CASOCLNICO:

SNDROMEDEOVARIOPOLIQUSTICO
BRBARAROMEROGUADIX
LUISMARTNEZNAVARRO
MANGELESCALDERNRODRGUEZ

INTRODUCCIN
ElSndromedeovariopoliqustico(SOP)esunaalteracinendocrinafrecuente
queapareceenel510%delapoblacinfemeninaenedadfrtil1,2.
Aproximadamente el 60% de estas mujeres presentan problemas de esterili
dad de origen anovulatorio2. Por tanto, restaurar la ovulacin en las pacientes con
SOPconproblemasdeesterilidadserelprincipalobjetivoaalcanzar.

CASOCLNICO
Pacientede25aosqueconsultaporesterilidadprimariade3aosdeevolu
cin.
Entresusantecedentesdeinters,elpadreesdiabticoentratamientoconin
sulina,yentrelosantecedentespersonalesdestacaunaooforectomaizquierdapor
torsinenlainfancia.
Tuvo la menarquia a los 12 aos y presenta menstruaciones irregulares y no
dolorosasde3dasdeduracincada26meses.
Nofumanibebenirefiereconsumodedrogas.
Elmaridotiene30aos,notienehijosconotrasparejasniantecedentesdein
ters.Nofumanibebeniconsumedrogas.
Enlaexploracingeneral,seobservahirsutismoleveyobesidad,conunndice
demasacorporalde30.Constantesnormales.

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 ActualizacinObstetriciayGinecologa2011

Laexploracinginecolgica,lacitologacervical,elhemogramaylasserologas
sonnormales(VIH,VHB,VHC,LesyToxoplasmanegativas;Rubeolapositiva).Grupo
yRh:Apositivo
Porecografaseapreciaunteroregular,enanteversin,conlneaendome
trialnormalyovarioderechoconaspectopoliqustico.
La determinacin hormonal en 2 da de ciclo fue: FSH 5,47 mU/ml, LH 6
mU/ml,yEstradiol25pg/ml.
EnlaBioqumica,laglucemiaesde92mg/100ml,ylainsulinabasalde49,30
microUI/ml,porloqueelndiceHOMA(InsulinabasalxGlucemia/405)esde11,19.
CondiagnsticodeSOP,obesidadyresistenciaalainsulina,seindicaprdida
de peso y tratamiento con metformina que inicia de forma gradual, hasta alcanzar
850 mg cada 8 horas. Pasados 4 meses, se consigue una reduccin del IMC a 28 y
HOMA<4, pero no queda gestante, por lo que se inicia tratamiento con citrato de
clomifeno(6ciclos:2anovulatoriosy4ovulatorios)sinconseguirtampocogestacin.
Se indican ciclos deestimulacin ovricacon gonadotropinas para insemina
cinartificialintrauterina(IACIU).
ElprimercicloserealizaconFSHr,75UIaldadesdetercerdadeciclo,can
celndoseporriesgodegestacinmltiple.Los2siguientesciclosserealizancon50
UIaldadeFSHdesdetercerdadeciclo,consiguiendoembarazoenambos,aunque
noevolutivos.
Tras esto se realiza un estudio de abortabilidad queresulta normal, realizn
dose2ciclosmsdeIACIUsinresultadoporloqueseproponeparaICSI:
PrimercicloconanlogolargoyFSHrenpauta225225112,5112,57575.Al
7dasevisualizanmltiplesfolculosde15mmyestradiol3533pg/ml,porloquese
realizacoasting,condescensodeestradiolalos2dasa267pg/mlyalos4dasa73
pg/ml,porloquesecancelaelciclo.
SegundocicloconantagonistasyFSHrenpauta200200100100,conbuena
respuestafolicularyestradiolenda11deciclode3781pg/mlydesencadenamiento
conHCGr.Enpuncinfolicularseobtienen11ovocitos,fecundan5ysetransfieren2
embriones. A los 10 das es ingresada por sndrome de hiperestimulacin ovrica
(SHO), con ascitis moderada, Hg 17.4 g/dl, Hto 50,1% y leucocitos 24150/mm3. Se
instaursueroterapiaintravenosaconalbmina,yenoxaparina40mg,yserealizaron
2paracentesistransvaginalesextrayendo1300y2000ccrespectivamente.Altaalos
10dascontestdegestacinpositivo,endometrioengrosadoporecografa,Hg12.8

[2]

Reproduccin

g/dlyHto38.7%.Almesingrespararealizacindelegradoporgestacinnoevoluti
va.
Se plante el caso en el Comit de Reproduccin, decidiendo realizacin de
drillingovrico,quelapacienteacepta.
Trasste,serealizauntercercicloICSIconantagonistasyFSHrenpauta200
200100100,quesecancelaporcrecimientoslode2folculos.
SeiniciaunltimocicloICSIconanlogolargoyFSHrenpauta300300150
150consiguiendounbuendesarrollofolicular,obteniendotraslapuncin11ovoci
tos,delosquefecundaron6ysetransfirieron2,consiguiendofinalmentegestacin,
enestecasoevolutiva.

DISCUSIN
NosencontramosanteunapacienteconunsoloovarioydiagnsticodeSOP,
obesidadyresistenciaalainsulina,enlaquesenospuedenplantearvariascuestio
nes:EsacertadoeldiagnsticodeSOP?Cmoinfluyenlaobesidadyhiperinsulinis
mo?Cmodebemosinducirlaovulacinenestapaciente?Culeselpapeldeldri
llingovrico?
Conrespectoalaprimerapregunta,eldiagnsticodeSOPvienedadoporlos
criterios establecidos en 2003 en Rtterdam por las sociedades europea (ESHRE) y
americana (ASRM) de medicina reproductiva3, debiendo estar presentes 2 de los 3
siguientes:
Oligoy/oanovulacin,manifestndoseclnicamenteportrastornosmenstrua
les(oligomenorrea,amenorrea)
Hiperandrogenemiay/osignosperifricosdeexcesodeandrgenos.
Criteriosecogrficosdeovariopoliqustico(unoolosdosovarioscon12oms
folculosentre2y9mmy/ounvolumenmayorde10ml).
Estos3criteriosestnpresentesennuestrapaciente,porloqueeldiagnstico
deSOPfueadecuado.
Con respecto a la segunda pregunta, el 6080% de las mujeres con SOP son
obesas4.Otracaractersticadeestasmujereseslaresistenciaalainsulina,presente
enel3040%delaspacientesconpesonormalyenel80%delaspacientesobesas
conSOP5,loquecausahiperinsulinemiacompensatoria6.Tantolaobesidadcomola
insulinorresistenciaseasocianalfracasoteraputicoenestaspacientes.Porello,en
[3]

 ActualizacinObstetriciayGinecologa2011

mujeresconunndicedemasacorporalsuperiora28,comoesnuestrocaso,lare
duccin de peso es la primera medida a tomar7. La prdida del 5% o ms del peso
corporaltotalescapazderestaurarlaovulacinespontneamente8,9.
Unasegundalneadeactuacineselempleodefrmacosinsulinosensibilizan
tes,quemejoranlarespuestaobtenidaenlosdistintosprotocolosdeinduccindela
ovulacin8,10,11,12.Entreestosfrmacosdestacalametformina,queutilizadaduran
temsdeunaoproduceunamejoradelcontroldelciclohastaenun50%delas
pacientes6,beneficindosemsaquellaspacientesquetienenmayorinsulinemiaba
salysobrepeso.
Hayquedestacarunincrementodelaincidenciadeabortodelprimertrimes
treenestasmujereshastatresvecessuperioralapoblacingeneral(1015%)13.Se
hanpublicadotasasdeabortoespontneoquevarandel42%(Jakubowiczetal14)al
73%(Gluecketal15).Sibienserequierenestudiosqueaclarenlaetiologayelposible
tratamientoparadisminuirestaaltatasadeaborto,sehadescritoqueeltratamiento
con metformina durante el primer trimestre de la gestacin en pacientes con SOP
parecereducirdeformasignificativaelabortoespontneorespectoaotraspacientes
conSOPnotratadas4,14.As,enelestudiodeGluecken200115laspacientestratadas
conmetforminaredujeronelriesgodeabortodeun73aun10%ydeun62aun26%
enelestudiode200216,sindemostrarefectosteratognicosparaelfetonialteracio
nesdeldesarrollodurantelosprimeros6mesesdevidaenhijosnacidosdemujeres
tratadasconmetforminaduranteelembarazo14,17.Sinembargo,lametforminaesun
frmacodecategoraBdelaU.S.FoodandDrugAdministration(FDA)yhoyendano
estindicadoenEspaaeltratamientoconmetforminaduranteelembarazo.
Conrespectoalasdosltimaspreguntas,paralainduccindelaovulacin,el
citratodeclomifeno(CC)constituyelaprimeraopcinteraputicaenestegrupode
pacientes18,19.Sinembargo,aunqueenaproximadamenteel6080%delaspacientes
serestauralaovulacincondosisbajasdeCC(50100mg),tansloseobtieneemba
razoenel3040%delasmujerestratadas18,20,21.
Recientemente,lametforminasehaasociadoalCCparainduccindelaovula
cin,conunaumentodelatasadeembarazo22.Sinembargo,apesardelaefectivi
daddeestacombinacin,hastaun10%delasmujeresconSOPpermanecensinovu
laryun50%delasqueovulannoconciben21,22,23,24.
Se habla de resistencia al CC cuando no se consigue ovulacin con dosis
mximas de CC (150250 mg/da) o cuando no ha habido concepcin a pesar de la
aparenteovulacinen6ciclosdetratamiento20.Hastael1540%delasmujerescon
SOPsonresistentesalcitratodeclomifeno18,25,26.

[4]

Reproduccin

AnteunapacienteconSOPquenorespondealtratamientobsicoconcitrato
declomifenoasociadoamedidasgeneralesdeprdidadepesoymetforminaenlos
casosenqueesteindicado,seabrenunaseriedeposibilidadesteraputicasquein
cluyen como alternativas ms frecuentes las terapias quirrgicas (drilling ovrico) o
lasmdicas(induccindelaovulacincongonadotropinasasociadoaIACIUeICSI)20,
siguiendounprotocoloindividualizadoparacadamujeryciclo,siendolapautams
habitualenpacientesconSOPlalentaascendente(Stepup)27.
Elusodegonadotropinasseasociaaunamayorincidenciadecomplicaciones
(sndromedehiperestimulacinovricayembarazomltiple2,22,28)queenpacientes
normoovuladoras.Sinembargo,lastasasfinalesdexitosoncomparablesaldeotras
causasdeesterilidad29,30,31,32.
Eldrillingovricoomultipuncinovricalaparoscpicapordiatermia28,33,34,
es la versin laparoscpica de la ya abandonada reseccin cuneiforme ovrica, que
buscafundamentalmentedisminuirlamasaovricaprovocandounadisminucinde
laproduccinandrognicaylaovulacinespontanea.Losdefensoresdeestatcnica
encuentranresultadossimilaresaltratamientocongonadotropinasencuantoatasa
deembarazoytasadeaborto,peroconmenorincidenciadecomplicaciones(elries
godeembarazomltiplesereducedel16al1%,ausenciaderiesgodesndromede
hiperestimulacinovrica).Sinembargo,esunprocedimientoinvasivoquepuededar
lugaraadherenciasplvicaspostoperatoriasysedesconocensusefectosalargopla
zosobrelafuncinovrica,habindosesealadocasosdefalloovricoprematuro20,
35
.Porotroladonotodaslaspacientesestndispuestasaaceptarelriesgoquirrgi
co,sobretodoaquellasqueapesardeladietamantienensobrepeso.

BIBLIOGRAFA

1Knochenhauer ES,KeyTJ,KahsarMillerM,WaggonerW,Boots LR,Azziz R.Prevalenceof

thepolycysticovarysyndromeinunselectedblackandwhitewomenofthesoutheasternUnitedSta
tes:Aprospectivestudy.JClinEndocrinolMetab1998;83:307882.
2BoomsmalCM,EijkemansMJC,HughesEG,VisserGHA,FauserBCJM,MacklonNS.Ameta
analysis of pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod Update
2006;12(6):673683
3The Rotterdam ESHRE/ASRMSponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003
consensus on diagnostic criteria and longterm health risks related to polycystic ovary syndrome
(PCOS).HumReprod2004;19:4147
4GlueckCJ,GoldenbergN,WangP,LoftspringM,ShermanA.Metforminduringpregnancy
reducesinsulin,insulinresistance,insulinsecretion,weight,testosteroneanddevelopmentofgesta
tionaldiabetes:prospectivelongitudinalassessmentofwomenwithpolycysticovarysyndromefrom
preconceptionthroughoutpregnancy.HumReprod2004;19(3):51021
5LegroRS,CastracaneVD,KauffmanRP.Detectinginsulinresistanceinpolycysticovarysyn
drome:purposesandpitfalls.ObstetGynecolSurv2004;59:141154

[5]

 ActualizacinObstetriciayGinecologa2011

6LordJM,FlightIHK,NormanRJ.Frmacossensibilizadoresalainsulina(metformina,trogli
tazona,rosiglitazona,pioglitazona,dchiroinositol)paraelsndromedeovariopoliqustico(Revisin
Cochranetraducida).En:LaBibliotecaCochranePlus,2006Nmero4.Oxford:UpdateSoftwareLtd.
Disponibleen:http://www.updatesoftware.com.(TraducidadeTheCochraneLibrary,2006Issue4.
Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.).
7LegroRS,FinegoodD,DunaifA.Afastingglucosetoinsulinratioisausefulmeasureofinsu
linsensitivityinwomenwithpolycysticovarysyndrome.JClinEndocrinolMetab1998;83:26942698
8MuldersAG,EijkemansMJ,ImaniB,FauserBC.Predictionofchancesforsuccessorcompli
cationsingonadotrophinovulationinductiononnormogonadotrophicanovulatoryinfertility.Reprod
BiomedOnline.2003;7:1708
9ClarkAM,LedgerW,GalletyC,TomlinsonL,BlaneyF,WangXetal.Weightlossresultsin
significantimprovementinpregnancyandovulationratesinanovulatoryobesewomen.HumReprod
1995;10:27052712
10StadtmauerLA,TomaSK,RiehlRM,TalbertLM.Metformintreatmentofpatientswithpo
lycystic ovary sndrome undergoing in vitro fertilization improves outcomes and is associated with
modulationoftheinsulinlikegrowthfactors.FertilSteril2001;75:505509
11YaraliH,YildizBO,DemirolA,ZeyneloluHB,YiitN,BklmezOetal.Coadministration
ofmetforminduringrFSHtreatmentinpatientswithclomiphenecitrateresistantpolycysticovarian
syndrome:aprospectiverandomizedtrial.HumReprod2002;17:289294
12Lord JM, Flight IHK, Norman RJ. Metformin in polycystic ovary syndrome: systematic re
viewandmetaanalysis.BMJ2003;327:951953
13DeUgarteCM,BartolucciAA,AssR.Prevalenceofinsulinresistanceinthepolycysticovary
syndromeusingthehomeostasismodelassessment.FertilSteril2005;83:145460
14Jakubowicz DJ, Iourno MJ, Jakubowicz S, Roberts KA, Nestler JE. Effects of metformin on
earlypregnancyloosinthepolycysticovarysyndrome.JClinEndocrinolMetab2002;87:524529
15GlueckCJ,PhillipsH,CameronD,SieveSmithL,WangP.Continuingmetforminthroughout
pregnancyinwomenwithpolycysticovarysyndromeappearstosafelyreducefirsttrimestersponta
neousabortion:apilotstudy.FertilSteril2001;75:4652
16GlueckCJ,WangP,GoldenbergN,SieveSmithL.Pregnancyoutcomesamongwomenwith
polycysticsyndrometreatedwithmetformin.HumReprod2002;17(11):285864
17Checa MA, Requena A, Salvador C, Tur R, Callejo J, Espinos JJ, et al. Insulinsensitizing
agents: use in pregnancy and as therapy in polycystic ovary syndrome. Hum Reprod Update
2005;11:37590.
18KoustaE,WhiteDM,FranksS.Modernuseofclomiphenecitrateininductionofovulation.
HumReprodUpdate1997;3(4):35965
19EijkemansMJ,ImaniB,MuldersAG,HabbemaJD,FauserBC.Highsingletonlivebirthrate
followingclassicalovulationinductioninnormogonadotrophicanovulatoryinfertility(WHO2),Hum
Reprod.2003;18:235766
20HomburgR.Themanagementofinfertilityassociatedwithpolycysticovarysyndrome.Re
prodBiolEndocrinol.2003;1:109.
21HughesE,CollinsJ,VandekerckhoveP,LilfordR.Clomiphenecitrateforovulationinduction
inwomenwitholigoamenorrhoea.CochraneDatabaseSystRev.2000(2):CD000056.
22PalombaS,FalboA,OrioFJr,MangusoF,RussoT,TolinoAetal.Arandomizedcontrolled
trialevaluatingmetforminpretreatmentandcoadministrationinnonobeseinsulinresistantwomen
withpolycysticovarysyndrometreatedwithcontrolledovarianstimulationplustimedintercourseor
intrauterineinsemination.HumReprod2005;20(10):287986
23FiciciogluC,ApiM,OrdenS.Thenumberoffolliclesandovarianvolumeintheassessment
of response to clomiphene citrate treatment in polycystic ovarian syndrome. Acta Obstet Gynecol
Scand1996;75:917
24Yarali H, Zeyneloglu HB. Gonadotrophin treatment in patients with polycystic ovary syn
drome.ReprodBiomedOnline.2004;8:52837

[6]

Reproduccin

25PrittsEA.Treatmentoftheinfertilepatientwithpolycysticovariansyndrome.ObstetGy
necolSurv.2002;57(9):58797
26WolfLJ.Ovulationinduction.ClinObstetGynecol.2000;43(4):90215
27HedonB,HugesJN,EmperaireJC,ChabaudJJ,BarberaeuD,BoujenahA,etal.Acompara
tive prospective study of a chronic low dose versus a conventional ovulation stimulation regimen
usingrecombinanthumanfolliclestimulatinghormoneinanovulatoryinfertilewomenHumReprod
1998;13:268892
28BayramN,vanWelyM,KaaijkEM,BossuytPM,vanderVeenF.Usinganelectrocautery
strategyofrecombinantfolliclestimulatinghormonetoinduceovulationinpolycysticovarysyndro
me:randomisedcontrolledtrial.BMJ2004;328:192197.
29HeijnenEM,EijkemansMJ,HughesEG,LavenJS,MacklonNS,FauserBC.Ametaanalysis
of outcomes of conventional IVF in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod Update.
2006;12(1):1321
30EsinlerI,BayarU,BozdagG,YaraliH.Outcomeofintracytoplasmicsperminjectioninpa
tientswithpolycysticovarysyndromeorisolatedpolycysticovaries.FertilSteril2005;84(4):9327
31MuldersAG,LavenJS,ImaniB,EijkemansMJ,FauserBC.IVFoutcomeinanovulatoryinfer
tility (WHO group 2)including polycystic ovary syndromefollowing previous unsuccessful ovulation
induction.ReprodBiomedOnline.2003;7:508
32Nyboe A, Gianaroli L, Nygren KG. Assisted reproductive technology in Europe, 2000. Re
sultsgeneratedfromEuropeanregistersbyESHRETheEuropeanIVFmonitoringprogramme(EIM)for
theEuropeanSocietyofHumanReproductionandEmbryology(ESHRE).HumReprod.2004;19(3):490
503
33Farquhar C, Lilford RJ, Marjoribanks J, Vandekerckhove P. Laparoscopic 'drilling' by diat
hermyorlaserforovulationinductioninanovulatorypolycysticovarysyndrome.CochraneDatabase
SystRev.2007Jul18;(3):CD001122.
34PalombaS,OrioFJr,NardoLG,FalboA,RussoT,CoreaDetal.Metforminadministration
versus laparoscopic ovarian diathermy in clomiphene citrateresistant women with polycystic ovary
syndrome: a prospective parallel randomized doubleblind placebocontrolled trial. J Clin Endocrinol
Metab.2004;89(10):48019
35SeowKM,JuanCC,HwangJL,HoLT.Laparoscopicsurgeryinpolycysticovarysyndrome:
reproductiveandmetaboliceffects.SeminReprodMed.2008;26(1):10110.

[7]