Diagnóstico e tratamento da IRA

SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
Fundada em 1960
DIRETRIZES DA AMB
INSUFICINCIA RENAL AGUDA
Comit de Insuficincia Renal Aguda da

Sociedade Brasileira de Nefrologia
Dr. Luis Yu Coordenador
Dr. Bento F. Cardoso dos Santos

Dr. Emmanuel de Almeida Burdmann
Dr. Jose H. Rocco Suassuna
Dr. Paulo Benigno Pena Batista
2007
Rua Machado Bittencourt, 205 - Conj. 53 - Vila Clementino - 04044-000 - So Paulo - SP

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I)
CONCEITO DE INSUFICINCIA RENAL AGUDA (IRA)

IRA definida como a reduo aguda da funo renal em horas ou dias. Refere-se
principalmente a diminuio do ritmo de filtrao glomerular e/ou do volume urinrio,
porm, ocorrem tambm distrbios no controle do equilbrio hidro-eletroltico e cidobsico.
Existem na literatura mais de 30 definies de IRA. A utilizao de diferentes
definies dificulta a comparao de estudos, a anlise da evoluo destes pacientes, bem
como, a comparao de diferentes estratgias teraputicas e de tratamentos dialticos.
Recentemente, uma rede internacional de especialistas props uma nova definio e
classificao de IRA, a fim de uniformizar este conceito para efeitos de estudos clnicos e
principalmente, prevenir e facilitar o diagnstico desta sndrome, na tentativa de diminuir a
alta morbidade e mortalidade ainda encontrada nos dias atuais.
Um grupo multidisciplinar internacional (AKIN) prope a seguinte classificao baseada na
dosagem srica da creatinina e no volume urinrio (Tabela 1):
Tabela 1 - Definio e Classificao da IRA
Estgios
Estgio 1
Creatinina srica
Diurese
Aumento de 0,3 mg/dl ou aumento de < 0,5 ml/Kg/h por 6 horas

150-200% do valor basal (1,5 a 2 vezes)
Estgio 2
Aumento > 200-300% do valor basal (> 2- < 0,5 ml/Kg/h por > 12
3 vezes)
Estgio 3
horas
Aumento > 300% do valor basal ( > 3 < 0,3 ml/Kg/h por 24 horas
vezes ou Cr srica 4,0 mg/dl com ou anria por 12 horas
aumento agudo de pelo menos 0,5 mg/dl)
Somente um dos critrios (Cr ou diurese) pode ser utilizado para incluso no estgio. Pacientes que necessitem de dilise so
considerados estgio 3, independente do estgio em que se encontravam no incio da terapia dialtica.

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II)
CLASSIFICAO CLNICA DA IRA

1. IRA PR-RENAL Este quadro ocorre devido reduo do fluxo plasmtico renal e do
ritmo de filtrao glomerular. Principais causas: hipotenso arterial, hipovolemia
(hemorragias, diarrias, queimaduras).
Observaes complementares no diagnstico de IRA pr-renal:
a) oligria no obrigatria
b) idosos podem ter a recuperao aps 36h da correo do evento - aguardar 48h
c) NTA por sepse, mioglobinria e por contraste podem ser no-oligricas e nos casos de
oligria, podem apresentar FENa < 1% e/ou FEU < 35%
d) diurticos podem aumentar a FENa na IRA pr renal - usar FEU < 35%
2. IRA RENAL (Intrnseca ou estrutural) A principal causa a necrose tubular aguda
(NTA isqumica e/ou txica). Outras causas: nefrites tubulo-intersticiais (drogas,
infeces),
pielonefrites,
glomerulonefrites
necrose
cortical
(hemorragias
ginecolgicas, peonhas).
Situaes especiais comuns:
a)
NTA SPTICA (associada a duas ou mais das seguintes condies de SIRS)

temperatura > 38o C ou < 36o C
frequncia cardaca > 90 bpm
frequncia respiratria > 20 ipm
PaCO2 < 32 mmhg
leuccitos > 12.000 ou < 4.000 mm3
mais de 10% de bastes ou metamielcitos
foco infeccioso documentado ou hemocultura positiva
b)
NTA NEFROTXICA
uso de nefrotoxina em tempo suficiente
nveis sricos nefrotxicos precedendo a ira
ausncia de outras causas possveis

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reverso aps a suspenso da nefrotoxina

recidiva aps a reinstituio
e.g. so no-oligricas
c)
IRA POR GLOMERULOPATIAS

Exame de urina I com proteinria e proteinria acima de 1g/dia
hematria com dismorfismo eritrocitrio positivo ou cilindros hemticos no sedimento
urinrio
bipsia renal positiva
d)
IRA POR NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA

manifestaes perifricas de hipersensibilidade
febre e rash cutneo ou eosinofilia
uso de droga associada a NIA Por ex.,
penicilinas, cefalosporinas, quinolonas,
alopurinol, cimetidina, rifampicina

forte suspeita clnica
patologias frequentemente associadas: leptospirose, legionella, sarcoidose
bipsia renal positiva
e)
IRA VASCULAR
dor lombar
hematria macroscpica
contexto clnico predisponente
ICC, estados de hipercoagulao, vasculites, sndrome nefrtica
evento cirrgico precipitante
confirmao com exame de imagem
cintilografia compatvel
Tomografia ou angioressonncia magntica
arteriografia compatvel
f)
EMBOLIZAO POR COLESTEROL

evento precipitante at 30 dias
manipulao de grandes vasos

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cateterismo arterial
trauma
anticoagulao, petquias
livedo reticularis
eosinofilia
hipocomplementemia
g)
IRA HEPATORENAL
Critrios Maiores todos devem estar presentes para o diagnstico
perda de funo renal (ClCr < 60 ml/min ou Cr > 1,5 mg/dL)
ausncia de outras causas de IRA
ausncia de melhora aps expanso plasmtica
ausncia de melhora aps suspenso de diurticos
proteinria < 500 mg/dia
ausncia de obstruo urinria
ausncia de IRA parenquimatosa
Critrios Menores podem estar presentes ou no
diurese < 500 ml/dia
sdio urinrio < 10 meq/l
osmolalidade urinria > plasmtica
sdio srico < 130 meq/l
hemcias na urina < 50 p/c
3. IRA PS-RENAL (OBSTRUTIVA) Secundrias a obstruo intra ou extra-renal por

clculos, traumas, cogulos, tumores e fibrose retroperitoneal.
a) obstruo urinria
b) dilatao pielocaliceal ao exame ultrasonogrfico
c) dimetro antero-posterior da pelve renal maior que 30 mm ou
d) dimetro ap da pelve maior que dimetro ap do rim
e) evidncia clnica de iatrogenia intra-operatria
f) anria total
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III)
QUADRO CLNICO
Histria Clnica importante para estabelecer a causa subjacente (diminuio do volume
extracelular, drogas, contrastes radiolgicos, sepse), os fatores de risco (idade, disfuno
renal prvia, co-morbidades) e a gravidade da IRA. Manifestaes clnicas especficas so
incomuns, mas febre, mal estar, rash cutneo e sintomas musculares ou articulares podem
estar associados a nefrites intersticiais, vasculites ou glomerulonefrites. Dor lombar ou
supra-pbica, dificuldade de mico, clica nefrtica e hematria podem sugerir IRA psrenal.
Exame fsico Sinais e sintomas da IRA dependem da causa e do grau de comprometimento
da funo renal, sendo frequentemente inespecficos e mascarados pela doena de base. A
observao de sinais de hipovolemia e hipotenso arterial ou sinais de obstruo do trato
urinrio auxiliam o diagnstico diferencial de IRA pr ou ps-renal. Devem-se procurar
sinais associados com a etiologia e complicaes da IRA. A presena de livedo reticular e
micro-infartos digitais podem sugerir doena renal ateroemblica. Pacientes com dispnia,
ortopnia, edema, turgncia jugular e estertorao pulmonar podem estar hipervolmicos,
enquanto aqueles com fraqueza muscular ou paralisia ascendente podem estar com
hiperpotassemia. A Tabela 2 descreve as principais manifestaes rgo-especficas
encontradas em pacientes com IRA.

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Tabela 2 - MANIFESTAES CLNICAS DA IRA

Digestivas:
inapetncia, nuseas, vmitos incoercveis, sangramento digestivo
Crdio-respiratrio:
dispnia, edema, hipertenso arterial, insuficincia cardaca,

edema agudo de pulmo, arritmias, pericardite, pleurite
Neurolgico:
sonolncia, tremores, agitao, torpor, convulso, coma
Hematolgico:
sangramentos, anemia, distrbios plaquetrios
Imunolgico:
depresso imunolgica, tendncia a infeces
Nutricional:
catabolismo aumentado, perda de massa muscular
Cutneo:
prurido
CLASSIFICAO DA IRA QUANTO A DIURESE
i. anrica total: 0-20 ml/dia

ii. anrica: 20 a 100 ml /dia
iii. oligrica: 101 a 400 ml /dia
iv. no-oligrica: 401 a 1200 ml/dia
v. polirica: 1201 a 4000 ml/dia
vi. hiperpolirica:> 4000 ml

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IV)
DIAGNSTICO LABORATORIAL -
1. Sangue: Elevao de escrias nitrogenadas (uria, creatinina, cido rico), acidose

metablica,
hipo
ou
hipernatremia,
hiperpotassemia,
hipo
ou
hipercalcemia
hiperfosfatemia e anemia normoctica e normocrmica. Deve-se utilizar o clearance

estimado de creatinina para o estabelecimento do nvel real da funo renal. Pode-se utilizar
duas frmulas para a estimativa do RFG:
- Cockcroft & Gault
Clearence de Cr (ml/min) = (140-idade) x Peso / (72 x Cr)
Sexo feminino = clearance x 0,85
Idade: anos; peso: kg; Cr plasmtica: mg/dL
- MDRD simplificada (Levey)
Clearance de Cr (ml/min) = 186 x Cr-1,154 x idade-0,203
Sexo feminino = clearance x 0,742
Negros = clearance x 1,21
2. Urina: Avaliao de osmolalidade, sdio, creatinina, uria e sedimento urinrio.

3. Exames de Imagem: ultra-sonografia com doppler (tamanho, forma, ecogenicidade,
simetria, nmero de rins, obstruo/estenose vascular e uropatia obstrutiva). Exames
contrastados devem ser evitados, inclusive os exames de ressonncia magntica nuclear
devido ao risco de Fibrose Nefrognica Sistmica.
4. Bipsia renal: Indicada apenas em casos selecionados. Estes incluem a causa desconhecida
para o quadro, evoluo atpica e/ou prolongada, suspeita de nefrite intersticial, necrose
cortical, doena ateroemblica, glomerulonefrites agudas ou rapidamente progressivas e
vasculites.

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V)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL IRA PR RENAL VS. RENAL (NTA)

Quadro Clnico Sintomas e Sinais de hipovolemia, hipotenso arterial ou desidratao.
ndices de funo tubular que podem auxiliar no diagnstico diferencial (Tabela 3)
Tabela 3 Diagnstico diferencial das oligrias
ndice
IRA Pr-renal
NTA
Osmolaridade urinria
> 500 mOsm
< 350 mOsm
Osmolaridade urinria/ plasmtica
> 1,3
< 1,1
Creatinina urinria / plasmtica
> 40
< 20
Sdio urinrio
< 20 mEq/l
> 40 mEq/l
Excreo fracional de sdio (%)
<1
>3
Excreo fracional de uria (%)
< 35
>35
Dentre os ndices tradicionais, a FeNa apresenta o melhor desempenho, mas

falseada por diversas situaes prevalentes em pacientes com IRA, inclundo a ausncia de
oligria, presena de disfuno heptica, uso de diurticos de ala, manitol, contraste
radiolgico ou excreo de elevada carga osmolar por aporte diettico. Nestes casos, a
frao de excreo da uria (FeU), calculada como [(uria urinria / uria plasmtica) /
(creatinina urinria / creatinina plasmtica)] x 100 (%), pode ser utilizada para o diagnstico
diferencial da IRA pr-renal versus parenquimatosa em pacientes com doena crtica.
Embora pouco utilizados, deve-se considerar que existem srios problemas
potenciais na ressuscitao de pacientes spticos que podem ser prevenidos pela utilizao
judiciosa dos ndices urinrios. Em pacientes oligricos, com FeNa ou FeU elevadas, a
ressuscitao volmica forada no tem a capacidade de melhorar a funo renal e pode
resultar em edema pulmonar, hipxia, necessidade de ventilao mecnica e sndrome de
desconforto respiratrio.

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Por fim, deve ter em mente que nenhum dos ndices oferece discriminao perfeita.
Estes testes devem ser considerados como ferramentas auxiliares que no substituem as
informaes complementares fornecidas pela histria, exame fsico e exame do sedimento
urinrio.
V)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL IRA VS. IRC
Perda de funo renal lenta e progressiva, presena de sinais e sintomas de uremia

avanada (anemia, colorao amarelo-palha, sintomas neurolgicos e digestivos) so
sugestivos de IRC. Cilindros largos no sedimento urinrio tambm sugerem IRC.
Antecedentes de HA, diabetes, nefropatias, doena vascular podem auxiliar, mas
tambm so causas predisponentes para IRA agudizada (que se desenvolve em pacientes
com algum comprometimento prvio da funo renal). Em caso de dvida persistente, a
ultra-sonografia pode mostrar rins contrados ou hipercognicos na IRC e rins de aspecto
normal ou aumentado na IRA. A exceo a nefropatia diabtica que podem evoluir para
IRC com preservao do aspecto renal sonogrfico prximo da normalidade.
VI)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Necrose Tubular Aguda (NTA)
A NTA, isqumica ou nefrotxica, constitui-se na principal causa de IRA. Em

adultos, o diagnstico diferencial deve incluir as nefrites tbulo-intersticiais (NIA) e as
glomerulonefrites (GN). Em crianas, incluiu-se tambm a sndrome hemoltico-urmica
(SHU) e GN. Alm do quadro clnico, a interpretao correta do exame de urina pode
auxiliar no diagnstico. Quando identificados em tempo hbil, a maioria dos pacientes com
quadros atpicos de insuficincia renal aguda apresenta doenas passveis de tratamento
clnico ou cirrgico. A Tabela 4 descreve as principais alteraes clnicas e laboratoriais
para o diagnstico diferencial etiolgico da IRA.

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Tabela 4 Diagnstico etiolgico da IRA
DIAGNSTICO
ESTRUTURA
LABORATRIO
Necrose Tubular
Aguda
Tbulos
Nefrite
Intersticial
Aguda
Tbulos/
Interstcio
Eosinofilia
Glomerulonefrite
Aguda
Capilares
glomerulares
Vasculites
PROTEINRIA
SEDIMENTO
HIPERTENSO
CLNICA
1-2 +
Cilindros
Granulosos
Incomum
Sepse/
Hipovolemia
Hipotenso
Nefrotoxina
1-2 + ou >
Piria/
Cilindros
leucocitrios
Eosinfilos
Incomum
Febre/ Rash
cutneo
Sorologia (FAN,
C3, C4, Anticorpo
anti-MBG)
2-4 +
Hematria/
Cilindros
Hemticos
Comum
Sndrome
Nefrtica Doena
Sistmica
Capilares
glomerulares/
Pequenas
Artrias
ANCA
1-4 +
Normal/
Hematria
Incomum na fase
inicial
Doena Sistmica
Microvascular
(SHU e
Ateroembolia)
Pequenas
Artrias
Hemlise/
Eosinofilia
1-3 +
Normal/
Hematria
Comum
Pele / Fundo Olho
Macrovascular
(emblia,
trombose)
Grandes
Artrias
Dislipidemia,
Trombofilia
0-2 +
Normal/
Hematria
Comum
Fibrilao atrial /
Embolia
Perifrica

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VII)
PREVENO DA IRA
Existem situaes clnicas em que previsvel a possibilidade de leso renal, tais como, no
uso de drogas nefrotxicas, cirurgias de grande porte, quadros infecciosos sistmicos
graves e liberao de pigmentos (mioglobina, hemoglobina, bilirrubina). Nestas situaes
possvel prevenir ou ao menos amenizar a gravidade da insuficincia renal.
1. Estabelea o nvel basal de funo renal por dosagem de creatinina srica ou depurao de
creatinina. Lembre-se que a dosagem de creatinina um marcador pouco sensvel de funo
renal, isto , pacientes com creatinina srica menor do que 1,5 mg/dl podem estar com
redues significativas da filtrao glomerular. Pacientes com creatinina elevada apresentam
maior possibilidade de desenvolver leso renal aps procedimentos de risco ou uso de
drogas nefrotxicas. Deve-se utilizar o clearance estimado de creatinina para o
estabelecimento da funo renal.
2. Otimize as condies clnicas do paciente. A medida mais importante assegurar que o
volume intravascular esteja convenientemente expandido. Mantenha presso arterial mdia
acima de 80 mmHg (ou mais, se o paciente for hipertenso), hematcrito acima de 30% e
oxigenao tecidual adequada.
3. Em doentes sob terapia intensiva e mantidos com drogas vasoativas particularmente difcil
estimar a adequao do volume intravascular. Nesses casos, pode ser preciso utilizar
medidas complementares para avaliao da volemia. Estas incluem a presso venosa central,
a saturao venosa de oxignio, ecocardiografia e testes dinmicos de volemia como a
variao da presso de pulso (deltaPP) aps infuso rpida ou elevao passiva dos
membros inferiores.
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4. Evite o uso de drogas nefrotxicas em pacientes com funo renal j comprometida. Corrija
as doses das drogas de acordo com a funo renal, mantenha o paciente adequadamente
hidratado e monitorize a funo renal. Evite associao de drogas nefrotxicas.
5. No utilize diurticos de ala para preveno de nefrotoxicidade.
6. Em caso de mioglobinria e hemoglobinria, o uso de soluo salina expansora,
bicarbonato de sdio e manitol reduzem a prevalncia e a gravidade da leso renal.
VIII) TRATAMENTO CLNICO
1. Assegure-se que o volume intravascular esteja expandido. Mantenha presso arterial mdia
acima de 80 mmHg, hematcrito acima de 30% e oxigenao tecidual adequada.
2. Evite hiperhidratao, que poder causar edema, hipertenso, insuficincia cardaca e
hiponatremia. IRA um processo hipercatablico e um paciente que no estiver perdendo ao
redor de 300 g de peso corporal por dia quase certamente est em balano positivo de gua.
Lembre-se que o melhor parmetro para diagnosticar precocemente hiperhidratao o peso
dirio.
3. Previna hipercalemia diminuindo a ingesto de potssio e evite drogas que interfiram com a
sua excreo. Trate agressivamente hipercalemias graves ou sintomticas atravs de infuso
endovenosa de clcio, solues polarizantes (glicose e insulina), uso de agonistas 2,
correo da acidose, resinas de troca inica e hemodilise.

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4. Tome precaues extremas contra processos infecciosos. Evite antibioticoterapia

desnecessria, quebras da barreira cutneo-mucosa (sondas, cateteres, etc) e pesquise
cuidadosamente a presena de focos infecciosos. A maior causa de mortalidade em
pacientes com IRA septicemia.
5. Nutra o paciente. Tente obter o balano nitrogenado menos negativo possvel atravs da
administrao de uma relao calrico/protica adequada. Evite restries alimentares
severas. Se a sobrecarga de volume for um problema no contornvel clinicamente, inicie
dilise precocemente ou a intensifique.
IX)
TRATAMENTO DIALTICO - INDICAES DE DILISE NA IRA
Existem situaes onde o tratamento dialtico (hemodilise, dilise peritoneal e

hemofiltrao) emergencial por haver um risco iminente para a vida do paciente.
Entretanto, a melhor conduta prevenir a necessidade de dilise de urgncia pela prtica da
indicao precoce de dilise antes do surgimento do quadro de uremia franca e/ou de
complicaes clnicas, metablicas e eletrolticas.
As principais indicaes dialticas so:
- Hiperpotassemia acima de 5,5 meq/L com alteraes ao ECG ou maior que 6,5 meq/L
- Hipervolemia: edema perifrico, derrames pleural e pericrdico, ascite,
hipertenso arterial e ICC
- Uremia: sistema nervoso central (sonolncia, tremores, coma e convulses)

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sistema cardiovascular (pericardite e tamponamento pericrdico), pulmes (congesto

pulmonar e pleurite), aparelho digestivo (nuseas, vmitos e hemorragias digestivas)
- Acidose metablica grave
- Outras: hipo ou hipernatremia, hipo ou hipercalcemia, hiperuricemia,
hipermagnesemia,
hemorragias devido a distrbios plaquetrios, ICC refratria, hipotermia e intoxicao

exgena
X. TERAPIA RENAL DE SUBSTITUIO (TRS) NA IRA - OBJETIVOS
A terapia renal de substituio tem como objetivos a correo das anormalidades

metablicas decorrentes da disfuno renal, a regulao do equilbrio e balanos
influenciados pelos rins (cido-bsico, eletroltico, hdrico, volmico e nutricional). Alm
disto, visa o manejo do lquido extracelular em pacientes com falncia orgnica mltipla, a
preservao e o auxlio na recuperao das disfunes orgnicas (renal, SNC, CV,
Respiratria, GI, VO2, etc.) e eventualmente, a manipulao/remoo de mediadores que
contribuem para o estado de desregulao da resposta inflamatria na doena critica. A
Tabela 5 descreve os principais objetivos da TRS na IRA.

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Tabela 5 - Objetivos da Terapia Renal de Substituio na IRA

Suporte ao organismo
Propiciar suporte funo dos outros rgos e sistemas

Propiciar oportunidade para a recuperao da doena crtica
Suporte metablico
Ofertar depurao mnima por procedimento

Objetivar otimizao da bioqumica plasmtica
No promover sndrome de desequilbrio
Permitir aporte calrico-proteico
Suporte hdrico/volmico
Evitar hipervolemia e hiper-hidratao.

Evitar hipovolemia e instabilidade hemodinmica
Manter ou estabilizar os parmetros hemodinmicos
Controlar o balano hdrico de acordo com as necessidades
de aporte
Interferncia em
fenmenos patognicos
Manipulao de citocinas e mediadores

Imunomodulao
XI. MTODOS DE TERAPIA RENAL DE SUBSTITUIO

A Tabela 6 apresenta os principais mtodos disponveis para o tratamento dialtico da IRA.

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Tabela 6 MTODOS DE TERAPIA RENAL DE SUBSTITUIO

MTODOS INTERMITENTES
MTODOS CONTNUOS
Dilise peritoneal intermitente
DP ambulatorial contnua
Hemodilise intermitente
Ultrafiltrao contnua lenta
Hemofiltrao intermitente
Hemofiltrao V-V contnua
Hemodilise prolongada
Hemodilise V-V contnua

Hemodiafiltrao V-V contnua
V-V (veno-venosa)
ANTICOAGULAO
Na realizao dos mtodos hemodialticos, a anticoagulao obrigatria, interferindo
diretamente na eficincia e durabilidade da teraputica dialtica. Vrios mtodos de anticoagulao
encontram-se disponveis para uso em sistemas hemodialticos (TABELA 7). A heparina continua
sendo o agente anticoagulante mais utilizado.

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TABELA 7. Mtodos de anticoagulao utilizados nas tcnicas hemodialticas contnuas.
Mtodo
SF 0,9%
Priming do
filtro
2L
1 L SF + 2500 a
5000 UI
heparina
1 L SF 0,9%
Heparina BPM
Heparina
Heparina
regional
Citrato
regional
Prostaciclina
Nafamostato
Hirudina
Dose de ataque
Manuteno
150-250 mL
pr-filtro
10-15 UI/kg
100-200 mL
pr-filtro cada
15-20
3-12 UI/kg/h
40 mg
10-40 mg
1 L SF + 2500 a
10-15 UI/kg
3-12 UI/kg/h +
5000 UI
heparina
protamina psheparina
filtro
1 L SF + 2500 a Citrato a 2,5%
Citrato a 2,5%
5000 UI
180 a 200 mL/h 180 a 200 mL/h
heparina
+ gluconato de
Ca2+
1L SF + 2500 a
Heparina 24-8 ng/kg/min
5000 UI
4UI/kg
heparina
4-8 ng/min
1 L SF 0,9%
0,1 mg/kg/min
1 L SF 0,9%
0,040,08mg/kg/dia
Monitorao
Visual
TCA 180-220
TTPA 1,5-2 x o
valor basal
Anti-FXa 0,20,4UI/mL
TCA 180-220
TTPA 1,5-2 x psfiltro
TCA 180-220
Clcio 1 a 1,2
mmol/L
Tromboelastograma,
agregao
plaquetria
TCA 180-220
TTPA 1,5-2 x o
valor basal
Heparina BPM = heparina de baixo peso molecular; TCA = tempo de coagulao ativado; TTPA = tempo de
tromboplastina parcial ativado; Fxa = fator X ativado
O mtodo ideal de anticoagulao corresponde quele que oferece melhor patncia dos
filtros dialisadores sem, no entanto, aumentar o risco de hemorragias ou comprometer o
equilbrio metablico dos pacientes. A tcnica de avaliao do efeito anticoagulante deve ser
simples e segura, existindo, idealmente, um antdoto disposio. Na seleo do melhor
mtodo de anticoagulao, deve-se considerar alguns fatores: a tcnica hemodialtica utilizada,
o quadro clnico do paciente, a familiaridade com a droga disponvel e a infra-estrutura para o

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ajuste de sua dose.
O mau posicionamento ou dobras dos cateteres de duplo lmen para
hemodilise representam fatores desencadeantes de coagulao do sistema.

A escolha do agente anticoagulante deve ser individualizada para cada paciente e
relacionada ao caso clnico. Assim, em hepatopatas, em pacientes com coagulao
intravascular disseminada e no ps-operatrio de grandes cirurgias, mandatria a
investigao de possveis sangramentos espontneos, bem como, a determinao do nmero
de plaquetas e dos tempos de coagulao para determinao do risco de anticoagulao
(TABELA 8). Nestes grupos, os procedimentos sem anticoagulao ou com esquemas
regionais trazem benefcios e menor incidncia de complicaes.
TABELA 8. Critrios de alto risco para anticoagulao.

Contagem de plaquetas < 60.000/mL
Tempo parcial de tromboplastina ativado (TTPa) > 60 segundos
International normalized ratio (INR) para protrombina > 2
Coagulao intravascular disseminada
Insuficincia heptica grave
Ps-operatrio imediato

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XII. ESCOLHA INICIAL DO MTODO DIALTICO PARA O TRATAMENTO DA IRA
A Tabela 9 apresenta sumariamente as principais indicaes clnicas e os mtodos

preferenciais. Entretanto, estas indicaes no devem ser seguidas estritamente, em
decorrncia da complexidade e instabilidade dos pacientes portadores de IRA, que
freqentemente est associada a quadros de falncia mltipla de rgos, de alteraes
hemodinmicas e laboratoriais em decorrncia de estados hipercatablicos, associados a
hemorragias ou quadros infecciosos. No existem, presentemente, evidncias substanciais
sobre a superioridade de qualquer um destes mtodos para o tratamento dialtico destes
pacientes. Entretanto, estudos que avaliam aspectos hemodinmicos demonstram
superioridade dos mtodos contnuos na manuteno do dbito cardaco, da presso arterial,
da presso intracraniana e da presso de perfuso cerebral durante estes procedimentos.
Independentemente do mtodo dialtico escolhido, no se deve retardar o incio da dilise,
assim como, deve-se oferecer a melhor e mais eficiente terapia dialtica disponvel. Assim, a
escolha do mtodo dialtico depende do julgamento clnico exercido pelo nefrologista vista
do paciente e do momento clnico, claramente mutvel, dos pacientes crticos.

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Tabela 9- INDICAES CLNICAS DE TERAPIA DIALTICA E MTODOS PREFERENCIAIS

_______________________________________________________________________
INDICAO
CONDIO CLNICA
MTODO PREFERENCIAL
________________________________________________________________________
IRA no complicada
Nefrotoxicidade
DP, HD
Sobrecarga de volume
Choque cardiognico
UF, HDP, HF, DP, HDC, HDF
Uremia
IRA complicada
HD, HDP, HDF
Hipertenso intracraniana
AVCH, Sind. hepato-renal HDC, HDF, DP
Choque
Sepsis, SARA
HDP, HF, HDF, HDC, DP
Nutrio
Queimados
HD, HDP, HDF, HF
Intoxicaes
Barbitricos, teofilina
hemoperfuso, HD, HDP, HDF
Alteraes eletrolticas
Hiperpotassemia grave
HD, HDF
IRA na gravidez
Uremia no ltimo trimestre DP
Abreviaes: HD, hemodilise; HDP, hemodilise prolongada; DP, dilise peritoneal; UF,
ultrafiltrao; HF, hemofiltrao contnua; HDC, hemodilise contnua ; HDF, hemodiafiltrao
contnua
XIII. PROGNSTICO DA IRA

O prognstico da IRA continua grave, com mortalidade ao redor de 50%, apesar dos
avanos tecnolgicos no manejo de pacientes graves e das tcnicas de dilise. Certamente,
diversos fatores contribuem para a manuteno deste quadro, ressaltando-se a maior
gravidade e o maior nmero de comorbidades que os pacientes atuais apresentam. Alguns
fatores tm sido consistentemente associados a um pior prognstico: oligria, falncia de
mltiplos rgos e septicemia. A despeito deste quadro grave e do aumento da incidncia
hospitalar da IRA, h evidncias recentes de queda da mortalidade nos ltimos anos. Alm
disto, tem sido relatado taxas de morbidade e mortalidade mais elevadas a longo prazo para
aqueles pacientes sobreviventes de IRA, indicando a necessidade de seguimento
ambulatorial destes pacientes aps a alta hospitalar.

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Este quadro grave e complexo refora a necessidade de preveno da IRA, como a

opo teraputica mais eficaz e a ateno s caractersticas da doena crtica como um todo,
ao invs da simples preocupao com os aspectos exclusivamente nefrolgicos do
tratamento. O sucesso final do tratamento depender da capacidade de interao produtiva
entre os mltiplos profissionais, mdicos (nefrologistas, intensivistas e outros especialistas)
e profissionais de sade (enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas e tcnicos) envolvidos
na ateno a estes pacientes portadores de IRA.
XIV.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS SELECIONADAS
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Diagnóstico e tratamento da IRA

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INSUFICINCIA RENAL AGUDA

Comit de Insuficincia Renal Aguda da

Dr. Luis Yu Coordenador

Dr. Bento F. Cardoso dos Santos

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CONCEITO DE INSUFICINCIA RENAL AGUDA (IRA)

Tabela 1 - Definio e Classificao da IRA

Aumento de 0,3 mg/dl ou aumento de < 0,5 ml/Kg/h por 6 horas

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CLASSIFICAO CLNICA DA IRA

NTA SPTICA (associada a duas ou mais das seguintes condies de SIRS)

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reverso aps a suspenso da nefrotoxina

IRA POR GLOMERULOPATIAS

IRA POR NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA

penicilinas, cefalosporinas, quinolonas,

alopurinol, cimetidina, rifampicina

EMBOLIZAO POR COLESTEROL

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3. IRA PS-RENAL (OBSTRUTIVA) Secundrias a obstruo intra ou extra-renal por

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Tabela 2 - MANIFESTAES CLNICAS DA IRA

inapetncia, nuseas, vmitos incoercveis, sangramento digestivo

dispnia, edema, hipertenso arterial, insuficincia cardaca,

sonolncia, tremores, agitao, torpor, convulso, coma

sangramentos, anemia, distrbios plaquetrios

depresso imunolgica, tendncia a infeces

catabolismo aumentado, perda de massa muscular

CLASSIFICAO DA IRA QUANTO A DIURESE

i. anrica total: 0-20 ml/dia

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1. Sangue: Elevao de escrias nitrogenadas (uria, creatinina, cido rico), acidose

hiperfosfatemia e anemia normoctica e normocrmica. Deve-se utilizar o clearance

2. Urina: Avaliao de osmolalidade, sdio, creatinina, uria e sedimento urinrio.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL IRA PR RENAL VS. RENAL (NTA)

Tabela 3 Diagnstico diferencial das oligrias

> 500 mOsm

< 350 mOsm

Osmolaridade urinria/ plasmtica

Creatinina urinria / plasmtica

Excreo fracional de sdio (%)

Excreo fracional de uria (%)

Dentre os ndices tradicionais, a FeNa apresenta o melhor desempenho, mas

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL IRA VS. IRC

Perda de funo renal lenta e progressiva, presena de sinais e sintomas de uremia

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Necrose Tubular Aguda (NTA)

A NTA, isqumica ou nefrotxica, constitui-se na principal causa de IRA. Em

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Tabela 4 Diagnstico etiolgico da IRA

Pele / Fundo Olho