AMLIA COHN

sociloga, professora do
Departamento de
Medicina Preventiva da
FM-USP e pesquisadora do
Cedec.

O Sistema nico
de Sade:
a sndrome da
dualidade
AMLIA COHN

na dcada de 50 publicada a clebre obra de

Jacques Lambert intitulada Os Dois Brasis, apontando para a caracterstica de nosso pas de ser uma
sociedade crivada pela ento tida como uma abso-

luta dicotomia entre o Brasil moderno e o Brasil atrasado. Tal obra

pertencia escola de pensamento vinculada concepo de que
a modernizao da sociedade brasileira estava se processando
atravs de enclaves modernos (os ncleos urbanos, sobretudo do
Sudeste do pas) numa sociedade atrasada, e que esses enclaves
pela ausncia de uma articulao com os setores mais atrasados da
sociedade no conseguiam se espraiar e produzir efeitos em cascata de modernizao daquelas reas atrasadas. Em resumo, tratava-se de apontar como, imperando a lgica ento vigente de se
pensar o desenvolvimento do pas, vale dizer da modernizao da
sociedade brasileira, a clivagem entre o atrasado e o moderno
(entre o urbano e o rural, portanto) no seria superada.

REVISTA USP, So Paulo, n.51, p. 6-15, setembro/novembro 2001

d
s

de
a
u
s
J as dcadas de 50, 60 e 70 caracterizaram-se pela produo

de uma vasta literatura sobre a questo do desenvolvimento brasi-

entre o atrasado e o moderno na realidade consistia numa articulao entre ambas tendo como lgica imperante exatamente o fato de

que o atraso exatamente sustentava e permitia o moderno, sendo

este promovido custa daquele. So os estudos sobre desenvolvimento e subdesenvolvimento, a maior parte deles inspirados na

concepo cepalina de desenvolvimento, caracterizada sobretudo

pela nfase dada ao Estado como agente por excelncia modernizador

da sociedade. Corresponde, portanto, ao perodo em que impera

a concepo de Estado desenvolvimentista, valendo destacar que o

que se buscava era quebrar o crculo virtuoso da pobreza, transformando-o num crculo virtuoso.

Todos os estudos, porm, independentemente das escolas

de pensamento a que se filiam, apontam e denunciam as enormes

desigualdades sociais que imperam historicamente no pas, atribu-

da sua origem herana do Brasil colnia e da economia extrativista-

escravagista dos ciclos econmicos, e seus determinantes selando

o destino do posterior desenvolvimento econmico do pas,

marcado pelos enclaves econmicos e sociais. A depender da
poca e das crises cclicas de nossa economia, enfatizava-se a dis-

crepncia regional, entre o urbano e o rural, e/ou entre ricos e

pobres. No entanto, um trao comum e permanente dessa literatura ao longo da histria reside exatamente na onipresena,
embora sempre analisada de diferentes ngulos, dessa discrepncia de vrias ordens e naturezas presente em nossa sociedade.

Da no ser de estranhar, uma vez que foi exatamente

inspirado nessa literatura, o ttulo deste artigo. Trata-se, aqui, de

se pensar se a proposta do Sistema nico de Sade efetivamente

Polticas de Sade

leiro que apontava na direo de mostrar que essa aparente dicotomia

vem seguindo as diretrizes que constitucionalmente lhe conferiram determinadas caractersticas. Dentre estas, a da universalida-

de e a da eqidade de todo cidado ao acesso ateno sade,

concebida como um direito de cidadania e um dever do Estado.

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Em conseqncia, o que se ir buscar

verificar nas sees que seguem at que
ponto a implementao do Sistema nico
de Sade vem obedecendo aos preceitos
constitucionais, o que nesse caso significa
instituir a eqidade e a universalidade do
direito sade superando ou pelo menos
apontando para a superao das dualidades
que marcam nossa realidade.

ALGUMAS DAS HERANAS QUE O

SUS CARREGA

mnimo trs. O primeiro deles, o de se fazer

avanar a descentralizao da sade, para o
que havia como condio necessria decepar uma das cabeas do(s) sistema(s) de
sade ento vigente(s): aquela que tinha
como suporte o maior volume de recursos
para se financiar a assistncia mdica, e
que consistia no sistema previdencirio
dessa assistncia, vale dizer, os extintos
INPS e Inamps. Como corolrio, na dcada de 80, assiste-se a uma progressiva descentralizao da prestao dos servios de
sade para estados e municpios, sobretudo no que diz respeito assistncia mdica
previdenciria (2).
Decorrente daquela primeira concepo, os militantes da reforma sanitria entendiam que o poder local leia-se o municpio possibilitaria um maior controle da
sociedade sobre as polticas de sade, fazendo com que estas se tornassem mais adequadas s reais necessidades de sade da
populao, e o Estado mais permevel s
demandas sociais. No entanto, e isso ter
repercusses posteriormente, como se ver,
tendo em vista a adeso ao modelo do Estado desenvolvimentista, a nfase dada ao
processo de descentralizao consistia em
conceber e defender mecanismos de
descentralizao com nfase somente no
poder Executivo, deixando-se para segundo plano os demais poderes e o to
onipresente nos discursos da poca controle social. E, de fato, os estudos sobre
descentralizao e good governance na rea
da sade efetivamente concentram suas
atenes s iniciativas dos governos locais,
concebidos estes como restritos ao Executivo local.
Reside nisso uma das inmeras tenses
do processo de construo do SUS no Brasil, que consiste em ao mesmo tempo que
se faz a defesa da descentralizao como o
mecanismo por excelncia de democratizao da sade, entende-se esta como de
iniciativa pertinente fundamentalmente do
Executivo, em que pese a nfase sempre
dada no exerccio do que a grande maioria
dos reformistas sanitrios denominava de
controle social. Em conseqncia, concebia-se e em parte at hoje se concebe

2 A literatura a respeito bastante

vasta e trata da questo das
Aes Integradas de Sade (AIS)
e do Sistema Unificado Descentralizado de Sade (Suds).

Como o propsito aqui no o de desenhar um balano quantitativo do que vem

sendo feito no que diz respeito ao SUS,
mas apresentar alguns elementos que permitam compreender em que direo a sua
implementao se orienta, faz-se necessrio resgatar no a histria propriamente da
sua formulao, mas sim as principais concepes que a orientaram.
A primeira delas, e que merece destaque, diz respeito concepo propriamente poltica da reforma sanitria brasileira
(1), sobretudo no que se refere ao entendimento que ela expressava em termos do
papel da sade no processo mais amplo de
reforma social e do Estado. Neste ponto,
cabe registrar que a concepo de Estado
que inspirava o movimento sanitrio era
exatamente aquela do modelo do Estado
desenvolvimentista. Em conseqncia, reformar o sistema de sade consistia em reformar o Estado, tomando-se este como o
grande agente modernizador da sociedade
brasileira. Em termos da traduo poltica
desse processo, o que se tem , liderado
pelo Partido Comunista Brasileiro, uma
dinmica concomitante de ao mesmo tempo que se formulava um arcabouo institucional para a sade, que acabou redundando na proposta do SUS, implementava-se a
estratgia de ocupao de espaos estratgicos no interior do aparelho de Estado
como mecanismo de se fazer avanar a
implementao dos passos iniciais que
dariam condies para viabiliz-lo.
Dentre esses passos destacam-se no

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1 Sobre o movimento da reforma

sanitria brasileira, ver: Escorel;
Elias; Cohn.

o local (e portanto a descentralizao) como

sinnimo de democratizao; e, em contrapartida, o nacional como sinnimo das
perverses do sistema de sade ento vigente, e portanto do autoritrio.
Ao mesmo tempo, durante a dcada de
80, culminando na Constituio de 88, o
que caracteriza um segundo passo, conceberam-se os Conselhos de Sade como canais privilegiados de participao social,
vale dizer, do exerccio do controle social.
As Aes Integradas de Sade (AIS) e o
Sistema Unificado e Descentralizado de
Sade (Suds) contavam com conselhos
nacionais e at locais e distritais, bem como
o SUS conta hoje com os conselhos de sade nacional, estaduais e municipais, e em
vrios casos com os dos servios de sade.
De qualquer forma, porm, era o nvel local aquele considerado como o locus por
excelncia da participao social, e portanto da democratizao da sade. poca, e
a bem dizer at os dias atuais, so poucos os
estudos e documentos sobre as polticas de
sade no Brasil que alertam para o perigo
de se tomar como sinnimos descentralizao e democratizao da sade e, embora mostrem que a descentralizao traz
consigo elementos que favorecem a democratizao da sade, mostram tambm que
ela no a garante.
Uma terceira dimenso vai no sentido de
enfrentar exatamente as desigualdades sociais brasileiras, no que diz respeito tanto a
indicadores socioeconmicos de distribuio de equipamentos pblicos e privados de
produo de servios de sade, como ao
perfil de sade da populao, e que cabe ao
Estado, via SUS, responder. Neste caso,
ganha destaque na implementao do SUS
o desafio da mudana de modelo de ateno,
o que significa transform-lo de um modelo
de ateno mdica, isto , de um modelo de
prestao de servios essencialmente de
assistncia mdica, para um modelo de ateno integral sade. E, claro est, com severas repercusses sobre a lgica de financiamento e pagamento da prestao de servios de sade populao.
Talvez resida nessa ltima dimenso o
desafio mais complexo das heranas que a

implantao do SUS teria que se propor a

enfrentar. Isso porque ela no s implica
reverter a lgica de repasse de recursos entre
as esferas de governo para a prestao de
servios de sade, como tambm construir
um novo modelo de ateno agora tendo
como parmetro fundamental a sade e no
mais a doena para o qual os equipamentos de sade pblicos e privados conveniados com o SUS disponveis no so
adequados, nem os profissionais de sade
da rede pblica tecnicamente preparados
para tanto.
Da a nfase que vem sendo dada, sobretudo a partir da segunda metade da dcada de 90, a questes como a da universalizao da ateno primria atravs dos
Programas de Agentes Comunitrios de
Sade (PACS) e de Sade da Famlia (PSF),
sobretudo nas regies mais pobres do pas,
com destaque para a Regio Nordeste e, no
seu interior, o Cear, em que pese o fato de
serem programas nacionais. Da mesma
forma, ganha destaque a questo da
humanizao do atendimento sade, associada da sua integralidade, o que basicamente significa garantir a eqidade no
acesso da populao aos servios de sade
segundo suas necessidades. Mas como isso
significa, na sua essncia, enfrentar exatamente os vieses estruturais do sistema de
sade anterior e promover uma reforma
do Estado, fica a questo de at que ponto
o SUS, ao trazer consigo essas heranas,
no estaria fadado a se configurar como
uma mera readaptao atualizada aos constrangimentos econmicos e sociais de nossa realidade do que propriamente a uma
mudana radical da lgica que vinha at
ento prevalecendo.

A IMPLANTAO DO SUS: UMA

BREVE CARACTERIZAO
Uma anlise mais acurada das polticas
sociais no Brasil, numa perspectiva histrica, traz tona uma de suas caractersticas,
talvez a mais perversa delas: independentemente dos regimes polticos e dos gover-

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que a autonomia das esferas de governo

sobretudo municipais est restrita e rigidamente controlada pelo nvel central.
Nesse perodo mais recente, da dcada
de 90, as Normas Operacionais Bsicas (3),
de iniciativa do Ministrio da Sade, expressam de forma lmpida esse fenmeno.
Destinavam-se a regulamentar as modalidades de descentralizao atravs da classificao da insero dos municpios em
distintos graus de autonomia frente ao governo central quanto responsabilidade
municipal e conseqente autonomia na
gesto de seu sistema local de sade. E de
fato, em dezembro de 2000, segundo dados
do prprio Ministrio da Sade, 99% dos
municpios brasileiros j estavam inscritos
nesse novo modelo, enquanto somente 8
dos 27 estados estavam habilitados e mais
6 em processo de anlise de suas solicitaes pelo ministrio (4).
De fato, um balano das modalidades
de habilitao dos municpios por estado,
segundo dados oficiais de dezembro de
2000, aponta para duas tendncias que confirmam a anlise anterior. Segundo a NOB/
SUS 01/96, h duas modalidades de habilitao: a Plena de Ateno Bsica e a Plena do Sistema Municipal. Como o prprio
nome esclarece, a primeira significa que o
municpio ganha autonomia somente e
to-somente para gerir seu sistema de ateno bsica, vale dizer, a ateno de primeira linha, sem ingerncia sobre os demais
equipamentos de prestao de servios de
sade de maior complexidade, como o sistema hospitalar, por exemplo. J a segunda
significa que sob responsabilidade do
municpio abrange a gesto de todo o sistema local de sade, incluindo a a relao
que estabelecer com o setor privado (lucrativo e no-lucrativo) de prestao de
servios.
Diante dessas normas, verifica-se que
exatamente nos estados das regies mais
pobres do pas o percentual dos municpios
habilitados na modalidade gesto plena da
ateno bsica atinge um valor muito maior do que nos demais casos. Peguemos dois
exemplos extremos: Piau comparece com
100% dos seus municpios habilitados, sen-

4 Interessante notar, neste ponto,

primeiro a maior resistncia de
adeso dos estados frente aos
municpios. Segundo, o fato de
os municpios de maior porte, e
portanto com melhores condies, dadas a disponibilidade
e a complexidade de equipamentos a existentes, terem apresentado relativa maior resistncia a se habilitar segundo o
jogo das NOBs do que aqueles com escassos recursos disponveis, para os quais a habilitao representava a nica
oportunidade de contar com
recursos federais para o atendimento sade de seus
muncipes.

nos, na sua essncia traduzem-se em polticas no de combate s desigualdades sociais, mas de reproduo dessas desigualdades. E isso ocorre exatamente pelo fato
de a rea social no ter enfrentado, de forma conseqente, inclusive nos tempos atuais, a reestruturao de sua lgica de financiamento e de atuao.
Dentre essas caractersticas que se pode
denominar de estruturais, e agora referindo-se exclusivamente rea da sade, destaca-se a lgica de seu financiamento: ainda herdeira da concepo desenvolvimentista de Estado, mas noutra conjuntura em que o desenvolvimento econmico
no possibilita oportunidades e mecanismos de mobilidade social ascendente via
trabalho, recursos para o setor so dependentes da lgica macroeconmica das polticas governamentais. Dessa forma, recursos adicionais, sobretudo para este setor
eminentemente gastador, tal como no
passado so dependentes de taxaes extras, como a CPMF, Cofins, para no mencionar tantos outros. Nesse sentido, talvez
a PEC/96, recm-aprovada e sancionada,
represente no futuro a oportunidade de a
sade contar com uma fonte estvel e regular de recursos, restando somente a outra
questo: mecanismos que garantam que os
repasses federais para as demais esferas de
governo sejam efetivamente realizados
tambm de forma regular e estvel (o que
implica que os estados tambm o faam).
Em conseqncia, a descentralizao da
sade, ditada pela lgica de seu financiamento, por sua vez ditada pela lgica
macroeconmica, vem se dando de forma
no s vertical, do nvel nacional para o
estadual e o municipal, como estreitamente regulada e normatizada por aquele, uma
vez que a esfera federal aquela que detm
e controla os recursos financeiros para o
setor. Estabelece-se assim uma contradio, em que do ponto jurdico-legal e de
seu arcabouo institucional, tal como definido constitucionalmente, o SUS definido como um sistema nico e descentralizado de sade, quando na verdade vem se
configurando como um sistema nico
desconcentrado de sade, na medida em

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3 As Normas Operacionais Bsicas do Sistema nico de Sade (NOB 01/93 e NOB 01/
96), como o prprio nome traduz, regulamentam competncias dos municpios em termos
de graus diferenciais de sua
autonomia frente esfera federal de governo para a gesto
dos sistemas locais de sade,
sempre porm estreitamente
acompanhadas das respectivas
modalidades de financiamento para diferentes aes de sade, alm de instituir a
obrigatoriedade da existncia
formal de Conselhos e Fundos
Municipais de Sade. A partir
dessa lgica, municpios e estados solicitavam sua habilitao junto ao Ministrio da Sade na modalidade desejada, o
que era referendado ou no por
esta instncia.

do 99,55% deles na modalidade plena de

ateno bsica e somente 0,45 na modalidade plena do sistema municipal; j para
So Paulo os percentuais so 99,7%,
74,42% e 24,65%, respectivamente.
Esses dados refletem portanto uma segunda caracterstica do processo recente de
implantao do SUS, e que agora tem a ver
mais especificamente com o perodo que
compreende a segunda metade dos anos 90,
e mais particularmente a partir do final dessa
dcada at o momento atual. Reside ela na
nfase em, num extremo, universalizar o
acesso da populao, sobretudo a pobre e
indigente das regies mais pobres do pas,
ateno bsica, e no outro buscar regular
o setor privado prestador de servios de
sade, isto , o Sistema Supletivo de Assistncia Mdica. Vejamos como isso se d.
Em primeiro lugar, verifica-se que a
regulao por parte do governo central do
processo de descentralizao em direo
aos municpios d-se atravs dos instrumentos das Normas Operacionais, acima referidas, orientadas em torno de trs polticas
especficas voltadas para a ateno bsica:
o PSF, o PACS e o PAB (Piso de Ateno
Bsica). Com a combinao desses trs
programas busca-se estender a universalizao do acesso da populao s aes
bsicas de primeira linha, cada uma delas
contando com linhas de financiamento especficas dentro do Ministrio da Sade,
sendo que somente o PAB tem como critrio de clculo para repasse de recursos ao
municpio o nmero de habitantes, constando portanto de um valor per capita uniforme para todo o territrio nacional.
A idia que inspira a concepo desses
programas consiste exatamente no fato de
o perfil de morbimortalidade da populao
brasileira indicar que grande parte dos problemas de sade de nossa sociedade pode
ser resolvida no atendimento de primeira
linha, sobretudo nas regies brasileiras e
nos segmentos mais pobres de nossa sociedade; em conseqncia, com a implementao dessas aes estar-se-ia racionalizando a demanda da populao por servios de sade, uma vez que esta seria satisfeita e o problema resolvido antes de o

usurio chegar s unidades bsicas de sade, ou procurar diretamente, nos casos de

maior disponibilidade tecnolgica de equipamentos de sade, os servios de sade de
segunda linha (hospitalares).
Quanto a esses, o processo de descentralizao adotado no setor acaba por deixar aos municpios e estados a incumbncia pela garantia de montar uma infra-estrutura de servios de sade de nvel secundrio, para no falar do tercirio no caso
dos grandes centros urbanos, ou a responsabilidade por garantir populao de sua
abrangncia o acesso queles nveis de atendimento, seja atravs de um sistema de referncia e contra-referncia, o que no geral
implica um acerto entre municpios vizinhos ou prximos, ou atravs de investimentos pblicos no setor hospitalar. No
entanto, numa realidade em que os municpios, a no ser com rarssimas excees
como o caso do municpio de So Paulo,
no contam com um oramento prprio que
permita fazer esse tipo de investimento, ou
ainda, o que mais freqente, no apresentam as condies concretas de sade, de
densidade populacional, entre outros, que
comportem investimentos dessa magnitude. Por outro lado, a crise fiscal dos estados
no favorece que invistam no segmento de
maior complexidade do setor da sade,
fazendo com que se forme um hiato entre
os nveis primrio e secundrio de ateno
sade, comprometendo assim a integralidade e a universalidade do acesso da populao sade, um dos preceitos constitucionais do SUS.
Na outra ponta o Sistema Supletivo de
Assistncia Mdica a poltica nacional
vem se caracterizando por instituir novos
instrumentos de regulao do setor, sobretudo no que diz respeito aos seguros e aos
planos de sade, atravs da recm-criada
Agncia Nacional de Sade (ANS). Neste
caso, so traadas normas que garantam os
direitos dos consumidores, recaindo as regulamentaes principalmente sobre cobertura de doenas crnicas e de alto custo
de atendimento. E, paralelamente, atravs
da Agncia de Vigilncia Sanitria, vem
sendo regulamentado controle dos labora-

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trios fabricantes de medicamentos, com

destaque especial para a instituio dos
medicamentos genricos, de mais baixo
custo no mercado.
Mas se essas duas linhas mestras de
extenso da universalidade do acesso
sade no nvel bsico e a regulamentao
do nvel secundrio e tercirio de ateno
mdica trabalham os extremos, por assim
dizer, da gradao dos nveis de complexidade da ateno sade, elas no vm sendo suficientes para contemplar o fluxo da
populao pelos diversos nveis de ateno
segundo suas necessidades, uma vez que
no vem sendo enfrentado pelas polticas
de implantao do SUS exatamente o equilbrio na integrao desses trs nveis
primrio, secundrio e tercirio, para no
se falar no nvel quaternrio, que compreende os hospitais de mais alta complexidade e densidade tecnolgica, como o Hospital das Clnicas de So Paulo, por exemplo.
Para uma efetiva integrao entre esses
trs nveis de ateno mdica, para ficarmos
somente at o tercirio, seria necessrio no
s se prever investimentos no setor pblico
estatal hospitalar, e neste caso com grande
parte dos recursos provenientes do nvel
central e investidos no sentido de se enfrentar as crnicas desigualdades existentes na
sua distribuio geogrfica, mas sobretudo
concentrar esforos no sentido de se buscar
fundar uma outra forma de relao entre os
setores pblico e privado no atendimento
hospitalar, baseada at o momento em contratos sob a forma de convnio.
Isso significa a necessidade de se enfrentar e modificar a relao entre o setor
pblico e o setor privado prestador de servios hospitalares para a populao adscrita
ao SUS. Constitucionalmente, o setor privado hospitalar complementar ao SUS,
vale dizer, parte constitutiva dele. No
entanto, o Estado nos trs nveis de governo remunera esses servios hospitalares por servios prestados. Isso significa
que, por mais que se busque regulamentar
esse setor privado produtor de servios de
sade, continua prevalecendo a lgica da
remunerao por produo, gerando assim
fortes distores na prpria dinmica de

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funcionamento do SUS. E, por outro lado,

igualmente no vem sendo enfrentada uma
das heranas mais perversas do SUS: o fato
de desde a dcada de 80, com as Aes
Integradas de Sade, o prprio setor pblico remunerar o setor pblico com base na
produo, instituindo nessa relao a mesma lgica que tradicionalmente impera na
relao setor pblico/setor privado de servios de sade: o pagamento por servios
prestados.
A confluncia desse conjunto de fatores acaba por imprimir ao SUS determinadas amarras que impedem que ele, tal como
vem sendo implantado, suplante as histricas distores que marcam o complexo
mdico-sanitrio brasileiro. Isso porque enquanto no nvel primrio de ateno sade a lgica que vem sendo adotada na ltima dcada a de sua universalizao, nos
nveis secundrio e tercirio no se verifica
a mudana da lgica na relao setor pblico/setor pblico, nem setor pblico/setor
privado, sendo que neste caso o excessivo
impulso governamental dos ltimos anos
em criar agncias reguladoras acaba por
fracionar ainda mais as polticas de sade.
Registram-se ainda, neste tpico, duas
outras caractersticas que chamam a ateno. A primeira delas diz respeito ao fato
de, como grande parte dos recursos que
financiam a sade provm do nvel central,
na sua maioria comprometido com o pagamento dos servios hospitalares prestados
pelo setor privado e pelo setor pblico
municipal e estadual, a base de clculo para
o custo das distintas aes e do volume
mximo de recursos a serem repassados
para estados e municpios estar fundada em
sries histricas de produo, o que por sua
vez traduz a disponibilidade de equipamentos j existentes em cada estado ou municpio. Em conseqncia, deixa-se em aberto
algo anteriormente j referido, que diz respeito a investimentos no setor pblico hospitalar de ateno mdica no sentido
redistributivo da sua alocao, tanto por
critrios geogrficos como populacionais,
tornando mais equnime o seu acesso pela
populao, sendo a eqidade outro dos
principais preceitos constitucionais do SUS.

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A segunda caracterstica diz respeito ao

processo de descentralizao da sade,
embora no se restrinja a ela, mas diga tambm respeito ao pacto federativo institudo
pela Constituio de 1988. Neste caso,
sobretudo pela lgica de relao que se estabeleceu na sade entre os nveis de governo, sendo a descentralizao regida pela
lgica de financiamento e de repasse de
recursos do nvel central para o estadual e
o municipal, o que se tem verificado uma
no-colaborao tanto horizontal como
vertical entre as unidades federadas, sendo
freqente de fato a competio entre elas,
sempre girando em torno de busca de mais
recursos, j que o processo de descentralizao do SUS vem sendo regido e comandado pelo governo central pela lgica do
financiamento e do repasse de recursos para
as demais esferas.
Para se enfrentar esta ltima questo, a
Noas busca avanar na normatizao dos
consrcios municipais, que congregariam
municpios limtrofes com distintas disponibilidades de equipamentos de sade, com
cmaras de compensao para os gastos de
cada municpio com os muncipes dos demais, e assim por diante. Para um pas com
tamanha heterogeneidade de extenso, tamanho populacional, recursos financeiros
e de equipamentos de sade, dentre outros,
nada mais engenhoso do que a criao de
consrcios. H porm dois fatores que vm
sendo detectados nas diversas tentativas de
formao desses consrcios: o primeiro
deles diz respeito s distintas lgicas de
financiamento do setor da sade que regem
os repasses de recursos; o segundo deles
diz respeito a fatores polticos. Quanto ao
primeiro, os recursos provenientes do nvel central e estadual para o municpio, no
geral e na sua grande maioria, so recursos
vinculados a programas especficos, restando pouca autonomia aos municpios para
remanejarem, no interior da sade, os gastos a serem efetivados. Por outro lado, os
municpios que no dispem de hospital e
tero que encaminhar sua clientela para
outro municpio, sentem-se perdendo recursos, pois o municpio que sedia o hospital vai receber recursos com base em servi-

os prestados, portanto neste caso o muncipe uma fonte de recursos para o municpio que dispe de tal equipamento. freqente, por exemplo, entre os secretrios
municipais de Sade, a queixa de que, quando se encaminha um paciente para um hospital de um outro municpio, perde-se esse
usurio e todo o trabalho que com ele foi
feito no sentido da preveno e proteo
sade, uma vez que o hospital no o devolve mais, inserindo-o numa rotina de mltiplos exames e tratamentos pagos pelo SUS
com base nos clculos de produo.
O segundo fator, de natureza poltica,
diz respeito a duas especificidades do setor
da sade: o fato de ser um setor gastador
por excelncia, no geral conformando-se
como uma pasta incmoda nesse sentido
para o restante do governo, em qualquer
dos nveis de poder, e o fato de grande parte
de suas aes ser politicamente invisvel,
dada nossa tradicional cultura poltica.
Nesse sentido, dada a caracterstica da sade, a competitividade entre as esferas governamentais acaba por ocorrer tambm em
torno da disputa entre aes de maior ou
menor visibilidade poltica. Por exemplo,
aes de combate dengue e medidas voltadas diminuio das filas nas portas dos
servios trazem consigo distintos dividendos polticos. E isso sem contar as disputas
poltico-partidrias entre governos municipais, estaduais e municipais e ambos com
relao ao governo federal.
Por fim, restam dois outros aspectos que
ressaltam nesse processo mais recente de
implantao do SUS. Um deles diz respeito ao controle social e outro diz respeito s
novas formas de gesto dos servios e dos
sistemas locais de sade. Quanto ao controle social, assim equivocadamente denominado, uma vez que se trata, na verdade,
de controle pblico, este est previsto na
existncia dos Conselhos de Sade, seja
em cada esfera de governo, como previsto
na Constituio, seja nos prprios servios
de sade, como regulamentado por vrios
governos municipais. No entanto, o que se
vem registrando a partir do acompanhamento da prtica desses conselhos que no geral
eles funcionam muito mais como instncia

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mesmo vem ocorrendo no que diz respeito

s novas formas de gesto dos sistemas
locais e/ou de servios de sade. No entanto, seja no caso das fundaes, seja nos casos
da gesto de hospitais pblicos estatais
geridos por organizaes sociais, seja no
caso de hospitais pblicos estatais que
disponibilizam parte de seus leitos para a
compra direta de servios para a demanda
privada (direta ou atravs de seguros e planos de sade), a polmica que vm provocando gira em torno da constitucionalidade
ou no dessas iniciativas do ponto de vista
do preceito da sade como direito de todos
e dever do Estado diante do fato de que
tanto no caso das fundaes como no ltimo caso institui-se uma dupla fila de acesso da populao queles servios: uma para
os SUS dependentes e outra para aqueles
que tm acesso queles servios via mercado. A racionalidade que fundamenta a defesa dessas novas formas de gesto recai
sobre o argumento do subsdio cruzado,
isto , no fato de que os recursos adicionais
provenientes do atendimento do mercado
reforariam investimentos na infra-estrutura desses estabelecimentos, para alm de
imprimir maior agilidade e flexibilidade na
gesto, em contraposio administrao
direta, burocratizada, morosa e ineficiente.
Na realidade o que est em jogo at que
ponto essas novas formas de gesto no
ferem exatamente os princpios do acesso
universal de todo e qualquer cidado aos
servios de sade independentemente da
sua condio no mercado, princpio
norteador dos direitos de cidadania.
E com isso recai-se, uma vez mais, em
algo crucial que o prprio termo SUS
dependente, to utilizado entre os tcnicos da rea da sade j deixa entrever: o
fato de que no geral o acesso sade vem
sendo concebido, na sua essncia, como
algo que diz respeito ao cidado como consumidor dos servios pblicos, mais especificamente estatais, embora o Estado deva
ser um provedor de direitos e no necessariamente um produtor de servios. O que
est em jogo neste caso, uma vez mais, a
reincidncia to coincidente com nossa
histria das polticas sociais no pas de que

5 Ver a respeito A. Cohn e P. E.

Elias (coords.), 1999.

legitimadora das aes e decises do Executivo do que propriamente instncia deliberativa, como previsto em lei. De fato, as
iniciativas no caso da definio das polticas, em que pesem os conselhos, recaem
quase que unicamente no mbito do Executivo, referendadas pelos conselhos e pelo
Legislativo. Dessa forma, o exerccio do controle pblico sobre as polticas e aes de
sade acaba sendo restrito no mais das vezes ao acesso a informaes processadas pelo
prprio nvel executivo, que acaba definindo as agendas das reunies dos conselhos.
J quanto s novas formas de gesto
dos sistemas locais e servios de sade, a
sua pluralidade e diversidade chama a ateno. E isso por pelo menos dois motivos
bsicos: a lgica maior que as inspira e os
efeitos que vm tendo na prtica sobre o
acesso da populao integralidade da ateno sade. No que diz respeito lgica
maior que a inspira, destacam-se a reforma
do Estado e a relao custo/efetividade nos
servios pblicos estatais.
Reforma do Estado, neste caso significando a reforma administrativa do Estado
propriamente dita mais do que o papel do
Estado nessa nova conjuntura internacional.
Quanto reforma administrativa do Estado,
o que se persegue a formulao e experimentao de novas formas de gesto que
imprimam maior flexibilidade administrao pblica direta, tida per se como morosa, ineficiente e onerosa. Exemplos de
experincias dessas novas formas de gesto
no faltam, bem como de sua exeqibilidade
e eficincia: vo desde os casos das fundaes at os dos hospitais geridos por organizaes sociais, e o Plano de Atendimento
Sade (PAS) no caso do municpio de So
Paulo durante os governos Maluf e Pitta,
que ilustra de forma quase caricatural o que
possa ser uma experincia malsucedida do
ponto de vista de todo e qualquer preceito
constitucional do SUS (5).
Tal como o processo de descentralizao
que vem sendo implantado como forma de
viabilizao do SUS transformou este pas
num grande laboratrio de experincias
exitosas e no-exitosas de efetivao de
programas inovadores na rea da sade, o

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o acesso a servios pblicos estatais algo

voltado e inerente ao pblico de baixa renda, isto , quele cidado que no capaz
de por si s, via mercado, satisfazer suas
necessidades sociais bsicas. Noutros termos, ao cidado dependente do consumo dos servios pblicos. Com isto, no
de espantar, ento, que o controle pblico
atravs dos conselhos venha se traduzindo
numa participao limitada a referendar
decises do Executivo no setor.
Por outro lado, ao se negar a racionalidade do setor pblico da administrao
direta na prestao de servios a favor dessas novas formas de gesto, o que se verifica que essa inovao no geral tende a se
basear numa dupla racionalidade de custo/
benefcio. Uma delas diz respeito aos servios restringirem ou enfatizarem aquelas
aes de sade menos onerosas quando no
deixarem para os servios de maior densidade tecnolgica de outras esferas de governo o atendimento daqueles usurios que
necessitem de tratamentos que impliquem
aes de maior complexidade e, portanto,
de maior custo. Estas, por sua vez, como
visto anteriormente, a depender dos casos
podem estar fazendo com que esse tipo de
usurio represente uma fonte de renda, uma
vez que o SUS remunera os hospitais por
servios prestados. Mas podem tambm significar uma sobrecarga do equipamento diante de uma demanda j desmesurada frente sua capacidade, ou nos casos em que o
Estado ou o municpio j tenha atingido o

seu teto histrico de repasse de recursos

atravs de pagamento por procedimentos.
Cria-se ento uma diversidade de situaes
que no s aumenta a complexidade do
quadro de oferta de servios de sade
populao como coloca novos e insondveis obstculos ao acesso da populao aos
servios de sade, numa lgica que suplanta a sua possibilidade de compreenso.
Est-se ento atualmente diante de uma
situao paradoxal: de um lado, a expanso
e a universalizao da ateno sade no
nvel primrio, atravs de programas como
o do PSF, PACS e PAB, alm da extenso
da rede pblica de unidades bsicas de sade a cargo, na grande maioria dos casos, dos
governos municipais; e de outro lado, a promoo de uma seletividade crescente no
acesso da populao aos servios de maior
complexidade tecnolgica, dada a nova lgica que vem sendo implantada na gesto
dos servios pblicos estatais de sade.
Com isso evidencia-se um processo de
implantao do SUS sendo regido pela lgica do custo/efetividade, no que diz respeito tanto gesto dos sistemas locais e
dos servios de sade quanto definio de
prioridades num contexto de permanente
escassez de recursos diante do volume da
demanda reprimida, qual se associa aquela advinda das mazelas sociais produzidas
pelo atual modelo econmico de ajuste estrutural e estabilidade econmica de nossa
moeda, acentuando ainda mais as desigualdades sociais em nosso pas.

BIBLIOGRAFIA
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