Asma Bronquial

El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas y constituye un serio
problema de salud pblica a nivel mundial y una de las primeras causas de
ingreso hospitalario en la infancia, aunque no es uniforme en los diferentes pases, y su
prevalencia ha ido en aumento (Internacional Study of Asthma and Allergies in Childhood - ISAAC
2005). Y la definicin determinada por la gua de practica clnica como una enfermedad crnica
inflamatoria de las vas respiratorias que se caracteriza por obstruccin reversible o parcialmente
reversible de estas, adems de hiperrespuesta a diferentes estmulos y se caracteriza
clnicamente por: tos, disnea y sibilancias.
Definicin
El asma es un sndrome caracterizado por sntomas agudos o persistentes tales como disnea,
dolor torcico, sibilancias y tos. Se asocia con una limitacin variable del flujo areo e
hiperreactividad bronquial en respuesta a estmulos exgenos y endgenos. La inflamacin y sus
efectos resultantes en la estructura de la va area son considerados como los principales
mecanismos que llevan al desarrollo y persistencia del asma.
Se demostrado que la prevalencia de asma bronquial aumentaba a medida que las comunidades
adoptaban un estilo de vida urbanizado, pero por falta de medios se impide precisar a diagnostico.
Patogenia
Los elementos que ocasionan la obstruccin de vas areas son el edema de la membrana
mucosa, aumento de secrecin de moco y espasmo de la musculatura lisa. El comienzo de un
ataque asmtico, en particular si este es sbito, tiende a desempear el principal papel
patogenetico el espasmo de la musculatura lisa. A medida que la crisis asmtica evoluciona el
edema de las membranas mucosas y la hipersecrecin tienden a ser los elementos claves en la
patogenia del trastorno.
Todos los pacientes asmticos poseen una caracterstica de hiperrreactividad de las vas areas
ante una gran variedad de factores ambientales, incluyendo los irritantes de diversas clases
(dixido de sulfuro, humo de tabaco y otros contaminantes), olores fuertes, temperatura.
Etiologa
El asma es un trastorno complejo en el que desempean su papel diversos factores bioqumicos,
inmunolgicos, infecciosos, psicolgicos y endocrinos.
1.- Anomalas bioqumicas: En diversos estudios se ha demostrado una respuesta bioqumica
anormal a la inyeccin de adrenalina. Normalmente al administrar adrenalina provoca
hiperglucemia y lactacidemia como accin de los receptores beta musculares y hepticos, algo
contrario a los pacientes con asma por lo que se postulo que en los individuos que sufren asma
existe una anomala generalizada en la estructura o funcin de su complejo adenilciclasareceptores adrenrgicos beta.
2.-Factores inmunolgicos: Presente en pacientes que padecen el llamado asma alrgica o
extrnseca la cual siguen a la exposicin de factores ambientales (polvo, polen, pelo y alimentos)
El aumento de concentraciones tanto Ig E totales como especificas es un hallazgo frecuente
aunque no universal. Se ha demostrado en nios con dermatitis atpica y sensibilizacin a
protenas del huevo la probabilidad de presentar asma a los cuatro aos de edad se eleva al 80%.

Se ha demostrado que lo niveles elevados de IgE total srica estn relacionados con la
hiperreactividad bronquial HRB
3.-Factores infecciosos: Las infecciones respiratorias frecuentemente provocan crisis asmtica,
sobre todo en pacientes con la forma intrnseca. Sin embargo no se ha demostrado que la
infeccin bacteriana de las vas respiratorias desempee un papel etiolgico en la exacerbacin
del asma, ni tampoco se ha demostrado la utilidad teraputica de la vacuna bacteriana
hiposensibilizante. Por otro lado se ha demostrado que los agentes virales provocan exacerbacin
de la respiracin dificultosa.
4.- Tabaquismo: Se ha demostrado que el uso o exposicin al humo del tabaco en la infancia
provoca sntomas respiratorios crnicos e induce a asma. Y la exposicin pasiva al tabaco
incrementa la frecuencia e intensidad a crisis asmticas, nmero de visitas a urgencias y uso de
medicamentos. Los sntomas respiratorios crnicos y el asma se pueden prevenir en los nios si
la embarazada evita la exposicin al humo de tabaco.
5.- Lactancia materna: La leche materna exclusiva por cuatro meses disminuye el riesgo de
sibilancias en lactantes y preescolares. Se debe aconsejar la lactancia materna exclusiva al
menos durante los primeros cuatro meses de edad. La lactancia materna debe aconsejarse a las
mujeres por sus beneficios generales sobre la salud infantil, incluida la disminucin en el
Desarrollo de sibilancias en el lactante que no necesariamente corresponde a la presencia de
asma El efecto sobre el nio mayor es ms controvertido.
En Mxico, no se cuenta con estudios epidemiolgicos acerca de la prevalencia del padecimiento
en nios menores de cinco aos de edad. Sin embargo, los datos proporcionados por el Sistema
nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica, dependiente de la Direccin General de
Epidemiologa de la Secretara de Salud, sealaron que entre 2001 y 2006 la tendencia del asma
en los nios menores de cinco aos de edad tuvo un incremento de 31%, ya que pas de 479.44
a 627.95 por 100,000 habitantes en ese lapso (Sistema nico de Informacin para la Vigilancia
Epidemiolgica, dependiente de la Direccin General de Epidemiologa, SSA). Mayo 2008.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones del proceso asmtico pueden ser de una manera insidiosa o abrupta,
acompaados de tos acompaado con sensacin de picor en el mentn, nariz o trax. El proceso
puede ser gradual y lenta cuando la crisis asmtica est acompaada con un proceso infeccioso
respiratorio, posteriormente aparece sibilancias y la rinorrea
El paroxismo asmtico es caracterizado por una disnea progresiva son prolongacin de la fase
espiratoria de la respiracin, por sibilancias y por estertores gruesos y finos. Esta entidad limita
intensamente la ventilacin pulmonar reflejndose en el paciente como aleteo nasal, empleo de
msculos respiratorios accesorios y en ocasiones hipercapnia, frecuencia respiratoria y cardiaca
aumentada e irritabilidad. La presencia de diaforesis profusa es comn e incluso acompaada de
dolor abdominal (debido a la tos intensa) hasta vomito.
En la exploracin fsica torcica suele ser hiperresonante, con sibilancias espiratorias y estertores
roncos. Los hallazgos fsicos son los de un enfisema obstructivo generalizado aunado a las
complicaciones acompaantes como son neumotrax, neumomediastino y atelectasias.

Historia natural del asma bronquial

El diagnstico se hace difcil en nios, especialmente en los menores de 5 aos, en los cuales los
episodios de tos y sibilancias son muy frecuentes y el 60% que sibilan antes de los 5 aos dejarn
de hacerlo en la edad escolar. Se han descrito 3 categorias de sibilancias:
1.-Sibilancias tempranas transitorias que se asocian a prematurez y al humo de tabaco en el
ambiente familiar. En ellos se postula la presencia de una va area de menor calibre como causa
de los episodios de sibilancias y generalmente superan los sntomas antes de los 3 aos de edad.
2.-Sibilancias de inicio temprano, generalmente asociadas a episodios de infeccin viral, en nios
sin evidencia o historia familiar de atopa. Los sntomas suelen persistir durante el perodo escolar
y an hasta los 12 aos y suelen asociarse a infecciones por virus respiratorio sincitial en nios
por debajo de los 2 aos, mientras que otros virus predominan en nios mayores.
3.-Sibilancias de aparicin tarda/asma: estos nios tienen asma, que a menudo persiste en la
infancia y an en la vida adulta. Tpicamente tienen historia de atopa, con la presencia de eczema
y patologa de la va area con caractersticas de asma.

Riesgo de asma en nios pequeos con sibilancias

recurrentes
Criterios
Mayores
Criterios Menores
1.- Antecedentes familiares
de asma
1.- Diagnostico de rinitis alrgica
2.- Sibilancia fuera de resfriado
2.- Diagnostico de eczema
viral
3.- Eosinofilia (> 4 %)
Resultado Positivo : Sibilancias + 1 Criterio Mayor
Resultados Positivo: Sibilancia + 2 Criterios menores
Existen diagnsticos diferenciales de sibilancias transitorias a considerar en el primer
ao de vida como son:
Reflujo gastroesofgico
Fibrosis qustica
Displasia broncopulmonar
Malformaciones congnitas respiratorias, cardacas y/o digestivas
Diagnostico y Clasificacin del Asma en nio y adolescente
El diagnostico de asma se realiza clnicamente por lo que es de suma importancia la historia
clnica y exploracin fsica.
Los sntomas que deben observarse para realizar un posible diagnstico de asma

son los siguientes: episodios recurrentes de sibilancias, disnea, tos y sensacin de opresin en el
pecho.
Caractersticas clnicas para evaluar la probabilidad de asma. Nios menores de 5 a
os
Aumenta la posibilidad de asma
Disminuye la posibilidad de asma
Sntomas solamente con
1 o + de los siguientes signos :
resfros, sin
Sibilancias , Tos , Disnea
sntomas en los intervalos
Tos aislada en ausencia de
Signos empeoran por la noche o
sibilancias o
en la maana
dificultad en la respiracin
Caractersticas clnicas
Los signos ocurren en respuesta o se
orientadoras a
empeoran despus de: ejercicio,
diagnsticos alternativos
exposicin a alrgenos, fro o aire
hmedo, emociones
Examen fsico respiratorio
Los signos son independientes de
repetidamente
infecciones virales
normal
Historia personal de afecciones atpica
Historia de tos catarral
Historia familiar de atopa y/o asma
Sibilancias francas a la auscultacin
Pico flujo espiratorio o
Historia de mejora de los sntomas o
espirometra
funcin pulmonar como respuesta
normal cuando hay sntomas
a una terapia adecuada.
Gua Columbia Britnica

En el caso de sospecha clnica de asma con funcin respiratoria normal, sern necesarios para el
diagnstico los tests de provocacin bronquial.
El ndice predictivo de asma IPA permite detectar a los lactantes con sibilancias recurrentes que
tienen riesgo de desarrollar asma en la edad escolar. El IPA est basado en el antecedente de
sibilancias antes de los tres aos de edad, ms de tres episodios de sibilancias en el ltimo ao y
un factor de riesgo mayor (diagnstico de asma o dermatitis atpica en alguno de los padres) y
dos de los tres factores de riesgo menores (diagnstico de rinitis alrgica, sibilancias no
relacionados con resfriados y eosinfilos en sangre perifrica > 4%)
Clasificacin
Se ha clasificado el asma segn etiologa, fenotipo y gravedad, pero ninguno ha sido de gran
utilidad gracias a las grandes variantes de presentacin del cuadro clnico.
Clasificacin segn grados de severidad
Se basa en principalmente en las caractersticas de los sntomas en relacin a intensidad y
frecuencia y las medidas del Pico Flujo Espiratorio (PFE) en relacin con el predictivo del paciente
o su mejor valor personal. Lograr el diagnstico de la enfermedad y su severidad evita el
subtratamiento, que junto a la demora en el inicio, son las razones reconocidas de prolongacin
de la crisis y muerte por asma.

CLASIFICACION DE GRADO DE SEVERIDAD DEL

ASMA

NIVEL 4

SINTOMAS

SINTOMAS
NOCTURNOS

Sntomas continuos

Frecuentes

PERSISTENTE Limitacin actividad fsica

Exacerbaciones
SEVERO
frecuentes
NIVEL 3

Sntomas diarios
Uso diario de B2
PERSISTENTE agonistas
MODERADO

> 1 vez por

semana

Exacerbaciones afectan la
actividad
Exacerbaciones >2 veces
por
semana, pueden durar
das
>2

NIVEL 2

Sntomas <2 veces por

PERSISTENTE semana.
LEVE
Exacerbaciones pueden
afectar la actividad
NIVEL 1
Sntomas <2 veces por
INTERMITENT
E
semana.
Asintomtico, con PFE
normal entre las
exacerbaciones
Exacerbaciones breves

veces al
mes

< 2 veces al
mes

FUNCION
PULMONAR
VEF1 o PFE <60%
del valor
predictiv
o
Variabilidad PFE
>30%
VEF1 o PFE >60%
<80%
del valor predictivo
Variabilidad PFE
>30%

VEF1 o PFE >80%

del valor
predictiv
o
Variabilidad PEF 20
30%

VEF1 o PFE >80%

del valor
predictiv
o
Variabilidad PFE
<20%

Hay que tomar en cuenta que esta clasificacin puede no ser til en los nios menores de 5
aos por la frecuencia de presentar episodios de sibilancias vinculados a infecciones
respiratorias y no pueden ser evaluados objetivamente.

Diagnostico

El asma en la primera infancia se presenta cuando los sntomas de enfermedad obstructiva de las
vas areas empiezan tempranamente en su vida principalmente durante el primer ao. Aunque es
importante conocer que muchas otras situaciones cercanas al asma pueden provocar una
obstruccin parcial de vas areas que provoquen sibilancias.

Algunas causas de sibilancias respiratorias en la primera

infancia
1. Obstruccin anatmica
a. Anomalas congnitas
1. Bronquial: enfisema lobular
2. Vascular: vasos aberrantes
b. Cuerpos extraos
2. Infecciones
a. Bacterias
b. Virus
3. Alergias
a. Inhalantes
b. Alimentos
Pruebas de funcin pulmonar
Se ha demostrado que una espirometra obstructiva con test broncodilatador positivo es til en el
diagnstico del asma, teniendo una alta especificidad y una baja sensibilidad. Puede usarse una
prueba con corticoides tras la espirometra obstructiva con prueba broncodilatadora negativa para
demostrar reversibilidad de la obstruccin bronquial
En los pacientes con sospecha clnica de asma y espirometra normal, se debe realizar el estudio
de variabilidad del fuerza espiratoria mnima FEM. Las anomalas fisiolgicas observadas en las
pruebas de funcin pulmonar de los pacientes con asma reflejan el proceso obstructivo de las
pequeas vas areas. Las pruebas que miden la capacidad del flujo espiratorio (CFE) , el
volumen espiratorio mximo en 1 segundo (VEM) , el flujo mximo a mitad de la espiracin
(FMME) y el flujo espiratorio mximo (FEM) , valoran la obstruccin de las vas areas. Al efectuar
las pruebas se administra al paciente peditrico un broncodilatador para establecer la
reversibilidad del trastorno obstructivo caracterstico del asma. La variabilidad del FEM de 20%
apoya el diagnstico de asma
La administracin por nebulizacin de broncodilatadores como isoproterenol generalmente
provoca un significativo aumento de capacidad de flujo espiratorio con respecto a los valores

basales. Pruebas ms refinadas de funcin pulmonar por medio de pletismgrafo corporal

muestra un aumento de la capacidad pulmonar total y de la resistencia de las vas areas,
mientras con la tcnica de helio o nitrgeno valoran la distribucin irregular del gas que combinado
con el pletismgrafo corporal demuestran atrapamiento de aire.
Una prueba de reto bronquial con metacolina o histamina ayuda a confirmar el diagnstico de
asma cuando la espirometra es normal y un marcador no invasivo de la inflamacin bronquial es
exhalacin de oxido ntrico.

Tratamiento
Tratamiento no farmacolgico
Es importante enfocar los planes de accin en la educacin de padres y nios con asma dando
como resultado mejora en la funcin pulmonar y el automanejo, logra disminuir el ausentismo
escolar, las visitas a urgencias y los sntomas nocturnos.
Uno de los principales puntos para el tratamiento es la mnima exposicin a irritantes especficos
que desencadenen la hiperreactividad de las vas areas asmticas como por ejemplo el humo del
tabaco, olores fuertes, desinfectantes, bebidas fras, climas hmedos y cambios bruscos de
temperatura.
Tratamiento farmacolgico.
El principal objetivo del tratamiento es el control del asma y los medicamentos para tratar el asma
se clasifican en: controladores y de rescate.
Para evaluar el control es adecuado utilizar un instrumento como el Cuestionario para el
Control del Asma ACQ.
El control del asma a largo plazo se debe basar en un esquema de cinco etapas o pasos:
1. Paso uno, el tratamiento de rescate de primera eleccin es con beta-agonista de accin
rpida inhalados. Prescribir beta-agonista de accin rpida inhalados a todos los pacientes
con sntomas de asma intermitente. Cuando los sntomas son mas frecuentes es necesario
un controlador.
2. Paso dos , utilizacin de esteroides a dosis bajas inhalado como controlador de primera
eleccin.
Iniciar esteroide inhalado en pacientes que presenten cualquiera de lo siguiente:
Exacerbaciones de asma en los ltimos dos aos; uso de beta-agonistas de accin corta ms de 3
veces al da durante una semana o ms; sntomas diurnos ms de tres veces en una semana o
despertar nocturno una vez por semana. Los pacientes con asma leve a moderado
pueden ser controlados adecuadamente con dosis bajas a moderadas de esteroides inhalados.
La medicacin controladora alternativa incluye modificadores de leucotrienos, pero no deben
usarse como monoterapia y solo se indican en pacientes con incapacidad para inhalar los

Glucocorticoides, con efectos colaterales o con rinitis alrgica.

3. Paso tres, la primera eleccin es combinar esteroides inhalados con antileucotrienos ALD
separados o juntos en un mismo inhalador.
Por el efecto aditivo de la combinacin es suficiente una dosis baja de esteroides y solo se
incrementar si no se alcanza el control con tres a cuatro meses de este rgimen.
4. El tratamiento en el paso cuatro es combinar una dosis media o alta de esteroides
inhalados con un broncodilatador y antilecutrieno (BALD)
Las dosis altas se recomiendan en periodos de tres a seis meses cuando no se alcanz el control
con dosis medias de esteroides inhalados combinadas con B-ALD y un tercer controlador (un
antileucotrieno o teofilina de accin prolongada)
5. En el paso cinco, se debe considerar que la adicin de glucocorticoides orales a otros
controladores est asociada a efectos colaterales graves.
La adicin de glucocorticoides orales a otros controladores puede ser efectiva, pero tendra que
ser considerada slo en el asma persistente grave con limitacin diaria de actividades y
exacerbaciones frecuentes que no se ha controlado con el tratamiento del Paso cuatro
El omalizumab, anticuerpo monoclonal anti- IgE, est indicado en el asma alrgica de difcil control
cuando no se logra el control con otros controladores incluyendo altas dosis de esteroides orales o
inhalados.

Bibliografa
1.- Gua de prctica clnica Diagnstico y tratamiento de ASMA EN MENORES DE 18
AOS en primer y segundo nivel de atencin SS-009-08
2.- Tratado de Pediatra NELSON 18vo Edicin
Ao 2008