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VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
NOM : VILLARD
Prnom : Aurlie
Formation : Masso-Kinsithrapie
Anne : 3me
VILLARD
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RESUME
MOTS CLES
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ABSTRACT
After a foot wound infection, M.G has been transtibial amputated, on June 1st 2010.
He entered the Rehabilitation Center, La Pinde, on June 24th 2010. In a vascular disease
and diabetic context, the rehabilitation is based upon preventing cutaneous trophic disorders,
shaping the stump for the artificial limb, and preparing walk with exercise training. With a
bilateral femoral amputee father who couldnt walk, M.Gs main motivation was to walk.
The objective of rehabilitation is to be independent for the current activities, and to walk
with the prosthesis. Autonomy in movements will be reached by the standing-up in the wide
sense, through well done transfers, preservation of the upright posture, and walks between
the parallel bars.
KEYWORDS
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SOMMAIRE
Rsum et mots cls
Summary and keywords
1. Introduction
2. Anamnse
2.1 Interrogatoire
2.2. Historique de la maladie
2.3. Antcdents
2.4. Traitements
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3. Bilans kinsithrapiques
3.1. Bilan de la douleur
3.2. Bilan de la sensibilit
3.3. Bilan cutan-trophique
3.4. Bilan morphostatique
3.5. Bilan articulaire
3.6. Bilan musculaire
3.7. Bilan cardio-vasculaire
3.8. Bilan respiratoire
3.9. Bilan vsico-sphinctrien
3.10. Bilan fonctionnel1e
3.11. Bilan de lquilibre
3.12. Bilan psychologique
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4. Diagnostic kinsithrapique
4.1. Dficiences
4.2. Limitations dactivit
4.3. Restrictions de participation
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5. Projets thrapeutiques
5.1. Objectifs
5.2. Principes
5.3. Moyens
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8. Discussion
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9. Conclusion
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Annexes
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1. INTRODUCTION
Ltude de cas clinique prsente dans ce mmoire sest droule au centre de
rducation la Pinde de Saint Estve, durant mon dernier stage de deuxime anne de
masso-kinsithrapie, soit en juillet 2010.
Cet tablissement regroupe 8 mdecins, dont 4 mdecins de rducation physique et
4 mdecins cardiologues, qui travaillent en collaboration avec 14 masseur-kinsithrapeutes
(MK), 1 ergothrapeute, 14 infirmiers, 1 orthoprothsiste et 1 psychologue. Le plateau
technique est spar en un secteur de rducation orthopdique et un secteur de radaptation
et de rducation cardio-vasculaire. La prise en charge des rducations orthopdiques
seffectue dans une salle commune quipe de tables de massage, dappareils de
physiothrapie, de tapis roulant, de machines de musculation et de barres parallles (fig.1).
Ce centre accueille notamment les amputs. Cest ainsi que jai pu prendre en charge
Monsieur G., g de 65 ans. Ce patient a t amput au niveau du tiers moyen du tibia
gauche, sur un double terrain artritique et diabtique de type II.
Lamputation est une chirurgie dablation dune extrmit du corps. Selon le niveau
damputation [1], il faut distinguer les amputations dites mineures qui conservent lappui au
niveau du talon, des amputations majeures au cours desquelles le talon est sacrifi. En 2006,
les valeurs du PMSI ont permis de recenser en France 17 551 actes damputations du
membre infrieur chez 15 353 patients [2], parmi lesquels 44% ont subi une amputation
majeure et 56% une amputation mineure. Toutes tiologies confondues, lamputation tibiale
reprsente elle seule 20% des amputations. Lartrite est la principale tiologie
damputation. Elle cause prs de 90% des amputations. Ensuite, se trouvent les
traumatismes (8%) puis les tumeurs (0,9%) et les malformations congnitales (0,8%).
Lartriopathie [3] est une pathologie de toutes les artres du corps humain. Selon
Voyer, cest une association dathrome (dpts graisseux dans la paroi artrielle au niveau
de lintima) et de sclrose (rigidification de la paroi aboutissant des sclroses artrielles).
Elle concerne 2% de la population franaise et sa prvalence augmente jusqu 7% pour les
plus de 55 ans. Le risque dartriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI)
augmente significativement avec le tabagisme, lge, le diabte, la dyslipidmie,
lhypertension artrielle, lobsit et la sdentarit. Le tabac reste le facteur principal de
cette pathologie athromateuse en multipliant par 9 le risque datteinte. Plus la lumire de
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lartre se rtrcit, plus lischmie musculaire se fait ressentir pour des efforts modrs. Au
niveau des membres infrieurs, lischmie musculaire deffort et la souffrance tissulaire lie
au dficit dapport sanguin et lhypoxmie vont tre responsables de la survenue de
claudications intermittentes, de douleurs et, dans les cas les plus graves, de troubles
trophiques. Parfois, lAOMI est asymptomatique. Leriche et Fontaine (fig.2), dfinissent 4
stades dAOMI en fonction de la gravit des manifestations cliniques. Dans les formes les
plus svres des stades III et IV (ulcration, gangrne), 20% des patients subiront une
amputation immdiate du membre atteint.
Le diabte est une pathologie mtabolique dans laquelle la scrtion dinsuline est
inadapte, entranant une hyperglycmie chronique. Nous distinguons le diabte de type I
(Insulino-dpendant) du diabte de type II (Non insulino-dpendant ou DNID). Nous
tudierons uniquement le DNID qui concerne 90% des cas, soit 2,5 millions de patients en
France
[4,5].
Parmi
les
facteurs
de
risque,
nous
retrouvons
lalimentation
Le diabte et lAOMI sont intimement lis puisque ces deux pathologies diffuses
touchent de nombreux organes via le rseau vasculaire. Les patients diabtiques et
artritiques sont surtout atteints aux extrmits distales des membres infrieurs. De plus, ils
sont plus frquemment sujets aux amputations multiples [7]. La protection et lhygine du
pied demeurent alors essentielles. Le pied demande une surveillance particulire, des
prcautions de chaussage, ainsi quun entretien cutan et ungual car il est souvent le sige
de troubles ischmiques [8, 9]. Lorsque les lsions cutan-trophiques sont irrversibles aux
stades III et IV et si la chirurgie de revascularisation est impossible, lamputation devient
ncessaire.
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Suite lamputation, la perception du membre fantme [12] est quasi constante. Elle
concerne 70 100% des cas. Ambroise Par dcrit ds 1551 ce phnomne comme la
perception persistante dun membre disparu. Il peut aussi sagir de diffrentes sensations
type deffleurements, de variations de temprature, de piqres ou bien de dmangeaisons.
Ces sensations prdominent lextrmit distale plus richement innerve. Des mouvements
du membre fantme sont perus pour 50% des amputs. Ils sont soit spontans, soit
provoqus par la mobilisation du moignon. Sous linfluence de divers stimuli, la
reprsentation corticale du corps subit des modifications jusqu lge de 6 ans. Le dlai
dintgration de cette perte de membre se traduit par la sensation de membre fantme.
Le devenir fonctionnel de lamput vasculaire, en plus de dpendre de ltat cardiovasculaire et de ltat du membre controlatral, est conditionn par les capacits
dappareillage. De plus, le niveau damputation va dterminer le type dappareillage et ainsi
les rsultats fonctionnels. En effet, plus le nombre darticulations restantes est grand, plus la
fonction est prserve. De nos jours, lappareillage des amputs tibiaux est une prothse
tibiale contact [13, 14]. Elle est compose (fig. 3) dun manchon qui rpartit les pressions
sur les reliefs osseux du moignon, dune emboture qui supporte le poids du patient et
transmet les mouvements du moignon lors de la marche, et dun pied prothtique. Une
premire prothse provisoire est ajuste sur le membre amput. Ds que le volume du
moignon est stabilis, lappareillage dfinitif est prescrit. Lappareillage restitue la fois
lintgrit anatomique en substituant le membre manquant et rtablit les fonctions
dquilibre en position rige de lappareil locomoteur.
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Lamputation est un sujet bien connu pour Monsieur G. Son pre, dans un mme
contexte artritique et diabtique, tait amput fmoral bilatral. Lappareillage ne lui
permettait pas de marcher. De par ses antcdents familiaux, lobjectif et la motivation
principale de Monsieur G. ntait pas seulement dtre indpendant, mais aussi de pouvoir
se mettre debout et de marcher grce la prothse. Or, le but premier de la rducation en
kinsithrapie est de rendre possibles dune part, lautonomie pour les activits quotidiennes
et dautre part le retour la marche. La station debout est la position naturelle de lhomme,
partir de laquelle il pourra marcher et obtenir un maximum dautonomie fonctionnelle. La
position debout permet aussi de lutter contre les complications de dcubitus et de soutenir
psychologiquement le patient, en laidant se projeter dans lavenir. Enfin, la dambulation
prcoce entre les barres parallles joue un rle dans la lutte contre la maladie artrielle et
radaptation vasculaire [17]. Au stade de rducation pr-prothtique, la station debout est
permise entre les barres parallles. A partir de la verticalisation, le MK peut crer de
nombreux exercices en vue de prparer le patient la marche.
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2. ANAMNESE
Monsieur G. est entr au centre de rducation fonctionnelle de la Pinde le 24 juin 2010,
suite une chirurgie damputation du tiers moyen de la jambe gauche. Lintervention a eu
lieu le 1er juin 2010.
2.1.Interrogatoire
Monsieur G., g de 65 ans, est droitier. Il pse 84 kilogrammes et mesure 167
centimtres. Son indice de masse corporelle (IMC) de 30,20 indique une obsit (fig.4).
Il vit avec son pouse dans une maison de plain pied. Nayant pas le permis de
conduire, elle vient voir son mari au centre de rducation deux fois par semaine. Ils ont
deux filles qui nhabitent pas dans la rgion du Languedoc-Roussillon. Elles ne peuvent
rendre visite leur pre quoccasionnellement.
Monsieur G. est retrait. Il na pas de loisirs en particulier except un peu de marche.
Mais depuis 2 ans, lAOMI a rduit son primtre de marche seulement 500 mtres.
Monsieur G.est devenu sdentaire.
2.2.Historique de la maladie
Cest le 1er juin 2010 que Monsieur G. a t amput au tiers moyen de la jambe
gauche suite une ncrose au niveau dun mal perforant plantaire, dans un contexte
diabtique et artritique de stade IV (fig. 2). La plaie a t dcouverte surinfecte et
hyperalgique au mois davril 2010, puis a volu de faon nfaste, sans possibilit de
revascularisation.
2.3. Antcdents
9 Mdicaux
Depuis 22 ans, ce patient est trait pour son DNID. A ce jour, son diabte est quilibr voire
hypoglycmiant.
Depuis 2 ans, Monsieur G. est atteint dAOMI, associe de lhypertension artrielle et
une dyslipidmie.
Suite un accident de la voie publique (lanne nest prcise ni par le patient, ni dans le
dossier mdical), il a eu une fracture costale droite et une fracture du sternum.
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9 Chirugicaux
Il a t opr des dents de sagesse.
9 Toxiques
Monsieur G. a fum un paquet par jour pendant 20 ans soit 20 paquets-anne. Il a arrt de
fumer depuis lintervention.
9 Familial
Dans un mme contexte artritique et diabtique, le pre de Monsieur G. tait amput
fmoral bilatral.
2.4.Traitements
Monsieur G. est trait pour son hypertension artrielle (Cotareg, Lercan), pour son
cholestrol (Sinvastatine), pour son DNID (Daonil, Metforoine) et pour sa
circulation du sang (Praxilene). Il prend galement des anti-coagulants (Lovenox), des
antibiotiques (Augmentin) et des antalgiques (Doliprane). Enfin, pour lutter contre
lapparition de douleur fantme, il a du Tegretol.
3.2.Bilan de la sensibilit
Nous avons test la sensibilit superficielle via le pic-touche et le tact dplac.
Au niveau du moignon, Monsieur G. doit indiquer sil sagit dun piqu ou dun touch, les
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Figure 6 : Le moignon
-5 cm
0 cm
+5 cm
+ 10 cm
+ 15 cm
Droite
32 cm
35 cm
37 cm
41 cm
44 cm
Gauche
37 cm
37 cm
38 cm
41 cm
44 cm
Diffrence
+5 cm
+2 cm
+1 cm
0 cm
0 cm
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yeux ferms. Les erreurs de diffrenciation (50% de rponses justes) sont au niveau de la
cicatrice. Il na pas fait derreurs au tact dplac.
Les mmes tests sont raliss sur le membre infrieur droit. Ils ne rvlent pas de troubles
de sensibilit superficielle.
3.3.Bilan cutan-trophique
9 Du moignon
Le moignon (fig.6) est de forme cylindrique.
La peau est plutt luisante, glabre et a un aspect fragile. La couleur est normale.
En comparant le membre droit et le moignon avec la face dorsale de la main, la peau est de
la mme chaleur.
La cicatrice est entirement recouverte dun pansement. Elle est situe en distal, sur
la partie antrieure du moignon et mesure 14 centimtres de longueur. Lors des soins
infirmiers, cest--dire lorsque la plaie nest pas recouverte, nous observons une plaie en
phase de cicatrisation, dont les extrmits internes et externes sont rodes. Ce sont des
zones dadhrence.
La comparaison des primtres (tab.1) entre le membre infrieur droit et le gauche
indique un dme lextrmit distale du moignon. Celui-ci garde le godet. Il ne faut pas
carter le fait que ldme puisse masquer une amyotrophie sous-jacente. Le signe du choc
rotulien est ngatif, tmoignant labsence dpanchement au niveau du genou.
Monsieur G. porte, jour et nuit, un bonnet lasto-compressif sur son moignon afin de
lutter contre ldme et de modliser le moignon. En effet, le moignon doit tre rgulier,
sans reliefs pour faciliter la prothtisation. Les infirmiers ou les kinsithrapeutes aident la
mise en place du bonnet car elle est douloureuse.
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9 Global
Le membre droit est surveiller de prs tant donn le contexte artritique et
diabtique du patient.
Nous observons une rougeur la partie postrieure du calcanum confirme comme
un dbut descarre dans le dossier mdical. Elle est srement due lappui de la coque
postrieure des chaussures.
La peau au niveau de la partie postro-distale de la jambe droite ainsi que de la face
plantaire du calcanum est trs sche.
De plus, le pied est froid et cyanos en position assise, avec une excoriation cutane
au niveau de la mallole interne (fig.7). Les ongles sont paissis.
Enfin, la peau est desquame au niveau de la paume des deux mains. (fig.8)
Flexion
hanche
Extension
hanche
Abduction
hanche
Flexion genou
Extension
genou
passive active
Droite
Gauche
120
120
15
15
45
45
120
95
120
95
0
0
psoas
Moyen
Grand
Quadriceps Ischio-
Grand
Triceps
Grand
fessier
fessier
fmoral
jambiers dorsal
brachial pectoral
Droit
4+
4+
4+
Gauche
4-
2+
4+
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4. DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE
4.1. Dficiences
Elles font suite lamputation tibiale gauche.
Au niveau cutan-trophique, nous retrouvons des adhrences et des douleurs cicatricielles,
une hypoesthsie pri-cicatricielle ainsi quun dme du moignon.
Monsieur G. a des sensations de membre fantme surtout au niveau du pied, parfois
douloureuses.
Dun point de vue articulaire, les amplitudes de flexion du genou gauche sont limites en
passif et en actif.
Le bilan musculaire rvle un dficit du quadriceps fmoral et des ischio-jambiers gauche.
De par son amputation et ses antcdents diabtiques et artritique, Monsieur G. est
dconditionn leffort et prsente une perte globale de force musculaire.
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5. PROJETS THERAPEUTIQUES
5.1. Objectifs
9 Du patient :
Monsieur G. souhaite tre appareill le plus rapidement possible afin de retourner son
domicile. Il veut retrouver son autonomie et marcher.
9 Kinsithrapiques :
Lobjectif est double : il faut la fois faire de la prvention et prparer le patient la mise
en place de la prothse et la marche appareille.
Tout dabord, la prvention concerne aussi bien le membre infrieur sain que le
membre amput. En effet, ltat cutan trophique du membre infrieur droit est surveiller
de prs afin dviter une dtrioration de celui-ci, toujours dans un contexte artritique et
diabtique. Pour ce qui est du membre gauche, la lutte contre linstallation des attitudes
vicieuses est essentielle pour favoriser la prothtisation.
5.2. Principes
La rducation doit rester infra-douloureuse.
Elle ne doit ni tre trop ambitieuse ni trop limitative.
Elle doit tre adapte au patient en fonction de ses capacits physiques et psychologiques. Il
faut bien videmment tre lcoute du patient, et respecter ses apprhensions.
Monsieur G. est amput de cause vasculaire, il faut donc se focaliser sur lensemble
de lindividu et pas seulement sur le membre amput.
5.3. Moyens
La prise en charge est pluridisciplinaire. Elle concerne le mdecin, le MK, les infirmiers,
lergothrapeute et lorthoprothsiste.
Monsieur G. vient en sance de kinsithrapie tous les jours raison dune heure, deux fois
par jour.
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Nursing
En position dcubitus dorsal sur le lit, nous plaons les membres infrieurs de
Monsieur G. en rectitude maximale, sans coussins antalgiques sous le creux poplit malgr
les demandes du patient. Ceci permet de lutter contre la rtraction des ischio-jambiers et
ainsi contre la mise en place de flexum de genou. De surcrot, la dclive est proscrite cause
des troubles vasculaires. Enfin, le risque davoir une escarre est major chez un patient
artritique [20]. Il faut donc bien veiller labsence de points de pression excessive. De ce
fait, tout mne dire quil faut viter la position dcubitus dorsal prolonge et favoriser la
position debout afin de lutter contre les complications de dcubitus.
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Le but est de limiter une amyotrophie des masses crurales et fessires pour le
membre amput, mais aussi des muscles de la jambe pour le membre infrieur controlatral.
Que ce soit pour le renforcement des membres infrieurs ou des membres suprieurs, le
temps de repos doit toujours tre au moins suprieur 2 fois le temps de travail, pour
favoriser la revascularisation. De plus, il faut adapter chaque jour lintensit et la dure des
exercices en fonction de la fatigue du patient.
9 Du membre infrieur amput
Daprs le bilan musculaire, le quadriceps est cot 3 et les ischio-jambiers 2+. Le
renforcement de ces groupes musculaires est essentiel car ils contrlent le segment jambier
lors de la marche.
Pour renforcer le quadriceps fmoral, nous associons un courant dlectrostimulation des contractions volontaires (Fig.11). Pour cela, un coussin est plac sous les
deux creux poplit. Les 4 lectrodes sont disposes sur le quadriceps fmoral. Un poids de
1kg est ajout sur le moignon afin de crer une lgre rsistance. En effet, les charges
doivent tre modres car nous recherchons plus un travail en endurance quen rsistance.
Pour limiter la pression exerce par le poids sur le moignon, un jersey recouvre le bonnet
lasto-compressif. Le programme dlectro-stimulation comporte une phase de prparation,
une phase de travail et une phase de rcupration musculaire. La phase de travail est ellemme fractionne en trains dimpulsion. Lors de ces trains, Monsieur G. contracte
volontairement son quadriceps. Les intervalles entre ces trains correspondent au temps de
repos du muscle, pendant lequel le flux artriel se normalise. Chez un patient artritique tel
que Monsieur G., ce repos permet de lutter contre les douleurs ischmiques. Pendant ce
mme temps, le patient ralise une contraction du quadriceps fmoral droit en course
interne, en isomtrique. Un poids de 2kg tant plac sur la cheville droite.
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Nous avons vu que les tensions cicatricielles taient responsables de douleur lors des
contractions musculaires. Afin de librer ces adhrences cicatricielles, nous pratiquons de
part et dautre de la cicatrice des frictions rotatoires, des ptrissages tri-digitaux et du palper
rouler.
Ces manuvres doivent tre douces et lgres sur la partie cicatrise. Cependant, la
cicatrisation ntant pas complte sur les berges externe et interne, les techniques ne sont
pratiques qu distance de ces deux zones (environ 2 centimtres). Sinon, la sensibilit de
ces zones rend le massage douloureux.
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6.3.2.
Modelage du moignon
Il consiste obtenir un moignon, sans irrgularits de relief, et dont le volume est stable
pour favoriser la mise en place de la prothse. Pour cela, il faut lutter contre ldme et
acqurir un moignon tonique grce la globulisation.
9 Lutte contre loedme
Le bandage :
Au dbut de mon stage, nous appliquions des bandes Biflex sur le moignon de
Monsieur G. afin de lutter contre ldme. Cela consistait exercer une pression
dgressive, depuis lextrmit du moignon jusquau dessus de larticulation du genou. Dans
un contexte artritique, le bandage devait tre modrment serr mais uniformment pour
lutter contre lapparition de douleurs lies la compression. Le bandage tait ferm par un
ruban adhsif. De plus, nous le renouvelions chaque jour afin que la compression reste
efficace. Monsieur G. le gardait nuit et jour.
Une semaine aprs le dbut de mon stage, le bandage par bandes Biflex a t
remplac par une compression avec un bonnet lasto-compressif ralis sur mesure.
Monsieur G. participe la mise en place du bonnet (Fig.14, 15). Le patient doit devenir
autonome pour mettre le bonnet car cest de la mme faon quil devra mettre le manchon
prothtique. En plus de lutter contre ldme, le bandage permet de diminuer les
algohallucinoses [20].
Figure 17 : Modle 3D
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La globulisation permet de lutter contre lamyotrophie du moignon. Par consquent, son but
est dobtenir un moignon tonique et un volume stable optimisant la confection de la
prothse. De plus, le travail actif a un rle sur la lutte contre ldme.
6.3.3.
Entretien Articulaire
manchon copolymre, dune emboiture et dun pied de type Solid Ankle Cushion Heel
(SACH). Les manchons sont laver quotidiennement avec un savon pH neutre.
La prothse doit concilier le confort (rpartir les pressions dinterface surtout pour les peaux
fragiles) et le fonctionnel (marche, rcupration dautonomie). Le gain dautonomie
facilitera lacceptation de lamputation.
6.4.2. Verticalisation
Elle est prcoce et scurise par le MK.
9 Travail de la station unipodale
Lors de la verticalisation, Monsieur G. doit toujours garder son bonnet lastocompressif afin dviter les douleurs ischmiques. De plus, le thrapeute vrifie que le
membre infrieur sain soit bien chauss, pour viter tout risque de chute.
La verticalisation se fait entre les barres parallles. Le kinsithrapeute fait attention
la rtroposition lors du passage la position verticale. La ligne bi-acromiale doit passer en
avant des genoux. Le sens de la verticalit est contrl visuellement par le patient, grce
un miroir.
Cette position permet de renforcer le moyen fessier gauche en isomtrique. En mme
temps, Monsieur G. balance son membre amput et alterne 5 mouvements de flexion, 5
mouvements dabduction et 5 mouvements dextension de hanche. Il ralise 3 fois cette
srie. Entre chaque srie, le temps de repos est de 2 minutes. Cet exercice permet un
renforcement des muscles de la hanche : le psoas pour le pas antrieur, le moyen fessier
pour le pas latral et le grand fessier, pour le pas postrieur. Il permet aussi de prparer
une marche plus harmonieuse en quilibrant la longueur des pas antrieur et postrieur [23].
Le MK vrifie que Monsieur G. ne laisse pas son genou gauche en flexion. Le but est encore
une fois la prvention contre le flexum de genou.
La verticalisation permet de lutter contre les complications de dcubitus et de limiter
la station assise.
9 Dambulation entre les barres parallles
La dambulation est un exercice global de verticalisation.
Une fois debout entre les barres parallles, Monsieur G. ralise entre 3 et 9 allersretours en fonction de la fatigue. Le patient mime le pas antrieur en balanant son membre
amput vers lavant.
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Il travaille les changements de direction lorsquil arrive au bout des barres parallles, et la
marche reculons pour solliciter lextension de hanche. La dambulation entre les barres
renforce les membres suprieurs et le membre infrieur sain .
De plus, ces exercices ont un effet dentretien sur le plan cardio-vasculaire. La
marche, par son action circulatoire, provoque le dveloppement dun rseau artriel
collatral [23]. Ce rseau limite les risques dischmie. Ce processus permet, petit petit,
daugmenter le primtre de marche.
Enfin, la dambulation a un retentissement psychologique dans le sens o il peut
nouveau se projeter dans le futur. Elle permet de mieux accepter lamputation en
surinvestissant le moignon car il va permettre lappareillage [24].
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7.
Monsieur G. est tomb sur son moignon il y a deux jours lors dun transfert lit-fauteuil dans
sa chambre, cause dune sensation de membre fantme. Ne seront traites dans ce bilan
que les dficiences retrouves dans le bilan initial, susceptibles davoir volues.
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-5 cm
0 cm
+5 cm
+10 cm
Gauche
33 cm
36 cm
37 cm
41 cm
Diffrence
+ 1 cm
+1 cm
- 2 cm
-4 cm
Moyen
Grand
Quadriceps Ischio-
Grand
Triceps
Grand
fessier
fessier
fmoral
jambiers dorsal
humral pectoral
Droit
4+
4+
4+
4+
4+
4+
4+
4+
Gauche
4+
4+
4+
3+
4+
4+
4+
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7.6.Bilan fonctionnel
Il peut faire entre 8 et 9 allers-retours entre les barres parallles avant dtre fatigu,
soit entre 64 et 72 mtres. Nous avons envisag lutilisation des cannes ds la semaine
prochaine, afin quil apprenne marcher sans appui fixe.
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8. DISCUSSION
Le bilan final est concluant en termes defficacit de la rducation. Il rvle en effet
un modelage du moignon prt accueillir la prothse et un reconditionnement du patient
leffort, par une amlioration de lendurance et un renforcement musculaire global, rendant
la marche appareille possible. Dun point de vue fonctionnel, la distance parcourue entre
les barres parallles a quasiment tripl et lquilibre statique est maintenu plus longtemps.
Le MK et la prothse contribuent mettre le patient debout, position naturelle de lhomme.
Ce mouvement de verticalisation ainsi que les exercices proposs en position debout,
orientent la prise en charge. Lobjectif final de la rducation des amputs tant
lautonomisation dans la vie quotidienne et si possible, la marche appareille.
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amputs [25]. Dans les conditions de rhabilitation en centre, deux tiers des patients peuvent
tre appareills.
amyotrophie de la cuisse gauche. Ces lments montrent que malgr une rducation
adapte du patient, les objectifs fixs ne peuvent pas toujours tre atteints temps. Le MK
doit sans cesse ajuster et radapter ses techniques en fonction de lvolution du patient.
Daprs une tude ralise Glenrose Rehabilitation Hospital [26], au Canada, 71%
des patients amputs chutent lors des transferts depuis le fauteuil roulant. La majorit des
chutes survient lors de lutilisation du fauteuil roulant et implique une perte dquilibre. Un
programme de rducation a t men et les rsultats ont montr une nette amlioration
concernant le pourcentage du risque de chute. Le MK apprend notamment raliser les
transferts de faon scuritaire, soit par le ct homolatral, soit controlatral lamputation
[24,27]. La rptition des transferts assis debout, en dcomposant les tapes du
transfert, va permettre lintgration du mouvement et un transfert scuris [28]. Il donne
galement des conseils dutilisation du fauteuil roulant et sensibilise le patient utiliser le
contrle visuel. Le MK agit donc sur les causes environnementales, telles que le fauteuil
roulant, mais aussi sur les causes intrinsques, comme le renforcement musculaire des
membres infrieurs. En connaissance de ces donnes, il aurait t utile dinsister sur le
travail des transferts.
Nous pouvons noter que les satisfactions de la rhabilitation chez les amputs sont
pauvres du fait de la longueur et de la difficult de celle-ci [31]. Ceci est expliqu par le
grand ge, les pathologies associes, et latteinte vasculaire potentiellement bilatrale. De
plus, Fusetti explique que lesprance de vie des amputs vasculaires est dfavorablement
influence par lge avanc, le diabte et labsence de prise en charge des pathologies
cardio-vasculaires. Disposant dun service de rhabilitation cardio-vasculaire la Pinde,
tous les moyens sont mis disposition pour amliorer le pronostic de Monsieur G. sur son
tat cardio-vasculaire. La prise en charge prcoce et multidisciplinaire va permettre alors
damliorer la qualit de vie et le pronostic vital du patient amput vasculaire.
De nombreux facteurs agissent sur la rcupration des capacits fonctionnelles. Parmi eux,
lge avanc, lindice de masse corporelle, la faiblesse musculaire, le dconditionnement
leffort et donc ltat gnral ont une influence immdiate sur la rducation. Li
lamputation et lAOMI, la modification du schma corporel et la perte des informations
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9. CONCLUSION
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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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redressement dans lamlioration des capacits motrices fonctionnelles en chambre de
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[29] P. Rougier, N. Genthon. Contribution relative de chacun des appuis dans le
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ANNEXES
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Les auteurs rappellent que plus de 80% des amputations sont dues aux artriopathies.
Malgr les progrs des techniques de chirurgie vasculaire restauratrice et une meilleure prise
en charge des facteurs de risque, 8000 amputations de cuisse ou de jambe sont ralises par
an, en France. Toutes ces chirurgies sont pratiques seulement si les possibilits de
revascularisation sont impossibles, comme pour Monsieur G. Quelque soit le niveau
damputation, la chirurgie doit tre la moins traumatisante possible, compte tenu de la
fragilit des tissus des patients artritiques, voire diabtiques. Dun point de vue fonctionnel,
c'est--dire lappui et la marche, lamputation au niveau du tiers moyen de la jambe est
idale. Lorsque les possibilits de marcher ne sont plus envisages, lamputation est ralise
au niveau de la cuisse dans le but de restaurer ltat gnral.
Cet article souligne limportance de la surveillance du moignon et du nursing. Afin
doptimiser la convalescence, la kinsithrapie, le soutien psychologique, lquilibre du
diabte et la suppression des facteurs de risque tels que le tabagisme jouent un rle essentiel.
Concernant la rducation et lappareillage, une prise en charge globale par le
chirurgien, le kinsithrapeute et le prothsiste est ncessaire Lobjectif tant de redonner au
patient une indpendance partielle ou totale dans ses activits de la vie quotidienne. Afin de
parvenir cet objectif, la redynamisation des patients passe par le travail musculaire des
membres suprieurs et du membre infrieur controlatral lamputation. La rhabilitation
seffectue en centre de rducation pendant 2 3 mois.
Ces patients doivent tre dautant plus entours que leur pronostic fonctionnel voire
vital est faible. En effet, 1 an aprs lamputation, seuls 25% des patients utilisent leur
prothse et 25% se dplacent en fauteuil roulant. Les 50% restants dcdent la premire
anne.
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En lien avec Monsieur G., lhypoxie chronique associe au diabte va entraner une
fragilit du pied vasculaire artritique. Ceci va majorer le risque de plaies et dvolution
nfaste, en cas de chaussage mal adapt ou de soins podologiques agressifs.
A partir de ces donnes, la protection du pied artritique devient ncessaire. Laction
est mene par des conseils de chaussage et dhygine, et par des soins attentifs des pieds.
Un chaussage correct doit rpondre notamment aux critres suivants : matire respirante,
ouverture large, attache par lacets ou velcros, semelle amortissante et talon de 2 cm.
De plus, les pieds de lartritique ncessitent des soins et une surveillance
quotidienne irrprochables. Les conseils dhygine sont entre autres un lavage quotidien
avec un savon pH neutre, un schage rigoureux de la plante et des zones interdigitales,
puis lentretien des ongles. Il est aussi conseiller de porter des chaussettes en matire
respirante, sans lastique et dviter de marcher pieds nus.
Le traitement des plaies est effectu par le personnel de sant (podologue, mdecin
si besoin dantibiotiques), qui doit tre averti de ltat artriel. Lducation du patient
artritique est primordiale pour quil comprenne le risque majeur de ces lsions cutanes et
le risque dinfection et dvolution vers la gangrne puis lamputation. Que la plaie soit
prsente ou non, le patient doit conserver la marche et lautonomie.
La protection du pied droit de Monsieur G. est dautant plus importante quil sest
fait amputer suite une infection au niveau dune plaie au talon et quil prsente un dbut
descarre au talon droit.
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Cette tude value la qualit de vie des amputs vasculaires, les possibilits
dappareillage, ladaptation sociale et la perception par le patient de son tat de sant, grce
au questionnaire du Nottingham Health Profile. Ce dernier prend en compte la raction
motionnelle, lnergie, la douleur, la mobilit et la relation sociale. Ltude porte sur 40
patients amputs qui taient tous atteints dartriopathie de stade IV, selon la classification
de Leriche et Fontaine. Les auteurs souhaitent analyser le devenir et la qualit de vie des
patients ayant subi une amputation majeure du membre infrieur dans un contexte
vasculaire.
Les rsultats montrent que le grand ge, les pathologies associes et les lsions
vasculaires (souvent bilatrales) rendent la rhabilitation longue et difficile. Lesprance de
vie des amputs vasculaires est dfavorablement influence par le sexe masculin et le
diabte. La prise en charge de ltat cardio-vasculaire en centre de rducation spcialis
permet de diminuer cette surmortalit.
La satisfaction des amputs dpend plus de labsence de douleur, du niveau
damputation (conservation du genou) et des possibilits de se dplacer avec une prothse
ou un fauteuil roulant, que du succs de lappareillage. Ce dernier ne permettant pas
toujours lindpendance motrice. La qualit de vie semble dpendre essentiellement de la
prservation des relations sociales et de lindpendance motrice. De plus, lamputation est
mieux accepte lorsquelle est prcde dune tentative de revascularisation. Nous pouvons
retenir de cette tude que lartriopathie de stade IV, conduisant lamputation, altre
considrablement la qualit de vie cause de la persistance des douleurs et du handicap
moteur qui limite la vie sociale. Les patients artritiques ont en plus, un mauvais pronostic
vital.
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