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E 41-975
Reconstruccin mamaria
J Masson
B Couturaud
C Martinaud
M Ledanvic
M Revol
JM Servant
Tcnicas e indicaciones
Resumen. La reconstruccin mamaria es actualmente parte integrante del tratamiento del
cncer de mama. Las prtesis mamarias son las ms a menudo utilizadas. Slo las prtesis llenas de suero fisiolgico son autorizadas.
Los colgajos musculocutneos ms utilizados son el colgajo de dorsal ancho asociado a una
prtesis o el colgajo de recto mayor del abdomen.
Los autores prefieren la reconstruccin mamaria secundaria en dos tiempos.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Introduccin
La reconstruccin mamaria es actualmente parte integrante
del tratamiento del cncer de mama. Debe ser mencionada
desde la primera consulta oncolgica. Es sistemticamente
propuesta cada vez que es posible. El objetivo de la reconstruccin mamaria consiste en aportar un volumen, conseguir
una simetra con la mama contralateral y reconstruir la placa
areolomamilar.
Las diferentes tcnicas quirrgicas sern sucesivamente descritas antes de considerar las indicaciones y la cronologa de
los diferentes tiempos operatorios.
Legislacin - Generalidades
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Ciruga general
La paciente es operada en posicin semisentada. Las prtesis son colocadas generalmente en posicin retromuscular
(detrs del msculo pectoral mayor). Cuando la cicatriz es
de buena calidad, la prtesis se introduce bajo el msculo
retomando la parte externa o media de la incisin. Cuando
la cicatriz es de mala calidad o presenta una retraccin, se
escinde y se inserta la prtesis desfasando la incisin muscular de la va de acceso cutnea.
Complicaciones
Complicaciones inmediatas
Infeccin
Es rara. La antibioticoterapia profilctica es sistemtica.
Exposicin de la prtesis
Aparece cuando una prtesis demasiado grande ha sido utilizada en tejidos insuficientes o de mala calidad (secuela de
radioterapia). Se impone la ablacin de la prtesis o la realizacin urgente de un colgajo.
B
Complicaciones secundarias
Retraccin periprotsica (cpsula)
Siempre se forma una membrana alrededor de una prtesis.
Puede ser fina y flexible sin modificar la forma ni la consistencia de la prtesis.
Ciruga general
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Ruptura de la prtesis
La mama reconstruida se aplana bruscamente o progresivamente en caso de ruptura de una prtesis inflable. El cambio
de prtesis debe efectuarse rpidamente para limitar la
retraccin del compartimento. La ruptura de un implante
prellenado de silicona puede pasar desapercibida u ocasionar un cambio de consistencia de la prtesis e incluso signos
inflamatorios locales. Una ruptura de la prtesis se puede
mostrar mediante una mamografa digital. En ese caso, la
prtesis debe quitarse y reemplazarse por otro implante.
Fosas internas
Despus de la colocacin de una prtesis, puede formarse
progresivamente una fosa en el cuadrante interno de la
mama reconstruida. Proviene de un exceso de liberacin de
las fibras internas del msculo pectoral mayor y este fenmeno es muy visible en las pacientes muy delgadas.
El pectoral desinsertado se reinserta sobre la cpsula periprotsica y la contraccin del msculo provoca entonces un
aplanamiento del compartimento interno dejando una hendidura a este nivel que empuja la prtesis hacia afuera.
Toda tentativa de liberacin interna para recolocar la prtesis en su sitio comporta el riesgo de agravar la fosa por
desinsercin adicional del pectoral mayor.
La correccin de esta fosa es muy difcil. Las prtesis de
gran textura que se fijan a la pared torcica limitan este
fenmeno.
La colocacin de una prtesis es el mtodo ms simple y ms
frecuentemente practicado en la reconstruccin mamaria.
Necesita una informacin preoperatoria rigurosa y un seguimiento regular.
COLGAJO DE DORSAL ANCHO (LATISSIMUS DORSI)
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Arco de rotacin
El ms utilizado en la prctica es el colgajo de pedculo proximal (principal) aun cuando el colgajo de dorsal ancho de
pedculo distal sea posible con los vasos perforantes paravertebrales [16]. El punto de rotacin est situado en la parte
ms alta de la axila y puede ir hasta el origen de los vasos
escapulares inferiores. El arco de rotacin permite entonces
alcanzar el cuello, la nuca y los dos tercios inferiores de la
cara, el brazo y el codo.
El colgajo en ciruga mamaria cubre toda la regin torcica
homolateral, anterior y posterior, y puede sobrepasar la lnea
media.
El territorio cutneo de este colgajo es muy amplio. La
extensin hacia delante del borde anterior del msculo permite obtener colgajos de hasta 35 cm de largo por 25 cm de
ancho. No es aconsejable descender de entrada a menos de
5 cm de la cresta. La anchura mxima del colgajo cutneo
que permite un cierre directo de la zona donante es de 10 a
12 cm. Si sobrepasa los 12 cm, la zona donante se disminuye
por puntos de apoyo drmico y despus se injerta.
Accin
Inervacin
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Vascularizacin
La vascularizacin del dorsal ancho es del tipo V de Mathes
y Nahai, es decir que proviene de un pedculo principal y de
pedculos accesorios segmentarios.
El pedculo principal es la arteria toracodorsal procedente de
la arteria subescapular (o escapular inferior), rama a su vez
de la arteria axilar. Algunos centmetros despus de su origen, la arteria escapular inferior se bifurca en arteria circunfleja escapular (que se dirige al msculo escapular inferior y
a la piel de los colgajos escapular y paraescapular) y en arteria toracodorsal que penetra en el msculo dorsal ancho de
6 a 16 cm (9 cm de media) despus del origen en la escapular inferior, y de 1 a 4 cm por detrs del borde anterior del
msculo. Antes daba generalmente una o dos y excepcionalmente tres ramas torcicas para el msculo serrato mayor. Al
acceder al msculo dorsal ancho el pedculo neurovascular
se divide en un pedculo externo, paralelo al borde anterior
del msculo que sigue de 1 a 4 cm hacia atrs, y un pedculo interno que se desprende a 45 y que sigue el borde superior del msculo. Excepcionalmente, el pedculo se divide en
Tcnica de movilizacin
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Variantes
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Ventajas e inconvenientes
El colgajo de dorsal ancho es fiable y la obtencin es tcnicamente fcil y rpida (menos del 1 % de necrosis total) [16].
La cicatriz de la extraccin de dorsal ancho puede ser de
mala calidad y notablemente amplia (islote cutneo superior
a 10 cm) [20].
La prominencia de las ltimas costillas puede ser anormalmente visible as como una deformacin en forma de hendidura.
Las secuelas en cuanto la movilidad del hombro son mnimas.
La repercusin sobre la vida profesional es insignificante y la
actividad deportiva se conserva.
Se han observado raras desviaciones raqudeas de tipo escoliosis despus de grandes extracciones musculares en personas de menos de 20 aos [37].
A
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La grasa se extrae alrededor del colgajo, por debajo de la fascia superficialis as como por encima y por delante del dorsal ancho. Puede aportar de forma inmediata un volumen
terico de aproximadamente 200 ml. Se debe sobrecorregir el
volumen de la mama reconstruida de 15 a 30 % con relacin
al volumen que se desea obtener.
Este colgajo es interesante en algunos casos, principalmente
en los que se puede esconder de manera total o parcial la
porcin cutnea desepidermizada, eventualmente asociada
a un colgajo graso de avance abdominal.
Resea anatmica
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Tambin existen anastomosis profundas entre el sistema epigstrico y las ramas vasculares de pequeo calibre que
acompaan a los nervios intercostales por las perforantes
fasciocutneas externas.
Retorno venoso
El drenaje venoso, especialmente estudiado por Carramenha [21], se efecta desde la porcin cutaneoadiposa del
colgajo hacia el sistema venoso epigstrico profundo a travs
de las perforantes verticales fundamentalmente periumbilicales. Lo esencial del retorno venoso se asegura por la vena
epigstrica superior y luego por la vena mamaria interna.
La vena epigstrica superficial, en su parte superior, tiene un
dimetro aproximado de 1,8 mm. A lo largo de su trayecto,
da anastomosis con ramas que cruzan la lnea media con su
homloga contralateral. Da sobre todo ramas perforantes
que atraviesan la hoja anterior de la vaina del recto y el
msculo para anastomosarse en el sistema venoso epigstrico profundo. Estas perforantes estn fundamentalmente concentradas alrededor del ombligo.
Venas epigstricas profundas superior e inferior [55]
Siguen la red arterial epigstrica profunda y se sitan lateralmente con respecto a la arteria, de un lado o del otro. A la
altura de los tercios superior e inferior del msculo, transcurren entre el msculo y la hoja posterior de su vaina.
La vena epigstrica superior profunda (de 2 mm de dimetro aproximadamente) est formada por dos ramas y confluye luego con la vena musculofrnica convirtindose en la
vena mamaria interna.
La vena epigstrica inferior profunda tambin est constituida por dos venas que se unen en la regin inguinal. Su dimetro medio es de 2,8 mm. Estas dos venas estn situadas
por lo general a uno y otro lado de la arteria con numerosos
shunts entre ellas.
Existen numerosas anastomosis con las venas epigstricas
inferiores profundas contralaterales sobre todo en la regin
periumbilical y suprapbica.
La inyeccin del sistema venoso epigstrico superficial conduce a una opacificacin del sistema venoso epigstrico profundo de manera bilateral. En cambio, la inyeccin del sistema venoso profundo no llega al sistema venoso superficial
sino a la red profunda venosa contralateral.
Por lo tanto, la circulacin venosa se hace desde la red venosa epigstrica superficial hacia el eje venoso profundo por
las perforantes verticales. La sangre venosa llega a la red
venosa epigstrica superior y luego a la vena mamaria interna, pero evidentemente existe un flujo retrgrado por la red
venosa epigstrica inferior profunda.
Inervacin del recto mayor
Es segmentaria y proviene de las ramas terminales de los
seis ltimos nervios intercostales. Estos nervios transcurren
con las ramas terminales de las arterias intercostales, entre
los msculos oblicuo menor y transverso. Penetran por
borde externo de la vaina muscular y continan por la cara
profunda del msculo, por la que penetran aproximadamente a 3 cm del borde externo. Duchateau [24] ha demostrado, contrariamente a las nociones clsicas, que estos nervios
no dan otra rama, en particular cutnea.
Todos estos datos anatmicos permiten comprender mejor el
colgajo musculocutneo pediculado de recto mayor del abdomen, de pedculo superior, descrito por Hartrampf [32] en
1982, o colgajo TRAM (transverse rectus abdominal myocutaneous flap). Este colgajo utiliza la piel infraumbilical con un
pedculo epigstrico superior. ste revasculariza a contracorriente la arteria epigstrica inferior que, por sus perforantes
y sus anastomosis infraumbilicales, revasculariza a su vez
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Tcnica quirrgica
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Con el fin de reducir al mximo la superficie de la aponeurosis extrada y para facilitar la reparacin parietal, tambin
se puede despegar la piel del colgajo en su tercio inferior, ya
que las perforantes son raras a este nivel. Se realiza una incisin horizontal de la aponeurosis a lo largo del lmite inferior con seccin transversal del msculo recto mayor hasta el
borde inferior del colgajo. Se localiza el pedculo epigstrico
inferior en la grasa del espacio suprapbico y se secciona
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entre dos ligaduras (figs. 32, 33). El borde de la seccin muscular se fija a la porcin cutnea para evitar los efectos de
cizallamiento. La movilizacin del colgajo se termina con la
incisin de la vaina sobre la lnea media, verticalmente a ras
del despegamiento contralateral.
En la regin supraumbilical, despus de haber despegado
ampliamente la pared abdominal como en una plastia abdo-
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Seccin, despus de ligadura, del pedculo epigstrico inferior profundo y seccin del msculo recto mayor.
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Dibujo de las cuatro zonas del colgajo de recto mayor del abdomen
segn Hartrampf.
minal, la hoja anterior de la vaina del msculo se abre respetando las bandas transversales.
Se libera cuidadosamente el msculo hasta el reborde costal
ligando poco a poco las ramas colaterales del pedculo que
se dirigen a la pared.
El colgajo aislado se transfiere sobre la pared torcica por un
tnel subcutneo realizado cerca de la lnea media, entre el
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37 Colgajo de recto mayor del abdomen levantado sobre su pedculo epigstrico superior. La aponeurosis posterior del recto mayor es delgada bajo
la arcada de Douglas.
despegamiento abdominal y el despegamiento torcico. El
colgajo se fija mediante algunos puntos.
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Reparacin parietal
Por encima del ombligo, la sutura en planos superpuestos de
los dos bordes de la hoja anterior de la vaina parece suficiente.
En la regin infraumbilical se recomienda la colocacin de
una placa de material sinttico. El material puede ser colocado en el interior de la vaina de los rectos o por delante, fijado bien a distancia en la pared.
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El cierre de la pared abdominal se hace en dos planos clsicos mediante un drenaje aspirativo con transposicin del
ombligo.
Despus de la operacin es importante que la paciente se
instale en posicin semisentada con las rodillas flexionadas,
para disminuir al mximo la tensin de la pared abdominal.
Colgajo libre de recto mayor centrado en los vasos
epigstricos profundos (figs. 45, 46) [33, 50, 51, 52]
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El colgajo libre musculocutneo de recto mayor puede cortarse un poco ms abajo que el colgajo pediculado.
La operacin se realiza en decbito dorsal con un cojn situado bajo el omplato permitiendo liberar la axila de esta
manera. La diseccin del hueco axilar y la preparacin de los
vasos receptores toracodorsales, o preferentemente los vasos
circunflejos escapulares, se realizan en el primer tiempo de
la operacin. En el mismo tiempo se efecta la reseccin de
la cicatriz de mastectoma que se remitir a anatoma patolgica, as como el despegamiento de los bordes, que se
adaptar a la posicin del futuro colgajo.
El pedculo elegido para el colgajo libre es, para los autores,
contralateral a la mama que se debe reconstruir, y ello por
razones de posicin del colgajo en la axila despus de una
rotacin de 180.
Despus de haber practicado una primera incisin del borde
inferior del colgajo y de haberlo despegado hasta la altura de
la arcada de Douglas, se incide la aponeurosis transversalmente y luego se la secciona verticalmente hasta los vasos ilacos para reconocer el pedculo vascular epigstrico inferior
profundo.
La porcin cutaneoadiposa se despega hasta la lnea media,
del lado opuesto al pedculo. Del otro lado se despega hasta
el interior del borde externo del msculo, respetando, si es
posible, la hilera de las perforantes verticales laterales y
mediales.
Se incide y se levanta de forma paraumbilical un pequeo
cuadrado de msculo y de aponeurosis que contiene las perforantes.
Algunos aslan las perforantes sin toma de msculo (DIEP).
Despus de haber verificado la viabilidad del colgajo sobre
su pedculo, ste se secciona a ras de los vasos ilacos externos y el colgajo as liberado se transpone a la axila.
El colgajo musculocutneo se fija al msculo pectoral mayor
con algunos puntos para efectuar la anastomosis microquirrgica en buenas condiciones.
Esta anastomosis se realiza con la ayuda de Prolene o de
thilon 8/0 con puntos separados. Se practica a simple vista
o con un microscopio quirrgico. Los vasos receptores son
preferentemente los vasos circunflejos escapulares ya que
preservan la vascularizacin del msculo dorsal ancho. Si la
anastomosis con los vasos circunflejos escapulares no es
posible, los vasos toracodorsales se utilizan en anastomosis
terminoterminal. Excepcionalmente, es posible realizar
puentes venosos, desviar la vena ceflica o formar anastomosis con los vasos mamarios internos. Se verifica la permeabilidad de las anastomosis y la calidad de la revascularizacin del colgajo.
El modelado del colgajo y la reparacin parietal abdominal
se realizan en posicin semisentada.
La pared se cierra sin tensin con puntos separados, a veces
asociados a suturas continuas de refuerzo. Cuando se realizaron los primeros colgajos en el servicio, los autores pensaban que uno de los intereses del colgajo libre de recto mayor
era el mnimo debilitamiento de la pared abdominal, permitiendo una sutura aponeurtica sin tensin y sin placa.
Actualmente, la colocacin de una placa se ha vuelto sistemtica. Luego se despega la pared abdominal como en una
plastia abdominal clsica y se transpone el ombligo. El cierre
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del lado del pedculo muscular y de las dos venas subcutneas abdominales. Despus de infiltracin y predespegamiento
con la cnula de lipoaspiracin, se realiza un despegamiento
endoscpico de la zona de la porcin cutnea opuesta al pedculo. Todas las perforantes musculocutneas contralaterales al
pedculo muscular son coaguladas y seccionadas.
Las incisiones necesarias se sitan sobre el trazado de la
futura porcin cutnea del colgajo.
El colgajo se moviliza luego, en un segundo tiempo, 15 das
despus.
Ventajas
La ausencia de un gran despegamiento para ligar las perforantes hace que el colgajo est poco inflamado a los 15 das
y sea an fcil de modelar.
En teora, la ligadura de los vasos epigstricos inferiores del
lado del pedculo muscular y de las perforantes musculocutneas contralaterales aumenta la superficie viable de la porcin cutnea.
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Toma musculoaponeurtica limitada, centrada sobre el pedculo epigstrico inferior profundo en un TRAM libre. Seccin del pedculo entre
dos ligaduras.
Indicaciones
Esta tcnica se propondra como alternativa de los colgajos
musculocutneos libres de recto mayor y para reemplazar
los colgajos de recto mayor bipediculados, muy mutilantes
para la pared abdominal.
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Complicaciones
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Reconstruccin de la mama izquierda mediante prtesis. Obtencin de la simetra a la derecha mediante plastia mamaria en T.
COLGAJOS LIBRES DE GLTEO MAYOR
(GLUTEUS MAXIMUS)
Pueden ser utilizados sobre un pedculo superior (arteria gltea superior) como colgajo musculocutneo, o mejor como
colgajo dermograso, evitando todo sacrificio muscular [3, 57]. La
secuela cicatrizal a nivel de la zona donante es mnima, pero
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Reconstruccin de la mama izquierda mediante prtesis. Obtencin de la simetra a la derecha mediante plasta mamaria en T.
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50 A, B. Reconstruccin de la mama derecha mediante colgajo autnomo de TRAM unipediculado. Tiempo intermedio.
C, D. Despus de eliminar la grasa y conseguir la simetra a la izquierda mediante plastia mamaria en T.
una anastomosis a nivel del hueco axilar, evitando el acceso
ms difcil de la mamaria interna [43].
La cicatriz de la zona donante puede situarse idealmente en
el surco infraglteo.
Los colgajos glteos libres, de difcil realizacin tcnica,
permiten una reconstruccin mamaria autloga sin prtesis. Estos colgajos, idealmente propuestos en las mujeres
que poseen un excedente cutaneoadiposo en la regin gltea, pueden ser indicados en caso de contraindicacin del
TRAM [36].
Simetrizacin de la mama
contralateral
El mtodo empleado sobre la mama contralateral es variable
segn su volumen, su grado de ptosis y la tcnica de reconstruccin utilizada en la mama amputada.
Las mamografas y ecografas preoperatorias antes de toda
intervencin para conseguir la simetra con la mama contralateral son sistemticas. Se realiza siempre un examen anatomopatolgico de las exresis glandulares. Aproximadamente
se descubren de 3 a 5 % de cnceres ocultos al realizar las tcnicas para conseguir la simetra de la mama contralateral.
Debe practicarse la exploracin de las zonas glandulares de
riesgo y la realizacin de biopsias de las zonas sospechosas
clnica o radiolgicamente antes de la reconstruccin.
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Reconstruccin de la placa
areola-pezn
[1, 2]
La realizacin de la placa areola-pezn se lleva a cabo cuando se ha obtenido una simetra de volumen y de forma satisfactoria de las dos mamas.
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Reconstruccin de una placa areola-pezn mediante colgajo de Little ms injerto total de piel genitocrural.
Areola
La reconstruccin de la areola se obtiene mediante injerto
total de piel extrada del surco genitocrural o mediante un
tatuaje.
Los injertos totales de piel tomados de este lugar tienen la
particularidad de pigmentarse. Esta pigmentacin no siempre es suficiente para reproducir el color de la areola contralateral.
Los tatuajes tienden a atenuarse. Los injertos son ms duraderos y naturales.
Pezn
El relieve del pezn puede obtenerse de:
un injerto del pezn contralateral si es prominente y
generoso (esta es la solucin ms satisfactoria),
un colgajo local enrollado sobre s mismo (colgajo de
Little) [38], siendo necesario en este caso un tatuaje secundario
del pezn.
Indicaciones quirrgicas
(figs. 47 a 51)
Conclusin
Aunque el tratamiento conservador haya progresado mucho,
las mastectomas siguen teniendo numerosas indicaciones.
La reconstruccin mamaria, que indica muy a menudo el final
del tratamiento y que es tan esperada por las pacientes, est
cada vez mejor codificada.
Las reconstrucciones mediante prtesis con utilizacin de
implante diseado anatmicamente son practicadas muy a
menudo.
Las reconstrucciones mediante colgajo de recto mayor no deben
hacer olvidar los excelentes resultados que se pueden obtener
con la asociacin de colgajo de dorsal ancho con prtesis.
Otros colgajos, como los colgajos de glteo microquirrgicos,
son de utilizacin excepcional.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Masson J, Couturaud B, Martinaud C, Ledanvic M, Revol M et Servant JM. Reconstruction mammaire. Encycl Md
Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthtique, 45-665, Techniques chirurgicales Gyncologie, 41-975, 1998, 22 p.
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Bibliografa
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