Caso clnico

Rev Esp Md Quir 2014;19:113-118.

Infeccin de cadera por

Mycobacterium tuberculosis
RESUMEN
La tuberculosis es un problema de salud desde hace muchos aos y millones
de personas continan siendo afectadas por esta enfermedad; aunque esta
infeccin puede ser encontrada en cualquier continente los cirujanos ortopdicos en el sur y sureste de Asia tratan ms frecuentemente casos de tuberculosis
osteoarticular. Es ms comn en reas con hacinamiento, pobre sanidad y
malnutricin. La tuberculosis sea tiene su origen en la diseminacin hemtica
de una primoinfeccin, pero raramente los bacilos pueden llegar al aparato
locomotor por contigidad o propagacin linftica. Slo un pequeo nmero
de pacientes con tuberculosis tendr involucramiento osteoarticular; de ellos,
la mitad tendr afeccin en la columna vertebral. Aunque la antibioticoterapia
es altamente efectiva la variable ms importante para predecir su evolucin ser
el estado de la enfermedad al momento del diagnstico.

Alejandro Fabin Rodrguez Messina1

Miguel ngel Flores Razo1
Guillermo Fernndez de Lara Castilla2
Csar Cario Cepeda2
Eduardo Arturo Cordero Rivera3
Magdiel Adn Cruz Guzmn3
Jos Manuel Gonzlez Rubio3
1
Residente, cuarto ao de Ortopedia y Traumatologa.
2
Adscrito Ortopedia y Traumatologa.
3
Residente, segundo ao de Ortopedia y Traumatologa.
Hospital Regional Puebla, ISSSTE, Puebla, Puebla.

Palabras clave: tuberculosis osteoarticular, primoinfeccin, bacilos.

Hip infection by Mycobacterium

tuberculosis
ABSTRACT
Tuberculosis has been a health concern for several years, and millions
of people are affected with this disease. Although the infection may
be found on all continents, orthopaedic surgeons working in south
and southwest Asia are most likely to attend cases of osteoarticular
tuberculosis. This location of tuberculosis is most frequent in crowded
areas, poor sanitation and malnutrition. Bone tuberculosis is originated
by hematogenous dissemination by a primary infection, but rarely the
bacilli gets in to the musculoskeletal system by local spread o lymphatic
dissemination. Only a small number of patients with tuberculosis will
have osteoarticular involvement, and the half will have spinal disease.
Although antimicrobial chemotherapy is highly effective, the most
important variable predicting outcome is the stage of disease at presentation.
Keywords: Osteoarticular tuberculosis, primary infection, bacilli.

www.nietoeditores.com.mx

Recibido: diciembre 2013

Aceptado: enero 2014

Correspondencia

Alejandro Fabin Rodrguez Messina

Servicio de Ortopedia y Traumatologa
Hospital Regional Puebla ISSSTE
14 Sur 4336, Colonia Jardines de San Manuel
CP. 72150 Puebla, Puebla.
blur121@hotmail.com
Este artculo debe citarse como
Rodrguez Messina AF, Flores Razo MA, Fernndez
de Lara Castilla G, Cario Cepeda C, Cordero Rivera
EA, Cruz Guzmn MA, Gonzlez Rubio JM. Infeccin
de cadera por Mycobacterium tuberculosis. Rev Esp
Med Quir 2014;19:113-118.

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Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas

El bacilo de la tuberculosis ha coexistido con

el Homo sapiens desde tiempos inmemorables.
El Rig Veda, Atharva Veda (30001800 a.C.) y
Samhita de Charaka y Sushruta (1000 y 600 a.C.)
reconocieron esta enfermedad como Yakshma
en humanos y, por los signos y sntomas descritos, slo poda tratarse de tuberculosis pulmonar.
Las lesiones de la tuberculosis fueron encontradas en momias egipcias y en civilizaciones
grecorromanas. El bacilo de la tuberculosis es
principalmente de 2 tipos, humano y bovino.
El bacilo bovino es responsable de 80% de las
lesiones osteoarticulares en pacientes con edad
por debajo de los 10 aos. El bacilo humano es
responsable de casi todos los casos de tuberculosis osteoarticular en la India.1 La tuberculosis en
el sistema musculoesqueltico es una infeccin
hematgena y afecta a casi todos los huesos. La
tuberculosis comnmente afecta la columna vertebral y la articulacin de la cadera. Otros sitios
afectados comnmente son la rodilla, los huesos
del pie, los codos y los huesos de las manos;
raramente afecta la articulacin del hombro.2
Existen dos patrones bsicos de la enfermedad:
granular y exudativo (caseoso). Aunque los dos
patrones han sido observados en infeccin por
tuberculosis sea y sinovial, una forma deber
prevalecer siempre.2 El bacilo de la tuberculosis
es depositado en el tejido sinovial por va hematgena, pero puede tambin tener acceso por
penetracin directa por un foco de osteomielitis
metafisiaria.3
La presentacin monoarticular es la ms frecuente y la bibliografa se ha concentrado en caderas
y rodillas. El primer hallazgo clnico puede ser
un derrame articular asociado con hipertrofia
del tejido sinovial; los diagnsticos diferenciales
incluyen: artritis sptica de otra etiologa, enfermedad de Lyme, hemofilia, sinovitis vellonodular
pigmentada y artritis reumatoide juvenil.3,4 Las
presentaciones clnicas de las tuberculosis de
cadera y de rodilla dependen del estadio cl-

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Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

nico y patolgico en que se encuentren; cada

estadio tiene un patrn definido de deformidad
clnica. El dolor y la reduccin de los arcos de
movilidad de la articulacin son evidentes. La
osteomielitis por tuberculosis puede mimetizar
osteomielitis crnica por otras causas.4 Antes
de la introduccin del tratamiento antifmico
la tuberculosis en la cadera frecuentemente
culminaba en anquilosis (Hatcher y Phemister
1937; Ponseti 1948). La estreptomicina y la
isoniacida fueron introducidas en los aos 40
del siglo pasado y el tratamiento, en ese tiempo,
consista en la postracin en cama y tratamientos
prolongados con antifmico.5
La ciruga, sin embargo fue descrita solo por
algunos autores. Roberts y Webster (1951) desarrollaron una artrodesis extraarticular temprana;
Martmor (1969) y Wilkinson (1969) la sinovectoma con o sin raspado de las lesiones del
hueso. La introduccin de la rifampicina en 1967
permiti un menor tiempo de administracin de
antituberculosos y permiti una tendencia hacia
la movilizacin temprana de estos pacientes,
con movimientos activos o pasivos (Salter, et al
1980).5,6
La infeccin tuberculosa de la cadera es un
proceso de diagnstico difcil que suele afectar a
adultos de mediana edad y a ancianos, habitualmente a partir de la diseminacin hematgena
de un foco pulmonar o renal.
En el mbito de la ciruga ortopdica el tratamiento se circunscribe a la reparacin de las
secuelas en la cadera o al drenaje de formas
purulentas.6 La historia natural de la enfermedad
se desarrolla en 2 a 4 aos e inicia con proliferacin del tejido granular en la periferia de
la articulacin. Esto se manifiesta clnicamente
como derrame articular con o sin adelgazamiento del tejido sinovial. Radiogrficamente
hay inflamacin del tejido blando y osteopenia
difusa, sin anormalidad focal. El tejido granular

Rodrguez Messina AF y col. Infeccin de cadera por Mycobacterium tuberculosis

se dispersa alrededor de la articulacin y los primeros cambios seos son erosiones marginales,
evidentes en la radiografa. Posteriormente se
presentar erosin del cartlago articular y del
hueso subcondral, resultando en prdida del
espacio articular. Finalmente se presenta artrosis
de la articulacin.3,7
Shanmigasundaram fue el primero en hacer una
clasificacin de acuerdo con los tipos radiogrficos de la tuberculosis en la cadera determinando
el grado de destruccin de la articulacin y el
pronstico de acuerdo a cada tipo (Figura1).

Figura 1. Clasificacin radiogrfica de la tuberculosis

de cadera segn Shanmigasundaram.

La confirmacin del diagnstico se obtiene mediante biopsia del tejido seo, sinovial o ganglionar
y baciloscopia con cultivo del bacilo de Koch.5,7
Objetivo: presentar un caso clnico acerca de un
paciente con coxartrosis secundaria a infeccin
por Mycobacterium tuberculosis, una entidad
frecuente en nuestro pas pero poco diagnosticada, haciendo una breve resea histrica
sobre esta afeccin, su diagnstico y tratamiento
mdico o quirrgico.

CASO CLNICO
Paciente masculino de 47 aos de edad positivo a
zoonosis para caninos, tabaquismo desde los 21

aos, combe negado, alcoholismo desde los 35

aos de edad ingiriendo cada semana 2 litros de
mezcal, toxicomanas negadas, alrgico a las sulfamidas, amigdalectoma a los 8 aos de edad,
ciruga de columna lumbar por hernia discal L4L5 a los 25 aos, sin complicaciones. Diabetes
mellitus de 8 meses de diagnstico. Inici su
padecimiento en octubre de 2011 luego de una
cada desde su propia altura, contusin directa
sobre cadera izquierda con dolor y limitacin
funcional. No acudi a atencin mdica y el
dolor progres hasta volverse incapacitante. Fue
manejado con analgsicos sin presentar mejora
por lo que fue enviado a la consulta externa de
ortopedia en noviembre de 2011. Se trat de
un paciente obeso, con marcha claudicante a
expensas de dolor en cadera izquierda, asistido
con andadera, signo de Ludloff positivo, Thomas
positivo izquierdo, Log Roll Test izquierdo positivo, dolor a la palpacin en cadera izquierda
y arcos de movilidad limitados por el dolor.
Logra flexin activa 50, pasiva 70, extensin
0 activa y pasiva; rotacin interna de 8, externa
5, abduccin 15, aduccin 5, fuerza muscular
4-5 por dolor de L1 a L5 izquierdo, sensibilidad
conservada, Lassegue y Bragard negativo bilateral, Patrick Fabre positivo bilateral. Se realizaron
estudios de laboratorio resultando VSG 51, PCR
positivo, reaccin en cadena de la polimerasa
para Mycobacterium tuberculosis negativa,
biometra hemtica completa con parmetros
normales.
Dentro de los estudios de imagen solicitados
se encontr toma anteroposterior de la pelvis
(Figura2) en la que se observaron cambios degenerativos en ambas caderas. En la tomografa
de cadera se observaron datos de ostelisis de
la cabeza femoral (Figuras3A y 3B).
En la tomografa axial computada, en reconstruccin 3D, se corroboran las lesiones
mencionadas en la cabeza femoral (Figura4).
Se lleg al diagnstico de coxartrosis, motivo

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Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas

Figura 2. Radiografa anteroposterior de pelvis. Cadera izquierda, prdida de la esfericidad de la cabeza

femoral, prdida muy severa del espacio articular
coxofemoral. Cadera derecha: esclerosis subcondral
en regin superior externa de la articulacin coxofemoral con prdida parcial de la esfericidad de la
cabeza femoral y disminucin del espacio articular.

por el cual se program al paciente para tratamiento quirrgico consistente en artroplastia

total de cadera izquierda en abril de 2012. En
el transoperatorio se observ cpsula articular
muy engrosada y al realizar la capsulotoma se

Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

Figura 4. Tomografa axial computada en 3D: destruccin total del cartlago articular coxofemoral, patrn
destructivo en forma de mortero, as como prdida de
la congruencia articular.

obtuvo abundante lquido color rojo obscuro,

tejido grisceo abundante adherido a cabeza
femoral y a la cpsula articular. Se realiz corte
a nivel del cuello femoral, se extrajo una cabeza
femoral aplanada que haba perdido completa-

Figura 3. Tomografa axial computada. A) Corte sagital de cadera izquierda: gran destruccin de la cabeza
femoral. afectacin total del cartlago articular, tanto del acetbulo como del fmur; prdida de esfericidad. B)
Corte axial: prdida de la esfericidad de la cabeza femoral y afeccin del cartlago articular en ambas superficies
articulares coxofemorales, gran destruccin de cabeza femoral.

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Rodrguez Messina AF y col. Infeccin de cadera por Mycobacterium tuberculosis

mente la esfericidad. Se observ tejido grisceo

vascularizado en el fondo acetabular que ocupaba todo el espacio; se extrajeron fragmentos
de cartlago articular de acetbulo libres en la
articulacin y se enviaron muestras de lquido
de la articulacin, cpsula y tejido en el fondo
acetabular a patologa. Se tom muestra para
tincin de Gram transoperatoria con resultado
negativo. Se decidi diferir la artroplastia total
de la cadera izquierda hasta tener el resultado
de patologa por las caractersticas anormales
del tejido encontrado; se realiz artroplastia de
reseccin tipo Girdlestone.
El resultado de patologa fue: tejido fibrocaseoso de fondo acetabular y cpsula de color gris
violceo, con inflamacin aguda e intensamente
abscedada. Cabeza femoral con osteomielitis
aguda y crnica, granulomatosa focal. Lquido
de articulacin coxofemoral con hemorragia e
inflamacin aguda. Diagnstico final de infeccin por Mycobacterium tuberculosis en cadera
izquierda. Se decidi su envi a infectologa
para control de la tuberculosis; actualmente
se encuentra en manejo con tratamiento antifmico estrictamente supervisado; el paciente
se ha incorporado a sus actividades laborales y
deambula asistido por una andadera con gran
alivio del dolor.

DISCUSIN
El tratamiento de la tuberculosis de cadera es
prolongado y con drogas de alta toxicidad. Las
causas de muerte en la osteoartritis por tuberculosis son, generalmente, diseminacin miliar,
compromiso pulmonar, caquexia, meningitis
tuberculosa y amiloidosis.8
La intervencin quirrgica se puede utilizar
en dos procesos: como mtodo diagnstico y
teraputico. En el proceso de diagnstico la necesidad de una biopsia sinovial u osteoarticular
se hace imprescindible para la confirmacin.

En el proceso teraputico se puede practicar

la ciruga en los siguientes casos: Lesiones articulares masivas con grandes focos osteolticos,
abscesos fros y fstulas, donde es necesario
practicar un aseo quirrgico eliminando todo el
tejido necrtico caseoso y abscedado, dejando
extremos y superficies seas limpias y regulares.
En lesiones destructivas crnicas, y en secuelas
de una tuberculosis osteoarticular que dejan la
articulacin poco funcional y dolorosa, se indica efectuar artrodesis dejando una articulacin
rgida pero indolora. En pacientes con anquilosis
de larga evolucin (aos), principalmente en
cadera, se puede plantear la posibilidad de una
artroplastia de reseccin tipo Girdlestone o una
artroplastia total de cadera considerando los
riesgos implcitos (reinfeccin, atrofia muscular
crnica, etctera).3,7,8
Efthekar (1978) report una artroplastia total de
cadera exitosa en un paciente con tuberculosis;
Hardinge et al. (1979) reportaron 21 casos que
fueron tratados con artroplastia total de cadera
por artritis tuberculosa. El periodo entre la infeccin activa y el tiempo para la artroplastia total
de cadera fue entre 1 a 20 aos.7,8

CONCLUSIONES
La artritis sptica de la cadera, secundaria a
infeccin por Mycobacterium tuberculosis, es
una afeccin muy frecuente en nuestro pas; sin
embargo, frecuentemente suele confundirse con
otras enfermedades debido al reto que significa
realizar su diagnstico y a la gran cantidad de
diagnsticos diferenciales. Debe sospecharse
siempre que se presente un paciente con dolor en
la cadera, limitacin para los arcos de movilidad,
claudicacin, aumento en los reactantes de fase
aguda y cambios degenerativos articulares con
patrn destructivo de progreso rpido.
El diagnstico siempre deber realizarse por
medio de biopsia del sitio de la lesin; una vez

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Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas

confirmado el diagnstico se debe someter el

paciente a tratamiento antituberculoso.
En caso de articulacin coxofemoral dolorosa,
con gran limitacin para la movilidad y anquilosis, la opcin quirrgica deber ser la artrodesis
de cadera o la artroplastia de reseccin tipo
Girdlestone, con la posibilidad de realizar un
segundo tiempo quirrgico para artroplastia total
de cadera una vez que se haya determinado la
erradicacin de la infeccin en la articulacin
coxofemoral por medio de gammagrafa sea;
opcin que no es factible en todos los casos ya
que, en promedio, el periodo entre el diagnstico
y la realizacin de la artroplastia de cadera segn
las series reportadas vara desde 1 hasta 45 aos.

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