PADECIMIENTO ACTUAL

Masculino de 17 das de nacido, prematuro de 8 meses de edad que curso con

ictericia, la cual fue tratada con fototerapia, inicia su padecimiento actual hace 5
das, cuando la madre lo lleva a consulta privada, y durante la auscultacin de
trax, la madre menciona que el pediatra escucha un soplo sistlico y le receta
digoxina, furosemida ,clopidogrel y despus lo enva a la clnica. Es internado para
su valoracin cardiolgica, actualmente se encuentra, consiente, con buena
hidratacin, la madre menciona que ha dejado de comer pero no se muestra con
irritabilidad, a la exploracin fsica se observa tiraje supraclavicular y en el
momento de auscultar el trax, se escucha un soplo sistlico, el cual es ms
intenso en foco mitral, al palpar los pulsos braquiales se encuentra pulsos braquial
izquierdo se encuentra disminuido y el pulso braquial derecho se encuentra con
una intensidad normal, ambos pulsos pedios estn disminuidos de intensidad.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Cardiorrespiratorio: sin datos patolgicos

Nervioso: sin datos patolgicos
Digestivo: sin datos patolgicos
Vascular: sin datos patolgicos
Hemolinftico: sin datos patolgicos
Endocrino: sin datos patolgicos
Msculo esqueltico: sin datos patolgicos
Urogenital: sin datos patolgicos

EXPLORACIN FSICA

Somatometra: peso actual:2300 gr. Signos vitales: frecuencia cardiaca 140 x min,
frecuencia respiratoria 26 x min, temperatura 37C.

Habitus exterior: paciente peditrico de sexo masculino, de edad aparente igual a

la cronolgica, en posicin de decbito dorsal, aparentemente integro, con buen
estado nutricional, sin presencia de movimientos anormales, activo, reactivo.

Descripcin por segmentos:

Cabeza: Crneo de dimetros normales y simtricos, con buen estado de la

superficie, sin lesiones, cara simtrica con buen estado de la superficie, buena
deshidratacin de mucosa oral; ojos, nariz y odos normales.

Trax de dimetros normales y simtricos con movimientos de amplexin y

amplexacin normales. Frecuencia respiratoria de 26 rpm, presenta tiraje
supraclavicular. Ruidos cardiacos rtmicos (sinusal) de buena intensidad, con
presencia de soplo sistlico con mayor intensidad en foco mitral. Con percusin de
tono claro pulmonar y mate en regin cardiaca sin agregados caractersticos.
Campos pulmonares bien ventilados.

Abdomen plano, a la palpacin blando y depresible, pobre panculo adiposo, sin

dolor a la palpacin, con llenado capilar normal, peristalsis normal; Viseromegalias
no palpables.

Extremidades simtricas, tono muscular normal, eutrficas, eutrmicas con buen

llenado capilar, al palpar los pulsos braquiales se encuentra pulsos braquial
izquierdo se encuentra disminuido y el pulso braquial derecho se encuentra con
una intensidad normal, ambos pulsos pedios estn disminuidos de intensidad.

Genitales no explorados.