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OSTE-1076862-0000-FSP-PU 03/2015
Deposito AIFA 21-03-2012
Serie Editoriale
Societ Italiana di
Medicina Generale
I casi clinici
ci insegnano
losteoporosi
Maria Luisa Brandi, Raffaella Michieli
Societ Italiana di
Medicina Generale
Indice
Introduzione....................................................................................... 5
Inquadramento generale.................................................................... 7
Definizione................................................................................... 7
Epidemiologia.............................................................................. 7
Classificazione............................................................................. 9
Osteoporosi maschile.................................................................. 9
Metodiche diagnostiche.............................................................. 9
Prevenzione................................................................................. 19
Terapia........................................................................................ 20
La Nota 79.................................................................................. 21
Considerazioni conclusive........................................................... 23
Casi clinici......................................................................................... 25
Laura 55 anni.............................................................................. 25
Agata 83 anni.............................................................................. 27
Ugo 59 anni................................................................................. 29
Michela 60 anni........................................................................... 31
Federica 70 anni.......................................................................... 33
Iole 75 anni.................................................................................. 35
Michela 63 anni........................................................................... 36
Paolo 78 anni.............................................................................. 38
Susanna 62 anni......................................................................... 39
Ester 51 anni............................................................................... 41
Appendice......................................................................................... 42
Letture consigliate............................................................................. 44
Autrici
Maria Luisa Brandi
Endocrinologa, Ricercatrice di fama internazionale e Docente universitaria.
Maria Luisa Brandi ha lavorato negli Stati Uniti e nel Regno Unito e collabora
con le pi importanti istituzioni di ricerca nel mondo. Dirige lUnit di Malattie del Metabolismo Minerale e Osseo nellAzienda Ospedaliero-Universitaria
di Careggi a Firenze, con un interesse particolare allosteoporosi, alle sue
cause, alle strategie per prevenirla e ai provvedimenti terapeutici per curarla.
Da alcuni anni collabora con la Societ Italiana di Medicina Generale per la
definizione del rischio di fratture da fragilit e per la prevenzione delle stesse.
Raffaella Michieli
Medico di Medicina Generale a Mestre (VE), Segretaria Nazionale della Societ
Italiana di Medicina Generale e Responsabile dellArea Salute della Donna, ha
collaborato alla stesura del primo rapporto sullo Stato di salute delle donne in
Italia allinterno della commissione del Ministero della Salute. Gi responsabile della Segreteria dellUEMO (Unione Europea Medici di Medicina Generale) e
dellEqual Opportunity Working Group, attiva in tutti gli ambiti della salute di
genere che diffonde anche attraverso il suo lavoro di formazione presso la scuola di formazione specifica in Medicina Generale. Ricercatrice di Health Search,
collabora con i colleghi epidemiologi e ricercatori per lo sviluppo delle carte del
rischio di frattura in Italia.
Introduzione
Losteoporosi, un argomento di cui si parla molto e spesso a sproposito.
Losteoporosi una condizione di rischio sottodiagnosticata e sottotrattata, anche se i numeri ci sarebbero per riconoscere il problema e per arginarne le conseguenze. Perch delle conseguenze che si deve parlare,
le fratture da fragilit, una patologia che in ascesa parallelamente allaumento dellaspettativa di vita e con costi sorprendenti. Eppure la frattura
di femore sarebbe oggi la patologia cronica pi prevenibile nellanziano!
Perch questa volontaria disattenzione? I falsi miti che sottendono questa volontaria ignoranza del problema sono molteplici. Losteoporosi
una fisiologica evoluzione che si accompagna allavanzare dellet, un po
come le rughe (e dove mettiamo le osteoporosi secondarie, che non riconoscono n sesso n et preferenziale?), la diagnosi basata su una misurazione costosa, la MOC (e dove mettiamo la diagnosi biochimica e la
carta di rischio FRAX?), la terapia basata su farmaci inefficaci e tossici
(e dove mettiamo i numerosi studi clinici controllati che hanno permesso
la registrazione di farmaci innovativi ed efficaci?), non si pu fare niente
per prevenire le fratture da fragilit (questo negare levidenza dei dati
accumulati sulla necessit di informare la popolazione su un appropriato
stile di vita), ecc.
E forse la spiegazione di tutto sta nel fatto che il metabolismo minerale e osseo non ha trovato il necessario spazio nellinsegnamento nelle
Facolt di Medicina, lasciando un vuoto importante nella preparazione
dei futuri medici. N esiste una Scuola di Specializzazione dedicata.
Cos unarea importante della medicina diventata propriet di pochi
specialisti di diversa formazione, che hanno approfondito la conoscenza delle basi del metabolismo osseo, uno dei pi complessi in campo
endocrino-metabolico.
ora di iniziare un percorso conoscitivo che porti il medico di medicina
generale ad apprezzare quanta conoscenza clinica stata accumulata
nelle ultime decadi nella gestione del paziente con fragilit ossea. E per
farlo verranno usati casi clinici che possano aiutare a sfatare ogni inesattezza nella diagnosi e terapia dei pazienti osteoporotici, contribuendo al
riconoscimento delle osteoporosi secondarie.
Maria Luisa Brandi, Raffaella Michieli
Abbreviazioni
25(OH)D3: 25-idrossi vitamina D3 (Calcidiolo)
BSAP: Bone Specific Alkaline Phosphatase (Fosfatasi Alcalina Ossea)
BMD: Bone Mineral Density (Densit Minerale Ossea)
BMI: Body Mass Index (Indice di Massa Corporea)
CTX: C-terminal cross-linking telopeptide of type I collagen
DPD: DeoxyPyriDinoline
DS: Deviazione Standard
DXA: Dual Energy X-Ray Absorptiometry
ESOPO: Epidemiologic Study On the Prevalence of Osteoporosis
FDR: fattori di rischio
FN: Femoral Neck (Collo Femorale)
HYP: Hydorxyproline
LEA: Livelli Essenziali di Assistenza
LS: Lumbar Spine (Colonna Lombare)
MICI: Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali
MOC: Mineralometria Ossea Computerizzata
MRX: Morphometric X-ray radiography
MXA: Morphometric X-ray absorptiometry
NTX: N-terminal cross-linking telopeptide of type I collagen
OC: Osteocalcina
OMS: Organizzazione Mondiale della Sanit
P1CP: Procollagen Type 1 C-Terminal Peptide
P1NP: Procollagen Type 1 N-Terminal Propeptide
PPI: Protonic Pump Inhibitors
PYD: Pyridoline
PTH: Parathyroid Hormone (Paratormone)
QUS: Quantitative UltraSound
RCT: Randomized Controlled Trial
SDO: Schede di Dimissione Ospedaliera
SERMs: Selective Estrogen Receptor Modulators
TB: Total Body
TOS: Terapia Ormonale Sostitutiva
TRAP: Tartrate-Resistant Acid Phosphatase
TSH: Thyroid Stimulating Hormone (Tireotropina)
Inquadramento generale
Definizione
Losteoporosi stata definita dalla NIH Consensus Conference del 2001
come una condizione scheletrica che si accompagna ad una riduzione
del contenuto minerale scheletrico (BMD) con alterazioni qualitative del
tessuto osseo (sovvertimento della microarchitettura ossea, ad esempio
riduzione dello spessore dellosso corticale e della connettivit intertrabecolare) (Fig. 1) e conseguente diminuzione della resistenza ossea e aumento delle fratture da fragilit (fratture da trauma minore o inefficiente e
fratture spontanee).
LOMS definisce losteoporosi in base al valore della BMD valutata tramite
MOC con tecnica DXA.
Epidemiologia
Si stima che in Italia oltre 5 milioni di persone siano affette da osteoporosi,
anche se per la bassa considerazione della patologia ossea da fragilit
possiamo sospettare che i numeri superino queste stime. Inoltre, la prevalenza dellosteoporosi tender ad aumentare, sia nel sesso femminile
sia maschile, in relazione allaumentare dellaspettativa di vita nei Paesi
occidentali.
La prevalenza dellosteoporosi in Italia desumibile dallo studio ESOPO,
condotto nel 2000 in 83 Centri distribuiti su tutto il territorio nazionale, utilizzando un questionario anamnestico e un ultrasonografico del calcagno
Osso normale
Osso osteoporotico
Figura 1.
Microarchitettura dellosso normale e osteoporotico.
7
Tabella I.
Prevalenza di osteopenia e di osteoporosi per classi di et (femmine) (val. %).
Classi di et
Normale
Osteopenia
Osteoporosi
40-49
52,8
37,8
9,4
50-59
40
44,2
15,8
60-69
23
44,8
32,1
70-79
14
40,3
45,7
Tutti
34,9
42,3
22,8
Tabella II.
Prevalenza di osteopenia e di osteoporosi per classi di et (maschi) (val. %).
Classi di et
Normale
Osteopenia
Osteoporosi
60-64
53,9
34,3
11,8
65-69
50,8
35,1
14,1
70-74
47,9
34,3
17,9
75-79
48,7
33
18,3
Tutti
51,2
34,3
14,5
Tabella III.
Le osteoporosi secondarie.
Elenco delle condizioni associate a osteoporosi:
Malattie endocrine:
Ipogonadismo
Ipercortisolismo
Iperparatiroidismo
Ipertiroidismo
Iperprolattinemia
Diabete mellito tipo 1
Acromegalia
Deficit di GH
Malattie ematologiche:
Malattie mielo- e linfoproliferative
Mieloma multiplo
Mastocitosi sistemica
Talassemia
Malattie apparato gastroenterico:
Malattie croniche epatiche
Morbo celiaco
Malattie infiammatorie croniche gastrointestinali
Gastrectomia
Intolleranza al lattosio
Malassorbimento intestinale
Insufficienza pancreatica
Malattie reumatiche:
Artrite reumatoide
LES
Spondilite anchilosante
Artrite psoriasica
Sclerodermia
Malattie renali:
Ipercalciuria idiopatica renale
Acidosi tubulare renale
Insufficienza renale cronica
Altre condizioni:
Broncopneumopatia cronica ostruttiva
Anoressia nervosa
Emocromatosi
Fibrosi cistica
Malattie metaboliche del collagene
(osteogenesi imperfetta, omocistinuria, sindrome di Ehlers-Danlos, sindrome
di Marfan, ecc.)
Trapianto dorgano
Alcoolismo
Fumo
Tossicodipendenza
Farmaci (oltre ai cortisonici): ciclosporina, diuretici dellansa, ormoni tiroidei a
dosi soppressive in postmenopausa, anticoagulanti, chemioterapici, anticonvulsivanti, agonisti e/o antagonisti del GnRH)
Immobilizzazione prolungata
Grave disabilit
10
Tabella IV.
LEA per la densitometria ossea.
Menopausa precoce (< 45 anni)
In previsione di prolungati (> 3 mesi) trattamenti corticosteroidei (> 5 mg/die di prednisone equivalenti)
Donne in postmenopausa con anamnesi familiare
positiva per fratture da fragilit prima di 75 anni di et
Riscontro radiologico di osteoporosi
Donne in postmenopausa con ridotto peso corporeo (< 57 kg) o BMI < 19 kg/m
11
Figura 2.
Valutazione semiquantitativa secondo Genant delle fratture vertebrali.
12
bilit dei farmaci per losteoporosi si basa anche sulla presenza di fratture
da fragilit, femorali e/o vertebrali. Ma mentre per le prime la diagnosi
imprescindibile, per le seconde la mancata diagnosi potrebbe significare
escludere dalla rimborsabilit della terapia pazienti che ne hanno diritto.
Diagnosi bioumorale
Tabella V.
I marcatori biochimici del rimodellamento osseo.
Siero
Urine
Abbreviazione
Abbreviazione
Formazione
Fosfatasi alcalina ossea
Osteocalcina
ALP (BSAP)
OC
PICP
PINP
Riassorbimento
Peptide cross-link N-terminale
del collagene di tipo I
NTX
Idrossiprolina
HYP
CTX
Piridinolina
PYD
Desossipiridinolina
DPD
NTX
CTX
TRAP
13
sono: fosfatasi alcalina ossea, osteocalcina e propeptide del procollagene di tipo I (PINP). I marcatri di riassorbimento osseo sono: piridinolina
e desossipiridinolina urinarie, telopeptide N o C terminali del collagene
di tipo I (NTX o CTX). Quando i marcatori di modellamento osseo sono
elevati nel soggetto adulto siamo in una condizione di alto turnover e
diventano pertanto utili come indicatori del metabolismo osseo sistemico
e nel follow-up del paziente trattato con farmaci osteoformatori e antiriassorbitivi. Questo permette una valutazione del paziente a tempi pi
brevi di quanto permetta la densitometria ossea, con un sicuro aumento
delladerenza alla terapia. Con un uso pi diffuso di tali esami si potr
nel futuro assistere ad una migliore conoscenza della loro variabilit nella
popolazione esaminata per osteoporosi e infine a un loro uso nella routine
diagnostica. comunque necessario rivolgersi a laboratori specializzati in
questi dosaggi.
Carta di rischio FRAX
Tabella VI.
Fattori di rischio clinico.
Et
Sesso
Basso BMI
Pregressa frattura da fragilit, particolarmente al femore, allavambraccio,
allomero prossimale e alla colonna, incluse le fratture vertebrali morfometriche
Storia familiare di frattura femorale
Trattamento con cortisonici (per via orale per 3 mesi o per pi tempo)
Abitudine attuale al fumo
Introito di alcol oltre le 3 unit giornaliere
Cause secondarie di osteoporosi
artrite reumatoide
ipogonadismo maschile e femminile non trattato
malattie infiammatorie intestinali
immobilit prolungata
trapianto dorgano
diabete tipo 1
ipertiroidismo non trattato e terapia soppressiva con ormoni tiroidei (tireopatie)
pneumopatia ostruttiva cronica
Considerare
il trattamento
Cortisonici
Artrite reumatoide
Fumo
Oltre 3 unit giornaliere
di alcolici
Trattare con un
T-score < -1
Trattare con un
T-score < -2
Trattare con un
T-score < -2,5
Figura 3.
Algoritmo per la gestione clinica delle donne in postmenopausa in funzione di una valutazione farmacoeconomica effettuata nel Regno Unito.
La Tabella indica i 10 anni di probabilit (%) di una frattura osteoporotica maggiore (anca, colonna
vertebrale clinica, avambraccio o frattura dellomero prossimale) in base al BMI (kg/m2), il numero
di fattori di rischio clinici (CRF) ed et. La Tabella fornisce una stima media e un intervallo, basata
sullepidemiologia Italia. Lintervallo non un intervallo di confidenza, ma perch il peso dei diversi
fattori di rischio varia, un intervallo vero.
Et = 65 anni
Numero
di CRF
BMI (kg/m2)
15
20
25
30
35
40
45
9,1
7,5
6,6
5,7
4,9
4,2
3,7
14 (11-19)
12 (8,6-15)
10 (7,3-13)
8,7 (6,2-11)
22 (15-32)
18 (11-25)
15 (9,2-23)
13 (7,8-20)
11 (6,7-18)
9,8 (5,7-15)
8,5 (4,9-14)
13 (6,9-21)
33 (23-45)
26 (17-39)
23 (13-35)
19 (11-31)
17 (9,5-28)
15 (8,1-24)
47 (33-60)
38 (26-52)
32 (22-46)
28 (19-41)
24 (16-36)
21 (14-32)
18 (12-28)
62 (50-70)
52 (41-61)
45 (35-54)
39 (31-49)
35 (27-43)
30 (23-38)
26 (20-34)
76
68
59
53
47
42
37
Figura 4.
Italia - Le probabilit di una frattura osteoporotica importante in donne (da FRAX WHO Fracture Risk
Assessment Tool, mod.).
25
40
20
30
15
20
10
10
5
0
40
50
60
70
80
90
40
50
60
70
Et (anni)
80
90
Et (anni)
Figura 5.
Soglia di valutazione per la misurazione della BMD (sinistra) e per il trattamento (destra).
17
Et 50
Et 60
26
13
7,6
5,5
4,8
32
18
11
8,0
6,8
37
19
11
8,1
7,0
44
25
16
12
9,8
51
27
16
12
10
58
35
23
16
14
-4
-3
-2
-1
-4
-3
-2
-1
BMD
BMD
Et 70
Et 80
41
25
15
11
8,9
45
29
19
13
9,6
54
34
21
15
12
57
40
26
18
13
67
45
29
20
16
67
51
35
25
17
-4
-3
-2
-1
-4
-3
-2
-1
BMD
Riassicurare
BMD
Considerare il trattamento
Raccomandare il trattamento
Figura 6.
Valutazione di donne senza una pregressa frattura sulla base dello T-score del collo femorale per la BMD
e dei fattori di rischio clinico.
18
Farmacovigilanza
Casi clinici
Bifosfonati
Effetti gastroenterici
Fratture atipiche
Denosumab
Infezioni
SERMs
Vampate di calore
Tromboembolismo venoso
Ranelato di stronzio
Tromboembolismo venoso
Reazioni da ipersensibilit
Diarrea
Teriparatide
Mal di testa, nausea, dissenteria e dolore anca
20
23
Casi clinici
Laura 55 anni
Obiettivi formativi
elevato PTH;
elevata BAP.
Le conclusioni diagnostiche sono chiare: iperparatiroidismo primitivo in
paziente in postmenopausa con ipovitaminosi D e osteoporosi, soprattutto a carico dellosso compatto.
Commenti
26
Agata 83 anni
Obiettivi formativi
28
Ugo 59 anni
Obiettivi formativi
30
Michela 60 anni
Obiettivi formativi
Commenti
32
Federica 70 anni
Obiettivi formativi
Federica ha unosteoporosi con pregressa frattura di polso ed correttamente in terapia con bisfosfonati + vitamina D3. importante in questi casi rivalutare la situazione con la DXA per vedere leffettiva efficacia
della terapia instaurata. Lassociazione in particolare d la garanzia della compliance alla terapia giusta (farmaco antifratturativo e vitamina D),
visto che spesso la vitamina D non prescritta o comunque poco
assunta.
33
In questo caso, inoltre, lesecuzione della morfometria potrebbe permettere, in caso di crolli vertebrali, non solo la prescrizione del farmaco
in fascia A, ma anche un rinforzo nelladerenza alla terapia, fattore molto importante in tutte le terapie croniche.
Tutte le fratture da fragilit (ad esempio avambraccio) devono essere
tenute in grande considerazione. La morfometria risulta un esame di
complemento in situazioni di dubbio sulla decisione terapeutica. Infine,
la scelta di intervento farmacologico non pu essere basata esclusivamente sula Nota di rimborso dei farmaci antifratturativi. Anche il MMG
deve imparare a ragionare in questi termini.
34
Iole 75 anni
Obiettivi formativi
35
Michela 63 anni
Obiettivi formativi
A parte la terapia antinfiammatoria in corso, che deve essere continuata, va aggiunta una terapia per correggere il deficit di vitamina D e
36
37
Paolo 78 anni
Obiettivi formativi
Considerare il paziente con problemi intestinali come potenzialmente fragile a livello osseo.
Considerare con attenzione gli episodi fratturativi multipli.
Paolo ha avuto una vita difficile: stomizzato a 41 anni per una grave
diverticolite, da allora segue unalimentazione abbastanza limitata per
tenere sotto controllo le scariche intestinali. Da anni non mangia latticini
ed anche lapporto di verdure molto limitato. Fino a qualche anno fa
era un omone grande e grosso (189 cm per 85 kg (BMI 23,8)), ma ora
visibilmente diminuito in altezza e la schiena si fatta cifotica.
iperteso da 20 anni e in terapia con calcio-antagonisti per unarteriopatia di I agli arti inferiori.
A 65 anni caduto in casa procurandosi una frattura di omero e ieri
scivolato nella vasca procurandosi un grande dolore costale.
Visitandolo sospettate una frattura costale e quindi richiedete le Rx
dellemicostato dx. Quando lo rivedete con lesito che conferma il vostro sospetto decidete che c qualcosa che non va e richiedete altri
accertamenti.
La valutazione densitometrica :
LS-BMD T-score -2,7; FN-BMD T-score -3,3.
La morfometria vertebrale evidenzia due fratture vertebrali lievi, una
moderata e una severa.
Negli esami vi una marcata ipovitaminosi D, con ipocalciuria ed elevati valori di PTH e fosfatasi alcalina ossea.
A questo punto appare ovvio che Paolo affetto da osteoporosi secondaria con fratture vertebrali, causata dallintervento chirurgico sul colon e
da un ridotto introito di latte e latticini con deficit cronico di calcio.
Interventi terapeutici
Susanna 62 anni
Obiettivi formativi
con il SERM raloxifene, che non ha potuto essere somministrata a lungo per il rischio tromboembolico legato al fumo. Tutto ci ha portato
a un peggioramento dei valori densitometrici e allo sviluppo di fratture
vertebrali.
Interventi terapeutici
Non potendo usare una terapia con farmaci che interferiscono con la
risposta estrogenica o non avendone un buon effetto preventivo sulle
fratture da fragilit sarebbe opportuno, sulla base del deficit di vitamina
D e dellalto turnover osseo, prescrivere la vitamina D e farmaci con un
potente effetto antifratturativo (bisfosfonati e denosumab). In questo
caso il ripetuto controllo ha reso evidente la continua diminuzione della
massa ossea e il ripetersi delle fratture da fragilit e ci avrebbe consigliato per lo meno una terapia che prevedesse unassociazione di un
bisfosfonato con la vitamina D. Questo avrebbe contribuito a migliorare
laderenza alla terapia.
Commenti
40
Ester 51 anni
Obiettivi formativi
Le raccomandazioni sono di cambiare alcune abitudini di vita, eliminando il fumo, aumentando lintroito di calcio e iniziando unattivit fisica regolare.
Se, ripetendo la MOC DXA dopo due anni, si evidenziasse unulteriore
riduzione si potrebbe intervenire con una molecola SERM, visto anche
il potenziale effetto preventivo sul tumore mammario, dimostrato almeno per il raloxifene.
Commenti
I casi di osteopenia sono i pi critici sui quali prendere decisioni diagnostiche e terapeutiche, anche perch in assoluto le fratture da fragilit sono pi numerose nellosteopenia che nellosteoporosi. Non va
pertanto trascurata la condizione di osteopenia.
Oggi luso della carta FRAX permette di approfondire il reale rischio
della paziente osteopenica, apprendo la possibilit a una pi attenta
gestione della paziente osteopenica.
41
Appendice
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Letture consigliate
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