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Arch Bronconeumol. 2015;51(6):261267

www.archbronconeumol.org

Original

Utilidad de la criobiopsia en el diagnstico de la enfermedad

pulmonar intersticial difusa: anlisis de rentabilidad y coste
Fernanda Hernndez-Gonzlez a , Carmen M. Lucena a , Jos Ramrez b , Marcelo Snchez c ,
Mara Jos Jimenez d , Antoni Xaubet a , Jacobo Sellares a, y Carlos Agust a
a

Servicio de Neumologa y Alergia Respiratoria, Institut del Trax, Hospital Clnic, Barcelona, Espa
na
Servicio de Anatoma Patolgica, Hospital Clnic, Barcelona, Espa
na
c
Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Clnic, Barcelona, Espa
na
d
Servicio de Anestesia y Reanimacin, Hospital Clnic, Barcelona, Espa
na
b

informacin del artculo

r e s u m e n

Historia del artculo:

Recibido el 30 de junio de 2014
Aceptado el 22 de septiembre de 2014
On-line el 3 de noviembre de 2014

Introduccin: En los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) que presentan datos
clnicos y radiolgicos inconsistentes es recomendable la realizacin de una biopsia pulmonar quirrgica
(BPQ). La criobiopsia es una tcnica endoscpica reciente menos invasiva que la BPQ que podra jugar
un papel relevante en el diagnstico de las EPID. El objetivo del presente estudio es analizar la rentabilidad diagnstica, las complicaciones y los costes econmicos derivados del uso de la criobiopsia en el
diagnstico de las EPID.
Mtodos: Estudio observacional retrospectivo en el que se incluyeron pacientes afectados de EPID tributarios de biopsia pulmonar, a los que se les practicaron criobiopsias desde enero de 2011 a enero de 2014.
El procedimiento se realiz mediante videobroncoscopio, bajo anestesia general y ventilacin mecnica.
Se analiz la rentabilidad diagnstica, las complicaciones producidas y los costes econmicos derivados
de esta tcnica.
Resultados: Se analizaron las muestras de criobiopsia de un total de 33 pacientes. Se obtuvo un diagnstico especco en 26, lo que representa una rentabilidad diagnstica del 79%. Cinco pacientes hubieran
requerido BPQ para conrmacin histolgica, aunque en 4 de ellos no pudo realizarse por presentar
comorbilidades graves. Las complicaciones ms frecuentes fueron el neumotrax (12%) y el sangrado
moderado (21%). No hubo complicaciones graves. Considerando que a los pacientes con diagnstico
especco se les evit una BPQ, la criobiopsia represent un ahorro econmico estimado de hasta 59.846 D.
Conclusiones: La criobiopsia es una tcnica segura y potencialmente til en el diagnstico de las EPID que
permite, adems, un ahorro econmico considerable.

Palabras clave:
Biopsia pulmonar transbronquial
Criobiopsia
Enfermedad pulmonar intersticial difusa

2014 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cryobiopsy in the Diagnosis of Diffuse Interstitial Lung Disease: Yield and

Cost-Effectiveness Analysis
a b s t r a c t
Keywords:
Transbronchial lung biopsy
Cryobiopsy
Interstitial lung disease

Background: Assessment of patients with suspected interstitial lung disease (ILD) includes surgical lung
biopsy (SLB) when clinical and radiological data are inconclusive. However, cryobiopsy is acquiring an
important role in the ILD diagnostic process. The objective of this study was to evaluate the diagnostic
yield, safety and economic costs of the systematic use of cryobiopsy in the assessment of patients with
suspected ILD.
Methods: This was a retrospective observational study of patients who had undergone transbronchial
cryobiopsy for evaluation of ILD from January 2011 to January 2014. The procedures were performed
with a video bronchoscope using a cryoprobe for the collection of lung parenchyma specimens, which
were analyzed by pathologists. Diagnostic yield, complications and economic costs of this technique were
analyzed.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: sellares@clinic.ub.es (J. Sellares).
http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2014.09.009
0300-2896/ 2014 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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Results: Criobiopsy specimens from a total of 33 patients were included. A specic diagnosis was obtained
in 26, producing a diagnostic yield of 79%. In 5 patients, SLB was required for a histopathological conrmation of disease, but the procedure could not be performed in 4, due to severe comorbidities. The most
frequent complications were pneumothorax (12%) and grade i (9%) or grade ii (21%) bleeding. There were
no life-threatening complications. The systematic use of cryobiopsy saved up to D59,846.
Conclusion: Cryobiopsy is a safe and potentially useful technique in the diagnostic assessment of patients
with ILD. Furthermore, the systematic use of cryobiopsy has an important economic impact.
2014 SEPAR. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.

Introduccin
El diagnstico diferencial de las enfermedades pulmonares
intersticiales difusas (EPID) es un proceso complejo. A menudo
requiere un equipo multidisciplinar y la obtencin de muestras
de parnquima pulmonar utilizando diversas tcnicas diagnsticas.
Dentro de este grupo de enfermedades, la ms frecuente y con peor
pronstico es la brosis pulmonar idioptica (FPI)1-3 . El diagnstico
diferencial de esta entidad con el resto de las EPID constituye un
gran reto.
Las guas internacionales de consenso de diagnstico y trata
miento de la FPI1,2 senalan
que en aproximadamente la mitad de
los casos la tomografa computarizada de trax de alta resolucin
(TACAR) es suciente para el diagnstico de la FPI en un contexto
clnico adecuado4,5 . En el resto, los criterios radiolgicos no son
concluyentes y se recomienda la realizacin de una biopsia pulmonar quirrgica (BPQ). Esta prueba permite distinguir un patrn de
neumona intersticial usual (NIU) de otras EPID6,7 . La biopsia transbronquial (BTB) a travs del brobroncoscopio (FBS) puede aportar
el diagnstico de algunas EPID8-11 . Sin embargo, el uso de esta tcnica ha sido desestimado en las guas clnicas1-3 . Esto es debido

a que la frecuente naturaleza parcheada de las EPID, el pequeno

de la muestra obtenida y su deciente preservacin en ocatamano
siones hacen que la rentabilidad diagnstica de la BTB no supere el
30%12,13 .
Recientemente se ha demostrado que, a diferencia de la BTB
convencional, la BTB mediante criosonda (tambin llamada criobiopsia) es una tcnica viable y con mayor rendimiento diagnstico
para la obtencin de muestras del parnquima pulmonar, con
un nmero de complicaciones relativamente bajo14,15 . La diferencia respecto a una BTB convencional es que permitira una
y mejor preservada para el anlisis
muestra de mayor tamano
histopatolgico16-19 . Adems, a diferencia de la BPQ, no requiere
quirfano y se puede realizar de manera ambulatoria. El papel de
la criobiopsia en el algoritmo diagnstico de la FPI y su diagnstico
diferencial con el resto de las EPID no est denido, y sus potenciales benecios en el anlisis de costes no han sido determinados
especcamente.
El objetivo principal del presente estudio ha sido analizar la
rentabilidad diagnstica de la criobiopsia en el diagnstico diferencial de las EPID. Como objetivo secundario se han analizado las
complicaciones y los costes econmicos derivados de la aplicacin
sistemtica de la criobiopsia en las EPID.
Mtodos
Pacientes
Se trata de un estudio observacional retrospectivo en el que se
analizaron los resultados de las criobiopsias pulmonares llevadas
a cabo en la Unidad de Endoscopia Respiratoria de un hospital de
tercer nivel desde enero de 2011 hasta enero de 2014. Los pacientes
haban sido valorados previamente por un comit multidisciplinar
de EPID donde se evalan todos los casos remitidos desde los diferentes servicios del hospital, consultas externas y dispensarios de

atencin primaria dependientes. Las decisiones clnicas se tomaron

por consenso de los miembros del equipo multidisciplinar, constituido por neumlogos, cirujanos torcicos, radilogos, internistas
especializados en enfermedades autoinmunes sistmicas y patlogos.
Se incluyeron los pacientes con un patrn de EPID en TACAR
denidos como posible NIU o inconsistente con NIU en los que,
de acuerdo con las recomendaciones de las guas de la ATS/ERS1 ,
se requerira una conrmacin histolgica. El lbulo especco
donde se realiz la criobiopsia se determin siguiendo las recomendaciones de los radilogos que tuvieron en cuenta los criterios
de la ATS/ERS1 aplicados para la biopsia pulmonar quirrgica. En
resumen, la biopsia pulmonar debe abarcar un amplio espectro
de afectacin pulmonar, incluyendo focos de panal, ya que este
hallazgo constituye un criterio de NIU. Sin embargo, si hay signos
de brosis muy severa con apanalamiento muy grosero, la biopsia debe tomarse de reas con panal menos afectadas, ya que en las
reas ms afectadas suelen objetivarse cambios no especcos. Si el
pulmn no muestra ningn signo de brosis o apanalamiento, debe
tomarse muestra de reas radiolgicamente anormales. Siguiendo
este esquema, en todos los casos se tomaron biopsias de diferentes subsegmentos del lbulo diana, y cuando fue posible, de varios
lbulos. Todos los pacientes disponan de hemograma con estudio
de coagulacin, ecocardiografa y estudio de la funcin pulmonar
que inclua espirometra forzada, determinacin de volmenes pulmonares y capacidad de transferencia de monxido de carbono. En
los pacientes en los que las criobiopsias no fueron diagnsticas se
plante la realizacin de una BPQ. Todos los pacientes rmaron
un consentimiento informado especco para la realizacin de las
criobiopsias.
Procedimiento
Las criobiopsias se realizaron en una sala de exploraciones
equipada con monitorizacin hemodinmica, ventilador y brazo
mecnico de radioscopia. El procedimiento se haca bajo anestesia general utilizando una perfusin de propofol (3-6 mg/kg/h) y
remifentanilo (0,05-0,1 mg/kg/h). Los pacientes eran intubados con
un tubo exible y anillado (Bronchoex de 7,5 mm, Rsch, Teleex Medical, Durham, NC, EE. UU.). Este tubo dispone de un canal
accesorio que permite la introduccin de un catter con baln de
oclusin FogartyTM (4F/5F/6F; Edwards Lifesciences CorporationTM ,
Irvine, CA, EE. UU.) que se colocaba en la entrada del lbulo que iba a
ser biopsiado y que se inaba inmediatamente despus de realizar
la criobiopsia. De esta manera era posible tamponar las posibles
hemorragias procedentes de la va area biopsiada. Se utiliz un
videobroncoscopio EB-1970K (dimetro externo: 6,2 mm, dimetro del canal de trabajo: 2,8 mm; Pentax Medical, EE. UU.). Tras la
exploracin del rbol bronquial se realizaba un lavado broncoalveolar en la zona seleccionada segn las imgenes de la TACAR
a aquellos pacientes a los que no se les haba practicado previamente. A continuacin se proceda a la realizacin de las BTB
mediante criosonda de 1,9 mm (Erbokryo CA, Erbe, Alemania) bajo
control uoroscpico, dirigindose a los segmentos previamente
elegidos. La criosonda se introduca por el canal de trabajo del

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broncoscopio y, una vez conrmada la correcta posicin mediante

control uoroscpico, se activaba el pedal de la criosonda durante
3-4 s. Posteriormente se proceda a retirar la sonda junto con el
broncoscopio, quedando la muestra adherida a la punta de la criosonda. Se tomaron un mnimo de 3 muestras, sin bien el nmero
de las mismas, la tolerancia
total de biopsias dependa del tamano
del paciente o las posibles complicaciones. Despus de la nalizacin del procedimiento, y una vez extubado el paciente, se realizaba
una radiografa de trax de control.
Se registraron todas las complicaciones observadas, teniendo
en cuenta especialmente el sangrado y el neumotrax. El sangrado
pulmonar se clasic segn su gravedad en: grado i: sangrado leve
que no requiere maniobras endoscpicas; grado ii: sangrado moderado que cede en menos de 3 min tras la realizacin de maniobras
endoscpicas (oclusin bronquial y/o instilacin de suero fro), y
grado iii: sangrado grave que no es posible controlar endoscpicamente, provocando inestabilidad hemodinmica o respiratoria, y
que obliga a interrumpir el procedimiento20 .

Evaluacin histolgica
Las muestras se jaban en formol 4% y se remitan al laboratorio
de anatoma patolgica, donde se medan antes de su inclusin en
parana. Cada muestra se inclua en un bloque por separado realizndose tinciones de hematoxilina-eosina y tincin de tricrmico
de Masson. Las muestras eran evaluadas por un patlogo perteneciente al equipo multidisciplinar con experiencia contrastada
en patologa respiratoria. La muestra se consider no diagnstica
cuando dichos hallazgos no permitan establecer un diagnstico
especco. Se consider muestra no vlida cuando no se evidenciaba suciente cantidad de alvolos para ser evaluable.

Evaluacin en el comit multidisciplinar

Los parmetros clnicos, radiolgicos y anatomopatolgicos fueron revisados por los especialistas que participan habitualmente
en el comit multidisciplinar de EPID de nuestro centro. Se consider muestra diagnstica aquella cuyos hallazgos histopatolgicos
permitan establecer el diagnstico especco de la patologa concreta. Una vez obtenido el informe histopatolgico, en base a l y a
las caractersticas clnicas y radiolgicas del paciente, los miembros
del comit multidisciplinar establecan el diagnstico denitivo de
la patologa intersticial que le afectaba.

Anlisis econmico
Para el anlisis de costes se calcul el valor econmico de los
diferentes procesos diagnsticos en euros. Se utilizaron datos basados en la Ley de tasas y precios pblicos de la Generalitat de
Catalunya aprobada por el Decreto Legislativo 3/2008 de 25 de junio
y la Ley 26/2010 del 3 de agosto, y datos referidos por otros autores del mismo entorno21,22 . El coste nal por proceso se calcul
sumando el coste de los diferentes procedimientos necesarios para
alcanzar el diagnstico denitivo.

Anlisis estadstico
Los resultados de las variables cuantitativas se expresaron
como media desviacin estndar. Se utilizaron porcentajes y frecuencias absolutas para las variables cualitativas. El tratamiento
estadstico de los datos se realiz con el paquete estadstico SPSS
versin 17.0 para Windows (SPSS, Chicago, IL, EE. UU.).

263

Resultados
Rentabilidad diagnstica y seguridad del procedimiento
Durante el perodo de estudio, 33 pacientes fueron sometidos a
criobiopsia pulmonar para la conrmacin de EPID. Las caractersticas generales de los sujetos se resumen en la tabla 1. Los aspectos
relacionados con la localizacin de las biopsias, el nmero de muestras obtenidas y las complicaciones observadas se resumen en la
tabla 2. Los lavados broncoalveolares se realizaron en lbulo medio
o lngula para evitar dicultades tcnicas en la realizacin de la criobiopsia. En 2 pacientes se biopsi ms de un lbulo pulmonar; en
los restantes 31 pacientes las biopsias se realizaron en varios segmentos de los lbulos inferiores. Se obtuvieron una media de 2,7
medio de 0,4 cm (DE 0,17).
biopsias por paciente, con un tamano
En 26 pacientes (79%) se obtuvieron muestras de biopsia que se
consideraron diagnsticas (g. 1), en 5 de ellos (15%) las muestras se consideraron no diagnsticas y en solo 2 pacientes (6%) las
muestras no fueron vlidas. No hubo diferencias signicativas en
de las muestras diagnsticas y no diagnsticas
cuanto al tamano
(0,5 0,19 cm y 0,34 0,15 cm, respectivamente). En general, no se
evidenciaron artefactos por compresin de los alvolos en las muestras analizadas. En la gura 2 se resume la orientacin diagnstica
basada en las imgenes de la TACAR. Los diagnsticos denitivos se

Tabla 1
Caractersticas de los pacientes sometidos a criobiopsia pulmonar
Caractersticas

n(%)omedia(rango)

Edad, a
nos

64 (30-79)

Sexo
Masculino
Femenino

11 (33)
22 (68)

Tabaquismo
Nunca
Exfumador
Fumador activo
IMC

16 (49)
13 (39)
4 (12)
29 (22-37)

PFR pre-intervencin (% referencia)

FVC
FEV1
FEV1 /FVC
TLC
DLCO
DLCO/VA
Oxigenoterapia domiciliaria
Presencia de HTP preintervencin

69 (43-103)
73 (49-97)
79 (66-92)
73 (49-102)
50 (23-82)
72 (41-94)
1 (3)
2 (6)

DLCO: capacidad de difusin del monxido de carbono corregida; FEV1 : volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; HTP:
hipertensin pulmonar; IMC: ndice de masa corporal; PFR: pruebas funcionales
respiratorias; TLC: capacidad pulmonar total; VA: volumen alveolar.

Tabla 2
Caractersticas del procedimiento
Caractersticas

n (%)

Localizacin de la biopsia
LID
LII
LII y LID
LII y lngula
Nmero de muestras (mediana, rango)

24 (73)
7 (21)
1 (3)
1 (3)
2,7 (0-5)

Complicaciones
Sangrado leve
Sangrado moderado
Sangrado grave
Neumotrax
LID: lbulo inferior derecho; LII: lbulo inferior izquierdo.
a
Un paciente (3%) requiri drenaje pleural durante 48 h.

3 (9)
7 (21)
0 (0)
4 (12)a

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F. Hernndez-Gonzlez et al / Arch Bronconeumol. 2015;51(6):261267

Figura 1. Imagen de microscopia ptica sobre corte histolgico de biopsia pulmonar realizada mediante criobiopsia, donde se observa: A) el buen grado de conservacin de
las estructuras alveolares de la muestra, as como la presencia de inltrado inamatorio de predominio linfocitario localizado en el intersticio (hematoxilina-eosina, 40).
B) El estudio inmunohistoqumico muestra la presencia de linfocitos T (marcaje de CD3; 100) y C) de linfocitos B (marcaje de CD20, 100). El paciente fue diagnosticado de
neumona intersticial linfocitaria, sin evidencia de linfoma.

AP criobiopsia

TACAR

obtuvieron a partir de la anatoma patolgica de las muestras de las

criobiopsias y la deliberacin del equipo multidisciplinar. De los 5
pacientes con muestras no diagnsticas, en solo un caso (3%) se realiz biopsia pulmonar quirrgica que fue diagnstica (metaplasia
peribronquiolar). De los restantes 4 pacientes, 2 casos se diagnosticaron de NINE idioptica teniendo en cuenta fundamentalmente
los criterios radiolgicos. Dado que estos pacientes presentaban
comorbilidades graves que contraindicaban la intervencin, la BPQ
fue desestimada tras el debate multidisciplinar. Los otros 2 casos
presentaban imgenes radiolgicas, clnica y hallazgos anatomopatolgicos sugestivos de EPID sin poder alcanzar un diagnstico ms
preciso, por lo que se diagnosticaron de EPID no liada. De los 2
pacientes con muestras no vlidas, uno de ellos presentaba imgenes radiolgicas sugestivas de neumona organizativa. Dado que la
BPQ tambin estaba contraindicada por comorbilidades graves, se
trat con corticoides orales, presentando buena respuesta clnica

NIU

Posible NIU

3%(1)

15% (5)

Probable
NIU
100%(1)

NIU
20%(1)

y radiolgica. En el otro caso, tambin se tuvo en cuenta fundamentalmente la imagen radiolgica y la clnica sugestivas de EPID
para el diagnstico nal, orientndose como EPID no liada. En un
paciente, a pesar de que presentaba imgenes caractersticas de
NIU en el TACAR, se le realiz criobiopsia por sospecha clnica de
neumonitis por hipersensibilidad. En los pacientes que presentaban una EPID asociada a enfermedad autoinmune sistmica (EAS)
se decidi realizar criobiopsias debido a la falta de criterios para
un diagnstico de certeza de EAS. Estos pacientes comenzaron con
enfermedad pulmonar y posteriormente presentaron sintomatologa extrapulmonar concordante, cumpliendo criterios sucientes
para ser diagnosticados de esclerosis sistmica.
En cuanto a la seguridad de la tcnica, se identicaron 4
casos de neumotrax (12%), de los cuales 3 se resolvieron espontneamente y uno de ellos requiri drenaje torcico durante
2 das, siendo dado de alta posteriormente. El 9% de los pacientes

Inconsistente con
NIU
82% (27)

Probable
NIU

Inconsistente
con NIU

40%(1)

20%(1)

FPI

FPI

FPI

NH

100%(1)

100%(1)

100%(2)

100%(1)

No vlida

NIU

20%(1)

4%(1)

EPID no
filiada

NIU asoc.a
EAS

100%(1)

100%(1)

Probable
NIU

Inconsistente
con NIU

7%(2)

68%(18)

-NIU asoc.a
EAS 50%(1)
-EPID asoc.a
frmacos

DMD

50%(1)

-NINE idioptica
29%(5)

-NINE asociada a
EAS 17%(3)
-NIL 5%(1)
-NH 29%(5)
-Sarcoidosis

No vlida
4%(1)

No
diagnstica
17%(5)

-EPID no
filiada*

-NINE idioptica

100%(1)

-Metaplasia
peribronquiolar

40%(2)

20%(1)**

-EPID no filiadas
40%(2)

5%(1)

-LAM 5%(1)
-NO 5%(1)
-Metaplasia
peribronquiolar
5%(1)

Figura 2. Diagnsticos nales del comit multidisciplinar en base a las imgenes radiolgicas, clasicadas segn las recomendaciones de las guas de la ATS/ERS de la brosis
pulmonar idioptica en neumona intersticial usual (NIU), posible NIU e inconsistente con NIU, y los resultados anatomopatolgicos de las muestras realizadas con criobiopsia.
AP: anatoma patolgica; DMD: diagnstico del comit multidisciplinar; EAS: enfermedad autoinmune sistmica; EPID: enfermedad pulmonar intersticial difusa; FPI: brosis
pulmonar idioptica; LAM: linfangioleiomiomatosis; NH: neumonitis por hipersensibilidad; NIL: neumona intersticial linfocitaria; NINE: neumona intersticial no especca;
NIU: neumona intersticial usual; NO: neumona organizativa; TACAR: tomografa computarizada de alta resolucin.
* Por las imgenes radiolgicas, la sospecha diagnstica era de NO.
** El diagnstico nal de metaplasia peribronquiolar se realiz mediante BPQ.

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presentaron un sangrado grado i y el 21% un sangrado grado ii. En

ningn caso se objetiv un sangrado grave que obligara a suspender
el procedimiento ni se precisaron medidas mdicas o quirrgicas adicionales para su control. Aunque 2 pacientes presentaban
hipertensin pulmonar ligera como comorbilidad, ninguno de ellos
present complicaciones.

Sospecha de FPI
S

Otras enfermedades pulmonares fibrosantes?

No

TACAR
NIU

Posible NIU
Inconsistente con NIU

Anlisis de costes
Siguiendo el esquema de Leiro Fernandez et al.22 y estableciendo
el coste de una FBS en 250,45 D, el de la criosonda en 54 D por
caso y el anlisis histopatolgico en 253,69 D, el coste total de las
criobiopsias realizadas fue de [(250,45 D + 54 D + 253,69 D) 33] =
18.426,54 D, lo que representa un total de 304,69 D por paciente. En
26 de los 33 pacientes evaluados la criobiopsia aport el diagnstico
denitivo de la enfermedad, lo cual evit la realizacin de una BPQ.
Los costes derivados de esta tcnica quirrgica, tanto si se requiere
o no ingreso hospitalario, se resumen en la tabla 3. En el caso de los
3 pacientes que presentaron neumotrax con resolucin espont
fue de 1.458,30 D (486.10 D por paciente). En el
nea el coste anadido
caso del paciente que requiri un tubo de drenaje para la resolucin

fue de 2.229,98 D. De esta manera,

del neumotrax, el coste anadido
el ahorro estimado de utilizar de forma sistemtica la criobiopsia
pulmonar en la valoracin de los pacientes con sospecha de EPID
fue: 41.506,74 D (10.054,77 D + 3.688,28 D) = 27.763,69 D en el
caso de la BPQ sin ingreso; 57.548,04 D (10.054,77 D + 3.688,28 D)
= 43.804,99 D en el caso de realizar un ingreso hospitalario durante
24 h, y de 73.589,34 D (10.054,77 D + 3.688,28 D) = 59.846,29 D en
el caso de que dicho ingreso se prolongara hasta 48 h.
Discusin
El presente estudio evidencia que la criobiopsia permite obtener
muestras de calidad suciente como para obtener un diagnstico
especco en la gran mayora de los casos con sospecha de EPID
cuando los hallazgos histolgicos se combinan con los datos clnicos, radiolgicos y de laboratorio. Adems, esta tcnica se ha
demostrado segura y con un coste econmico mucho menor que
el de la BPQ, por lo que podra ser una alternativa a considerar en
el manejo diagnstico de estos pacientes.
Se calcula que aproximadamente un tercio de los pacientes
con EPID requerirn biopsia pulmonar, si bien solo un 7,5-12%
son sometidos a ella3,4,15 , lo cual es un reejo de la reticencia de
algunos pacientes y mdicos a dicha exploracin. Por otra parte,
aunque la BPQ permite obtener una muestra idnea para el estudio histopatolgico23,24 , no est exenta de inconvenientes notables,
como es la necesidad de quirfano e ingreso hospitalario en la
mayora de los casos, una disponibilidad limitada y una morbimor25-29 . La aparicin en los ltimos anos

de la
talidad no desdenable
criosonda exible, que gracias al efecto Joule-Thomson genera muy
bajas temperaturas en su extremo distal (alrededor de 85 C), per
mite obtener muestras de BTB mejor preservadas y de un tamano
signicativamente superior al de las BTB con pinzas14,30-33 . Babiak
et al.16 publicaron por primera vez en 2009 la utilidad potencial
de la criobiopsia en las enfermedades pulmonares difusas. Aunque el estudio inclua un grupo muy heterogneo de pacientes y
el objetivo primario no era conocer la rentabilidad diagnstica, se
evidenci que en un nmero signicativo de casos la informacin
proporcionada por la criobiopsia contribua de forma sustancial al
diagnstico denitivo.
Casoni et al.19 evaluaron 69 pacientes con una neumona intersticial difusa no denida obteniendo un diagnstico especco en el
76% de los casos. Adems, muy recientemente, Pajares et al.14 evidenciaron, en un estudio aleatorizado que inclua 77 pacientes, que
la criobiopsia consegua diagnsticos especcos en el 74% de los

265

Criobiopsia pulmonar
NIU
Probable NIU
Posible NIU

No NIU

No diagnstica

Biopsia
pulmonar
quirrgica

No NIU

NIU
Probable NIU
Posible NIU
EPID no clasificable

Comit
multidisciplinar

FPI

FPI/No FPI

No FPI

Figura 3. Algoritmo diagnstico de la brosis pulmonar idioptica propuesto tras la

incorporacin de la criobiopsia de manera sistemtica antes de realizar una biopsia
pulmonar quirrgica.
EPID: enfermedad pulmonar intersticial difusa; FPI: brosis pulmonar idioptica;
NIU: neumona intersticial usual; TACAR: tomografa computarizada de alta resolucin.

pacientes con enfermedad intersticial, rentabilidad signicativamente superior a la obtenida mediante BTB clsica, que es del 34%.
En el presente estudio, la rentabilidad diagnstica fue del 79%, muy
similar a la de Casoni et al. y Pajares et al., conrmando la utilidad
de la criobiopsia en este grupo de pacientes. De manera interesante,
el dimetro de la sonda utilizada en el presente estudio (1,9 mm)
era inferior al reportado por Casoni et al. y Pajares et al. (2,4 mm),
de la
y aunque existe evidencia experimental de que el tamano
muestra depende, entre otras variables, del dimetro de la sonda,
lo cierto es que el nmero de diagnsticos especcos no parece
ser muy diferente cuando se utiliza una u otra sonda30 . Adems, el
nmero de complicaciones en nuestra serie fue aceptable, siendo lo
ms destacado la presencia de neumotrax en el 12% de los casos,
requiriendo drenaje torcico durante 48 h en tan solo un paciente y
sangrado moderado en el 20% de los pacientes. El efecto hemosttico de la congelacin de la criosonda probablemente contribuyera a
la baja incidencia de sangrado, que en ninguno de los casos requiri
maniobras especcas o la interrupcin del procedimiento.
Aunque faltan estudios comparativos respecto a la rentabilidad
de la criobiopsia y la BPQ, lo cierto es que la primera parece tener
ventajas indudables que deberan hacer considerar su inclusin en
los protocolos diagnsticos de las EPID (g. 3). Adems, el presente
estudio aporta un aspecto adicional favorable de las criobiopsias
respecto a la BPQ, como es el anlisis de costes. La realizacin sistemtica de criobiopsias podra permitir un ahorro econmico que
oscila entre un mnimo de 31.451,97 D (953,09 D/paciente) cuando
la BPQ se hace de forma ambulatoria y un mximo de 59.846,29 D
(1.925,29 D/paciente) cuando la BPQ supone un ingreso de 48 h,
hecho habitual en muchos hospitales de nuestro entorno.
Deben considerarse una serie de limitaciones para la correcta
interpretacin de los resultados. En primer lugar, se trata de un
estudio observacional y retrospectivo con un nmero de pacientes

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F. Hernndez-Gonzlez et al / Arch Bronconeumol. 2015;51(6):261267

Tabla 3
Anlisis de costes
VATS

Coste por paciente (D)

Coste total (D)

Criobiopsia pulmonar (ambulatoria)

Hospital de da (sin ingreso)

Ingreso hospitalario (24 h)

Ingreso hospitalario (48 h)

1.257,78
41.506,74

1.743,88
57.548,04

2.229,98
73.589,34

304,69
10.054,77

VATS: toracoscopia videoasistida.

que procede de un nico centro. En segundo

relativamente pequeno
lugar, los pacientes estaban probablemente en una fase inicial de
la enfermedad, como evidencian los valores de funcin respiratoria. Es posible que la rentabilidad de la criobiopsia en pacientes
en fases ms avanzadas de la enfermedad no fuera la misma. En
tercer lugar, la evaluacin de las muestras por patlogos con experiencia en patologa pulmonar es probablemente fundamental para
alcanzar esta rentabilidad diagnstica. Finalmente, la naturaleza
parcheada de la mayora de las EPID podra hacer que el anlisis de muestras ms amplia cambiara el diagnstico en algunos
casos. Adems, las dicultades tcnicas para alcanzar los lbulos
superiores podran interferir tambin en el diagnstico.
En conclusin, el uso de la criobiopsia en el algoritmo diagnstico de las EPID es una alternativa viable y segura para obtener
material que permita un diagnstico anatomopatolgico en un alto
porcentaje de pacientes. En manos experimentadas, esta tcnica
evitara la realizacin de una BPQ en un gran nmero de casos, con
las implicaciones teraputicas y econmicas que de ello se derivan. Aunque existen todava numerosos aspectos que deben ser
de la sonda, el tiempo de conestandarizados, como son el tamano
gelacin, el nmero de biopsias o la localizacin de las mismas, los
resultados obtenidos hacen que deba plantearse el uso de la criobiopsia en el manejo diagnstico de las EPID. Por ello, son necesarios
estudios prospectivos, comparativos, aleatorizados y multicntricos, con una serie amplia de pacientes bien caracterizados y un
protocolo y metodologa comn debidamente estandarizados, para
denir mejor el papel de esta novedosa modalidad en el proceso
diagnstico de las EPID.

3.

4.

5.

6.
7.

8.
9.

10.
11.
12.

13.

14.

15.

Financiacin
El presente estudio no ha recibido nanciacin de ningn tipo.

16.
17.
18.

Contribucin de autores
y realizacin del estudio: FHG, CL, MS, JR, MJJ, AX, JS, CA.
Diseno
Anlisis de datos: FHG, CL, JS, CA. Contribucin en la elaboracin
del manuscrito: FHG, CL, MS, JR, MJJ, AX, JS, CA.

19.

20.
21.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

22.

Agradecimientos

23.

A Sara Castillo y Maite Sim por su indispensable ayuda en la

realizacin de los procedimientos endoscpicos.

24.

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