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IMPORTANTE:
Este texto pertenece a su autor o autores y ha sido
presentado en el XIII Congreso Neumosur Enfermera
en marzo 2.001 en Cdiz.
Cualquier utilizacin por terceros, ser exclusivamente
con carcter divulgativo, educativo o docente y se debe
citar la fuente y autor o autores del mismo.
A) ASMA BRONQUIAL
1.- INTRODUCCIN
El asma bronquial es una enfermedad crnica que existe en todos los pases del mundo,
siendo los pases industrializados los que tienen porcentajes mayores de casos.
Se considera una enfermedad de alta prevalencia. En Espaa est alrededor del 5,9% (10%
en nios y 3-6% en adultos).
En la infancia es ms frecuente que se de en nios, pero el nmero de casos por sexo se
iguala en la adolescencia y en la edad adulta se invierte, siendo ms frecuente en mujeres.
Cada ao en Espaa se dan aproximadamente 100.000 casos nuevos.
Afortunadamente, existen nuevas alternativas para diagnosticar, tratar y controlar el asma y
las repercusiones sociales, personales y econmicas pueden minimizarse, adems la
educacin sanitaria hacia los pacientes est mejorando la probabilidad de xito a largo
plazo.
No obstante, la morbilidad y la mortalidad del asma siguen siendo importantes, debido a
que an es una enfermedad infradiagnosticada, a menudo tratada inadecuademente y con un
mal control por parte de algunos pacientes.
Por otra parte, el nmero de ingresos hospitalarios por crisis aguda de asma, es cada vez
mayor, aunque afortunadamente, pocos enfermos mueren en una crisis.
II.- DEFINICIN
Aunque el asma es una entidad conocida desde hace siglos, hasta muy recientemente no se
ha establecido una definicin suficientemente aceptada.
Woolcock en el ao 1989 la defina as El asma es una forma de inflamacin de las vas
areas caracterizada por edema, infiltracin por clulas inflamatorias (eosinfilos)
hipertrofia de las glndulas y del msculo liso y lesin epitelial. Esta inflamacin es el
resultado de la liberacin anormal de mediadores, pero las causas y mecanismos
patognicos no son conocidos completamente.
Este proceso inflamatorio facilita el cierre de las vas areas frente a una amplia variedad de
estmulos que se traducirn en crisis o ataques. En general cuanto ms severa sea el asma,
ms frecuentes e intensos sern los ataques.
Segn la S.E.P.A.R. (Sociedad Espaola de Neumologia y Ciruga Torcica) el asma es una
enfermedad respiratoria crnica, caracterizada por una inflamacin de las vas areas,
hiperrespuesta frente a una amplia variedad de estmulos, y obstruccin bronquial
reversible.
111.-DIAGNSTICO Y CLNICA
A)
SOSPECHA CLNICA
1) Sntomas principales:
-Tos
-Disnea
-Sibilancias
-Opresin torcica
Estos sntomas pueden presentarse juntos o aislados y pueden empeorar por la noche o con
el ejercicio. Son variables e inespecficos, a veces de presentacin atpica y con perodos
silentes.
B) CONFIRMACIN DIAGNSTICA
Relacin FEV1/FVC
IV.- CLASIFICACIN
V.- TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento van dirigidos a mejorar la funcin pulmonar del enfermo,
mantenerlo sin o con la mnima sintomatologa, mejorar o mantener al mximo su calidad
de vida y mnimos efectos adversos de los frmacos.
La va inhalatoria es la elegida en la mayora de los frmacos, por conseguir con mucha
menos dosis igual eficacia, ms rapidez (en 2 adrenrgicos) y menos efectos secundarios
que si se administra por va oral.
Esta va requiere un adiestramiento por parte del paciente para conseguir que los frmacos
acten correctamente. Es funcin de Enfermera ensear al paciente el funcionamiento
correcto del sistema de inhalacin indicado.
En general los frmacos son:
A. BRONCODILATADORES
B.
ANTIINFLAMATORIOS
-Corticoides
-Cromoglicato y Nedocromil Sdico
C. OTROS
2.
Recuperar la funcin respiratoria y hacer desaparecer los sntomas asmticos de la
forma ms rpida posible.
3.
4.
5.
1.
2.
Identificacin de los factores de riesgo que hacen pensar en una evolucin
desfavorable de la crisis. Estos son:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
3.
a)
b)
c)
d)
e)
Alrgenos.
f)
Ejercicio.
g)
Factores laborales: determinados sustancias como sales metlicas, polvo de madera
y vegetales, productos industriales, etc.
h)
Sudoracin (Diaforesis).
Cianosis.
Hipotensin.
A veces el paciente no llega a un servicio de urgencias tan grave como para que peligre su
vida y presenta tambin una exacerbacin asmtica. Los sntomas son los siguientes:
Tos. A veces es el nico sntoma y suele ser no productiva y retumbona que le
impide al paciente descansar durante la noche. Suele cursar con flujos espiratorios
normales.
-
Disnea.
Las pruebas funcionales, cuando la situacin lo permite, son decisivas para confirmar el
diagnstico, valorar el grado de severidad de la exacerbacin y predecir la respuesta al
tratamiento.
La medicin del flujo espiratorio mximo utilizando los dispositivos porttiles (peak
flow-meters) tiene un papel primordial en la valoracin de la exacerbacin asmtica, tanto
por la sencillez de la realizacin como por su bajo coste econmico. Bsicamente miden el
ndice ms alto al cual se mueve el aire a travs de las vas respiratorias, en una espiracin
forzada.
La precisin de la medida del F.E.M. depende del esfuerzo del paciente y de una tcnica
correcta. Cuando no se disponga de este dispositivo y si de una espirmetro, los niveles de
gravedad se establecen en funcin del F.E.V1, expresado como porcentaje del terico.
Cuando no se puede contar con la colaboracin del paciente para obtener estos valores, slo
contaremos con la clnica y la historia.
Ni que decir tiene, que cuando el paciente presenta signos de riesgo vital, todos estos pasos
se saltan pasando directamente al tratamiento y recuperacin de las funciones vitales.
Exploraciones complementarias:
-
III.-CLASIFICACIN
IV.- TRATAMIENTO
Crisis grave.
En Atencin Primaria se siguen unas pautas de tratamiento segn los sntomas y la lectura
del F.E.M. (Explicado en el grfico adjunto). Tto en Atencin Primaria.
La eficacia de los esteroides inhalados en el tratamiento del asma, est hoy fuera de dudas.
Cuando es necesario, pueden tomarse por va oral y se dispone tambin de la va parenteral.
En las exacerbaciones moderadas, si se instaura el tratamiento pueden evitar la progresin
de la crisis y reducen la necesidad de trasladarse a Urgencias, previenen tambin la recidiva
temprana y disminuye la morbilidad de la enfermedad. Actan reduciendo el edema y las
secreciones y potencian la accin de los 132 adrenrgicos.
stos ltimos por va inhalada (en cmara o nebulizados) son los frmacos de eleccin por
su eficacia y rapidez broncodilatadora.
La aminofilina no tiene ninguna ventaja sobre los 132 -adrenrgicos, pero si mayores
efectos secundarios.
La 1 medida teraputica en pacientes con F.E.M.< 70% del valor terico o menor de 300
1/mm. Es la administracin de Oxgeno, si es posible, con mascarilla facial tipo VENTURI,
a concentraciones superiores al 35%. Si se dispone de pulsioxmetro en el lugar de la
valoracin de la crisis, se recomienda la administracin de oxgeno siempre que la
saturacin sea menor al 92%.
Cuando la exacerbacin asmtica es grave, adems de administrar oxigeno, es necesario
realizar gasometra arterial. El tratamiento farmacolgico se inicia inmediatamente (s.p.f.)
con TERBUTALINAo SALBUTAMOL, ya sean nebulizados con flujos altos de oxgeno o
bien mediante cartuchos presurizados unidos a una cmara de inhalacin. Seguiremos en
todo momento las indicaciones del facultativo con respecto a los frmacos y otros
tratamientos.
Los corticoides sistmicos que se suelen administrar son: Metilprednisona o Hidrocortisona
(ambas por va i.v.)
A veces tambin se indican los anticolinrgicos inhalados, (Bromuro de Ipratropio).
Ver esquema de tratamiento a nivel hospitalario (grfico)
I.
Valoracin
II.
Diagnstico de Enfermera
III.
Planificacin
IV.
Ejecucin
V.
Evaluacin
VI.
Documentacin
1.-VALORACIN
Si la crisis es grave, se puede prever la necesidad de medir con frecuencia los gases
sanguneos e insertar un catter arterial permanente para evitar las punciones repetidas.
Evaluaremos la intensidad de la disnea y el esfuerzo necesario para respirar.
Controlaremos tambin el equilibrio de lquidos durante una crisis prolongada, ya que
estos pacientes suelen experimentar excesiva disnea para poder ingerir lquidos, que
pierden en exceso a causa de la elevada ventilacin por minuto.
Una vez estabilizado el paciente, el personal de Enfermera intentar identificar la causa de
la crisis, ya que esta informacin es necesaria para ayudar a controlar sus crisis.
Durante el cuidado de los pacientes en el contexto comunitario, la valoracin de Enfermera
se centra en los patrones de sntomas, los mtodos utilizados para prevenir las crisis y las
tcnicas de autocuidado, dirigidas a controlar los episodios agudos.
Entre los diagnsticos de Enfermera asociados con una crisis de asma se incluyen:
2.1.- Patrn de respiracin ineficaz, relacionado con aumento de resistencia de la va area.
2.2.- Trastorno de intercambio gaseoso, relacionado con desequilibrio ventilacinperfusin y alteracin de la difusin.
2.3.- Ansiedad y miedo relacionado con la sensacin de muerte inminente.
2.4.- Fatiga y prdida de energa relacionada con el aumento del esfuerzo necesario para
respirar.
2.5.- Dficit del volumen de lquidos relacionado con disminucin de la ingesta y aumento
de la prdida insensible.
III.- PLANIFICACIN
IV.- EJECUCIN
Si el paciente est ingresado en UCI, nuestra vigilancia ser ms estrecha, sobre todo si est
conectado a ventilacin mecnica.
En este caso, Enfermera controlar las constantes vitales cada hora, vigilar valores de
pulsioximetra y realizar todas las actividades propias de esta unidad.
La administracin de medicamentos prescritos, tiene distintas vas, la ms frecuente en el
medio hospitalario es la intravenosa pero no debemos olvidar la importancia en esta
patologa de la va inhalatoria en la cual Enfermera tiene un papel importante tanto en la
ejecucin como en la educacin sanitaria.
Tambin a veces se administran medicamentos mediante nebulizacin, sobre todo
broncodilatadores.
Controlaremos tambin la posible aparicin de efectos secundarios de algunos frmacos.
Estos pacientes suelen mostrarse tensos y ansiosos durante las crisis. Tranquilizaremos al
paciente con una informacin adecuada en cada caso y no perderemos la calma en nuestras
intervenciones, mostrando siempre control sobre la situacin.
Reduciremos tambin la ansiedad, aconsejando tambin una respiracin lenta y profunda,
siempre que las circunstancias lo permitan (en estado grave, no ser posible).
V.- EVALUACIN
VI.- DOCUMENTACIN
Registraremos todo el plan de cuidados incluidos los procedimientos, el aspecto del
paciente, as como datos subjetivos que describan la intensidad de la disnea.
Documentaremos tambin la enseanza al paciente, incluyendo conocimiento de la
medicacin esencial, uso de inhaladores y evitacin de factores desencadenantes.
Antes de ser dado de alta un paciente que ha sufrido crisis asmtica debemos asegurarnos
de que conoce y domina las tcnicas de inhalacin y empleo del medidor del F.E.M.
Tambin averiguaremos si conoce las seales de empeoramiento del asma y los factores
que desencadenan estas crisis y le daremos unos consejos:
Medidas de control ambiental, evitando la exposicin a alrgenos en pacientes
sensibilizados.
Insistir, si el paciente es fumador, en el consejo antitabaco y tambin evitar la
exposicin al humo.
-
Explicar que el ejercicio fsico no hay que evitarlo, en todo caso, tomar un inhalador
132 adrenrgico antes de realizarlo.
Con respecto al tratamiento farmacolgico, que sepa que hay frmacos aliviadores de
los sntomas (broncodilatadores) y los que disminuyen la inflamacin y los posibles
efectos secundarios y adversos adems de cmo evitarlos en caso de que sea posible.
Debemos explicarles la importancia del cumplimiento del tratamiento ya que se trata de una
enfermedad crnica que bien tratada puede proporcionar una buena calidad de vida a la
mayor parte de los pacientes que la padecen.
Revisaremos tambin si tiene algn plan de automanejo en su domicilio.
Nos aseguraremos de que lleva el tratamiento por escrito y de que lo entiende.