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Fecha / Date
Caso N/ Cases N
Direccin / Address:
PRODUCTO / Product
NMERO TARJETA DE CRDITO / Account Number
Campos de llenado obligatorio. Llenar de izquierda a derecha e inutilizar los campos no empleados (Obligatory filling fields. To fill of left to right and to
make unusable the fields nonused).
Visa
Titular / Cardholder
Master
Adicional / Additional
Amex
CUENTA FINANCIERA / Financial Account
Corriente / Saiving
Ahorros / Checking
NMERO DE
REFERENCIA /
Referente Batch
MONTO Bs. /
Amount VEB
MONTO USD /
Amount USD /
No recibida:
Not received
NO RECONOZCO LAS TRANSACCIONES ANTES MENCIONADAS POR LAS SIGUIENTES RAZONES. MARQUE SLO UNA OPCIN / The
transaction(s) above mentioned, I dont recognize it(them) for the following reasons / Mark only an option:
1. DICHA TRANSACCIN NO HA SIDO REALIZADA POR MI PERSONA, NI AUTORIC A TERCEROS A REALIZARLA. LA TARJETA EST
EN MI CUSTODIA / I didnt participate neither authorized third parties to participate in the transaction. The credit card has been in my possesion.
US$
, EN LUGAR DE BS.
US$
US$
), USD
),
5. NO RECIB LA MERCANCA ESTABLECIDA EN EL ACUERDO CON EL COMERCIO / I didnt received the merchandise as a result of the
agreement with the merchant.
6. LA TRANSACCIN FUE CANCELADA POR OTRA FORMA DE PAGO, SE CANCEL CON:
Check
Cash
Other one:
.
The transaction was paid by other means, I paid with:
CHEQUE
EFECTIVO
OTRO:
7. NO REALIC RESERVACIN ALGUNA CON EL COMERCIO / I didnt realized reservation with this merchant.
8. EL COMERCIO ME INFORM QUE PARA LA FECHA
date:
, it will issue a credit to my card.
/ I cancelled the
10. NO REALIC AVANCE DE EFECTIVO EN CAJERO AUTOMTICO / I did not participate in a cash advance or loan transaction at an ATM.
11. INTENT REALIZAR AVANCE DE EFECTIVO, EL ATM NO DISPENS EL DINERO PERO SE REALIZ EL DBITO A MI CUENTA
POR UN MONTO DE BS.
US$
/ I tried to realize advance of cash, the ATM did not distribute the money but the debit was realized to my
account
by an amount of Bs.
US$
.
INFORMACIN GENERAL
Para conocer el status del reclamo, favor comunicarse al Call Center desde Caracas e interior por el 0-500-MICLAVE (6425283). In order to know the status the reclamation, please to
communicate to the Call Center from Caracas by 0-500-MICLAVE (6425283).
Los recaudos requeridos para la atencin y gestin de su solicitud puede adjuntarlo digitalizados al buzn de correo recepcin_recaudos@banvenez.com .The collections required for
the attention and management of their request can enclose digitized it to the mail mailbox recepcin_recaudos@banvenez.com).
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Otro. Especifique:
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