Ressources de lanne 2012

10397*16

Dclarez SANS LES CENTIMES tous les revenus perus en France, hors de France ou verss par une organisation
internationale (articles R. 532-3, R. 831-6 et D. 542-10 du code de la Scurit sociale et R. 351-5 du code la Construction et de lhabitation).
Numro dallocataire : ________________________________
N de Scurit sociale : ___________________________
(de lallocataire)
1

PERSONNES DONT LES RESSOURCES

Nom, prnom : ________________________________________

Adresse : _____________________________________________
VOTRE CONJOINT,
CONCUBIN OU PACS

VOUS

SONT DCLARER

Nom
Prnom
Date de naissance

ENFANT OU AUTRE PERSONNE

______________________________ ______________________________ ______________________________

______________________________ ________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________ ______________________________

ABSENCE DE RESSOURCES EN 2012

cochez la case
2

SALAIRES
traitements, salaires, heures supplmentaires
et indemnits de Scurit sociale (maladie,
maternit, paternit, fraction imposable
daccident du travail ou de maladie
professionnelle)
frais rels dductibles

8 PENSIONS ALIMENTAIRES REUES

AUTRES REVENUS
revenus fonciers
contrat dpargne-handicap
autres

10

RETRAITES, PENSIONS ET RENTES

IMPOSABLES (les Allocations supplmentaires
vieillesse ou invalidit et lAllocation de solidarit
aux personnes ges ne sont pas dclarer)

DFICITS DE LANNE 2012

professionnels
fonciers

REVENUS DES NON SALARIS

(BIC - BNC - BA - MICRO BIC...)
adhrent dun centre de gestion
agr, ou rgime micro ou autoentrepreneur
non adhrent dun centre de gestion
agr
forfait non fix : cochez la case

ALLOCATIONS DE CHMAGE
ET PRRETRAITES

INDEMNITS DACCIDENT DU TRAVAIL OU

DE MALADIE PROFESSIONNELLE (fraction
non imposable)

CHARGES DDUCTIBLES
pensions alimentaires verses
CSG dductible sur les revenus
du patrimoine
pargne retraite et cotisations
volontaires de Scurit sociale

Je certifie sur l'honneur lexactitude de cette dclaration. Je prends connaissance que ma Caisse peut vrifier les montants dclars. Je mengage signaler immdiatement
ma Caisse tout changement intervenant dans ma situation.
Signature obligatoire

Le :
La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Article L.114-13 du code de la Scurit sociale - Article 441.1 du code Pnal). La Caf vrifie lexactitude
des dclarations (Article L.114-19 du code de la Scurit sociale).
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie, relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et
de rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.

S 7123 h

Emplacement rserv

DR
Page 1/1

IDX W 3201014 Y

NOTICE pour remplir votre Dclaration de ressources 2012

10397*16
Vous devez dclarer tous vos revenus imposables perus en France en 2012 et certains revenus non imposables (rubriques 2 et 3).
- Si vous avez peru des revenus ltranger ou verss par une organisation internationale, vous devez les ajouter ceux perus en
France dans les rubriques 2 9.
- Si vous avez pay des frais de tutelle ou de curatelle, vous devez les dduire des revenus dclarer dans les rubriques 2 5 et 7 9.
- Si vous avez rachet des trimestres pour la retraite, dans la limite de 12, vous devez dduire les sommes payes ce titre des
montants des revenus dclarer dans les rubriques 2 ou 7.
1

10

Personnes dont les ressources sont dclarer

Dans tous les cas : vous, votre conjoint, concubin ou pacs actuellement votre foyer.
Si vous demandez bnficier dune aide au logement : les ressources de tout autre personne que votre conjoint, concubin ou
pacs, qui a vcu au moins 6 mois votre foyer en 2013 et y vit toujours.
Si vous devez dclarer les revenus de plusieurs autres personnes, demandez dautres formulaires votre Caf ou imprimez-les
partir du caf.fr espace Accder aux services en ligne, rubrique Tlcharger un formulaire.
Salaires avant abattement fiscal de 10 %
Sont inclus dans les salaires : toutes les heures supplmentaires, les congs pays et la partie imposable des indemnits de
licenciement. Sont galement assimils des salaires : les traitements, les revenus de stages, de contrats aids (CIRMA, CAV,
CAE...), Contrat unique dinsertion (CUI), de contrats de professionnalisation, lAide diffrentielle au reclassement (ADR), les
indemnits des lus locaux non soumises prlvement libratoire, les complments notamment familiaux pour les
organisations internationales, les rmunrations des grants et associs, les avantages en nature, la partie imposable des
ressources pour les apprentis sous contrat et les assistantes maternelles, les bourses dtudes imposables.
Indemnits journalires imposables, de maladie, maternit, paternit et fraction imposable des indemnits daccident du travail
ou de maladie professionnelle, verses par votre organisme dassurance maladie.
Frais rels dductibles : le montant dclar aux Impts.

Indemnits daccident du travail ou de maladie professionnelle

Fraction non imposable verse par votre organisme dassurance maladie.
Allocations de chmage et prretraites avant abattement fiscal
Allocations de chmage partiel ou total verses par Ple emploi, allocations spcifiques de reclassement (ASR), allocations de
formation-reclassement (AFR), allocations formation de fin de stage (AFFS) ou rmunrations des stagiaires du public (RSP),
allocation diffrentielle perue au titre du Fonds de solidarit des anciens combattants d'Afrique du Nord et allocation
quivalent retraite (AER), Allocation de scurisation professionnelle (ASP).
Allocations de prretraite totale, prretraite progressive, allocations de chmage du Fonds national de l'emploi verses par Ple
emploi, allocations de remplacement pour lemploi (ARPE) ou pour cessation anticipe dactivit.
Revenus des professions non salaries sans dduire les dficits des annes antrieures
Bnfices industriels ou commerciaux (BIC), bnfices non commerciaux (BNC), bnfices agricoles (BA).
Micro BIC, micro BNC et plus-values court terme (aprs dduction des abattements fiscaux forfaitaires).
Auto-entrepreneurs (y compris ceux ayant opt pour le versement libratoire) : Chiffre daffaires ou recettes aprs dduction
des abattements fiscaux applicables au rgime Micro.
Rmunration non soumise au rgime fiscal des traitements et salaires des grants et associs.
Attention : Vous avez une ligne spciale pour dclarer vos revenus si vous tes adhrent dun centre de gestion agr ou autoentrepreneur ou dpendez du rgime micro, et une autre ligne pour vos bnfices si vous ntes pas adhrent dun centre de
gestion agr.
Si votre forfait nest pas fix, aprs avoir coch la case prvue vous devrez nous le communiquer ds que vous en aurez
connaissance.
Dficits professionnels ou fonciers sans reporter les dficits des annes antrieures
Dficits de lanne 2012 uniquement : dficits professionnels -montants rels- (travailleurs indpendants) ou dficits fonciers
-montants limits 10 700 euros ou 15 300 euros si amortissement PERISSOL-.
Retraites, pensions et rentes imposables avant abattement fiscal
Toutes pensions et rentes imposables reues en 2012, y compris lallocation de prparation la retraite perue au titre du Fonds
de solidarit des anciens combattants dAfrique du Nord.
Pensions alimentaires reues avant abattement fiscal
Toutes les pensions alimentaires reues en 2012.
Autres revenus aprs abattements fiscaux sans dduire les crdits dimpts, les dficits et les pertes
des annes antrieures
Revenus fonciers (revenus de biens immobiliers), micro fonciers (aprs dduction de labattement fiscal forfaitaire).
Rentes des contrats d'pargne-handicap souscrits par vous-mme. Ne dclarez pas la rente-survie souscrite par votre famille en
votre faveur.
Autres : - revenus des capitaux et des valeurs mobilires (actions, obligations...) aprs abattement,
- revenus soumis prlvement libratoire sans dduire le montant de limpt, y compris les indemnits des lus locaux,
- plus-values et gains divers taxs un taux forfaitaire, y compris les plus-values de cession des professions non salaries,
- rentes viagres titre onreux.

Charges dductibles
Pensions alimentaires verses. Lorsque les montants font suite une dcision de justice intervenue avant le 1er janvier 2006,
prcisez-le sur papier libre.
Ne dclarez pas celles verses aux enfants majeurs pour lesquels vous recevez des prestations, ni les prestations
compensatoires verses sous forme de capital et sur une priode infrieure ou gale 12 mois.
CSG dductible sur les revenus du patrimoine.
Plans dpargne retraite (Perp, Prfon...), cotisations volontaires de Scurit sociale y compris cotisations de rachat au titre de
la retraite pour les personnes ne percevant ni salaires ni pensions.

Situation particulire
- si vous avez une carte dinvalidit ou,
- si vous percevez une pension dinvalidit militaire ou une pension daccident du travail dun taux dau moins 40 %,
vous devez nous adresser une copie de la carte ou de la notification de la pension, si vous ne lavez pas dj fait.