Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 14-216 (2005)

E 14-216

Tuberculosis sea y articular

de los miembros
E. Pertuiset

Resumen. La mitad de las tuberculosis osteoarticulares tienen una localizacin

extravertebral. Esta enfermedad sigue siendo frecuente en zonas donde hay endemia de
tuberculosis y en los pases desarrollados no es excepcional en inmigrantes o personas
inmunodeprimidas. Se trata de una tuberculosis paucibacilar, casi siempre debida a la
reactivacin de bacilos de Koch (BK) latentes. Se distinguen las artritis o artrosis y las
osteomielitis. Se pueden localizar en cualquier zona del organismo. Las principales
caractersticas son: cuadro clnico subagudo o crnico, carcter inconstante de los signos
generales y del sndrome inamatorio, radiologa a menudo evocadora, absceso fro e
incluso fstula. La tuberculosis articular supone una afectacin progresivamente destructiva.
La resonancia magntica (RM) es una prueba satisfactoria para la evaluacin local. El
diagnstico puede plantearse si se maniesta una tuberculosis visceral o ganglionar
asociada. En la mayora de los casos se basa en la obtencin de una muestra local, con la
realizacin de pruebas bacteriolgicas o anatomopatolgicas. El pronstico depende de la
precocidad del diagnstico, del adecuado cumplimiento del tratamiento y de las
caractersticas del paciente. La mayora de los expertos recomienda que el tratamiento
antibitico antituberculoso dure al menos 9-12 meses. La ciruga, que ya no se utiliza tanto,
puede ser precoz (drenaje de un absceso, sinoviectoma o desbridamiento articular) o ms
tarda (artrodesis, prtesis). Si se coloca una prtesis de cadera o de rodilla, hay que
respetar un perodo de quiescencia suciente, y la intervencin debe efectuarse despus de
reanudar el tratamiento antituberculoso.
2005 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Tuberculosis; Artritis; Ostetis; Tuberculosis osteoarticular

Introduccin

Clasicacin y localizacin

La tuberculosis puede afectar a todas las estructuras seas y

articulares del organismo. La tuberculosis osteoarticular
(TOA) es una enfermedad muy antigua: se ha encontrado tuberculosis vertebral en momias egipcias del ao
3400 a.C [1]. La TOA representa el 2-5% de todas las
tuberculosis [ 2 - 5 ] y el 11-15% de las tuberculosis
extrapulmonares, y sigue en frecuencia a las localizaciones
urogenitales, ganglionares y pleurales. La principal TOA es
la tuberculosis vertebral, que representa aproximadamente
el 50% de los casos [1, 3, 4, 6, 7]. Hemos optado por tratar en
este artculo las tuberculosis seas y articulares de los
miembros, pero tambin las localizaciones extravertebrales
del esqueleto axial, al igual que las tenosinovitis y las
bursitis tuberculosas. Por el contrario, hemos excluido el
reumatismo de Poncet, entidad que designa una
poliartritis asptica asociada a tuberculosis, y cuya identidad
es motivo de debate.

La TOA puede asociarse o no a una tuberculosis visceral.

Cuando est presente, casi siempre suele ser pulmonar, y
ms raramente urinaria o ganglionar. La tuberculosis
visceral o ganglionar est presente en el 20-40% de los casos
en las series de TOA perifricas [2-4, 8].
Distinguimos, por una parte, las artritis y artrosis, y por otra
las ostetis u osteomielitis, caracterizadas por una afectacin
sea aislada. En Estados Unidos [1], la TOA se reparte de la
siguiente forma: columna vertebral: 50%, pelvis: 12%, cadera
y fmur: 10%, rodilla y tibia: 10%, costillas: 7%, codo o
mueca: 2%, afectacin multifocal: 3%. En una serie
multicntrica de la regin de le-de-France que const de
103 casos de TOA extravertebrales, sta fue la distribucin:
52 casos de artritis perifrica (50%), 11 casos de sacroiletis
(11%), 35 casos de ostetis (34%), un caso de bursitis, dos
casos de tenosinovitis, dos casos de formas multifocales a la
vez seas y articulares [3] . En otras series, las artritis
representan el 66-84% de los casos y las ostetis el 16-33% [4,
5, 9]
. En la amplia experiencia de Martini en Argelia, las
ostetis constituyen el 19% de todas las TOA [ 1 0 ] .
Clsicamente, la ostetis tuberculosa era mucho ms comn
en los nios que en los adultos [10], pero hoy en da la

E. Pertuiset (praticien hospitalier Ancien chef de clinique des Universits)

Adresse e-mail: edouard.pertuiset@ch-pontoise.fr
Service de rhumatologie, centre hospitalier Ren Dubos, 6, avenue de lle-de-France, BP
79 Pontoise, 95303 Cergy-Pontoise cedex, France.

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Tuberculosis sea y articular de los miembros

distribucin entre artritis y ostetis no parece muy diferente

en adultos y nios. Las TOA perifricas suelen ser
unifocales. La frecuencia de las formas multifocales diere
segn las series, y esta diversidad se debe en parte a la
poblacin estudiada, y en parte a los mtodos diagnsticos.
Representan el 3-20% de los casos en distintas series [3, 5, 7,
11-13]
. La frecuencia de las formas multifocales es ms elevada
en las zonas de endemia tuberculosa y en las personas
procedentes de estas zonas, en comparacin con los nacidos
y residentes en pases desarrollados [3, 5].

Epidemiologa y factores de riesgo

La tuberculosis est causada por el bacilo de Koch (BK), que
por regla general es Mycobacterium tuberculosis. Se calcula
que casi un tercio de la poblacin mundial est infectada
por Mycobacterium tuberculosis [1, 14]. En los pases en vas de
desarrollo, la tuberculosis es la enfermedad infecciosa que
causa ms muertes y produce un 25% de los fallecimientos
que se podran evitar. Desde hace 20 aos, se ha producido
un aumento de la frecuencia de la tuberculosis relacionado
con las condiciones de vida precarias, las migraciones de
poblaciones, cierta negligencia en cuestiones de salud y la
pandemia de la infeccin por el virus de la
inmunodeciencia humana (VIH). En consecuencia, la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha determinado
que la tuberculosis representa una urgencia a escala
mundial.
En Estados Unidos, el 18-20% de las tuberculosis son
extrapulmonares [5]. En pases de nuestra zona, con grandes
ujos migratorios, la tuberculosis est lejos de extinguirse.
En el 27% de los casos, exista una afectacin extrapulmonar
sin afectacin pulmonar concomitante. La incidencia de
tuberculosis en algunos pases de nuestra rea es de 6,9 por
100.000 habitantes, mientras que alcanza 31,9 por
100.000 habitantes en los nacidos en el norte de frica y
125 por 100.000 habitantes en los nacidos en el frica
subsahariana. En el conjunto de casos de tuberculosis, slo
en el 4,9% se conrm la infeccin concomitante por el VIH.
Esta mayor frecuencia de tuberculosis en general, y de la
TOA en particular, en los inmigrantes que provienen de
zonas de endemia tuberculosa tambin se observa en otros
pases desarrollados, como Estados Unidos [ 5 ] o
Dinamarca [4].
CARACTERSTICAS DEL PACIENTE

La TOA puede afectar a ambos sexos y a personas de

cualquier edad [5]. En las series publicadas procedentes de
zonas de endemia tuberculosa predominan los nios y los
adultos jvenes. Por el contrario, en los pases desarrollados,
la edad de los pacientes ha aumentado con el tiempo de
manera progresiva. No obstante, la edad de los emigrantes
es menor que la de los nativos de esos pases [5]. En la TOA [8,
9, 16]
es muy posible que no haya predominio de ningn sexo,
y parece probable que las diferencias observadas de forma
ocasional se deban a un sesgo de reclutamiento. En los
nios, la media de edad era de 8 aos en una serie
marroqu [9]. En los adultos, la edad vara segn el pas
estudiado. En una corta serie de artritis tuberculosas en
Estados Unidos, la media de edad era de 65 aos [2] ,
mientras que en una amplia serie de TOA en Marruecos [7]
era de 43, o de 36 en una serie de tuberculosis costal en
Corea [ 1 6 ] . En pases desarrollados, como Francia o
Dinamarca, se ha observado una diferencia de edad muy
signicativa entre los inmigrantes que proceden de zonas
2

Aparato locomotor

de endemia tuberculosa, con una media de 35-37 aos, y los

nativos del pas, con una media de 59-66 aos [3, 4]. En una
serie espaola de 52 artritis tuberculosas, la media de edad
era de 47 aos [8].
Las TOA que se observan en pacientes infectados por el VIH
no son muy frecuentes en los pases desarrollados. Aunque
la tuberculosis de los pacientes VIH positivos, que puede
ser una reactivacin o una primoinfeccin, suele comportar
afectaciones extrapulmonares, se trata de tuberculosis con
gran cantidad de bacilos de Koch, de rpido desarrollo, y
en raras ocasiones de tuberculosis paucibacilares de
desarrollo lento, como las TOA. Sin embargo, en los pases
del frica subsahariana, donde la prevalencia de la infeccin
por el VIH es elevada, se observa que el 17% de los nios y
el 60% de los adultos con TOA son portadores del VIH [17].
En Zambia, la prevalencia de TOA se ha multiplicado por
cuatro, y eso se ha observado unos 5 aos despus del
aumento de la tuberculosis pulmonar, que se produjo a
mediados de los aos ochenta tras el inicio de la epidemia
del VIH.
FACTORES FAVORECEDORES

Se conocen numerosos factores que favorecen la

tuberculosis: condiciones de vida decientes (malnutricin,
malas condiciones sanitarias), superpoblacin, diabetes,
edad avanzada, embarazos de repeticin, estados de dcit
inmunitario, sobre todo los que afectan a la inmunidad
celular, como la infeccin por el VIH [13, 17]. El principal factor
que favorece la TOA es la existencia de antecedentes de
tuberculosis, tratada o no. En las grandes series de TOA,
dicho antecedente se encuentra en el 10-19% de los casos [3,
4, 7]
. La existencia de contagio tuberculoso es un dato difcil
de obtener, sobre todo en ciertas poblaciones. Este
antecedente de contagio tuberculoso se encuentra en el
23-37% de los casos en las series marroques [7, 9] pero slo
en el 5% en una serie francesa [3].
A menudo, se ha noticado el papel favorecedor o
desencadenante de un traumatismo en el desarrollo de una
TOA, si bien sigue siendo polmico dada la ausencia de un
grupo de referencia [5]. En muchas series se ha noticado el
antecedente traumtico en la zona de la TOA, con una
frecuencia del 12-40% [5, 7-9]. El traumatismo podra provocar
la reactivacin del BK, pero podra ser simplemente el
motivo de consulta y del posterior descubrimiento de una
TOA de evolucin trpida. En cuanto al papel favorecedor
de las inyecciones locales de corticosteroides en las artritis
tuberculosas, es posible, aunque esta situacin corresponde
en general a una intervencin efectuada cuando la
tuberculosis articular estaba ya presente, aunque sin
diagnosticar. Puede que la presencia de una artropata, por
ejemplo de una artrosis o una condrocalcinosis articular,
constituya un factor favorecedor de la artritis tuberculosa [2],
pero eso aparece en las publicaciones de forma menos clara
que en el caso de las artritis spticas por grmenes banales.
Los factores generales que favorecen la TOA son ms
frecuentes si se estudia una poblacin natural de un pas
desarrollado. En estos pases, se encuentran presentes con
menor frecuencia en los emigrantes que proceden de una
zona de endemia, y entonces las caractersticas del paciente
son el nico factor favorecedor [ 3 ] . Estos factores
favorecedores son [2-4, 7, 8, 18]: insuciencia renal grave (con o
sin dilisis), trasplante renal, diabetes, infeccin
concomitante por el VIH, neoplasias malignas,
quimioterapia antineoplsica, tratamiento inmunosupresor,
corticoterapia general, etilismo, cirrosis etlica. Se puede
insistir en el aumento de la frecuencia de tuberculosis, y en

Aparato locomotor

Tuberculosis sea y articular de los miembros

particular de la TOA, en los pacientes hemodializados [19].

En algunos pases, la drepanocitosis puede ser un factor
favorecedor de la TOA, sobre todo las ostetis
tuberculosas [12].
Las enfermedades del tejido conjuntivo, sobre todo el lupus
eritematoso diseminado (LED), podran constituir un factor
favorecedor de la TOA, tanto por la propia enfermedad
como por su tratamiento. Autores argentinos [20] han referido
cuatro casos de artritis tuberculosa en pacientes afectados
por una enfermedad del tejido conjuntivo y tratados con
corticoterapia a largo plazo: dos casos de LED, un caso de
artritis reumatoide y un caso de enfermedad mixta del tejido
conjuntivo. Autores lipinos [21] han referido 57 casos de
tuberculosis en 54 pacientes afectados por el LED, que
formaban parte de una cohorte de 390 pacientes con LED
(13,8%). Entre estos casos haba ocho artritis tuberculosas y
cuatro osteomielitis tuberculosas, lo que representa el 21%
de las tuberculosis en dichos enfermos. Por tanto, estas
caractersticas del paciente parecen desempear un papel
ms relevante en los pases con endemia de tuberculosis.
Entre las posibles asociaciones, se han registrado casos raros
de asociacin de artritis tuberculosa y artritis gotosa, por
ejemplo, en un paciente con gota poliarticular grave, bajo
hemodilisis, que reciba regularmente curas con
corticosteroides [22] . Aunque se ha registrado una gran
frecuencia de tuberculosis extrapulmonares en enfermos
tratados con agentes contra el factor de necrosis tumoral
(anti-tumour necrosis factor, anti-TNF), principalmente los
anticuerpos monoclonales, estas afectaciones
extrapulmonares no conciernen de forma especial a la
TOA [23].

Fisiopatologa
BACILO DE LA TUBERCULOSIS

La tuberculosis puede deberse a tres microorganismos:

Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis y
Mycobacterium africanum. Mycobacterium tuberculosis es hoy
en da la causa habitual de la TOA, si bien algunos casos
pueden deberse a Mycobacterium bovis [24]. Antes de la era
de la pasteurizacin, Mycobacterium bovis era el germen que
causaba la TOA ms a menudo. Por el contrario, no se
conocen casos de TOA relacionados con Mycobacterium
africanum. Mycobacterium tuberculosis es un bacilo no, no
encapsulado, de 2-2,5 m de longitud e inmvil [1]. Se trata
de un bacilo cido-alcohol-resistente (BAAR) que no crece
en los medios de cultivo habituales, sino slo en algunos
medios enriquecidos. En cultivo crece lentamente. Al ser
Mycobacterium tuberculosis un germen aerobio estricto, su
velocidad de crecimiento, sobre todo in vivo, depende
mucho de la cantidad de oxgeno.
INFECCIN TUBERCULOSA

Despus de una exposicin a Mycobacterium tuberculosis, se

produce una reaccin inmunitaria de tipo celular que puede
contener o no la infeccin [25]. Mycobacterium tuberculosis
puede persistir durante aos en estado latente en el
organismo. La respuesta inicial a la infeccin tuberculosa se
produce en el sistema reticuloendotelial. Tras una
acumulacin de polimorfonucleares neutrlos, se produce
rpidamente una llegada de monocitos y macrfagos, que
tienen gran capacidad fagoctica. Mycobacterium tuberculosis
es fagocitado y puede ser destruido; entonces, su contenido
lipdico se dispersa en el citoplasma de la clula

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mononucleada y la transforma en una clula epitelioide

caracterstica de la reaccin tuberculosa. Las clulas gigantes
de Langhans provienen de la fusin de varias clulas
epitelioides. A menudo contienen el bacilo de Koch latente.
Su funcin principal consiste en digerir y reabsorber los
tejidos necrticos. Al cabo de una semana, aproximadamente, un anillo de linfocitos rodea la lesin, en
empalizada. Este conjunto de 1-2 mm constituye lo que se
denomina granuloma tuberculoso, que crece por
coalescencia. En la segunda semana, en el centro del
granuloma se produce el proceso de necrosis caseosa, que
es una necrosis de coagulacin. Los granulomas que
destruyen los tejidos circundantes, que pueden
reblandecerse, se licuan, y este reblandecimiento purulento
origina abscesos fros.
HISTOLOGA

En los tejidos afectados por la tuberculosis puede haber dos

grandes tipos de lesiones: el tejido granulomatoso y el pus,
o cseum, presente en los abscesos fros. Slo puede
realizarse un examen anatomopatolgico en un tejido
granulomatoso, que forma tambin la cpsula de los
abscesos fros.
El granuloma, o folculo tuberculoso, consiste en una
acumulacin de clulas epitelioides acompaadas de
algunas clulas gigantes, rodeadas por una corona de
linfocitos. Las clulas epitelioides son grandes, alargadas o
poligonales, con ncleo vesiculoso, citoplasma abundante y
retculo de aspecto epitelioide. La clula gigante de
Langhans est formada por un citoplasma voluminoso, muy
eosinlo, cuyos ncleos se encuentran dispuestos en la
periferia. Ocupa el centro del granuloma y puede
reemplazarse por una zona de necrosis; sin embargo, la
necrosis no es constante. La existencia de un granuloma
epitelioide y gigantocelular es comn a las distintas
afecciones granulomatosas y no es patognomnica de la
tuberculosis. Por el contrario, la necrosis caseosa es
caracterstica del granuloma tuberculoso, aunque tambin
se puede observar en la lepra tuberculoide. Esta necrosis,
que a veces es discreta y se limita a la parte central del
granuloma, puede conuir e invadir los tejidos en forma de
una zona eosinla rodeada por granulomas o esclerosis.
En el cseum, sobre todo en los abscesos fros, pueden
encontrarse calcicaciones visibles en las radiografas.
FISIOPATOLOGA DE LA TUBERCULOSIS
OSTEOARTICULAR

Las TOA extravertebrales, como todas las formas de TOA,

son tuberculosis que se caracterizan por una escasa cantidad
de bacilos de Koch en las lesiones, lo que se denomina
carcter paucibacilar [10, 26]. En las TOA intervienen sobre
todo los bacilos de Koch de multiplicacin lenta. Aunque a
veces se integran en el cuadro de una infeccin tuberculosa
reciente, casi siempre se relacionan con la reactivacin de
bacilos de Koch silentes adquiridos en el curso de una
infeccin antigua, sea o no sintomtica. Las TOA son el
resultado de la diseminacin hematgena del bacilo de Koch
a partir de un foco visceral primitivo, casi siempre situado
en los pulmones [13]. Existen dos grandes posibilidades: que
la diseminacin del bacilo de Koch sea antigua y la
aparicin de la TOA corresponda a una reactivacin local, o
que la diseminacin sea reciente y exista un foco antiguo a
distancia (a su vez, ste puede ser el resultado de una
reactivacin o de una infeccin reciente).

Osteomielitis
La osteomielitis tuberculosa proviene de una diseminacin
por va hematgena en la mdula sea [5, 27]. El bacilo de
3

Tuberculosis sea y articular de los miembros

E 14-216

Koch se desarrolla en las zonas de hueso esponjoso

ricamente vascularizado, como los cuerpos vertebrales, los
extremos de los huesos largos y los huesos pequeos en los
nios. Es ms raro que la tuberculosis sea se deba a la
propagacin por contigidad de una tuberculosis cutnea,
una bursitis (trocnter mayor) o una tenosinovitis
tuberculosa (mueca). En el hueso afectado por la
tuberculosis existe hipervascularizacin y desmineralizacin
signicativa. En principio, existe una proliferacin
granulomatosa. Cuando la lesin se extiende, se desarrolla
necrosis caseosa con ostelisis. En ella puede haber zonas
de necrosis sea por infarto isqumico. De hecho, es raro
que los secuestros den una imagen radiolgica de los
mismos. De hecho, algunas imgenes radiolgicas de
secuestro no son ms que calcicaciones del material
caseoso intraseo. La ostelisis cortical es secundaria. Las
lesiones seas metasarias pueden alcanzar la articulacin,
bien por afectacin capsular, bien por destruccin del
cartlago de crecimiento. Esto explica que, en ocasiones, la
distincin entre ostetis y artritis se rebase y que la
afectacin articular pueda ser secundaria a la sea.

Artritis y artrosis
El bacilo de Koch puede llegar a la articulacin, por va
hematgena, a travs de dos vas de entrada: directamente,
por la membrana sinovial, e indirectamente por el hueso
adyacente, que suele ser la epsis en los adultos y la
metsis en los nios. Para algunos autores, la penetracin
sea inicial sera la ms frecuente [27]. En las lesiones de
artrosis destructiva avanzada, por lo general, no puede
determinarse el punto de partida sinovial u seo [28]. Cuando
la infeccin comienza en la membrana sinovial, la evolucin
suele ser lenta. La membrana sinovial se engruesa e inama
y se produce un derrame articular. En la zona perifrica del
cartlago articular, el tejido de granulacin forma un pannus
sinovial que erosiona los mrgenes seos y la supercie
articular. En las enfermedades avanzadas, los fragmentos y
restos de cartlago articular necrosado, as como la
acumulacin de material brinoso en el lquido sinovial,
pueden producir cuerpos extraos intraarticulares del tipo
granos de arroz. La destruccin cartilaginosa comienza en
la periferia de la articulacin y las supercies articulares de
apoyo se preservan durante varios meses. Por otra parte, si
se instaura tratamiento, esto ofrece una gran probabilidad
de recuperacin funcional.

Aparato locomotor

compuesto por suero, leucocitos, material caseoso, restos

seos y bacilos de Koch. Los abscesos atraviesan el periostio
y los ligamentos, y migran en direcciones variadas,
siguiendo los planos de las fascias y de las vainas de nervios
y vasos. Un absceso supercial puede stulizarse o formar
una lcera, lo que a menudo entraa una sobreinfeccin del
absceso o la fstula por algn germen banal. El tamao del
absceso no se relaciona con la gravedad de la destruccin
causada por la lesin inicial.

Aspectos clnicos
ARTRITIS Y ARTROSIS

Localizaciones principales
La tuberculosis puede afectar a todas las articulaciones del
organismo [27]. La afectacin es monoarticular en menos del
90% de los casos [8]. La mitad de los casos de las formas
poliarticulares corresponden a biartritis con afectacin
bilateral, por ejemplo de las muecas, las rodillas o los
hombros [8]. Pero tambin existen poliartritis tuberculosas no
sistematizadas, como el caso publicado por Valdazo et al [29]
de una afectacin de una rodilla, una mueca y una
articulacin metatarsofalngica del pie en un paciente
inmunodeprimido que sufra una tuberculosis renal. Las
artritis tuberculosas predominan en los miembros inferiores,
afectados en el 60-80% de los casos [3, 4, 7, 10, 30]. Las frecuencias
de las distintas localizaciones en las series publicadas [2-4, 7-10]
se exponen en el Cuadro 1. Aunque la cadera es la primera
zona afectada en los nios (55%), la afectacin de la rodilla
es la ms frecuente en los adultos (32-59% de los casos). No
obstante, en la India, la cadera sigue ocupando el segundo
lugar en frecuencia de afectacin por la TOA, despus de la
columna vertebral [31]. En Zambia, la tuberculosis de cadera
es tres veces ms frecuente que la de rodilla, y la frecuencia
de afectacin de las distintas zonas es similar, estn o no
infectados los pacientes por el VIH [17]. La afectacin del
tobillo o del pie representa el 10-22% de los casos. La
frecuencia de la afectacin sacroilaca slo se ha podido
calcular realmente en dos series [3, 7], en las que alcanza el
11-16%. En los miembros superiores, las zonas ms afectadas
suelen ser el hombro (4-11%) y el codo (5-15%).

Abscesos fros y fstulas

Signos clnicos

Los abscesos fros son muy frecuentes en la TOA, debido a

la exudacin y la licuefaccin. Un absceso fro est

La artritis tuberculosa es tpicamente una artritis subaguda

o crnica, que evoluciona hacia el agravamiento progresivo

Cuadro 1. Localizacin de las artritis tuberculosas segn las series de las publicaciones especializadas.

Nuevos casos/localizacin
Cadera
Rodilla
Tobillo
Pie
Sacroilaca
Hombro
Codo
Mueca
Mano
Acromioclavicular
Esternoclavicular
Snsis pbica
a Serie peditrica.

Evanchik [2]
Estados Unidos,
1986

Martini [10]
Argelia, 1988

Garrido [8]
Espaa, 1988

Pertuiset [3]
Francia, 1997

Benbouazza [7]
Marruecos, 1999

Houshian [4]
Dinamarca, 2000

Teklali [9]
Marruecos,
2003

12
1
4
2
1

297
52 (17,5%)
102 (34%)
36 (12%)
29 (10%)
3 (1%)
12 (4%)
42 (14%)
10 (3%)
9 (3%)

1 (0,3%)
1 (0,3%)

57
8 (14%)
20 (35%)
5 (8,5%)
1 (1,5%)
1 (1,5%)
6 (10,5%)
3 (5%)
12 (21%)
1 (1,5%)

66
8 (12%)
21 (32%)
2 (3%)
5 (7,5%)
11 (16,5%)
6 (9%)
7 (10,5%)
4 (6%)
1 (1,5%)
1 (1,5%)

73
8 (11%)
43 (59%)
7 (9,5%)

32
6 (19%)
7 (22%)
5 (16%)

89a
49 (55%)
18 (20%)
10 (11%)

8 (11%)
2 (3%)
2 (3%)
1 (1,5%)

4 (12%)
5 (15%)

1 (1,5%)
1 (1,5%)

1 (3%)

1 (1%)
10 (11%)
1 (1%)

Aparato locomotor

Tuberculosis sea y articular de los miembros

en varias semanas o varios meses. El perodo transcurrido

entre la aparicin de los primeros sntomas y el diagnstico
vara mucho; en dos grandes series, este perodo era de
13,6-21 meses, como trmino medio [3, 7]. La frecuencia de los
retrasos diagnsticos explica el carcter a menudo
destructor de la artrosis cuando se diagnostica. El dolor y la
hinchazn articular son los dos signos habituales. El dolor
tiene un horario variable: a veces es de tipo mecnico y a
menudo de tipo moderadamente inamatorio o mixto. La
impotencia funcional es frecuente. La hinchazn puede
deberse al derrame articular, identicable en el 55% de los
casos, aproximadamente [3, 7], pero tambin, y a veces sobre
todo, se debe a la hipertroa sinovial, al edema de tejidos
blandos y a los abscesos fros. Estos ltimos se identican
en el 20-25% de los casos [3, 7]. La rigidez articular es muy
comn. En alrededor del 15% de los casos se produce una
stulizacin hacia la piel [8]. La amiotroa es habitual en las
formas crnicas. Siempre se debe buscar una adenopata
satlite.
Los signos generales son inconstantes, casi siempre de
gravedad moderada, y se asocian de forma variable a
astenia, anorexia, adelgazamiento, sudacin nocturna y
ebre moderada. Su frecuencia es del 25-45% de los casos [2,
3, 7, 8, 32]
. En ocasiones puede que los signos de artritis
tuberculosa se atenen si la corticoterapia se receta de una
forma intempestiva, que puede producir una mejora
transitoria y engaosa [22].

Formas topogrcas [33-36]

Tuberculosis de cadera
Se maniesta por dolores de cadera, de horario inamatorio
o mixto, evolucin subaguda con agravamiento progresivo,
que implica un trastorno funcional con cojera, sobre todo en
los nios [10, 31]. Los principales signos fsicos son la rigidez
dolorosa y la amiotroa del cudriceps. Hay que buscar una
adenopata retrocrural, ms fcil de detectar en los nios.
En una fase tarda, la cadera est deformada y aparece una
actitud viciosa, casi siempre en exin, aduccin y rotacin
interna. Los abscesos fros pueden desarrollarse en el
tringulo de Scarpa, en la celda de los aductores, en la
regin gltea y en la pelvis. En la inmensa mayora de los
casos, el diagnstico de coxitis tuberculosa se hace en una
fase tarda, con lesiones radiolgicas en estadio III y IV. En
un estadio avanzado, se puede producir una luxacin de
cadera o una prominencia acetabular. En los adultos, de
forma excepcional, la luxacin de cadera puede ser precoz y
reveladora, y suele asociarse a necrosis de la cabeza
femoral [37]. En los nios, esta luxacin precoz, antes de
cualquier destruccin sea, parece ser ms frecuente.
Siempre en los nios, el ncleo ceflico es ms voluminoso
que el del lado sano, y el cartlago de conjugacin se
encuentra reducido. La resonancia magntica (RM) resulta
muy til en el proceso diagnstico y la evaluacin de la
extensin locorregional.
Tuberculosis de la rodilla
En la rodilla, la lesin primitiva se localiza con ms
frecuencia en la sinovial que en el hueso yuxtaarticular [33].
Por tanto, la fase de sinovitis es predominante y puede
durar mucho tiempo. Teniendo en cuenta esto y el carcter
supercial de la articulacin de la rodilla, que hace que se
consulte ms rpidamente, el diagnstico de artritis
tuberculosa se hace en una fase que an no es destructiva
en el 40-50% de los casos en los adultos [3, 10], y en la inmensa
mayora de los casos en los nios [38]. El cuadro habitual es
de una artritis subaguda que evoluciona en algunas

E 14-216

semanas con dolor, hinchazn y cojera. La exploracin

muestra un derrame articular, en ocasiones un xum y ms
raramente amiotroa del cudriceps, e incluso una
adenopata retrocrural. Es posible que se produzca un quiste
poplteo [8]. Los abscesos no son comunes, y las fstulas
menos an. En alrededor del 15% de los casos, el cuadro es
el de una monoartritis aguda [38]. En la mayor parte de los
casos, en las radiografas se observa un estadio I o II. En las
formas evolucionadas, de estadio IV, puede haber una
luxacin posterior y lateral de la tibia.
Tuberculosis del pie y del tobillo
Las artritis tuberculosas del tobillo y del pie son a menudo
artrosis cuyo origen es una ostetis con afectacin articular
secundaria [32]. La artritis de tobillo se debe, la mayora de
las veces, a una ostetis del astrgalo [30]. Existen dos series,
la de Martini [10], con 69 localizaciones, y la de Dhillon, con
74 casos [32]. En la primera, existe tanto una afectacin del
tobillo como del pie, mientras que en la segunda se
encuentra una afectacin de la articulacin tibioastragalina
en el 25% de los casos, de la articulacin subastragalina en
el 13%, del mediopi en el 26% y de la interlnea de Lisfranc
en el 25% de los casos. De hecho, la artritis tibioastragalina
puede ser aislada o asociarse a artritis subastragalina
posterior, e incluso a una artrosis global del mediopi. Todas
las articulaciones del pie pueden verse afectadas, y se puede
dar cualquier asociacin. Las afectaciones del mediopi y
de la interlnea de Lisfranc son las predominantes, siendo a
menudo muy destructivas, ya que las articulaciones del
mediopi se comunican entre s, con la articulacin de
Lisfranc y tambin con la subastragalina. Por tanto, la
artrosis suele ser amplia, y se maniesta por una gran
ostelisis o desmineralizacin radiolgica.
El cuadro clnico puede ser el de una monoartritis crnica
del tobillo, pero puede tratarse de una artrosis del pie, que
a menudo se diagnostica en una fase tarda, con una
repercusin funcional signicativa y fstulas frecuentes [10].
Las lesiones radiogrcas estn en su gran mayora en los
estadios III y IV [10]. La RM resulta muy til en el proceso
diagnstico y permite realizar una evaluacin precisa de las
afectaciones seas y articulares, as como de tejidos blandos,
los abscesos y las fstulas.
Tuberculosis del hombro
La tuberculosis del hombro no es frecuente [10] . En la
mayora de los casos, la lesin primitiva es sea, y se sita
sobre todo en la unin de la cabeza humeral y el troquter,
con afectacin articular secundaria. El diagnstico puede
plantearse en el estadio de artritis crnica no destructiva con
dolor, rigidez y desmineralizacin sea. En este estadio (II)
puede haber un pinzamiento moderado de la interlnea y
una muesca poco especca en la parte superoexterna de la
cabeza humeral, en la zona donde se reeja la sinovial. Pero
es frecuente que el diagnstico se haga en un estadio tardo
(III o IV), con dolor, rigidez, impotencia funcional,
tumefaccin y amiotroa. Los abscesos fros y las fstulas
seran menos raros de lo que clsicamente se deca [10]. La
resonancia magntica resulta muy til en la evaluacin y
puede mostrar una bursitis subacromiodeltoidea, que
comunica con una lesin sea del troquter [5].
Tuberculosis del codo
La tuberculosis del codo puede ser la consecuencia de una
afectacin primitiva de la sinovial o del hueso [10, 28]. En este
caso, la ostetis del olcranon es la que est implicada con
ms frecuencia [10, 30]. Se ha publicado la serie de 42 casos de
Martini [10] y una serie china de 23 casos [29]. El diagnstico
5

E 14-216

Tuberculosis sea y articular de los miembros

puede hacerse en un estadio ms o menos evolucionado.

Desde el punto de vista clnico, la tumefaccin es el signo
principal, y a continuacin la rigidez; el dolor dista mucho
de ser constante. La movilidad articular se correlaciona con
el estadio radiolgico. En el 20-69% de los casos se produce
una fstula, que a menudo se sobreinfecta [10]. Es posible una
afectacin del nervio cubital con dcit, que parece estar
relacionada con un quiste sinovial de situacin anterolateral
bajo el cuello del radio [28]. Las radiografas muestran en la
mayor parte de los casos una afectacin avanzada, de
estadio III o IV. La tomografa computarizada y la
resonancia magntica permiten evaluar la lesin de forma
mucho ms precisa que las radiografas convencionales.
Tuberculosis de la mueca y la mano
La tuberculosis de mueca es rara. Por lo general, sucede a
una ostetis del radio, del escafoides o del semilunar [10, 30].
Puede ser secundaria a una tenosinovitis de los exores, que
se stuliza en la articulacin [10]. El cuadro clnico es muy
progresivo, marcado durante meses por dolores con los
movimientos de la mueca, y luego por la aparicin de una
tumefaccin dorsal. Puede haber un sndrome del tnel
carpiano [2, 8]. En esta fase, las radiografas muestran una
afectacin de estadio I o II. Si no se realiza el diagnstico ni
se instaura tratamiento, las lesiones avanzan, con lo que se
produce tumefaccin, rigidez, impotencia funcional grave
de toda la mano, deformacin de la mueca y fstulas, casi
siempre dorsales. Las radiografas muestran entonces un
estadio III o IV con ostelisis destructiva que se extiende al
carpo [30].
Tuberculosis sacroilaca
En general, la tuberculosis sacroilaca sucede a una ostetis
del sacro que invade la articulacin de manera
secundaria [ 1 0 ] . A menudo se asocia a la afectacin
tuberculosa de otras zonas, y puede ser la consecuencia de
una propagacin del bacilo de Koch a partir de una
tuberculosis vertebral, a travs de un absceso del psoas [39].
Se ha publicado la serie de 11 casos de Pouchotet al [40] y
una serie coreana de 16 casos [39].
La sacroiletis tuberculosa suele ser unilateral y de evolucin
subaguda. Tambin existen formas agudas, pero son ms
raras. El perodo medio que transcurre hasta el diagnstico
es de 4 meses. El sntoma principal es un dolor sacroilaco, a
veces citico. En la serie coreana, se encontraba un absceso
de tejidos blandos en la mitad de los casos. En el momento
del diagnstico, la radiografa suele ser anormal, y muestra
un ensanchamiento de la interlnea y erosiones de los
mrgenes, a veces con osteoesclerosis. En la gammagrafa se
observa hiperjacin en todos los casos. La tomografa
computarizada sirve para precisar la afectacin sacroilaca,
la afectacin sea y los abscesos de tejidos blandos, que
pueden encontrarse en la regin gltea o en la pelvis.
Tuberculosis esternoclavicular
La tuberculosis esternoclavicular, que es rara, por lo general
sucede a una ostetis del extremo interno de la clavcula [10].
Dhillon et al [41] han publicado una serie de nueve casos, uno
de ellos con afectacin bilateral. El perodo transcurrido
hasta el diagnstico es de 13 meses como trmino medio.
Habitualmente, existe tumefaccin local, dolorosa en el 78%
de los casos. Es posible, aunque raro, que se produzca una
fstula. Las radiografas convencionales muestran pocas
anomalas o ninguna. La tomografa computarizada muestra
bien la afectacin esternoclavicular, con erosiones y
ostelisis de los mrgenes seos, en ocasiones con presencia
de un secuestro seo. En la resonancia magntica [42] se
6

Aparato locomotor

observa un aspecto de edema medular de los extremos

seos. En T2, la interlnea articular aparece casi siempre en
hiperseal, aunque a veces lo hace en hiposeal. La
afectacin de los tejidos blandos, anteriores o posteriores a
la articulacin, es constante: puede tratarse de tejido de
granulacin o de un absceso. Es posible que se produzca un
efecto de masa locorregional, en especial sobre las venas,
incluida la vena cava superior.
Tuberculosis de la snsis pbica
La artrosis pbica tuberculosa es excepcional [10, 43]. Se debe
a una ostetis del pubis que invade posteriormente la
snsis. Se maniesta por pubalgias. Tal vez existan
adenopatas satlites inguinales. Los abscesos pueden ser
anteriores o posteriores. Desde el punto de vista radiolgico,
se observa ostelisis de los mrgenes de la snsis pbica,
que puede producir grandes destrucciones. Puede haber una
osteosclerosis perilesional ms tarda.
Tuberculosis sobre una prtesis articular
Existen algunos casos en los que el diagnstico de
tuberculosis articular se hace durante la implantacin de
una prtesis, en particular una prtesis total de cadera, sin
que se haya sospechado con anterioridad el diagnstico, que
se conrma con el examen histolgico, incluso
bacteriolgico, de las muestras peroperatorias [31]. Las artritis
que se producen en una prtesis articular, sobre todo de
cadera y rodilla, pueden ser la consecuencia de una
reactivacin local -el caso ms frecuente- o de una
diseminacin hematgena [ 4 4 ] . Los antecedentes de
tuberculosis son comunes, si bien pueden ser muy antiguos.
Se puede producir una reactivacin local hasta 42 aos
despus de la infeccin tuberculosa inicial. La diseminacin
hematgena puede hacerse a partir de una reactivacin de
una tuberculosis pulmonar o urinaria. Las caractersticas
fundamentales de estas tuberculosis en prtesis [44, 45] son la
cronicidad de un cuadro clnico en el que dominan los
dolores y que explica la frecuencia de abscesos fros y de
fstulas. stas pueden sobreinfectarse por grmenes banales
(casi siempre Staphylococcus aureus), lo que puede hacer que
en principio se pase por alto la tuberculosis. La prtesis
suele aojarse, aunque no siempre, y la infeccin
tuberculosa no diagnosticada puede producir aojamientos
de repeticin. A veces resulta muy difcil conrmar el
diagnstico. ste se basa en el anlisis bacteriolgico e
histolgico de las muestras articulares, sabiendo que la
bsqueda del bacilo de Koch puede seguir siendo negativa
pese a la presencia de lesiones caseofoliculares y a la
respuesta al tratamiento especco. Las infecciones
tuberculosas en prtesis de rodilla son mucho ms raras que
las que se producen en prtesis de cadera [46]. La infeccin
tuberculosa puede producir un aojamiento de la prtesis,
sin signos clnicos que hagan sospechar una sepsis, y puede
causar una inamacin granulomatosa en la que el
granuloma tuberculoide especco puede asociarse a
granulomas inespeccos de resorcin, hecho que destaca la
utilidad de los cultivos especcos [46].
OSTEOMIELITIS TUBERCULOSAS

La ostetis tuberculosa, muy bien descrita en 1932 por Sorrel

y Sorrel Dejerine [10], se ha convertido en desconocida en los
pases desarrollados. No se dispone de grandes series
recientes, pero la ms amplia es la publicada por Martini et
al en 1986, con 125 casos [47].

Zonas afectadas
Se puede distinguir la ostetis tuberculosa de los huesos
planos, de los huesos largos de los miembros y de los

Aparato locomotor

Tuberculosis sea y articular de los miembros

pequeos huesos tubulares de manos y pies, ms rara, que

an se denomina dactilitis tuberculosa. La distribucin de
las distintas zonas afectadas vara segn los autores, y es
probable que algunos factores, como la edad, el origen
tnico o geogrco, desempeen una funcin. Para Martini
et al [47], la afectacin de los huesos largos es, con mucho,
predominante, y representa el 80% de los casos. Estas
tuberculosis de los huesos largos de los miembros, de
localizacin metasoepisaria o diasaria, parecen ser las
ms frecuentes; predominan en los miembros inferiores, en
el fmur y, en concreto, en el trocnter mayor [4, 7, 47]
(trocanteritis tuberculosa) y en la tibia, sobre todo en los
nios [9]. En el pie, la afectacin del calcneo es la ms
comn [32], pero se puede tener una afectacin del astrgalo
o de un hueso del mediopi. En los miembros superiores,
pueden estar afectados el hmero, el radio y el cbito [4, 9].
La frecuencia de la ostetis de los huesos planos vara segn
los autores: es rara segn la experiencia de Martini, con un
10% de los casos [47], y ms frecuente en las experiencias que
se tienen en Francia con la poblacin de inmigrantes de raza
negra procedentes del frica subsahariana [3, 18]. Estas ostetis
pueden localizarse en la pelvis, donde el isquion es un
hueso clsicamente afectado, as como las costillas [16, 48], el
crneo, el omplato, el esternn o la clavcula [42, 48] e incluso
en la rtula [49]. La dactilitis tuberculosa [27] afecta sobre todo
a los nios, y en raras ocasiones a los adultos. En stos, slo
se afecta un hueso, mientras que en los nios aparecen
varios huesos lesionados (sobre todo las primeras falanges
y los metacarpianos). Se ha publicado un caso excepcional
de dactilitis tuberculosa en un anciano, en el curso de la
cual se aadieron, en el mismo radio de la mano, artritis de
la metacarpofalngica y de la interfalngica proximal, as
como una afectacin sea desmineralizante de la primera y
despus de la segunda falange [50].
La ostetis tuberculosa suele ser monofocal, pero puede ser
multifocal, sobre todo en los nios [9]. Esta tuberculosis sea
multifocal de los huesos largos, en su forma lagunar, la
describi Jungling en 1920, bajo la denominacin de ostetis
tuberculosa mltiple seudoqustica [18]. Esta forma clnica se
ha vuelto muy infrecuente en los pases desarrollados,
donde se observa sobre todo en los inmigrantes [3]. Sin
embargo, sigue siendo posible, como conrma el caso
publicado por Cottin et al [18], de una mujer de raza blanca,
de 83 aos, residente a las afueras de Nantes, que 4 aos
despus de una adenopata tuberculosa tratada present un
cuadro de ostetis tuberculosa multifocal que afectaba al
crneo, la columna, el antebrazo, ambos fmures y la tibia
(la paciente tena una tuberculosis diseminada con
afectacin pulmonar y otorrinolaringolgica).

Signos clnicos
La osteomielitis tuberculosa suele ser una osteomielitis
crnica con un gran retraso hasta que se establece el
diagnstico [5, 10, 12, 32, 48, 51]. Puede evolucionar de manera
trpida y muy lentamente progresiva, a lo largo de muchos
aos [50]. La ostetis se maniesta por dolores o tumefaccin,
que evolucionan lentamente hacia el agravamiento. Siempre
se debe buscar una adenopata satlite. Si no se diagnostica,
se complica con un absceso de tejidos blandos y stulizacin
en ms del 40% de los casos. Se produce sobreinfeccin por
grmenes banales en el 40% de las fstulas. La ostetis puede
afectar a la articulacin adyacente y causar rigidez articular,
lo que se observa en el 12% de los casos de trocanteritis
tuberculosa [51]. Es posible, pero muy raro, que se produzca
una fractura patolgica. En las formas multifocales, la
afectacin de algunas zonas es silente desde el punto de
vista clnico. Es posible la afectacin del estado general,

E 14-216

aunque sea inconstante, como en las artrosis tuberculosas;

es ms frecuente en las formas multifocales. En casos muy
particulares, los signos generales pueden aparecer unos
meses antes que los dolores locales, como en el caso de una
mujer de 67 aos, hemodializada, que present durante
varios meses episodios febriles que al nal se achacaron a
una ostetis tuberculosa del isquion [19].

Laboratorio
ARTRITIS Y ARTROSIS

Pruebas biolgicas
Los anlisis de sangre tienen poco valor diagnstico. El
aumento de la velocidad de sedimentacin en 25-100 mm
1 h1 est presente en la inmensa mayora de los casos. Sin
embargo, la velocidad de sedimentacin es normal en el
10-20% de ellos [2, 3, 7]. Se ha estudiado poco el valor de la
protena C reactiva (PCR). Puede observarse una anemia
inamatoria. La linfocitosis relativa parece poco frecuente,
y se encuentra en el 21% de los casos [8].
Si existe derrame articular, debe puncionarse. El anlisis
citolgico del lquido articular muestra, casi de forma
constante, un lquido de tipo inamatorio (ms de
1.000 clulas por mm3) que contiene casi siempre
5.000-50.000 clulas por mm3. En una serie marroqu en la
que se analizaron 30 muestras de lquido articular de artritis
tuberculosa [33], la media de la celularidad era de
14.520 por mm3. En el lquido articular predominan los
polimorfonucleares neutrlos en el 60-80% de los casos [3,
33]
. Se observa un lquido con predominio de linfocitos en el
20-30% de los casos. La nica particularidad que podra
asociarse a los lquidos linfocticos sera la excepcionalidad
de la presencia de BAAR en el examen directo [33]. La
frmula del lquido articular puede ser abigarrada. De
manera excepcional, el lquido es paucicelular, con frmula
mecnica [3, 20]. Hay que recordar la asociacin excepcional
entre gota y artritis tuberculosa, con presencia simultnea
de cristales de urato de sodio y de bacilos de Koch en el
cultivo [22]. An ms rara es la asociacin, en personas de
edad avanzada, de artritis condrocalcinsica y artritis
tuberculosa, por ejemplo en la articulacin
acromioclavicular [34].

Radiografa
La radiografa estndar sigue siendo la prueba de
diagnstico por imgenes de primera eleccin en la
exploracin de una artritis. Clsicamente, la artritis
tuberculosa muestra la trada de Phemister [27, 35], que asocia
osteoporosis yuxtaarticular, erosiones seas perifricas y
pinzamiento progresivo de la interlnea articular. De hecho,
el estadio radiogrco vara en funcin de la fase en la que
se haga el diagnstico. Los signos aparecen de forma
progresiva [30]. En la fase inicial, la radiografa es normal o
slo muestra hipertransparencia sea de las epsis y
aumento del volumen de tejidos blandos. Ms tarde aparece
la afectacin osteoltica, con geodas o erosiones mal
delimitadas, de localizacin pericondral o subcondral
(Figs. 1A, B, 2). En los nios, se produce una aceleracin de
la osicacin de los ncleos episarios. La aparicin del
pinzamiento de la interlnea articular, que reeja la
destruccin cartilaginosa, es tarda (Fig. 3A, B). La
osteocondensacin y la reaccin peristica son muy raras,
aunque posibles. La afectacin destructiva avanza y se
produce una deformacin articular. Pueden aparecer uno o
7

E 14-216

Tuberculosis sea y articular de los miembros

Aparato locomotor

Figura 2 Artrosis tuberculosa del tobillo y del mediopi. La radiografa

(A) muestra la desmineralizacin y la ostelisis, con irregularidades de los
mrgenes articulares. La RM en T1 FAT-SAT ms gadolinio (B) muestra la
hiperseal de la sinovitis y la ostetis, as como un absceso posterior.

Figura 1 Artritis tuberculosa de rodilla. La radiografa muestra una

geoda sinovial del platillo tibial externo (A). La resonancia magntica (RM)
en T2 muestra una hiperseal intraarticular y la geoda (B); la RM en T1 con
gadolinio (C) muestra la sinovitis tuberculosa (seal intermedia), que origina la geoda. Se observa que la interlnea articular est conservada.
varios abscesos de tejidos blandos. La presencia de
calcicaciones en gotas en el seno del absceso hace
sospechar la naturaleza tuberculosa. Estas calcicaciones se
revelan mejor mediante tomografa computarizada. La
evolucin nal puede ser hacia la anquilosis sea.
Martini [10] ha propuesto una clasicacin radiolgica en
cuatro estadios evolutivos, clasicacin que se inspira en la
de David Chausse y que se presenta en el Cuadro 2. La
afectacin destructiva se correlaciona con la duracin de los
sntomas antes del diagnstico. Las radiografas se
consideran normales o no muestran ms que
hipertransparencia sea localizada en el 7-36% de los casos,
segn las series [2, 3, 7]. En la serie de Garridoet al [8], la
8

frecuencia de signos era la siguiente: pinzamiento de la

interlnea articular en el 66% de los casos, erosiones o
geodas seas en el 65%, osteosclerosis en el 20%, periostosis
en el 15%, calcicaciones de tejidos blandos en el 5%. En la
serie marroqu de Benbouazzaet al [7], el 52% de los casos
presentaba una afectacin de estadio III o IV.

Gammagrafa sea
La gammagrafa sea muestra casi siempre una hiperjacin
articular inespecca en la zona de la artritis tuberculosa.
Esta prueba tiene inters sobre todo para buscar otros focos
de tuberculosis osteoarticular que sean silentes desde el
punto de vista clnico. Los resultados falsamente negativos
de la gammagrafa son raros, aunque posibles.

Resonancia magntica
La resonancia magntica (RM) es la mejor prueba de
diagnstico por imgenes para el diagnstico y control de la
artritis tuberculosa [27]. Puede mostrar un pannus sinovial,
un derrame articular, una destruccin cartilaginosa,
erosiones seas, fragmentos seos, abscesos periarticulares,
una inamacin periarticular y un edema seo (Figs. 1B, C,

Aparato locomotor

Tuberculosis sea y articular de los miembros

E 14-216

seas en el 70% de los casos. Estas erosiones, que pueden

ser centrales o perifricas, se hallan en hiposeal en T1 y en
T2, pero su seal se realza tras la inyeccin de gadolinio. La
destruccin cartilaginosa se observa en el 40% de los casos
y aparece en forma de un adelgazamiento localizado o
generalizado en la RM. El cartlago tiene una seal
intermedia en T1 y en T2, pero est en hiperseal en las
secuencias en eco de gradiente. Los abscesos, caractersticos
de una artritis sptica, constan de dos partes. El propio
absceso, en hiposeal en T1 y en hiperseal en T2, se
encuentra rodeado por un anillo perifrico en hiperseal en
T1 y en hiposeal en T2. Sin embargo, los abscesos
tuberculosos pueden hallarse ligeramente en hiperseal en
T1, a diferencia de los abscesos de otros orgenes [27]. La
asociacin de absceso y fragmentos seos es muy evocadora
del diagnstico de tuberculosis.
OSTEOMIELITIS

Pruebas biolgicas
Los anlisis de sangre tienen poca utilidad. La velocidad de
sedimentacin est casi siempre aumentada y, segn
Monach [5], es superior a 30 mm 1 h1 en el 88% de los casos.
Para otros autores, sin embargo, la velocidad de
sedimentacin suele ser normal o se encuentra
moderadamente elevada [51].

Radiografa

Figura 3 Artritis tuberculosas destructivas del puo (A) y del hombro

(B).

Cuadro 2. Clasicacin radiolgica de las artritis tuberculosas segn Martini [10], basado en David Chauss.
Estadio

Descripcin

Estadio I: sinovitis pura

Estadio II: afectacin sea inicial

Discreta osteoporosis episaria

Presencia de una o varias geodas o
erosiones seas yuxtaarticulares
Discreto pinzamiento de la interlnea
articular
Numerosas geodas y erosiones seas
Gran pinzamiento de la interlnea
Afectacin destructiva completa de
la articulacin, con deformacin
articular

Estadio III: afectacin destructiva

Estadio IV: destruccin grave con
deformacin

2B) [36]. La seal del pannus sinovial tuberculoso es baja o

intermedia en las secuencias T1, e intermedia o elevada en
las secuencias T2. Tras la inyeccin de gadolinio, el realce
de la seal del pannus sinovial es precoz (lo que permite
diferenciarlo del derrame articular) y heterogneo. El
carcter activo del pannus sinovial se dene por su
extensin en el hueso subcondral, as como por el hecho de
que ja el contraste. Por el contrario, el pannus sinovial
puede hacerse crnico y broso, y su seal ya no est
realzada despus de la inyeccin de gadolinio. En el 20% de
los casos, se asocia un pannus crnico y activo. La RM, ms
sensible que la radiografa, pone de maniesto erosiones

El aspecto radiogrco de la osteomielitis tuberculosa es

muy variable, proteiforme, y tales aspectos no son
especcos [52, 53], si bien algunas caractersticas pueden
resultar muy evocadoras [10] . Casi siempre, cuando el
paciente consulta, existen signos radiogrcos de
osteomielitis [35].
La imagen radiolgica ms frecuente es la de una lesin
osteoltica con contornos netos, o a veces irregulares,
rodeada de forma inconstante por una delgada zona de
osteocondensacin (Fig. 4) [10, 52] . El aspecto puede ser
seudotumoral. En las afectaciones de la periferia del hueso,
la cortical se destruye de modo precoz, lo que permite que
la infeccin y los restos seos se extiendan a los tejidos
blandos adyacentes y desarrollen un absceso [35]. En los
huesos largos, aunque no sea frecuente, es posible una
reaccin peristica. En la ostetis seudoqustica, las lesiones
son lagunas en sacabocados [18]. Una imagen evocadora de
ostetis tuberculosa sera la imagen en cascabel cuando la
geoda contiene un secuestro esponjoso [10]. Por el contrario,
ciertas formas avanzadas se asocian a una gran
osteoesclerosis y periostosis, y el aspecto es estrictamente
idntico al de una osteomielitis crnica por un germen
banal [10]. En la trocanteritis tuberculosa [51], las radiografas
pueden mostrar una desmineralizacin sea difusa sin
lesin sea (6%), una erosin sea irregular, situada en el
borde externo del trocnter mayor, asociada a imgenes
esclerogedicas (41%), o un proceso osteoltico avanzado
con aspecto de amputacin del trocnter mayor (53%). La
dactilitis tuberculosa puede presentarse de cuatro formas
radiolgicas [12]: edema de tejidos blandos con erosin sea
cortical, lesin destructiva centromedular de tamao
pequeo con gran periostitis y aspecto fusiforme, lesin
qustica expansiva, lesiones multiqusticas en panal de
abeja. El trmino de espina ventosa se reserva a los casos
con dilatacin global del hueso y de tejidos blandos [52].
9

Tuberculosis sea y articular de los miembros

E 14-216

Aparato locomotor

Figura 4 Ostetis tuberculosas del cbito (A), hmero (B), trocnter mayor (C) y primer metacarpiano (D).
Figura 5

Ostetis tuberculosa
ltica de la disis femoral: hiperjacin gammagrca (A), tomografa
computarizada (TC) en ventana
sea (B) y TC en ventana de tejidos
blandos que muestra un absceso (C).

Tomografa computarizada

Gammagrafa sea

La tomografa computarizada es una prueba excelente en la

ostetis tuberculosa, pues, por una parte, permite hacer un
anlisis no de las modicaciones seas (ostelisis,
osteoesclerosis, periostosis, secuestro) y de su extensin, y
por otra parte un estudio de tejidos blandos, que puede
mostrar un absceso fro o calcicaciones (Fig. 5B, C) [27, 52].
Dichas calcicaciones son muy evocadoras del origen
tuberculoso [19] . La tomografa computarizada resulta
interesante sobre todo en las ostetis de huesos planos, como
la pelvis, las costillas, el esternn, ya que en estos casos las
radiografas muestran pocos signos, o incluso son
normales [16, 19, 42, 48]. La evolucin hacia la curacin est
marcada por la regresin de los abscesos y la esclerosis
cicatricial que elimina las lagunas seas.

En la ostetis tuberculosa, la gammagrafa sea con tecnecio

muestra en la inmensa mayora de los casos una
hiperjacin cuya intensidad, no obstante, es moderada en
ocasiones (Fig. 5A) [27]. La gammagrafa muestra a veces una
imagen de hipojacin, que corresponde a una ostelisis
voluminosa, con necrosis caseosa [1, 7]. Permite detectar
formas multifocales subclnicas.

10

Resonancia magntica
La resonancia magntica tiene gran inters en la ostetis
tuberculosa, ya que permite mostrar la extensin intrasea,
el estado de la cortical y la extensin extrasea [32, 35]. En
general, la osteomielitis tuberculosa se halla rodeada por un
edema medular que se maniesta por una hiposeal en T1,

Tuberculosis sea y articular de los miembros

Aparato locomotor

hiperseal en T2, con realce de la seal despus de la

inyeccin de gadolinio [27]. Pero la semiologa de la lesin
tuberculosa en la resonancia magntica, y en particular la
seal de las lesiones, es ms compleja de lo que se podra
pensar. Esto se ha demostrado muy bien en una serie de 11
casos de osteomielitis extravertebral publicada por
Sharma [53]. La lesin sea granulomatosa tiene una seal
baja en T1 en el 80% de los casos, pero una leve hiperseal
en el 20% de los mismos. En T2 est en hiposeal en el 35%
de los casos, tiene aspecto de seal intermedia en el 45% y
aspecto mixto en anillo en el 20% de stos (bien hiposeal
central e hiperseal perifrica o bien a la inversa). La
inyeccin de gadolinio produce un realce de aspecto
variable, homogneo o heterogneo, a veces anular. En esta
corta serie exista una ruptura cortical y un absceso de
tejidos blandos en el 73% de los casos. Adems, la
resonancia magntica mostraba la existencia de varios focos
de ostetis en el seno de un mismo hueso en el 25% de los
casos.

Tenosinovitis y bursitis
En las bursitis y tenosinovitis tuberculosas, la diseminacin
del bacilo de Koch se hace por va hematgena en la sinovial
de la bolsa serosa o de la vaina tendinosa [27].
TENOSINOVITIS

La tenosinovitis tuberculosa tiene una evolucin crnica, y

suele localizarse en la mueca, con mucha mayor frecuencia
en las vainas de los exores que en las de los extensores [27].
Las tenosinovitis tuberculosas del pie son excepcionales, y
pueden afectar a la vaina de los peroneos laterales [32]. El
cuadro tpico es el de una tenosinovitis de los exores en la
mueca, que se maniesta por tumefaccin anterior de
evolucin subaguda, indolora, poco o nada inamatoria, a
menudo con limitacin de la movilidad de los dedos [27, 48,
54]
. Puede estar presente un sndrome del tnel carpiano. Se
distinguen varias formas anatmicas: forma exudativa
(predominio del derrame lquido), forma proliferante
(predominio del engrosamiento sinovial), forma caseosa, con
necrosis ms marcada y a veces calcicaciones. En una fase
avanzada, esta tenosinovitis puede producir una ruptura
tendinosa y extenderse a la articulacin de la mueca.
La ecografa constituye una prueba til para conrmar el
diagnstico de tenosinovitis y mostrar su extensin [35].
Tambin puede guiar una biopsia percutnea. La resonancia
magntica es la prueba ms til y sensible [36, 54]. La sinovial
granulomatosa de las vainas tendinosas es tpicamente de
seal intermedia en T1, realzada por la inyeccin de
gadolinio, y en hiperseal en T2. El derrame est en
hiposeal en T1 y en hiperseal en T2. La resonancia
magntica muestra la proliferacin sinovial y tambin, en
algunos casos, la formacin de abscesos y la destruccin de
los huesos adyacentes. En los tres casos publicados por
Sueyoshi et al [54] exista un gran engrosamiento del tejido
sinovial que rodea los tendones exores y lquido en las
vainas tendinosas. El aspecto en la resonancia magntica es
el de una tenosinovitis crnica, aunque no es especco de
la tuberculosis. La lesin puede extenderse por el tnel
carpiano sin causar, de manera forzosa, un sndrome del
tnel carpiano. La resonancia magntica constituye una
ayuda para el cirujano a la hora de programar la
intervencin quirrgica.
BURSITIS

Todas las bolsas serosas pueden estar afectadas, pero las que
se lesionan con ms frecuencia son [27] la bolsa serosa del
trocnter mayor, la bolsa subacromiodeltoidea, la bolsa

E 14-216

serosa subgltea y la bolsa serosa radiocubital. La bursitis

tuberculosa presenta dos formas [36]: una forma exudativa
con distensin de la bolsa serosa y una forma abscedicada
con mltiples abscesos pequeos, a veces con calcicaciones.
Se puede desarrollar una erosin sea en el hueso a la altura
de la bursitis, por ejemplo, en el trocnter mayor. Las
radiografas pueden mostrar las calcicaciones cuando se
encuentran presentes. La resonancia magntica tiene mucho
inters, y muestra la bursitis en hiperseal en las secuencias
T2. La inyeccin de gadolinio permite visualizar los
microabscesos cuyo contorno est realzado.

Diagnstico positivo
INTRADERMORREACCIN A LA TUBERCULINA

La interpretacin de la intradermorreaccin a la tuberculina

(10 unidades) debe hacerse en buenas condiciones [25]. Hay
que recordar que se debe medir la induracin, no el eritema.
Para interpretarla, se han de tener en cuenta varios
elementos: prevalencia de la exposicin al bacilo de Koch
(diferencia entre pases desarrollados y pases con endemia
tuberculosa, antecedentes de tuberculosis), estado de
inmunodeciencia, vacunacin con BCG (bacilo de Calmette
y Gurin). Numerosos factores pueden producir falsos
negativos, como el estado de desnutricin o la coinfeccin
por el VIH. Adems, la anergia tuberculnica aumenta con
la edad [34] . Por tanto, el umbral de positividad de la
intradermorreaccin puede variar segn el estado
inmunitario del sujeto. En los enfermos inmunodeprimidos,
el umbral de 10 mm debe reducirse, posiblemente, a 5 mm.
La intradermorreaccin a la tuberculina suele ser positiva,
aparte de cualquier infeccin tuberculosa activa, en las
personas vacunadas y tambin en las no vacunadas que
provienen de una zona de endemia tuberculosa, y en tal
caso puede indicar una tuberculosis curada o latente. Aparte
de los casos en los que es ictenular, lo que orienta hacia el
diagnstico de tuberculosis, el valor diagnstico de la
intradermorreaccin positiva es muy relativo. En la gran
serie argelina de Martini, que abarca el perodo 1968-1984,
la intradermorreaccin a la tuberculina era positiva en el
97% de los casos de TOA. No obstante, en algunas series de
artritis tuberculosas, la tasa de intradermorreacciones
negativas era del 15-20% [2, 3, 7] . En series de ostetis
tuberculosas, la intradermorreaccin era negativa en el
5-10% de los casos [5, 16, 51].
PROCESO DIAGNSTICO

Ante cualquier sospecha de TOA, se ha de buscar una

tuberculosis visceral o ganglionar. As, la prueba de la
infeccin tuberculosa, a veces se puede aportar con rapidez,
al poner de maniesto el bacilo de Koch directamente en el
esputo, los tubos, el contenido de la aspiracin bronquial, la
orina o la puncin de una adenopata supercial. En la serie
marroqu de Benbouazza et al [7], la prueba de la tuberculosis
se obtena aparte de las muestras osteoarticulares en el 17%
de los casos. Si no hay una tuberculosis extrasea o
extraarticular evidente, la actitud diagnstica vara segn los
pases. En muchos pases en vas de desarrollo, donde la
infeccin tuberculosa es muy frecuente, se puede sospechar
el diagnstico en funcin de la clnica y la radiologa, lo que
pone en marcha la instauracin del tratamiento
antituberculoso [1, 13]. La obtencin de una prueba de la
infeccin tuberculosa se reserva entonces a las formas
clnicamente atpicas o a los casos que no responden al
tratamiento. No se debe olvidar la existencia de infecciones
11

E 14-216

Tuberculosis sea y articular de los miembros

mixtas, por grmenes banales y por el bacilo de Koch, sobre

todo, aunque no de manera exclusiva en pacientes
infectados por el VIH [17].
Por el contrario, en los pases desarrollados, donde la
tuberculosis es ms rara, se recomienda obtener de forma
sistemtica una prueba bacteriolgica o histolgica de la
tuberculosis, a ser posible con un estudio de la sensibilidad
del bacilo de Koch a los frmacos antituberculosos [1, 35]. Esta
actitud se recomienda asimismo en algunos pases de
endemia tuberculosa en los que las infraestructuras mdicas
estn adaptadas a tales investigaciones, incluso aunque la
actitud prctica probablemente dependa de las situaciones
locorregionales. En algunos casos, las muestras siguen
siendo negativas y el diagnstico de TOA se plantea ante la
asociacin de varios argumentos: antecedente o contagio
tuberculoso, caractersticas personales favorecedoras,
afectacin osteoarticular crnica y destructiva, signos
evocadores en las pruebas de diagnstico por imgenes
(radiografa, tomografa computarizada, resonancia
magntica), velocidad de sedimentacin elevada,
intradermorreaccin ictenular. As pues, el tratamiento
antituberculoso constituye una prueba. En la experiencia de
la serie marroqu [7], el diagnstico se basaba en una serie de
argumentos en el 12% de los casos de artrosis perifrica.
MTODOS DIAGNSTICOS

Mtodos de obtencin de muestras

Ante una artritis, el primer paso diagnstico es la puncin
articular, en ocasiones guiada mediante ecografa o
radioscopia (cadera). Sin embargo, la manifestacin de la
presencia de BAAR en el examen directo es rara si se tiene
en cuenta el carcter paucibacilar de la artritis tuberculosa,
y no sera cuestin de esperar los resultados de los cultivos.
En consecuencia, a menudo debe realizarse una biopsia
sinovial, que puede llevarse a cabo por va percutnea o
quirrgicamente (de ser posible bajo artroscopia). En la
biopsia percutnea se utiliza un trocar o una aguja gruesa
Tru-Cut [40, 55]. Se puede hacer bajo ecografa, radioscopia o
tomografa computarizada. Permite obtener tejido sinovial
en ms del 80% de los casos. En las sacroiletis, la biopsia
percutnea es la nica prueba diagnstica local. En las
ostetis, la puncin-biopsia percutnea con trocar es una
buena alternativa a la biopsia quirrgica [5, 48]. La obtencin
de la muestra no debe hacerse en la parte central, formada
por necrosis caseosa y menos rica en bacilos de Koch, sino
en la parte perifrica [27]. Cuando existe un absceso, siempre
se plantea la cuestin de su puncin o biopsia; la decisin
ha de tomarse caso por caso. Hay que conocer el riesgo de
fstula despus de la puncin de un absceso. Cuando existe
una fstula, es fcil obtener una muestra de la misma para
su estudio bacteriolgico. Pero su rendimiento es fuente de
error, dado que raramente se encuentra el bacilo de Koch, a
diferencia de los grmenes pigenos, sobre todo
Staphylococcus aureus, que a menudo contamina esta
fstula [27, 51].

Anlisis bacteriolgico clsico

La bsqueda de una micobacteria en el examen directo
mediante microscopia ptica se realiza en el frotis con
tincin de Ziehl-Neelsen, lo que permite manifestar los
BAAR. Hay que recordar que esta prueba puede ser tambin
positiva en caso de infeccin por micobacterias atpicas. La
certeza de que se trata de una infeccin tuberculosa se basa
en la positividad del cultivo (medio slido de Loewenstein,
medio enriquecido de Jensen). El crecimiento de las
12

Aparato locomotor

micobacterias es lento. Clsicamente, las colonias de

Mycobacterium tuberculosis aparecen por trmino medio al
cabo de 20 das. En comparacin con la tuberculosis
pulmonar, la TOA se caracteriza por la menor cantidad de
bacilo de Koch y porque los cultivos son positivos pasadas
3-10 semanas. Adems, el nmero de colonias es mucho
menor. El cultivo permite identicar con certeza
Mycobacterium tuberculosis y realizar un antibiograma de la
cepa aislada probando la sensibilidad a los distintos
frmacos antituberculosos (la duracin mnima del
antibiograma es de 10 das).

Examen anatomopatolgico
Si se pone de maniesto un granuloma epitelioide y de
clulas gigantes con necrosis caseosa, se puede conrmar el
diagnstico de TOA ante un cuadro clnico y radiolgico
sospechoso. La prueba histolgica resulta muy til en la
TOA, ya que el resultado se obtiene en unos cuantos das,
con lo que no hace falta esperar los cultivos del bacilo de
Koch varias semanas. La biopsia es, por tanto, fundamental
para el diagnstico.

Nuevos mtodos de diagnstico biolgico

Desde hace algunos aos, se ha intentado desarrollar
tcnicas de diagnstico rpido de la tuberculosis mediante
la manifestacin del cido desoxirribonucleico (ADN) de la
micobacteria mediante el mtodo de la reaccin en cadena
de la polimerasa (polymerase chain reaction, PCR).
Numerosos autores han referido que la PCR tiene una
especicidad del 92-98%. La tcnica de la PCR se aprob en
Estados Unidos para hacer una bsqueda directa en el
esputo [25]. En teora, la PCR podra resultar muy til en las
TOA, por una parte debido al carcter paucibacilar de las
lesiones y a lo infrecuente que es detectar BAAR en el
examen directo, y por otra parte si se tiene en cuenta la
rapidez (3 das) de la tcnica de PCR. En un estudio
efectuado en 10 casos de artritis tuberculosa de cadera
conrmada, la bsqueda de ADN de Mycobacterium
tuberculosis mediante PCR (cebador especco IS986/IS6110)
slo era positiva en el 40% de los casos [38]. En otro estudio
en el que haba cuatro casos de artritis tuberculosa [56], la
tcnica de PCR anidada fue positiva en el lquido articular o
la biopsia sinovial en todos los casos. Debe sealarse que en
estos estudios no haba grupo control, mientras que las
tcnicas de PCR entraan un riesgo de falsos positivos por
contaminacin en el laboratorio. Este problema restringe el
posible campo de aplicacin de dicha tcnica a laboratorios
especcos. La experiencia en materia de ostetis tuberculosa
es an menor. Se ha publicado un caso atpico de ostetis
tuberculosa del peron (histologa compatible pero cultivos
negativos), donde la positividad de la PCR ha permitido
conrmar el diagnstico [57]. La PCR no se utiliza en la
prctica habitual en la TOA, ya que en este marco dicha
tcnica no se encuentra sucientemente validada.
Se han estudiado otros mtodos diagnsticos. Se pueden
detectar anticuerpos especcos (serologa) mediante el
mtodo ELISA (enzyme linked immunosorbent assay), pero
esta pueda puede seguir siendo negativa en formas
evolucionadas y su sensibilidad global slo es del 60-80% [1].
Un equipo polaco [58] ha publicado los resultados de la
investigacin mediante ELISA de anticuerpos dirigidos
contra antgenos micobacterianos recombinantes de 38-kDa
o 16-kDa en el suero de 40 pacientes que sufran TOA (casi
siempre vertebral) y de 94 sujetos control. Para el umbral de
150 U ml1, la sensibilidad slo era ms del 56%, con una
especicidad del 99%. Estos resultados deben conrmarse,
pero la sensibilidad es insuciente. Otra estrategia

Aparato locomotor

Tuberculosis sea y articular de los miembros

diagnstica es la de un equipo indio [59] que ha hecho una

bsqueda en sangre de un antgeno lipoproteico de 41 kDa
de origen micobacteriano (ES-41) que se encuentra en los
cultivos in vitrode Mycobacterium tuberculosis. Esta
investigacin, realizada en 10 pacientes que sufran TOA, 10
pacientes con tuberculosis pulmonar y 30 sujetos control, era
positiva en el 85% de los enfermos y el 30% del grupo
control.

E 14-216

una ostetis qustica, existen numerosos diagnsticos

diferenciales: absceso de Brodie, quiste seo, broma no
osicante, encondroma, etc. [12]. En los africanos, ante la
presencia de lesiones lacunares [18], se debe descartar la
histoplasmosis. Los diagnsticos diferenciales de la dactilitis
tuberculosa son el encondroma, la displasia brosa, el
hiperparatiroidismo, la leucemia, la osteomielitis por
grmenes pigenos, la osteomielitis mictica y la ostetis
siltica [48].

RESULTADOS EN LA PRCTICA CLNICA

La frecuencia con la que se pueden aportar pruebas de la

tuberculosis no es fcil de establecer, ya que numerosas
series tienen un sesgo de reclutamiento (seleccin de
pacientes en los que se pudo obtener la prueba), en la
medida en que los mtodos de obtencin de muestras son
variables, y tambin en la medida en que se dispone de poca
informacin sobre las ostetis tuberculosas, en tanto que hay
ms datos de las artrosis. En la serie argelina de 652 casos
de TOA publicada por Martini y Ouahes [10], se aportaron
pruebas de la tuberculosis en el 78% de los casos. Esta
frecuencia era ms elevada en las formas extravertebrales:
98% para las ostetis perifricas y las artrosis de los
miembros. Los cultivos del bacilo de Koch eran positivos en
el 44% de los pacientes, y el examen anatomopatolgico
mostraba un granuloma o necrosis caseosa en el 47% de
ellos. Pero la doble prueba, bacteriolgica e histolgica, slo
se consigui en el 17% de los enfermos. En cuanto a la
bsqueda de BAAR, slo dio resultados positivos en el
11,5% de las 417 muestras examinadas.
En las artritis tuberculosas, las investigaciones
bacteriolgicas en el lquido articular dan los siguientes
resultados: presencia de BAAR en el examen directo en el
23-30% de los casos [2, 3, 8, 9, 33], cultivo positivo para
Mycobacterium tuberculosis en el 75-80% de los casos [2, 5, 8].
El cultivo del bacilo de Koch en la biopsia sinovial sera
positivo en el 75-90% de los casos [ 3 , 8 ] . El examen
anatomopatolgico de la sinovial muestra una lesin tpica
caseofolicular en el 50-75% de los casos [3, 8, 9]. No obstante,
en el 25-50% de los casos, la biopsia sinovial muestra un
granuloma sin necrosis, algo muy orientador en el
contexto [2, 3, 9].

Diagnstico diferencial
ARTRITIS Y ARTROSIS TUBERCULOSAS

Ante una monoartritis crnica hay que discutir, aparte de la

tuberculosis, un reumatismo inamatorio crnico de inicio
monoarticular, una forma trpida de artritis bacteriana por
un germen banal, una artritis fngica, etc. El resto de
sinovitis granulomatosas que se han de considerar se deben
a la brucelosis, micobacterias atpicas y sarcoidosis. El
diagnstico diferencial debe establecerse con la sinovitis
vellonodular pigmentada, ya que produce un cuadro
crnico con hipertroa sinovial y erosiones seas. La
resonancia magntica tiene gran inters diagnstico, y
muestra depsitos de hemosiderina en eco de gradiente [35].
OSTEOMIELITIS TUBERCULOSAS

Ante una osteomielitis crnica, es evidente que se debe

sospechar una infeccin por grmenes pigenos, sobre todo
por estalococos. La forma lagunar seudoqustica debe
hacer que se sospeche la sarcoidosis, que puede prestarse a
confusin en el examen anatomopatolgico. Por ltimo, ante

Pronstico y tratamiento
PRONSTICO

El pronstico se puede considerar desde el punto de vista

de la mortalidad, de la curacin y de las secuelas
funcionales. Antes de la era de la antibioticoterapia, la tasa
de mortalidad a los 5 aos de la TOA era del 30%
aproximadamente [13]. Hoy en da se admite que la tasa de
curacin de la TOA tratada de forma correcta supera el
90% [24]. En la serie de TOA de Martini y Ouahes [10], la tasa
de respuesta al tratamiento era del 97% y la tasa de recada
del 3%. En la serie de la regin de le-de-France ya
mencionada, en 68 casos de TOA extravertebral
analizable [11], la tasa de mortalidad era del 1,5% y la de
curacin alcanzaba el 94%. Haba un 1,5% de fracasos
teraputicos y un 3% de recadas. Entre los principales
factores de fracaso teraputico, hay que citar el escaso
cumplimiento del tratamiento, el mal estado nutricional y la
existencia de un dcit inmunitario (sndrome de
inmunodeciencia humana, SIDA) o estados asociados,
como diabetes o etilismo. No existe una denicin
consensuada de los criterios de curacin bacteriolgica de
la TOA. Para Dhillon [32], han de cumplirse los siguientes
criterios: desaparicin de los signos clnicos generales y
locales, incluida la curacin de las fstulas, normalidad de la
velocidad de sedimentacin, signos radiolgicos de
reconstruccin sea con osteocondensacin, desaparicin de
las lesiones osteolticas con disminucin de la
desmineralizacin local y restauracin de la trabeculacin
sea. Telklali et al consideran los mismos criterios en los
nios [9]. Hay que tener en cuenta el hecho de que, con
tratamiento ecaz, las imgenes radiolgicas mejoran muy
lentamente durante varios meses. No es raro observar,
durante el primer mes o los primeros meses de tratamiento,
un agravamiento de las lesiones en las radiografas, pero
tambin en la tomografa computarizada y la resonancia
magntica. Sin embargo, el deterioro radiolgico no debe
superar 6 meses de tratamiento ecaz. Para armar con
certeza que existe una curacin denitiva, nos parece
necesario que el seguimiento dure 5 aos [60].
Las secuelas funcionales de la TOA se relacionan con el
retraso del diagnstico y de la instauracin del tratamiento.
En los nios, la afectacin del cartlago de crecimiento
puede producir un acortamiento o una deformacin angular
de un miembro [13]. El pronstico funcional es peor en los
nios, a pesar de la instauracin de un tratamiento mdico
y posiblemente quirrgico [9]. En una serie de 80 nios
sometidos a seguimiento de 6 meses a 20 aos, el resultado
funcional se consider excelente en el 14% de los casos,
medio en el 56% y malo en el 30%. En una serie de artritis
tuberculosa del adulto, la persistencia de rigidez articular se
observ en el 68% de los casos, y los pacientes tratados de
manera ms precoz tenan mejor resultado funcional [8]. De
igual modo, en la artritis tuberculosa del codo, el estadio
radiolgico inicial predice el resultado funcional [28]. Los
resultados son probablemente mejores en las ostetis que en
13

Tuberculosis sea y articular de los miembros

E 14-216

Aparato locomotor

Cuadro 3. Caractersticas de los principales antituberculosos usados en la actualidad.

DCI

Actividad antibacteriana

Posologa por va oral

Utilizacin prctica

Isoniazida (INH)

Bactericida

Adultos: 5 mg kg1 da1

Control de transaminasas (hepatotoxicidad)

Riesgo de neuropata perifrica

Rifampicina (RIF)

Bactericida

Etambutol (EMB)

Bacteriosttico

Pirazinamida (PZA)

Bactericida

Nios: 10-15 mg kg1 da1

Posologa mxima: 300 mg da1
Adultos: 10 mg kg1 da1
Nios: 10-15 mg kg1 da1
Posologa mxima: 600 mg da1
Adultos: 20 mg kg1 da1
Posologa mxima: 1 600 mg da1
Adultos: 20-25 mg kg1 da1
1

Asociacin INH + RIF

Bactericida

Asociacin INH + RIF + PZA

Bactericida

Nios: 15-25 mg kg da
Posologa mxima: 2 g da1
Adultos >50 kg: 2 cp da1

Adultos 50-65 kg: 5 cp da1

Adultos >65 kg: 6 cp da1

Toma en ayunas (o fuera de las comidas)

Inductor enzimtico
Contraindicado en el embarazo
Control oftalmolgico (neuritis ptica)
Control de las transaminasas (hepatotoxicidad)
Contraindicado durante el embarazo
Toma en ayunas
Control de transaminasas (hepatotoxicidad)
Toma en ayunas
Control de transaminasas
(hepatotoxicidad)

DCI: denominacin comn internacional.

a Existe tambin una forma para infusin intravenosa.

las artritis. Por ejemplo, la evolucin se dene como

favorable en el 76% de las trocanteritis tuberculosas [51].
TRATAMIENTO MDICO

Desde la llegada de los frmacos antituberculosos, el

tratamiento de las TOA es siempre, y en primer lugar,
mdico, y la ciruga se reserva a algunas situaciones o
complicaciones [5]. El tratamiento farmacolgico es igual en
nios y en adultos, salvo la diferencia en la posologa [1].
Como en el caso del diagnstico, la manera de tratar la TOA
puede variar en funcin del pas, con notables diferencias
entre los pases en vas de desarrollo y los pases
desarrollados. Algunos autores recomiendan iniciar el
tratamiento antituberculoso en el momento en que se ha
obtenido una muestra mediante biopsia, para as reducir el
riesgo de diseminacin de la enfermedad durante la
intervencin [1].

Principios de la antibioticoterapia
El descubrimiento del primer antituberculoso, la
estreptomicina, se remonta a 1944 [24]. El tratamiento ecaz
de la tuberculosis se logra gracias a protocolos de asociacin
de varios antituberculosos. La tuberculosis es ms difcil de
tratar que otras infecciones: los bacilos de Koch, cuyo
crecimiento es lento, son difciles de destruir; los bacilos de
Koch pueden mantenerse dormidos en el seno de las
lesiones caseosas y escapar as de la accin de los
antituberculosos; el bacilo de Koch puede seguir siendo
viable incluso despus de ser fagocitado por un macrfago,
y no todos los antibiticos penetran en los macrfagos. Los
cinco antituberculosos principales son la rifampicina (RIF),
la isoniazida (INH), el etambutol (EMB), la pirazinamida
(PZA) y la estreptomicina. La estreptomicina,
antituberculoso bactericida, slo se puede utilizar por va
intramuscular. Ya no forma parte de los esquemas
teraputicos habituales en los pases desarrollados, sobre
todo debido a su ototoxicidad. Las caractersticas de los
otros cuatro antituberculosos principales se presentan en el
Cuadro 3. Hay que recordar que la RIF es el nico
antituberculoso ecaz contra los bacilos de Koch latentes en
el seno de las lesiones caseosas slidas. Por el contrario, la
INH, la RIF y la PZA son ecaces contra los bacilos de Koch
intracelulares presentes en los macrfagos, si bien la PZA es
la ms ecaz aqu.
14

Se puede recordar aqu el tratamiento preconizado en la

tuberculosis pulmonar considerando las ltimas
recomendaciones hechas en Estados Unidos en 2003 [61]. El
tratamiento se basa en una tetraterapia inicial en la que se
asocian INH, RIF, PZA y EMB durante 2 meses. Si se
dispone de un antibiograma que muestre la sensibilidad del
bacilo de Koch a todos estos antituberculosos, se puede
suspender el uso del EMB. Al cabo de 2 meses, y si no
existen resistencias, el tratamiento se convierte en una
biterapia con INH y RIF durante 4 meses, es decir, un total
de 6 meses de tratamiento. Los estadounidenses y la OMS
recomiendan la estrategia denominada directly observed
therapy (DOT), basada en la toma de medicamentos
controlada por una tercera persona, como una enfermera o
un trabajador social. En efecto, el escaso cumplimiento
teraputico es la principal causa del fracaso del tratamiento
antituberculoso y puede hacer que aparezcan resistencias a
los antituberculosos [24]. Las asociaciones de antituberculosos
(RIF ms INH; RIF ms INH y PZA) constituyen uno de los
medios de mejorar el cumplimiento teraputico. La tasa de
resistencia primaria del bacilo de Koch a los antituberculosos es del 1-3% [24].
En la TOA [24, 60], la antibioticoterapia inicial debe ser hoy en
da una tetraterapia (INH, RIF, EMB, PZA), durante una fase
inicial de 2-3 meses. Recomendamos esperar el resultado de
los cultivos del bacilo de Koch antes de modicar la
antibioticoterapia inicial. En las TOA, las tasas de resistencia
a los antituberculosos seran del 8-30% para la INH, del
2-9% para el EMB y del 2% para la RIF [13] . En la ya
mencionada serie de le-de-France, que abarc el perodo
1980-1994, entre las 136 cepas de bacilo de Koch que
producen la TOA no haba ningn caso de bacilo de Koch
multirresistente (resistencia a la INH y la RIF) [3]. En esta
misma serie, en los 143 casos analizados, en lo que respecta
al tratamiento [11], los antibiogramas de 101 cepas del bacilo
de Koch mostraban una resistencia primaria a uno o varios
antituberculosos en el 8% de los casos de TOA extravertebral
(51 cepas), pero sin resistencia primaria a la INH ni a la RIF.

Duracin de la antibioticoterapia
Hoy en da sigue sin estar adecuadamente establecida la
duracin mnima del tratamiento antituberculoso de las
TOA [60]. Clsicamente, la duracin era de 18 meses, pero eso
era vlido en un perodo donde no se dispona de la PZA ni
tampoco de la RIF. En Francia, se puede tomar como

Aparato locomotor

Tuberculosis sea y articular de los miembros

referencia la experiencia multicntrica ya sealada,

correspondiente al perodo 1980-1994 [11], que inclua 68
casos de TOA extravertebral. La duracin total de la
antibioticoterapia fue de 13 meses por trmino medio. Se
recet un tratamiento de 12 meses en el 66% de los casos, y
slo el 9% de los pacientes se trataron durante menos
tiempo (de 9 a 11 meses). Por el contrario, en las
recomendaciones estadounidenses ms recientes [61] , se
precisa que en las TOA los estudios han demostrado que los
regmenes que comprenden la RIF y tienen una duracin de
6-9 meses eran tan ecaces como los tratamientos que no
contenan la RIF y duraban 18 meses. De hecho, en la
mayora de las series publicadas, los pacientes se trataron
durante un perodo ms prolongado que el recomendado
hoy en da [5]. En la experiencia de Dutt et al [62], publicada
en 1986, la tasa de xito de un tratamiento de 9 meses en la
TOA slo era del 87%. En otras series, las duraciones del
tratamiento fueron variables: 16-18 meses en las TOA del pie
y del tobillo en la India [32] , 12 meses en las artritis
tuberculosas en China [28], por trmino medio 10 meses en
las trocanteritis tuberculosas [51], 9 meses como mnimo en
las artritis tuberculosas [8], 9-12 meses en las TOA infantiles
en Marruecos [9] y 9 meses en las tuberculosis costales [16].
Algunos autores han propuesto tratar 12 meses despus de
que aparezcan los primeros signos de respuesta clnica [41].
En la prctica, numerosos autores recomiendan una
duracin mnima del tratamiento de 12 meses en las TOA [1,
13, 49]
. Una duracin inferior a 12 meses no est bien
validada [60]. Las recadas durante los tratamientos inferiores
a 12 meses parecen ms frecuentes en las tuberculosis
vertebrales que en las perifricas. Es muy posible que un
tratamiento de 9 meses (en caso de que se utilicen
antituberculosos mayores segn el esquema habitual y el
cumplimiento teraputico sea bueno) sea suciente en la
mayora de las TOA perifricas. Pero se trata de la duracin
mnima del tratamiento, y siempre existirn casos
particulares que precisarn tratamientos ms prolongados,
sobre todo en caso de pacientes inmunodeprimidos y si la
respuesta inicial al tratamiento es lenta. En caso de
resistencia a la INH, parece necesario efectuar un
tratamiento de 6 meses asociando RIF, PZA y EMB, seguido
de otro perodo de 6 meses con RIF y EMB, o con RIF y
PZA [1, 61].
TRATAMIENTO QUIRRGICO

La mejora de los tratamientos mdicos ha reducido de

forma considerable las indicaciones teraputicas de la
ciruga en las TOA [1, 5, 10]. En las series ms recientes de TOA
extravertebrales (donde predominan las artrosis), el
porcentaje de enfermos en los que fue necesario recurrir a la
ciruga era bastante homogneo, del 29-34% [8, 9, 11]. Sin
embargo, la prctica diaria y la lectura de las publicaciones
especializadas muestran que existen divergencias bastante
signicativas en cuanto a las indicaciones quirrgicas en las
TOA extravertebrales, dependiendo de los equipos mdicos
o quirrgicos. Los elementos pertinentes en esta
problemtica parecen ser: el conocimiento de los factores
predictivos articulares, la denicin del objetivo o los
objetivos de la ciruga, la eleccin de la tcnica, la distincin
entre la ciruga precoz, efectuada en los 3-6 primeros meses,
y la ciruga ms tarda, la existencia, el tipo y la gravedad
de secuelas articulares. Aunque esto puede parecer evidente,
hay que recordar que el pronstico articular es favorable en
las formas tratadas de manera precoz [1], y que el pronstico
funcional empeora tanto ms cuanto ms avanzada sea la
afectacin destructiva de la articulacin. La ciruga precoz
es la ms practicada. Tiene un objetivo doble: intervenir con

E 14-216

la antibioticoterapia en el control de la infeccin tuberculosa

y conservar para el futuro la funcin articular (movilidad,
estabilidad, funcionalidad) o la estabilidad sea. La ciruga
tarda es una ciruga funcional, reconstructiva o
estabilizadora. En los pacientes infectados por el VIH, las
intervenciones quirrgicas complejas deben evitarse,
siempre que sea posible, si el recuento de linfocitos es
inferior a 200 por mm3. [17]

Ciruga precoz
Los principales elementos que se han de tener en cuenta
cuando se plantee una ciruga precoz son el estadio ms o
menos evolucionado de la artritis, la existencia de secuestros
seos, la presencia y el volumen de los abscesos de tejidos
blandos, la existencia de una dislocacin articular y la
evolucin en el curso de los 3-6 primeros meses de
antibioticoterapia antituberculosa. De manera esquemtica,
cuanto ms avanzada est una artritis desde el punto de
vista radiolgico, ms a menudo se realiza una intervencin
quirrgica. Por otra parte, esta actitud no es especca de la
artritis tuberculosa. Las intervenciones quirrgicas precoces
son el drenaje del absceso de tejidos blandos, la
sinoviectoma quirrgica, el desbridamiento osteoarticular
con escisin de todos los tejidos necrosados (exresis de los
secuestros seos, de las cavidades purulentas) y el raspado
seo de las osteomielitis. Asimismo, de manera precoz,
puede efectuarse una artrodesis quirrgica. La colocacin
de un jador externo puede estar indicada en los nios [9].
El drenaje o el desbridamiento pueden hacerse rpidamente.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, en las formas de
artrosis muy destructivas, las intervenciones quirrgicas han
de encontrarse orientadas y ser conservadoras, en funcin
de los objetivos a alcanzar, so pena de verse forzado a hacer
exresis demasiado amplias, mutilantes e intiles en lesiones
accesibles a la antibioticoterapia. Si se opta por una ciruga
artrodsica, se recomienda instaurar con anterioridad
antibioticoterapia antituberculosa durante una o varias
semanas. Para Tuli [13] no existen indicaciones quirrgicas en
los pacientes con una sinovitis tuberculosa pura o una
artritis tuberculosa en estadio precoz, o incluso una artritis
tuberculosa avanzada de una articulacin de los miembros
superiores. Por el contrario, la ciruga est indicada cuando
no hay respuesta favorable de la infeccin tuberculosa
despus de 4-5 meses de tratamiento antibitico. Slo en
raras ocasiones la existencia de una fstula constituye una
indicacin quirrgica: menos del 1% de estas fstulas tienen
una evolucin crnica y precisan la exresis quirrgica, que
raramente es completa.
En la cadera, la sinoviectoma y el desbridamiento estn
indicados en las formas muy avanzadas o en las formas
medianamente avanzadas que no responden al tratamiento
mdico pasados 3-4 meses [31]. Hay que procurar no luxar la
cadera durante esta sinoviectoma. En la trocanteritis
tuberculosa [51], puede requerirse la ciruga: evaluacin de
un absceso sobreinfectado o no, escisin sea con raspado y
eventualmente relleno. En las artritis tuberculosas en una
prtesis, por lo general se quita la prtesis, aunque quiz no
siempre resulte necesario [44].
En la tuberculosis de rodilla no existe indicacin quirrgica
en los estadios I y II [38]. En los estadios III y IV suele
indicarse el desbridamiento quirrgico y hay que
inmovilizar la rodilla con una frula en extensin a n de
evitar la deformacin en exin. De forma ms general, en
las artritis avanzadas de rodilla, tobillo, mueca, cadera o
codo, es necesario mantener una posicin funcional, lo que
se obtiene mediante desbridamiento quirrgico y posterior
inmovilizacin con frula [13, 28] . En algunos casos de
15

E 14-216

Tuberculosis sea y articular de los miembros

deformacin con rigidez articular en mala posicin, se

puede proponer una osteotoma yuxtaarticular. En las TOA
del pie y del tobillo, en una serie de 74 casos [32], se ha
practicado una artrodesis triple en tres pacientes, y en un
paciente con lesiones destructivas graves del mediopi se
hizo un raspado con jacin externa mantenida hasta que
aparecieron los signos de reconstruccin sea. En las
tuberculosis costales [16], puede estar justicada la reseccin
de la costilla afectada si se produce resistencia al tratamiento
mdico o existe una fstula de la pared torcica. En las
tenosinovitis tuberculosas de la mueca, se recomienda el
tratamiento quirrgico asociado al tratamiento mdico [54].

Ciruga funcional
La ciruga funcional articular se considera cuando la artritis
tuberculosa destruye amplia o completamente la
articulacin, sobre todo el cartlago articular, y ms tarde se
produce rigidez dolorosa, a veces con deformacin o
inestabilidad, que provoca una discapacidad funcional.
Aparte de casos particulares de ciruga conservadora, como
la osteotoma femoral en la coxitis tuberculosa [10, 31] y en los
nios [9], no hay ms eleccin que la artrodesis y la prtesis,
evidentemente en los casos en los que la fusin sea no se
ha hecho en buena posicin, situacin que se puede dar en
la cadera [10].
La artrodesis es la intervencin quirrgica de referencia [10],
que permite garantizar que la infeccin se cure y que la
articulacin sea estable e indolora. La artrodesis se
recomienda en la mueca, el tobillo, el retropi y el
mediopi, donde slo produce una discapacidad moderada.
Por el contrario, la artrodesis de rodilla y la de cadera
producen un trastorno funcional grave; el grado de
satisfaccin del paciente depender de su edad, su tipo de
vida y sus necesidades funcionales.
Por ello, las prtesis de cadera y rodilla se plantean en el
tratamiento de las artritis tuberculosas y eso sin que,
despus de casi 20 aos, se haya alcanzar un consenso. La
colocacin de una prtesis articular implica el riesgo de
reactivacin de la tuberculosis, que algunos han evaluado
hasta el 30%, incluso esperando 10 aos de quiescencia de
la infeccin [31]. Sin embargo, estos datos no son fciles de
interpretar, ya que muchos autores han mezclado a menudo
artritis correctamente tratadas con artritis no tratadas o cuyo
tratamiento no se conoce de la manera adecuada. La
curacin de la infeccin a veces es difcil de conrmar por
parte de equipos quirrgicos que intervienen despus de un
acontecimiento inicial en el que no participaron. Pese a ello,
la actitud ms recomendada, y esto desde hace poco tiempo,
es la siguiente [13, 31]: esperar 10 aos sin signos de actividad
tuberculosa, implantar la prtesis articular (cadera o rodilla)
en el marco de una antibioticoterapia antituberculosa que se
mantenga 3-6 meses despus de la intervencin quirrgica.
Dos equipos coreanos se han referido, hace ya 15 aos, por
una parte a las prtesis totales de cadera, a partir de una
serie de 20 pacientes [63], y por otra a prtesis totales de
rodilla, a propsito de una serie de 22 prtesis totales de
rodilla en 19 pacientes [64]. Resulta complicado interpretar
ambas series, pues la tuberculosis no siempre estaba
curada cuando se realiz la intervencin y no se conoca a
ciencia cierta cmo fue el cumplimiento del tratamiento
antituberculoso durante el postoperatorio. Los retrasos
(entre la artritis tuberculosa y la ciruga protsica)
mencionados en estos artculos tienen poca gravedad.
Adems, en la serie de prtesis total de rodilla, en el examen
anatomopatolgico peroperatorio siempre se encontr un
granuloma tuberculoso. Las recidivas tuberculosas eran
16

Aparato locomotor

frecuentes si no se instauraba con anterioridad tratamiento

antituberculoso, y en caso de interrupcin precoz de dicho
tratamiento en el postoperatorio.
Otro equipo coreano ha publicado hace poco los casos de
tres pacientes con una coxitis tuberculosa destructiva que
evolucion durante 3-6 meses, despus de 2 semanas de
antibioticoterapia antituberculosa, mediante ciruga con
raspado articular completo y colocacin de una prtesis
total de cadera en el mismo tiempo [65]. El tratamiento
antituberculoso se mantuvo durante un ao. Con un
seguimiento de 18 meses a 6 aos, ninguno de estos tres
pacientes sufri una recidiva de la tuberculosis. No obstante,
este tipo de prctica parece ser minoritaria. Un grupo de
cirujanos espaoles [66] public el caso de un paciente que
tuvo una coxitis tuberculosa tratada mediante ciruga y
frmacos antituberculosos durante 9 meses, a quien se le
plante, dos aos despus de dicho tratamiento, la
colocacin de una prtesis total de cadera en el marco de
un tratamiento antituberculoso 3 meses antes y 6 meses
despus de la ciruga. No se produjo recada durante el
perodo de seguimiento, de 5 aos.
La colocacin de prtesis articulares parece posible con
algunas reservas [1]. La primera es un tratamiento inicial que
comprenda de manera preferente la ciruga de
desbridamiento y la antibioticoterapia antituberculosa
prolongada hasta lograr una curacin clara. Para colocar la
prtesis, en un segundo tiempo, es preciso utilizar una
cantidad mnima de cemento; la implantacin debe hacerse
en el marco de un tratamiento antituberculoso (3 meses
antes y 6-12 meses despus). No se ha determinado el
tiempo que debe transcurrir entre estos dos tiempos, pero
podra proponerse un perodo de espera de 2-5 aos.
OTROS TRATAMIENTOS

En la fase activa de la enfermedad, la articulacin se

inmoviliza en posicin funcional durante 3-6 semanas [13, 49].
Esto se aplica a las afectaciones destructivas, pero la
inmovilizacin est poco indicada en las sinovitis
tuberculosas no destructivas, excepto como paliativo [10]. En
las artrosis destructivas, el propsito de la inmovilizacin es
prevenir o corregir las deformaciones [ 1 0 ] . Una
inmovilizacin prolongada puede producir una anquilosis
espontnea cuando la articulacin est muy destruida. Por
el contrario, los pacientes tratados de forma precoz deben
hacer 1-2 horas diarias de rehabilitacin para mantener la
movilidad articular. En la coxitis tuberculosa, algunos
autores proponen la traccin precoz durante 3-4 meses [31].
Despus de 3-4 semanas se inicia la rehabilitacin de
movilizacin articular, pasiva y activa, y la tonicacin
muscular. A continuacin, apoyo parcial con bastones
durante 4-6 meses. En la artritis tuberculosa del codo, la
movilizacin pasiva continua con frula motorizada tiene
mucha importancia para la recuperacin de la movilidad del
codo [28]. En los nios, a menudo se precisa tratamiento
ortopdico: arns o frula de escayola (26%), traccin
(40%) [ 9 ] . De igual manera, en dichos pacientes, la
rehabilitacin resulta fundamental y debe ser sistemtica [9].
En general, la rehabilitacin probablemente est
infrautilizada, sobre todo en los adultos [10]. En el miembro
superior, la rehabilitacin debe mantener la movilidad,
mientras que en el miembro inferior el objetivo es obtener
la estabilidad y que no se produzca dolor. Puede
desempear un papel relevante en la rehabilitacin
socioprofesional [10].

Aparato locomotor

Tuberculosis sea y articular de los miembros

RECIDIVAS Y RECADAS

Pueden aparecer en cualquier momento de la vida, y su

autntica frecuencia [13] no est bien documentada. Se ha
indicado una tasa de recidiva del 2-5% en los 20 aos
posteriores al tratamiento. La recidiva se relaciona con la
persistencia de bacilos de Koch silentes y est favorecida
por mltiples factores: corticoterapia, malnutricin, diabetes,
dcit inmunitario, intervencin quirrgica o traumatismo
local (y ahora anticuerpo monoclonal anti-TNF).

Conclusin
Como hemos visto, la TOA sigue siendo una enfermedad de
actualidad en el mundo, incluidos los pases desarrollados. Aunque
la TOA extravertebral tiene caractersticas evocadoras, como su
carcter subagudo o crnico, se caracteriza por su enorme

E 14-216

polimorsmo anatomoclnico, de manera que el mdico debe

tenerla en mente si no quiere pasarla por alto. Hoy en da, el
clnico dispone de importantes mtodos de investigacin mediante
tcnicas de diagnstico por imgenes; hay que destacar el gran
inters de la resonancia magntica, cualquiera que sea la
localizacin de la TOA. Es de esperar que estos elementos
permitan reducir el retraso diagnstico, que es el principal factor
predictivo. No obstante, las tcnicas de diagnstico por imgenes
no son especcas, y el diagnstico de TOA debe basarse en
pruebas bacteriolgicas o anatomopatolgicas. Esto implica a
menudo la obtencin de una muestra, que puede hacerse casi
siempre mediante puncin-biopsia percutnea. La duracin ptima
del tratamiento antibitico antituberculoso no se encuentra
adecuadamente establecida en las TOA extravertebrales, si bien
parece razonable una duracin mnima de 9-12 meses. El
tratamiento quirrgico se ha hecho mucho menos frecuente, y debe
plantearse caso por caso y sin olvidar el carcter generalmente
lento de la evolucin hacia la curacin.

Bibliograf a

[3] Pertuiset E, Beaudreuil J, Horusitzky A, Liot F,

Kemiche F, Richette P et al. Aspects pidmiologiques de la tuberculose osto-articulaire de ladulte.
tude rtrospective de 206 cas diagnostiqus en
rgion parisienne durant la priode 1980-1994.
Presse Md 1997; 26: 311-315

[18] Cottin S, Tanguy G, Ponge A, Sigaud M. Tuberculose multifocale des os chez une femme ge de
race blanche. Rev Rhum Mal Ostoartic 1987; 54:
745-749

[30] Ladeb MF, Chehata S, Kouhen J, Radhouane F,

Wybier M. Tuberculose articulaire des membres.
In: Laredo JD, Morvan G, Wybier M, eds. Imagerie
osto-articulaire. Paris: Flammarion MdecineSciences, 1998; 383-387
[31] Babhulkar S, Pande S. Extraspinal tuberculosis:
tuberculosis of the hip. Clin Orthop 2002; 398:
93-99
[32] Dhillon MS, Nagi ON. Extraspinal tuberculosis:
tuberculosis of the foot and ankle. Clin Orthop
2002; 398: 107-113

[4] Houshian S, Poulsen S, Riegels-Nilesen P. Bone and

joint tuberculosis in Denmark. Increase due to
immigration. Acta Orthop Scand 2000; 71:
312-315

[19] Franco M, Bendini JC, Albano L, Delbarre C, Vandenbos F, Lesto I et al. Ostite tuberculeuse ischiatique et vre prolonge chez une hmodialyse.
Rev Rhum Mal Ostoartic 2001; 68: 277-281

[33] Allali F, Mahfoud S, Hajjaj-Hassouni N. Caractristiques du liquide articulaire dans la tuberculose

osto-articulaire. Rev Rhum Mal Ostoartic 2002;
69: 1050[abstract O86]

[5] Monach PA, Daily JP, Rodriguez-Herrera G,

Solomon DH. Tuberculous osteomyelitis presenting as shoulder pain. J Rheumatol 2003; 30:
851-856

[20] Stecher DR, Gusis SE, Maldonado Cocco JA. Tuberculosis arthritis in the course of connective tissue
disease: a report of 4 cases. J Rheumatol 1992; 19:
1418-1420

[6] Pertuiset E, Beaudreuil J, Liot F, Horusitzky A,

Kemiche F, Richette P et al. Spinal Tuberculosis in
adultsA study of 103 cases in a developed country,
1980-1994. Medicine 1999; 78: 309-320

[34] Houdaille L, Prvot G, Ripault H, Lemonnier JY, Ra

C, Chavanne D et al. Miliaire et arthrite microcristalline : une concidence qui peut conduire au diagnostic darthrite tuberculeuse. Rev Rhum Mal
Ostoartic 2002; 69: 568-573

[21] Victorio-Navarra ST, Dy EE, Arroyo CG, Torralba

TP. Tuberculosis among Filipino patients with systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum
1996; 26: 628-634

[7] Benbouazza K, El Maghraoui A, Lazrak N, Bezza A,

Allali F, Hassouni F et al. Les aspects diagnostiques
de la tuberculose osto-articulaire. Analyse dune
srie de 120 cas identis dans un service de rhumatologie. Sem HpParis 1999; 75: 1057-1064

[35] Griffith JF, Kumta SM, Chung Leung P, Cheng JC,

Chow LT, Metreweli C. Imaging of musculoskeletal tuberculosis: a new look at an old disease. Clin
Orthop 2002; 398: 32-39

[22] Lorenzo JP, Csuka ME, Derfus BA, Gotoff RA,

McCarthy GM. Concurrent gout and Mycobacterium tuberculosis arthritis. J Rheumatol 1997; 24:
184-186

[36] Sawlani V, Chandra T, Mishra RN, Aggarwal A, Jain

UK, Gujral RB. MRI features of tuberculosis of peripheral joints. Clin Radiol 2003; 58: 755-762

[1] Watts HG, Lifeso RM. Tuberculosis of bone and

joints. J Bone Joint Surg[Am] 1996; 78: 288-298
[2] Evanchick CC, Davis DE, Harrington TM. Tuberculosis of peripheral joints: an often missed diagnosis. J Rheumatol 1986; 13: 187-189

[8] Garrido G, Gomez-Reino JJ, Fernandez-Dapica P,

Palenque E, Prieto S. A review of peripheral tuberculous arthritis. Semin Arthritis Rheum 1988; 18:
142-149
[9] Teklali Y, Fellous El Alami Z, El Madhi T, Gourinda
H, Miri A. La tuberculose osto-articulaire chez
lenfant (mal de Pott exclu) : propos de 106 cas.
Rev Rhum Mal Ostoartic 2003; 70: 595-599
[10] Martini M. La tuberculose osto-articulaire. Berlin:
Springer-Verlag, 1988; 215p

[16] Chang JH, Kim SK, Lee WY. Diagnostic issues in

tuberculosis of the ribs with a review of 12 surgically proven cases. Respirology 1999; 4: 249-253
[17] Jellis JE. Human immunodeciency virus and
osteoarticular tuberculosis. Clin Orthop 2002; 398:
27-31

[23] Gomez-Reino JJ, Carmona L, Valverde VR, Mola

EM, Montero MD on behalf of the Biobadaser
Group Treatment of rheumatoid arthritis with
tumor necrosis factor inhibitors may predispose to
signicant increase intuberculosis risk. Arthritis
Rheum 2003; 48: 2122-2127
[24] Shembekar A, Babhulkar S. Chemotherapy for
osteoarticular tuberculosis. Clin Orthop 2002; 398:
20-26
[25] Hamilton CD. Tuberculosis in the cytokine era:
what the rheumatologists need to know. Arthritis
Rheum 2003; 48: 2085-2091

[37] El Hassani S, Benbouazza K, Allali F, Bensabbah R,

Attabi A, Hajjaj-Hassouni N. Luxation coxofmorale rvlatrice dune tuberculose de la
hanche. propos dune observation. Rev Rhum
Mal Ostoartic 2002; 69: 1246-1249
[38] Hoffman EB, Allin J, Campbell JA, Leisegang FM.
Extraspinal tuberculosis: tuberculosis of the knee.
Clin Orthop 2002; 398: 100-106
[39] Kim NH, Lee HM, Yoo JD, Suh JS. Sacroiliac joint
tuberculosis. Classication and treatment. Clin
Orthop 1999; 358: 215-222

[11] Pertuiset E, Beaudreuil J, Horusitzky A, Liot F,

Kemiche F, Richette P et al. Traitement mdical de
la tuberculose osto-articulaire. tude rtrospective de 143 cas chez ladulte. Rev Rhum Mal
Ostoartic 1999; 66: 26-31

[26] Jellis JE. Bacterial infections: bone and joint tuberculosis. Baillires Clin Rheumatol 1995; 9: 151-159

[40] Pouchot J, Vinceneux P, Barge J, Boussougant T,

Grossin M, Pierre J et al. Tuberculosis of the sacroiliac joint: clinical features, outcome, and evaluation of closed needle biopsy in 11 consecutive
cases. Am J Med 1988; 84: 622-628

[12] Babhulkar S, Pande S. Extraspinal tuberculosis:

unusual manifestations of osteoarticular tuberculosis. Clin Orthop 2002; 398: 114-120

[27] Vuyst de D, Vanhoenacker F, Gielen J, Bernaerts A,

Schepper de AM. Imaging features of musculoskeletal tuberculosis. Eur Radiol 2003; 13: 1809-1819

[41] Dhillon MS, Gupta RK, Bahadur R, Nagi ON. Tuberculosis of the sternoclavicular joints. Acta Orthop
Scand 2001; 72: 514-517

[13] Tuli SM. General principles of osteoarticular tuberculosis. Clin Orthop 2002; 398: 11-19

[28] Chen WS, Wang CJ, Eng HL. Tuberculous arthritis

of the elbow. Int Orthop 1997; 21: 367-370

[14] Babhulkar SS. Editorial comment. Clin Orthop

2002; 398: 2-3

[29] Valdazo JB, Perez-Ruiz F, Albarracin A, SanchezNievas G, Perez-Benegas J, Gonzalez-Lanza M et al.

Tuberculous arthritis. Report of a case with multiple joint involvement and periarticular tuberculous abscesses. J Rheumatol 1990; 17: 399-401

[42] Shah J, Patkar D, Parikh B, Parmar H, Varma R,

Patankar T et al. Tuberculosis of the sternum and
clavicle: imaging ndings in 15 patients. Skeletal
Radiol 2000; 29: 447-453

[15] Institut de Veille SanitaireRapport de 341 p.Surveillance Nationale des maladies infectieuses 19982000 2003

[43] Benbouazza K, Allali F, Bezza A, El Hassani S, El

Maghraoui A, Lazrak N et al. Lostoarthrite
pubienne tuberculeuse. propos de deux cas. Rev
Chir Orthop 1997; 83: 670-672

17

E 14-216

Tuberculosis sea y articular de los miembros

[44] Tokumoto JIN, Follansbee SE, Jacobs RA. Prosthetic

joint infection due to Mycobacterium tuberculosis:
report of three cases. Clin Infect Dis 1995; 21:
134-136
[45] Delrieu F, Slaoui O, Evrard J, Amor B, Postel M,
Kerboull M. Linfection mycobactrienne de la
hanche aprs prothse totale. tude de 6 cas. Rev
Rhum Mal Ostoartic 1986; 53: 113-118
[46] Lusk RH, Wienke EC, Milligan TW, Albus TE. Tuberculous and foreign-body granulomatous reactions
involving a total knee prosthesis. Arthritis Rheum
1995; 38: 1325-1327
[47] Martini M, Adjrad A, Boudjemaa A. Tuberculous
osteomyelitis. A review of 125 cases. Int Orthop
1986; 10: 201-207
[48] Kemiche F. La tuberculose osto-articulaire durant
la priode 1980-1994 ( propos de 120 cas).
[mmoire de DIS en rhumatologie], 86pUniversit
Paris V: Facult de mdecine Cochin-Port-Royal,
1994-1995
[49] Galois L, Chary-Valcknaere I, Mainard D, Pourel J,
Delagoutte JP. Tuberculosis of the patella. Arch
Orthop Trauma Surg 2003; 123: 192-194
[50] Vanmarsenille JM, Berg de B, Houssiau FA, Selys de
J. volution inhabituellement prolonge dune
dactylite tuberculeuse avec atteinte osseuse. Rev
Rhum Mal Ostoartic 2003; 70: 1122-1125
[51] Karray S, Karray M, Ayadi K, Zouari M, Zlitini M,
Douik M et al. Les trochantrites tuberculeuses.
propos de 17 cas. Int Orthop 1993; 17: 313-319

18

[52] Le Breton C. Ostites septiques. In: Laredo JD,

Morvan G, Wybier M, eds. Imagerie ostoarticulaire. Paris: Flammarion Mdecine-Sciences,
1998; 235-256
[53] Sharma P. MR features of tuberculous osteomyelitis. Skeletal Radiol 2003; 32: 279-285
[54] Sueyoshi E, Uetani M, Hayashi K, Kohzaki S. Tuberculous tenosynovitis of the wrist: MRI ndings in
three patients. Skeletal Radiol 1996; 25: 569-572
[55] Beaul V, Laredo JD, Cywiner C, Bard M, Tubiana
JM. Synovial membrane: percutaneous biopsy.
Radiology 1990; 177: 581-585
[56] Verettas D, Kazakos C, Tilkeridis C, Dermon A,
Petrou H, Galanis V. Polymerase chain reaction for
the detection of Mycobacterium tuberculosis in
synovial uid, tissue samples, bone marrow aspirate and peripheral blood. Acta Orthop Belg 2003;
69: 396-399
[57] Malhan K, Kumar A, Sherman KP. Use of polymerase chain reaction in diagnosis of occult tuberculosis of the bula. Acta Orthop Belg 2001; 67:
510-512
[58] Demkow U, Zielonka TM, Nowak-Misiak M,
Filewska M, Bialas B, Strzalkowski J et al. Humoral
immune response against 38-Kda and 16-kDa
mycobacterial antigens in bone and joint tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6: 1023-1028

Aparato locomotor

[59] Banerjee S, Kumar S, Harinath BC. Isolation and

characterisation of in vivo released 41 kDa mycobacterial antigen in pulmonary and bone and joint
tuberculosis and its identication with H37Ra in
vitro released antigen. Int J Tuberc Lung Dis 2003;
7: 278-283
[60] Pertuiset E. Traitement mdical de la tuberculose
osto-articulaire en 1998. Rev Rhum Mal Ostoartic
1999; 66: 171-177
[61] American thoracic society centers for disease
control infectious diseases society of America
Treatment of tuberculosis. Am J Respir CritCare Med
2003; 167: 603-662
[62] Dutt AK, Moers D, Stead WW. Short-course chemotherapy for extrapulmonary tuberculosis: nine
yearsexperience. Ann Intern Med 1986; 104: 7-12
[63] Kim YY, Ahn BH, Bae DK, Ko CU, Lee JD, Kwak BM
et al. Arthroplasty using the Charnley prosthesis in
old tuberculosis of the hip. Clin Orthop 1986; 211:
116-121
[64] Kim YH. Total knee arthroplasty for tuberculous
arthritis. J Bone Joint Surg [Am] 1988; 70:
1322-1330
[65] Yoon TR, Rowe SM, Anwar IB, Chung JY. Active
tuberculosis of the hip treated with early total hip
replacement - a report of 3 cases. Acta Orthop
Scand 2001; 72: 419-421
[66] Caparros AB, Sousa M, Ribera Zabalbeascoa J,
Uceda Carrascosa P, Moya Corral F. Total hip
arthroplasty for tuberculous coxitis. Int Orthop
1999; 23: 348-350