ULKUS GENITAL

Ulkus genital adalah salah satu gejala pada infeksi menular seksual (IMS) yang
selama perjalanan penyakitnya ditemukan adanya lesi ulseratif/ ulkus/ tukak atau borok.
Adanya lesi ulseratif di genital akan meningkatkan 5-10 kali risiko transmisi HIV-AIDS.
Infeksi menular seksual yang dapat bermanifestasi sebagai ulkus genital adalah:
1. Sifilis
2. Ulkus mole (chancroid)
3. Herpes simpleks genitalis (herpes genitalis)

SIFILIS
Nama lain: Lues venerea/ raja singa
Sifilis adalah IMS yang disebabkan oleh bakteri Treponema pallidum, merupakan
penyakit kronis dan dapat mengenai seluruh organ tubuh. Gambaran klinisnya dapat
menyerupai penyakit lain (the great imitator). Pada bayi ditularkan in utero atau karena
kontak dengan lesi ibu pada waktu persalinan. Selama perjalanan penyakitnya terdapat
masa laten tanpa manifestasi lesi di tubuh.
KLASIFIKASI
1. Sifilis kongenital
a. Sifilis kongenital dini (muncul sebelum umur 2 tahun)
b. Sifilis kongenital lanjut (muncul setelah umur 2 tahun)
2. Sifilis akuisita (klasifikasi epidemiologis)
a. Sifilis dini (sifilis yang terjadi dalam 1 tahun setelah terinfeksi)
i. Sifilis primer (S I)
ii. Sifilis sekunder (S II)
iii. Sifilis laten dini (early latent syphilis)
b. Sifilis lanjut (sifilis yang terjadi lebih dari 1 tahun setelah infeksi)
i. Sifilis laten lanjut (late latent syphilis)
ii. Sifilis tersier (S III)

GAMBARAN KLINIS
Sifilis primer
Sifilis ditularkan melalui kontak langsung dari lesi infeksius. Treponema masuk
melalui selaput lendir yang utuh atau kulit yang mengalami abrasi, menuju kelenjar

limfe, kemudian masuk ke pembuluh darah dan diedarkan ke seluruh tubuh. Pada saat
ini tanda-tanda klinis dan serologis belum jelas.
Tanda klinis yang pertama kali muncul adalah timbul lesi primer berupa ulkus di
tempat inokulasi, 3 minggu (10-90 hari) setelah coitus suspectus (hubungan seksual
yang dicurigai sebagai penyebab infeksi). Ulkus ini disebut ulkus durum atau chancre
(syphilitic ulcer), dapat di genital maupun ekstra genital.
Gambaran karakteristik ulkus durum:
Biasanya soliter, tidak nyeri (indolen), bagian tepi lesi meninggi dan keras
(indurasi), dasar bersih, tanpa eksudat, ukuran bervariasi dari beberapa mm
sampai 1-2 cm.
Terdapat limfadenopati inguinal medial unilateral/bilateral, tidak terdapat gejala
konstitusi
Adanya ulkus disertai pembesaran kelenjar getah bening disebut kompleks
primer
Bila tidak diobati, ulkus akan menetap selama 2-6 minggu, lalu sembuh spontan.
Pada ulkus dapat ditemukan gerakan T. pallidum.
Tes serologis untuk sifilis: non reaktif, namun makin lama lesi terjadi
kemungkinan tes menjadi reaktif ( > 4 minggu)

Sifilis sekunder
Timbul 6 minggu sampai 6 bulan kemudian berupa ruam pada kulit, mukosa dan
organ tubuh, dapat disertai gejala konstitusi seperti demam, malaise, sakit kepala,
atralgia dan anoreksia.
Pada stadium ini ulkus masih dapat ditemukan.
Kelainan antara lain:
- Manifestasi kulit pada sifilis sekunder (sifilid):
o Sangat bervariasi, biasanya simetris, dapat berupa makula, papula,
folikulitis, papulaskuamosa (psoriasiform) dan pustul.
o Ditemukan pada 75% kasus
o Ruam kulit dapat sembuh spontan
- Papul basah pada daerah intertriginosa yang lembab disebut kondiloma lata
- Limfadenopati generalisata ( > 50% kasus)
- Hepatomegali
- Splenomegali
- Pada kasus yang tidak diobati dapat terjadi relaps 1-2 tahun setelah infeksi, lesi
sering unilateral, berbentuk arsiner.

Diagnosis sifilis sekunder ditegakkan berdasarkan adanya lesi sifilis sekunder yang
khas, hasil pemeriksaan serologis yang reaktif, dapat pula pemeriksaan lapangan gelap
positif.
Diagnosis banding
Sifilis pimer:
- Chancroid
- Granuloma inguinale
- Herpes genitalis
Sifilis sekunder:
- Pitiriasis rosea
- Tinea versikolor
- Psoriasis
- Skabies
- Drug eruption
- Eksantema virus
Sifilis laten
Sifilis laten merupakan stadium sifilis tanpa manifestasi klinis, dapat berlangsung
bertahun-tahun atau seumur hidup.
Masa laten ini terbagi dua yaitu:
- Laten dini, kurang dari 1 tahun, masih bisa menular
- Laten lanjut, lebih dari 1 tahun, jarang menular, kecuali pada wanita hamil dapat
menularkan sifilis pada bayi yang dikandungnya
Diagnosis hanya berdasarkan pada tes serologis. Pada laten dini titer tinggi, namun
setelah diberi pengobatan akan rendah atau non reaktif, sedangkan laten lanjut selalu
dengan titer rendah dan sedikit perubahan setelah diberikan pengobatan.
Sifilis lanjut
Lesi sifilis lanjut berupa endarteritis obliterans pada bagian ujung arteriol dan
pembuluh darah kecil yang menyebabkan peradangan dan nekrosis. Bila tidak diobati
kerusakan akan semakin hebat pada salah satu organ tubuh
Yang paling sering terjadi pada sifilis lanjut adalah: latensi, simtomatik neurosifilis,
sifilis benigna lanjut dan sifilis kardiovaskuler.
Tes serologis umumnya reaktif
Sifilis kongenital
Infeksi pada janin lebih banyak terjadi bila ibu berada pada stadium dini, sebab pada
saat ini banyak Treponema yang beredar dalam darah. Pada tahun pertama setelah
infeksi yang tidak diobati, kemungkinan 90% akan ditularkan pada bayi yang
dikandungnya. Pada umumnya makin lama seorang ibu terkena infeksi, maka makin
sedikit kemungkinannya menginfeksi janinnya.

Pada sifilis kongenital dini, tanda dan gejala yang khas muncul sebelum umur 2
tahun. Lebih awal munculnya manifestasi klinis, prognosisnya akan semakin buruk.
Tanda-tanda tersebut antara lain: lesi vesikobulosa (segera setelah lahir), lesi
papulaskuamosa, sekresi hidung disertai darah, osteokondritis, anemia hemolitik,
hepatosplenomegali, kelainan pada cairan sumsum tulang belakang.
Sifilis kongenital lanjut biasanya muncul setelah umur 2 tahun. Lebih dari setengah
penderita tanpa manifestasi klinis kecuali tes serologis yang reaktif. Pada tipe ini tidak
menular. Tanda-tanda sifilis kongenital lanjut, antara lain: keratitis interstitialis, gigi
Hutchinson, gigi Mulberry, ketulian, neurosifilis, sklerosis tulang, fisura sekitar rongga
mulut dan hidung (rhagade parrot),
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Pemeriksaan langsung : bahan pemeriksaan dari ulkus (Reitz serum)
Dark field examination
PCR
Pemeriksaan tidak langsung: tes serologis untuk sifilis (TSS) /Serologic Test for Syphilis
(STS)
1 Tes Treponema : TPI (T. pallidum Immobilization), FTA-ABS (Fluorescent
Antibody Absoption Test), TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination
Assay)
2 Tes non Treponema : VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory), RPR
(Rapid Plasma Reagin)
VDRL: sensitivitas tinggi skrining
TPHA: spesifisitas tinggi konfirmasi diagnosis
PENGOBATAN
1. Sifilis dini (primer, sekunder, laten dini)
- Benzatin benzilpenisilin G 2,4 juta IU intra muskuler, dosis tunggal atau
- Prokain benzilpenisilin 0,6 juta IU/ hari, intramuskuler selama 10 hari
berturut-turut.
- Untuk penderita yang alergi penisilin:
i. Doksisiklin 2 x 100 mg/ hari per oral, selama 30 hari
ii. Tetrasiklin 4 x 500 mg/ hari, selama 30 hari
iii. Eritromisin 4 x 500 mg/ hari selama 30 hari
2. Sifilis lanjut (sifilis > 2 tahun, laten yang tidak diketahui lama infeksi,
kardiovaskular, syphilis late benign kecuali neurosifilis)
- Benzatin benzilpenisilin G 2,4 juta IU/ minggu, intramuskuler, selama 3
minggu berturut-turut, atau
- Prokain benzilpenisilin 0,6 juta IU/ hari, intramuskuler selama 3 minggu
berturut-turut.

Untuk penderita yang alergi penisilin:

i. Doksisiklin 2 x 100 mg/ hari selama 30 hari atau lebih
ii. Tetrasiklin 4 x 500 mg/ hari selama 30 hari atau lebih
iii. Eritromisin 4 x 500 mg/ hari selama 30 hari atau lebih

Evaluasi Hasil Pengobatan

Pada penderita sifilis stadium dini yang telah dilakukan pengobatan dengan cara dan
dosis yang adekuat, harus dievaluasi kembali secara klinis dan serologis (dengan
VDRL) sesudah 3 bulan pengobatan. Evaluasi kedua dilakukan sesudah 6 bulan, dan
bila ada indikasi berdasarkan hasil pemeriksaan pada bulan ke-6 tersebut, dapat
dievaluasi kembali sesudah bulan ke-12.

ULKUS MOLE
Ulkus mole atau Chancroid atau soft chancre adalah IMS yang disebabkan oleh
Haemophilus ducreyi, dengan masa inkubasi 4-10 hari. Pada wanita sukar ditentukan
masa inkubasinya karena sering ditemukan kasus asimtomatis
Karakteristik:
Ulkus multipel, nyeri pada > 50% kasus, tepi tidak rata, indurasi (-).
Dasar ulkus kotor, mudah berdarah dan nekrotik, kulit sekitar ulkus kemerahan
Terdapat limfadenopati inguinal uni/bilateral yang terasa nyeri pada 50% kasus
terjadi supurasi perforasi fistula ulkus
Dapat terjadi autoinokulasi
Lokasi lesi: sering pada daerah vulva, serviks, prepuce, sulkus koronarius, dan
anal; oral pada oral sexual contac; bagian tubuh lain (jarang) karena
autoinokulasi
Diagnosis banding:
Sifilis
Herpes genitalis
Pada sekitar 10% kasus dapat terjadi koinfeksi. Ulkus mikstum adalah koinfeksi ulkus
mole dengan infeksi T. pallidum.
Pemeriksaan laboratorium:
o Pewarnaan Gram dari ulkus (sensitivitas 40-60%)
Basil kecil Gram negatif, yang berderet berpasangan seperti kumpulan ikan
(school of swimming fish)
o Kultur
o PCR

PENGOBATAN
1. Siprofloksasin 2 x 500 mg/ hari per oral, selama 3 hari
2. Eritromisin base 4 x 500 mg/hari,per oral selama 7 hari
3. Azitromisin 1 gram per oral, dosis tunggal
4. Seftriakson 250 mg intramuskular, dosis tunggal

HERPES GENITALIS
Herpes genitalis adalah IMS yang disebabkan oleh Herpes Simplex Virus (HSV) tipe
1 dan 2 (90% kasus herpes genitalis disebabkan oleh HSV tipe 2), dengan gejala khas
berupa vesikel berkelompok dengan dasar eritema dan bersifat rekuren.
Infeksi herpes genitalis ditularkan melalui kontak langsung dari lesi atau sekret
genital yang infeksius. Transmisi terjadi pada saat viral shedding. Gejala yang timbul
dapat berat, tetapi dapat pula asimtomatis. Pada penelitian retrospektif 50-70% infeksi
HSV tipe 2 adalah asimtomatis.
Pada penderita dengan imunodefisiensi, gejala akan lebih berat, lebih lama,
rekurensi lebih sering dengan penyembuhan yang lebih lama.
Manifestasi klinis
1. Episode pertama primer
2. Episode pertama bukan primer
3. Episode rekuren
4. Asimtomatik
Episode pertama primer
Merupakan infeksi primer sejati, mengenai seseorang yang belum pernah
terpajan HSV sebelumnya (seronegatif terhadap antibodi HSV)
Masa inkubasi 1 minggu (2-12 hari) setelah coitus suspectus
Pada episode ini gejala lebih berat, seringkali disertai gejala sistemik dan dapat
mengenai banyak tempat.
Kelenjar limfe regional dapat membesar dan nyeri pada perabaan.
Vesikel berkelompok pada dasar eritem, yang terasa nyeri pustula erosi
ulkus krusta keabu-abuan
Lesi baru masih muncul sampai hari ke-10, reepitelisasi terjadi setelah 15-20 hari
Lokasi:
Wanita: introitus, meatus, labia, serviks (70%)
Laki-laki: Glans, sulkus koronarius, uretra, penile shaft, perineal region
Jarang: perineum, bokong, paha, perianal, skrotum, mons area
Komplikasi:
Neurologis (13-35%) : aseptic meningitis, transverse meningitis, sacral
radiculitis (retensi urin)
Pada kehamilan: abortus, malformasi kongenital, lahir mati.

Episode pertama bukan primer

Pada orang yang pertama kali timbul gejala klinis, namun telah seropositif
terhadap antibodi HSV
Gejala lebih ringan dari episode primer, tetapi lebih berat dari episode rekuren
Episode Rekuren
Gejala yang timbul biasanya lebih ringan, dapat diawali gejala prodromal seperti
gatal, rasa terbakar, disuria
Faktor pencetus : trauma, stress emosi, kelelahan, koitus yang berlebihan,
demam, menstruasi, obat-obatan (imunosupresif, kortikosteroid), alkohol.
Reepitelisasi + 10 hari
Rekurensi HSV-2 lebih sering dibandingkan HSV-1
DIAGNOSIS BANDING
Chancroid
Sifilis dengan infeksi sekunder
Ulkus genital karena trauma
Dermatitis kontak
LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan apus Tzanck yang diwarnai
dengan Giemsa atau Wright akan tampak sel raksasa berinti banyak, namun
pemeriksaan ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang rendah.
PCR
Serologi
PENGOBATAN
1. Episode pertama primer:
a. Asiklovir 5 x 200 mg/ hari, per oral, selama 7 hari, atau
b. Valasiklovir 2 x 500 mg/ hari, per oral, selama 7 hari
2. Episode kambuhan:
a. Asiklovir 5 x 200 mg/ hari, per oral, selama 5 hari, atau
b. Valasiklovir 2 x 500 mg/ hari, per oral, selama 5 hari
c. Bila ringan cukup diberikan krim asiklovir
3. Pengobatan supresif (kekambuhan > 6 kali/ tahun)
a. Asiklovir 2 x 400 mg/ hari, per oral, secara terus-menerus, atau
b. Valasiklovir 1 x 500 mg/ hari

Gambar 1. Ulkus durum pada labia mayor

Gambar 2. Ulkus durum pada

sulkus koronarius

Gambar 3. Ulkus durum ekstra genital

Gambar 4. Sifilis
sekunder,
lesi papular

Gambar 5. Sifilis psoriatika

Gambar 6. Lesi pada telapak tangan

dan kaki (S II dini)

Gambar 7. Kondiloma lata

Gambar 8. Ulkus mole

Gambar 9. Herpes genitalis

Bagan 1. Ulkus Genital (Pendekatan Sindrom)

Bagan 2. Ulkus Genital (Bila Tersedia Laboratorium)

Pengobatan Ulkus Genital

Sifilis stadium dini

Pilih salah satu dari beberapa

cara pengobatan yang
dianjurkan di bawah ini
Benzatin-benzil penisilin 2,4
juta IU, intra muskuler, dosis
tunggal

Pilihan pengobatan
lain
Prokain-benzatin
penisilin 0,6 juta IU/
hari, intra muskuler,
selama 10 hari
berturut-turut

Sifilis stadium lanjut

Benzatin-benzil penisilin 2,4

juta IU, intra muskuler, sekali
seminggu selam 3 minggu
berturut-turut

Prokain-benzatin
penisilin 0,6 juta IU/
hari, intra muskuler,
selama 3 minggu
berturut-turut

Chancroid

Siprofloksasin 2 x 500 mg/

hari, per oral, selama 3 hari
Eritromisin 4 x 500 mg/ hari,
per oral, selama 7 hari
Azitromisin 1 gr, per oral,
dosis tunggal
Asiklovir 5 x 200 mg/ hari, per
oral selama 7 hari ATAU
Valasiklovir 2 x 500 mg/ hari,
per oral selama 7 hari
Asiklovir 5 x 200 mg/ hari, per
oral selama 5 hari ATAU
Valasiklovir 2 x 500 mg/ hari,
per oral selama 5 hari ATAU
Bila ringan dapat digunakan
krim asiklovir

Seftriakson 250 mg,

intramuskuler, dosis
tunggal

Herpes genitalis
episode pertama
primer
Herpes genitalis
episode kambuhan

Alergi penisilin dan tidak

hamil
Doksisiklin**) 2 x 100
mg/ hari, per oral,
selama 30 hari
Tetrasiklin **) 4 x 500mg/
hari, selama 30 hari
Eritromisin 4 x 500mg/
hari, selama 30 hari
Doksisiklin**) 2 x 100
mg/ hari, per oral,
selama > 30 hari
Tetrasiklin **) 4 x 500mg/
hari, selama > 30 hari
Eritromisin 4 x 500mg/
hari, selama > 30 hari

*) Tidak boleh diberikan kepada ibu hamil, ibu menyusui, anak di bawah 12 tahun dan remaja
**) Tidak boleh diberikan kepada ibu hamil, ibu menyusui dan anak di bawah 12 tahun

DAFTAR PUSTAKA
1. Sparling PF, Swartz MN, Musher DM, Healy BP. Clinical manifestation of

syphillis. Dalam: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN,
Corey L, dkk, penyunting. Sexually Transmitted Diseases. Edisi ke-4. New York:
Mc.Graw Hill, 2008: 661-84.
2. Spinola SM. Chancroid and Haemophilus ducreyi. Dalam: Holmes KK, Sparling
PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, dkk, penyunting. Sexually
Transmitted Diseases. Edisi ke-4. New York: Mc.Graw Hill, 2008: 689-700.
3. Corey L, Wald A. Genital herpes. Dalam: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE,
Piot P, Wasserheit JN, Corey L, dkk, penyunting. Sexually Transmitted Diseases.
Edisi ke-4. New York: Mc.Graw Hill, 2008: 399-438.
4. Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan
Lingkungan. Pedoman penatalaksanaan infeksi menular seksual. Jakarta:
Depkes RI, 2004