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SEPTIEMBRE 2015
TITULO
Diseo de un plan de intervencin desde los distintos enfoques de la psicologa a partir del
informe pericial realizado a una paciente diagnosticada con Trastorno de Estrs
Postraumtico y Depresin Mayor.
INTRODUCCIN
Se pretende abordar el caso de una paciente diagnosticada con trastorno de estrs
postraumtico y depresin mayor desde distintos enfoques de la psicologa. Una vez se
hayan logrado establecer los lmites desde los cuales cada enfoque puede intervenir en el
caso, se pretende el diseo de un plan de intervencin desde los enfoques clnicos
cognitivo-conductual y humanista-existencial, con la intencin de describir cmo se realiza
el proceso de intervencin clnica desde estas dos disciplinas y cmo se entiende el
malestar que presenta la paciente. Una vez se hayan logrado determinar las hiptesis acerca
del porqu se presenta la conducta patolgica, se determinarn las estrategias potenciales de
intervencin desde cada perspectiva clnica que podran ayudar a reducir la sintomatologa
presentada.
OBJETIVO GENERAL
Disear un plan de intervencin desde los distintos enfoques de la psicologa a partir del
informe pericial realizado a una paciente diagnosticada con trastorno de estrs
postraumtico y depresin mayor.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Describir la intervencin desde las diferentes disciplinas psicolgicas que se toman como
referencia para realizar el anlisis del caso.
Determinar las estrategias potenciales de intervencin desde los enfoques clnicos
cognitivo-conductual y humanista-existencial.
MARCO TERICO
El marco de intervencin desde las distintas disciplinas se encuentra dividido en dos partes
principalmente: una primera parte que determina los principales fundamentos tericos y
estrategias a utilizar para realiza el plan de intervencin del caso y que tambin nos
permiten (en una situacin hipottica a travs de un informe pericial) tener contacto directo
con el paciente. Dentro de esta primera parte se encuentran incluidas la intervencin
psicojurdica y la intervencin clnica (Cognitivo conductual y humanista-existencial). Por
otro se encuentra el anlisis de las diferentes disciplinas que, si bien no nos permiten
relacionarnos de manera directa con el sujeto, significan un marco referencial importante
para explicar por qu se presentan diferentes aspectos de ndole social, contextual y, desde
una perspectiva tica y moral, qu actos del caso son prudentes o correctos y cuales no lo
son. Las disciplinas que conforman esta segunda parte son: Biotica y Contextos y
problemticas sociales.
hara un psiclogo clnico, puesto que su objetivo real es determinar el perfil que describa
lo que presenta el paciente, cmo ocurrieron los hechos, qu factores externos influyeron
para que se presentara la problemtica y que tcnicas o pruebas son las ms adecuadas para
emplearse, llegando as al diagnstico, conclusin y recomendaciones posteriores.
Continuando con lo anteriormente dicho, una vertiente desde la cual se puede analizar la
intervencin psicojurdica va ligada a la evaluacin que se le hace al paciente, escuchar lo
que tenga que decir o declarar, estudiar tanto el lenguaje corporal como verbal, a travs de
la entrevista, que permitir recoger informacin, aspecto que permitir plantear las primeras
hiptesis del caso. Con respecto a esto ltimo, al momento de diagnosticar, vemos
conveniente el uso del diagnstico multiaxial, el cual implica un abordaje de la situacin
problema desde varios ejes de evaluacin, cada uno de los cuales concierne a un rea
distinta de informacin que puede ayudar al clnico, en el planteamiento y en la prediccin
de los resultados (APA, 2002 ). Cada eje es un rea de informacin especfica del paciente,
que permite ir descartando y acercarnos a un diagnstico correcto. Dicho esto, los ejes se
clasifican de la siguiente forma:
Es importante que se tenga en claro, que para poder realizar este tipo de diagnstico se hace
necesario el recoger la mayor informacin posible del paciente. No solo con el discurso que
este brinde, sino en sus antecedentes y dems, para poder descartar la participacin de cada
eje o por el contrario afirma si alguno de los trastornos que estos encierran est latentes en
el paciente.
Por otro lado, aparte del uso del diagnstico multiaxial, para complementar la confiabilidad
de la informacin y de los trastornos que se ven evidenciados en el paciente se hace
A diferencia del diagnstico multiaxial, el diferencial se divide en seis pasos, cada paso
cumple la funcin de verificar si la persona o paciente presenta los signos o sntomas, para
finalmente diagnosticarlo incluso teniendo en cuenta de forma ms profunda aspectos como
la adaptacin, la simulacin etc. Los pasos que se presentan en el diagnstico diferencial
son los siguientes:
recomendaciones para la intervencin desde mbito clnico, en el caso que el trastorno que
presente el paciente sea crnico y de gravedad considerable.
La paciente del caso, identificada como L.P.M.L es una mujer diagnosticada con trastorno
depresivo mayor, con ndices del trastorno del estrs post-traumtico y fue intervenida por
un psiclogo jurdico, el cual realiz el informe pericial del caso. A travs de una entrevista
semi- estructurada, la cual permite procesar y comparar los resultados de distintos
entrevistados a la vez posibilita improvisar durante la entrevista y ser flexible para
adaptarse a circunstancias especficas (Ibid, 2002:143), su obtuvo gran parte de la
informacin acerca del historial y antecedentes de la paciente.
El psiclogo jurdico tambin utiliz instrumentos para evaluar el estado mental (Examen
mental) de la persona para saber qu tanta incidencia tiene sobre el paciente el evento
traumtico, en este caso fue el desencadenante directo de un trastorno de depresin mayor y
de estrs post- traumtico. El SCL-90-R, por ejemplo, es una escala que est compuesta por
90 reactivos agrupados a su vez, en nueve dimensiones clnicas primarias: Somatizacin,
Obsesiones/ Compulsiones, Sensibilidad interpersonal, Depresin, Ansiedad, Hostilidad,
Ansiedad Fbica, Ideacin Paranoide, Psicoticismo y tres ndices globales. ndice de
severidad o gravedad global (ISG), total de sntomas positivos (TSP) e ndice de malestar
positivo (IMP) (Rivera, Caballero y Montero, 2013) y en la paciente se aplic con el
objetivo de comprobar que efectivamente se presentaran los criterios del DSM para el
diagnstico de un determinado trastorno.
Esta escala se usara con el objetivo de conocer que tanta presencia y cuanta intensidad
tiene el trastorno de depresin en la paciente. Tambin podran medirse los niveles de
ansiedad que la paciente est presentando. Aparte de esta escala, tambin se puede aplicar
un cuestionario para reafirmar la presencia de la depresin, que al parecer es el trastorno
que se ve ms reflejado en la paciente.
Un cuestionario que puede ser el adecuado es el de Depresin de Beck (Beck, Steer y
Brown, 1996) o como tambin se conoce, un autoinforme que proporciona una medida de
la presencia y de la gravedad de la depresin en adultos y adolescentes de 13 aos o ms.
Se compone de 21 tems indicativos de sntomas tales como tristeza, llanto, prdida de
Victimizacin secundaria son aquellas personas que sufren de forma o manera indirecta un
ejemplo pueden ser aquellas familias de personas que han sido secuestradas. ()
Dicha esta definicin de lo que se considera una vctima secundaria, podemos concluir que
es el caso de la paciente, ya que si bien ella no fue la directamente afectada, aquello que le
sucedi a su esposo repercuti y la afecto mucho.
A partir de todo lo anteriormente expresado, es prudente remitir a la paciente a terapia
psicolgica, puesto que los daos a nivel psicolgico que presenta son de significativa
importancia y para el bienestar del paciente debe ser tratado de manera inmediata por un
especialista en psicologa clnica.
Variables distantes
Se refiere a aqul tipo de informacin histrica o del desarrollo del paciente que pudiera
influir en algn tipo de vulnerabilidad o tendencia a sufrir daos psicolgicos en el
paciente. Son aquellas experiencias o vivencias que tienen un alto grado de significancia en
el historial de la persona y que, generalmente de manera implcita, actan como los
causales a una predisposicin o al padecimiento de algn trastorno psicolgico. Al ser tan
importantes e influyentes no pueden ser cambiadas por s mismas o solo por la voluntad del
paciente de cambiarlas porque, aunque de forma negativa, contribuyen a la formacin de la
estructura cognitiva a travs de la cual el paciente interpreta su realidad. Suelen ser muy
importantes para comprender a profundidad los problemas que presenta el paciente en su
estado actual.
Variables antecedentes
Son una serie de variables relacionadas con la complejidad del paciente, que suelen ser
externas a ste (Cognitiva, social, conductual, afectiva, biolgica, etc) y que actan como
desencadenantes o factores discriminatorios antes los cules se presenta la conducta
patolgica y, por lo tanto, el malestar.
Variables Organsmicas
Las variables organsmicas son aquellas caractersticas propias del sujeto que explican el
por qu se presenta una respuesta ante determinada variable antecedente. Es decir, son
aquellos aspectos que actan como mediadores de una conducta (Son las razones por las
cules se presenta) o moderadores (Ejercen una determinada influencia que fortalece la
relacin entre la variable respuesta y la antecedente). Como son propias del sujeto, pueden
ser analizadas desde varias dimensiones (Sociales, cognitivas, afectivas, culturales, etc).
Variables de respuesta
Hacen referencia a todos aquellos comportamientos que preceden a la presencia de una
variable antecedente y que se encuentran (En general) relacionados con el malestar que
experimenta el paciente. Son las reacciones que tiene una persona ante un determinado
estmulo que pueden (o no) verse vinculadas a la conducta patolgica. Por ejemplo, lo ms
probable para una persona que tiene fobia a las serpientes es escapar de un saln en donde
sabe o ve que hay una.
Variables de consecuencia
Entre ellas se halla toda la diversidad de variables relacionadas tanto con el paciente
como con el ambiente, que se presentan como reaccin a una variable de respuesta
determinada (Nezu, Nezu y Lombardo, 2006). Las variables de consecuencia estn
directamente relacionadas con la respuesta del paciente ante un estmulo antecedente y
sirve, por un lado para reforzar la relacin entre las respuestas y las variables organsmicas
(reduciendo la angustia que provoca el desencadenante, por ejemplo) o para ayudar a
eliminar la conducta al no reforzarla. En poas palabras son aquellas consecuencias o
resultados que se obtienen de responder de una determinada forma ante la presencia (o
ausencia) de un evento desencadenante o discriminatorio.
El MCP del caso es el Anexo N1 del trabajo, y en l se encuentran resumidas todas las
variables que se consideraron importantes en el caso. Igualmente se encuentra la
correlacin entre ellas.
Por otra parte, dada la informacin recolectada de la paciente, se ha llegado a la conclusin
de que presenta (Despus del evento traumtico por lo menos) una serie de distorsiones
cognitivas de relevante importancia para la ejecucin de cualquier tratamiento desde el
cognitivo-conductual. Se pudieron evidenciar las siguientes distorsiones cognitivas:
Pensamiento catastrfico
Son aquellas creencias del paciente en donde los acontecimientos tienen consecuencias
espantosas, el pensamiento se centra siempre en lo peor. Todo es peligroso y, por eso, se
anticipa y se espera siempre la catstrofe. La paciente, despus del suceso traumtico, se
encuentra atormentada por una serie de pensamientos pesimistas acerca de s misma y de su
futuro. No espera nada bueno de las cosas y cree que si hace algo le va a salir mal. Por
ejemplo, sentir que no puede salir a la calle porque puede morir o tener miedo a los
espacios abiertos o a los buses.
Razonamiento emocional
Se est la creencia de que lo que la persona siente tiene que ser verdadero. Si se siente
perdedor, entonces tiene que serlo. Si se siente culpable, algo tiene que haber hecho mal. En
el caso, la paciente se siente intil e incapaz la mayora del tiempo y esta explicacin al por
qu ha perdido el inters por prcticamente cualquier actividad de su cotidianidad. Adems,
esta distorsin tambin podra estar influyendo en que la paciente no deje de experimentar
sentimientos de culpa con respecto a la muerte de su esposo. Principalmente nos explica
que el hecho de que ella dependiera totalmente de su marido a nivel econmico y, ahora
que no est, lo est pasando mal, puede hacerla sentir culpable y a la vez incapaz de hacer
frente a la situacin por s sola.
Sobregeneralizacin
Se refiere al proceso de elaborar una regla general o una conclusin a partir de uno o varios
hechos aislados y de aplicar el concepto tanto a situaciones relacionadas como a situaciones
inconexas. En la paciente el hecho de que su marido haya significado tanto y que haya sido
su apoyo de muchas formas puede llevarla a la creencia de que no podr hacer nada bien si
l no est presente y, como l ya no lo estar, entonces efectivamente todo lo que intente
ser un fracaso o una prdida de tiempo.
Intervencin clnica humanista-existencial
Desde el enfoque humanista-existencial como en cualquier otro enfoque de la psicologa
clnica para realizar una apropiada intervencin es el paciente quien tiene una connotacin
importante, ya que es l quien debe apropiarse de su problemtica, ser consciente de cada
paso que da y cada palabra que diga para poder general un cambio y de esa forma lograr un
equilibro o un estado de salud mental equilibrado, a travs de la gua del terapeuta quien
propicia el propio conocimiento de la persona (paciente). Teniendo en cuenta distintos
mtodos propios del enfoque para realizar una evaluacin, se debe arrojar un diagnstico y,
con base en ste, emplear un tratamiento, convirtiendo as este proceso en la intervencin
psicolgica.
Para realizar una intervencin adecuada a un paciente es necesario en una primera instancia
tener en cuenta distintos constructos tericos que de forma directa dan cuenta de en qu
consiste la intervencin psicolgica y sobre todo que tems tener presente para la
La Dm. corporal
La Dm. de la praxis
La Dm. motivacional
La Dm. valorativa
La Dm afectivo
anlisis desde esta dimensin es especialmente til para la intervencin clnica desde el
cognitivo-conductual, ya que permitir modificar, a travs de la reestructuracin cognitiva
todas estas creencias irracionales de la paciente por otras alternativas mucho ms lgicas,
racionales y congruentes con la realidad.
Gracias a este anlisis complejo de la situacin podemos dar cuenta de aspectos que no son
tan evidentes, pero que son importantes dentro de la dinmica. Y desde esta perspectiva es
cmo se vern afectados cognitivamente hablando los nios a raz de este evento
traumtico. Y aunque ya somos capaces de verlo manifiesto a travs de las conductas
autolesivas del menor de 8 aos, tambin es importante conocer que este tipo de situaciones
podran dejar secuelas que, si no son tratadas, ms adelante podran convertirse en variables
distantes importantes que expliquen la existencia de algn trastorno posterior.
Afortunadamente este no es el caso, pero si suelen presentarse muy frecuentemente este
tipo de situaciones en que las personas no reciben ningn tipo de tratamiento psicolgico
despus de un evento traumtico significativo.
Dimensin Social
Como es de esperarse siempre las dimensiones estarn conectadas de una u otra forma con
el resto. Y es de hecho este factor el que nos permite explicar la teora de los sistemas y lo
que enriquece este proceso desde el pensamiento complejo. El hecho de que permanezcan
este tipo de esquemas y creencias en las personas no podra atribuirse a una causa
especfica, sino ms bien a la interaccin de diferentes factores que convergen para que se
mantenga dicha situacin. Desde la perspectiva social, este es una costumbre que se
transmite a travs de varias generaciones y que hace parte de una serie de estereotipos y
prejuicios existentes que marcan lo que es socialmente aceptado o correcto y lo que no lo
es, logrando que a las personas no les quede ms remedio que conformarse ante tal
situacin. La balanza siempre se inclinar hacia el consenso general. Y son estas estructuras
sociales las que conforman nuestros estilos de vida y nuestra percepcin de la realidad. De
esta forma en las familias y en sus generaciones posteriores este tipo de costumbres se
repetirn en la medida en que sigan arraigadas a nuestra cultura y, por lo tanto, las mujeres
siempre sern las amas de casa y los hombres el sustento del hogar. Otro aspecto importante
del caso a nivel social es que todos aquellos factores emocionales y cognitivos que afectan
a la mujer y a los nios tienen una incidencia directa en su vida social y comunitaria. La
mujer se entiende limitada su vida social o realizar actividades sociales simples como tomar
un bus o salir a espacios abiertos y los nios se ven expuestos a la burla social o al matoneo
en sus escuelas a causa de esta situacin, sin contar con las repercusiones tambin en sus
vidas sociales y a la limitacin de la que tambin podran hacer parte.
Dimensin afectiva
El estado de vulnerabilidad que sufren la paciente y sus hijos y la inestabilidad emocional
de la primera hacen de esta dimensin una de las ms importantes para tener en cuenta a la
hora de hablar de cualquier plan de intervencin clnica. Y es que todos estos sntomas de
culpa e inutilidad afectan de manera significativa el comportamiento de la paciente, al
punto de no querer hacer nada por s misma y expresar un pesimismo tan arraigado del que
se puede interpretar que el futuro dela familia no ser prspero.
El anlisis multidimensional puede ser visto de manera grfica en el Anexo n2 del
proyecto.
Aspectos ticos del proyecto
Principalismo como marco de referencia
El Principalismo es el marco de referencia a travs del cual las investigaciones e
intervenciones clnicas sustentan su trabajo y lo validan como ticamente correcto
(Escobar, 2012). En este sentido ningn hecho, proceso o intervencin considerado inmoral
o antitico bajo este paradigma podr realizarse al paciente, aun cuando el profesional lo
considere pertinente y, por lo tanto, el plan de intervencin que se disea en este proyecto
tambin deber funcionar bajo los principios propuestos por el paradigma principalista.
Estos principios son los siguientes:
Principio de autonoma
En ningn momento y bajo ningn concepto un paciente puede ser obligado, influenciado o
sometido a tomar una decisin o a aceptar un determinado proceso si l no lo cree
conveniente. Se debe respetar su derecho a la autonoma desde todos los aspectos. Es por
esto que para los psiclogos (Y cualquier profesional que realice investigaciones con
personas) es de suma importancia establecer un consentimiento informado, en donde el
paciente reconozca en todo momento su derecho a tomar sus propias decisiones y hacer sus
propios juicios de la situacin. El presente plan de intervencin tiene en cuenta este
principio y ser diseado con base en l, siempre respetando el derecho a la autonoma del
paciente.
Principio de no-maleficencia
No maleficencia consiste en que todos tenemos la obligacin de hacerle dao o mal a otro.
Es decir, si por alguna razn no podemos realizar el bien, lo mnimo que podemos es no
hacer el mal. Segn el principio de beneficencia estamos obligados a hacer el bien, pero si
no podemos hacerlo, s lo estamos a no hacer el mal. En este sentido, y aplicado al campo
de la salud, los pacientes no pueden ser vistos como conejillos de indias con los cuales se
puede practicar un tratamiento o intervencin. As mismo, el diagnstico y tratamiento de
los pacientes debe estar sustentado bajo directrices y fundamentos tericos slidos y no
bajo los supuestos subjetivos o el conocido ojo clnico del terapeuta.
Principio de beneficencia
Segn Beachaump y Childress (1999), todos los seres humanos estamos obligados a
hacer el bien a los dems y a ayudar a nuestro prjimo en tanto podamos hacerlo. Es decir,
que en la medida en que estemos en la capacidad de ofrecer un poco de bienestar a una
persona siempre ser antitico e inmoral no hacerlo. Hay que ser precavidos porque este
principio puede ser confundido con el de no-maleficencia. La diferencia radica en que el en
este ltimo la intencin final no es hacer el bien, sino no hacer el mal. En cambio en el de
beneficencia el fin ltimo es hacer el bien en cuanto se pueda. En este sentido, si un
psiclogo ve que un determinado tratamiento sera efectivo para un paciente, pero
significara mucho ms esfuerzo y trabajo para l, y por esta razn opta por uno ms rpido
pero menos efectivo estara violando uno de los derechos primordiales de la tica clnica.
Principio de justicia
Cada paciente debe ser tratado como lo que es: una persona que busca ayuda porque
tiene un malestar que le impide su vida normal. Por lo tanto, bajo los preceptos de este
principio, ninguna persona ser tratada de forma distinta por sus caractersticas personales,
sociales, econmicas, polticas, culturales, religiosas, etc. No hay cabida para preferencias y
discriminaciones. Todo paciente ser tratado por igual y se le ofrecer la misma calidad en
el tratamiento de sus malestares. Aquellos profesionales que no operen bajo este principio
estarn incurriendo en comportamientos antiticos e inmorales dentro de su profesin. }
El cdigo deontolgico del psiclogo
El cdigo deontolgico del psiclogo pretende servir de gua para todos los
profesionales de la psicologa y contiene todos aquellos derechos y deberes de aquellos que
ejerzan esta profesin. Existen dos normas que son especialmente relevantes para el
ejercicio de la psicologa:
Ley 1090 de 2006:
Es quizs la ley ms importante para los profesionales de la psicologa porque a travs
de ella se establece ejercicio de la profesin como legalmente vlida y reconocida por el
Estado. Est compuesta por una serie de ttulos en donde se reglamentan, de manera
estructurada y sistemtica, los derechos y deberes que tienen los psiclogos en el ejercicio
de su profesin. Las responsabilidades y obligaciones para con el paciente y las
consecuencias de violar el cdigo tico. Todo plan de intervencin que se pretenda realizar
con un paciente debe estar sustentado legalmente bajo este cdigo y bajo la autorizacin del
Colegio Colombiano de Psiclogos. Todo ejercicio que se haga por fuera de estas normas
ser seriamente sancionado e incluso penalizado. Las normas de ndole biotica tambin
juegan un papel importante dentro de esta norma debido a que el objeto de nuestro trabajo
es el ser humano y se debe garantizar de cualquier forma su integridad y dignidad como
persona.
Ley 1164 de 2007
Esta ley plantea los parmetros a travs de los cules los profesionales que trabajen con
el Talento Humano en la salud deben cumplir. Propone una serie de principios primordiales
que deben cumplirse para todo aquel que trabaje con personas y los objetivos del trabajo
con Talento Humano en salud. Es importante para el proyecto tener en cuenta dichos
parmetros porque el diseo de cualquier plan de intervencin debe estar sustentado bajo
estas dos normas.
Perspectiva Organizacional
La perspectiva organizacional se ver reflejada en la relacin del TEPT en el mbito
laboral. Este trastorno de estrs postraumtico se clasifica dentro del grupo de los trastornos
de ansiedad, definido por sntomas especficos tras la exposicin a un acontecimiento
estresante, extremadamente traumtico, que involucra un dao (fsico o psicolgico) o es de
naturaleza extraordinariamente amenazadora o catastrfica para el individuo. Para su
diagnstico se requiere no solo que existan antecedentes de sucesos que acten como
desencadenantes, tambin que el sujeto desarrolle determinadas respuestas, con sntomas
especficos, que persistan ms de un mes y que la perturbacin produzca un malestar
clnicamente significativo o u n deterioro social, laboral o de otras reas importantes de
funcionamiento.
Los hechos traumticos que ms se relacionan con TEPT ocupacional son: los accidentes de
trfico, el ser vctimas de un asalto o agresin sexual, ataque fsico, robo, maltrato fsico o
psicolgico continuo tortura, violencia de gnero, rehenes, mobbing, bullying y los
accidentes laborales graves. El trastorno puede aparecer en el individuo que sufre la lesin
y en trabajadores que presencian el suceso o personas que atienden a los accidentados.
(Carvajal M. Trastorno por estrs postraumtico: aspectos clnicos.
Rev Chil Neuropsiquiatr. 2002; 40 Supl. 2:20-34.).
El TEPT se encuadra en el concepto global de estrs, que en mbito ocupacional diferencia
cinco tipos:
1. El estrs propiamente dicho, que se puede dar en cualquier actividad laboral, con
hiperactividad emocional y predominio de dao fisiolgico.
2. El sndrome de burnout, de estar quemado, especialmente en profesiones que
conllevan ayuda y/o atencin de la salud.
3. El mobbing , acoso psicolgico en el trabajo, mayoritario en trabajadores del sector
servicios y de administraciones pblicas.
BIBLIOGRAFA: