Mielomeningocele

Definir tipos de espinha bfida, estudar as caractersticas clinicas da

mielomeningocele definindo o quadro clinico e nveis funcionais. Definir
tratamento fisioteraputico para cada nvel funcional e uso de rteses.

Definies:
Espinha Bfida: um erro primrio que ocorre na formao da coluna vertebral nas primeiras
semanas de vida, geralmente entre a 3 e 5 semana, a espinha bfida pode ser oculta ou aberta.

Espinha bfida oculta: ocorre quando h falha na fuso dos arcos vertebrais, porm sem
extravasamento de tecido nervoso.
Espinha bfida aberta: pode ser de dois tipos: meningocele ou mielomeningocele.
Meningocele: ocorre falha na fuso do arco vertebral, com herniao das meninges formando
uma bolsa cstica que preenchida por liquor, porm no h extravasamento nervoso, no
existe displasia medular.
Mielomeningocele: ocorre falha na fuso do arco vertebral, neste caso ocorre herniao com
formao de uma bolsa cstica contendo tecido nervoso medula espinhal, razes nervosas,
meninges e lquido cefalorraquidiano revestida por uma fina camada de pele.

Mielomeningocele
A mielomeningocele a m formao mais comum do sistema nervoso central dentro do grupo

de defeitos de fechamento do tubo neural, frequentemente vem acompanhada de outras anomalias

congnitas, como luxao dos quadris, p torto congnito e em 80% dos casos a Hidrocefalia. Apesar
de a etiologia ser desconhecida a patologia est associada deficincia de acido flico e vitamina A
da gestante. A adio do acido flico na farinha de trigo e milho j est sendo utilizada no Brasil.
O diagnstico pr natal atravs de uma ultrasonografia, que mostrar um alargamento do
canal vertebral na regio da m formao, podendo ser detectada inclusive a hidrocefalia. Alm
deste exame poder ser pesquisado no soro materno ou liquido amnitico a dosagem de alfafetoproteina que se encontrar elevada.Aps feito o diagnstico a opo mais sensata seria o parto
cesrea evitando o rompimento da bolsa cstica e a contaminao dos tecidos adjacentes.
A correo cirrgica para fechamento da bolsa cstica e interiorizao do tecido nervoso
indicada nas primeiras 24 a 48 horas, o que reduz o risco de novas leses e meningite. O
neurocirurgio tenta preservar a maior quantidade de tecido nervoso para evitar maiores sequelas.

Quadro clnico

Paraplegia flcida sensitivo motora: Ausncia de sensibilidade e motricidade abaixo do nvel da

leso
Atrofia muscularDeformidades articulares
Arreflexia Incontinncia urinria e fecal
Bexiga neurognica: Flcida ou Reflexa

Alergia ao ltex
Secundariamente o paciente pode apresentar

lceras por presso

Osteoporose e fraturas
Alteraes vasomotoras
Atraso no desenvolvimento motor e cognitivo

Quadro clnico ortopdico:

Coluna: hipercifose, hiperlordose e escoliose

Membros inferiores:
Quadril: luxao uni ou bilaterais, contratura em flexo, abduo e rotao externa.
Joelho: contratura em flexo
Tornozelos: valgos
Ps: equino varo ou calcneo valgo, dedos em garra

Complicaes:

Sndrome da medula presa ou Tethred Cord: aps a correo cirrgica pode ocorrer a aderncia da
medula ou cauda eqina na cicatriz, com o crescimento da criana ocorre o tracionamento e
estiramento medular, ocasionando manifestaes neurolgicas tais como: espasticidade, dficit
motor e sensorial progressivo, escolioses, hiperlordoses, acentuao de deformidade e mudanas
nos esfncteres.
Hidrocefalia: na maioria dos casos est relacionada Sndrome de Arnold-Chiari, nesta sndrome
ocorre o escorregamento das amgdalas cerebelares sobre o forame magno ocasionando um
tamponamento interrompendo a circulao liquorica causando a hidrocefalia. Ou adquirida aps o
fechamento cirrgico da bolsa cstica ocasionada por um aumento da presso intra craniana,
devido ao acmulo do lquido cefalorraquidiano, causando a hidrocefalia. Que precisa ser derivada
com a implantao cirrgica de um shunt (vlvula) ventrculo peritoneal, que ir drenar o liquor at
o peritnio, onde ocorre sua absoro.
Infeco urinria: todas as crianas com mielomeningocele apresentam incontinncia urinria, a
falta da sensibilidade no permite a sensao da bexiga cheia e a falta de contrao do esfncter
externo no permite o esvaziamento, o que favorece o crescimento de germes.

Nveis Funcionais:
Definir o nvel da leso neurolgica fundamental para que possamos determinar o
prognstico funcional do paciente. So quadro nveis de acordo com Hoffer e col. (1973):

Nvel Torcico: neste caso o paciente no apresenta nenhuma sensibilidade e musculatura ativa
nos quadris e abaixo deles.
Nvel Lombar alto: neste caso h presena de alguma sensibilidade abaixo dos quadris e fora
muscular de grau varivel nos flexores e adutores de quadril e eventualmente de extensores de
joelhos.
Nvel Lombar baixo: neste caso h presena de alguma sensibilidade abaixo dos quadris e fora
muscular de grau varivel da musculatura flexora e adutora de quadril; musculatura extensora e
flexora de joelhos eventualmente abdutora e dorsiflexora dos p.
Nvel Sacral: Toda a musculatura de quadril e joelhos preservadas, presena de fora muscular de
grau varivel em flexores plantares e extensores de quadril (dficit nos intrnsecos dos ps).

Tratamento Fisioteraputico
Aps a avaliao fisioteraputica, o tratamento ser conduzido de acordo com a idade e nvel
funcional da criana, portanto extremamente importante avaliar a fora da musculatura
preservada para que o terapeuta conhea o potencial da criana. Em geral os objetivos da
fisioterapia so:

Estimular o desenvolvimento motor normal

Manter as amplitudes de movimento
Evitar deformidades
Fortalecer os msculos de membros superiores e tronco
Fortalecer os msculos de membros inferiores quando preservados
Ortostatismo
Prevenir infeces respiratrias
Treinar marcha quando possvel
Orientar a famlia.

Devido definio dos nveis funcionais proposto por Hoffer e col (1973), possvel traar um
prognstico funcional e direcionar o tratamento fisioteraputico dependendo da musculatura
preservada na criana.

No Nvel Torcico: o fisioterapeuta ir priorizar as etapas motoras baixas, como o controle cervical e
de tronco com ou sem apoio das mos e os exerccios de fortalecimento dos membros superiores,
geralmente se deslocam arrastando, sendo esta etapa tambm estimulada. O prognstico de
deambulao ruim, na infncia podem deambular com rtese longa com cinto plvico,
prolongamento de tronco e RGO para diminuio de gasto energtico, mas se tornam cadeirantes
na adolescncia e idade adulta. Pode ser prescrito o parapodium para ortostatismo.

Parapodium para ortostatismo

Nvel Lombar alto: neste caso alm dos exerccios anteriores o fisioterapeuta ir priorizar o
fortalecimento muscular dos flexores e adutores de quadril e de extensores de joelhos quando
preservados (lembrando que o grau de fora muscular pode ser varivel). O Prognstico de
deambulao de regular para bom, o treino de marcha feito com rtese longa e uso de
andadores ou muletas e a maioria tem a tendncia de abandonar a deambulao e preferir a
cadeira de rodas.

Nvel Lombar baixo: neste caso alm dos exerccios anteriores o fisioterapeuta ir priorizar o
fortalecimento da musculatura flexora e adutora de quadril, musculatura extensora e flexora de
joelhos e quando preservados os msculos abdutores de quadril e dorsiflexores dos ps. O
prognstico de marcha bom e o treino poder ocorrer com andador ou muletas canadenses e uso
de goteiras suropodlicas.

Nvel Sacral: neste caso fisioterapeuta ir priorizar o fortalecimento de toda a musculatura de

quadril e joelhos alm dos flexores plantares. A criana neste caso apresenta um melhor
prognstico de deambulao, o treino de marcha ser estimulado com ou sem o uso de de goteiras
suropodlicas.

Quiz

Podemos dizer que so objetivos da fisioterapia para o paciente com

mielomeningocele do nvel torcico:

Estimular o controle de tronco e aquisio do engatinhar

Estimular a marcha com rteses suropodlicas e muletas

Estimular o controle cervical e estimular o sentado com ou sem apoio

Fortalecimento de Flexores, adutores de quadril, extensores de joelhos e flexores

plantares

Referncias
Lianza, Sergio. Medicina de Reabilitao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
Shepherd, Roberta. B. Fisioterapia em Pediatria. So Paulo: Santos,1995.
Moura, Elcinete Wentz, Silva, Priscila Amaral C. Fisioterapia aspectos Clnicos e prticos da
reabilitao. So Paulo: Artes Medicas, 2005