Historia Clnica

Psicopatolgica
REA:
PSICOPATOLOGA I
DOCENTE:
PSI. EDWARD ROJAS SAGSTEGUI
GRUPO 3:

Ayala Monrroy Ida

Ambrocio Lucero, Sandy

Azabache Rodrguez Jamira

Cesias Varas Jessica
Pacheco Gonzlez Jerson
Plasencia De la cruz Selene

GRUPO 4:

Chvez Argomedo, Brenda

De La Calle Vera, Sussan
Haro Florin, Diego
Ruz Rodrguez Mitchell Stephany

CARRERA:
PSICOLOGA
CICLO:
VI

HISTORIA CLNICA PSICOPATOLGICA

I-

Datos de Filiacin:
1. Nombres y Apellidos: J.L.L
2. Fecha y Lugar de Nacimiento: 24 / 10/1994
3. Edad: 21 aos.
4. Estado Civil: Soltero.
5. Sexo: Masculino.
6. Grado de Instruccin: Primaria incompleta (segundo grado).
7. Dominancia Motora: Diestra.
8. Ocupacin: Ayuda en los quehaceres del hogar.
9. Religin: Catlico.
10. Domicilio: Luis Albretch #162 Las Quintanas.
11. Composicin Familiar: Mam, hermana, cuado y sobrino.

II-

Informante:
Hermana: Ana Lescano.

III-

Motivo de Consulta:
Segn lo que refiere su hermana, van a consulta porque el paciente es hijo de
un pensionista, el cual ya ha fallecido, por lo tanto nos comenta que es
necesario que J.L. se atienda en el Hospital Lazarte para que posteriormente
pueda cobrar la pensin de su padre.

IV-

Enfermedad Actual:
Paciente con sndrome de Down, segn relata su hermana, en casa, ya
saban antes que el paciente naciera, que padecera de dicho sndrome, el
embarazo no se desarroll con normalidad ya que segn nos relata, su madre
no poda ingerir alimento alguno al momento de la gestacin por el
constante asco que senta hacia las comidas, naci prematuramente a los 8
meses de gestacin, al poco tiempo de recin nacido present fiebre viral y
al recuperarse se aliment exclusivamente con frmulas especiales. Despus
de esto, no se volvi a enfermar, en la actualidad no presenta ningn
problema adicional, pues se desenvuelve casi independientemente en el
hogar.

V-

Antecedentes Relevantes:
Nacimiento prematuro.
Fiebre viral al nacer.
Fallecimiento de su padre.

VI-

Historia Familiar y Personal

6.1. Historia Familiar:
Madre: El paciente no sabe el nombre de su madre, pero comenta
que mantienen una relacin bonita. Segn refiere su hermana, su
madre es minusvlida y padece de hipertensin arterial, por lo que el
paciente sabe medir la presin y sabe cmo auxiliar a su madre en
caso se atore con la comida.
Padre: La hermana refiere que su padre falleci hace 3 aos.
Hermanos: Segn la informacin brindada por su hermana, tiene un
hermano mayor con el cual se lleva muy bien, siendo sta su principal
figura paterna cada vez que llega a visitarlo.

Mientras tanto la

informante, su hermana, es su tutora ya que su madre es minusvlida.

Cabe mencionar que J.L. coment que quiere mucho a su hermana, a
lo que ella acot es porque est todo el tiempo conmigo.
Cuado: El esposo de su hermana, persona que tambin lo
acompaaba durante la entrevista, mantiene una buena relacin con el
paciente, pues a pesar de trabajar lejos cada vez que llega a casa pasa
tiempo con l.

6.2. Historia Personal:

6.2.1 Historia Personal Biogrfica:
Periodo de Gestacin: Durante el embarazo, la madre del
paciente no coma a causa de los vmitos constantes, J.L. naci
prematuro y con 2 kilos aproximadamente.
Historia de Alimentacin: Fue alimentado con frmulas
especiales.
Lenguaje: Con retraso en el lenguaje y dificultades para la
pronunciacin.
Presencia y Ausencia de Padres: Hubo ausencia de su padre a
causa de su fallecimiento, por otro lado, a pesar de tener a su

madre en casa, como ella es minusvlida, la persona que

asumi el rol de madre es su hermana.
Hbitos Personales y de Comportamiento: Duerme sus
horas completas, incluso algo ms, por eso se le dificulta
mucho levantarse temprano, por esta misma razn dej de
asistir a la escuela.
Escolaridad: No ha terminado el tercer grado de primaria,
dej de asistir hace cuatro aos, ya que no le gustaba
levantarse temprano. Su hermana comenta que era muy
querido por sus compaeros y profesora, que por cierto eran
pocos, pero que luego ya no quiso ir ms pues no avanzaba (a
nivel intelectual) al ritmo de los otros nios, entonces ya no
quera ver a su maestra porque l ya no poda explicarle las
tareas asignadas.
Comportamiento: Segn refiere su hermana es muy amoroso
y laborioso, pues tiende su cama, dobla su ropa, compra en una
tienda que est al lado de su casa, maneja el control remoto y
celular, adems sabe cocinar pequeas cosas y siempre est
pendiente de su aseo personal (teniendo independencia total en
este aspecto). Cabe mencionar que durante la entrevista el
paciente hablaba por momentos en tercera persona.
Historia de Comportamiento en el Hogar: Recibe una
educacin muy permisiva, pues es el ms consentido en su
hogar, no recibe castigos de ningn tipo.
Historia Psicosexual: El paciente se sonroja rpidamente al
hablar del tema del enamoramiento; su hermana coment que
siempre es as cuando ve alguna chica, pero que no sabe ms
del tema, pues no se relaciona con seoritas.
Historia de Recreacin y de la Vida Social:
o Organizacin y Empleo del Tiempo Libre: Ayuda en los
quehaceres del hogar, hace mandados, ve dibujos
animados, riega las plantas, juega futbol y bsquet. Cabe

mencionar

que

tambin

baja

msica

videos

constantemente de su dispositivo electrnico.

Personalidad: l refiere que es feliz y que ama a todos; segn
comenta su hermana, es detallista, amoroso, amable, alegre,
divertido e independiente.
Interaccin Social: No tiene mucho contacto con otras
personas, sale sin compaa slo hasta al lado de su casa.
Siempre est acompaado de su hermana y bsicamente est
en casa. La cual tambin nos comenta que no interacta con
personas que padezcan con su mismo sndrome por el hecho
que siempre quisieron que se vea como una persona normal.
6.3.

Historia Patolgica:
Agentes patolgicos:
El paciente presenta Sndrome de Down.
Segn comenta su hermana, presenta un Retraso Mental
Moderado.
Agentes no patolgicos:
Fallecimiento de su padre y minusvala de su madre.
Ausencia escolar.
VII-

Examen Fsico: Paciente de estatura baja, contextura gruesa, tez blanca,

cabello corto, lacio y negro, de un peso aproximado de 68 Kg y 1.55 metros
de altura. Al inicio de la entrevista el paciente se evidenciaba intranquilo,
pensativo y suspicaz. Su contacto ocular era deficiente y se mostraba muy
desconcertado ante la mayora de preguntas. As mismo
constantemente pies y manos.

VIII- Sintomatologa:
Signos:
-

Evasin del contacto ocular.

Tiempo de reaccin aumentado.
Mala pronunciacin de algunas palabras.
Movimientos continuos de manos y pies.
Rpida distraccin.

Sntomas:

mova

No se encontraron.