Actualizaciones

Evidencias y recomendaciones actuales

sobre el tratamiento de la artrosis
Luca Jamart Sncheza,*, Mara ngeles Arias Moyab y Vanesa Alonso Castroc
aFarmacutica

de Atencin Primaria. Direccin Asistencial Noroeste de la Comunidad de Madrid. Madrid. Espaa.

de Farmacia Hospitalaria. Fundacin Jimnez Daz. Comunidad de Madrid. Madrid. Espaa.
cResidente de Farmacia Hospitalaria. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda. Comunidad de Madrid. Madrid. Espaa.
*Correo electrnico: lucia.jamart@salud.madrid.org
bResidente

Puntos clave
La artrosis es la enfermedad crnica de las articulaciones

En la actualidad existe un alto grado de heterogeneidad en

ms prevalente y una de las principales causas

responsables de dolor y discapacidad en la poblacin
mundial.

los resultados de los ensayos clnicos aleatorizados y la

calidad de los ensayos incluidos en los metanlisis.
En gran parte de los estudios, los SYSADOA no han

Sus manifestaciones clnicas ms frecuentes son el dolor,

la limitacin funcional, la rigidez y el derrame articular.

Aunque puede afectar a cualquier articulacin, las ms
habituales son las manos, las rodillas y las caderas.

mostrado superioridad a placebo en el alivio de los

sntomas ni en la progresin de la enfermedad.
En los estudios en los que se ha demostrado beneficio, este

ha sido muy escaso y de dudosa relevancia clnica.

En los ltimos aos se ha incrementado en Espaa el uso

de un grupo de medicamentos autorizados especficamente

para el tratamiento de la artrosis. Son los llamados Slow
Acting Drug for Osteoarthritis (SYSADOA), ms conocidos
como condroprotectores o frmacos de accin sintomtica
lenta.
En Espaa, estn autorizados e incluidos en la prestacin

farmacutica del Sistema Nacional de Salud (glucosamina,

condroitina y diacerena) todos de administracin oral.

Las guas americanas y europeas coinciden en la no

recomendacin del uso de condroitina o glucosamina en la

artrosis de rodilla o cadera.
En el manejo del paciente con artrosis se recomiendan las

medidas no farmacolgicas como terapia inicial, y paracetamol

como tratamiento farmacolgico de primera lnea.
No se dispone de evidencia slida para recomendar la

prescripcin de los SYSADOA en el tratamiento de la artrosis.

Palabras clave: Artrosis SYSADOA Glucosamina Condroitina Diacerena.

Introduccin
La artrosis es la enfermedad crnica de las articulaciones
ms prevalente. La incidencia de artrosis est aumentando
debido al envejecimiento de la poblacin y al incremento de
la prevalencia de la obesidad. El dolor y la prdida de la funcin son las principales caractersticas clnicas que conducen
al tratamiento, incluyendo no farmacolgico, farmacolgico
y abordajes quirrgicos1.
Dentro de las enfermedades del aparato locomotor, la artrosis es la ms prevalente y una de las principales causas responsables del dolor y discapacidad en la poblacin mundial2,3.

En Espaa, la artrosis constituye la tercera causa de incapacidad transitoria (15% del total) y la primera causa de
incapacidad permanente (50% del total)4. En Espaa, los
costes econmicos derivados de la artrosis de rodilla y cadera se estimaron en torno a 4.700 millones de euros durante el ao 20075. Un estudio descriptivo transversal realizado en un centro de atencin primaria urbano estim que el
gasto total generado en atencin primaria debido a las consultas, analticas, radiografas e incapacidad laboral por la
artrosis de rodilla asciende a 800,92 /paciente/ao, mientras que al gasto farmacolgico le correspondi 151,6 /paciente/ao6.
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Jamart Snchez L et al. Evidencias y recomendaciones actuales sobre el tratamiento de la artrosis

Definicin
La artrosis se refiere a un sndrome clnico de dolor en las
articulaciones, acompaado por diversos grados de limitacin funcional y disminucin de la calidad de vida2. Es una
enfermedad articular progresiva crnica caracterizada por un
dao irreversible de las estructuras articulares, incluyendo la
prdida y erosin del cartlago articular, crecimiento excesivo del hueso (formacin de osteofitos), alteraciones en el
hueso subcondral e inflamacin sinovial7.
Sus manifestaciones clnicas ms frecuentes son el dolor, la
limitacin funcional, la rigidez y el derrame articular. Aunque
puede afectar a cualquier articulacin, las que lo estn con
ms frecuencia son las manos, las rodillas y las caderas2,7.

Prevalencia
Las cifras de prevalencia e incidencia pueden variar sustancialmente segn los criterios diagnsticos utilizados (cambios radiolgicos o diagnstico basado tanto en los sntomas
como en los hallazgos radiolgicos)8, la incidencia es mayor
cuando se consideran nicamente los cambios radiolgicos9.
El Grupo Cientfico de Enfermedades Reumticas de la
Organizacin Mundial de la Salud estima que el 10% de la poblacin mundial, de 60 aos o superior, tienen problemas
clnicos que pueden atribuirse a la artrosis. Puesto que la incidencia y la prevalencia aumentan con la edad, la esperanza
de vida ms larga dar lugar a un incremento de la incidencia de artrosis en el futuro10.
Una revisin sistemtica publicada en el ao 2011 apunta
que la prevalencia se encuentra en torno al 43,3% para la artrosis de las manos, 23,9% de rodilla, y 10,9% en el caso de
la cadera, con gran variabilidad entre los distintos pases10.
En Espaa, segn datos del estudio EPISER11, la artrosis
sintomtica de manos tendra una prevalencia del 6,2% (9,5%
en mujeres y 2,3% en varones), que se incrementara hasta el
20% en mujeres y el 6% en varones mayores de 50 aos.
La prevalencia de artrosis sintomtica de rodilla es del
10,2% en la poblacin adulta (14% en mujeres y 5,7% en
varones). La prevalencia de artrosis de cadera sintomtica
en Espaa se estima que es del 4,4%, variando la distribucin
por sexos en funcin del grupo de edad, con un leve predominio en el sexo masculino en menores de 50 aos y con un incremento en el sexo femenino a partir de la menopausia. Un
estudio de cohortes retrospectivo realizado en Catalua lleg
a la conclusin de que la incidencia de artrosis de rodilla y
cadera experimenta un incremento continuo con la edad para
ambos sexos, si bien la artrosis de mano alcanza el pico de
incidencia en mujeres durante la menopausia. El mayor riesgo de artrosis de mano se alcanza en el grupo de edad comprendido entre los 50 y 55 aos, con un incremento mximo
de 4 veces superior en el sexo femenino5.
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Clnica de la artrosis. Sntomas

y signos
La clnica de la artrosis suele manifestarse a partir de los
40 aos, difiere mucho de unos pacientes a otros, dependiendo especialmente de la localizacin de la artrosis. Suele ser
de inicio gradual y evolucin lenta, aunque generalmente
progresiva. Las articulaciones ms afectadas son las rodillas,
las caderas, las manos y la columna vertebral. Los principales sntomas y signos son el dolor, la rigidez, la deformidad
articular y la crepitacin4.
El dolor es el sntoma principal; en las fases iniciales suele cursar en brotes autolimitados, que generalmente empeoran con el ejercicio y mejoran con el reposo y los antiinflamatorios. Con posterioridad, a medida que las articulaciones
degeneran, el dolor puede permanecer casi constante, incluso con el reposo, respondiendo peor a los frmacos antiinflamatorios. La intensidad del dolor depende tambin del umbral de dolor de cada paciente. Es importante tener en cuenta
que no suele haber buena correlacin entre la afectacin radiolgica y la intensidad del dolor1.
La rigidez se manifiesta tras una inactividad prolongada
(principalmente al levantarse de la cama despus del sueo
nocturno e iniciar la actividad) y tiene una duracin menor
de una hora.
La deformidad articular o protuberancias seas provocan
desviaciones y rigidez. El dolor suele disminuir con la aparicin de los ndulos y la deformidad articular.
La crepitacin o ruidos se producen por la degeneracin
del cartlago y del hueso, y aparecen con la movilizacin de
la articulacin.

Frmacos SYSADOA
En los ltimos aos se ha incrementado en Espaa el uso de
un grupo de medicamentos autorizados especficamente para
el tratamiento de la artrosis. Son los llamados Slow Acting
Drug for Osteoarthritis (SYSADOA), ms conocidos como
condroprotectores o frmacos de accin sintomtica lenta,
disponibles en el mercado espaol desde 2000-2002. En Espaa, 3 frmacos de este grupo estn autorizados e incluidos
en la prestacin farmacutica del Sistema Nacional de Salud
(el sulfato de glucosamina, el CS y la diacerena, todos de
administracin oral).
En otros pases europeos, como los Pases Bajos y el Reino Unido, y en EE. UU., se consideran productos dietticos
y no estn financiados.
La glucosamina y el sulfato de condroitina son sustancias
naturales que forman parte de los componentes estructurales
del cartlago y del lquido sinovial y cuyo mecanismo de accin no est bien identificado, mientras que la diacerena es

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un frmaco de sntesis con capacidad inhibidora de la interleucina-1, sustancia que participa en la inflamacin y en la
degradacin del cartlago. Los 2 primeros presentan un buen
perfil de seguridad y son bien tolerados, mientras que la diacerena, al tratarse de un derivado antraquinnico, a menudo
provoca diarrea y otros efectos adversos digestivos12.
En los ltimos aos se han comercializado mltiples productos con formulaciones diferentes a las estudiadas en los
distintos ensayos clnicos aleatorizados (ECA), nutracuticos, que han hecho que su eficacia sea cuestionada4. En el
caso de sulfato de condroitina, diversos estudios in vitro ponen de manifiesto que la pureza, produccin y purificacin
del compuesto CS puede afectar a su eficacia13,14.
La Agencia Espaola de los Medicamentos y Productos
Sanitarios y Agencia Europea del Medicamento consideran
CS como un producto biolgico (dada las caractersticas
qumico-estructurales de la molcula, as como el hecho de
que se extrae a partir de tejido animal) y no intercambiable
con productos que no hayan demostrado una bioequivalencia
clnica ni por productos nutracuticos.

Variables utilizadas para evaluar

la eficacia de los SYSADOA
en los estudios
La necesidad de una evaluacin homognea y estandarizada
de la eficacia teraputica de los frmacos ensayados y/o utilizados para el tratamiento de la artrosis ha conducido a la
elaboracin de unos criterios de respuesta en los que se pueda evaluar de forma sencilla qu pacientes son o no respondedores a una determinada intervencin teraputica. Los criterios de la Osteoarthritis Research Society International, y
posteriormente los criterios Outcome Measures in Arthritis
Clinical Trials-Osteoarthritis Research Society International,
buscan esta evaluacin basndose principalmente en 3 dominios esenciales para el paciente: dolor, capacidad funcional y
valoracion global del paciente15.

Escala tipo Likert

Ningn
dolor

Dolor
leve

Dolor
moderado

Dolor
severo

Dolor
muy severo

Escala visual analgica (EVA)

Ningn
dolor

Mximo
dolor

100 mm

Ningn
dolor

Mximo
dolor

10

Figura 1. Adaptada de Tratamiento y manejo de la artrosis en adultos.

National Health Service2. Disponible en: http://www.nice.org.uk/

Escala WOMAC (The Western Ontario and McMaster

Universities Osteoarthritis Index)16, escala mixta algo-funcional que evala el dolor, la rigidez y la capacidad funcional.

Capacidad funcional
Escala WOMAC16: es un cuestionario que se compone
de 24 preguntas para evaluar el dolor, la rigidez y la capacidad funcional. La versin Likert tiene 17 preguntas con
5 opciones de respuesta: ninguno, poco, bastante, mucho y
muchsimo, que se puntan de 0 a 4. Una vez sumados los
puntos obtenidos se estandarizan de 0 a 100.
ndice de Lequesne4: es un ndice algo-funcional compuesto (valora el dolor y la capacidad funcional), que se elabora con la cumplimentacin de un cuestionario breve.

Valoracin global del paciente

Para su medicin, se recomiendan fundamentalmente mtodos unidimensionales (valoran en exclusiva la intensidad) de

medicin subjetiva del dolor:

El modo ms extendido y utilizado para hacer una valoracin global4 es mediante la utilizacin por parte del paciente
de la EVA (el extremo derecho de la regla se considera muy
bien y el izquierdo, muy mal) o con escalas como la de
Likert, midiendo en este caso el estado general del paciente.
Otras variables de medida en los ECA incluyen:

Escala tipo Likert4 (fig. 1): diferencia el dolor segn 5

categoras (ninguno, leve, moderado, severo y muy severo).
Escala visual analgica4 (EVA) (fig. 1): es una escala
lineal con 2 posibles formatos de medida, cuantificada de
0 a 100 mm, o como escala numrica horizontal de 10 cm
dividida, mediante marcas verticales, en 10 segmentos iguales de 1 cm; las mediciones se acompaan con descriptores
numricos del 0 al 10, con indicadores en los extremos que
marcan ningn dolor (0) y mximo dolor (10) (fig. 1).

Reduccin del estrechamiento articular: variable subrogada de medida de los cambios estructurales del cartlago. Parte del supuesto de que la disminucin del estrechamiento articular implica la preservacin del cartlago y el
retraso de la progresin radiolgica de la enfermedad (actividad condroprotectora o modifocadora). El problema es
que no se conoce su implicacin clnica, y la evidencia de
los posibles efectos modificadores o condroprotectores de los
SYSADOA permanece controvertida17.

Dolor

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Retraso de ciruga (artroplastia, prtesis): esta variable podra ser ms relevante como medida de eficacia a largo
plazo. En la actualidad, los datos procedentes de los estudios
son escasos y no concluyentes2.

Evidencia cientfica
de los SYSADOA

El efecto condroprotector de la glucosamina sigue siendo

controvertido, un estudio diseado para conocer la eficacia
de glucosamina en el retraso de la progresin radiolgica y
el alivio de los sntomas no encontr efectos beneficiosos
frente a placebo. Adems, se demostr que el ejercicio por s
solo era suficiente para evitar los cambios estructurales y la
prdida de cartlago de la articulacin de la rodilla segn
la evaluacin de la resonancia magntica.

Glucosamina

Condroitn

Los estudios que evalan la eficacia de glucosamina en monoterapia o en terapia combinada son variables en cuanto a
su calidad metododolgica y han mostrado resultados inconsistentes18.
Una actualizacin de una revisin Cochrane19 incluy
25 ECA publicados hasta el ao 2008 (4.963 pacientes), con
el objetivo de estudiar el posible beneficio de la glucosamina
en reducir el dolor y mejorar la funcionalidad y la rigidez.
La glucosamina result superior a placebo en la reduccin
del dolor (diferencia de 0,47 puntos; intervalo de confianza
[IC] 95% 0,72 a 0,23) y en la mejora de la capacidad funcional (diferencia de 0,47 puntos; IC 95% 0,82 a 0,12)
medidos mediante el ndice de Lequesne; los autores aclaran
que estos resultados no fueron positivos de forma uniforme
en los estudios incluidos. La glucosamina no mostr diferencias significativas frente a placebo en la reduccin del dolor,
la mejora funcional ni la disminucin de la rigidez medidas
mediante la escala WOMAC.
Aunque en 2 ECA posteriores a esta revisin Cochrane se
han encontrado resultados20,21 favorables con glucosamina
en artrosis de rodilla, una revisin clnica sobre el manejo de
artrosis de rodilla17 afirma que la glucosamina es similar al
placebo en el control del dolor, y aade que en los estudios
independientes los efectos hallados son ms pequeos que
en los patrocinados por la industria farmacutica.
La revisin ms actualizada corresponde a un metanlisis
publicado en 201322, que incluye 19 ECA (3.159 pacientes)
doble ciego y controlados con placebo, con la intencin de
conocer la eficacia de las diferentes preparaciones de glucosamina en el tratamiento de la artrosis. Los autores concluyeron que la glucosamina hicrocloruro no es efectiva para la
reduccin del dolor en pacientes con artrosis de rodilla. El
sulfato de glucosamina podra tener efectos beneficiosos en
la funcionalidad, en pacientes con artrosis de rodilla cuando
se administra durante ms de 6 meses; los datos combinados
de estudios de ms de 24 semanas de duracin mostraron
una diferencia de (0,36 puntos; IC 95% 0,56 a 0,17) medidos mediante el ndice de Lequesne. Sin embargo, no mostr
beneficios en la reduccin del dolor despus de 6 meses de
terapia23-25.
En otras localizaciones como columna lumbar o cadera,
glucosamina no mostr ser superior a placebo en la mejora
de la funcionalidad ni del dolor17,26.

El ltimo metanlisis publicado27 evalu la eficacia de un

gramo diario de sulfato de condroitn, como especialidad
farmacutica Structum. Se evalu como variable principal
la reduccin de la intensidad del dolor en pacientes con artrosis de rodilla, medido en una EVA. Tras un perodo de
tratamiento de 3 a 6 meses, se encontr un efecto analgsico
frente a placebo, de 5,6 mm (IC 95% 9,50 1,72). El beneficio demostrado es muy discreto y de dudosa relevancia
clnica ya que solo se alcanza un valor de casi 6 mm en una
escala de medida que cuantifica el dolor de 0 a 100 mm. Estos resultados son algo mejores que los obtenidos en el metanlisis de Reichenbach et al. publicado en Annals of Internal Medicine28. Se incluyeron 20 ECA controlados con
placebo (3.846 pacientes) con el objetivo de determinar los
efectos de condroitn sobre el dolor en pacientes con artrosis
de rodilla o cadera. Se produjo una reduccin del dolor de
0,03 (IC 95% 0,13 a 0,07) que se corresponde con una diferencia de 0,6 mm en la EVA de 10 cm. Estos resultados
proceden del anlisis de los 3 ECA de mayor calidad metodolgica, y aunque son positivos, el beneficio es escaso, motivo por el que los autores concluyeron que no se debera recomendar en la prctica clnica.
Una revisin7 derivada de la bsqueda bibliogrfica en
PubMed incluy los ECA, metanlisis, revisiones sistemticas y artculos de revisin del CS en artrosis, encontrados en
la base de datos MEDLINE entre enero de 1996 y agosto de
2012. Esta revisin no incluy los 2 metanlisis comentados
ms arriba. Los autores afirman que los datos procedentes de
los ECA han encontrado un efecto beneficioso del sulfato
de condroitina en el dolor y la funcionalidad de la artrosis y
una reduccin pequea pero significativa de la disminucin
del estrechamiento intraarticular. Por otro lado, aclaran que
la calidad del CS procedente de varios nutracuticos no
siempre presenta la pureza adecuada, motivo por el que recomiendan utilizar CS como producto farmacutico.
En esta lnea, se han diseado diferentes estudios con el
objetivo de demostrar la actividad condroprotectora medida
por la disminucin del estrechamiento del espacio articular;
en general han mostrado efectos significativos a favor de
CS7,29,30, aunque de escasa magnitud. Un estudio piloto evalu la progresin de la artrosis con una tcnica de resonancia
magntica que mediante un software informtico es capaz de
detectar cambios en el volumen de cartlago en espacios de

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tiempo muy cortos. En este estudio, el CS demostr ser capaz de frenar la prdida de cartlago a los 6 meses respecto a
placebo, y de mejorar las lesiones del hueso subcondral al
ao. El problema es que es de pequeo tamao, solo se incluyen 70 pacientes, y se desconoce la implicacin clnica
de estos resultados. En la actualidad, hay un ECA en marcha
que est repitiendo esta misma tcnica con 200 pacientes y
2 aos de seguimiento, aunque an no se dispone de resultados.
En artrosis de mano se dispone de pocos ECA que hayan
evaluado el efecto de las terapias farmacolgicas para el manejo de la enfermedad. Por este motivo, es importante destacar el estudio FACTS31 (The Finger Osteoarthritis Treatment
Study), diseado con el objetivo de evaluar los efectos sintomticos del tratamiento de CS en pacientes con artrosis de
manos. Participaron 162 pacientes con un dolor general espontneo de 40 mm en una EVA de 0 a 100 mm y un deterioro funcional de 6 mm como mnimo (escala de 0 a 30) en
el ndice de valoracin funcional de la mano artrsica. Se
aleatorizaron para recibir 800 mg de condrosulf (CS 4 y 6
altamente purificado en una concentracin no inferior al
95%) y placebo. Se obtuvieron resultados significativos a favor del grupo CS en la reduccin del dolor (diferencia en
puntuaciones en la EAV de 8,7 mm) y en la funcionalidad
de 2,14 en la escala de valoracin funcional de la mano artrsica. Los autores afirman que la magnitud de los resultados en la reduccin del dolor fue relativamente modesta, y
se desconoce su impacto clnico; la evolucin de las puntuaciones en la escala de valoracin funcional de la mano artrsica a los 6 meses podra indicar un efecto clnico positivo.
Por otro lado, es importante destacar que al limitar la inclusin en el estudio a los pacientes que presentaban artrosis de
manos sintomtica grave, los resultados solo se podran aplicar a pacientes con una sintomatologa artrsica importante.

Condroitn y glucosamina
En la literatura cientfica se dispone de una amplia variedad
de estudios diseados para evaluar la monoterapia y la terapia combinada de glucosamina y condroitn, con resultados
muy heterogneos.
Uno de los estudios con mayor repercusin en la evidencia cientfica, por el volumen de pacientes incluidos, por su
calidad metodolgica y por su carcter independiente, es el
GAIT32 (Glucosamine/chondroitin Arthritis Intervention
Trial), ECA financiado por los Institutos Nacionales de la
Salud (National Institutes of Health) dependientes del Servicio Pblico de Salud de Estados Unidos. Este ensayo doble
ciego, multicntrico y controlado con placebo, incluy a
1.583 participantes con artrosis sintomtica de rodilla. Los
pacientes se aleatorizaron para recibir clorhidrato de glucosamina, sulfato de condroitn, la combinacin de ambos, celecoxib o placebo durante 24 semanas. Se permiti usar paracetamol como analgsico de rescate. El 78% presentaba

artrosis leve y el resto, moderada o grave. La variable principal de desenlace fue el porcentaje de pacientes que experimentaban un 20% de mejora en la subescala WOMAC de
dolor al final del estudio. Tras 24 semanas de tratamiento, el
clorhidrato de glucosamina y el sulfato de condroitn no resultaron eficaces ni en monoterapia ni en combinacin en
reducir el dolor en pacientes con artrosis de rodilla. El celecoxib s mostr resultados favorables frente a placebo, aunque no hubo diferencias entre los grupos en el consumo de
paracetamol como terapia de rescate.
La extensin de este estudio a 2 aos33 no encontr diferencias clnicamente significativas frente a placebo en el dolor ni en la funcionalidad con ninguno de los grupos tratamiento. En esta lnea, se public un ECA34 realizado con
poblacin que haba participado en el estudio GAIT. Fue diseado para conocer la eficacia en la progresin radiolgica
de la enfermedad, de ambos frmacos por separado y en terapia combinada. Tras 24 semanas de tratamiento no se encontraron resultados superiores a placebo. Estos resultados
son similares a los encontrados en un ECA35 publicado anteriormente donde estos fueron negativos para la terapia combinada en la mejora de la funcionalidad, el dolor y la movilidad. El ECA ms reciente se public en marzo de 201436;
este estudio incluy a 605 participantes con dolor crnico de
rodilla y evidencia de estrechamiento del compartimento tibio-femoral (> 2 mm de anchura del espacio articular). Se
estudiaron 2 variables independientes, la progresin del estrechamiento articular, medido a los 2 aos, y la mejora del
dolor en una escala de 0 a 10 puntos tras un ao de seguimiento. La combinacin de glucosamina y condroitn mostr una reduccin significativa en la disminucin del estrechamiento articular, aunque los resultados fueron negativos
para ambos frmacos en monoterapia. En la mejora del dolor, glucosamina, condroitn, y la terapia combinada resultaron similares a placebo.
Por otro lado, un anlisis realizado por la Evaluacin de
Tecnologas Sanitarias del Reino Unido (Health Tecnology
Assessment), incluy 5 revisiones sistemticas y una gua
clnica, con la intencin de conocer la eficacia de glucosamina y condroitn en monoterapia y en terapia combinada. Se
obtuvieron resultados inconsistentes, con efectos modestos
sobre el dolor y la funcionalidad. Se observ una reduccin
en el estrechamiento del espacio intraarticular de la rodilla
pero el tamao del efecto fue pequeo y el significado clnico
incierto. El modelo coste-efectividad se aplic exclusivamente al sulfato de glucosamina, y no mostr de forma concluyente ser coste-efectiva, por lo que los autores concluyeron que no hay pruebas suficientes como para apoyar el
impacto clnico que supondra su financiacin37. Los metanlisis realizados han mostrado conclusiones contradictorias; si bien algunos autores38,39 han encontrado beneficio en
la utilizacin de estos frmacos, otros han encontrado40,41
resultados similares a los obtenidos con placebo.
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Jamart Snchez L et al. Evidencias y recomendaciones actuales sobre el tratamiento de la artrosis

El metanlisis ms reciente41 incluy 10 ECA (3.803 participantes), y fue diseado con el objetivo de evaluar la eficacia de la glucosamina, condroitina o la combinacin de
ambos en el dolor articular y en la progresin radiolgica
de la enfermedad en pacientes con osteoartritis de cadera o
rodilla. Los resultados fueron similares a placebo en los
3 grupos de tratamiento. Los autores sugeran en las conclusiones la no financiacin de estos medicamentos por parte
de las autoridades sanitarias, y desaconsejaban su prescripcin en pacientes sin tratamiento.

Diacerena
Los ensayos con diacerena en el tratamiento de la artrosis
son de menor tamao y duracin que los de glucosamina y
sulfato de condrotina12. Una revisin Cochrane42 actualizada
a marzo de 2013 que incluy 10 estudios (2.210 pacientes)
encontr un efecto pequeo en la reduccin del dolor medido en una EVA de 100 mm. En comparacin con placebo,
diacerena redujo el dolor en un 9% (IC del 95%: 16 a
2%); este modesto beneficio puede no ser clnicamente significativo segn aaden los autores de esta revisin. No se
observaron diferencias estadsticamente significativas en la
funcin fsica medida mediante el ndice Lequesne. En
cuanto a la progresin radiolgica de la enfermedad, la diacerena mostr efectos favorables frente a placebo en artrosis de rodilla o cadera, pero los resultados no fueron estadsticamente significativos cuando se analizaba en artrosis de
rodilla por separado. Los autores reforzaron en sus conclusiones que la evidencia mostrada por la diacerena es modesta, su eficacia en la reduccin del dolor es mnima, y el
beneficio en el enlentecimiento del estrechamiento intraarticular solo se ha encontrado en la artrosis de cadera y es
de dudosa relevancia clnica. Por otro lado, los episodios de
diarrea fueron ms frecuentes en los pacientes tratados con
diacerena que en el grupo placebo. Los resultados mostrados en esta revisin son acordes con los observados en un
metanlisis anterior43, que concluy que la diacerena podra
ser una opcin en pacientes con artrosis que no pueden tomar paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
aunque se asocia con un mayor riesgo de diarrea, y su beneficio sintomtico despus de 6 meses de tratamiento es incierto.
En el ltimo ECA publicado, la diacerena, en dosis de
50 mg/12 h no mostr beneficios frente a placebo en el control de los sntomas de la artrosis de mano, tras 4 semanas de
tratamiento44.
En noviembre de 2013, la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios emita una nota informativa45
explicando que el Comit para la Evaluacin de Riesgos en
Farmacovigilancia Europeo ha concluido que el balance beneficio-riesgo de la diacerena en sus indicaciones autorizadas es desfavorable, recomendando la suspensin de la comercializacin en la Unin Europea.
428

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Esta revisin se inici como consecuencia del anlisis de

datos de farmacovigilancia en relacin con el riesgo de diarrea y alteraciones hepticas de la diacerena. Los casos procedentes de notificacin espontnea de sospechas de reacciones adversas muestran que en la prctica clnica se han
presentado algunos casos graves de diarrea con deshidratacin, alteraciones electrolticas y hospitalizacin. Adems,
se han observado casos de elevacin de enzimas hepticas
y se han notificado algunas situaciones graves de dao heptico agudo en los que se ha considerado que habra una posible relacin causal con la diacerena. En relacin con la informacin procedente de ECA, se observ que en el
8,5-50% de los pacientes, produca un efecto laxante descrito en la mayora de los casos como un efecto leve-moderado.
Sin embargo, una proporcin elevada de pacientes abandonaba el tratamiento.
Tras la conclusin del Comit para la Evaluacin de Riesgos en Farmacovigilancia Europeo, los laboratorios comercializadores ejercieron su derecho de reexaminacin, proponiendo nuevas medidas de prevencin o minimizacin de los
riesgos anteriormente mencionados. En marzo de 2014, la
Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios
emiti de nuevo una nota46 informando a los profesionales
sanitarios de la resolucin del Comit para la Evaluacin de
Riesgos en Farmacovigilancia Europeo tras valorar dichas
medidas y aclaraba que haba considerado que el balance beneficio-riesgo puede mantenerse favorable si se establecen
determinadas restricciones y condiciones de uso de diacerena, concretamente:
No se recomienda el uso de diacerena a partir de los
65 aos.
El tratamiento debe iniciarse con 50 mg/da durante las
primeras 2-4 semanas de tratamiento, valorando la tolerancia
del paciente. Posteriormente, se debe incrementar a la dosis
recomendada de mantenimiento de 100 mg/da.
El tratamiento debe suspenderse en el momento en que
el paciente presente diarrea.
No debe utilizarse en pacientes con enfermedad heptica, y debe vigilarse la aparicin de signos y sntomas de alteracin heptica a lo largo del tratamiento.
nicamente debe indicarse para el tratamiento sintomtico de la artrosis de rodilla y cadera y por mdicos con experiencia en el manejo de esta patologa.
Finalmente recomienda a los profesionales sanitarios aplicar estrictamente estas condiciones de uso, valorando cuidadosamente el balance beneficio-riesgo del uso de diacerena
en cada paciente, teniendo en cuenta que los datos procedentes de ensayos clnicos y metanlisis muestran una eficacia
limitada en artrosis de cadera y rodilla. Adems, el efecto
clnico es en todo caso lento, lo que obliga generalmente a
utilizar tratamientos analgsicos y/o antiinflamatorios adi-

Jamart Snchez L et al. Evidencias y recomendaciones actuales sobre el tratamiento de la artrosis

ningn SYSADOA como modificador de la progresin de la

enfermedad ya que la evidencia cientfica no es consistente
en este sentido.

cionales durante las primeras 4-6 semanas con el fin de aliviar los sntomas del paciente. Por otra parte, no hay pruebas
para afirmar un efecto de diacerena sobre el deterioro estructural articular de la artrosis o en la progresin de la enfermedad a medio o largo plazo.

Manejo farmacolgico
de la artrosis

Posicionamiento de las guas

de prctica clnica

El abordaje teraputico de esta patologa comprende medidas no farmacolgicas, tratamiento farmacolgico y ciruga
de reemplazo de la articulacin en los casos ms graves4. El
manejo farmacolgico del paciente con artrosis tiene como
objetivo disminuir la sintomatologa dolorosa e inflamatoria
y mejorar la capacidad funcional del paciente mediante intervenciones teraputicas eficaces y lo ms seguras posibles4. Las principales guas de prctica clnica coinciden en
recomendar las medidas no farmacolgicas como intervencin inicial, y el paracetamol como frmaco de primera eleccin2,3,47,49 en la terapia farmacolgica.
Concretamente, la Gua NICE2 recomienda como ncleo
central del abordaje de la artrosis las medidas no farmacolgicas, y paracetamol o AINE tpicos como el tratamiento
farmacolgico de primera lnea (fig. 2).
Una revisin sistemtica de recomendaciones y posicionamiento de las guas, publicada en 2014, afirma que el paracetamol contina siendo el nico frmaco de primera de
eleccin en el manejo de los sntomas asociados a la artrosis.
El tratamiento alternativo o de segunda lnea, incluye los
agentes tpicos (capsaicina y AINE tpicos), y AINE por va
sistmica, siendo imprescindible evaluar el riesgo individual

Las guas americanas y europeas, coinciden en la no recomendacin del uso de condroitina o glucosamina en la artrosis de rodilla o cadera2,47.
La actualizacin ms reciente corresponde a la publicada
en 2014 por el National Institute for Health and Care Excellence2 y concluye que tras la revisin de la literatura sobre
la utilizacin de glucosamina o CS, de forma aislada o en
combinacin, la evidencia sobre la eficacia de dichos preparados es limitada e incierta, por lo que no se recomienda su
uso. Ambas sustancias se catalogan como productos nutricionales y se evalan dentro de las medidas no farmacolgicas.
Recientemente se han publicado las guas OARSI48 (Osteoarthritis Research Society International) para el manejo
no quirrgico de la artrosis de rodilla. Con base en la literatura cientfica disponible se considera no concluyente la recomendacin de condroitina, glucosamina y diacerena en el
alivio de los sntomas, debido al alto grado de heterogeneidad en los resultados de los ECA y la calidad de los ensayos
incluidos en los metanlisis. Por otro lado, no se recomienda

AINE
COXIB
Capsaicina

Opioides

Paracetamol

Ortesis

AINE
tpicos

Educacin, asesoramiento,
acceso a la informacin
Ejercicio de fortalecimiento
Entrenamiento fsico aerbico

Zapatos
Plantillas
amortiguadoras

Infiltracin
intraarticular
corticoides

Calor/fro
local

Prdida de peso si
sobrepeso/obesidad
Aparatos
de ayuda
TENS
Terapia manual
(manipulacin
y estiramiento)

Artroplastia
artricular

Figura 2. Escalas unidimensionales de valoracin del dolor en artrosis. Tomada de Actualizacin en artrosis. Aten Primaria4.

FMC. 2015;22(8):423-31

429

Jamart Snchez L et al. Evidencias y recomendaciones actuales sobre el tratamiento de la artrosis

del paciente y tomar las medidas gastroprotectoras necesarias. En caso de refractariedad de los sntomas, se considera
el tramadol y opiodes mayores3.
Los AINE en artrosis son tiles en el control del dolor, la
rigidez y en la mejora de la funcionalidad y de la calidad de
vida de los pacientes4. En los estudios realizados, ningn
AINE ha demostrado ser superior a otro, incluyendo tanto a
los tradicionales (AINE-t) como a los inhibidores selectivos
de la ciclooxigenasa 2 (coxib)50. La incidencia de las reacciones adversas ms importantes de tipo gastrointestinal
(perforacin, lcera y hemorragia) y cardiovascular (infarto
de miocardio50-52, ictus) es diferente en funcin del AINE y
la dosis empleada.
En la seleccin de AINE se debe valorar conjuntamente el
perfil de efectos adversos de los distintos AINE, as como
los factores de riesgo gastrointestinal y cardiovascular de cada paciente51,52. Para minimizar el riesgo de efectos adversos, se debe utilizar la dosis mnima51,52 eficaz y pautar el
menor tiempo posible.
En general, el tratamiento con opioides en la artrosis est
recomendado cuando el paracetamol y los AINE estn contraindicados, son mal tolerados o son ineficaces2.

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