radiolesin localizada de
grado importante necesita un abordaje multidisciplinario, incluyendo la psicoterapia de apoyo y la ayuda familiar.

10.5 R ehabilitacin
as radiolesiones localizadas tienen un carcter progresivo debido a sus
caractersticas anatomopatolgicas y a la cronologa de sus manifestaciones clnicas. Pueden considerarse como patologas crnicas que demandan un
abordaje multidisciplinario.El tratamiento de rehabilitacin debe ser cuidadosamente planificado en forma precoz, contemplando la utilizacin de ortesis y/o
prtesis, la kinesioterapia y la readaptacin profesional.

86

11. LA INGENERA DE TEJIDOS


E N E L T R ATA M I E N T O D E L A S
QUEMADURAS RADIOLOGICAS
as sobreexposiciones radiolgicas localizadas tienen como consecuencia
una variedad de daos tisulares u orgnicos, dependiendo de mltiples
variables, que como en el caso de las quemaduras de tipo B radiolgicas, determinan la necesidad de recurrir al implante de tejidos. Las secuelas de un accidente radiolgico pueden tambin afectar, con posterioridad al evento inicial, a
otros rganos constituidos por tejidos de organizacin flexible que no se han
afectado inmediatamente. El reemplazo temporario de esos tejidos u rganos
(cubiertas cutneas xenogeneicas, homoinjertos cadavricos, dializadores, respiradores, etc.) abre paso, en aquellos pacientes que superan la fase crtica, al
dilema de la sustitucin permanente. La obtencin de rganos es un problema
crucial que ha limitado el extraordinario suceso de la ciruga de transplante y
que, en el caso que nos ocupa, puede determinar el fracaso de un inmenso
esfuerzo por salvar la vida de un paciente expuesto a una sobre exposicin accidental. La propuesta de fabricar esos rganos, hasta no hace mucho tiempo fantstica, es el objeto de trabajo de la ingeniera de tejidos y se perfila como la
posible solucin a la provisin de rganos y tejidos en un futuro cercano.

87

11.1 Ingeniera de Tejidos


a ingeniera de tejidos es un rea de trabajo interdisciplinaria y emergente que tiene por objeto la produccin de sustitutos viables para tejidos u
rganos parcial o totalmente daados. Sus incumbencias han sido definidas
hace no ms de diez aos. En ella convergen principios y herramientas de la
biologa celular y molecular, la ingeniera, los biomateriales y la ciruga. La
ingeniera de tejidos utiliza clulas, matrices, mediadores solubles y otros elementos para construir "in vitro" o inducir la construccin "in vivo" de nuevos
tejidos (Tabla XI). A pesar de su corta existencia muchos han sido los avances
y desarrollos logrados en la ingeniera de tejidos y muchos ms pueden esperarse en el corto plazo considerando la velocidad con que estos logros se han
obtenido.

Tabla XI Algunas herramientas de la Ingeniera de Tejidos


Clulas
Adultas
Autlogas
Homlogas
Fetales
Troncales

Embrionarias
Adultas
Matrices
Absorbibles
Polmeros sintticos
> Acido Polilctico
> Acido Poligliclico
> Copolmeros
Polmeros Naturales
> Colgeno
I, II, III, IV
> Copolmeros colgeno-glicosaminoglicano
> Fibrina
> Quitina
> Quitosan
Minerales naturales
Componentes inorgnicos del hueso

No absorbibles
Polmeros sintticos
> Politetrafluoroetileno
Cermicas sintticas
> Fosfato de Calcio
Reguladores solubles
Factores de crecimiento
Factores de diferenciacin
Factores inhibidores del crecimiento
Otras tecnologas
Transferencia gnica
Clonacin

11.2 Quemaduras R adiolgicas


a sido el rea de las quemaduras, de cualquier etiologa, dnde la ingeniera de tejidos ha generado un mayor nmero de nuevas alternativas teraputicas. Alguna de ellas, como el cultivo organotpico de queratinocitos, es un
desarrollo anterior a la aparicin de la ingeniera de tejidos pero ha quedado
incluido dentro de esta disciplina. Otras, como los dispositivos dermoepidrmicos, mal llamados "piel artificial", ya se comercializan y son los primeros productos teraputicos generados en serie con clulas homlogas y que han obtenido la aprobacin de las autoridades regulatorias en los pases centrales.
Los cultivos organotpicos de queratinocitos, o lminas de queratinocitos, se
realizan a partir de pequeas muestras de piel, de 1 o 2 cm2, que una vez en el
laboratorio son sometidas a un tratamiento enzimtico por el cual se separan

88

89

dermis y epidermis. La epidermis se disgrega y los queratinocitos as obtenidos se siembran en un medio nutricio y sobre una capa de fibroblastos murinos,
"feeder layer", que favorecen su desarrollo. Entre esos queratinocitos se
encuentran las clulas troncales, "stem cells", epidrmicas que en condiciones
adecuadas forman unidades clonales o colonias. Una vez obtenida la expansin
adecuada de los queratinocitos, y mediante seales moleculares dadas por la
modificacin del medio de cultivo, las clulas proliferan en un patrn de estratificacin y se obtiene un epitelio plano estratificado, equivalente a la epidermis,
por lo que definimos al cultivo como organotpico. Esta epidermis se despega
del sustrato de cultivo mediante el mismo mtodo empleado para separar la original de la dermis y se adsorbe a una gasa, montada o no sobre algn material
como plasma o fibrina (Figura 39), y as se traslada hasta donde se aplicar.
Esta epidermis de cultivo carece de melanocitos, clulas de Langerhans y de
Merkel y no induce rechazo agudo cuando se aplica an en huspedes alogeneicos. Sin embargo, por razones de bioseguridad y debido a la facilidad para
amplificar la muestra se ha universalizado la utilizacin de clulas del propio
paciente. Como sea, el uso de cultivos humanos homlogos, bajo condiciones
infectolgicas definidas, como cubierta temporaria es un tema que vale la pena
volver a evaluar a la luz de las evidencias que confirman la presencia de secuencias retrovirales insercionales en la piel de cerdos. Bajo las condiciones habituales de cultivo en tres semanas el cm2 original de piel permite generar 1m2 de
epidermis. En el laboratorio trabajamos en el aislamiento y caracterizacin de
clulas troncales epidrmicas con el objeto de enriquecer los cultivos con este
tipo celular y as acelerar y abaratar el proceso de produccin. La aplicacin de
lminas de queratinocitos tiene un resultado esttico mediocre pero es una
herramienta fundamental en aquello pacientes con quemaduras extensas, en
que las cubiertas temporarias han permitido la sobrevida pero no contamos con
epidermis de reemplazo, y de utilidad en aquellos otros con menor superficie
daada pero con restriccin de sitio donante para autoinjerto. Modificaciones
de este procedimiento permiten hacer cultivos enriquecidos en melanocitos. Su
indicacin principal es el tratamiento de ciertas formas de vitiligo y podran
emplearse cuando la despigmentacin resulte como secuela de un accidente
radiolgico.
Figura 39
Los dispositivos demoepidrmicos estn formados por una matriz biodegradable, poco o no inmunognica, natural o sinttica en la cual se colocan fibroblastos y sobre la que se genera un cultivo organotpico de queratinocitos como el
arriba descripto. Las clulas pueden ser autlogas u homlogas. Nuestro sistema, como los que hasta hoy se comercializan en otros pases, consiste en una
matriz de colgeno I soluble, de origen bovino, parcialmente purificado y rico
en glicosaminoglicanos, que se gelifica por alcalinizacin al momento de agregrsele los fibroblastos humanos. Durante diez das los fibroblastos remodelan

el colgeno y esta "neo-dermis" se contrae y engrosa. Sobre este tejido conectivo denso fibroblstico se siembran los queratinocitos. Alcanzada la formacin
de la epidermis el dispositivo puede ser mantenido en una interfase medio-aire
y as formar un estrato crneo. En aproximadamente 18 das se obtiene un dispositivo que al ser implantado es tempranamente invadido por vasos y clulas
del husped (Figura 40). Las clulas empleadas pueden ser del propio paciente
o preferentemente, cuando las regulaciones locales lo permiten, provenir de un
banco y ser definidas en varias de sus caractersticas (infectolgicas, fenotpicas, cromosmicas, etc.) . El resultado esttico es muy bueno, aunque carece de
anexos, y si bien su indicacin primaria son las lceras puede aplicarse en lesiones profundas de tamao moderado o pequeo o en defectos cicatrizales de las
mismas.
Figura 40

11.3 Otros tejidos ingenierizados tiles en accidentes


radiolgicos
uchos han sido los tejidos que se ha logrado ingenierizar en los ltimos
aos (Tabla XII). Grandes son los avances que sobre estos desarrollos se
esperan obtener en el corto o mediano plazo y equivalente el nivel de inversin
que se realiza en el sector de investigacin y desarrollo. Paralelo, y de igual
magnitud, es el esfuerzo conjunto de productores y organismos regulatorios
para lograr la comercializacin y aplicacin masiva de estos productos. En el
laboratorio hemos logrado estandarizar, adems del cultivo organotpico de
queratinocitos y de la produccin de dispositivos dermoepidrmicos, el cultivo
de cartlago hialino, urotelio, epitelio anterior de crnea y mioblastos humanos
as como el aislamiento de diferentes clulas troncales adultas. Estos y otros
productos de ingeniera de tejidos son potencialmente aplicables a pacientes
expuestos a sobredosis de irradiacin.

Tabla XII. Algunos desarrollos en Ingeniera de Tejidos


Piel

Epidermis
Dermis
Tejido Conectivo no especializado
Cartlago Hialino
Hueso
Msculo
Mioblastos
Vlvulas Cardacas
Arterias y Venas
Glndulas Salivales

90

Urotelio
Vejiga
Urteres
Cuerpos Cavernosos
Epitelio Anterior de Crnea
Hgado (dispositivos)
Nervios (reconexin)

91

A continuacin mencionaremos, en forma obligadamente incompleta, algunos


de estos desarrollos.
El tejido conectivo que se genera para construir los dispositivos dermoepidrmicos puede ser usado para el relleno de lesiones con prdida de sustancia. Las
distrofias epiteliales de la crnea secundarias a la deprivacin de clulas troncales del limbo pueden resolverse mediante el implante de epitelio corneal obtenido a partir de una mnima muestra de esas clulas troncales remanentes. El
tejido adiposo, rico en clulas troncales, permite el uso de preadipocitos fcilmente expandibles para obtener un tejido blando de relleno y potencialmente
til en la reconstruccin mamaria. Importantes avances se han logrado en el
cultivo y expansin de hepatocitos. El uso de dispositivos extracorpreos, tipo
dilisis biolgicas, que incluyen hepatocitos en la estructura filtrante permite
predecir la eliminacin de la falla heptica fulminante en la evolucin de pacientes con gran parte de su masa heptica comprometida en un muy corto plazo.
Ms recientemente la aplicacin de clulas troncales hepticas en la repoblacin de hgados de pacientes portadores de defectos metablicos o de cirrosis
avanzadas ha abierto importantes expectativas entre los especialistas. Nuestro
laboratorio trabaja actualmente en el aislamiento y caracterizacin de clulas
troncales hepticas por mtodos no tradicionales con resultados muy preliminares pero sorprendentes. El transplante de islotes de Langerhans est siendo
considerado cada vez ms como una estrategia potencial de tratar la diabetes
tipo I. Desarrollar sistemas ptimos de separacin y cultivo del tejido glandular as como resolver el tema de su criopreservacin son desafos por vencer
que, de ser resueltos, darn un impacto de particular importancia en las secuelas de distintos tipos de afecciones pancreticas. Importantes avances se han
producido en la ingenierizacin de la trquea. Ms all de las dificultades que
conlleva el generar un rgano formado por tejidos blandos y rgidos los resultados experimentales son alentadores en cuanto a contar con esta herramienta
teraputica. Adems, grandes son los avances actuales en el cultivo del epitelio
glandular traqueal. Este epitelio que en cultivo hoy resulta un modelo para el
estudio de una compleja funcin secretora podr en un maana terminar de
completar la produccin de un sustituto completo para las traqueas lesionadas.
Esfuerzos equivalentes se realizan en cuanto al cultivo de mucosas digestivas.
Una vez estandarizados esos cultivos es predecible una no muy compleja ingenierizacin del tubo digestivo. La urologa ha sido una de las reas con ms
avances en esta disciplina. La produccin de urotelio, sobre bases similares a la

generacin de otros cultivos epiteliales organotpicos, permite contar con una


herramienta invalorable cuando se trata de reemplazar sectores de la va urinaria. Utilizando ese urotelio y siguiendo un modelo similar al de la produccin
de dispositivos dermoepidrmicos es posible generar importantes masas de
tejido vesical que han sido ensayadas exitosamente en modelos animales. Del
mismo modo pueden producirse segmentos ureterales. Los cultivos epidrmicos pueden emplearse en la reparacin de la uretra y recientemente se ha descrito la posibilidad de producir en el laboratorio msculo liso visceral que ha
permitido, en modelos animales, aumentar el volumen de los cuerpos cavernosos. Se han descrito mtodos de cultivo para tejido glomerular, mesangial y
tubular renal y se ha observado capacidad de formacin de filtrados elementales en dispositivos conteniendo cultivos de clulas glomerulares. Aunque parece muy lejano, no podemos dejar de pensar en un futuro donde la ingenierizacin de estas clulas permita obtener unidades filtrantes aptas para reemplazar algunas de las funciones renales de modo permanente. El cultivo de mioblastos fue seguido rpidamente de su aplicacin clnico-quirrgica: la cardioplastia celular. En el laboratorio preparamos mioblastos con ese fin. Para ello
procesamos enzimticamente una muestra de 5 a 8 gramos de msculo estriado obtenido del cuadriceps del propio paciente y en unas 5 semanas obtenemos
unos 300 millones de clulas, de las cuales mas del 70% son mioblastos que en
la atmsfera miocrdica permiten restaurar la funcin contrctil de las reas
daadas por un infarto. La posibilidad de utilizar estas clulas como asistentes
contrctiles en los corazones dilatados e insuficientes o en las miopatas esquelticas representa una alternativa altamente seductora. Sin agotar todas las
posibilidades que la ingeniera de tejidos cubre se deben mencionar los avances
realizados en la produccin de sistemas de reconexin nerviosa y, un poco ms
all, de reconexin medular. Los resultados obtenidos en animales permiten
predecir importantes avances en este segmento del conocimiento que abran en
poco tiempo posibilidades hasta ahora impensadas para los pacientes que padecen lesiones medulares permanentes.
Todas los ejemplos mencionados, y muchos otros que se omiten, representan
una parte de la amplia variedad de herramientas que la ingeniera de tejidos
brinda en el tratamiento de pacientes expuestos a sobreexposiciones accidentales a radiaciones.

11.4 Ingeniera de tejidos y terapia gnica.


a combinacin de estas dos poderosas biotecnologas, la ingeniera de tejidos y la transferencia gnica, permite la produccin de sustitutos tisulares
u orgnicos modificados genticamente. La terapia gnica puede ser definida
como una intervencin mdica basada en la modificacin de la informacin
gentica de clulas vivientes. Las clulas pueden ser modificadas "in vivo"
mediante la insercin de genes funcionales en las clulas del paciente o "ex vivo"
cuando las clulas se modifican previamente "in vitro". Estos genes funcionales

92

proveen una informacin adicional al organismo que puede corregir un defecto


metablico, reparar o alterar una anormalidad gentica adquirida o proveer de
una nueva funcin a las clulas. La construccin de rganos usando clulas previamente modificadas genticamente aprovecha la inmensa potencialidad de
estas biotecnologas como un sistema "ex vivo" casi ideal. Estos rganos no slo
actuaran ahora como un reemplazo sino como un liberador de protenas teraputicas bajo control homeosttico del husped. En nuestro caso trabajamos en
la modificacin gnica de queratinocitos (Figura 41). Estos pueden organizarse
como epidermis o formar parte de un dispositivo dermoepidrmico. En ambos
casos los queratinocitos liberan la protena codificada por el gen agregado.
Figura 41

93

As, un defecto cicatrizal puede tratarse mediante la aplicacin del dispositivo a


modo de parche y, adems, mediante la liberacin de protenas que aceleren la
curacin o incluso resuelvan una enfermedad de base que afecta el proceso
reparativo. No slo las enfermedades de la piel podrn tratarse as sino todas
aquellas sistmicas que puedan ser resueltas por un producto teraputico difusible que se libere desde las clulas modificadas a la red vascular drmica. Con
esta estrategia se podran resolver gran parte de las consecuencias inmediatas
y alejadas de una quemadura radiolgica, incluyendo los procesos malignos y
degenerativos. El uso de otros elementos y tecnologas -clulas troncales
embrionarias, transgenia y clonacin- amplia aun ms la potencialidad de la
ingeniera de tejidos y sus aplicaciones. No es necesario, sin embargo, sumergirse en polmicas ni recurrir a herramientas controversiales: la ingeniera de
tejidos es hoy, por s misma, una alternativa teraputica, en parte real y en
parte potencial, que puede beneficiar a nuestros pacientes con la nica limitacin de nuestra propia imaginacin.

12. CONSIDERACIONES FINALES


a Repblica Argentina cuenta con una red de asistencia a pacientes accidentalmente sobreexpuestos articulada al Sistema de Intervencin en
Emergencias Radiolgicas (SIER). Esta red contempla 3 niveles de organizacin creciente de acuerdo a la caractersticas de las lesiones y la severidad de
las mismas. El Hospital de Quemados del Gobierno de la Ciudad de Bs As
(HQGCBA) es un centro de alta complejidad que forma parte del nivel 3 de
asistencia a pacientes con quemaduras radiolgicas o quemaduras convencionales asociadas a lesiones radiolgicas (lesiones radiocombinadas).
Este documento, que expresa los criterios adoptados por el Comit de
Radiopatologa del HQGCBA en conjunto con el grupo de Radiopatologa de la
ARN, plantea un abordaje multidisciplinario de las quemaduras radiolgicas
que incluye una metodologa normatizada para el diagnstico, tratamiento y
seguimiento de este tipo de lesiones. La metodologa propuesta ofrece una
estructura para el abordaje de este tipo de pacientes que podra ser implementada no solo en el plano nacional sino a nivel regional, en el marco de la Red
Latinoamericana de Radiopatologa.
Se abren nuevas perspectivas para continuar profundizando el estudio de las
irradiaciones localizadas en el marco del proyecto colaborativo HQGCB / ARN,
incorporando la evaluacin de nuevas tcnicas diagnsticas, el anlisis de la
aplicabilidad de tests predictivos de radiosensibilidad individual tanto in vitro
como in vivo y el diseo de estrategias teraputicas alternativas.

94

13. REFERENCIA DE IMGENES

95

Figura 1: mecanismos directos


e indirectos

Figura 2: tipos de lesiones


radioinducidas sobre el ADN

Figura 3: caractersticas de los


efectos determinsticos

Figura 4: caractersticas de los


efectos estocsticos

Forma hematopoytica del SAR


Forma hemopoytica

Signos y sntomas
caractersticos

Patologa fundamental

Fase Prodromal

Anorexia
Nuseas
Vmitos
Severidad
de la
Reaccin

Fase de depresin medular

Prpura
Hemorragia
Susceptibilidad
a la infeccin

Aplasia medular
Leucopenia
Trombopenia
Anemia

Semanas post-irradiacin

Forma gastrointestinal del SAR


Forma hemopoytica

Signos y sntomas
caractersticos

Patologa fundamental

Fase Prodromal

Anorexia
Nuseas
Vmitos
Severidad
de la
Reaccin

8 10 12

Fase de depresin medular

8 10 12

Fiebre
Diarrea
Disturbios del
balance electroltico

Semanas post-irradiacin

Detencin mittica
en epitelio
Denudacin y
ulceracin de la pared
intestinal

Forma neurolgica del SAR


Forma cerebral

Signos y sntomas
caractersticos

Patologa fundamental

Fase Prodromal

Anorexia
Nuseas
Vmitos
0

8 10 12

Reaccin inflamatoria

Severidad
de la
Reaccin

8 10 12

Apata
Letargia
Somnolencia

Vasculitis
Meningitis
Encefalitis
Edema cerebral

Temblor
Convulsiones
Ataxia

Picnosis
de clulas
granulosas
de cerebro

Reaccin inflamatoria

8 10 12

Horas post-irradiacin

Figura 5: Caractersticas distintivas de las 3 formas del SAR

96

Figura 6: Cambios hematolgicos


luego de una irradiacin aguda
de cuerpo entero

97

}
}
Figura 7: Vista general de la piel

Epidermis

Dermis

Hipodermis

Capa crnea
Capa granulosa

Capa Espinosa

Membrana Basal
Figura 8: Detalle de las capas epidrmicas

98

Figura 9: Desmosoma (Microfotografa electrnica)

Figura 10:
Uniones ocluyentes
(microfotografa
electrnica)

CELULA BASAL
FILAMENTOS DE QUERATINA
HEMIDESMOSOMAS

lmina lucida
lmina densa

Laminina
Heparn sulfato
Colgeno tipo IV

FIBRILLAS DE ANCLAJE
Colgeno tipo VII

Figura 11: Esquema de la Membrana Basal


99

Figura 12: Microscopa electrnica de un fibroblasto

Figura 13: Fibras colgenas y elsticas en la dermis

A
100

B
C
Figura 13: Esquemas de distintas configuraciones de molculas de colgeno.
A- Estructura rgida o semiflexible; B- Estructura altamente flexible de la
molcula tipo IV con mltiples sitios curvos; C- Estructura de la molcula
tipo IX con sitios selectivos de flexin.

Figura 15:
Vista microscpica
de la disposicin de las
fibras colgenas en la
dermis (Tincin con
tricrmico de Mallory)

Figura 16: Quemadura


de Primer grado

Figura 17: Quemadura


de Segundo grado

REGLA DE LOS 9

4%
101

18%

4%
4%

4%
18%
4%

4%

9% 9%

9% 9%

Figura 19: Regla de los nueves de Pulaski-Tenisson

Figura 18: Quemadura


de Tercer grado

102

Superficial

Intermedia

Profunda

Figura 20: Clasificacin de las quemaduras segn profundidad (BENAIM)

120
100
80
60
40
20
0
1.5

2.5

3.5

4.5

5.5

Figura 21: estimacin de riesgo segn Zawacki

6.5

Figura 22: Epitelitis seca

103

Figura 23: Epitelitis exudativa. Izquierda: flictena que ocupa la regin plantar anterior de pie izquierdo, con eritema y edema perilesional; derecha: ulceracin superficial en etapa de granulacin.

Figura 24: lesin ulceronecrtica con edema y eritema perilesional

Figura 25: Fibrosis radionducida. Regin mandibular derecha que presenta


marcada atrofia drmica y retraccin de la piel, telangiectasias y discromas. Se observa una pequea escara necrtica en el borde inferior.

1
2
3

104

1- Cortical
2- Vaina interna
3- Vaina externa

Figura 26: Corte tangencial de un folculo piloso

Optimun

100

TCP

NTCP

PERCENT

Complication
Local Tumor
Ablation

50

Uncomplicated
Local Cures

0
105

B
DOSE

Figura 27 (reproducida de ref. 2): curvas de probabilidad de control tumoral


(TCP) y de complicaciones en tejidos normales (NTCP).

Figura 27 (reproducida de ref 73): Radiologa intervencionista Izquierda:


lesin necrtica en dorso, en un paciente sometido a procedimientos mltiples
de angiografa coronaria y angioplastia aproximadamente 20 meses antes .
Derecha: imagen focalizada de la misma lesin

>375
125
62,5
25
>375
125
62,5
25
12,5
6,25

Figura 29 (reproducida de ref. 56): curvas de isodosis en la superficie de una


mano. Fuente de Cobalto 60. Los valores numricos expresan la dosis en Gy

106

74

215

33

225
79
74
17
37
33

19
17
9

Figura 30 (reproducida de ref. 56): Curvas de isodosis en profundidad obtenidas mediante reconstruccin fsica luego de una sobreexposicin en muslo ocurrida con una fuente de Iridio 192. Los valores numricos expresan la dosis en
Gy. La imagen central corresponde al corte del fmur y a su lado la arteria
femoral.

Figura 31: Registro fotogrfico seriado. Evolucin de una lesin.

107

Figura 32: imgenes teletermogrficas que muestran focos de marcada hipertermia. IZQUIERDA: lesin en regin maleolar externa de pie derecho
DERECHA: lesin en extremo distal del pie

Figura 33: Estudio vascular con radiotrazadores que muestra una zona de
hipervascularizacin en la regin maleolar derecha

Figura 34: Ultrasonografa de alta frecuencia (10 MHz)

108

Figura 35: Estudio Laser-Doppler. En color azul las reas normales, en color
rojizo las quemaduras superficiales hipermicas y en color azul plido las
quemaduras profundas hipovascularizadas

Figura 36: histologa comparativa de la piel sana (derecha)


e irradiada (izquierda)

109

Figura 37: Lesin lceronecrtica intensamente dolorosa, sobre un territorio


irradiado que presentaba signos de atrofia drmica, retraccin, telangiectasias
y discromas. Luego de ciruga de toilette y tratamiento con pentoxifilina y
antioxidantes sistmicos ms trolamina local se observ remisin del dolor y
restauracin a partir de tejido de granulacin

Figura 38: epitelitis hmeda en surco submamario derecho (izquierda) con restitucin "ad integrum" luego del tratamiento con pentoxifilina, antioxidantes y
trolamina local (derecha).

Figura 39: A) El cultivo organotpico despegado del substrato flota en el medio de cultivo.
B) La lmina de queratinocitos, ya despegada
del plstico, se adsorbe a una gasa (obsrvense las condiciones de trabajo del operador, aislamiento corporal y respiratorio). C) El cultivo
organotpico adherido a una gasa, con la cara
C
basal expuesta, modo en luego se aplic a un
animal.
(Las fotos reflejan resultados obtenidos en la Divisin Bioingeniera de Craveri
SAIC. Prohibida su reproduccin)

110

Figura 40: A) Disposistivo dermoepidrmico (obsrvese el fcil manipuleo, el


tamao depende de la aplicacin a que se destine). B) Estructura microscpica
del dispositivo (H-E, 40 X). C) Estructura microscpica del dispositivo 10 das
despus del implante (H-E, 40 X (obsrvese la invasin de clulas del husped
y la ausencia de signos inflamatorios). D) Integracin del dispositivo (de clulas humanas) 14 das despus del implante con excelente resultado esttico

111

Figura 41: Expresin de genes funcionales en queratinocitos. A) Microscopa


de luz invertida (40X). 1. Fibroblastos de la capa nutricia productores de partculas retrovirales no replicativas conteniendo el gen de la protena verde fluorescente (GFP) de la medusa Aequorea victoria. 2. Colonia de queratinocitos
humanos. B) 1. Microscopa invertida de fluorescencia. 1. Los fibroblastos productores muestran la fluorescencia propia de la GFP. 2. Queratinocito humano
infectado expresando la protena fluorescente de medusa

112

13. BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA


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