DCMNT Protocolo

Mental Health
Integration
Paquete de evaluacin de referencia para nios y adolescentes

Estimado padre de familia:
La salud mental es una parte importante del estado general de salud en nuestra institucin acadmica.
Por esta razn, pedimos a usted, pueda contestar amablemente y de la forma ms sincera, este paquete de
evaluacin especialmente seleccionado para usted. Sus respuestas nos ayudarn a brindarle a su hijo y su
familia el mejor apoyo.
Las pruebas a aplicar consisten en:
Historia clnica y consulta inicial (2 pginas): Este formulario incluye preguntas sobre los principales
sntomas y problemas de su nio. Tambin incluye una escala de incapacidad en general. Esta escala nos indica
cunto cree usted que los problemas de su nio estn interfiriendo con su vida en el hogar o en la escuela.
Entrevista a los padres y escala de evaluacin familiar (1 pgina): Este formulario incluye preguntas
sobre usted, su familia y su sistema de apoyo. Nos ayuda a comprender su propia perspectiva as como el
estilo de su familia para hacer frente al estrs y otros problemas de salud difciles.
ADHD Vanderbilt escala de evaluacin para padres: (2 pginas): Este formulario le pide que identifique
y evale el comportamiento ms reciente de su nio y nos ayuda a identificar posibles sntomas de trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad (ADHD, por sus siglas en ingls).
Escalas de evaluacin de sntomas (1 pgina cada una): Estos formularios se usan para detectar sntomas
de lo siguiente:
Depresin
Ansiedad y estrs
Trastornos del desarrollo
Estado de nimo
Escala de evaluacin de incapacidad en el hogar (1 pgina): Este formulario evala qu reas de la vida
de su nio son las ms afectadas por sntomas de salud mental. Esto nos ayuda a establecer metas y medir los
avances del tratamiento de su nio.
Lleve estos formularios contestados a la prxima cita de su nio. Si usted no tiene tiempo de contestar los
formularios, le pedimos que se presente 20 minutos antes de la cita de su nio para que tenga tiempo de llenarlos.
Si tiene dudas o preguntas, comunquese con nosotros, estaremos gustosos de ayudarle.
Muchas gracias
20042015 Intermountain Healthcare. Todos los derechos reservados.

Patient and Provider Publications
MHI005S (Spanish Complete Child/Adolescent Baseline Packet) - 11/13
(Spanish translation 01/14 by Lingotek, Inc.)
Mental Health Integration
Nio/Adolescente
Historia clnica y consulta inicial

Fecha de hoy:
Fecha de nacimiento:
Nombre del alumno:
Parentesco con el nio: Padre o madre Otro:
Persona que contesta:
1. Cules son los problemas principales que le preocupan de su nio o adolescente?

Fsicos: 1.
2.
3.
Emocionales: 1.
2.
3.
2. Su nio ha recibido tratamiento para algn trastorno de salud mental en el pasado? S NO

SI ES AS, cundo? (anote todos los perodos de tiempo)
Qu tratamientos se usaron? medicamentos orientacin (psicoterapia) hospitalizacin otro:
Funcion el tratamiento? Por favor explique:
3. Su nio ha tenido o se ha quejado de alguno de los siguientes problemas mdicos en los ltimos 6 meses?
S
NO
NO
NO
Dolor de pecho
Dificultad para respirar
Fatiga
Dolor de espalda
Mareo
Dolor de estmago
Se le ha diagnosticado a su nio alguna enfermedad crnica? asma diabetes otro:

4. Evaluacin del dolor crnico
S
NO
Dolor de cabeza por tensin

Migraa
Sndrome del intestino irritable (colitis)
Escala de evaluacin del dolor por rostros Wong-Baker
Su nio ha tenido dolor a diario durante los ltimos 6 meses o ms

tiempo? Si contest que S, por favor pdale a su nio que escoja el
rostro que mejor describa su nivel promedio de dolor diario.
_________
Nivel promedio
de dolor (010)
5. Evaluacin del sueo
2
Duele un
poco
0
No
duele
6
Duele
ms
8
Duele
mucho ms
10
Duele
muchsimo
De: M. Hockenberry-Eaton, D. Wilson, ML. Winkelstein: Wongs Essentials of Pediatric Nursing,

Ed. 7, St. Louis, 2005, Mosby, Pg. 1259. Uso autorizado. Derechos reservados, Mosby.
NO
Su nio tiene problemas para dormir? Si contest que S, responda lo siguiente:

Por cunto tiempo ha tenido su nio problemas para dormir?
En promedio, cuntas noches a la semana tiene su nio problemas para dormir?
En promedio, cuntas horas duerme su nio cuando tiene estos problemas?
Cul de las siguientes opciones describe mejor los problemas para dormir de su nio?
4
Duele un
poco ms
Mi hijo tiene problemas para conciliar el sueo. l/ella suele ir a la cama a las
pm/am y se duerme a las
Mi nio se despierta con frecuencia durante la noche.
Duele un
No duele
Duele un poco
Duele un
Mi nio se despierta temprano y no se puede volver a dormir.
poco ms
mucho
Mi nio duerme mucho durante el da y toma siestas que me parecen inadecuadas.
Qu tan graves son los problemas para dormir de su nio?
pm/am.
Duele mucho
ms
Duele el
mximo
10
no tiene problemas un poco graves bastante graves muy malos no podran ser peores
6. Medicamentos
S
NO Su nio ha tomado medicamentos para problemas emocionales o de conducta (por ejemplo, estimulantes o antidepresivos)?
Si contest que S, por favor anote la siguiente informacin sobre cada medicamento. (Use ms hojas si necesita ms espacio.)
Nombre del medicamento
7. S
Dosis
Fecha de inicio
Sigue tomando?
S No
S No
S No
Qu tan bien funciona/funcion?
Tiene efectos secundarios?
NO Antecedentes familiares: Su nio tiene parientes biolgicos que hayan tenido problemas mentales, emocionales o de conducta,
como depresin, ansiedad, trastorno bipolar, abuso de drogas o alcohol, o intento de suicidio? En caso AFIRMATIVO, indique cules
son los familiares y los problemas:

Patient and Provider Publications MHI006S - 11/13
*50402*
MHI Pack 50402
Nio/Adolescente
Historia clnica y consulta inicial

8.
Maltrato infantil y acontecimientos traumticos: Su nio tiene antecedentes de alguno de los siguientes problemas?
S
9.
NO
NO
NO
Maltrato fsico
Maltrato emocional
Uso indebido de drogas en la familia
Abuso sexual
Acontecimientos traumticos
Si contest que S a alguno de las opciones anteriores, alguno de estos problemas sigue ocurriendo o afectando a su nio?
Est su hijo en peligro o en riesgo debido a alguna de estas situaciones?
Ha solicitado la ayuda de un profesional en relacin con estas cuestiones? Si es as, quin?
Abuso de drogas o alcohol en los adolescentes: Segn su mejor criterio, en los ltimos 12 meses, su nio hizo algo de lo siguiente?:
S
NO
Observaciones del evaluador:
___________________________________________
Beber alcohol (ms de unos pocos sorbos)?
___________________________________________
Fumar marihuana o hachs?
Utiliz algo ms para drogarse (sustancias ilegales,
___________________________________________
medicamentos recetados o de venta libre, cosas que se respiran)?
10. Hbitos alimenticios: Segn su mejor criterio, su nio tiene antecedentes de alguno de los siguientes problemas?:
NO
Muestra preocupacin por sus patrones de alimentacin.

Come en secreto.
Su peso afecta su autoestima.
Algn miembro de su familia ha tenido un trastorno de la alimentacin?
11. Interferencia del estrs
S
NO
Los problemas fsicos o emocionales que afectan a su hijo estn afectando sus relaciones con los dems?
En caso AFIRMATIVO, describa brevemente:
Existe alguna circunstancia pasada o presente que podra afectar negativamente el comportamiento de su hijo o sus emociones?
En caso AFIRMATIVO, describa brevemente:
En los ltimos 6 meses, su nio se ha ausentado de la escuela debido a problemas de salud mental? En caso AFIRMATIVO,
cuntos das?
Su hijo se ha ausentado de la escuela por ms de una semana debido a problemas de salud mental?
Su hijo ha sido evaluado por cualquier miembro del equipo de recursos en la escuela, o han matriculado a su hijo en cualquiera de
los servicios de educacin especial? (En caso AFIRMATIVO, traiga a su cita una copia de los resultados de las pruebas o de los
planes de educacin individual.)
12. Incapacidad en general. Marque la opcin que mejor describa cunto considera que los sntomas de salud mental de su nio estn interfiriendo
con la vida en el hogar, la escuela o con los amigos. (Compare a su nio con otros nios de la misma edad y sexo en las mismas circunstancias.)
1 Sin incapacidad. Los sntomas no estn presentes ms de lo esperado, ni interfieren con el funcionamiento normal en el hogar o la escuela.
2 Muy poca incapacidad. Los sntomas estn presentes presentes con un poco de ms frecuencia o intensidad de lo esperado, y a
veces interfieren con el funcionamiento normal en el hogar o la escuela.
3 Incapacidad leve. Los sntomas estn presentes con ms frecuencia o intensidad de lo esperado, y a veces interfieren con el
funcionamiento normal en el hogar o la escuela.
4 Incapacidad moderada. Los sntomas estn presentes con mucha ms frecuencia o intensidad de lo esperado, y por lo general
interfieren con el funcionamiento normal en el hogar o la escuela.
5 Incapacidad grave. Los sntomas estn presentes con muchsima ms frecuencia o intensidad de lo esperado, y la mayora de las
veces interfieren con el funcionamiento normal en el hogar o la escuela.
6 Incapacidad muy grave. Los sntomas estn presentes presentes con tanta frecuencia o intensidad superior a la que se espera que
casi siempre interfieren con el funcionamiento normal en el hogar o la escuela.
7 Mxima incapacidad (profunda). Los sntomas estn presentes con tanta frecuencia o intensidad que interfieren de forma
generalizada y significativa con el funcionamiento y pueden crear una crisis que requiere medidas de inmediato para evitar un
deterioro importante que produzca un peligro o dao grave.
13. Salud en general. Cmo calificara la salud en general de su hijo?
1
muy buena

3
buena
no tan buena
8
mala
10
muy mala
Nio/Adolescente
Entrevista a los padres y escala de evaluacin familiar

Entrevista a los padres: Por favor conteste las siguientes preguntas segn apliquen a usted (el padre o madre).
Se ha sentido triste, deprimido o sin esperanza en las ltimas 2 semanas?
NO
Ha sentido usted poco inters o placer por hacer sus actividades habituales en las ltimas 2 semanas?
NO
Qu tanto ha dificultado estos problemas su capacidad para hacer su trabajo, encargarse de las labores en
casa o relacionarse con los dems?
Nada
Bastante
Un poco
Mucho
A quin acude usted (el padre o madre) con ms frecuencia para buscar ayuda cuando no se siente bien o si tiene dificultades?
No suelo hablar con nadie. Mi apoyo se ha agotado o acabado. Hablo con un amigo, pastor, lder de la Iglesia, cnyuge o pareja.
Escala de evaluacin familiar: Hay muchas definiciones de familia, como las personas relacionadas con usted por nacimiento
o matrimonio, las personas que viven con usted o su grupo de amigos. Esta seccin trata sobre su familia o su sistema de apoyo actual,
como usted los defina. Cada familia tiene su propio estilo para manejar el estrs y otros problemas de salud. Esta escala de evaluacin
puede ayudarle a usted y a nosotros a entender el estilo de su familia. Encierre en un crculo el nmero que mejor describa cmo usted y
su familia actan cuando estn bajo estrs o haciendo frente a un problema de salud difcil.
Descripciones del estilo de la familia
Escala de evaluacin
Vivimos en situaciones de crisis con frecuencia. Tenemos muchos
1 problemas e inquietudes sin resolver. El contacto familiar crea
En lo absoluto
confusin y conflictos. Nos es difcil asistir a citas peridicas.
Contamos con el apoyo de algunas personas en momentos de
2 estrs. Valoramos y pedimos la ayuda de los expertos (mdicos y

enfermeras) para resolver nuestros problemas.
Somos muy independientes y con frecuencia no necesitamos la

ayuda de los dems. Nos gusta resolver los problemas por nuestra
propia cuenta. Pedir ayuda nos inquieta y a menudo nos molesta,
por lo que es posible que no obtengamos el apoyo que necesitamos.
Nuestra familia y amigos estn cansados porque es difcil atender
4 todas nuestras necesidades. Estamos agradecidos por su ayuda,

pero no estamos seguros que vaya a funcionar.
Creemos que las relaciones familiares desde la edad temprana son
5 importantes. Las relaciones personales nos hacen sentir seguros y

nos son tiles.
Tenemos muchos amigos, pero no amigos cercanos. A menudo
6 enfrentamos solos nuestros problemas.
Somos de ayuda y francos al resolver nuestros problemas. Nuestros
7 familiares son accesibles y comprensivos, incluso cuando no estamos

de acuerdo o discutimos.
Nuestros familiares pueden ser distantes, indiferentes y fros.
8 Olvidan o ignoran la importancia de las relaciones familiares desde

la edad temprana.
Tenemos recuerdos dolorosos de las relaciones familiares desde la
9 edad temprana. Seguimos enojados con nuestros padres.

Para uso exclusivo del consultorio:
Style I:
+
+
=
3
6
8
/30
Style II:

Un poco
Ms o menos
Mucho
Describe exactamente
a mi familia
10
10
10
10
10
10
10
10
10
/30
*50402*
MHI Pack 50402
Style III:
/30
Nio/Adolescente
ADHD Vanderbilt escala de evaluacin para padres

Instrucciones: Piense en cada respuesta en el contexto de lo que es apropiado para la edad de su nio.
Tome en cuenta el comportamiento de su nio durante los ltimos 6 mesas para contestar este formulario.
Esta evaluacin es en relacin a cierto periodo de tiempo en que su nio: tomaba medicamentos no tomaba medicamentos no est seguro
Sntomas
Nunca
1. No pone atencin a los detalles o comete errores por descuido, por ejemplo,
al hacer la tarea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Tiene dificultad para concentrarse en lo que debe hacer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Parece no escuchar cuando se le habla directamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. No sigue las instrucciones que se le dan y no termina las actividades
(esto no se debe a que se niegue a hacerlo ni a que no entienda) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Tiene dificultad para organizar tareas y actividades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Evita, le disgustan o no quiere comenzar tareas que requieren de un esfuerzo
mental continuo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Pierde cosas necesarias para hacer trabajos o actividades
(por ejemplo, juguetes, tareas escolares, lpices o libros). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Se distrae con facilidad con ruidos y otras cosas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Es olvidadizo en las actividades diaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Con
Con mucha
En ocasiones frecuencia frecuencia
0
0
0
1
1
1
2
2
2
3
3
3
0
0
1
1
2
2
3
3
0
0
1
1
2
2
3
3
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Mueve nerviosamente las manos o los pies, o se retuerce cuando est sentado. . . . . . . . . . .
Se levanta de su silla cuando debe permanecer sentado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Corre o trepa demasiado cuando debe permanecer sentado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tiene dificultad para jugar o comenzar juegos tranquilos sin hacer ruido. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Est constantemente en movimiento o acta como si tuviera un motor. . . . . . . . . . . . . .
Habla demasiado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Contesta antes de que le terminen de hacer una pregunta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tiene dificultad para esperar su turno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Interrumpe o estorba a los dems cuando estn hablando o jugandos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Discute con los adultos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

Pierde la calma y se enoja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Desobedece o se niega a seguir las rdenes o reglas de los adultos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Molesta a los dems a propsito. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Culpa a los dems por sus errores o por su mala conducta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Es susceptible, se ofende o enoja fcilmente con los dems. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Est enojado o resentido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Siente odio o rencor (se quiere vengar). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
27.
28.
29.
30.
31.
32.
Molesta, amenaza o intimida a los dems. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Inicia peleas fsicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Miente para evitar problemas o para evitar trabajar (por ejemplo, engaa a los dems). . . . .
Falta a la escuela sin permiso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Abusa fsicamente de otras personas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ha robado cosas de valor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
Adaptado del Vanderbilt ADHD Diagnostic Parent Rating Scale.

Mark L. Wolraich, MD. Oklahoma University Health Sciences Center. Utilizado con permiso.

Patient and Provider Publications ADD003S - 11/13
0
0
0
0
0
0
*50407*
Van ADHD 50407
Contina en la pgina siguiente
Nio/Adolescente
ADHD Vanderbilt escala de evaluacin para padres

Con
En ocasiones frecuencia
1
2
Sntomas (continuado)
35.
36.
37.
38.
39.
40.
Nunca
Destruye la propiedad de otros a propsito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Ha usado armas que pueden causar daos graves
(bats de bisbol, cuchillos, ladrillos, pistolas). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Es cruel hacia los animales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Ha causado incendios a propsito para causar dao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Ha entrado sin permiso a la casa, negocio o automvil de otras personas . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Ha pasado toda la noche fuera de casa sin permiso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Se ha escapado de casa por la noche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Ha obligado a alguien a tener relaciones sexuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
Es miedoso, ansioso o inquieto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tiene miedo de probar cosas nuevas por miedo a cometer errores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Se siente intil o inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Se culpa a s mismo por sus problemas; se siente culpable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Se siente solo, no deseado, o rechazado; se queja de que nadie lo quiere. . . . . . . . . . . . . .
Est triste, deprimido o no es feliz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Se siente diferente o se avergenza con facilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33.
34.
Rendimiento
0
0
0
0
0
0
0
Superior al promedio
Con mucha
frecuencia
3
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
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3
3
3
3
3
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
Promedio
Problemtico
48. Rendimiento escolar en general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

a. Lectura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Matemticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. Expresin escrita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
49. Comportamiento general en clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

a. Relacin con sus compaeros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Seguimiento de instrucciones o reglas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. Interrupciones en clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. Finalizacin de tareas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. Capacidad de organizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
Comentarios:

SYMPTOMS:
Number of questions scored 2 or 3 in questions 19:
Total symptom score for questions 118 (add all scores):
PERFORMANCE:
Number of items scored 4 or 5 in questions 4849:
Average performance score
(total all scores, then divide by 10):
Adaptado del Vanderbilt ADHD Diagnostic Parent Rating Scale.

Mark L. Wolraich, MD. Oklahoma University Health Sciences Center. Utilizado con permiso.

5
5
5
5
5
5
5
5
Nio/Adolescente
Escala de evaluacin de sntomas de depresin

Esta evaluacin es en relacin a cierto periodo de tiempo en que su nio: tomaba medicamentos no tomaba medicamentos no est seguro
Marque el nmero en la escala de evaluacin que corresponda mejor a los sntomas de su nio.
Sntomas
Escala de evaluacin
Depresin
Puede incluir los siguientes sntomas: sentimientos de tristeza, llanto,
desesperanza, aislamiento, desnimo
En lo
absoluto
Un poco
10
IIrritabilidad
Puede incluir los siguientes sntomas: enojo intenso, berrinches, agresin,
incapacidad para hacer frente a la frustracin, episodios de ira
10
Prdida del placer

Puede incluir los siguientes sntomas: prdida de inters en actividades
que antes disfrutaba, deja de participar en sus actividades habituales
(deportes, danza, etc.), incapacidad para disfrutar las cosas
10
Trastornos del sueo

Puede incluir los siguientes sntomas: dificultad para quedarse
dormido, se despierta con frecuencia, duerme durante el da, se
duerme tarde y se despierta temprano, duerme todo el tiempo
10
Apetito
Puede incluir los siguientes sntomas: prdida del apetito, prdida
considerable de peso (
libras o kg), aumento del apetito,
aumento considerable de peso (
libras o kg)
10
10
10
10
10
10
10
10
6
7
8
9
10
Agitacin
Puede incluir los siguientes sntomas: inquietud, hiperactividad,
incapacidad para relajarse
Falta de energa
Puede incluir los siguientes sntomas: est cansado todo el tiempo,
no tiene ganas de hacer nada, es menos activo de lo habitual, habla y
responde con ms lentitud
Sentimientos de inutilidad
Puede incluir los siguientes sntomas: sentimientos de culpabilidad
excesivos o inapropiados, poca autoestima, habla mal sobre s mismo
Falta de concentracin
Puede incluir los siguientes sntomas: no puede concentrarse, tiene
perodos cortos de atencin, no escucha a los dems, se distrae con
facilidad, no puede pensar, es indeciso
TPensamientos recurrentes de muerte
Puede incluir los siguientes sntomas: ideas suicidas, hacerse dao a s
mismo, pensamientos, planes o intento de suicidio
Ms o menos
No podra
ser peor
Mucho
IIncapacidad en el hogar a causa de los sntomas que
11 aparecen en este folleto: Los sntomas interfieren con el

funcionamiento del nio en general en el hogar
Incapacidad en la escuela a causa de los sntomas que
12 aparecen en este folleto: Los sntomas interfieren con el

funcionamiento del nio en general en la escuela
Duracin de los sntomas: Los sntomas han sido motivo de preocupacin grave durante (marque el perodo de tiempo que corresponda
2 a 4 semanas 1 a 3 meses
3 a 6 meses
6 meses a 1 ao
1 a 2 aos
ms de 2 ao
Han durado 2 o ms de estos sntomas ms de 1 ao? S
NO
Para uso exclusivo del consultorio: Symptom score (110):

/100
*50402*
MHI Pack 50402
Impairment score (1112):
/20
Nio/Adolescente y Adulto
Evaluacin de los trastornos de ansiedad y estrs

El menor actualmente:
toma medicamentos para la regulacin del estado de nimo? no toma medicamentos?

no est seguro? recibe orientacin o psicoterapia?
Durante las ltimas 2 semanas, con qu frecuencia ha molestado los siguientes problemas a usted o a su hijo? Circule un nmero para cada artculo.
Trastorno de ansiedad generalizada (GAD-7)
Frecuencia
En lo absoluto
Varios das
Ms de la mitad
de los das
Casi todos
los das
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
Sentirse nervioso, ansioso o malhumorado?

Incapacidad de detener o controlar las preocupaciones?
Demasiada preocupacin por varias cuestiones?
Dificultad para relajarse?
Tanta inquietud que dificulte el quedarse quieto?
Volverse fcilmente irritable o molesto?
Sentir miedo, como si algo terrible pudiera ocurrir?
Marque el nmero en la escala de evaluacin que corresponda mejor a sus sntomas o a los de su nio.
Otros sntomas
Escala de evaluacin
Pnico: Esto incluso puede aumentar la frecuencia cardaca, aumentar la

presin arterial, presin o dolor en el pecho, respiracin irregular y mareos
En lo absoluto
Un poco
Ms o menos
Mucho
No podra ser peor
10
Sntomas fsicos: Esto incluso puede ser dolor de estmago, dolor

de cabeza, tensin muscular, temblores, espasmos y sudoracin
10
Obsesiones o compulsiones: Esto incluso puede ser pensamientos

recurrentes o persistentes que no se pueden controlar (preocupacin
por los grmenes, el trabajo escolar, la perfeccin, la suciedad, la
seguridad, la muerte); conductas repetitivas o rutinas excesivas que no
se pueden controlar (como lavarse excesivamente las manos, revisar las
cerraduras, limpiar, asearse en exceso)
10
Estrs postraumtico: Esto incluso puede tener pensamientos o

sueos recurrentes o inquietantes sobre un acontecimiento traumtico
del pasado, reacciones fsicas al recordar el acontecimiento, evitar
situaciones que recuerdan aspectos del acontecimiento, sentirse aislado
o aturdido emocionalmente y sentirse nervioso o asustado con facilidad
Marque esta opcin si los sntomas de estrs
postraumtico han durado ms de 4 semanas:
10
10
10
6
7
Incapacidad en el hogar a causa de los sntomas que

aparecen en este folleto: Los sntomas interfieren con el
funcionamiento en general en el hogar
Incapacidad fuera del hogar a causa de los sntomas
que aparecen en este folleto: Los sntomas interfieren con el
funcionamiento en general fuera del hogar (en la escuela, trabajo,
iglesia, con los amigos, etc.)
Duracin de los sntomas: Los sntomas han sido motivo de preocupacin grave durante (marque el perodo de tiempo que corresponda):
3 a 6 meses
6 meses a 1 ao
Han durado 2 o ms de estos sntomas ms de 1 ao? S NO
Para uso exclusivo del psiclogo: GAD-7 score (item 1):

1 a 2 aos
/ 21 Other symptoms (2-5):
*50402*
MHI Pack 50402
ms de 2 aos
/40 Impairment score (6-7):
/20
Nio/Adolescente
Evaluacin de sntomas de los trastornos del desarrollo

Marque el nmero en la escala de evaluacin que indique mejor cunto corresponden los sntomas que se describen al menor.
Sntomas
Escala de evaluacin
Lenguaje
Puede incluir los siguientes sntomas: habla de manera muy formal o
precisa, parece un diccionario andante, habla con voz montona,
finge tener acentos extranjeros, olvida esperar su turno en las
conversaciones, interpreta las cosas de forma literal, tiene problemas
para entender metforas o figuras retricas
En lo absoluto
Un poco
Ms o menos
No podran
ser peores
Mucho
10
Sensibilidad emocional
Puede incluir los siguientes sntomas: no siente empata por los
dems, reacciona de forma exagerada o insuficiente al estrs,
se le dificulta entender los sentimientos de los dems, le cuesta
controlar sus emociones, reacciona de forma exagerada, se muestra
indiferente, muestra poca afectividad, no se interesa por los
sentimientos de los dems
10
Interaccin social
Puede incluir los siguientes sntomas: no es consciente de la presin
entre compaeros ni de las normas sociales, espera que los dems
sepan lo que est pensando, no se interesa en las actividades de
grupo, no trabaja bien en equipo, evita el contacto social, no le
interesa la opinin de los dems
10
Integracin sensorial
Puede incluir los siguientes sntomas: es demasiado sensible o no lo
suficientemente sensible a algunos sonidos, luces, texturas o al dolor
10
Incapacidad en el hogar a causa de los sntomas que

funcionamiento del nio en general en el hogar
10
Incapacidad en la escuela a causa de los sntomas que

funcionamiento del nio en general en la escuela
10
Su nio tuvo un desarrollo normal del lenguaje al cumplir los 3 aos?
s no no sabe
2 a 4 semanas 1 a 3 meses 3 a 6 meses 6 meses a 1 ao 1 a 2 aos ms de 2 aos
Para uso exclusivo del consultorio: Symptom score (14):

/40 Impairment score (56):
*50402*
MHI Pack 50402
/20
Nios/Adolescentes y Adultos
Evaluacin de sntomas del estado de nimo

Marque el nmero en la escala de evaluacin que indique mejor cunto corresponden los sntomas que se describen a continuacin a los suyos
o a los del menor.
Sntomas
Escala de evaluacin
Exaltacin del estado de nimo (mana)
1 Puede incluir los siguientes sntomas: impulsividad, aumento de
En lo absoluto
Un poco
Ms o menos
Mucho
No podran ser peores
10
10
Egocentrismo
Puede incluir los siguientes sntomas: tiene delirios de grandeza, es autoritario 0
o dominante, ignora los sentimientos de los dems, cree que siempre tiene
la razn, que nada puede hacerle dao y que es mejor que los dems
10
Trastornos del sueo

Puede incluir los siguientes sntomas: dificultad para quedarse dormido,
se despierta con frecuencia, duerme durante el da, se duerme tarde y
se despierta temprano
10
10
10
10
10
Participacin en actividades de alto riesgo

Puede incluir los siguientes sntomas: inters desmedido en el sexo,
consumo de drogas y alcohol, adiccin al juego y las apuestas, conduce
de manera imprudente
10
Impulsividad
Puede incluir los siguientes sntomas: ideas suicidas, se hace dao a s
mismo, huye de casa, falta de criterio, es astuto, acta sin pensar, no
aprende de sus errores
10
Incapacidad en el hogar a causa de los sntomas que aparecen

en este folleto: Los sntomas interfieren con el funcionamiento en
general en el hogar
10
Incapacidad fuera del hogar a causa de los sntomas que

funcionamiento en general fuera del hogar (en la escuela, trabajo,
iglesia, con los amigos, etc.)
10
energa, incremento en la actividad, necedad, alegra inusual

Irritabilidad
2 Puede incluir los siguientes sntomas: enojo intenso, berrinches, agresin,

incapacidad para hacer frente a la frustracin, episodios de ira
Necesidad de hablar ms de lo normal
5 Puede incluir los siguientes sntomas: habla constantemente, interrumpe

a los dems, tiene la necesidad de seguir hablando
Pensamiento acelerado
6 Puede incluir los siguientes sntomas: piensa ms rpido de lo que puede

hablar, cambia de tema con facilidad, piensa en muchas cosas a la vez
Falta de concentracin
7 Puede incluir los siguientes sntomas: no puede concentrarse, tiene perodos

cortos de atencin, no escucha a los dems, se distrae con facilidad
Agitacin
8 Puede incluir los siguientes sntomas: inquietud, hiperactividad,

incapacidad para relajarse
10
11
12
3 a 6 meses
6 meses a 1 ao
1 a 2 aos
ms de 2 aos
Symptom score (110):

/100
*50402*
MHI Pack 50402
Impairment score (1112):
/20
Nio/Adolescente
Escala de evaluacin de incapacidad en el hogar

Instrucciones: Marque con un crculo el nmero (del 1 al 7) que mejor describa el grado de incapacidad de su nio en cada una de las categoras de funcionamiento
que aparecen en la columna de la izquierda. Recuerde: que entre ms alto sea el nmero, ms alta ser la incapacidad.
Categora de
funcionamiento
Los sntomas de
su nio estn
presentes con
tanta frecuencia o
intensidad superior a
la que se espera en
nios de su misma
edad y sexo que casi
siempre interfieren
con el funcionamiento
normal en el hogar.
Los sntomas de su
nio estn presentes
con tanta frecuencia
o intensidad que
interfieren por completo
normal en el hogar. Los
sntomas pueden crear
una crisis que requiere
medidas de inmediato
para evitar un peligro o
dao graves.
Los sntomas de su
nio estn presentes
con mucha ms
frecuencia o
intensidad de lo
esperado en nios de
su misma edad y sexo,
y por lo general
interfieren con el
funcionamiento normal
en el hogar.
Los sntomas de su
nio estn presentes
con muchsima
ms frecuencia
o intensidad de lo
esperado en nios de
y la mayora de las
veces interfieren con
el funcionamiento
normal en el hogar.
Incapacidad leve
Incapacidad moderada
Incapacidad grave
Los sntomas de su
nio son apropiados
para su edad y sexo.
Su nio no muestra
seales de incapacidad
en el hogar.
Los sntomas de su
nio estn presentes
con un poco de ms
frecuencia o intensidad
de lo esperado en nios
de su misma edad
y sexo, y slo rara
vez interfieren con el
funcionamiento normal
en el hogar.
Sin incapacidad
Muy poca incapacidad
Los sntomas de su
nio estn presentes
con ms frecuencia
o intensidad de lo
esperado en nios de
y a veces interfieren
normal en el hogar.
Incapacidad muy grave Mxima incapacidad
El comportamiento
Cunto interfieren los

sntomas de su nio
con su capacidad para
seguir las reglas en casa,
obedecer a los padres o
cumplir las expectativas de
comportamiento en general?
Relaciones personales
sntomas de su nio con
su capacidad para iniciar y
mantener relaciones cercanas
con sus compaeros?
Emociones

sntomas de su nio con su
capacidad para cumplir sus
obligaciones y tareas diarias
en casa?
Obligaciones

sntomas de su nio con su
capacidad para cumplir sus
obligaciones y tareas diarias
en casa?

*50402*
MHI Pack 50402

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Mental Health

Paquete de evaluacin de referencia para nios y adolescentes

20042015 Intermountain Healthcare. Todos los derechos reservados.

Mental Health Integration

Historia clnica y consulta inicial

Nombre del alumno:

Parentesco con el nio: Padre o madre Otro:

Persona que contesta:

1. Cules son los problemas principales que le preocupan de su nio o adolescente?

2. Su nio ha recibido tratamiento para algn trastorno de salud mental en el pasado? S NO

Se le ha diagnosticado a su nio alguna enfermedad crnica? asma diabetes otro:

Dolor de cabeza por tensin

Escala de evaluacin del dolor por rostros Wong-Baker

Su nio ha tenido dolor a diario durante los ltimos 6 meses o ms

5. Evaluacin del sueo

De: M. Hockenberry-Eaton, D. Wilson, ML. Winkelstein: Wongs Essentials of Pediatric Nursing,

Su nio tiene problemas para dormir? Si contest que S, responda lo siguiente:

Qu tan graves son los problemas para dormir de su nio?

Qu tan bien funciona/funcion?

Tiene efectos secundarios?

son los familiares y los problemas:

Mental Health Integration

Historia clnica y consulta inicial

Observaciones del evaluador:

Muestra preocupacin por sus patrones de alimentacin.

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Mental Health Integration

Entrevista a los padres y escala de evaluacin familiar

Vivimos en situaciones de crisis con frecuencia. Tenemos muchos

1 problemas e inquietudes sin resolver. El contacto familiar crea

confusin y conflictos. Nos es difcil asistir a citas peridicas.

Contamos con el apoyo de algunas personas en momentos de

2 estrs. Valoramos y pedimos la ayuda de los expertos (mdicos y

Somos muy independientes y con frecuencia no necesitamos la

4 todas nuestras necesidades. Estamos agradecidos por su ayuda,

Creemos que las relaciones familiares desde la edad temprana son

5 importantes. Las relaciones personales nos hacen sentir seguros y

Tenemos muchos amigos, pero no amigos cercanos. A menudo

6 enfrentamos solos nuestros problemas.

Somos de ayuda y francos al resolver nuestros problemas. Nuestros

7 familiares son accesibles y comprensivos, incluso cuando no estamos

Nuestros familiares pueden ser distantes, indiferentes y fros.

8 Olvidan o ignoran la importancia de las relaciones familiares desde

Tenemos recuerdos dolorosos de las relaciones familiares desde la

9 edad temprana. Seguimos enojados con nuestros padres.

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Mental Health Integration

ADHD Vanderbilt escala de evaluacin para padres

Discute con los adultos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

Molesta, amenaza o intimida a los dems. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adaptado del Vanderbilt ADHD Diagnostic Parent Rating Scale.

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Contina en la pgina siguiente

Mental Health Integration

ADHD Vanderbilt escala de evaluacin para padres

Es miedoso, ansioso o inquieto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

48. Rendimiento escolar en general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

49. Comportamiento general en clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Para uso exclusivo del consultorio:

Adaptado del Vanderbilt ADHD Diagnostic Parent Rating Scale.

20042015 Intermountain Healthcare. Todos los derechos reservados.

Mental Health Integration

Escala de evaluacin de sntomas de depresin