RELEVAMIENTO GENERAL DE RIESGOS LABORALES

hoja 1 de 8

El presente relevamiento deber ser completado obligatoriamente en

todos sus campos por el empleador o profesional responsable, revistiendo
los datos all consignados carcter de declaracin jurada.
El relevamiento deber ser realizado para cada uno de los establecimientos que disponga la empresa. Para los empleadores cuya actividad se desarrolle en embarcaciones, las mismas sern consideradas como establecimientos.

En caso de empresas de servicios eventuales, el empleador deber llenar

la declaracin jurada en todos los campos correspondientes a su responsabilidad, debiendo consignar por separado el nombre o razn social y
domicilio de los empleadores donde est prestando servicio. El presente
relevamiento de estado de cumplimiento de la normativa de salud higiene y seguridad laboral deber ser actualizado anualmente y presentado
ante la ART a la que se encuentre afiliado.

Datos Generales del Establecimiento

Nombre de la Empresa

C.U.I.T / C.U.I.P. n

Cd. Establecimiento n

Establecimiento buque

si

Domicilio

Calle

Nro.

Piso/Dto.

Provincia

Partido

Barrio

Extens. domicilio (circ./ secc./ manz. / lote)

Telf./Fax (DDN, N)

Telf. alternativo

Superficie del Establecimiento en m2

Personal de Adm.

C.P.A.

Localidad

eMail

Personal de Prod.

Cant. de Trabajadores

Cd. de Actividad real formulario AFIP N 150 (rES. afip n485/99)

Breve descripcin de la actividad

Aclaracin

Fecha

Firma Responsable Empresa

no

ESTADO DE CUMPLIMIENTO DE LA
NORMATIVA VIGENTE - Decreto 351/79
hoja 2 de 8

Nombre de la Empresa

Fecha

Cod. Establecimiento

Solicitud / Contrato
CPA n

C: cumple
I: incumple
NA: no aplica

Si coloc
un incumplimiento debe
completar la
fecha en la
cual lo regularizar.

Empresas Condiciones a Cumplir

C.U.I.T / C.U.I.P. n

NA

FECHA REGUL.

NORMATIVA VIGENTE

SERVICIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

1 Dispone del Servicio de Higiene y Seguridad?

Art. 3, Dec. 1338/96

2 Cumple con las horas profesionales segn Decreto 1338/96 ?

Dec. 1338/96

3 Posee documentacin actualizada sobre anlisis de riesgos y medidas

Art. 10, Dec. 1338/96

preventivas, en los puestos de trabajo?

SERVICIO DE MEDICINA DEL TRABAJO

4 Dispone del Servicio de Medicina del Trabajo?

5

Posee documentacin actualizada sobre acciones tales como de educacin

sanitaria, socorro, vacunacin y estudios de ausentismo por morbilidad?

6 Se realizan los exmenes peridicos?

Art. 3, Dec. 1338/96

Art. 5, Dec. 1338/96

Res. 43/97 y 54/98

Art. 9 a) Ley 19587

HERRAMIENTAS

7 Las herramientas estn en estado de conservacin adecuado?

Cap.15 Art.110 Dec. 351/79 Art.9 b) Ley 19587

8 La empresa provee herramientas aptas y seguras?

Cap.15 Art.103/110 Dec. 351/79 Art.9 b) Ley 19587

9 Las herramientas corto-punzantes poseen fundas o vainas?

Cap.15 Art.110 Dec. 351/79 Art.9 b) Ley 19587

10 Existe un lugar destinado para la ubicacin ordenada de las herramientas?

Cap.15 Art.110 Dec. 351/79 Art.9 b) Ley 19587

11 Las porttiles elctricas poseen protecciones para evitar riesgos?

Cap.15 Art.103/110 Dec. 351/79 Art.9 b) Ley 19587

Las neumticas e hidrulicas poseen vlvulas de cierre automtico al dejar

12
de accionarla?

Cap.15 Art.103/110 Dec. 351/79 Art.9 b) Ley 19587

MQUINAS

Tienen todas las mquinas y herramientas, protecciones para evitar

riesgos al trabajador?
14 Existen dispositivos de parada de emergencia?
13

Se han previsto sistema de bloqueo de la mquina para operaciones de

mantenimiento?
16 Tienen las mquinas elctricas, sistema de puesta a tierra?
15

17

Estn identificadas conforme a normas IRAM todas las partes de mquinas

y equipos que en accionamiento puedan causar dao a los trabajadores?

Cap. 15 Arts. 103, 104,105,106,107 y110 Dec.

351/79 107 y110 Dec. 351/79 Art.8 b) Ley 19587
Cap.15 Arts.103/104 Dec. 351/79- Art.8 b)Ley 19587
Cap.15 Arts. 108/109 Dec.351/79- Art.8 b)Ley 19587
Cap.14 Anexo VI Pto 3.3.1Dec. 351/79
Art.8 b)Ley 19587
Cap. 12 Arts. 77, 78 y 81- Dec. 351/79
Art.9 b)Ley 19587

ESPACIOS DE TRABAJO

18 Existe orden y limpieza en los puestos de trabajo?

Cap. 5 Art. 42 Dec. 351/79

Art. 8 a) y Art. 9 e) Ley 19587

19 Existen depsitos de residuos en los puestos de trabajo?

Cap. 5 Art. 42 Dec. 351/79

Art. 8 a) y Art. 9 e) Ley 19587

20

Tienen las salientes y partes mviles de mquinas y/o instalaciones,

sealizacin y proteccin?

Cap. 12 Art. 81 Dec. 351/79

Art. 9 j) Ley 19587

ERGONOMA

Se desarrolla un Programa de Ergonoma Integrado para los distintos

puestos de trabajo?
22 Se realizan controles de ingeniera a los puestos de trabajo?

Anexo I Resol. 295/03

Art. 6 a) Ley 19587

23 Se realizan controles administrativos y seguimientos a los puestos de trabajo?

Anexo I Resol. 295/03

Art. 6 a) Ley 19587

21

Anexo I Resol. 295/03

Art. 6 a) Ley 19587

PROTECCIN CONTRA INCENDIOS

24 Existen medios o vas de escape adecuadas en caso de incendio?

Cap.12 Art. 80 y Cap. 18

Art.172 Dec. 351/79

25 Cuentan con estudio de carga de fuego?

Cap.18 Art.183, Dec.351/79

26 La cantidad de matafuegos es acorde a la carga de fuego?

Cap.18 Art.175 y 176 Dec. 351/79

Art. 9 g) Ley 19587

27 Se registra el control de recargas y/o reparacin ?

Cap.18 Art. 183 a 186 Dec.351/79

28 Se registra el control de prueba hidrulica de carros y/o matafuegos?

Cap.18 Art.183 a 185, Dec.351/79

29 Existen sistemas de deteccin de incendios?

Cap.18 Art.182, Dec.351/79

30 Cuentan con habilitacin, los carros y/o matafuegos y dems

Cap. 18, Art.183, Dec 351/79

instalaciones para extincin?

31 El depsito de combustibles cumple con la legislacin vigente?
32 Se acredita la realizacin peridica de simulacros de evacuacin?

Cap.18 Art.164 a 168 Dec. 351/79

Cap.18 Art.187Dec. 351/79

Art. 9 k) Ley 19587

CLS216-1

ESTADO DE CUMPLIMIENTO DE LA
NORMATIVA VIGENTE - Decreto 351/79
hoja 3 de 8

Cd. Establecimiento

CPA

Empresas Condiciones a Cumplir

C: cumple
I: incumple
NA: no aplica
Si coloc
un incumplimiento debe
completar la
fecha en la
cual lo regularizar.

33 Se disponen de estanteras o elementos equivalentes de material no

combustible o metlico?

34

Solicitud
Contrato

C.U.I.T / C.U.I.P. n

Se separan en forma alternada, las de materiales combustibles con las no

combustibles y las que puedan reaccionar entre si?

NA

FECHA REGUL.

NORMATIVA VIGENTE

Cap.18 Art.169 Dec.351/79 - Art. 9 h)Ley

19587
Cap.18 Art.169 Dec.351/79 - Art. 9 h)Ley
19587

ALMACENAJE

Se almacenan los productos respetando la distancia mnima de 1 m entre la

parte superior de las estibas y el techo?
36 Los sistemas de almacenaje permiten una adecuada circulacin y son seguros?

Cap.18 Art.169 Dec.351/79 - Art. 9 h)Ley

19587

37 En los almacenajes a granel, las estibas cuentan con elementos de contencin?

Cap. 5 Art. 42 y 43 Dec. 351/79 - Art. 9 h)Ley

19587

35

Cap. 5 Art. 42 y 43 Dec. 351/79 - Art. 9 h)Ley

19587

ALMACENAJE DE SUSTANCIAS PELIGROSAS

38 Se encuentran separados los productos incompatibles?

39 Se identifican los productos riesgosos almacenados?

Cap. 17 Art.145 Dec. 351/79 - Art. 9 h)Ley

19587
Cap.17Art.145Dec.351/79 - Art. 9 h) y Art.8 d)
Ley 19587

40 Se proveen elementos de proteccin adecuados al personal?

Cap.17 Art.145Dec. 351/79 - Art. 8 c) Ley 19587

41 Existen duchas de emergencia y/o lava ojos en sectores con productos peligrosos?

Cap. 5 Art. 42 Dec. 351/79 - Art. 8 b) y 9 i)

Ley 19587

42 En atmsferas inflamables la instalacin elctrica es antiexplosiva?

Cap. 18 Art. 165,166 y 167, Dec. 351/79

43 Existe un sistema para control de derrames de productos peligrosos?

Cap. 17 Art.145 y 148 Dec. 351/79 - Art. 8 a)

Ley 19587

SUSTANCIAS PELIGROSAS

44 Su fabricacin y/o manipuleo cumplimenta la legislacin vigente?

Cap. 17 Art. 145 y 147 a 150 Dec. 351/79 - Art.

8 d) Ley 19587

45 Todas las sustancias que se utilizan, poseen su respectivas hojas de seguridad?

Cap. 17 Art. 145 y 147 a 150 Dec. 351/79 - Art.

8 d) Ley 19587

46 Las instalaciones y equipos se encuentran protegidos contra el efecto

Cap. 17 Art.148 Dec. 351/79 - Art. 8 b) y d) Ley

19587

corrosivo de las sustancias empleadas?

47 Se fabrican, depositan o manipulan sustancias explosivas, teniendo en cuenta
lo reglamentado por Fabricaciones Militares?
48 Existen dispositivos de alarma acstico y visuales donde se manipulen sustancias infectantes y/o contaminantes?
Se ha sealizado y resguardado la zona o los elementos afectados ante casos
de derrame de sustancias corrosivas?
Se ha evitado la acumulacin de desechos orgnicos en estado de
50
putrefaccin, e implementado la desinfeccin correspondiente?
Se confeccion un plan de seguridad para casos de emergencia, y se coloc
51
en lugar visible?
49

Cap. 17 Art.146 Dec. 351/79 - Art. 8 a), b), c) y

d) Ley 19587
Cap. 17 Art.149 Dec. 351/79 - Art. 8 a) b) y d)
Ley 19587
Cap. 17 Art.148 Dec. 351/79 - Art. 8 a) b) y d)
Ley 19587
Cap. 17 Art. 150 Dec. 351/79 - Art. 9 e) Ley
19587
Cap. 17 Art. 145 Dec. 351/79 - Art. 9 j) y k) Ley
19587

RIESGO ELCTRICO

52 Estn todos los cableados elctricos adecuadamente contenidos?

53 Los conectores elctricos se encuentran en buen estado?
54 Las instalaciones y equipos elctricos cumplen con la legislacin?
55
56
57

58
59
60

Las tareas de mantenimiento son efectuadas por personal capacitado y

autorizado por la empresa?
Se efecta y registra los resultados del mantenimiento de las instalaciones, en
base a programas confeccionados de acuerdo a normas de seguridad?
Los proyectos de instalaciones y equipos elctricos de ms de 1000 voltios
cumplimentan con lo establecido en la legislacin vigente y estn aprobados
por el responsable de Higiene y Seguridad en el rubro de su competencia?
Se adoptan las medidas de seguridad en locales donde se manipule sustancias
corrosivas, inflamables y/o explosivas o de alto riesgo y en locales hmedos?
Se han adoptado las medidas para la proteccin contra riesgos de contactos
directos e indirectos?
Se han adoptado medidas para eliminar la electricidad esttica en todas las
operaciones que pueda producirse?

61 Posee instalacin para prevenir sobretensiones producidas por descargas

atmosfricas (pararrayos)?
62 Poseen las instalaciones tomas a tierra independientes de la instalada para
descargas atmosfricas?
63 Las puestas a tierra se verifican periodicamente mediante mediciones?

Cap. 14 Art. 14 Dec. 351/79 - Art. 9 d) Ley

19587
Cap. 14 Art. 95 y 96 Dec. 351/79 - Art. 9 d) Ley
19587
Cap. 14 Art. 95 y 96 Dec. 351/79 - Art. 9 d) Ley
19587
Cap. 14 Art. 98 Dec. 351/79 - Art. 8 d) Ley
19587
Cap. 14 Art. 98 Dec. 351/79 - Art. 8 d) Ley
19587
Cap. 14 Art. 97 Dec. 351/79 - Art. 8 d) Ley
19587

Cap. 14 Art. 99 Dec. 351/79 - Art. 8 d) Ley

19587
Cap. 14 Art. 100 Dec. 351/79 y punto 3.3.2.
Anexo VI - Art. 8 d) Ley 19587
Cap. 14 Art. 101 Dec. 351/79 y punto 3.6 Anexo
VI - Art. 8 d) Ley 19587
Cap. 14 Art. 102 Dec. 351/79 - Art. 8 d) Ley
19587
Cap. 14 Art. 102 y Anexo VI, pto. 3.3.1 Dec.
351/79 - Art. 8 d) Ley 19587
Anexo VI pto. 3,1,, Dec. 351/79 - Art. 8 d) Ley
19587

CLS216-1

ESTADO DE CUMPLIMIENTO DE LA
NORMATIVA VIGENTE - Decreto 351/79
hoja 4 de 8

CPA
C: cumple
I: incumple
NA: no aplica

Cd. Establecimiento
Empresas Condiciones a Cumplir

NA

FECHA REGUL.

NORMATIVA VIGENTE

APARATOS SOMETIDOS A PRESIN

Se realizan los controles e inspecciones perdicas establecidos en calderas y

todo otro aparato sometido a presin?
Se han fijado las instrucciones detalladas con esquemas de la instalacin, y
65
los procedimientos operativos?
66 Se protegen los hornos, calderas, etc., para evitar la accin del calor?
64

Si coloc
un incumplimiento debe
completar la
fecha en la
cual lo regularizar.

Solicitud
Contrato

C.U.I.T / C.U.I.P. n

67

Estn los cilindros que contengan gases sometidos a presin adecuadamente

almacenados?

68 Los restantes aparatos sometidos a presin, cuentan con dispositivos de pro-

teccin y seguridad?
69 Cuenta el operador con la capacitacin y/o habilitacin pertinente?
70

Estn aislados y convenientemente ventilados los aparatos capaces de

producir fro, con posibilidad de desprendimiento de contaminantes?

Cap. 16 Art 140 Dec. 351/79 - Art. 9 b) Ley

19587
Cap. 16 Art 138 Dec. 351/79 - Art. 9 j) Ley
19587
Cap. 16 Art 139 Dec. 351/79 - Art. 8 b) Ley
19587
Cap. 16 Art. 142 Dec. 351/79 - Art. 9 b) Ley
19587
Cap. 16 Art. 141 y Art. 143 - Art. 9 b) Ley
19587
Cap. 16 Art. 138 Dec. 351/79 - Art. 9 k) Ley
19587
Cap. 16 Art. 144 Dec. 351/79 - Art. 8 b) Ley
1958719587

EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL (E.P.P.)

71 Se provee a todos los trabajadores, de los elementos de proteccin personal

adecuado, acorde a los riesgos a los que se hallan expuestos?

Existen sealizaciones visibles en los puestos y/o lugares de trabajo sobre la
72
obligatoriedad del uso de los elementos de proteccin personal?
73 Se verifica la existencia de registros de entrega de los E.P.P.?
Se realiz un estudio por puesto de trabajo o sector donde se detallen los
74
E.P.P. necesarios?

Cap.19 Art. 188 a 190 Dec. 351/79 - Art. 8 c)

Ley 19587
Cap. 12 Art 84 Dec. 351/79 - Art. 9 j) Ley
19587
Art. 28 inc. h) Dto. 170/96
Cap. 19, Art. 188, Dec. 351/79

ILUMINACION Y COLOR

75 Cumple con los requisitos de iluminacin establecidos en la legislacin vigente?

Se ha instalado un sistema de iluminacin de emergencia, en casos necesarios,

acorde a los requerimientos de la legislacin vigente?
77 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo?

Cap. 12 Art. 71 Dec. 351/79 - Art. 8a) Ley 19587

76

Cap. 12 Art. 76 Dec. 351/79

78 Los niveles existentes cumplen con la legislacin vigente?

Cap. 12 Art. 73 a 75 - Dec. 351/79 y Art. 10

Dec. 1338/96
Cap. 12 Art. 73 a 75 Dec. 351/79 - Art. 8 a) Ley
19587

Existe marcacin visible de pasillos, circulaciones de trnsito y lugares de cruce

donde circulen cargas suspendidas y otros elementos de transporte?
Se encuentran sealizados los caminos de evacuacin en caso de peligro e
80
indicadas las salidas normales y de emergencia?
81 Se encuentran identificadas las caeras?
79

Cap. 12 Art. 79 Dec. 351/79 - Art. 9j) Ley 19587

Cap. 12 Art. 80 y Cap. 18 Art. 172 inc.2 Dec.
351/79 - Art. 8 a) Ley 19587
Cap. 12 Art. 82 Dec. 351/79

CONDICIONES HIGROTRMICAS

82 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo?

Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 Anexo III Res. 295/03

y Art. 10 Dec.1338/96 - Art. 8 inc. a) Ley 19587

83 El personal sometido a estrs por fro, est protegido adecuadamente?

Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 y Anexo III Res.

295/03 - Art. 8 inc. a) Ley 19587

Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo del personal
sometido a estrs por fro?
El personal sometido a estrs trmico y tensin trmica, est protegido
85
adecuadamente?
Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo del personal
86
sometido a estrs trmico tensin trmica?

Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 y Anexo III Res.

295/03 - Art. 8 inc. a) Ley 19587

84

Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 y Anexo III Res.

295/03 - Art. 8 inc. a) Ley 19587
Cap. 8 Art. 60 inc. 4 Dec. 351/79 - Art. 8 inc. a)
Ley 19587

RADIACIONES IONIZANTES

En caso de existir fuentes generadoras de radiaciones ionizantes ( Ej. Rayos X

87 en radiografas), los trabajadores y las fuentes cuentan con la autorizacin del

Cap. 10 Art. 62, Dec. 351/79

organismo competente?
88 Se encuentran habilitados los operadores y los equipos generadores de
radiaciones ionizantes ante el organismo competente?
89 Se lleva el control y registro de las dosis individuales?

Cap. 10 Art. 62 Dec. 351/79

90 Los valores hallados, se encuentran dentro de lo establecido en normativa vgte?

Anexo II, Res. 295/03

Art. 10 - Dto. 1338/96 y Anexo II, Res. 295/03

LSERES

91 Se han aplicado las medidas de control a la clase de riesgo?

Anexo II, Res. 295/03

92 Las medidas aplicadas cumplen con lo establecido en la normativa vigente?

Anexo II, Res. 295/03

RADIACIONES NO IONIZANTES

93 En caso de existir fuentes generadoras de radiaciones no ionizantes (Ej.

Cap. 10 Art. 63 Dec. 351/79 - Art. 8 inc. d) Ley

19587

94 Se cumple con la normativa vigente para campos magnticos estticos?

Anexo II, Res. 295/03

Soldadura), que puedan generar daos a los trabajadores, estn stos protegidos?

95

Se registran las mediciones de radiofrecuencia y/o microondas en los lugares

de trabajo?

Cap. 9 Art. 63 Dec.351/79, Art. 10- Dec.1338/96

y Anexo II, Res.295/03 - , Art. 10- Dec. 1338/96
y Anexo II,
CLS216-1

ESTADO DE CUMPLIMIENTO DE LA
NORMATIVA VIGENTE - Decreto 351/79
hoja 5 de 8

CPA

Solicitud
Contrato

C.U.I.T / C.U.I.P. n

Empresas Condiciones a Cumplir

C: cumple
I: incumple
NA: no aplica

Si coloc
un incumplimiento debe
completar la
fecha en la
cual lo regularizar.

Cd. Establecimiento

NA

FECHA REGUL.

NORMATIVA VIGENTE

96 Se encuentran dentro de lo establecido en la normativa vigente?

Anexo II, Res. 295/03

97 En caso de existir radiacin infrarroja, se registran las mediciones de la misma?

Art. 10 - Dec. 1338/96 y Anexo II, Res. 295/03

98 Los valores hallados, se encuentran dentro de lo establecido en la normativa vgte?

Anexo II, Res. 295/03

99 En caso de existir radiacin ultravioleta, se registran las mediciones de la misma?

Art. 10 - Dec. 1338/96 y Anexo II, Res. 295/03

100 Los valores hallados, se encuentran dentro de lo establecido en la normativa vgte?

Anexo II, Res. 295/03

PROVISIN DE AGUA

101 Existe provisin de agua potable para el consumo e higiene de los trabajadores?

Cap.6 Art. 57 Dec.351/79 - Art. 8 a) Ley 19587

Se registran los anlisis bacteriolgico y fsico qumico del agua de consumo

humano con la frecuencia requerida?
103 Se ha evitado el consumo humano del agua para uso industrial?

Cap. 6 Art. 57y 58, Dec. 351/79 y Res. MTSS

523/95 - Art. 8 a) Ley 19587

102

Cap. 6 Art.57 Dec. 351/79 - Art.8 a) Ley 19587

DESAGES INDUSTRIALES

104 Se recogen y canalizan por conductos, impidiendo su libre escurrimiento?

Se ha evitado el contacto de lquidos que puedan reaccionar originando desprendimiento de gases txicos o contaminantes?
106 Son evacuados los efluentes a plantas de tratamiento?
105

107

Se limpia peridicamente la planta de tratamiento, con las precauciones

necesarias de proteccin para el personal que efecte estas tareas?

Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79

Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79
Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79
Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79

BAOS, VESTUARIOS Y COMEDORES

108 Existen baos aptos higinicamente?

Existen vestuarios aptos higinicamente y poseen armarios adecuados e

109
individuales?
110 Existen comedores aptos higinicamente?

Cap. 5 Art. 46 a 49 Dec. 351/79

Cap. 5 Art. 50 y 51 Dec. 351/79
Cap. 5 Art. 52 Dec. 351/79

111 La cocina rene los requisitos establecidos?

Cap. 5 Art. 53 Dec. 351/79

112 Los establecimientos temporarios cumplen con las exigencias de legislacin vgte?

Cap. 5 Art. 56 Dec. 351/79

APARATOS PARA IZAR, MONTACARGAS Y ASCENSORES

113 Se encuentra identificada la carga mxima en dichos equipos?

Cap. 15 Art. 114 y 122 Dec. 351/79

114 Poseen parada de mximo nivel de sobrecarga en el sistema de fuerza motriz?

Cap. 15 Art. 117 Dec. 351/79

115 Se halla la alimentacin elctrica del equipo en buenas condiciones?

116 Tienen los ganchos de izar traba de seguridad?

Los elementos auxiliares de elevacin se encuentran en buen estado (cadenas,

perchas, eslingas, fajas etc.)?
118 Se registra el mantenimiento preventivo de estos equipos?
117

Reciben los operadores instruccin respecto a la operacin y uso correcto del

equipo de izar?
Los ascensores y montacargas cumplen los requisitos y condiciones mximas de
120
seguridad en lo relativo a la construccin, instalacin y mantenimiento?
Los aparatos para izar, aparejos, puentes gra, transportadores cumplen los
121
requisitos y condiciones mximas de seguridad?
119

Cap. 14 Art. 95 y 96 Dec. 351/79 - Art. 9 b)

Ley 19587
Cap. 15 Art 126 Dec. 351/79 - Art. 9 b) Ley
19587
Cap. 15 Art. 122, 123, 124 y 125, Dec. 351/79
Cap.15 Art. 116 Dec.351/79, Art.10 Dec.1338/96
Art. 9 b) Ley 19587
Cap. 21 Art. 208 a 210 Dec. 351/79 - Art. 9 k)
Ley 19587
Cap. 15 Art. 137 Dec. 351/79

Cap. 15 Art. 114 a 132 Dec. 351/79

CAPACITACIN

Se capacita a los trabajadores acerca de los riesgos especficos a los que se

encuentren expuestos en su puesto de trabajo?
123 Existen programas de capacitacin con planificacin en forma anual?
122

124

Se entrega por escrito al personal las medidas preventivas tendientes a evitar las
enfermedades profesionales y accidentes de trabajo?

Cap. 21 Art. 208 a 210 Dec. 351/79 - Art. 9 k)

Ley 19587
Cap. 21 Art. 211 Dec. 351/79 - Art. 9 k) Ley
19587
Cap. 21 Art. 213 Dec. 351/79, Art. Dec. 1338/96
Art. 9 k) Ley 19587

PRIMEROS AUXILIOS

125 Existen botiquines de primeros auxilios acorde a los riesgos existentes?

Art. 9 i) Ley 19587

VEHCULOS

126 Cuentan los vehculos con los elementos de seguridad?

Se ha evitado la utilizacin de vehculos con motor a explosin en lugares con

127 peligro de incendio o explosin, bien aquellos cuentan con dispositivos de

seguridad apropiados para evitar dichos riesgos?

Disponen
de asientos que neutralicen las vibraciones, tengan respaldo y
128
apoya pie?
129 Son adecuadas las cabinas de proteccin para las inclemencias del tiempo?

Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79

Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79

Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79

Cap. 15 Art 8 b, Ley 19587
CLS216-1

ESTADO DE CUMPLIMIENTO DE LA
NORMATIVA VIGENTE - Decreto 351/79
hoja 6 de 8

CPA

Cd. Establecimiento

Empresas Condiciones a Cumplir

C: cumple
I: incumple
NA: no aplica

130 Son adecuadas las cabinas para proteger del riesgo de vuelco?
Si coloc
un incumplimiento debe
completar la
fecha en la
cual lo regularizar.

Solicitud
Contrato

C.U.I.T / C.U.I.P. n

131 Estn protegidas para los riesgos de desplazamiento de cargas?

Poseen los operadores capacitacin respecto a los riesgos inherentes al

vehculo que conducen?
133 Estn los vehculos equipados con luces, frenos, dispositivo de aviso acsticoluminosos, espejos, cinturn de seguridad, bocina y matafuegos?
134 Se cumplen las condiciones que deben reunir los ferrocarriles para el
transporte interno?
132

NA

FECHA REGUL.

NORMATIVA VIGENTE
Cap. 15, Art. 103 dec. 351/79 - Art. 8 b) Ley
19587
Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79
Cap. 21 Art. 208 y 209, Dec. 351/79 - Art. 9 k)
Ley 19587
Cap.15 Art.134 Dec. 351/79

Cap.15, Art.136, Dec. 351/79

CONTAMINACIN AMBIENTAL

135 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo?

136 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo?

Cap. 9 Art. 61 incs. 2 y 3, Dec. 351/79 Anexo IV

Res. 295/03 Art. 10 Dec. 1338/96
Cap. 9 Art. 61 Dec. 351/79 - Art. 9 c) Ley
19587

RUIDOS

Se registran las mediciones de nivel sonoro continuo equivalente en los

puestos y/o lugares de trabajo?
138 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo?
137

Cap. 13 Art. 85 y 86 Dec. 351/79 Anexo V Res.

295/03 Art.10 Dec. 1338/96
Cap. 13 Art. 87 Dec. 351/79 Anexo V Res.
295/03 - Art.9 f) Ley 19587

ULTRASONIDOS E INFRASONIDOS

139 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo?

140 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo?

Cap. 13 Art. 93, Dec. 351/79 Anexo V Res.

295/03 Art. 10 Dec. 1338/96
Cap.13 Art.93, Dec.351/79 Anexo V Res.295/03
Art. 10 Dec. 1338/96 - Art.9 f) Ley 19587

VIBRACIONES

141 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo?

Cap. 13 Art. 94 Dec 351/79 Anexo V Res.

295/03 Art. 10 Dec. 1338/96

142 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo?

Cap.13 Art.94 Dec 351/79 Anexo V Res.295/03

Art. 10 Dec. 1338/96 - Art.9 f) Ley 19587

UTILIZACIN DE GASES

143 Los recipientes con gases se almacenan adecuadamente?

Cap. 16, Art. 142, Dec. 351/79

144 Los cilindros de gases son transportados en carretillas adecuadas?

Cap. 16, Art. 142, Dec. 351/79

145 Los cilindros de gases almacenados cuentan con el capuchn protector y

Cap. 16, Art. 142, Dec. 351/79

tienen la vlvula cerrada?

146 Los cIlindros de oxigeno y acetileno cuentan con vlvulas antiretroceso de llama?

Cap. 17, Art. 153, Dec. 351/79

SOLDADURA

147 Existe captacin localizada de humos de soldadura?

Cap. 17, Art. 152 y 157, Dec. 351/79

148 Se utilizan pantallas para la proyeccin de partculas y chispas?

Cap. 17, Art. 152 y 156, Dec. 351/79

149 Las mangueras, reguladores, manmetros, sopletes y vlvulas antirretornos

Cap. 17, Art. 153 , Dec. 351/79

se encuentran en buen estado?

ESCALERAS

150 Todas las escaleras cumplen con las condiciones de seguridad?

Anexo VII Punto 3 Dec. 351/79

151 Todas las plataformas de trabajo y rampas cumplen las condiciones de seg.?

Anexo VII Punto 3.11 .y 3.12. Dec. 351/79

MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LAS MAQUINAS, EQUIPOS E INSTALACIONES EN GENERAL

152 Posee programa de mantenimiento preventivo, en base a razones de riesgos

y otras situaciones similares, para mquinas e instalaciones, tales como?:

- Instalaciones elctricas
153
154

- Aparatos para izar

155

- Cables de equipos para izar

156

- Ascensores y Montacargas

157

- Calderas y recipientes a presin

158 Cumplimenta dicho programa de mantenimiento preventivo?

Art. 9 b) y d) Ley 19587

Cap. 14 Art. 98 Dec. 351/79 - Art. 9 b) y d) Ley
19587
Cap. 15 Art. 116 Dec. 351/79 - Art. 9 b) y d) Ley
19587
Cap. 15 Art. 123 Dec. 351/79 - Art. 9 b) y d) Ley
19587
Cap. 15 Art. 137 Dec. 351/79 - Art. 9 b) y d) Ley
19587
Cap. 16 Art. 140 Dec. 351/79 - Art. 9 b) y d) Ley
19587
Art. 9 b) y d) Ley 19587

OTRAS RESOLUCIONES LEGALES RELACIONADAS

El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin

415/02 Registro de Agentes Cancergenos?
El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin
160
497/03 Registro de PCBs?
161 El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin
743/03 Registro de Accidentes Mayores?
159

Aclaracin

Firma Responsable Empresa

Firma Responsable Seguridad e Higiene

Fecha
CLS216-1

Planillas A, B y C
A) LISTADO DE SUSTANCIAS Y AGENTES CANCERIGENOS
CPA

Cd. Establecimiento
si*

4 aminobifenilo

Solicitud
Contrato

C.U.I.T / C.U.I.P. n
no

si*

Cromo hexavalente y sus compuestos

no

si*

Asfaltos

Arsenico y sus compuestos

Beta naftilamina / 2-naftilamina

Hollin

Amianto (asbesto)

Oxido de etileno

Benceno

Gas mostaza

Aceites minerales
(no tratados o ligeramente tratados)

Bencidina

Niquel y sus compuestos

Berilio y sus compuestos

Radon-222 y sus productos de decaimiento

Clorometil metil eter, grado tecnico

en conjunto con bis (clorometil) eter

Silice (inhalado en forma de cuarzo,

o cristobalita de origen ocupacional)

no

Alcohol isopropilico (manufactura

por el mtodo de los acidos fuertes)
Auramina, manufactura de
Hematita, mineria de profundidad,
con exposicin al radon

Talco conteniendo fibras asbestiformes

Magenta, manufactura de
Alquitranes
Cloruro de vinilo
La codificacin aqu presentada corresponde al listado de Cdigos de Agentes de Riesgo normado en la Disposicin G.P. y C. N 005 de fecha 10 de Mayo de 2005.
(*) Completar SI importen, produzcan, utilicen, obtengan en procesos intermedios vendan y/o cedan a ttulo gratuito algunas de las sustancias o agentes detallados, que se corresponden
con la resolucin 415/02 (modificada por Res. SRT N 310/03) "Registro de sustancias y agentes cancergenos".
Cadmio y compuestos

si*

no

si*

no

si*

B) DIFENILOS POLICLORADOS

no

si*

no

si*

Aceclor

Chlorinol

Educarel

Magvar

Prodelec

Adkarel

Chlorobiphenyl

EEC-18

MCS 1489

Pydraul

ALC

Chlorodiphenyl

Elaol

Montar

Pyraclor

Apirolio

Chlorphen

Electrophenyl

Nepolin

Pyralene

Apirorlio

Chorextol

Elemex

No-Flamol

Pyranol

Arochlor

Chorinol

Elinol

NoFlamol

Pyroclor

Arochlors

Chorinol

Eucarel

Non-Flamol

Pyronol

Aroclor

Clophen

Fenchlor

Olex-sf-d

Saf-T-Kuhl

Aroclors

Clophenharz

Fenclor

Orophene

Saf-T-Kohl

Arubren

Cloresil

Fenocloro

PCB

Santosol

Asbestol

Clorinal

Gilotherm

PCB's

Santotherm

ASK

Clorphen

Hydol

PCBs

Santothern

Askael

Decachlorodiphenyl

Hyrol

Pheaoclor

Santovac

Askarel

Delor

Hyvol

Phenochlor

Solvol

Auxol

Delorene

Inclor

Phenoclor

Sorol

Bakola

Diaclor

Inerteen

Plastivar

Soval

Biphenyl,
chlorinated

Dicolor

Inertenn

Polychlorinated biphenyl

Sovol

Diconal

Kanechlor

Polychlorinated biphenyls

Sovtol

Chlophen

Kaneclor

Polychlorinated diphenyl

Terphenychlore

Chloretol

Diphenyl,
chlorinated

Kennechlor

Polychlorinated diphenyls

Therminal

Chlorextol

DK

Kenneclor

Polychlorobiphenyl

Therminol

Chlorinated biphenyl

Duconal

Leromoll

Polychlorodiphenyl

Turbinol

Chlorinated diphenyl

Dykanol

no

Marcas registradas y sinnimos (*) Completar SI produzcan, utilicen, obtengan en procesos intermedios, vendan y/o cedan a ttulo gratuito Difenilos Policlorados detallados, que se
corresponden con la resolucin 497/03 (modificada por Res. SRT N 869/03) "Registro de Difenilos Policlorados".
cant.umbral
*(toneladas)
Nitrato de amonio
Pentxido de arsnico,
cido arsnico (V) y-o sus sales
Trixido de arsnico, cido arsnico
(III) y/o sus sales

1
0.1

si** no
cido clorhdrico (gas licuado)
Alquilos de plomo

20

Cloro

10

25
5

Gases licuados extremadamente

50
inflamables (incluidos GPL) y gas natural
Acetileno

Bromo

Oxido de etileno

Oxido de propileno

C) SUSTANCIAS QUIMICAS A DECLARAR

cant.umbral
*(toneladas)

si** no
Trihidruro de fsforo (fosfina)

0.2

Dicloruro de azufre

Trixido de azufre

15

Pliclorodibenzofuranos y
pliclorodibenzodioxinas
(incluida la TCDD) calculadas en
equivalente TCDD. [ver nota 1]

0.001

Diisocianato de tolueno

10

Formaldehido (concentracin >90/100)

Dicloruro de carbonilo (fosgeno)

0.3

Las siguientes sustancias cancergenas: 0.001

4. Aminodifenilo y-o sus sales,
Bencidina y-o sus sales,
ter bis (clorometlico),
Clorometil metil ter,
Cloruro de dimetil carbamoilo,
Dimetilnitrosamina,
Triamida hexametilfosfrica,
2-Naftilamina y-o sus sales y
4-nitrofenil 1,3-Propanosultona.

Hidrgeno

Trihidruro de arsnico (arsina)

0.2

Naftas y otros cortes livianos

Compuestos de nquel en forma

pulverulenta inhalable (monxido
de nquel, dixido de nquel,
sulfuro de nquel, disulfuro de
trinquel, trixido de dinquel)

CLS216-1

350

cant.umbral
*(toneladas)

Metanol

500

4,4 metilen-bis (2-cloroanilina)

y-o sus sales en forma pulverulenta

0.01

Isocianato de metilo

0.15

Etilenimina

10

Oxgeno

200

Flor

10

Aclaracin
(*) Nota: Cantidad umbral: designa respecto de una sustancia o categora de sustancias peligrosas la
cantidad fijada para cada establecimiento por la legislacin nacional con referencia a condiciones
especficas que, si se sobrepasa, identifica una instalacin expuesta a riesgos de accidentes mayores.
La cantidad umbral se refiere a cada establecimiento. Las cantidades umbrales son las mximas que
estn presentes, o puedan estarlo, en un momento dado. (**) Completar SI produzcan, importen, utilicen, obtengan en procesos intermedios, vendan y/o cedan a ttulo gratuito las sustancias qumicas
Fecha
en cantidad mayor o igual a las consignadas, que se corresponden con la resolucin 743/03 Registro
Nacional para la Prevencin de Accidentes Industriales Mayores

Firma Responsable Empresa

5000

si**

no

Declaracin de Representantes y Responsables

hoja 8 de 8

CPA

Cd. Establecimiento

Solicitud
Contrato

C.U.I.T / C.U.I.P. n

En caso de contar con delegados gremiales indique el n de legajo conforme

a la inscripcin en el ministerio de trabajo, empleo y seguridad social
(http://www.trabajo.gov.ar/left/sindicales/dnas2/Entidades/Entidades.asp)

En el caso de encomendar tareas a contratistas, indicar el n de cuit del o los

mismos.

n de Legajo del Gremio

N de C.U.I.T.

Nombre del Gremio

Contratista

Dato de los profesionales que prestan servicio de higiene y seguridad en el trabajo, medicina laboral y responsable de los datos del formulario.
Cargo

Representacin

H = Profesional de Higiene y Seguridad en el Trabajo

M = Profesional de Medicina Laboral
R = Responsable de los datos del formulario en caso
que no sea ninguno de los profesionales mencionados
anteriormente de Hig. y Seg. o Medicina Laboral.

REPRESENTANTE LEGAL
PRESIDENTE
VICEPRESIDENTE
GERENTE GENERAL

DIRECTOR GENERAL
ADMINISTRADOR GENERAL
OTRO

DATOS LABORALES DEL PROFESIONAL Y/O RESPONSABLE DEL FORMULARIO

C.U.I.T / C.U.I.L. / C.U.I.P.

Nombre y Apellido

Cargo

Representacin

Propio/Contratado

Ttulo habilitante

Matrcula N

Entidad Otorgante

RESPONSABILIDAD
El que suscribe en el carcter de responsable firmante DECLARA BAJO JURAMENTO que los datos consignados en la presente son correctos y completos, y que esta declaracin ha sido
confeccionada sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresin de la verdad.
Aclaracin

Fecha

Firma y Sello del Responsable de los datos declarados

Aclaracin

Firma y Sello Responsable Seguridad e Higiene

Fecha

CLS216-1