Asuhan Keperawatan Gemelli ( Kehamilan Kembar )

Kata Pengantar
Alhamdulillah Penulis ucapkan atas petunjuk dan Rahmat yang diberikan Allah
SWT, sehingga Penulis mampu menyelesaikan makalah ini dengan judul :
Asuhan Keperawatan Gemelli ( Kehamilan Kembar )
Makalah ini merupakan salah satu syarat untuk melengkapi tugas mata kuliah
Keperawatan. Dalam penulisan makalah ini, penulis banyak mendapatkan
bantuan dari berbagai pihak, oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih
kepada dosen pengajar serta sahabat yang selalu memberikan motivasi, teman
teman dan semua pihak yang telah membantu. Penulis menyadari masih banyak
kekurangan pada makalah ini. Oleh karena itu Penulis mengharapkan kritik dan
saran demi kesempurnaannya.
Semoga makalah ini bisa di iplementasikan pada penulisan proposal dan Karya
Tulis Ilmiah nantinya.
Pare pare, 28 Sepetember 2009
Penulis
BAB I
PENDAHULUAN
A.LATAR BELAKANG
Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin
atau lebih ( Rustam Mochtar, 1998 ).
Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan
akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi
zat-zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan
bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50%
pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup
bulan.Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi. Persalinan
dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi dari pada persalinan satu
janin ( Tunggal ). Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin
tinggi resiko yang akan ditanggung ibu.
B.TUJUAN
1.Mengetahui
2.Mengetahui
3.Mengetahui
4.Mengetahui
5.Mengetahui
6.Mengetahui
7.Mengetahui
8.Mengetahui
9.Mengetahui
BAB II

pengertian dari kehamilan kembar

teologi dari kehamilan kembar
patofisiologi
tentang pertumbuhan janin kembar
perbedaan cirri, sifat antara kembar monozigotik dan dizigotik
cara mendiagnosis kehamilan kembar
pengaruh kehamilan kembar terhadap ibu dan janin.
cara penanganan hamil kembar dalam kehamilan dan persalinan.
istilah, indikasi, jenis, kompliksi dalam gemelli

TINJAUAN TEORI
KEHAMILAN KEMBAR ( GANDA )
A.Pengertian
Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin
atau lebih ( Rustam Mochtar, 1998 )
B.Etiologi
1.Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah ; bangsa, umur, dan paritas sering
mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur.
2.Faktor obat-obat induksi ovulasi: profertil, clomid, dan hormone gonadotropin
dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari 2.
3.Faktor keturunan
4.Faktor yang lain belum diketahui
@ Faktor bangsa
Mempengaruhi kehamilan ganda : di AS lebih banyak dijumpai pada wanita kulit
hitam dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di
Finlandia dan terendah Jepang.
@ Faktor umur
Makin tua, makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurunan lagi
setelah umur 40 tahun.
@ Paritas
Pada primipara 9,8 per 1000 dan multipara ( Oktipara ) naik jadi 18,9 per 1000
persalinan.
@ Keturunan
Keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya
diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal.
C.Patofisiologi
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas
toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua
rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata
kehamilan kembar 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram.
Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput
ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan
dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion
dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering
dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin
berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan
setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang
dimiliki bersama dapat.
Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada
kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering
mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan
kehamilankehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah
500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah
dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak

dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Massa sel darah merah
meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilankehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan
anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin. kehamilan kembar dua
rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana
diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai
akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran
uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis
yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L
atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot,
dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata
sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi
kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain
juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang
sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.
Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal
maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya
sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output
maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus
hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan
perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan Berbagai
macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasikomplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada
kehamilan kembar.
D.Frekuensi
Menurut Hukum Hellin ; Frekuensi antara kehamilan kembar dan tunggal adalah :
Gemelli (2) : 1 : 80
Triplet (3) : 1 : 802
Quadruplet : 1 : 803
Quintuplet : 1 : 804
Sextuplet : 1 : 805
E.Jenis Gemelli
1.Gemelli Dizigotik ( Kembar 2 telur, heterolog, bioviler, dan fraternal )
1 Ovarium dan dari 2 folikel de Graf
1 Ovarium dan dari 1 folikel de Graf
1 Ovarium kanan dan 1 dari ovarium kiri
2.Gemelli monozigotik ( Kembar 1 telur, homolog, uniovuler, identik )
Dapat terjadi karena :
1 telur dengan 2 inti, hambatan pada tingakat blastula
Hambatan pada tingkat segmentasi
Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitive streak.
Perbedaan ciri, sifat, dan lain-lainnya antara kembar monozogotik dan dizigotik
Plasenta 1 (70%) 2 (+100%) 2 (30%)
Korion 1 (70%) 2 (+100%) 2 ( 30%)
Amnion 1 (70%) 2 (+100%) 2 (30%)

Tali pusat 2 2
Sirkulasi darah janin bersekutu terpisah
Sekat kedua kantong 2 lapis 4 lapis
Jenis kelamin sama sama atau tidak
Rupa dan sifat sama agak berlainan
Mata,telinga, gigi, kulit sama
Berbeda
Sama atau tidak
Agak berlainan
Ukuran antropologik sama
Berbeda
3.Conjoinet twins, superfrekuendasi, dan superfetasi
Conjoined twins/ kembar siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan
yang lainnya. Misalnya : torakofagus ( Dada dengan dada ), abdominofagus
( Perlekatan kedua abdomen ), Kraniofagus ( Kedua kepala ), dsb
Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi
yanga sama pada dua kali coitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.
Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bul,an
setelah kehamilan pertama.

F.Pertumbuhan Janin kembar

1.Berat badan 1 janin kehamilan kembar rata rata 1000 gram lebih ringan dari
jenis tunggal.
2.Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gram, triplet
dibawah 2000 gram, zuadriplet 1500 gram, dan quintuplet dibawah 1000 gram.
3.Berat badan masing masing janin dari kehamilan kembar tidak sama,
umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembegian
sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang
lainnya.
4.Pada kehamilan kembar dizigotik :
Dapat terjadi janin yang satu meninggal dan janin yang lain tumbuh sampai
cukup bulan.
Janin yang mati bisa diresorbsi ( Kalau pada kehamilan muda ), atau pada
kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau
kompresus.
5.Pada kehamilan kembar monozogotik :
Pembuluh darah janin yang satu beranastomis dengan janin yang lainnya, karena
itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari pendarahan.
Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi
monstrum, seperti akardiakus dan kelainan lainnya.
Dapat terjadi sindroma transfuse fetal : pada janin yang mendapat darah lebih
banyak terjadi hidramnion,polisitemia,oedema, dan pertumbuhan yang baik.
Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami, dan
mikrokardia, karena kurang mendapat darah.

G.Letak pada presentasi janin

Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua
janin. Begitu pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin pertama lahir,
misalnya : dari letak lintang dapat berubah menjadi letak sungsang atau letak
kepala. Berbagai kombinasi letak, presantasi dan posisi bisa terjadi. Yang paling
sering di jumpai adalah :
Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ( 44-47%)
Letak membujur, presentasi kepala bokong ( 37-38%)
Keduanya presentasi bokong ( 8-10
Letak lintang dan presentasi kepala ( 5-5,3%)
Letak lintang dan presentasi bokong ( 1,5-2%)
Dua-duanya letak lintang ( 0,2-0,6%)
Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi
kunci-mengunci ( Interlocking )
H.Diagnosis Kehamilan Kembar
1.Anamnesis
Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan.
Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.
Uterus terasa lebih cepat membesar.
Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.
Apakah telah mendapat pengobatan infertilitas.
2.Inspeksi dan palpasi
Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih
cepat tumbuhnya dari biasa.
Gerakan gerakan janin terasa lebih sering
Bagian bagian kecil terasa lebih banyak.
Teraba ada 3 bagian besar janin.
Teraba ada 2 balotement
3.Auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan
perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung
bersamaan terdapata selisih 10.
4.Rotgen foto abdomen
Tampak gambaran 2 Janin.
5.Ultrasografi
Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan
pada triwulan I/pada kehamilan 10 minggu.
6.Elektrokardiogramn total
Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin.
7.Reaksi kehamilan
Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta,
maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang
kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa.
Kadangkala diagnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih

besar, ternyata masih ada janin satu lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar
sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.
8.Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut
menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 %
diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari
2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk
menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam
pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya
amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian
kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta
terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.
Diagnosis pasti :
Secara klinis :
Terdapat 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung
Terdengar 2 DJJ di tempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut
permenit atau lebih.
USG atau foto roentgen :
Bayangan janin lebih dari 1 . Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2
bayangan janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan
USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat
jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat
Diagnosis Diferensial :
Kehamilan tunggal dengan janin besar
Hidramnion
Mola Hidatidosa
Kehamilan dengan tumor ( mioma/kista ovarium )
I.Komplikasi
Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan
kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup
tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik.
Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada
trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya
kemungkinan terjadi.
Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi
yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan
peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun,
keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian
tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian
persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan
kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.
Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan
eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh
karena solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar

jelek sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan
kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling
membelitnya tali pusat. ( Benirschke, 1983 ). Bahaya yang perlu
dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat
yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated intravascular coagulopathy.
Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan
jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih
tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 :
100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh
overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi
plasenta.
Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi ;
1. Aborsi
Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar.
Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang
mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan.
2.Berat Badan Lahir Rendah.
Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan dengan
berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering
disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan
preterm. Secara umum, semakin besar jumlah janin, semakin besar derajat dari
keterbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat sanggahan bahwa
pertumbuhan janin dalam kehamilan berganda berbeda dari yang tunggal, dan
bahwa pertumbuhan abnormal hanya dapat didiagnosa pada saat ukuran janin
kurang dari diharapkan untuk kehamilan berganda.
Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya
ditimbulakan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta
enerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat
juga merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik yang berbeda.
Dalam trisemester III, semakin besar massa janin semakin bertambahnya
maturasi plasenta serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan ukuran dapat juga
disebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus. Derajat pembatasan
pertumbuhan dalam kembar dua monozygot kemungkinannya lebih besar
dibandingkan pada pasangan dizygotik.
3. Durasi Kehamilan.
Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira
separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan
sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan resiko
morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan pertumbuhan
serta morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna pada kembar
yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan
pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau lebih harus
dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar
dua lahir mati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih memiliki gambarangambaran yang sama dengan bayi tunggal postmatur.

J.Pengaruh terhadap ibu dan janin

1.Terhadap Ibu
Kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan
defisiensi zat-zat lainnya.
Kemungkinan terjadinya hidamnion bertambah 10 kali lebih besar
Frekuensi pre-eklamsi eklamsi lebih sering.
Karena uterus yang besar ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terjadi
adema dan varises pada tungkai dan vulva.
Dapat terjadi inersia uteri, pendarahan post partum, dan solusio plasenta setelah
anak pertama lahir.
2.Terhadap Janin
Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada
kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet,
yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya
bayi premature akan tinggi.
Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian
bayi kedua tinggi.
Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka
kematian janin.
K.Penatalaksanaan kehamilan kembar
1.Perawatan Prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan
mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakan
pemeriksaan ulang harus lebih sering ( 1x seminggu pada kehamilan > 32
minggu )
2.Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari,
karena akan merangsang portus prematurus.
3.Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa
lebih ringan.
4.Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.
5.Pematangan paru janin bila ada tanda tanda portus prematurus yang
mengancam dengan pemberian bethametason 24 mg/hari.
6.Rawat inap bila :
Ada kelainan obstetric
Ada his/pembukaan serviks
Adanya hipertensi
Pertumbuhan salah satu janin terganggu
Kondisi social yang tidak baik
Profilaksis/mencegah portus prematurus dengan obat tokolitik.
Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar,
perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawall
mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai
perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu
pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36
minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih
banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat agar

pertumbuhan janin baik.Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam

lemak esential harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada
kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori
perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat
diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan
ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin
pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan
diskordansi.Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan
preterm, sehingga dilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk
pematangan paru berupa betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak
ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik.
Percepatan Pematangan Fungsi Paru
Berdasarkan observasi sebelumnya bahwa kortikosteroid yang diberikan
kepada domba betina dapat mempercepat pematangan paru janin preterm,
Liggins dan Howie (1972) melakukan studi acak untuk mengevaluasi efek
betametason yang diberikan pada ibu (12 mg secara intramuskular dalam dua
dosis, selang 24 jam) untuk mencegah gawat nafas pada bayi preterm yang
kemudian dilahirkan. Bayibayi yang dilahirkan sebelum minggu ke-34 mengalami
penurunan signifikan insiden gawat nafas dan kematian neonatal akibat penyakit
membran hialin bila kelahirannya ditunda sekurang-kurangnya 24 jam setelah
selesai pemberian betametason 24 jam kepada ibu sampai 7 hari setelah selesai
terapi steroid.
Glack (1979) menekankan bahwa produksi surfaktan kemungkinan dipercepat
jauh sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh sejumlah kondisi dan
stress pada ibu atau janin. Seperti penyakit ginjal kronis, kardiovaskuler kronis,
hipertensi kehamilan, kecanduan heroin, pertumbuhan janin terhambat, infark
plasenta, korioamnionitis, atau ketuban pecah preterm. Pandangan ini dianut
secara luas meskipun data terbaru menyangkal hubungan ini.
Owen dak (1990) menyimpulkan bahwa suatu kehamilan yang mengalami
stress (terutama hipertensi pada kehamilan) tak banyak memberi keuntungan
terhadap ketahanan hidup janin. Demikian pula Hallal dan Bottoms (1993)
mengkaji 1395 kehamilan yang dilahirkan pada usia gestasi antara 24 dan 35
minggu serta menemukan bahwa ketuban pecah dini tidak berkaitan dengan
pematangan paru yang lebih cepat.
Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan
mengurangi insiden kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan
enterokolitis. Dosis betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular,
diulang dalam 24 jam.7 Deksametason diberikan dalam dosis 5 mg dengan
interval 6 jam hingga tercapai dosis total 20 mg. Pemberian kortikosteroid harus
dimulai 24-48 jam sebelum persalinan.8 Kortikosteroid diberikan untuk
menginduksi pematangan paru janin pada kehamilan 24 sampai 34 minggu jika
tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. Pemberian kortikosteriod pada kehamilan
kurang dari 23 minggu masih kontroversi. Pemberian kortikosteroid pada
kehamilan kurang dari 23 minggu tidak berguna untuk memperbaiki keadaan
pernafasan karena pada janin kurang dari 23 minggu belum terbentuk sel
pneumosit yang memproduksi surfaktan.

 Penelitian-penelitian yang dimulai tahun 1970an, yang menindaklanjuti

perkembangan anak-anak yang diberi terapi antenatal kortikosteroid sampai
umur 12 tahun tidak memperlihatkan efek buruk dibidang perkembangan saraf
jangka panjang. Hal ini diukur berdasarkan adanya gangguan belajar, perilaku,
dan motorik atau sensorik (National Institute of Health Consensus Development
Panel, 1995). Namun terdapat efek jangka pendek pada ibu, antara lain edema
paru, infeksi dan pengendalian glukosa yang lebih sulit pada ibu diabetik. Tidak
dilaporkan adanya efek jangka panjang pada ibu.
Kortikosteroid tidak hanya mempengaruhi pematangan paru saja, melainkan
juga merangsang persalinan. Jenssen dan Wright (1977), Mati dkk (1973)
melaporkan bahwa kortikosteroid dapat menginduksi persalinan pada manusia
lebih dari 20 tahun yang lalu. Selain itu, Elliot dan Radin (1995) mengkonfirmasi
bahwa kortikosteroid menginduksi kontraksi uterus dan persalinan preterm pada
manusia.
Esplin dkk (2000) membandingkan perkembangan mental dan psikomotor pada
429 bayi dengan berat lahir rendah yang terpajan dua kali atau lebih pemberian
kortikosteroid antenatal dengan bayi yang terpajan satu kali pemberian atau
tidak mendapatkan pajanan sama sekali. Mereka tidak menemukan adanya
manfaat pada dosis berulang. Pajanan terhadap pemberian kortikosteroid
berulang secara independen dan signifikan diikuti dengan perkembangan
psikomotor yang abnormal.
Vermillion dkk (2000) dalam sebuah analisis terhadap 453 bayi, menetapkan
bahwa sepsis neonatorum awitan dini, korioamnionitis dan kematian neonatal
secara signifikan berhubungan dengan pemberian betametason dosis multiple
pada ibu. Thorp (2000) dan Guinn (2001) dkk melakukan percobaan prospektif
besar dan tidak menemukan manfaat pada pemberian steroid berulang.
Dilaporkan terdapat penurunan lingkar kepala yang signifikan pada bayi-bayi
yang terpajan steroid. Mercer dkk (2001) melaporkan penurunan berat dan
panjang badan lahir yang bergantung dosis pada neonatus yang terpajan terapi
steroid antenatal.
Tokolitik
Tokolitik berguna untuk mengurangi kontraksi uterus dan menahan pembukaan
serviks. Pada pemberian tokolitik, pasien harus dirawat di rumah sakit untuk
observasi dan tirah baring.7 Pemberian tokolitik yang dianjurkan meliputi5:
a. Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya
hanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10mg.
b. B-mimetik : terbutalin atau salbutamol.
L.Penanganan dalam persalinan
1.Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong
seperti biasa dengan episiotomy mediolateralis.
2.Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk
menentukan keadaan anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah dan
lain lain.
3.Biasanya dalam 5 10 menit lagi his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak
membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir

deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.
4.Waspadalah atas kemungkinan terjadinya pendarahan post partum, maka
sebaliknya pasang infuse profilaksis.
5.Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau prolaps atau
tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif
obstetric :
Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan
ekstraksi
Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forceps
Pada letak bokong/kaki, ekstraksi bokong/kaki.
6.Idikasi seksio saesaria hanya pada :
Janin pertama letak lintang
Bila terjadi prolaps tali pusat
Plasenta previa
Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak
kedua letak kepala.
7.Kala IV di awasi terhadap kemungkinan terjadinya pendarahan postpartum :
berikan suntikan sinto metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg
methergin IV.
Prinsip penanganan kehamilan kembar :
Bayi I
1.Cek Presentasi :
Bila vertex lakukan pertolongan dengan presentasi normal dan lakukan
monitoring dengan portograf
Bila presentasi bokong berikan pertolongan sama bayi tunggal presentasi
bokong.
Bila letak lintang lakukan seksio saesaria.
2.Monitor janin dengan auskultasi berkala DJJ
3.Pada kala II beri oksitosin 2,5 IU dalam 500 ml, Dektrose 5% atau RL/10
tetes/menit
4.Jangan melepaskan klem tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sampai
bayi yang terakhir lahir.
Bayi II dan seterusnya
1.Segera setelah kelahiran bayi I :
Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya
Bila letak lintang lakukan versi luar
Periksa DJJ
2.Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah
dan intak, presentasi bayi
Bila Presentasi vertex
Bila kepala belum masuk, masukkan pada PAP secara manual
Ketuban dipecah
Periksa DJJ
Bila tak timbul kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dpercepat sampai his
edukuat.
Bila dalam 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan

yang ada ( Vakum, forceps, seksio )

Bila presentasi bokong
Lakukan persalinan pervaginam bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak
lebih besar dari bayi I
Bila tidak ada kontraksi sampai 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai
his his edukuat
Pecahkan ketuban
Periksa DJJ
Bila gawat janin lakukan ekstraksi
Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan SC
Bila letak lintang
Bila ketuban intak, lakukan versi luar
Bila versi luar gagal dan pembukaan lengkap lakukan versi ekstraksi
Bila gagal lakukan SC
3.Paska persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 Liter cairan 60 tetes/
menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang
terakhir dan lakukan manajemen aktif kala III
4.Jangan memberikan ergometrin pada pre eklamsi, eklamsi, dan hipertensi
karena dapat menyebabkan resiko kejang dan CVA.
BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Kehamilan ganda atau kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih
( Rustam Mochtar,1998 ).
Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur, dan paritas, sering
mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur, factor obat obat induksi ovulasi ;
profertil, clomid, dan hermonegonadotropin dapat menyebabkan kehamilan
dizigotik dan kembar lebiah dari 2, factor keturunan. Berat badan satu janin
kehamilan kembar rata rata 1000 gram lebih ringan dari janin tunggal. Terdapat
beberapa perbedaan ciri, sifat, antara kembar monozogotik dan dizigotik.
Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan
akan zat zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan
bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25 % pada gemelli, 50 %
pada triplet, 75 % pada quadruplet yang akan lahir pada 4 minggu sebelum
cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi.