ABORDAJE DE LAS ENFERMEDADES INTERSTICIALES.

Las Enfermedades pulmonares intersticiales (ILD) son un grupo heterogneo de ms de 150 entidades
patolgicas que difieren significativamente con respecto a la prevencin, el tratamiento y el pronstico. El
esquema de clasificacin actual de las ILD se muestra en la figura. 1.1

La estrategia de diagnstico en un paciente con ILD se basa en consideraciones sobre el curso dinmico del
tiempo (aguda, subaguda y crnica), la causa (conocida o desconocida), y el contexto de la enfermedad en el
momento de presentacin (presencia de manifestaciones de enfermedad extra pulmonares/sistmicas). La
Figura 2 resume las principales categoras de enfermedades que tienen que ser diferenciadas en el proceso
diagnstico.1-3

Una vez que un proceso de la enfermedad intersticial ha sido reconocido en un paciente, hay 3 preguntas
cruciales que hay que abordar en el estudio diagnstico:
1. Hay una causa discernible para la enfermedad?
2. Si no hay causa identificable, es fibrosis pulmonar idioptica (IPF)?
3. Si no hay una causa de la enfermedad y no es IPF, debe recomendarse biopsia pulmonar quirrgica?
Despus que un diagnstico se ha establecido, la gravedad y la dinmica de la enfermedad deben ser
evaluadas y controladas, con o sin tratamiento. El diagnstico y dinmica/gravedad de la enfermedad es
fundamental para las decisiones de tratamiento y predecir el pronstico. El enfoque de diagnstico para ILD
puede tener que ser adaptado a diferentes escenarios clnicos que eventualmente conducen a la presentacin
de un paciente:
1. Paciente que presenta sntomas clnicos (por ejemplo, tos seca, disnea).
2. Paciente en riesgo de ILD debido a exposiciones conocidas (por ejemplo, amiodarona, amianto).
3. Paciente en riesgo de ILD debido a antecedentes familiares.
4. Paciente asintomtico, pero presenta hallazgo casual en la radiografa de trax o tomografa
computarizada.
5. Paciente asintomtico, pero presenta hallazgo casual en las pruebas de funcin pulmonar (por ejemplo,
patrn restrictivo, transferencia de gas reducida).

Este artculo trata de enfoques diagnsticos adecuados para los pacientes que presentan sntomas clnicos de
ILD en primer lugar.

EVALUACIN CLNICA
Abordando la historia
Una completa anamnesis del paciente es de fundamental importancia para el diagnstico de ILDI. Hay 4
principales preguntas que deben ser respondidas:
(1)
(2)
(3)
(4)

Cundo fue el inicio de sntomas respiratorios

Cmo ha evolucionado la enfermedad a travs del tiempo hasta el presente
Hay o ha habido exposicin a agentes etiolgicos que causan enfermedad pulmonar intersticial, y
La gravedad de los sntomas en el momento de la presentacin.

La cronologa de la enfermedad se puede subdividir en 4 categoras:

(1) agudas, das hasta unas pocas semanas; (2) subaguda, de 4 a 12 semanas; (3) crnica, mas de 12
semanas, y (4) episdicos es decir, fases, sintomticos que van seguidos de fases asintomticas. Adems,
todas las radiografas de los pulmones disponibles deben ser revisadas para caracterizar la naturaleza y el
desarrollo del patrn radiolgico. Opacidades dispersas en los estudios de imagen de trax pueden guiar el
diferencial diagnstico para enfocarse en neumona eosinoflica, neumonitis por hipersensibilidad (HP),
vasculitis, o neumona organizada.
Evaluacin de los sntomas
La disnea de esfuerzo o en reposo es el predominante sntoma en la mayora ILDs.5, 6 Es de importancia
evaluar con precisin el grado de limitacin al ejercicio y disnea de una manera reproducible pidiendo
preguntas especficas: despus de que distancia, despus de cuantos pasos, o despus de cuntas escaleras
o pisos se produce la disnea y durante cunto tiempo tiene el paciente experiment este grado de disnea y la
rapidez con que se desarrollan o cuando fue el cambio ms reciente. El grado de disnea est vinculado a la
gravedad de la enfermedad y pronstico.5 Es tambin necesario excluir los sntomas no respiratorios como
causa de limitacin al ejercicio, por ejemplo, dolores en las articulaciones, dolores musculares o debilidad.
La tos es el segundo sntoma ms frecuente en pacientes con ILD y, a veces se vuelve realmente molestosa.
Aunque una tos seca es comn en IPF, la tos es generalmente un sntoma de va area y por lo tanto ms
indicativo de enfermedades de las vas respiratorias central como la sarcoidosis, HP, o neumona organizada.
El aumento de las secreciones en bronquitis o bronquiectasias asociadas a ILD causa tos productiva. Las
sibilancias son otro de los sntomas de las vas respiratorias asociada que es poco frecuente en ILD , pero
puede ocurrir en algunas entidades como el sndrome de Churg-Strauss, HP (por ejemplo, el pulmn del
criador de palomas), o sarcoidosis estnica de vas aereas.7
Dolor pleural y derrame en el contexto de una ILD indica una enfermedad del tejido conectivo (por ejemplo,
sistmica lupus eritematoso o artritis reumatoide) o enfermedad relacionada con el amianto o inducida por
medicamentos. Diferencial diagnsticos incluyen complicaciones como infecciones o embolia pulmonar. La
hemoptisis es siempre es una seal de alarma y puede indicar la manifestacin de los sndromes
hemorrgicos pulmonares, por ejemplo, el sndrome de Goodpasture o la granulomatosis con poliangetis
(GPA, anteriormente llamado Enfermedad de Wegener). Alternativamente, las infecciones, cncer de pulmn,
o embolia pulmonar tienen que ser considerados. 3 El reflujo gastroesofgico es otro sntoma comn en los
pacientes con ILD que se sospecha como causante o al menos exacerbador de ILD. La historia de reflujo
cido debe, por lo tanto, ser tomada en todos los pacientes con ILD.8

Caractersticas extrapulmonares de enfermedades asociadas pueden proporcionar pistas importantes para el

diagnstico correcto. Por lo tanto, el dolor y la hinchazn (reumatoide la artritis), engrosamiento cutneo,
Raynaud fenmeno y la disfagia (esclerosis sistmica), albinismo oculocutneo y colitis (Hermansky - Pudlak),
sinusitis granulomatosa crnica (GPA y el sndrome de Churg-Strauss), la insuficiencia renal (Sndrome de
Goodpasture), angiomiolipoma renal (Linfangioleiomiomatosis), y la enfermedad de Crohn se debe
preguntados y tratados con cuidado. 2, 3,7
El siguiente paso es una investigacin exhaustiva de las posibles causas de ILD
Agentes causantes
Una historia global que contenga todos los factores de riesgo respiratorios y exposicin en el pasado y el
presente es de suma importancia. Debido a la anamnesis es una tarea muy compleja y requiere mucho
tiempo, suele ser til utilizar un cuestionario estandarizado, como el disponible de la American College of
chest Physicians.9 Los siguientes artculos tienen que ser verificado: (1) la historia de tabaquismo, (2)
Aficiones (3) viajes, (4) ocupaciones, y (5) la historia de drogas y tratamientos (por ejemplo, radioterapia) .
3,10,11 De especial inters en este contexto es la historia familiar, ya que se vuelve cada vez ms claro que
una considerable subgrupo de pacientes y enfermedades tienen caractersticas hereditaria.2, 3,12
Enfermedades comrbidas
Existen varias enfermedades que imitan o que estn asociadas con ILD: (1) Agentes infecciosos tales como
micobacterias, citomegalovirus, pneumocystis jirovecci y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y
infestaciones de parsitos son capaces de causar una condicin semejante a ILD. (2) Enfermedades del tejido
conectivo se asocian frecuentemente con ILD. Esto es especialmente el caso de la esclerosis sistmica y
artritis reumatoide. (3) Vasculitis, por ejemplo, GPA, sndrome de Churg-Strauss, y poliangetis microscpica,
son capaces de manifestarse en los pulmones como ILD.3, 7
EXAMEN FSICO
En la exploracin fsica, la inspeccin del tegumento puede revelar valiosas conclusiones: engrosamiento de
la piel y necrosis acral (esclerodermia), albinismo oculocutaneous (sndrome de Hermansky-Pudlak), clubbing
(hasta un 40% en todas las ILD, hasta 66% en la FPI), livedo racemosa (lupus eritematoso sistmico),
vasculitis cutnea (sndrome de Churg-Strauss), y piel edematosa - ciantica (dermatomiositis, "Enfermedad
lila") .2,3,7 La palpacin puede revelar linfadenopata, hepatoesplenomegalia sealando sarcoidosis, la
infeccin por VIH, o enfermedad de tejido conectivo.
En la auscultacin de los pulmones, crepitantes inspiratorios simtricos finos tipo "Velcro" se encuentran en
ms de 90% de los pacientes con FPI y en aproximadamente 60% de los pacientes con enfermedad de tejido
conectivo- asociada ILD. Crepitantes son menos frecuentes en los HP y poco frecuente en sarcoidosis.
Sibilancias y ruidos inspiratorios reflejan bronquiolitis y / o obstruccin bronquial y se asocian con el sndrome
de Churg-Strauss, HP, y rara vez neumona intersticial no especfica.1-3 Cianosis puede estar presente y
deben ser confirmadas por impulsos oximetra, que se puede realizar fcilmente en clinica.2, 3,7
PRUEBAS DE LABORATORIO
No existen pruebas de laboratorio especficas que permitan el diagnstico de una ILD, pero, en una apropiada
configuracin clnica, los resultados de pruebas de laboratorio pueden ser fuertemente de apoyo de un
diagnstico especfico. Laboratorio de rutina prueba debe incluir un hemograma completo con diferencial de
leucocitos, recuento de plaquetas, eritrocitos, velocidad de sedimentacin, determinacin de niveles de
electrolitos, como el calcio, nitrgeno ureico srico y creatinina, pruebas de funcin heptica, y sedimento
urinario.7 Estos valores de laboratorio permiten la exclusin o la sugerencia de una enfermedad hematolgica,

heptica o renal asociada en un potencial contexto de enfermedad sistmica (por ejemplo, la sarcoidosis,
vasculitis, amiloidosis), malignidad (por ejemplo, linfoma), o infeccin (por ejemplo, la tuberculosis, el VIH). A
fin de evaluar la presencia de conjuntivo enfermedad del tejido, enfermedad sistmica (por ejemplo, la
sarcoidosis, enfermedad del tejido conectivo) o HP adicionales medidas pueden ser apropiadas como se
resume en Tabla 1.

Ha habido varios intentos de encontrar biomarcadores para supervisar la actividad de la enfermedad o para
predecir el pronstico en diferentes ILD. Cambios intraindividuales de la actividad de la enzima convertidora
de angiotensina en suero o de la concentracin srica de receptor solubles de interleucina 2 son en cierta
medida tiles en el control de actividad de la enfermedad en sarcoidosis.13 La actividad de la deshidrogenasa
lctica srica es en cierta medida un valor pronstico en la FPI. Hay datos limitados para los niveles sricos
de Krebs von der Lungen 6, una glicoprotena de alto peso molecular que representa la mucina humana
MUC1, protenas surfactantes A y D, metaloproteinasas de la matriz, y CCL-18.3, 14 Sin embargo, ninguno de
estos biomarcadores se han validado suficientemente para ser recomendados para el uso rutinario en el
monitoreo y seguimiento de los pacientes con ILD.
PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR
Los pacientes con EPI deben someterse a pruebas de funcin pulmonar integrales, que incluye el anlisis de
gases en sangre arterial o capilar en reposo y, eventualmente, bajo esfuerzo, espirometra y pletismografa

corporal, as como la medicin de la capacidad de difusin utilizando monxido de carbono como un trazador
en el mtodo de respiracin nica (DLCO) .1,3,4,15 Adems, la medicin de distensibilidad puede ser til para
objetivar la elevada rigidez del pulmn.15 Las pruebas de funcin pulmonar son, en general, no capaz de
soportar un diagnstico ILD especfica, pero son necesarias para evaluar las limitaciones respiratorias y para
controlar la enfermedad durante el seguimiento.2,3
Alteraciones de la funcin pulmonar en general, reflejan los efectos de la inflamacin intersticial y la
cicatrizacin resultante en un dficit ventilatorio restrictivo y deterioro del intercambio gaseoso, as como la
reduccin de la distensibilidad. La obstruccin de las vas respiratorias y enfisema no son caractersticas de
ILD, sin embargo, pueden estar presentes cuando el asma bronquial o EPOC coexisten en el paciente. Por
otra parte, algunas enfermedades como la linfangioleiomiomatosis, Histiocitosis de clulas de Langerhans,
sarcoidosis, y HP pueden presentar obstruccin de las vas y / o hiperinflacin como parte del subyacente
proceso de la enfermedad o asociados a bronchiolitis.3, 7 Una disminucin desproporcionada de la DLCO en
comparacin con el dficit ventilatorio restrictivo debe dar pronta sospecha de enfisema o hipertensin
pulmonar (PH).16
Durante el seguimiento, los cambios en los parmetros de funcin pulmonar son ampliamente utilizados y
tiles para el monitoreo de la enfermedad.2, 3,15 Especialmente en FPI, una pequea disminucin de slo el
5% al 10% de la capacidad vital forzada durante un perodo de observacin de 6 meses es ya indicativo de
aumento de mortalidad.17 Menos bien establecidos son los cambios de DLCO y gases sanguneos como
predictores pronsticos, pero estos parmetros bien puede ser utilizado para apoyar la relevancia clnica de
los cambios marginales en la capacidad vital forzada. Los ndices calculados de funcin pulmonar tambin
puede ser til para objetivar el curso y pronstico de la enfermedad. El ndice compuesto fisiolgico (CPI) es
un ndice calculado que refleja el grado de fibrosis en la tomografa computarizada de alta resolucin (TCAR)
y corrige la coexistencia de enfisema.18 Un aumento en el IPC indica la progresin de la fibrosis y se asocia
con un aumento mortalidad18-20
EVALUACIN RADIOLGICA
Una radiografa de trax anormal es a menudo el primer hallazgo en pacientes con ILD. Un patrn
reticulonodular difuso, opacidades en vidrio esmerilado, o ambos son los hallazgos ms comunes en una
radiografa de trax en pacientes con ILD. El patrn y la distribucin de aspectos radiolgicos contribuyen a
las consideraciones iniciales diagnsticas que se resumen en Tabla 2.1-3,7

Para un diagnstico ms sutil, la TCAR es el procedimiento clave diagnstico y es suficiente para el

diagnstico en un nmero significativo de pacientes con IPF.2 Los criterios que ayuda en la toma de un seguro
diagnstico de FPI se presentan en la Tabla 3.3 Hallazgos de la TACAR sugestivos de un diagnstico
alternativo que no sea IPF se muestran en Tabla 4 y 5.

La interpretacin de las radiografas de trax y TACAR siempre debe incluir una revisin completa de todos
imgenes disponibles para un paciente en cuestin, y debe hacerse en comunicacin directa entre el
neumlogo y el radilogo para optimizar la rendimiento diagnstico.
BRONCOSCOPIA
En los pacientes con ILD, la broncoscopa puede realizarse para obtener materiales para microbiolgica,
anlisis citolgicos e histolgicos. Las tcnicas aplicadas abarcan lavado broncoalveolar (BAL), biopsia
pulmonar transbronquial (TBLB) y aspiracin con aguja transbronquial (TNBA) para citolgica o anlisis
histolgicos (aguja de Wang aguja). Sin embargo, la broncoscopia se asocia con algna morbilidad e incluso
una muy baja tasa de mortalidad y por lo tanto no es un procedimiento obligatorio para todos los pacientes
con ILD.2, 3 Por otra parte, para hacer broncoscopia y BAL / TBLB una valiosa herramienta en el diagnstico
diferencial de los pacientes con ILD, cada centro clnico debe establecer procedimientos rutinarios para
manipulacin y el anlisis de los materiales.2 Mejor uso de este BAL / TBLB requiere que el clnico identifique
preguntas muy claras de que vayan a tratarse con los materiales biolgicos obtenidos y que es razonable de
estas preguntas pueden ser contestadas con estos materiales antes del procedimiento. Si se cumplen estos
requisitos obligatorios, la broncoscopia y BAL con o sin TBLB son herramientas valiosas en el estudio
diagnstico de los pacientes con ILD.21
Con el uso de BAL, TBLB, y / o TBNA (eventualmente ultrasonografa endobronquial guiada), un diagnstico
de sarcoidosis, linfangitis carcinomatosa, neumona eosinoflica, proteinosis alveolar, histiocitosis de clulas
de Langerhans, linfoide neumona intersticial, y varios bacteriana, viral, y las infecciones por hongos pueden
ser confirmadas, evitando procedimientos ms invasivos como las biopsias por mediastinoscopia,
toracoscopia videoasistida (VATS) o biopsia pulmonar abierta. En varios pacientes con IPF probable o posible,
las tcnicas de broncoscopia se pueden utilizar para descartar diagnsticos alternativos, tales como HP en
seleccionados 21 pacientes, especialmente si la biopsia VATS parece demasiado riesgo o tiene que ser
realizada en pacientes de edad avanzada.

Sin embargo, especialmente en los pacientes con FPI, la broncoscopia y BAL tienen el potencial de
desencadenar exacerbacin aguda de la FPI, de modo que la indicacin para la evaluacin broncoscpica
debe ser discutido crticamente en cada individuo paciente.2
BIOPSIA PULMONAR QUIRRGICA
La Biopsia pulmonar quirrgica, hoy en da realizada preferentemente durante la VATS, es el procedimiento
diagnstico ms invasivo utilizado para el diagnstico de ILD. Est asociada con una morbilidad y mortalidad
significativas y debe reservarse para aquellos pacientes en los que el manejo y tratamiento podran cambiar
dependiendo sobre el resultado de biopsia.2, 3,22,23 En FPI, el anlisis histolgico de una biopsia pulmonar
quirrgica ya no es el patrn oro del diagnstico debido a que se ha hecho evidente que, debido a error de
muestreo y la uniformidad del patrn de la enfermedad en pacientes con enfermedad avanzada, el examen
histolgico no proporciona la clave diagnstica en muchos pacientes 2. En consecuencia, en la FPI, la
discusin multidisciplinaria (MDD) que implica el neumlogo, radilogo, patlogo y se ha convertido en el oro
estndar para el diagnstico. Esto tambin parece ser el apropiado acercamiento al diagnstico para la gran
mayora de los pacientes con ILD. Debido IPF es uno si no el diagnstico diferencial ms importante en la
mayora pacientes con ILD, un MDD parece ser el enfoque ms prometedor para llegar a un diagnostico
confiable.2, 24
EVALUACIN DE HIPERTENSION PULMONAR
PH se asocia frecuentemente con ILD. Entre pacientes con enfermedad avanzada en lista de espera para el
trasplante de pulmn, 40% a 80% tiene PH. En pacientes con enfermedad menos avanzada, un 10% tiene
HP significativa. Por otra parte, HP en ILD es clnicamente relevante, ya que se asocia con un exceso de
intolerancia al ejercicio y mortalidad. Por lo tanto, esta condicin es de relevancia clnica para el manejo
general de los pacientes con ILD para diagnosticar HP, a pesar de que la terapia dirigida no es an aprobada
para esta condicin. En pacientes con ILD, el diagnstico de la HP asociada puede evitar exceso de
tratamiento con agentes inmunosupresores y proporcionar una indicacin temprana para iniciacin de terapia
de oxgeno a largo plazo o lista para el trasplante de pulmn. Adems, la identificacin de HP puede apoyar el
diagnstico de otras enfermedades tratables, tales como enfermedad de corazn izquierdo.16, 25
Para encontrar HP en pacientes ILD, los sntomas clnicos son bastante inespecficos. La funcin pulmonar
mostrando una reduccin desproporcionada de la DLCO y muy baja presiones parciales de oxgeno en arterial
o capilar sangre en reposo y / o durante el ejercicio leve puede indicar la presencia de PH. Ecocardiografa
Doppler es adecuado como una herramienta de deteccin para apoyar una sospecha clnica de PH, pero
alrededor de un tercio de los pacientes tendrn resultados tcnicamente insuficientes. El pptido natriurtico
cerebral puede ser utilizado como un biomarcador pero per se no es suficiente para demostrar o excluir PH.16
,25-27 En pacientes con signos y sntomas de PH asociados con ILD, en quienes una consecuencia
teraputica es factible, un cateterismo cardaco derecho se debe realizar para hacer un diagnstico firme de
PH y para diferenciar HP precapilar y postcapilares.16 El Cateterismo cardaco derecho puede indicar la
realizacin de cateterismo de corazn izquierdo y angiografa coronaria adems para demostrar o descartar
una cardiopata izquierda tratable.
ALGORITMO DIAGNSTICO
Un algoritmo diagnstico para los pacientes con ILD se muestra en la figura. 3. Tras diferenciar ILD con
causas conocidas de aquellos con causas desconocidas, TCAR es el procedimiento de diagnstico
fundamental que conduce a un diagnstico final, por ejemplo, IPF, o que indica otras medidas de diagnstico,
que eventualmente incluyen tcnicas broncoscpicas como BAL y TBLB o biopsia pulmonar VATS. La
evolucin del proceso pronstico puede variar dependiendo de la presentacin clnica o marco, es decir, los
pacientes sintomticos o asintomticos con factores de riesgo de ILD o hallazgos casuales de ILD. En todos

los casos, un multidisciplinario discusin entre neumlogos, radilogos, y patlogos deben utilizarse para
establecer un diagnostico confiable.2

CLASIFICACIN DEL COMPORTAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

Adems de un diagnstico basado en la nosologa, es de vital importancia tambin estratificar a un particular,
paciente con ILD de acuerdo con el comportamiento de la enfermedad, que pueden tener un impacto ms
profundo en el manejo y tratamiento de un paciente individual que el diagnstico ILD especfica por s mismo.

En la Tabla 6, un esquema de clasificacin para el comportamiento de la enfermedad es propuesta que guiar

la eleccin del opciones de tratamiento. Obviamente, hay una interaccin entre el diagnstico y la prevalencia
de uno u otro patrn de comportamiento de la enfermedad. No obstante, me parece muy til para seleccionar
el amplio enfoque de tratamiento en un paciente individual la aplicacin de los patrones de comportamiento de
la enfermedad caracterizados en la Tabla 6.