Avanos no diagnstico Alcantara et alii

Avanos no diagnstico do transtorno do

humor bipolar

Igor Alcantara*
Ricardo Schmitt*
Alexandre Willi Schwarzthaupt*
Eduardo Chachamovich*
Miria Fortes Vianna Sulzbach*
Rachel Tavares de Laforet Padilha*
Rafael Henriques Candiago*
Renato Moraes Lucas*

1. INTRODUO
Na ltima dcada assistimos a modificaes na abordagem diagnstica do Transtorno
de Humor Bipolar. Inspirados em idias da Grcia antiga e de mile Kraepelin, muitos autores
vm propondo a expanso do conceito de bipolaridade para alm dos critrios atualmente vlidos.
Visando a abordar as formas atuais de pensar o Transtorno do Humor Bipolar (THB), realizamos uma reviso bibliogrfica, buscando os
seguintes aspectos: a) aspectos histricos do
THB, b) a noo de Espectro Bipolar, c) os
conceitos de Depresso Atpica (DeA) e Disforia Histeride, d) os Estados Mistos, e) a relao entre THB e os Transtornos de Ansiedade,
f)a relao com o diagnstico de Transtorno de
Personalidade Borderline (TPB), g) contraponto ao conceito de espectro bipolar.

* Mdicos Psiquiatras.

22

2. ASPECTOS HISTRICOS DO
TRANSTORNO DO HUMOR BIPOLAR
Loucura, melancolia, mania, fria divina,
possesso, bruxaria, tristeza, demncia, psicose, depresso. At chegarmos no Transtorno
do Humor Bipolar, um grande caminho foi percorrido, que iniciou na Grcia e Roma juntamente com a histria da nossa civilizao. Descrever o seu trajeto descrever a histria da
humanidade.
Os primeiros escritos sobre a existncia da
melancolia datam da civilizao greco-romana
e so descritas em personagens bblicos como
o rei Saul, no antigo testamento, e mitolgicos,
como na Ilada, de Homero.
Saul, rei de Israel, um homem bravo, alto,
forte e um valente guerreiro, luta contra os filisteus de maneira corajosa, mas em um dado
momento, uma tristeza e um tormento tomam
conta de sua vida. No tem mais certeza de sua
fora e bravura, pensamentos de morte e tragdia passam a tomar conta dos seus dias, seus
servos, preocupados, chamam a Davi, que tinha fama de tocar harpa e acalmar os estados
de esprito; ento, o atormentado rei se acalma.

Recebido em 21/01/2003. Revisado em 11/03/2003. Aprovado em 18/03/2003.

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Saul melhora e tempos depois, volta a se sentir

triste, desesperanoso e novamente atormentado. No vendo sada para a sua situao,
acaba por suicidar-se1.
Nos primeiros escritos mdicos do sculo
V, ainda havia muita influncia da magia, fato
que se modificou com os escritos naturalistas
de Hipcrates1.
Hipcrates no sculo IV e V aC descrevia a
melancolia (melan: negro; cholis: bile) como
uma condio associada averso ao alimento, desalento, abatimento, insnia, irritabilidade
e inquietude e afirmava que o medo ou a depresso prolongados significavam melancolia.
Para ele, as doenas mentais seriam fenmenos derivados de um distrbio humoral subjacente. Essa definio biolgica que sobreviveu
at o Renascimento fez parte da compreenso
de que a sade seria o equilbrio dos quatro
humores: sangue, bile amarela, bile negra e
fleuma, e de que todas as doenas seriam produto do distrbio desse equilbrio A importncia
dessa teoria consiste na substituio da superstio pela biologia e na adoo do modelo
de observao clnica como os componentes
mais importantes para relatos de mdicos e
filsofos 1,2.
Para Sorano de feso, a mania envolvia
prejuzo da razo com delrios, e a melancolia
envolvia estar abatido, com propenso raiva,
quase nunca alegre e tranqilo2.
Aretaeus da Capadcia, que viveu no sculo 1 dC, o clnico da mania, foi o primeiro
autor a sugerir que a mania o estgio final da
melancolia, uma viso que prevaleceu por sculos. Ele pensava que a mania e a melancolia
tinham uma origem em comum na bile negra,
em concordncia com a teoria grega dos humores. Aretaeus tambm descreveu a ciclotimia.
Suas observaes so conhecidas hoje como o
primeiro esforo nosolgico em direo ao conceito moderno de transtorno bipolar2.
Galeno de Prgamo (128 a 201 d.C.), por
sua vez, estabeleceu a melancolia como uma
condio crnica e recorrente que poderia ser
uma doena primria do crebro ou secundria
para outras doenas. Essa uma elaborao
mais abrangente da teoria humoral2.
Da Grcia clssica at o incio da Idade
Mdia, as afeces mentais e fsicas eram cuidadas primariamente por mdicos. medida
que essa funo foi sendo delegada aos monastrios e religiosos, devido queda do Imprio Romano, as idias iniciais cederam lugar a
um perodo de trevas. A doena mental passou
a ser atribuda magia, ao pecado e possesso demonaca, alvo da Santa Inquisio1,2.

No final da Idade Mdia (sculos XV e XVI),

as cincias empricas atraam interesse e aceitao, estimuladas pela ascenso da filosofia
metdica de Francis Bacon2.
Pinel, em 1809, caracterizou a melancolia
como uma doena composta de um nmero
circunscrito de delrios em oposio mania ou
delrio generalizado que afetava todas as faculdades da mente.
Esquirol reconheceu o transtorno afetivo
como uma forma distinta de perturbao mental, que ele chamou lypemanie (de perda, inibio e delrio mental) e abandonou o termo
melancolia por consider-lo excessivamente leigo e imprprio para uso tcnico em medicina.
Com seu trabalho, houve a transformao da
viso de desestruturao psquica global para
o conceito de uma forma de loucura parcial,
cujo distrbio primrio estaria nas emoes1.
No incio do sculo XIX, apesar da divulgao das idias de Esquirol, a melancolia ainda
era difundida como subtipo de mania, um distrbio primrio do intelecto, de intensidade excessiva de idias e de natureza irreversvel. A
melancolia era vista, pois, como uma variante
da mania ou como seu estgio evolutivo. Seu
prognstico era reservado, na medida em que a
demncia era vista como seu estgio final. Somente aps adequar a descrio psicopatologica da depresso, esse conceito pde ser reconhecido como integrante da noo de doena
manaco-depressivo 1.
A palavra depresso derivou-se da medicina cardiovascular da poca, por referir-se
reduo da funo; a palavra foi aplicada aos
quadros mentais de forma anloga, como depresso mental, que representavam o rebaixamento do estado de esprito de pessoas que
padeciam de alguma doena.
Na metade do sculo XIX, Jules Falret e J.
F. Baillarger formularam a idia de que mania e
depresso representariam diferentes manifestaes de uma nica doena, essa corresponderia s primeiras concepes explcitas da doena manaco-depressivo como entidade
nosolgica nica2.
O trabalho nosolgico de Kraepelin foi decisivo para sintetizar os pensamentos de sua
poca e direcionar os estudos posteriores. Em
1899, ele agrupou todas as psicoses descritas
anteriormente em uma entidade fundamental:
doena manaco-depressivo, que ele considerava uma afeco endgena e constitucional.
Kraepelin foi o primeiro a desenvolver completamente um modelo de doena em psiquiatria,
por meio de observaes extensas e descries cuidadosamente organizadas1,2,3.

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O ano de 1966 marca o renascimento da

doena bipolar com duas das mais importantes
publicaes na rea de transtorno do humor em
toda a histria da psiquiatria: os trabalhos de
Jules Angst (Sobre a Etiologia e a Nosologia
de Psicoses Depressivas Endgenas) e de
Carlo Perris, que publica Um Estudo de Psicose Bipolar (Manaco-Depressiva) e a Psicose
Depressiva Recorrente Unipolar3.
Dunner et alli, em 1976, introduziram a distino entre Bipolar tipo1 (com episdios manacos) e Bipolar tipo 2 (com episdios tipo hipomanacos)3.
Iniciam-se as discusses sobre o Espectro
Bipolar descritas ao longo deste trabalho.
3. TRANSTORNO DO HUMOR BIPOLAR:
UMA VISO DE ESPECTRO

24

A noo de diagnstico categorial para o

Transtorno do Humor Bipolar utilizada nas classificaes diagnsticas atuais (DSM-IV-TR e
CID-10) vem recebendo crticas de alguns autores, sendo proposta uma abordagem dimensional para o diagnstico destes transtornos.
A abordagem diagnstica dimensional
(continuum) prope que a psiquiatria moderna
promova uma mudana de suas diretrizes diagnsticas, inspirada nas idias de Emil Kraepelin. Parte desta representada pela noo de
Espectro Bipolar, que se estenderia muito mais
alm das categorias diagnsticas de THB tipo I,
THB tipo II e ciclotimia.
Esta mudana do paradigma de entendimento dos transtornos bipolares traz uma gama
de conseqncias na abordagem e no tratamento do THB, incluindo um aumento de prevalncia de 1% para cerca de 5% da populao
geral. Ademais, expande a utilizao de estabilizadores de humor em detrimento da prescrio de antidepressivos, entre outros frmacos.
Representadas especialmente pelas publicaes de Hagop Akiskal, polmico autor na
rea, so propostas subdivises especficas do
THB em um nmero maior de subgrupos, descritas a seguir4,5:
a) THB tipo I Mania plena: caracterizada
pela presena de uma sndrome manaca clssica com sintomas psicticos (mania significa
psicose em Grego). Em alguns casos, o incio
do quadro pode apresentar uma mistura de depresso e mania, chamada de mania disfrica
por alguns autores.
b) THB I 1/2 depresso com mania prolongada, caracterizada pela presena de hipomania. Destaca que o limite que divide o quadro de
mania e hipomania impreciso e ainda confu-

so. Ainda assim, enfatiza que a hipomania no

tem o carter disruptivo presente na mania.
c) THB II depresso com hipomania, caracterizada por episdios moderados ou severos de depresso intercalados com perodos de
hipomania de, no mnimo, quatro dias de durao.
d) THB II1/2 depresses ciclotmicas, caracterizadas pela presena de perodos de hipomania menores do que quatro dias em um
paciente com episdios depressivos recorrentes. Destaca a importncia desse subtipo, uma
vez que a maioria dos episdios hipomanacos
tem de um a trs dias de durao, no sendo
assim considerados como tal pelos sistemas
classificatrios.
e) THB III hipomania associada a antidepressivos, caracterizada por pacientes que
apresentam episdios de hipomania ou mania
quando em uso de antidepressivos. Usualmente ocorre em pacientes com temperamento ciclotmico prvio.
f) THB III1/2 bipolaridade mascarada ou
desmascarada por abuso de estimulantes. Os
autores propem essa categoria para pacientes
que apresentam episdios de hipomania ou
mania diretamente associada ao uso de estimulantes.
g) THB IV depresso hipertmica, caracterizada por pacientes que apresentam temperamento hipertmico de longa durao, com episdios depressivos tardios sobrepostos.
Os autores destacam que essas categorias
ainda no so suficientes para descrever todas
as caractersticas presentes no espectro bipolar. Assinalam tambm a importncia do conceito de depresso pseudo-unipolar, dando nfase noo de que muitos pacientes
diagnosticados como deprimidos possam apresentar na realidade alguma manifestao integrante do espectro bipolar.
4. DEPRESSO ATPICA E DISFORIA
HISTERIDE NO ESPECTRO BIPOLAR
O conceito de Depresso Atpica (DeA) surgiu com o trabalho de West e Dally, em 1959,
estudando pacientes responsivos e irresponsivos a IMAO (Inibidores da Mono-Amino-Oxidase) e notando a presena do histrico de fobias,
de converses histricas e de ausncias de
sintomas neurovegetativos melanclicos entre
os pacientes responsivos a IMAO6,7.
Desde ento, temos at hoje divergncias
quanto possibilidade da depresso atpica ser
uma categoria diagnstica nica e constante.
Diversos autores8-10 em trabalhos atuais con-

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testam a validade dos atuais critrios do DSMIV-TR, principalmente quanto permanncia

do Critrio A (humor reativo) como necessrio
para validar os achados do Critrio B (duas das
seguintes: ganho de peso, hipersonia, paralisia
de chumbo e sensibilidade rejeio interpessoal.). Estes pacientes no podem ter critrios para melancolia ou depresso psicticas
(Critrio C).7,10.
Com relao pacientes do espectro bipolar, temos amplas variaes de prevalncia que
decorrem da diversidade de metodologia empregada. Por exemplo, nos mais de 20 estudos
relativos a espectro bipolar do italiano Franco
Benazzi, suas amostras provm de pacientes
avaliados unicamente por ele, em sua clnica
particular, escolhidos de forma no randomizada e sem controle. Desta srie de casos, o
autor publica diferentes anlises. Muitos de
seus trabalhos apresentam dados que foram
aferidos de forma diversa dos critrios do DSMIV-TR. Assim sendo, seus trabalhos tendem a
hiperestimar a prevalncia de bipolares tipo II e
de depresso atpica nesta populao. J no
estudo de Rihmer e colaboradores, vemos a
prevalncia de bipolares tipo II muito baixa,
provavelmente relacionada ao baixo valor preditivo da escala diangstica Diagnostic Interview Schedule aferida por estudantes universitrios treinados por uma semana. Como no
exemplo do estudo de Rihmer11, h uma necessidade de desenvolver melhores mtodos
diagnsticos que aumentem o valor preditivo do
diagnstico de bipolares tipo II, podendo assim
delimitar melhor quantos dos pacientes com
DeA so do espectro unipolar e quantos so do
espectro bipolar.
Em pacientes do espectro bipolar que tm
episdio depressivo maior (EDM), pelo menos
30% apresentam caractersticas atpicas. Para
Benazzi e Akiskal e colaboradores, estes ndices podem chegar a mais de 60%, variaes
decorrentes dos critrios utilizados para seleo e aferio das amostras6,12.
Em pacientes com diagnstico de EDM,
pelo menos 10% se tornaro bipolares ao longo
da vida13.
A maioria dos poucos estudos que avaliam
a frequncia de espectro unipolar em pacientes
com DeA fica em mais de 50%13.
Outro grupo que merece considerao
aquele chamado de Disforia Histeride. O termo Disforia Histeride, apresentado por Klein e
Davis, em 1968, descrito como um subgrupo
de depresso, que acomete especialmente mulheres e que apresenta sintomas afetivos atpicos associados a extrema intolerncia rejei-

o pessoal e vulnerabilidade perda de relacionamentos romnticos, aparentando comportamento histrinico. Ao serem desapontadas
afetivamente, estas mulheres tornam-se agudamente deprimidas com intensa disforia, colricas, hostis e com comportamento suicida, reagindo ainda, com frivolidade e/ou euforia em
resposta a oportunidades amorosas. Os sintomas afetivos atpicos tendem a ser de hipersonia e hiperfagia, com especial consumo de doces e sentimento de estarem extremamente
fatigadas. Liebowitz et al colocaram especial
nfase diagnstica na reatividade do humor
frente a eventos ou situaes positivas14.
Himmelhoch et al15 referem-se depresso anrgica, que se caracteriza por severa
fadiga, sintomas neuro-vegetativos inversos e
retardo psicomotor e argumentam que esta
apresentao especialmente comum em pacientes bipolares. Este quadro sintomtico
semelhante descrio clssica da depresso
atpica, com piora ao entardecer, insnia predominantemente inicial, hipersonia, aumento do
apetite ou peso. Akiskal et al15 afirmam que a
existncia de sintomas atpicos em um quadro
depressivo um fator preditivo para o desenvolvimento de mania ou hipomania.
O DSM-IV-TR12, ao incluir sensibilidade
a rejeio interpessoal aos sintomas atpicos
de quadros depressivos, no diferencia Depresso atpica de disforia Histeride como diagnsticos distintos. Benazzi16, estudando a prevalncia daquele sintoma em pacientes
bipolares tipo II e unipolares, tem com resultado uma maior freqncia do mesmo sintoma em
Bipolares II, reforando a idia de que sintomas
atpicos estejam mais relacionados a Transtorno do Humor Bipolar. Por outro lado, Posternak15, estudando a prevalncia de sintomas atpicos em patologias afetivas e ansiosas,
observa uma taxa semelhante destes em unipolares e bipolares (I e II), ressaltando uma
maior taxa para reatividade de humor entre unipolares e maior sensibilidade rejeio entre
bipolares.
Estes estudos so transversais, no permitindo aferir se o humor reativo ou a sensibilidade percepo de rejeio interpessoal so
primrios ou secundrios aos episdios de depresso atpica7.
Apesar das limitaes metodolgicas, h
uma forte tendncia da literatura de encontrar
mais pacientes com episdios de depresso
atpica, que se apresentem com as seguintes
caractersticas: prevalncia maior no sexo feminino, idade de incio precoce (adolescncia
ou incio da vida adulta), maior cronicidade e

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menor remisso completa10 e mais comorbidades com transtornos de ansiedade como fobia
social, transtorno do pnico (com agorafobia)8,17-19. Nos pacientes com comorbidade com
transtornos de ansiedade, h uma maior taxa
de tentativas de suicdio19. Alguns estudos tm
achado maior prevalncia de hipocondria e
transtorno dismrfico corporal em pacientes
com DeA8.
Uma maneira de resumir os achados atuais
seria a formao de clusters fenomenolgicos,
ampliando o critrio diagnstico de caractersticas atpicas nas seguintes categorias no excludentes:
1. Pacientes em episdio depressivo maior
com proeminncia de sintomas de ansiedade,
sem psicose com sintomas tpicos de ansiedade psquica, somtica, tenso, ansiedade fbica e pnico;
2. Pacientes com episdio depressivo
maior com sintomas vegetativos atpicos como
aumento do apetite, aumento da sonolncia,
sensao de peso nas pernas e/ou braos, associado a humor reativo e irritabilidade com
padro persistente de extrema sensibilidade
percepo de rejeio interpessoal;
3. Pacientes com episdio depressivo
maior com caractersticas anrgicas (mais comumente encontrado em depresses bipolares).
Neste momento, temos pelo menos uma
evidncia mais clara para esta populao: o
uso de ADT (Antidepressivos Tricclicos) no
eficaz nem efetivo, bem como aumenta as chances de viradas manacas e ciclagem rpida em
uma proporo significativa dos casos. Os IMAOs e ISRS (Inibidores Seletivos de Recaptao
da Serotonina) apresentam eficcia aguda no
manejo da DeA, tanto em unipolares quanto
bipolares tipo II, no permitindo a remisso
completa do quadro, mas diminuindo o prejuzo
social e funcional, bem como frequncia e intensidade de novos EDMs. A retirada da medicao provoca altas taxas de recada nesta
populao, o que confirma que pacientes com
residual sintomtico tendem a ter maior risco de
recadas e cronicidade. Quando falamos de bipolares tipo II, os dados acima tambm se aplicam a eles, contudo os bipolares tipo II recebem ainda um risco aumentado de virada
hipomanaca, as quais so em geral trs vezes
mais elevadas que em unipolares. Isto ainda
mais grave quando vemos pacientes bipolares
tipo I, sendo que nestes as taxas de virada
manaca so mais altas, a despeito de uma
resposta mais errtica aos antidepressivos. Do
ponto de vista farmacolgico, a lamotrigina vem

sendo proposta como opo teraputica, se no

efetiva, em monoterapia que possa ser similar
ao ltio em potencializar os efeitos dos antidepressivos atuais20-22.
5. ESTADOS MISTOS
A questo dos Estados Mistos no encontra consenso entre os pesquisadores. As idias
variam desde critrios mais rgidos como na
CID-10 e no DSM-IV-TR (que requerem a presena de critrios para um episdio manaco
sobrepostos aos critrios de um episdio depressivo), at propostas mais abrangentes, incluindo todos os estados de mania que apresentem mnimos elementos depressivos, ou
vice-versa.
A importncia dos estados mistos bvia
se considerarmos que, dependendo da classificao, entre 20 e 74 % dos pacientes com
doenas afetivas apresentaram em algum perodo um estado misto23.
O grupo de Akiskal, utilizando alguns conceitos de Kraepelin, sugere que esta classificao seja o resultado da interao entre os episdios depressivos maiores e manacos com o
temperamento prvio dos pacientes, nitidamente um temperamento oposto, resultando da as
diferentes apresentaes. Assim, teramos fundamentalmente 3 tipos de estados mistos24:
Tipo 1: como resultante de um temperamento depressivo com a mania.Geralmente psictico, com sintomas incongruentes com o humor.
Tipo 2: como resultante de um temperamento ciclotmico com uma depresso maior,
no qual o substrato de temperamento ciclotmico permanece ativo durante o episdio depressivo, gerando sintomas como labilidade de humor, irritabilidade, fuga de idias e abuso de
substncias, alm de impulsividade sexual. Freqentemente no psictico, podendo ser confundido com Transtorno de Personalidade Borderline.
Tipo 3: como resultante de um temperamento hipertmico com uma depresso maior,
na qual o episdio depressivo inclui apetite sexual, agitao e presso para falar. So as
depresses que evoluem mal com antidepressivo e geralmente respondem ao ltio.
Na Tabela 1 (Anexo 1), podem-se verificar
os seis tipos de Estados Mistos propostos por
Kraepelin resultantes da interao entre funes como humor, atividade e pensamento.
Os estados mistos so considerados desde Kraepelin as maiores evidncias da relao
entre mania e depresso. Este autor descreveu

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ANEXO 1
Tabela 1: Tipos de Estados Mistos propostos por Emil Kraepelin.

Humor
Atividade
Pensamento

Humor
Atividade
Pensamento

Mania Ansiosa

Depresso agitada

Deprimido
Manaco
Manaco

Deprimido
Manaco
Deprimido

Estupor Manaco

Depresso com
fuga de Idias
Depressivo
Deprimido
Manaco

Manaco
Deprimido
Deprimido

a mistura sindrmica destes dois plos: tanto a

entrada de sintomas depressivos dentro da
mania, quanto o surgimento de hipomania em
episdios depressivos completos25.
No existe uma terminologia definida para
estes estados, sendo denominados de estado
misto, mania mista, depresso durante a
mania ou mania disfrica, de maneira intercambivel na literatura. Apesar do conceito psicopatolgico de Disforia incluir apenas a existncia de irritabilidade ou ansiedade associada
tristeza ou exaltao afetiva, o DSM-IV-TR
requer, para o diagnstico de estado misto,
manifestaes depressivas ou de mania completas, apenas reduzindo o tempo necessrio
para o diagnstico definitivo.
O nmero de critrios necessrios para o
diagnstico permanece em discusso. Gonzlez-Pinto26, referindo-se ao trabalho desenvolvido por S. McElroy em Ohio, USA, baseado
nos critrios do DSM-IV-TR classifica a Mania
Disfrica em Possvel quando est presente
apenas um sintoma depressivo, em Provvel
quando esto presentes dois sintomas depressivos e em Segura quando existem trs sintomas.
Akiskal25, referindo-se prevalncia deste
quadro dentro do THB como um todo, afirma
que o nmero de sintomas depressivos dentro
na mania ou vice-versa definiria a percentagem. Cita um trabalho realizado na Frana,
envolvendo 100 pacientes (com sintomas manacos pelo DSM-IV), avaliados por entrevista
diagnstica semi-estruturada derivada do DSMIV. Quando eram considerados os critrios de
completa manifestao depressiva dentro da
mania, foi verificada uma taxa de 6.7%, mas

Mania com pobreza

de pensamentos
Manaco
Manaco
Deprimido

Mania Inibida
Manaco
Deprimido
Manaco

quando foram avaliados pela incluso de dois

ou mais sintomas depressivos, a taxa verificada
foi de 37% de manacos disfricos. O mesmo
autor, estudando as taxas de estados mistos
dentro de diferentes trabalhos, refere que em
torno de 40% dos pacientes com THB apresentaram um evento misto no curso de suas doenas.
Akiskal25, realizando uma reviso a partir
da denominao Mania disfrica, relata algumas caractersticas referidas na literatura: 1
abuso alcolico e condies neuro-psiquitricas seriam mais comuns dentro deste quadro; 2
o mesmo tem sido mais bem caracterizado
dentro de mulheres internadas; 3 o curso da
doena apresenta mais episdios depressivos
que manacos; 4 tendncia repetio do
quadro; 5 histria familiar de mais quadros
depressivos que manacos; 6 grande potencial de suicdio; 7 confuso e sintomas psicticos, incluindo incongruncia do humor, sendo
consideradas importantes caractersticas clnicas. Estas caractersticas so igualmente ressaltadas por Gonzlez-Pinto, bem como uma
esperada recuperao mais lenta dos pacientes e um maior risco de recada com maior
freqncia de hospitalizaes. Este autor acrescenta, acerca da idade de incio da doena, que
adolescentes estariam especialmente predispostos mesma. Segundo Cassano27, a manifestao de THB em crianas abaixo dos 12
anos de idade mais freqentemente acompanhada de sintomas afetivos atpicos (disfricos
ou com ciclagem rpida), apesar de poderem
apresentar manifestaes manacas ou depressivas semelhantes aos adultos.

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Avanos no diagnstico Alcantara et alii

6. TRANSTORNO BIPOLAR E COMORBIDADE

COM TRANSTORNOS ANSIOSOS

28

A associao entre sintomas ansiosos e

depresso unipolar est bem estabelecida na
literatura. Alm das taxas de comorbidade dos
transtornos de ansiedade com depresso serem bem conhecidas, atualmente j existem
evidncias de que esses transtornos dividem o
mesmo substrato neurobiolgico28,29.
No entanto, no podemos afirmar o mesmo
para o transtorno bipolar. Classicamente, a literatura pouco contempla a relao entre essas
duas entidades nosolgicas. Comumente, na
prtica clnica diria, fazemos-nos as seguintes
perguntas: a) qual a taxa de comorbidade entre
transtornos ansiosos e transtorno bipolar? b)
quais transtornos ansiosos so mais prevalentes em comorbidade?; c) a comorbidade piora o
prognstico e resposta ao tratamento? ; d) podemos predizer o aparecimento de sintomas
bipolares em pacientes com transtornos de ansiedade?
A maioria dos estudos sobre essa comorbidade tem como ponto de partida pacientes com
diagnstico de transtorno bipolar; isto , investigam as taxas de prevalncia de transtornos
ansiosos em pacientes com diagnstico primrio de THB. Dois grandes estudos populacionais15,29 Epidemiologic Catchment Area (ECA)
e National Comorbidity Survey (NCS) demonstraram taxas de prevalncia ao longo da vida
(lifetime) de transtornos ansiosos significativamente mais altas entre pacientes bipolares
quando comparados populao em geral. O
estudo ECA demonstrou que pacientes com
transtorno bipolar apresentam prevalncia de
21% para transtorno do pnico e Transtorno
Obsessivo-Compulsivo (TOC), comparados a
0,8% e 2,6% para a populao em geral. No
estudo NCS, a prevalncia de transtornos ansiosos em geral no THB foi de 92,9% contra
24,9% da populao. Confirmando esses achados, estudos clnicos com amostras menores
reproduzem esses nmeros. Um estudo conduzido por Angst30 demonstrou significativa associao entre hipomania e transtorno do pnico
e fobia social. Tais achados tm levado especulao de que a prevalncia de sintomas de
ansiedade em pacientes com THB possa ser
at mesmo maior do que a encontrada em pacientes com depresso unipolar31,32. Outro achado interessante que cerca de 43% dos pacientes com mania mista apresentam algum
episdio bem definido de ataque de pnico (29),
o que corrobora as observaes de Kraepelin
sobre sintomas de humor e ansiedade. Tam-

bm algumas evidncias apontam que sintomas de ansiedade so um marcador do aparecimento de sintomas depressivos na mania33,34.
A investigao do diagnstico comrbido
especfico de ansiedade demonstra os seguintes achados:
1 Transtorno do Pnico: em pacientes
com diagnstico de THB, a prevalncia de pnico varia de 20,8% a 33,1%. Para pacientes com
depresso unipolar, essa taxa de 10%. Pacientes com THB tm um risco 1,8 vez maior de
apresentar pnico quando comparados depresso unipolar. Alm disso, um estudo de
histria familiar35 demonstrou que cerca de 88%
dos pacientes com transtorno do pnico tinham
ao menos um familiar com histria de THB.
2 TOC: o estudo ECA demonstrou prevalncia de 21% em pacientes com THB, comparado a 12,2% em pacientes com depresso unipolar. Alm disso, um estudo clnico36 sugeriu
que os sintomas de TOC podem variar durante
o curso do THB. Por exemplo, os sintomas de
TOC podem desaparecer nos perodos de mania e reaparecer durante a remisso ou em
episdios depressivos.
3 Fobia social: o estudo NCS demonstrou
prevalncia de 47,2%, comparada a 13,3% na
populao em geral29.
Embora com considerveis limitaes metodolgicas, esses estudos vm demonstrando
que a comorbidade entre transtornos de ansiedade e THB piora consideravelmente o prognstico desses pacientes, assim como j evidenciado nos casos de ansiedade e depresso
unipolar. Pacientes com THB e algum outro
transtorno ansioso apresentam risco aumentado de suicdio, abuso de substncias psicoativas e resposta pobre ao ltio37,38. Evidncias de
grau C apontam o valproato de sdio como boa
alternativa para tratamento farmacolgico desses pacientes29.
A investigao longitudinal de pacientes
com transtorno de ansiedade para detectar prevalncia de THB no muito descrita na literatura at hoje. Alguns estudos apontam prevalncia de 13,5% a 23,1% de THB em pacientes
diagnosticados primariamente com pnico.
Para pacientes com TOC, essa taxa foi de cerca de 15% e de 21,1% para fobia social29.
O momento atual de grande efervescncia no que se refere a critrios diagnsticos e
apresentao clnica do THB. Inmeras publicaes e encontros cientficos vm acontecendo tanto no nosso meio, quanto em outros centros mundiais. A relao entre ansiedade e THB
apenas um dos tantos aspectos contemplados nessa grande discusso. Podemos afirmar

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que o momento muito mais de criao de

hipteses e campos de pesquisa do que exatamente de respostas. No entanto, algumas certezas provisrias podem ser destacadas: a) a
comorbidade entre ansiedade e THB existe; b)
a presena de um dos diagnsticos parece aumentar o risco de uma apresentao comrbida; c) as evidncias atuais apontam para uma
prevalncia aumentada de pnico, TOC e fobia
social em pacientes com THB; d) comorbidade
piora prognstico e dificulta o tratamento farmacolgico; e) talvez, a melhor concluso que
podemos tirar das evidncias atuais que devemos ficar atentos para a associao entre
essas duas doenas e suas conseqncias na
apresentao clnica, prognstico e tratamento
escolhido.
7. TRANSTORNO DO HUMOR BIPOLAR E
TRANSTORNO DE PERSONALIDADE
BORDERLINE
Uma importante discusso acerca das
apresentaes clnicas do THB diz respeito ao
seu relacionamento com os Transtornos da Personalidade, em especial o Transtorno da Personalidade Boderline (TPB).
A relao entre Personalidade e Transtornos de Eixo I em geral foi proposta por Goodwin
e Jamison em quatro diferentes nveis39:
a) Personalidade como fator predisponente
para doena.
b) Personalidade como uma manifestao
da doena.
c) Personalidade como um modificador da
doena.
d) Personalidade sendo alterada pela doena.
Falando-se exclusivamente sobre a relao entre THB e TPB, so apresentadas as
seguintes possibilidades de relacionamento entre os dois diagnsticos5.
a) Os dois representam diferentes pontos
no espectro de uma mesma entidade nosolgica.
b) Representam diferentes doenas com
sintomatologia semelhante.
c) Um diagnstico representa apenas um
subgrupo do outro.
d) Um deve ser encarado como fator causal ou contribuinte para o outro.
Importantes sintomas, como instabilidade
afetiva, impulsividade e momentos psicticos,
so apresentados tanto por pacientes com THB,
como por aqueles com TPB. Este achado sugere que apenas a classificao psiquitrica atual
no apresenta a chave para a soluo do pro-

blema40.
Vrios aspectos so estudados na tentativa de elucidar a melhor forma de diagnosticar
os dois transtornos: estudos de sono, histria
familiar, avaliao de resposta farmacolgica,
avaliao do padro de relaes interpessoais,
uso de questionrios padronizados e discusso
de casos clnicos por especialistas.
A avaliao do padro de sono demonstrou
uma diminuio na latncia do sono REM (Rapid Eyes Movement) para bipolares e borderlines em trs estudos, sugerindo compartilharem
o mesmo diagnstico. No entanto, os pacientes
considerados Borderlines tambm apresentavam histrico de Depresso Unipolar ou Bipolar. A latncia do sono REM no distinguiu entre borderlines e bipolares ou entre borderlines
e controles normais41.
Avaliao da histria familiar no esclarece em definitivo a questo. Akiskal et al relatam
aumento de bipolaridade entre familiares de
borderlines42; no entanto, Pope et al encontraram apenas depresso unipolar. Neste estudo,
os pacientes borderlines tambm apresentavam depresso43.
O uso de moduladores de humor em pacientes com TPB produz melhoras nos sintomas de humor, mas no alcana uma total modificao no curso da doena, como costuma
fazer nos transtornos bipolares. Existe ainda a
confuso pelo fato do TPB poder se apresentar
em comorbidade com um transtorno de humor,
e apenas este ltimo responder ao tratamento44,45.
Os instrumentos diagnsticos costumam
ser bastante limitados para diagnosticar Transtornos de Personalidade. O TCI (Temperament
e Caracter Inventory), desenvolvido por Cloninger, foi capaz de distinguir entre Bipolares e
Borderlines. Por sua vez, o grupo de Akiskal et
al desenvolveu o Inventrio de Temperamento
Bipolar, que realizou diagnstico positivo para
THB em uma amostra de pacientes com
TPB39,46.
Quando foi avaliado o padro de relacionamento interpessoal, comparando THB e TPB,
verificou-se que paciente borderlines podem ser
diferenciados dos bipolares. Borderlines tendem a vivenciar seus relacionamentos como
hostis e com risco de abandono. Bipolares tendem a encarar os outros como submissos e sob
seu controle47.
Rudra Prakash48 lembra que, por vezes,
diagnsticos de TPB tm sido baseados na irresponsividade a tentativas medicamentosas.
Contudo, a responsividade a antiepilticos no
significa necessariamente que dado paciente

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possua um diagnstico de THB, haja vista a

presena de problemas neurolgicos sub-clnicos em pacientes com TPB.
Em resumo, a discusso acerca da validade diagnstica do TPB, ou sua incluso no
espectro dos Transtornos do Humor, est polarizada, entre dois grupos. Akiskal et al., atravs
das semelhanas fenomenolgicas, fatores biolgicos e achados de histria familiar, defendem a incluso do TPB no espectro do THB.
Outros autores, avaliando as relaes interpessoais, diferenas fenomenolgicas e resposta
ao tratamento, consideram que o Transtorno de
Personalidade Borderline um diagnstico vlido e diferente do THB.

ciente50. Feiner acrescenta que o uso da expresso transtorno bipolar resistente ao tratamento, fala de farmacoterapias, sem significar
que intervenes no-biolgicas tambm hajam sido oferecidas. Ainda diz que transtornos
bipolares estariam to superdiagnosticados
quanto a esquizofrenia o foi no passado, e que
o diagnstico de transtorno bipolar est ameaado de diluio (com o conceito de espectro),
assim como ocorreu no passado, at que Kraepelin estabelecesse as diferenas entre dementia praecox (esquizofrenia) e manic depressive insanity (transtorno bipolar).

8. CONTRAPONTOS IDIA DE
ESPECTRO BIPOLAR

Avaliar a ocorrncia de THB na populao

fundamental, devido aos enormes prejuzos
causados por este transtorno. A idia de espectro bipolar contribui para que menos pacientes
sejam inadvertidamente medicados com antidepressivos, piorando o curso de suas doenas. No entanto, necessria cautela para evitar-se a diluio do conceito com a conseqente
perda dos princpios fundamentais do atendimento mdico, a saber: diagnstico e tratamento.
O THB apresenta-se em alta comorbidade
e piora de forma inequvoca o curso e a resposta ao tratamento dos transtornos de ansiedade.
Os quadros de depresso atpica, disforia
histeride, episdios mistos e o transtorno de
personalidade borderline carecem de estudos
de validade diagnstica. Por outro lado, apenas
a avaliao de respostas farmacolgicas no
suficiente para equacionar este problema.
O amplo debate nos mostra que, talvez, um
dos pontos mais frgeis da Psiquiatria seja o do
diagnstico. O fenmeno conhecido desde
antes da Grcia Antiga, mas a dificuldade em
defini-lo se apresenta cada vez mais atual. Considerar o diagnstico do THB como diferencial
parece ser uma conduta prudente e adequada
na prtica clnica.

Guy Goodwin49 externa sua preocupao

com a ampliao do termo hipomania, observando que este redimensionamento de significados psicopatolgicos tem sido publicado em
trabalhos que contam com amostragens pequenas. O termo hipomania estaria sendo utilizado
como representante de uma generalizao que
relaxa nos critrios do DSM-IV-TR para severidade e tempo. A isso, acrescenta a questo de
quando se deve ou no tratar a elevao do
humor. Observa que, no Reino Unido, a disfuno social e ocupacional pode estar presente
ou ausente quando se realiza um diagnstico
de hipomania. Assim, contrrio ao uso generalizado do termo, defende o uso do DSM-IV-TR e
seus critrios especficos de classificao,
como orientador de condutas teraputicas49.
Angst & Marneros 1 levantam problemas
concernentes ao conceito de espectro bipolar,
por exemplo, quando apontam a falta de estudos que sustentem o subtipo bipolar III, observando no haver provas advindas de estudos
controlados com placebo e somente estudos
prospectivos indicando que depresses com hipomania, primeiramente manifestadas com o
uso de antidepressivos, freqentemente progridem para transtorno bipolar. Ainda aponta o
fato de estudos familiares no suportarem amplamente o conceito de espectro bipolar. Assim, propem que o conceito de espectro restrinja-se sintomatologia observada na clnica
e no evolua pra concluses na questo gentica1.
Diagnsticos de Transtornos da Personalidade ficam preteridos, muitas vezes, por treinamentos inadequados nesta rea, sem valorizao de aspectos de funcionamento social,
desenvolvimental e dados da histria do pa-

9. CONCLUSO

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RESUMO
Atualmente, vemos transformaes no diagnstico do Transtorno de Humor Bipolar (THB). A prtica
clnica exige conhecimento mais detalhado da correlao THB outras doenas psiquitricas.
Nessa reviso no-sistemtica, foram abordados aspectos diagnsticos do THB: a) histrico, b)
Espectro Bipolar, c) Depresso Atpica (DeA) e Disforia Histeride, d) Estados Mistos, e) relao THBTranstornos de Ansiedade, f) relao com o diagnstico de Transtorno de Personalidade Borderline
(TPB), g) contraponto ao conceito de espectro bipolar.
A doena conhecida desde a Grcia Antiga.
Os estudos baseados nas publicaes de Hagop
Akiskal expandem o diagnstico para alm dos critrios usualmente utilizados, criando o conceito de
espectro bipolar. A alta prevalncia de comorbidade
entre THB e Transtornos de Ansiedade corroboram
que ambos compartilham o mesmo substrato neurobiolgico. O debate demonstra que no h consenso,
expondo a fragilidade dos nossos mtodos diagnsticos. Entretanto, a reviso mostra a utilidade de sempre considerar o THB como diagnstico diferencial.

Descritores: Transtorno do humor bipolar, Diagnstico, Critrios, Comorbidade.

ABSTRACT
Nowadays, the diagnostic criteria for bipolar
disorder (BD) have been changed. We need a better
awareness about BD-another psychiatry diseases
correlation for a good clinical practice.
The authors conducted a non-systematic review
about some diagnostic topics in BD: a) history, b)
bipolar spectrum, c) atypical depression and
hysterical disforia, d) mixed states, e) BD and anxious
disorders comorbidity, f) BD and borderline
personality disorder relationship, g) bipolar spectrum
contest.
The BD has been investigated since Hypocrites
time. The studies based on Akiskals ideas put the BD
diagnostic beyond the common diagnostics criteria,
establishing a new entity called bipolar spectrum. The
high prevalence of comorbidity between BD and
anxious disorders perhaps confirm the evidence that
they share a same neurobiological substratum. There
is no consensus and we realize that our diagnostics
methods are fragile. However, this review point that
the BD must be considered a differential diagnostic in
clinical practice.
Keywords: Bipolar disorder, diagnostic, criteria,
comorbidity.
Title: Advances in the diagnosis of bipolar mood
disorder
Endereo para correspondncia:
Igor Alcantara
Rua Ramiro Barcelos, 1954 apto. 605
90035-002 Porto Alegre RS
E-mail: igoralcantara@uol.com.br
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do Rio Grande do Sul SPRS

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