Recommandations Ethique Anesm

Recommandations de bonnes
pratiques professionnelles
Le questionnement thique
dans les tablissements et services
sociaux et mdico-sociaux
Ce document a reu lavis favorable du Comit dorientation stratgique

et du Conseil scientifique de lAnesm. Juin 2010
Le questionnement thique
dans les tablissements et services
sociaux et mdico-sociaux
Le dploiement dune dmarche de questionnement thique dans les
tablissements et services sociaux et mdicosociaux revt un enjeu important
au regard des situations dinterventions professionnelles et de la vulnrabilit
des personnes bnficiant des prestations.
Aussi le professionnel faisant face une situation singulire dans laquelle
entrent des conflits de valeurs doit-il pouvoir sappuyer sur une rflexion
collective mise en place par la structure pour tayer son positionnement.
Les quipes disposaient dj de la recommandation labore par lAnesm
sur la bientraitance. Dans le prolongement de cette dmarche, lAgence et
les professionnels qui y sont associs, ont considr quil tait important
que les tablissements et services sassurent de la disponibilit dun espace
permettant dintgrer la rflexion thique dans la pratique, au bnfice de la
personne accompagne.
Cette nouvelle recommandation alimente ainsi le socle des fondamentaux
dj produits par lAgence. Sa mise en uvre sera loccasion dprouver les
dmarches dj en place, mais aussi dexpliquer, de partager et de confronter
les valeurs portes par une structure au regard de celles auxquelles chaque
professionnel adhre individuellement.
Didier Charlanne
Directeur de lAnesm
Le questionnement thique dans les tablissements et services sociaux et mdico-sociaux
Sommaire
Prsentation gnrale
1. Le contexte et les enjeux de la recommandation
1.1 Une exigence : raffirmer la position dacteur de la personne accompagne
1.2 Des professionnels en demande de repres
1.3 Larticulation des composantes thiques personnelles,

professionnelles, institutionnelles
1.4 Un risque : linstrumentalisation
2. Les objectifs de la recommandation
3. Les destinataires
10
4. La mthode de travail
10
I Concepts et caractristiques de lthique

1. Dfinitions
13
14
1.1 Dfinitions de lthique
14
1.2 Ethique et morale
15
1.3 Ethique et droit
15
1.4 Ethique et dontologie
16
1.5 Ethique et bonnes pratiques
17
1.6 Ethique et responsabilit
17
2. La rflexion thique dans les tablissements et services
18
2.1 Quest ce que la rflexion thique ?
18
2.2 Quels sont ses apports ?
19
2.3 Quelles sont les caractristiques de la rflexion thique ?
20
II Mettre en uvre une dmarche

de questionnement thique
1. Faire merger le questionnement
23
24
1.1 Le
pilotage de la structure
24
1.2 Les pratiques de direction et dencadrement
25
1.3 Louverture sur les ressources du territoire
29
2. Construire un cadre pour accompagner le questionnement thique
31
2.1 Lidentification

dune instance thique
32
2.2 La mise en place dune instance
35
2.3 Les principes de fonctionnement
38
2.4 Lanimation
40
I Le questionnement thique dans les tablissements et services sociaux et mdico-sociaux
41
3.1 Linformation, la formation et la recherche
42
3.2 Les ressources humaines et les moyens logistiques
45
3.3 Le suivi de la dmarche
46
III Comment traiter la question thique
49
1. Phase de questionnement
50
1.1 Identifier la question thique
50
1.2 Attribuer un temps ddi
51
1.3 Formuler la question par crit
52
1.4 Examiner la question thique
52
2. Phase de capitalisation
53
2.1 Formaliser les rflexions
53
2.2 Maitriser les risques de lcrit
53
2.3 Partager avec lensemble des acteurs de terrain
54
2.4 Interroger les pratiques et les crits institutionnels
55
IV Cas pratiques
57
1. Dans un tablissement dhbergement pour personnes ges
59
2. Dans un centre dhbergement et de rinsertion sociale
61
3. Au sein dun rseau inter-associatif pour laccompagnement

des personnes handicapes mentales
63
4. Au sein dune association gestionnaire dtablissements

et services pour lenfance protge
65
5. Au sein dune association de personnes handicapes
67
Annexes 69
Annexe 1 - Bibliographie
70
Annexe 2 - Enqute qualitative
81
Sommaire
3. Prenniser la dmarche de questionnement thique
Prsentation
gnrale
Le contexte et les enjeux de la recommandation

Trois lments caractrisent le travail social et mdico-social et rendent compte de
lexigence dune rflexion thique qui fonde laction des professionnels au quotidien :
la vulnrabilit des populations accueillies ou accompagnes donne chaque
dcision un poids et une porte particulire et appelle en consquence une
responsabilit professionnelle individuelle et collective ;
la mission des professionnels des tablissements et services sociaux et mdicosociaux (ESSMS) est lune des composantes de celle, plus vaste, confie par la
collectivit une institution. Larticulation entre les dimensions individuelle
et collective du travail daccompagnement, est porteuse de tensions entre
impratifs contradictoires et exige, de ce fait, une attention particulire ;
les transformations de la socit, acclres par les volutions technologiques,
influent sur la faon dont la rflexion politique apprhende les problmes
de ces populations fragiles et vulnrables et les modes dintervention qui en
dcoulent. Les professionnels sont amens prendre en compte le caractre
volutif du travail social et mdico-social dans laccompagnement au quotidien.
1 1 Une exigence : raffirmer la position dacteur de la personne accompagne

Avant dtre bnficiaire dune action daide et daccompagnement, chaque
personne est un sujet dot de capacits et dune autonomie propres et porteur
dun projet de vie et dattentes spcifiques.
Ces attentes correspondent aux souhaits, dsirs, envies, lments de projets
que les personnes forment elles-mmes et proposent aux professionnels. Elles
peuvent tre latentes, simplement ressenties, explicites ou implicites, mais
elles existent toujours1 .
Les personnes accompagnes sont susceptibles davoir des difficults pour
sexprimer et faire valoir leurs attentes ou leurs droits, logiques professionnelles
et contraintes institutionnelles peuvent prendre le pas sur la prise en compte
prioritaire de ces personnes en tant que sujets et citoyens.
La vigilance simpose donc afin de contrebalancer ces logiques et de permettre
aux intresss doccuper toute la place qui leur revient en vitant deux cueils :
une attitude dmagogique qui ne tient pas compte des difficults ventuelles
de conceptualisation et de communication et entrane la prise en otage de
la personne ;
une attitude disqualifiante qui peut amener les professionnels se substituer
cette dernire puisqu ils la connaissent bien .
Par leur sollicitude, les professionnels mettent en uvre une dynamique de
soutien des personnes pour que celles-ci puissent exprimer leurs besoins2. Cela
1 Cf. Les attentes de la personne et le projet personnalis , Anesm, dcembre 2008, p. 14.
2 La notion de sollicitude () consiste adopter envers lautre, au sein dune relation dissymtrique, une attitude
permettant de rtablir un quilibre () . Source : La bientraitance : dfinition et repres pour la mise en uvre ,
Anesm, juillet 2008, p. 12.
Prsentation gnrale
implique que soient mises en place les conditions qui leur permettent dtre
rellement en position dacteurs et dexercer une vigilance accrue auprs des
personnes mineures ou sous protection juridique3.
Dans tous les secteurs de laccompagnement, la prise en compte de la
dpendance est subordonne lobjectif du maintien ou du dveloppement de
lautonomie, au sens de la capacit dcider ou participer la dcision.
professionnels en demande de repres

1 2 Des

Laction sociale se trouve interroge par les contradictions sociales sur ses
finalits mme, sur le sens du vivre ensemble, comme lest la socit tout
entire4 .
La confrontation des diffrentes logiques de laction sociale et mdico-sociale
(thrapeutique, ducative et sociale, judiciaire, administrative, gestionnaire)
peut se traduire par des tensions qui affectent laction des professionnels au
quotidien :
intrt priv et intrt collectif ;
mission daide et normalisation/contrle ;
demande de lusager et commande institutionnelle ;
autonomie et rglementation ;
secret et information partage ;
logique de mission et logique de gestion ;
protection et autonomie.
Dans un tel contexte, lexprience de limpasse de laction, lincertitude, la
culpabilit, langoisse, lindignation ou la souffrance appellent un travail
thique individuel et collectif.
La demande de repres de la part des professionnels est alors intimement lie
la ncessit de rtablir un bon agencement des responsabilits engages dans le
travail daccompagnement.
1 3 Larticulation des composantes thiques personnelles, professionnelles,
institutionnelles
Chaque structure tablit des principes dintervention, bass sur des valeurs, au
niveau institutionnel, inscrits dans le projet dtablissement ou de service, le cas
chant, en lien avec les valeurs et les orientations stratgiques de lorganisme
gestionnaire. Ce dernier a un rle central dans limpulsion de la rflexion
thique auprs des structures en tant que lieu porteur de valeurs communes et
fdrateur de moyens.
3 Loi du 4 mars 2002 relative lautorit parentale ; loi du 5 mars 2007 portant rforme de la protection juridique des majeurs.
4 BOUQUET, B., Ethique et travail social. Paris : Dunod, 2004, p. 5.
Au niveau institutionnel, la rflexion thique permet de reconnaitre, de

confronter et darticuler les diffrents niveaux de questionnement de chaque
acteur dans des situations concrtes singulires.
En effet, tous les acteurs impliqus dans la relation daccompagnement ont
une thique personnelle, que ce soient les personnes, leurs proches ou les
professionnels. Lthique personnelle du professionnel est lune des dimensions
structurant son action au sein des tablissements et services sociaux et mdicosociaux. Elle est une disposition personnelle et implicite qui questionne la finalit
de son action pour et avec autrui.
Par ailleurs, chaque profession a des valeurs dont sinspirent les principes qui la
fondent, la structurent et en constituent les repres.
Il en dcoule que formaliser un espace collectif de rflexion thique rpond
la ncessit de consolider ou de rtablir ce questionnement au quotidien, ds
lors que les acteurs constatent quelle est affaiblie ou mise en danger par une
technicisation excessive de la pratique.
Dans cette perspective, il peut y avoir dmarche de questionnement thique
mme si elle porte un autre nom, partir du moment o lon entreprend une
action collective qui vise restaurer lespace du questionnement et de la pense.
A linverse, une appellation thique ne saurait garantir en elle-mme la
finalit de la dmarche.
1 4 Un risque : linstrumentalisation
Dans le contexte de la socit actuelle, il est prudent de se demander si le
recours lthique a pour finalit de questionner le sens de laction ou sil sagit
plutt dune forme dinstrumentalisation destine satisfaire dautres fins.
Lthique comme enjeu daffichage et de communication
Les espaces de rflexion thique encourent le risque dtre rduits des
structures vides de contenu ds lors quelles servent prioritairement un but de
communication et daffichage pour renforcer limage de linstitution lextrieur.
Il sagit dans ces cas dun phnomne d airbag thique5 qui prserve les
institutions du questionnement plutt quil ne lencourage.
Lthique comme forme de prvention des conflits
La faon dont le questionnement thique est identifi et pos peut tre
rvlatrice dune forme dinstrumentalisation de la dmarche. La rflexion peut
en effet tre mobilise dans le but de cautionner une dcision dj prise, plutt
que dinterroger la pratique. Et ce, dans le but plus gnral de prvenir les
conflits pouvant porter atteinte linstitution.
5 Terme utilis par le Pr D. SICARD, prsident du Comit consultatif national dthique.
Prsentation gnrale
Lthique comme palliatif pour masquer des dysfonctionnements majeurs

Il sagit l de dissimuler sous une nouvelle forme plus attractive des dficits
structurels (par exemple, le manque de formation ou de qualification adquate
des intervenants ou labsence dune dynamique de travail dquipe). Ces dficits
interrogent plutt les choix stratgiques et danimation qui constituent les prrequis de la mise en uvre dune dmarche de questionnement thique.
Les objectifs de la recommandation

Le thme de lthique dans les tablissements et services sociaux et mdicosociaux sinscrit dans le programme de travail de lAnesm au titre des
fondamentaux.
La promotion du questionnement thique est dailleurs lune des prconisations
de la recommandation-cadre de lAnesm : La bientraitance, dfinition et
repres pour la mise en uvre .
Lthique pour se ressourcer

Par leur complexit, leur dure, la duret des expriences humaines auxquelles
elles renvoient, les situations dans lesquelles se trouvent les usagers mettent parfois
les professionnels devant des questions sans rponse immdiate, auxquelles aucune
posture fixe lavance ni aucun fonctionnement prtabli ne peuvent rpondre.
Pour que cette exprience de limpasse de laction, de lincertitude ou de la souffrance,
ne conduise pas les professionnels se dcourager ou perdre leur crativit, il est
recommand que les quipes aient la possibilit davoir ensemble un questionnement
thique susceptible, faute de pouvoir rsoudre toutes les difficults qui se prsentent,
damener au moins une ressource de pense indispensable pour maintenir vivant le
dsir dagir pour et avec lautre.
(Source : La bientraitance, dfinition et repres pour sa mise en uvre ,
Anesm, juillet 2008, p. 35)
Toutes les recommandations publies par lAnesm abordent les questions

thiques en rapport avec le sujet quelles traitent.
Lobjet de cette recommandation est centr sur la dmarche de questionnement
thique elle mme, ses enjeux, les bnfices que peuvent en retirer tous les
acteurs et les modalits pratiques de sa mise en uvre concrte.
Les objectifs de la recommandation sont au nombre de trois et la structurent :
proposer une approche conforme aux spcificits qui caractrisent lthique,
la diffrencie des normes juridiques, morales et dontologiques et permet den
prciser le champ ;
positionner la rflexion dans la pratique professionnelle en termes de

bnfices pour les personnes accompagnes et les professionnels ;
proposer des repres mthodologiques pour mettre en place une rflexion
thique dans ltablissement.
Les destinataires
Cette recommandation est transversale aux secteurs couverts par le champ
daction de lAnesm (personnes ges, handicapes, protection de lenfance,
inclusion sociale, protection juridique des majeurs).
Toutes les structures relevant de la loi du 2 janvier 20026 sont concernes, quelles
que soient les formes daccompagnement et/ou dhbergement proposes.
La recommandation sadresse tous les professionnels des services et
tablissements sociaux et mdico-sociaux, particulirement les professionnels
de direction et dencadrement ainsi quaux organismes gestionnaires et aux
administrateurs amens examiner les projets dtablissements.
Elle concerne galement les personnes accompagnes, leurs proches et leurs
reprsentants, et constitue un support dchanges et de rflexion avec les
professionnels. Elle peut tre aussi un support pour les actions de formation.
La mthode de travail
La mthode retenue est celle du consensus simple. Cette recommandation a
t labore sur la base des rsultats dune analyse critique de la littrature ainsi
que dune tude qualitative articule en deux phases. Une pluralit dacteurs a
t mobilise sur la totalit des axes dinvestigation.
La revue de la littrature7
Une revue de littrature a t mene selon les axes suivants :
en terme de corpus exploit, des travaux franais et internationaux ont t
examins (tudes, ouvrages, articles) ;
tant donn le champ extrmement large du sujet, lanalyse documentaire
a t restreinte la rflexion autour de lthique dans le secteur social et
mdico-social.
Deux axes principaux ont t retenus :
la dfinition du champ et la vocation de lthique dans le secteur social
et mdico-social, au regard de la condition des personnes vulnrables en
situation daccompagnement ;
6 Le terme structure est utilis indiffremment dans ce document pour dsigner lensemble des tablissements et services.
7 La revue de littrature a t mene par le cabinet Socrates. Cf. www.anesm.sante.gouv.fr.
10
Prsentation gnrale
les conditions et les modalits pratiques de mise en uvre dune dmarche

de questionnement thique dans une structure sociale ou mdico-sociale.
Lenqute qualitative
Elle a t articule en deux phases :
une enqute pralable par questionnaire auprs de 44 structures, repres
par les membres du Comit dorientation stratgique (Cos) de lAnesm
comme ayant dj mis en place une dmarche de questionnement thique ;
une enqute par entretien mene auprs dun panel de 12 structures relevant
des diffrents domaines du secteur social et mdico-social, en mobilisant une
pluralit dacteurs impliqus dans les dmarches de questionnement thique
tudies8.
La production de la recommandation sest appuye sur un groupe de travail qui
a suivi lensemble du processus dlaboration du document, en y apportant une
pluralit de points de vue. Le projet de recommandation a t ensuite soumis
un groupe de lecture, dont les remarques ont t prises en compte dans la
version finale.
Les diffrents groupes (travail, lecture) taient composs de professionnels, de
reprsentants des usagers9, et dautres personnes qualifies sur le thme de
lthique10.
Le projet de recommandation ainsi finalis a ensuite t soumis aux instances de
lAnesm et a fait lobjet dune analyse juridique.
8 Ces lments sont disponibles sur le site de lAnesm.

9 Le terme usager est utilis en rfrence la personne en tant que sujet de droits, notamment dun droit de regard,
dexpression et de participation lorganisation et au fonctionnement de la structure qui laccompagne.
Le terme de personne accompagne est utilis davantage lorsquil sagit de la singularit de lindividu dans le cadre de
la co-construction du processus qui vise la maturation ou la restauration de son autonomie.
10 Cf. liste des participants p. 81.
11
les
4 squences de la recommandation
1. Dfinitions des concepts et du champ

Des dfinitions simples
Pour approfondir, se reporter aux revues de littrature sur
www.anesm.sante.gouv.fr
2. La rflexion thique dans les tablissements et services

La rflexion thique collective au niveau de la structure,
Ses apports et ses caractristiques.
3. Modalits pratiques de mise en uvre

Cette partie, organise en trois sous-chapitres, a pour but daider mettre
en place une telle dmarche de faon progressive, illustrant, par le biais
dexemples, les diffrentes possibilits qui existent dj et la marge de
manuvre pour en inventer dautres
Il ny a pas de modle prtabli : le cheminement propos est l comme un
ensemble de balises permettant de fixer progressivement ses propres objectifs :
faire merger le questionnement : il est l, mais pas toujours explicit, ni mis
en commun ;
o
rganiser la rflexion dans un temps et un espace ddi et autour de
principes de fonctionnement garantissant une relle circulation de la parole :
ceci se fait pas pas , en tenant compte des ralits de la structure et
de son rythme ;
prenniser cette organisation pour que la rflexion thique perdure et
bnficie tous les acteurs : personnes accompagnes, professionnels,
proches, bnvoles...
4. Comment traiter la question thique

La recommandation prconise une mthode suivre afin daccompagner
le questionnement des acteurs et garantir un mouvement dchange
permanent entre lespace ddi au traitement des questions thiques et les
acteurs de terrain.
Elle propose galement des repres sur la faon de capitaliser cette
rflexion en valorisant les impacts quelle peut avoir sur linstitution, son
fonctionnement et ses outils.
Cinq cas pratiques illustrent diffrentes instances thiques, leurs spcificits
de fonctionnement et ce quelles peuvent apporter la rflexion thique
collective.
12
Concepts
et caractristiques
de lthique
13
Dfinitions
1 1 Dfinitions de lthique
De multiples thories
Il ny a pas une seule thorie de lthique, indiscutable et faisant consensus
Les diffrentes rfrences thoriques clairant la dfinition de lthique dans le
domaine social et mdico-social sont dveloppes dans la revue de littrature
disponible sur le site.
La thorie de la justice (J. RAWLS)
Lthique de la vertu (ARISTOTE, P. RICOEUR, E. KANT)
Lthique de conviction, thique de responsabilit (E. LEVINAS, M. WEBER,
H. JONAS)
Lutilitarisme et le consquentialisme (J.S. MILL)
Lthique de la discussion (K.-O. APEL, J. HABERMAS)
Lthique de la sollicitude ou thique du care (C. GILLIGAN, A.-C. BAIER)
dEfinition
Afin de prciser le champ de lthique dans le cadre de cette recommandation,

il est propos la dfinition suivante : lthique est une rflexion qui vise
dterminer le bien agir en tenant compte des contraintes relatives des
situations dtermines11.
Le champ de lthique
Loin de reprsenter un nouveau domaine dexpertise gnralisable, lthique
saffirme dans lacte ; elle est un positionnement critique sur les normes de
conduite de diffrentes natures, un questionnement permanent des orientations
gnrales par lacte singulier12 .
Voisine de la morale mais aussi de la dontologie, nous dirons que lthique,
contrairement celles-ci, ne donne pas de rponse visant luniversalit, quelle
ne forme pas des principes mais plutt met en question la faon dont ces derniers
sont actualiss ou ractualiss dans les situations rencontres
Lthique est donc de lordre de la recherche individuelle et collective : elle
dsigne le questionnement de laction sous langle des valeurs et cherche
dpasser une logique daction purement technique12 .
11 Dfinition de J.-J. NILLS, prenant en compte des travaux de A. BADIOU et de P. RICUR, cabinet Socrates,
Anesm, Analyse documentaire relative au dveloppement dune dmarche thique dans les ESSMS
www.anesm.sante.gouv.fr.
12 B. BOUQUET. Valeur = principe de jugement qui exprime ce qui importe . Les valeurs du travail social se partagent
entre les valeurs humanistes, les valeurs fondes sur le droit et les valeurs dmocratiques. Elles stayent les unes aux
autres et forment systme.
14
Concepts et caractristiques de lthique I
La notion dthique ne peut tre dfinie sans faire rfrence aux concepts
de morale, droit, dontologie ainsi quaux notions de bonnes pratiques et de
responsabilit13.
et morale
1 2 Ethique

Au plan tymologique, thique et morale ont des significations trs proches
lune de lautre : ta th (en grec, les murs) et mores (en latin les coutumes)14.
dEfinition
La morale se fonde sur une dfinition du bien et du mal et se traduit par

des injonctions, des interdits, des prescriptions catgoriques. Elle renvoie
une culture, une histoire et des traditions sociales. Elle est un ensemble
de rgles destines assurer une vie en socit harmonieuse et sincarne
collectivement pour les pays dmocratiques dans des institutions justes et
des comportements raisonnables15 .
Lthique interroge les principes de la morale en situation. Elle est faite de
contradictions, dintrts divergents, et non de consensus mme si elle vise
tablir un accord. Son principe mthodologique rside dans la critique, au sens
du questionnement, et dans la recherche permanente du sens de nos actions
ou dcisions.
Si le fondement de la morale est limpratif, le questionnement permanent
constitue lessence de lthique.
et droit
1 3 Ethique

dEfinition
Le droit est lensemble des rgles (lgislatives et rglementaires, nationales

et trs souvent europennes, crites et jurisprudentielles) rgissant la vie en
socit qui simposent tous et qui dfinissent les droits et les responsabilits
de chacun.
Le droit est fond sur les grands principes moraux de chaque socit. Ainsi, par
exemple, la morale exige de ne pas mentir, le droit commercial et le droit pnal
interdisent de faire de la publicit mensongre...
La notion de droit peut renvoyer immdiatement deux notions trs diffrentes :
lide de loi : on parle alors de droit positif (les textes lgislatifs mis en place
et appliqus par un Etat) ;
13 La prsentation des notions et concepts telle que propose ici a rpondu la ncessit dtablir un socle de
connaissances commun au groupe de travail et a t tabli partir de la revue de littrature produite pour cette
recommandation. Ce choix na pas vocation fermer le dbat, mais plutt poser les repres thoriques qui fondent
les recommandations. Pour approfondir ces questions, une revue de littrature ainsi quune bibliographie sont
disponibles sur www.anesm.sante.gouv.fr.
14 Lorigine grecque met nettement laccent sur la sensibilit et la rflexion personnelles alors que la latine se prsente
davantage comme normative, conservatrice et contraignante (R. GEADAH, 2000).
15 J. RAWLS.
15
lide de justice sociale : on parle de droit naturel.

Cette distinction recoupe alors la distinction du lgal (permis ou interdit par la
loi) et du lgitime (ce qui doit tre fait, mme au-del ou contre la loi tablie).
De ce point de vue, on peut considrer les rapports du droit et de lthique
comme ceux du rapport entre la loi tablie16 et la valeur de justice ou dquit.
Principe de loi et valeur dquit ont toutefois vocation se recouper dans la
mesure o, dans les rapports entre la personne accueillie et les professionnels,
les principes dontologiques et thiques entrent expressment dans le champ
des obligations contractuelles de lorganisme gestionnaire (articles L.311-4,
L.471-8, D.471-8 et D.474-5 du CASF17).
Si le droit concerne tout le monde, en revanche la dcision thique consistant
en une dmarche valuative, claire par la concertation, de situations ou
dattitudes reste en fin de compte personnelle.
Point de repre
Larticulation du champ de lthique avec celui du droit peut se situer plusieurs
niveaux
Lthique dpasse le droit pour en valuer lquit18. Cela se traduit par le devoir
dobissance, ou de rsistance dans les situations dans lesquelles le droit comme
justice formelle ne traduit pas le droit comme quit ou justice naturelle.
Lthique aide combler les vides juridiques par linterprtation des textes (exemple :
la sexualit en tablissement).
L thique participe linterprtation du droit en situation (jurisprudence).
Lthique cherche rsoudre les ventuels conflits internes du droit positif (exemple :
le secret professionnel et le partage de linformation).
1 4 Ethique et dontologie
dEfinition
La dontologie est lensemble des rgles dexercice dune profession

dtermine destines en organiser la pratique selon des normes, pour
le bnfice des usagers et de la profession elle-mme19.
16 En rfrence ce qui est fond dans le sacr et la raison, cest--dire sur des valeurs et largumentation, sans oublier
le sens de la mesure.
17 Code de lAction sociale et des familles.
18 Notamment en faisant rfrence aux rgles ou droits fondamentaux noncs dans les textes juridiques internationaux (Dclaration universelle des droits de lhomme, Convention internationale relative aux droits de lenfant
CIDE, Convention europenne des droits de lhomme).
19 Revue de la littrature, Cabinet Socrates, p.15.
16
Il sagit aussi bien des rgles

formalises par le droit positif que
des rgles de comportement, et
dusages professionnels obligatoires.
La dontologie est la prise en compte
de finalits morales et juridiques,
articules un contexte socioprofessionnel dtermin. Elle se distingue
cependant partiellement de lthique :
dune part, par ses objectifs, puisque
pour la dontologie les aspects lis
la protection de la profession peuvent
avoir une importance dcisive dans
la dtermination des rgles. Dautre
part, sa forme est essentiellement
rglementaire et non interrogative
ou rflexive, comme cest le cas pour
lthique quelle peut alimenter.
Relations entre thique, morale,

droit et dontologie20
Morale
Bien et mal impratifs
Action par devoir
Droit &
dontologie
Lois, rgles, normes
Obissance formelle
Action en vue
du bien dautrui
et du bien gnral
thique
Valeurs et principes daction
Questionnement et recherche
de la dcision efficace et lgitime
et bonnes pratiques
1 5 Ethique

La notion de bonnes pratiques dsigne des attitudes ou des comportements,
voire des procdures, qui dans un contexte professionnel donn, un moment
donn, font consensus et sont considrs comme efficaces et lgitimes. Elles
rpondent des critres de pertinence, dimpact, de faisabilit et transfrabilit.
La bonne pratique ne relve donc pas de la rflexion ou du processus thique,
mais plutt de la capitalisation de ses rsultats lorsque cette rflexion se
concrtise par des dcisions.
et responsabilit
1 6 Ethique

Linvestissement personnel et professionnel est renvoy, plus que jamais, la
ncessit de rendre compte des effets de ses actions, de rpondre de, ,
tout en sachant que le sest dmultipli car les tiers qui il convient de
rpondre sont de plus en plus nombreux (les usagers et leurs familles, les medias,
les juges, les responsables politiques, administratifs21) .
Dans une institution sociale ou mdico-sociale, trois formes de responsabilit
rglent les relations interprofessionnelles ainsi que celles de laccompagnement :
la responsabilit institutionnelle : elle constitue la rfrence la rgle,
la loi, et structure un cadre dans lequel vont pouvoir se jouer dautres
responsabilits (responsabilit de mission, organisation du travail, obligation
20 Cabinet Socrates, Anesm / Etude Analyse documentaire relative au dveloppement dune dmarche thique dans
les ESSMS . Disponible sur www.anesm.sante.gouv.fr
21 JAEGER, M., Du principe de responsabilit au processus de responsabilisation, Vie Sociale, Cedias, septembre 2009,
n3, p. 73-81.
17
de moyens, par exemple)22. Elle garantit les espaces de responsabilit des

diffrents acteurs impliqus, celui des familles, mais aussi du prescripteur de
la mission ainsi que ceux de tous les autres partenaires23. Il y a toujours un
niveau de responsabilit institutionnelle et cest la fonction du directeur de la
structure de lassumer ;
la responsabilit professionnelle : celle de la mission confie et de la qualit
de laide apporte, parce que lon peut justifier dun savoir-faire officiellement
reconnu (profession et mtier) et dune intervention rglemente. Cest
lensemble de comptences techniques et professionnelles, savoir-faire et
savoir-tre qui contribuent structurer une lgitimit professionnelle. Elle est
engage principalement lgard des usagers, de ses propres pairs ainsi que
de ses suprieurs hirarchiques et peut tre formalise par des rfrences
dontologiques ;
la responsabilit personnelle : sil peut paratre le plus singulier des niveaux,
est aussi le plus large et le plus englobant, car il sagit dtre en mesure
de se situer en prsence dautres personnes. Cette responsabilit ne peut
tre engage que si elle est supporte par les deux premires et se joue
principalement dans lespace relationnel entre professionnel et personne
accompagne. Elle suppose ainsi labandon de la toute puissance et la
capacit de dialogue fonde sur la reconnaissance de lautre.
Ces trois niveaux de responsabilit soutiennent le professionnel dans
lengagement dune responsabilit morale et thique qui porte naturellement
laction et entrane lacceptation du risque.
Alors que la responsabilit juridique implique un caractre contraignant et
rpressif et recherche le prjudice qui a t la cause, qui est le coupable ,
la responsabilit dans son acception morale signifie je veux rpondre de mes
actes, je me considre apte rpondre de mes actes .
La rflexion thique dans les tablissements et services
2 1 Quest ce que la rflexion thique ?

La rflexion thique merge dun questionnement pouvant venir des
professionnels, des personnes accompagnes ou de leur entourage.
Au plan institutionnel, il sagit dune rflexion collective associant une pluralit
de points de vue (usagers, proches, reprsentants dusagers, professionnels,
personnes ressources) dclenche par des situations concrtes singulires o
entrent en contradiction des valeurs ou des principes dintervention.
22 BOUQUET, B., Responsabilit thique et travail social, in Quelle responsabilit ? Du principe laction , Vie
sociale, mai-juin 2001, n3, p. 16-17.
23 Ibidem, p. 52.
18
sont ses apports ?

2 2 Quels

Elle donne du sens aux pratiques
La rflexion thique est un espace dautorisation de la pense o le professionnel
peut se poser les questions : est-ce que je fais bien ? En quoi mon action
contribue-t-elle une cration de valeur pour la personne accompagne ?
Quest-ce qui justifie telle rgle ou telle procdure ?
Puisquelle permet de rendre compte de la faon dont une dcision ou un
positionnement professionnel a fait voluer une situation, lthique interroge
et resitue rgulirement la pratique professionnelle de chacun par rapport aux
principes daction dfinis.
Elle a galement un impact sur les dcisions stratgiques, notamment dans le
cadre de llaboration ou de la rvision des projets dtablissement et de service
ou des projets associatifs.
La rflexion thique constitue un lment dynamisant pour les organisations
par la recherche dun quilibre entre la prservation de lorganisation et la
dynamique dinterrogation des valeurs et des rgles qui la fondent.
Elle contribue faciliter une prise de dcision la plus juste 24 possible
La rflexion thique vise faciliter une prise de dcision juste , dans une
situation donne un moment donn.
Les situations problmatiques au plan thique se situent dans des zones
dincertitude juridique ou rglementaires ou bien lorsque des logiques de valeurs
contradictoires sont luvre. Dans ces situations, la prise de dcision prsente
un enjeu fort pour les diffrentes parties prenantes (personnes accompagnes,
proches et professionnels). Quel que soit le niveau de formalisation de rgles ou
de codes de conduite des professionnels, le besoin daide la prise de dcision
sera toujours important.
La rflexion thique permet de mettre en relation la situation avec des valeurs
ou des principes dintervention25, de mieux mesurer les enjeux et dvaluer
chacune des dcisions possibles en apportant une mthode danalyse et un
mode de discussion collgial.
Elle aide les professionnels analyser et clarifier les lments de complexit de
la situation au regard des systmes de valeur de chacun, que ce soit en amont
ou en aval de la dcision.
Elle contribue aussi impulser une dynamique de responsabilisation des quipes
dans cette dmarche de questionnement.
24 Cest--dire la dcision la plus approprie, en rfrence aux valeurs et normes communment reconnues, en tenant
compte de la personnalit des acteurs et des contraintes rencontres.
25 Cf. Elaboration, rdaction et animation du projet dtablissement ou de service , Anesm, mai 2010, p. 41 et Les
attentes de la personne et le projet personnalis , Anesm, dcembre 2008, p. 34.
19
Elle renforce les relations de confiance entre les acteurs

En sappuyant sur les principes dintervention et les lignes de conduite formaliss
par la structure, la rflexion thique contribue renforcer les relations entre les
parties prenantes :
la dimension collective du travail a un impact sur la qualit de laccompagnement
des personnes ; elle est dterminante pour garantir une prise en charge qui
dpende le moins possible dun seul professionnel et de ses projections. La
rflexion thique est un vecteur de construction et de cohsion des quipes ;
d
ans toute situation daccompagnement, les intervenants sont multiples et
varient au long du parcours de la personne. Pour chacun des partenaires, il
peut y avoir une incertitude concernant la faon dont les autres acteurs vont
grer la relation daccompagnement. Or la personne accompagne a besoin
de ressentir une cohrence entre les diffrents partenaires impliqus, qui ne
soit pas seulement construite autour delle, mais bien partage avec elle.
2 3 Quelles sont les caractristiques de la rflexion thique ?
Elle requiert du temps
La rflexion thique ne se dcrte pas. Elle se construit progressivement en
tenant compte des ralits de la structure et en sadaptant son rythme.
Le besoin merge de la rflexion collective, du croisement de plusieurs points
de vue face une difficult repre soit partir de lobservation de la pratique
quotidienne, soit au travers de dmarches (qualit, valuation interne,
bientraitance, ). Celles-ci ncessitent du temps pour tre menes bien.
La formalisation collective de cette rflexion en un dispositif organis ne
peut se faire que sur un temps bien identifi. Dans la mesure o les quipes
professionnelles et les personnes accompagnes, ventuellement les proches,
seront acteurs de cette dmarche de construction, ils pourront se lapproprier
et la considrer comme un vritable lment de rponse leurs besoins.
L e traitement de la question thique ncessite un temps ddi , bien distinct
du temps de laction (cf. infra : III, 1.2).
Elle concerne tous les acteurs
La rflexion thique nest pas lapanage de quelques personnes au sein de
la structure. Elle concerne tous les acteurs, quelles que soient la catgorie
professionnelle et les difficults des personnes accompagnes.
Elle est collgiale
A tous les stades de la rflexion thique, la collgialit garantit la coexistence de
tous les points de vue et de leurs interactions.
20
Elle permet chacun de se former et de senrichir au contact des autres

participants. En effet, la collgialit nest pas seulement la somme de diffrents
points de vue, tous lgitimes, mais elle permet aussi chacun de sortir de son
domaine pour porter un regard sur celui des autres et se laisser interroger sur
le sien.
Cest un processus de va et vient entre cas singulier et thme gnral
Les concepts et les questions de fond, en matire dthique prennent
corps lorsquils sont lis des interrogations qui se posent dans la pratique
professionnelle. Limplication des participants et lancrage dans les pratiques
renforcent la qualit des changes et la motivation des acteurs.
Quelle que soit la porte dentre, la rflexion thique est nourrie par alternance
entre une tendance gnraliser ou objectiver et la confrontation des
situations concrtes.
Elle implique louverture
Afin de ne pas rester enferm dans un entre-soi, la rflexion thique ncessite
la recherche dapports extrieurs la situation donne :
p
ersonnes ressources non impliques directement dans la situation ;
instances telles que analyse de pratiques, Conseil de la vie sociale (CVS),
espace dexpression ou dchange) ;
r essources documentaires : recommandations, procdures, grille danalyse ;
f ormation.
La rflexion thique contribue introduire un tiers dans la relation daccompagnement puisquelle concourt :
p
roduire une rflexion distancie dans le temps et/ou dans lespace de la
situation et introduire un regard neuf ;
a utoriser la circulation et la libration de la parole et par consquent, les
ouvertures possibles ;
a limenter la transparence en interne et vers lextrieur et viter dventuelles
drives dans les pratiques.
Le lieu, extrieur linstitution, peut aussi faciliter la prise de distance ncessaire.
21
L e s s e n t i e l
La rflexion thique dans les tablissements

et services sociaux et mdico-sociaux
Permet dinterroger les

pratiques professionnelles
et la culture institutionnelle.
La rflexion thique
est collective :
elle associe une pluralit
de points de vue
e st dclenche par des
situations concrtes
singulires o entrent en
contradiction des valeurs ou
des principes dintervention
dgale lgitimit
Est un outil daide

la dcision/au
positionnement personnel :
- pour lanalyse de
situation ;
- pour la prise de dcision ;
- pour lanalyse postdcisionnelle.
Permet de renforcer les

relations de confiance au
sein de lquipe et avec les
partenaires.
Requiert du temps ;
Concerne tous les acteurs ;
Est collgiale ;
Est un processus de vaet-vient du singulier au
gnral ;
Implique une ouverture
et la recherche dapports
extrieurs.
22
II
Mettre en uvre
une dmarche
de questionnement
thique
23
Faire merger le questionnement
EC
ND
ATI O N
O M MA
Pour passer dune dmarche individuelle de questionnement thique une

dmarche collective, inscrite comme rfrence fondamentale de la structure,
un certain nombre de conditions lies lorganisation, au fonctionnement et au
management sont ncessaires.
1. Le pilotage de la structure
Sappuyer sur la volont politique des instances dirigeantes
Dfinir la place de la rflexion dans le projet
Inscrire la rflexion dans la conduite de la structure
Promouvoir limplication des cadres
2. Les pratiques de direction et dencadrement

Assumer une posture de questionnement
Evaluer les facteurs facilitateurs
Prendre en compte les lments de rsistance
Faciliter la circulation de la parole
3. Louverture sur les ressources du territoire
Favoriser la participation des acteurs aux lieux dchanges
Sinformer auprs des instances thiques existantes
1 1 Le pilotage de la structure

Linscription de la rflexion thique dans un tablissement ou service ncessite
lengagement de la structure diffrents niveaux : organismes gestionnaires,
direction gnrale, direction structure Elle est indispensable pour asseoir la
dmarche et favoriser sa prennisation.
La structure recherche auprs des organismes gestionnaires et des instances
dirigeantes (administrateurs) une volont politique dappui, voire une relle
action dimpulsion.
Le directeur nest pas ncessairement porteur mais il en favorise la mise en place
en larticulant la politique du service ou de ltablissement et en crant les
conditions matrielles et symboliques de son dploiement.
Dfinir la place de la rflexion dans le projet dtablissement ou de service26
Le projet dtablissement ou de service doit afficher un positionnement clair sur
la place de la rflexion thique dans le dispositif institutionnel.
26 Cf. Elaboration, rdaction et animation du projet dtablissement ou de service , Anesm, mai 2010, p.42.
24
Mettre en uvre une dmarche de questionnement thique II
Afin de permettre lintgration de la rflexion thique tous les niveaux de

lintervention, le projet dtablissement ou de service identifie trois axes :
la mise en perspective des missions par rapport aux valeurs et aux principes
dinterventions qui en dcoulent
Quels sont les rfrentiels adopts, les moyens mis en uvre pour quils
soient connus de tous les professionnels, les modalits dactualisation
ventuelle de ces rfrentiels27 ?
lvaluation de la mise en acte de ces principes dans les situations concrtes
et singulires
Quels sont les espaces possibles de questionnement et leurs modalits de
fonctionnement ?
lactualisation des stratgies institutionnelles daccompagnement
Quels sont les moyens de capitaliser la rflexion thique, de prenniser et
faire voluer la dmarche ?
La rflexion thique amne se questionner et ajoute du sens la recherche de
la satisfaction des besoins et des attentes des personnes accompagnes.
Afin de lancrer dans la culture institutionnelle et de la prenniser, la dmarche
est construite en lien avec lensemble des instances et des dispositifs de
management (conseil dadministration, comit dentreprise, comit dhygine,
scurit et conditions de travail dmarche bientraitance, dmarche qualit).
Les cadres (chef de service, mdecin coordonnateur, responsable qualit,
encadrement ducatif ou thrapeutique) sont des acteurs incontournables
du processus plusieurs niveaux. Interface entre les quipes de proximit et la
direction, leur positionnement ncessite dtre soutenu.
La direction (les instances dirigeantes) favorise limplication des cadres dans le
dploiement de la rflexion thique.
1 2 Les
pratiques de direction et dencadrement
La chane de la valeur28 de laccompagnement est continue : il ny a pas de
frontire tanche entre les relations que les professionnels entretiennent avec
les personnes accompagnes et les relations que les professionnels ont entre eux
et avec lquipe de direction.
27 Larticle L.311-2 du CASF prvoit ladoption, par voie rglementaire, dune charte nationale portant sur les principes
thiques et dontologiques affrents aux modes de fonctionnement et dintervention, aux pratiques de laction
sociale et mdico-sociale et aux garanties de bon fonctionnement statutaire. Cette charte, une fois publie, a
vocation constituer une rfrence thique prendre en compte.
28 Cette expression est issue du monde industriel. La chane de la valeur selon PORTER (1986) est lensemble des
tapes dterminant la capacit dune organisation produire un service de qualit .
25
Afin de promouvoir des relations de qualit avec les personnes accompagnes,

il est prioritaire de mettre en place des pratiques de management respectueuses
des professionnels.
La dmarche de questionnement thique gagnera en lgitimit et pertinence
lgard des quipes si le management est le premier interroger ses pratiques de
direction et dencadrement. Ce questionnement implique au moins trois axes :
lvaluation des lments de management favorisant la mise en uvre dune
dmarche de questionnement thique ;
lvaluation des facteurs de rsistance ;
lvaluation de la circulation de la parole dans les runions dchanges
institutionnelles.
Lapprciation du contexte dans lequel peut se structurer une dmarche de
questionnement thique passe par lanalyse dun ensemble de pratiques
managriales et organisationnelles incontournables.
Trois axes pour lvaluation des pratiques managriales

1. Un cadre de travail clair
Linstitution est garante du cadre de travail, dfinit la rpartition des responsabilits,
identifie qui reviennent les responsabilits dcisionnelles
Les rfrences thoriques qui structurent laction ducative et/ou thrapeutique
de la structure et qui contribuent en assurer lidentit sont prsentes lors de
chaque nouvelle embauche
Une dfinition prcise des missions et responsabilits quotidiennes est formalise
dans une fiche de poste remise chaque professionnel son arrive dans la
structure29
Les temps de travail et de runion sont planifis et connus de tous ; les objets et
les modalits sont dfinis et transparents
Lobligation de rendre compte (responsabilit) : la direction demande aux
salaris de rendre compte de leurs actions et rciproquement, des espaces sont
prvus pour les salaris autour des choix stratgiques, oprationnels, des moyens
de mise en uvre
Des relations professionnelles hirarchiques fondes sur la responsabilit induisent
un climat de confiance port par le management
2. La pratique de linterdisciplinarit et du dcloisonnement
Le niveau de qualification et les comptences des professionnels recruts sont
adapts aux missions proposes
La diversification des profils assure une complmentarit des regards dans
lanalyse des situations daccompagnement
La coordination entre professionnels est organise en fonction des besoins
daccompagnement et facilite une vision densemble de la personne
29 Cf. Mission du responsable dtablissement et rle de lencadrement dans la prvention et le traitement de la

maltraitance , Anesm, dcembre 2008, p.22.
26
Les professionnels bnficient dun plan de formation continue adapt afin de

permettre leur accompagnement au changement
3. Lassociation des quipes et des usagers au fonctionnement
Les quipes professionnelles sont associes :
- la construction et la formalisation des orientations stratgiques de la structure :
groupes thmatiques autour de lcriture du projet dtablissement ou de service
et/ou du projet associatif
- la dclinaison oprationnelle des objectifs (procdures, rglement de fonctionnement, autres outils
- aux dmarches de suivi et dactualisation des orientations et des objectifs : valuation,
dmarche continue damlioration de la qualit, questionnaire de satisfaction
Les usagers sont associs :
- llaboration du projet institutionnel, de son volution
- diverses commissions sur le fonctionnement de la structure (animations et activits,
architecture et agencement des locaux, organisation des horaires, menus)
- aux dmarches de suivi et valuation (par une participation directe, par les biais
de questionnaire de satisfaction)
Dans les services et tablissements o ces lments facilitateurs sont dficitaires ou

encore peu mis en uvre, une rflexion pralable peut permettre dinscrire ces points
faibles comme objectifs prioritaires de la dmarche dvaluation interne. Celle-ci peut ainsi
concourir leur impulsion ou leur amlioration.

Pour mesurer la marge de manuvre existante pour mettre en uvre la
dmarche, on prendra en compte particulirement :
la capacit et la disponibilit des quipes professionnelles accorder et
assumer un temps de rflexion thique ;
lanalyse du climat social ;
la capacit se laisser interpeller par un regard extrieur.
27
Diffrents lments peuvent faire obstacle au dmarrage et au bon

fonctionnement de la dmarche :
Protection de soi
Difficult admettre ses propres
limites et se remettre en question
Peur du jugement
Retranchement par rapport un
questionnement trop profond de soi
R
ejet dune confrontation directe
avec laltrit des personnes
accompagnes au-del du
cadre protecteur de la relation
professionnelle
Immobilisme
Difficult faire preuve dautonomie,
desprit dinitiative et sengager
personnellement dans la rflexion
Absence de renouvellement
des quipes, parasitage du groupe
par des conflits entre professionnels
Paralysie face la rptition (routine)
et la violence de certains actes
au quotidien
Ancrage dans les habitudes
et les pratiques traditionnelles
Plaintes sur les conditions de travail

Mise en avant par les quipes
des contraintes du quotidien,
des dysfonctionnements
organisationnels, du manque
defficacit de la circulation
de linformation
Mise en avant par lencadrement
des problmes structurels
(financements, qualification,
formation, manque de personnel)
Mfiance par rapport la dmarche

Peur de sloigner des contraintes
lies aux exigences de terrain
avec des dbats trop thoriques
sur la rflexion thique
Mfiance sur la finalit
dune dmarche impose den haut
et ressentie comme une obligation
Banalisation : cest quelque chose
que lon fait dj dans toutes ses
activits

Les pratiques managriales assurent la mise en place et lorganisation de
lexpression des usagers (conseil de vie sociale, commissions usager, groupes de
parole pour les personnes accompagnes, groupes de parents) autant que des
professionnels (temps de transmission, runions dquipes, institutionnelles, de
concertation ponctuelles, par exemple sur le projet personnalis, supervisions,
analyse des pratique), dans un cadre institu.
Ces espaces de rgulation institutionnaliss peuvent tre considrs comme des
lieux concourant lmergence et au dveloppement du questionnement thique.
Il est ncessaire dorganiser ces runions dchanges institutionnelles et de les
structurer afin de permettre une relle circulation de la parole et une dynamique
dchange.
28
Pour les professionnels, ces instances constituent des appuis si :

e lles institutionnalisent des temps de transmission de linformation en les
soustrayant une domination de laffectif (passage des bruits de couloir la
parole pose et institutionnalise, de linformel au formel) ainsi qu celle de
lurgence et de ses drives ;
e lles permettent de se poser et que ce temps de rflexion et dchange sur les
ressentis, les conflits ou les non-dits est peru comme lgitime ;
e lles permettent aux professionnels de se questionner rgulirement en quipe
pluridisciplinaire et pluri-professionnelle, ce qui traduit la reconnaissance de
la complmentarit des comptences et des expertises professionnelles dans
lanalyse des situations.
Pour les personnes accompagnes, ces instances concourent promouvoir leur
prsence sur la totalit des axes de laccompagnement. Pour cela, elles doivent
tre organises de faon leur permettre de sexprimer :
e n reconnaissant la lgitimit de leur parole et en rhabilitant leur expression ;
e n prenant en compte les effets dinhibition de la parole dus au sentiment de
dpendance ressenti vis--vis du professionnel ;
e n prenant en compte et en soutenant leurs modes dexpression et en
adaptant lorganisation et le fonctionnement des espaces.
1 3 Louverture sur les ressources du territoire
Favoriser la participation des acteurs
Les diffrents acteurs dune structure (professionnels, personnes accompagnes,
proches) peuvent tre porteurs dun questionnement thique lintrieur de
linstitution du fait de leur participation dautres instances extrieures.
On identifiera les lieux dchange dans le territoire o un questionnement thique
peut merger et on en informera les diffrents acteurs.
Rseaux intra- ou interinstitutionnels daide
au positionnement dans
les pratiques de direction
Dans une rgion, les directeurs des antennes dpartementales dun organisme pour laccueil et laccompagnement
des demandeurs dasile ont mutualis leurs moyens afin
daccder un dispositif danalyse des pratiques et
postures managriales.
Groupe de parole pour

le soutien aux personnes
accompagnes ou leurs
proches permettant
dchanger lors de sessions
thmatiques et de trouver
un appui dans le partage
dexpriences
Au sein dun CLIC30 un groupe de professionnels

(psychologue, infirmire, ergothrapeute) a mis en
place un groupe de parole ouvert aux personnes atteintes
de maladies dgnratives, aux aidants familiaux et
aux professionnels. Son but est de permettre lchange
autour de la pathologie et de la souffrance et de rompre
lisolement.
30 Centre local dinformation et de coordination.
29

Des instances ou dispositifs de rflexion thique, au niveau local, rgional ou
national peuvent dclencher un processus de questionnement thique dans une
structure.
On identifiera les personnes et/ou les instances ressources sur le territoire et on
sinformera sur les objectifs et le fonctionnement des dispositifs mis en place.
Personnes-ressources,
moteur de la rflexion thique
sur un territoire de par leur
implication dans plusieurs
instances de rflexion.
Dans un dpartement, le prsident dune association en

appui des familles des personnes atteintes de maladie
dAlzheimer ou maladies apparentes, est lorigine dun
groupe de rflexion runissant proches des personnes
accompagnes et professionnels. Il a t sollicit pour la
mise en place dun comit dthique pour une maison de
retraite locale.
Expriences dinstances
thiques localises sur
le territoire pouvant inspirer
la conception et la mise
en uvre dune rflexion.
Dispositifs thiques
considrs comme des
rfrences lchelle
nationale dans le secteur
sanitaire, social
et mdico-social.
Espace thique mditerranen

Espace thique AP-HP
Espace national de rflexion thique sur la maladie
dAlzheimer (Erema)
Comit national des avis dontologiques Comit national
des rfrences dontologiques
Commission Ethique et Dontologie du Conseil Suprieur
du Travail Social
30
Construire un cadre pour accompagner

le questionnement thique
Une fois les conditions favorisant lmergence du questionnement thique

mises en place, il convient didentifier un dispositif adapt et de dterminer les
conditions de fonctionnement ainsi que la mthode mettre en uvre.
EC
ND
ATI O N
O M MA
Cest dans ce cadre que peuvent tre traites les situations singulires
daccompagnement dans lesquelles les valeurs des diffrents acteurs concerns
entrent en conflit, de manire favoriser une intervention de plus en plus
soucieuse des besoins et des souhaits de la personne accompagne.
1. Lidentification dune instance thique

Identifier les objectifs oprationnels
Dterminer la forme adapte
2. La mise en place de linstance
Garantir la pluralit des regards
Assurer un apport extrieur
Encourager la cohabitation des professionnels, personnes et/ou de leurs proches
Sassurer dune taille oprationnelle
Crer une dynamique de groupe
3. Les principes de fonctionnement
Rgularit
Neutralit
Confidentialit Volontariat
Indpendance Engagement
Bienveillance
4. Lanimation de linstance
Assurer un rle de tiers garant du cadre
Apporter une comptence relationnelle et technique
De multiples possibilits
Quel que soit le dispositif retenu, la formalisation de la rflexion thique passe
par lidentification dun espace collgial et pluriel qui consacre un temps la
rflexion distinct du temps de laction et soit un lieu ressource pour lensemble
des acteurs.
Le terme dinstance thique sera ainsi utilis dornavant comme terme gnrique
pouvant se rfrer une pluralit de dispositifs.
31
dune instance thique

2 1 Lidentification

Afin de reprer ou construire une instance adapte, lanalyse du contexte et des
ressources disponibles doit permettre de se positionner par rapport deux axes
principaux :
Afin didentifier les objectifs oprationnels, il faut prendre en compte le
questionnement qui a fait remonter le besoin dune rflexion thique ainsi
que les acteurs qui en sont lorigine (personnes accompagnes, instances
dirigeantes, professionnels, encadrement, proches).
En fonction de ces lments, les objectifs de linstance thique peuvent tre :
aider ou soutenir le positionnement professionnel sur des cas prcis en amont
dune prise de dcision ;
analyser/valuer le positionnement professionnel (dans laccompagnement
ou dans le management) pour des cas singuliers ;
rflchir sur des thmatiques gnrales, particulirement sensibles au plan
thique (par exemple, le deuil, la sexualit des personnes handicapes,
la fin de la prise en charge de demandeurs dasile dbouts, la violence
institutionnelle).
Lidentification de lobjectif ou des objectifs de la dmarche a un impact sur la
forme que linstance peut prendre.
Au moment o le besoin a merg et permis de dfinir les objectifs, lidentification
de la forme de linstance va permettre de situer la rflexion thique soit au
niveau dune seule structure, soit en tant quaction inter-structures, permettant
dassocier plusieurs units sur un territoire donn.
Afin didentifier la forme la plus adapte, plusieurs facteurs sont pris en
considration :
la taille de la structure ;
la capacit organisationnelle de linstitution ;
les ressources externes disponibles
Des dispositifs inter-structures
Dans certaines situations (petite taille de la structure, faibles moyens disponibles,
inscription dans un groupement), il est prfrable de sinscrire ou dimpulser
une dynamique de mutualisation des moyens dans une instance thique interstructures :
32
Il peut sagir
de se rapprocher
dun dispositif existant.
Dans un tablissement dhbergement pour personnes

ges dpendantes, le mdecin coordonnateur effectue
un recueil systmatique des besoins, des souffrances
et des interrogations du personnel pendant 1 an. Le
besoin dapprofondir certaines questions lamne se
rapprocher de lespace de rflexion thique mis en place
par une association de services de soin domicile dans
le dpartement.
Il peut galement tre

envisag dimpulser la
construction dune instance
nouvelle inter-structures :
caractre associatif,
en lien avec lorganisme
gestionnaire, dans le
cadre dun groupement de
coopration ou bien drivant
dun partenariat local,
associant des structures
intervenant dans le mme
secteur ou auprs dun
mme public.
Un groupement de coopration sociale et mdico-sociale

(GCSMS) rassemble au niveau communal plusieurs
structures intervenant dans le domaine de laccueil et
laccompagnement de femmes en parcours de rinsertion
sociale. Dans ce cadre, une mutualisation des moyens
ont rendu possible la mise en place dune instance de
rflexion thique inter-structures.
Dans ces cas, il est souhaitable de formaliser ce partenariat par une convention entre
les diffrentes parties prenantes. Cette formalisation est la fois un gage dobligations et
une garantie pour chaque structure engage (ou nouvellement arrive) davoir une part active
dans la dmarche et den faire bnficier ses propres professionnels ainsi que les personnes
quelle accompagne.
Des dispositifs impliquant une seule structure

Dans dautres conditions (taille moyenne ou importante de la structure avec
gestion de plusieurs units, inscription dans une politique associative ou
gestionnaire soutenant la rflexion thique localise), une instance thique
peut tre conue au niveau dune seule structure.
33
Il peut sagir de construire

un dispositif spcifiquement
consacr lthique.
Une maison daccueil spcialis (Mas) qui accompagne des personnes atteintes de handicap intellectuel
et moteur ainsi que polyhandicapes, a mis en place une
recherche-action autour de la violence institutionnelle
par groupes de rflexion associant tous les acteurs
concerns (professionnels, personnes et proches). A
lissue de cette exprience, des pistes sont dgages
pour crer un forum de rflexion permanent autour de
thmes thiques ainsi que des formations-actions pour
les professionnels.
Il ny a pas toujours lieu

de crer une instance nouvelle :
il peut sagir de valoriser
des runions dchanges
institutionnels existantes
et didentifier des sances
ddies lexamen des
questions thiques. On parlera
alors dinstance intgre au
fonctionnement institutionnel.
Une structure pour lenfance en danger runit plusieurs

services : maison caractre ducatif (Mecs), service de
placement familial, appartement en semi-autonomie
A la suite de plusieurs pisodes de violence au sein de
la structure lencontre des professionnels, les runions
institutionnelles interservices sont ouvertes aux deux
dlgus des jeunes et au reprsentant des familles pour
des sances ddies, et animes par le psychanalyste
vacataire, avec lobjectif douvrir le dbat sur les enjeux
thiques et dgager des orientations communes pour la
gestion de ces situations.
Dans ce dernier cas, le dploiement dune rflexion thique efficace et distancie ncessite
une vigilance particulire (cf. les prcautions mthodologiques proposes dans le reste
du chapitre).
Instance externe ou interne : avantages et inconvnients

Une instance externalise et commune plusieurs structures prsente certains points
forts :
on peut relativiser la culture de linstitution et largir les points de vue ;
les effets de pouvoir potentiels sont attnus ;
on mutualise les ressources humaines, financires, les quipements et les moyens
techniques.
Le risque majeur : lloignement du terrain et la difficult dassurer le lien avec
lensemble des acteurs.
Il est donc essentiel davoir une rflexion particulire autour de la faon :

de faire remonter le questionnement par les acteurs concerns ;
dorganiser lappel linstance thique ;
dassurer une restitution systmatique des rflexions ainsi que leur appropriation
par tous les acteurs de la structure (cf. Infra : III).
34
Une instance thique conue au sein dune seule structure (instance spcifique ou
instance intgre au fonctionnement institutionnel) prsente plusieurs avantages :
ractivit et facilit dorganisation ;
renforcement dune dynamique dquipe (intra ou inter quipes) et de sa cohsion ;
proximit avec lensemble des acteurs concerns.
Le risque majeur : rester enferm dans un entre-soi pouvant renforcer les effets
de pouvoir, la rptition de dynamiques conflictuelles ou dimmobilisme, labsence de
regards pluriels.
Il est donc essentiel de rflchir sur la faon damener un regard extrieur et de prendre
de la distance :
par la composition du groupe ;
par son animation ;
par le choix du lieu (cf. infra : 2.2, 2.3, 2.4)
2 2 La mise en place dune instance

Linstallation de linstance thique doit permettre ses membres de participer
effectivement aux changes et dinstaurer une dynamique de prise de parole en
toute indpendance.
Afin de garantir le croisement des regards, linstance thique recherche :
u
ne diversit de parcours et dexpriences daccompagnement des personnes
accompagnes et/ou leurs proches.
Quil sagisse dune dmarche concernant une seule structure ou interstructures, la diversit des parcours de vie des personnes accompagnes doit tre
valorise (diversit dges, de conception de vie, de type daccompagnement,
dappartenance sociale).
Un groupe de rflexion thique inter-associatif runissant plusieurs structures dpartementales
accompagnant des adultes et enfants atteints de handicap moteur, est librement ouvert aux
personnes accompagnes, leurs proches et aux professionnels. Dans un tel groupe, la rencontre
de parents denfants handicaps avec de jeunes adultes handicaps ayant pu entreprendre un
parcours dautonomisation peut ouvrir des perspectives.
la reprsentativit des profils professionnels intervenant auprs des personnes

accompagnes pour assurer la pluridisciplinarit
Quand une instance thique relve dune organisation inter-structures ou
concerne plusieurs units dune mme structure (assurant diffrentes formes
de prise en charge), diffrentes composantes doivent tre prsentes :
35
les types de mtiers intervenant dans les diffrentes phases du parcours

daccompagnement (personnel soignant ou social (socio-ducatif), technique,
administratif, managrial) ainsi que les diffrents statuts des professionnels
(cadre/hors encadrement ; bnvole/salari).
Dans le secteur mdico-social, le projet de la structure doit veiller viter le cloisonnement

entre les professions du social et du soin.

Afin de respecter le rle de tiers de linstance thique, les regards extrieurs
vitent de rester enferm dans un entre soi.
Selon les diffrents types dinstances, plusieurs lments peuvent apporter cet
clairage externe :
Des collges externes
permanents, composs
de professionnels du
secteur concern et/ou
de personnes dautres
branches disciplinaires
Un comit dthique commun plusieurs structures

pour personnes ges du dpartement est constitu
dun collge interne (o sigent des professionnels des
structures impliques) et dun collge externe compos
dun philosophe, dun avocat, dun reprsentant des
personnes accompagnes et de leurs familles, dun griatre
hospitalier et de la directrice dun service de soins domicile.
Des animateurs
du groupe identifis
comme intervenants
extrieurs vacataires
(cf. infra : 2.4)
Dans une structure accueillant des enfants en danger, des

situations complexes sont traites dans le cadre des runions
de supervision largies et anims par un intervenant extrieur
forme lapproche systmique.
Des apports ponctuels

par des personnes
ressources ayant une
expertise spcifique
Lespace de rflexion thique dune structure associative

de rinsertion sociale est compos de professionnels
des diffrentes structures de lassociation ainsi que
dadministrateurs et bnvoles. Selon les thmes ou cas
traits, des personnes ressources (juriste, sociologue,
mdecin) ou venant dautres instances thiques (espace
AP-HP, Comit national des avis dontologiques)
interviennent.
La coprsence dans le
groupe de professionnels
et personnes accompagnes
(cf. infra : 2.2).
36
Encourager la cohabitation des professionnels, des personnes accompagnes

et/ou de leurs proches
Une telle cohabitation permet de croiser les apports des acteurs situs aux deux
ples de la relation daide. Linstance thique garantit en effet un temps et un
cadre favorables pour tablir entre ces acteurs un contact diffrent, en dehors
du contexte daccompagnement.
Toutefois, afin de faire face au sentiment de dstabilisation pouvant surgir du fait
dune confrontation directe entre professionnels et personnes accompagnes
dans un cadre autre que strictement professionnel :
o
n vitera, autant que faire se peut, de faire participer des personnes lies
par des relations directes daccompagnement ou de soin, ce qui permet
dinterroger plus librement la posture propre du professionnel ou de la
personne accompagne ;
o
n recherchera un quilibre (en nombre) entre les participants professionnels
et usagers, en tenant compte du fait que ces derniers ont moins lhabitude
de prendre la parole ainsi que des facteurs de vulnrabilit pouvant affecter
leur participation et expression.
Une telle mixit nest pas facile assurer notamment quand il sagit dinstances dont
lobjectif oprationnel principal est de soutenir le positionnement professionnel en amont
dune prise de dcision, ou bien de lanalyser a posteriori.
Dans ce cadre, la confrontation directe avec la personne est en fait susceptible dintroduire une
dimension subjective et affective qui risque daltrer le recul et la distanciation ncessaire aux
professionnels pour assurer leur mission daide/valuation.
Il est nanmoins souhaitable de tendre vers cette intgration. Pour cela, associer aux travaux de
ces instances des personnes concernes, mais non directement impliques, facilite la prise de
recul. Il peut sagir de membres du conseil de vie sociale (proches et personnes accompagnes)
ou dassociations dusagers du secteur.

Rechercher des profils dacteurs reprsentatifs ne doit pas impacter ngativement
la taille de linstance, quelle que soit sa forme. En effet, ceci ne peut se faire aux
dpens de la circulation de la parole et dun temps pour lexpression de tous.
Afin dassurer la qualit des changes, il est souhaitable de prvoir 10 15
participants.
Que ce soit dans une instance spcifique ou dans des runions ddies, les
participants linstance thique sinvestissent dans cet espace en partageant
initialement des proccupations communes. Il convient de favoriser la cohsion
du groupe et de faciliter linstauration de relations de confiance en prenant
appui sur les lments suivants :
prvoir un temps de maturation afin de permettre que sinstallent, dans un
groupe stable des relations de confiance suffisantes pour garantir une libert
de parole rciproque ;
37
formaliser de faon collective ses propres rgles de fonctionnement partir

de ses missions et de ses objectifs, adopter une logique danimation et
sapproprier ainsi un cadre mthodologique de travail ;
dvelopper une connaissance partage de certains concepts-cl qui peuvent
demander tre clarifis (autour de lthique, de la morale, du droit, de la
dontologie, de la responsabilit) et adopter ainsi un langage commun ;
faire entrer progressivement une habitude collgiale de questionnement
dans les dbats partir de cas singuliers ou de thmatiques gnrales, en
sadaptant au niveau de maturit et la capacit de rflexion collective
offrant chacun la possibilit de se positionner comme un partenaire
galit avec les autres ;
valuer rgulirement les besoins de formation des membres du groupe
(cf. infra : 3.1).
Le renouvellement des membres de linstance

La recherche de cohsion entre les membres de linstance nest pas contradictoire
avec le renouvellement priodique dune partie au moins des participants.
Il importe de favoriser une attitude douverture afin dviter les effets denfermement,
de monopole et dlitisme. Le renouvellement des membres du groupe autorise ainsi
une plus large accessibilit au dispositif et participe la diffusion dune culture de
questionnement parmi les acteurs concerns.
A cet effet, la dure de limplication dans linstance thique est fixe et explique en
amont de tout engagement.
2 3 Les principes de fonctionnement

Afin de permettre linstance thique de fonctionner comme espace tiers et
dassurer ainsi prise de distance, transparence et circulation de la parole, le cadre
dontologique est clairement identifi. Ses propres principes de fonctionnement
rgulent linstance thique et vitent dventuelles drives.
Il sagit de principes incontournables qui vont garantir un cadre protecteur et
faciliteront la prise de parole :
La neutralit pour prserver cet espace des risques dinstrumentalisation
Linstance de questionnement thique nest pas :
une commission des usagers ou un espace de recours pour les personnes
accompagnes ou leurs proches en conflit avec la structure ou les
professionnels ;
un espace de plainte ddi aux professionnels qui fonctionnerait comme un
lieu de rgulation et de traitement des conflits sociaux ;
un lieu de sanction institutionnel ou un outil de contrle des conduites
professionnelles par la direction ou lencadrement.
38
La confidentialit pour protger un espace o chacun sexpose

Les membres de linstance sont tenus au principe de confidentialit par rapport
aux acteurs impliqus dans les situations faisant lobjet des changes, et ce dans
tout type de communication lextrieur.
Ce principe sapplique dans la limite des rgles rgissant les devoirs de secret et
de discrtion professionnels, auxquels sajoute ventuellement lobligation de
rserve, notamment dans les cas de maltraitance31.
Par ailleurs, les comptes rendus des sances ne permettent pas didentifier
lorigine des propos individuels, mais refltent la teneur globale des changes.
Lindpendance pour contrebalancer le lien de dpendance entre linstance
thique et linstitution qui en est lorigine
Les membres de linstance sont assurs par la structure qui a promu sa cration
de disposer des conditions leur permettant dintervenir en toute indpendance.
La lgitimit de linstance thique en est renforce.
Ni rcompense ni sanction ne doivent tre associes la participation un tel
groupe.
La bienveillance pour poser un cadre dchanges dans le respect de chacun
Le non-jugement dautrui favorise la prise de parole spontane. Linstitution
ne fera pas pour autant lconomie dune dynamique de changement, mais cela
favorise une remise en question plus sereine.
La rgularit pour assurer la continuit de la rflexion et constituer un repre
pour lensemble des acteurs
La crdibilit et laccessibilit de linstance passent par un rythme de trois
quatre runions par an au minimum.
Le volontariat pour un rel investissement de chacun
Le recrutement des participants se fait sur la base du volontariat, de la motivation
et de lengagement personnel.
Sil sagit dune instance sous forme de runions ddies, intgres au
fonctionnement institutionnel ordinaire, il est galement ncessaire de respecter
le principe du volontariat pour les professionnels de la structure.
Lengagement titre personnel pour faire valoir les points de vue, les
comptences et les expriences de chacun.
Il sagit de se dcentrer de son propre statut et de celui des autres, pour se sentir
la fois lgitime dans lexpression et ouvert la parole de lautre.
31 Article 226-3, 226-13, 226-14, 434-1, 434-3 du code Pnal et 40 du code de Procdure pnale.
39
2 4 Lanimation
Le rle de lanimateur de linstance thique varie selon le dispositif.
La posture de lanimateur participe la mise en uvre des repres de neutralit
et dindpendance (cf. supra : 2.3), ce qui contribue renforcer lun des objectifs
de linstance : librer la parole.
Lanimateur assure son
indpendance en tenant
compte en priorit du principe
de confidentialit sur les liens
de subordination ordinaires
avec la hirarchie interne.
Ce positionnement contribue
lui garantir une lgitimit
et la confiance du groupe.
Dans ce groupe de rflexion thique intgr au

fonctionnement institutionnel, le psychologue salari de
la structure en est galement lanimateur. En intervenant
tout aussi bien auprs des quipes que des personnes
accompagnes, il garantit la confidentialit des changes
vis--vis de lquipe de direction.
Lanimateur joue un rle

de tiers. Il prserve
sa neutralit en vitant
dinvestir lespace de
questionnement par un
positionnement revendicatif
ou militant ; il ne prend parti
pour aucun acteur
ou argument en particulier.
Dans ce groupe thique associatif, une co-animation est

assure par un professionnel de structure daccueil et un
administrateur. Ce choix permet dquilibrer la conduite
des dbats et de balancer les poids des diffrentes
logiques (institutionnelle, gestionnaire).
Lanimateur est avant tout

un modrateur des changes
dont la tche principale est
de soutenir lexpression
de chacun pour favoriser
lquilibre des changes.
Lanimateur est aussi garant
du cadre et veille aux risques
dinstrumentalisation de
linstance. Il est vigilant
ce que les principes
de fonctionnement poss
soient observs et que la
parole de chacun soit coute
et respecte.
40
Un groupe danalyse de la pratique est amen

rgulirement traiter des cas sensibles dans des runions
ddies. Dans ce cadre, la prsence du directeur du
service la runion est chaque fois soumise lavis du
groupe. Lintervenante extrieure dfinit les conditions
pour permettre que telle participation naffecte pas la
circulation de la parole.

Au regard du rle confi lanimateur, les comptences de base qui lui sont
demandes rpondent deux exigences principales : la gestion des changes
dans le groupe et la connaissance (ou lexprience) du contexte dintervention.
A cette fin, lanimation requiert :
d
es comptences relationnelles et une matrise des techniques de
communication (coute active, techniques de mdiation) ainsi que de
lanimation de groupes ;
d
es connaissances et/ou une exprience de situations complexes
daccompagnement et des problmatiques qui peuvent se poser pour les
professionnels, les personnes accompagnes ou leurs proches.
Au-del de ces qualits de base, la pertinence dun apport en comptences
techniques spcifiques est value au regard des besoins de chaque contexte
particulier :
u
ne expertise spcifique au niveau mthodologique :
- par exemple, pour des dmarches de soutien au positionnement professionnel,
lanimateur guide le groupe dans la structuration rigoureuse du processus
danalyse des cas et des questions thiques sous-tendues : il aide prciser
le dbat, reformuler lintuition sous forme de positionnement argument,
dgager les enjeux, clarifier les points de convergence et divergence ;
- pour des groupes dvaluation des situations a posteriori, il assure un appui
lobservation et analyse des situations, permet le partage de lexpression
de chacun et accompagne la comprhension des positions, des besoins et
des enjeux relationnels
u
ne approche disciplinaire spcifique :
- par exemple, selon les rfrences thoriques qui orientent laction ducative
ou thrapeutique de la structure, lanimateur peut tre choisi sur la base
de sa discipline dorigine (sociologie, psychanalyse, anthropologie, analyse
systmique).
Prenniser la dmarche de questionnement thique

Prenniser la dmarche de questionnement thique au sein dune structure
signifie passer dune action ponctuelle un travail permanent, intgr au
fonctionnement et la culture institutionnels et se dployant sur tous les axes
et les niveaux de lintervention.
En effet, un dispositif port par une ou plusieurs personnes qui en sont lorigine
peut-tre dstabilis lors du dfaut de ces personnes.
41
ND
ATI O N
S
1. Linformation, la formation et la recherche
EC
O M MA
Trois axes de prennisation sont retenus.
Communiquer autour de linstance thique

Inscrire la rflexion thique dans le plan de formation continue
Collaborer avec les secteurs de la formation initiale et de la recherche
2. Les ressources humaines et logistiques

Prendre en compte la participation dans le temps de travail
Assurer les moyens logistiques et financiers
3. Le suivi de la dmarche
Evaluer la dmarche dans le cadre de lvaluation interne
Mettre en place des lments de suivi
3 1 Linformation, la formation et la recherche

Il est essentiel que lensemble du personnel de la structure ainsi que les
personnes accompagnes et leurs proches soient informs de lexistence de ce
lieu de rflexion.
Communiquer lors de la mise en place de linstance thique avec une prsentation
crite et un temps dchange permet daborder les points suivants :
le sens et les missions de linstance ;
les objectifs ;
la mthode de travail et, le cas chant, les modalits pour faire appel
linstance ;
la frquence et le lieu des runions ;
les modalits de participation ;
la ou les personne(s) contacter ;
les membres de linstance.
Organiser une information continue sur lexistence de cette instance tant en
direction des personnes accompagnes et de leurs proches que des personnels.
Elle doit raffirmer limportance de la rflexion et du questionnement thique
dans le projet de la structure et permet aussi la sensibilisation de lensemble de
ces acteurs en vue, notamment, dun renouvellement de linstance :
p
our les personnes, le livret daccueil contient les lments dinformation cidessus ;
42
p
our les professionnels et les bnvoles, lors de la procdure daccueil des
professionnels nouvellement recruts, la prsentation du projet dtablissement
ou de service constitue loccasion de prsenter la rflexion thique comme
rfrence fondatrice et linstance, lune de ses ralisations concrtes.
Mettre en place une stratgie de communication interne pour faire connatre
linstance et ses travaux et en faciliter laccs lensemble des acteurs de la
structure (informations pratiques sur la(es) personne(s) contacter, mise
disposition des crits formaliss de linstance)
Il est souhaitable de rflchir aux modalits dune communication externe en
tenant compte des capacits de la structure rpondre aux sollicitations diverses
(informations, stages, articles, soutien mthodologique).
Il est important de veiller favoriser le dcloisonnement des diffrents services au sein

dune structure et dimpliquer lensemble du personnel (y compris les services administratifs
et le personnel technique, les bnvoles, les personnels de remplacement, le cas chant) dans
les diffrentes actions dinformation et dchange autour de linstance thique.

Dvelopper une comptence en thique signifie acqurir de faon progressive
une autonomie dans le questionnement individuel et collectif. Celle-ci permet de
discerner les questions, argumenter son choix et dvelopper son positionnement
dans une situation donne.
La formation continue participe la consolidation des comptences des
professionnels dans lanalyse et la gestion de situations sensibles. De ce fait,
elle peut, soit tre lorigine dune dmarche de questionnement thique, soit
servir dvelopper une dmarche dj en place en louvrant un plus grand
nombre dacteurs.
Evaluer les besoins des quipes et des personnes permet de dfinir les niveaux de
formation souhaits, de la sensibilisation un approfondissement plus important :
acqurir une conscience de la complexit et de lvolution des situations
dintervention ;
identifier les situations sensibles dans laccompagnement ;
transformer questionnement et intuitions en capacit rflexive ;
accepter la diversit des points de vue et mesurer les points forts et faibles
de chaque position ;
argumenter orientations et prises de position en vitant une tendance
rductionniste ;
mobiliser ces comptences dans les actions daccompagnement
43
Intgrer au plan de formation des axes qui incluent la fois la transmission dun
ensemble de concepts et doutils thoriques et lanalyse de situations pratiques.
Privilgier les mthodes de formation actives et participatives32, permettant
linteraction entre les diffrents acteurs :
Formation interprofessionnels
(de la mme structure
ou de diffrentes structures)
Un service de soin domicile a mis en place des

formations autour du thme de laccompagnement de
la fin de vie. Ces formations se fondent sur la rencontre
des profils professionnels de tout type pouvant avoir
un regard et une expertise spcifique sur les situations
analyses : mdecin, cadre infirmier, aide-soignant, aide
mdico-psychologique, ergothrapeute
Formation-action
Dans un rseau dpartemental runissant des cadres de

direction de structures daccueil pour enfants protgs
ou en situation de handicap intellectuel, la frquence de
cas similaires interroge ; la mise en place de formation
sur ces aspects thmatiques rcurrents, aboutit ensuite
la formalisation de bonnes pratiques professionnelles.
Formation professionnels/
personnes accompagnes
A la demande du groupe de rflexion thique, un

service daide domicile lance une exprimentation
de formation conjointe entre aidants professionnels et
personnes aides base sur la mthode des jeux de rle.
Cette formation a pour objectifs de renforcer la capacit
dexpression des uns et des autres, ainsi que leur rle
dacteurs dans la relation par une rencontre de lautre
en dehors de la relation daide.
Les moyens
Le plan de formation continue doit intgrer de nombreuses formations
obligatoires. Il est donc indispensable de mobiliser durablement des moyens.
Des dmarches de mutualisation entre diffrents tablissements, auprs des
organismes collecteurs de fonds peuvent permettre, sous certaines conditions,
dobtenir des moyens complmentaires au plan de formation habituel.
Il peut galement tre utile de prendre contact avec les services du conseil
rgional en charge de la formation professionnelle pour envisager des actions
prioritaires.
Il est galement possible dinscrire cette formation dans les contrats dobjectifs
et de moyens.
32 Cf. Mise en uvre dune stratgie dadaptation lemploi des personnels au regard des populations accompagnes ,
Anesm, juillet 2008, p. 22.
44

Permettre aux stagiaires dobserver lensemble de la dmarche de questionnement
thique, voire de participer aux runions de linstance leur offre la possibilit de
complter lenseignement thorique.
Le nombre de stagiaires prsents aux runions ne doit pas dsquilibrer le groupe.
La participation la recherche en sciences sociales offre galement des

opportunits de prenniser la dmarche et de contribuer en mme temps la
production de connaissances dans ce secteur.
Cette collaboration peut prendre plusieurs formes :
encadrement de mmoires de fin dtudes sur le thme de lthique ;
participation des travaux de recherche multicentriques ;
mise en route de programme de recherche-action sur site en collaboration
avec des quipes universitaires
3 2 Les ressources humaines et les moyens logistiques
Lintgration de la dmarche de questionnement thique au fonctionnement et
la culture institutionnels implique de prvoir et mettre en place les conditions
matrielles ncessaires pour garantir son dploiement et sa consolidation.
Prendre en compte la participation linstance dans le temps de travail
Le temps de participation des professionnels linstance thique est considr
comme un temps de travail. En consquence, cette mission est intgre dans
lorganisation de leur planning de travail, ainsi que leur ventuel remplacement
dans leurs fonctions habituelles si besoin.
Lorsque lengagement demand est important, comme, par exemple, pour la
cration et le dploiement dun dispositif entre plusieurs structures, il peut tre
ncessaire de mettre disposition partielle des professionnels qui y participent.
Sur le plan financier, on provisionnera une ligne budgtaire clairement identifie
pour la dmarche de questionnement thique afin dassurer les remboursements
de frais pour les dplacements des professionnels dans une instance externe la
structure et pour ceux des personnes ressources.
Assurer un temps de secrtariat est galement indispensable en raison de
limportance des crits, de la diffusion de linformation et de lidentification
dune personne contacter (tlphone, mail, papier en tte).
45
La qualit des changes est aussi impacte par la qualit du lieu de runions,
en termes daccessibilit pour tous et de confort (surface, chaleur, acoustique,
isolation phonique).
3 3 Le suivi de la dmarche
La mise en uvre de la dmarche de questionnement thique est value au
mme titre que les autres activits de la structure dans le cadre de lvaluation
interne. Comme pour toute valuation, ce processus de suivi contribue la
prennisation du dispositif mis en place.
Les trois temps du dveloppement de la dmarche de questionnement
thique (mergence du questionnement, construction dun cadre organis et
prennisation) sont valus en continu, dans le cadre de la dmarche dvaluation
interne33 ; cette valuation permet davancer progressivement dans la mise en
place de la dmarche complte.
Dans les cas dinstances inter-structures, lchelle associative, inter-associative
ou de groupement, il est important quun suivi de la dmarche de questionnement
thique soit conu et mis en place ds le dbut. Cette dmarche collective de
suivi ne dispense pas chaque structure dintgrer dans sa propre dmarche
dvaluation interne le suivi des objectifs spcifiques lis lthique et noncs
dans le projet dtablissement ou de service.
Cette valuation doit permettre de mesurer la pertinence des actions mises
en place par rapport aux objectifs de dveloppement de la rflexion thique
identifis dans le projet de la structure. Ceci implique :
danalyser la manire dont a t mise en place la dmarche, le fonctionnement
de linstance thique et dinterprter les carts positifs et ngatifs constats
avec le projet initial ;
didentifier les effets et les impacts pour les personnes accompagnes ainsi
que pour lensemble du personnel.
33 Cf. Recommandation : La conduite de lvaluation interne dans les tablissements et services viss larticle L.312-1
du code de lAction sociale et des familles Anesm, juillet 2009.
46

Lanalyse rgulire dlments de suivi permet dvaluer le niveau datteinte des
objectifs fixs et de mettre en place des actions correctives, le cas chant.
Les lments de suivi peuvent tre :
quantitatifs : nombre de runions, de situations/thmes traites, de professionnels,
de personnes accompagnes, de proches ayant particip linstance, etc. ;
qualitatifs : enqute par questionnaire auprs des acteurs membres de linstance,
des autres acteurs impliqus dans le processus, etc.
Ces donnes sont dfinies dans le projet de mise en uvre de cette instance ainsi
que les modalits de recueil et le calendrier de ces valuations.
47
L e s s e n t i e l
Mettre en uvre une dmarche de questionnement thique
I. Faire merger le questionnement
1. Le pilotage de la structure

Dfinir la place de la rflexion thique dans le projet de la structure
Inscrire la rflexion thique dans la conduite de la structure
2. Les pratiques de direction et dencadrement

3. Louverture sur les ressources du territoire
Favoriser la participation des acteurs aux lieux dchanges externes la structure

II. Construire un cadre

1. Lidentification dune instance thique
2. La mise en place de linstance

Encourager la cohabitation des professionnels et des personnes accompagnes et/ou de
leurs proches
3. Les principes de fonctionnement

Neutralit
Confidentialit
Indpendance
Bienveillance
Rgularit
Volontariat
Engagement en tant que personne
4. Lanimation de linstance

III. Prenniser la dmarche

1. Linformation, la formation et la recherche

2. Les ressources humaines et logistiques
Prendre en compte la participation dans le temps de travail

3. Le suivi de la dmarche

48
III
Comment traiter
la question thique
49
Afin dclairer le lecteur sur le processus permettant daborder concrtement les

questions thiques, des repres mthodologiques sont proposs et accompagns
de cas pratiques.
Une attention particulire est porte larticulation indispensable entre linstance
thique et lensemble des acteurs de terrain ainsi que sur la coordination entre la
phase de questionnement et la phase de capitalisation de la rflexion.
Phase de questionnement
1 1 Identifier la question thique

Afin didentifier si lon est bien en prsence dune question thique, le problme
soulev, individuellement ou collectivement, peut tre discut pralablement
dans des lieux dchanges institutionnels.
Si linstance thique est interpelle directement (par une personne accompagne,
un proche, un professionnel salari dune structure ou exerant en libral, ou
par une structure extrieure), cela permet douvrir le dbat un plus grand
nombre dacteurs. Mais cela ncessite galement davantage de vigilance quant
lidentification de la question pose.
Dans ces cas, linstance peut avoir un droit de rserve sur la recevabilit de la
question.
Faire remonter les questions par les acteurs directement concerns
Les lieux dchange institutionnel sont des espaces privilgis au sein desquels le
questionnement, peut mrir ou sexprimer, que lon se trouve dans des instances
pour les professionnels ou dans celles pour les personnes accompagnes ou
leurs proches.
Ces lieux servent despaces-filtres o, dans un premier temps, les questions
sont partages et discutes avec une pluralit dacteurs. Dans les cas o
linstance thique est interpelle directement, cest la personne-contact qui
lui transmet la question.
Afin de faciliter le questionnement des personnes accompagnes et de leurs proches, il est

indispensable de rflchir la faon de les aider sexprimer en tenant compte de leurs
rsistances et de leurs difficults : formes et supports de communication, ateliers dexpression,
optimisation des instances dchange collectif pour les usagers type Conseil de la Vie sociale)
50
Comment traiter la question thique III
Exclure les problmes qui ne relvent pas de linstance thique

Ceux qui peuvent tre solutionns au niveau juridique ou rglementaire
sans entraner un conflit entre principes de droit ou entre droit et contraintes
organisationnelles.
Ceux caractre organisationnel, logistique ou de coordination des quipes qui
peuvent tre rsolus par lintervention dune/de comptence(s) technique(s) et
qui nentrainent pas de conflit de valeurs.
Identifier les conflits de valeurs
Entre les acteurs de laccompagnement lorsquils sont lis des postures
thiques diffrentes :
e ntre une personne accompagne et les professionnels de la structure : lorsque,
par exemple, la personne ne souhaite plus recevoir de traitements quelle
considre intrusifs ou violents mais qui sont pourtant essentiels sa sant ;
e ntre les proches dune personne et lquipe de professionnels, par exemple,
lorsque des proches veulent cacher un vnement familial douloureux
une personne ge accueillie et demandent aux professionnels de ne pas lui
donner son courrier ;
e ntre professionnels, lorsque, par exemple, laccompagnement la parentalit
dun couple de personnes handicapes mentales entrane des difficults de
positionnement dune partie de lquipe ;
e ntre personnes accompagnes, lorsque, par exemple, une personne hberge
homosexuelle est rejete par un groupe dusagers.
Entre deux principes de droit :
lorsque deux rgles ou principes de droits entrent en contradiction : par
exemple, dans une structure collective dhbergement, la libert de fumer
chez soi et la scurit collective ; ou, encore, le partage dinformations
caractre secret et le respect de la confidentialit
Entre droit et contraintes organisationnelles :
par exemple, lorsque la libert de dplacement des personnes se heurte la
responsabilit du directeur en cas daccident, ou lorsquelle est peu compatible
avec la scurit des personnes dsorientes.
1 2 Attribuer un temps ddi
Quand le dbat institutionnel ne permet pas de parvenir des solutions/
orientations satisfaisantes et quil faut ouvrir plus largement le dbat, un temps
de rflexion ddi simpose.
51
Sortir la question thique des contraintes temporelles

Approcher les problmes en les dconnectant des contraintes lies au
fonctionnement quotidien est indispensable pour que de vritables effets
dapprentissage individuels et collectifs puissent se produire.
Nota bene : la rflexion thique ne doit pas tre assujettie un calendrier contraint au
motif quelle doit permettre daboutir des solutions techniques.
1 3 Formuler la question par crit

Lexamen dune question par linstance, quelle que soit sa forme, ncessite que
les cas soient formuls par crit.
Poser les lments indispensables la comprhension de la situation
Cette action de formalisation est essentielle. Elle permet daboutir une premire
clarification et de transmettre le questionnement linstance.
Mme dans le cas de sances ponctuelles ddies au sein despaces dchanges
institutionnels, cette phase est importante. Elle permet dobjectiver les lments
du problme et de produire ainsi un support qui facilite la poursuite du dbat.
Quand la question est pose directement linstance et nest pas dbattue au
pralable dans des lieux institutionnels, la personne-contact de linstance
peut venir en soutien de la personne ou de la structure demandeuse pour
rdiger la question.
Il sagira alors de :
dcrire de manire prcise la situation ;
prsenter les lments du cadre institutionnel et rglementaire indispensables
(si linstance thique est externe la structure) ;
rendre compte des points de vue ou positions des diffrents acteurs.
1 4 Examiner la question thique
La rflexion thique requiert :
un certain nombre de prcautions mthodologiques :
- les diffrents acteurs concerns doivent pouvoir sexprimer ;
- une coute active et empathique qui rend compte des opinions de toutes les
personnes concernes permettra didentifier les positions contradictoires ;
- (les) vraie(s) question(s) thique(s) sera (seront) formule(s) ;
- tous les paramtres de la situation sont examins comme un ensemble
unique et les enjeux sont dtermins.
52
u
ne mthode danalyse de la situation pour enrichir le questionnement :
- analyse du cheminement qui a abouti la question ;
- examen du contexte : identification des positions des diffrentes parties
prenantes (analyse prenant en compte diffrentes logiques : gestionnaire,
conomique, thrapeutique, socio-ducative, culturelle) ;
- clarification des normes : les repres/cadre juridique, la dontologie, les
normes (recommandations, avis, rfrentiels, chartes) ;
- identification des systmes de valeurs auxquels font rfrence les lments
contradictoires (dilemmes thiques).
Phase de capitalisation
La capitalisation des changes de linstance thique passe par trois processus
principaux :
la formalisation du questionnement laide de diffrents types de supports ;
le partage avec lensemble des acteurs de terrain ;
linterrogation des pratiques et des crits institutionnels.
Lobjectif de cette action est de dvelopper une connaissance partage, produire
des orientations, diffuser une matire sapproprier et discuter.
2 1 Formaliser les rflexions

Selon lobjectif oprationnel de linstance, les changes peuvent donner lieu
des crits prenant des formes varies :
une synthse des questionnements (pouvant dboucher sur un avis, ou des
pistes de rflexion en soutien une prise de dcision) ;
des codes de conduites ou de bonnes pratiques professionnelles (sur un
thme gnral ou un type de situation) ;
un recueil (base des donnes) danalyses de cas singuliers, organis par
thmatiques.
Ces formalisations clairent les enjeux thiques et proposent des cls danalyse
des situations, en constituant un tayage pour les professionnels, un moyen
pour renforcer leur comptence rflexive et dcisionnelle.
2 2 Matriser les risques de lcrit
Formaliser signifie donner une forme cohrente et ordonne par le biais dun
support crit. Cette action est essentielle afin de vhiculer et diffuser la rflexion
thique sous forme dun outil de travail qui peut tre repris, rinterrog,
rediscut. Il faut nanmoins prter attention : formaliser sans figer, de faon
viter de produire des recettes ou des modes demploi dogmatiques, ou bien
de faire des illustrations de cas exemplaires.
53
Les crits rpondent une exigence : rendre compte, en interne et lextrieur,

du travail de rflexion autour de lthique. Ils constituent ainsi un gage de
transparence pour linstance thique et la structure. Il faut donc viter de
rpondre principalement un souci daffichage, qui ne constituerait pas un
support de travail et de rflexion utile pour les acteurs concerns.
Ces crits ne constituent pas de solutions contraignantes, ni ne proposent aux professionnels

des recettes prtes lusage.
La rflexion thique ne dispense pas les professionnels de leur responsabilit. Les dcisions en
situation appartiennent aux acteurs de terrain, qui ont intgr les questions et conclusions de
linstance thique dans leur rflexion.
2 3 Partager avec lensemble des acteurs de terrain

La rflexion thique nest pas lapanage dun groupe. Assurer larticulation
entre linstance thique et lensemble des acteurs de la structure a pour but
dinstaurer une culture de lthique et promouvoir ainsi lautonomisation de
tous les acteurs.
Selon le type de dispositif, diffrents relais peuvent contribuer maintenir et
nourrir cette articulation :
les professionnels impliqus dans linstance sont une ressource. Ils se
nourrissent de leur participation linstance pour alimenter leur pratique au
quotidien et leur rflexion avec les autres professionnels ; inversement, leur
exprience de terrain enrichit les dbats ;
le rle des cadres impliqus ou non dans linstance est aussi central.
Ils sont porteurs du positionnement institutionnel sur la dmarche de
questionnement. Concrtement, ils assurent en amont un rle de filtre dans
les lieux dchanges institutionnels. Ils constituent galement un relais en
aval du processus : il est en effet important que les questions thiques traites
par linstance fassent lobjet dun retour sur le terrain, de faon alimenter
dautres dbats et nourrir la confrontation entre la rflexion du groupe et
les situations singulires qui demandent une prise de dcision. Cest cette
interactivit qui nourrit la rflexion collective ;
de la mme manire, les reprsentants dusagers ou les personnes
accompagnes participant linstance thique constituent des relais auprs
des autres personnes accompagnes. Ces relais peuvent tre organiss sous
forme de permanence disposition des personnes et de leurs proches ou
dorganisations dusagers prsentes dans la structure.
54
2 4 Interroger les pratiques et les crits institutionnels

La spcificit de la rflexion thique est dtre ancre dans le cas par cas et dans
la singularit de chaque situation.
Cette spcificit demande que les pratiques institues, les procdures, les
crits institutionnels (projet de la structure, rglement de fonctionnement,
rfrentiels) soient chaque fois interrogs par les situations particulires
rencontres.
Ces crits sont donc des supports ayant une valeur temporaire qui fournissent
une base aux changes et au dbat, mais ncessitent galement dtre actualiss
priodiquement.
Peuvent galement participer de cette action :
les lieux dchange institutionnels (pour les professionnels ainsi que pour les
usagers) ;
la construction quotidienne du parcours personnalis avec les personnes ;
des groupes de parole pour les personnes accompagnes ou leurs proches ;
des modules de formation continue pour les professionnels ou associant
professionnels et personnes accompagnes ;
des forums de discussion thmatiques pour les professionnels (sous forme de
runions ou de plateformes dchanges virtuels en intranet, par exemple)
55
L e s s e n t i e l
PHASE DE CAPITALISATION
PHASE DE QUESTIONNEMENT
Mthode de traitement de la question thique
56
Questionnement collectif
Questionnement individuel
Runions dchanges
institutionnelles
Personnes accompagnes,
proches, professionnels
libraux
Identifier la question
thique
Attribuer un temps ddi
Identifier la question
thique (Appel direct
linstance thique)
Formuler la question par

crit et faire appel
linstance thique
Formuler la question par

crit et faire appel
linstance thique
Instance thique
Instance thique
Examiner la question
Examiner la question
Formaliser les rflexions
Formaliser les rflexions
Partager avec lensemble

des acteurs
Partager avec lensemble

des acteurs
Interroger les pratiques

institues et les crits
institutionnels
Interroger les pratiques

institues et les crits
institutionnels
IV
Cas pratiques
57
Les cinq illustrations suivantes proposent des situations relevant des secteurs
dintervention concerns par cette recommandation (personnes ges,
personnes handicapes, enfance en danger et inclusion). Ils ont t construits
de manire pouvoir prsenter :
des contextes diffrents ;
la diversit des modalits de traitement de la question thique selon les
dispositifs mis en place ;
la varit des supports de formalisation et des processus de capitalisation.
Ces illustrations ne constituent ni des modles, ni des exemples de rsolution de
situations types ; leur dveloppement est ax davantage sur le processus et ses aspects
mthodologiques que sur les rsultats ou les conclusions de la rflexion.
58
Cas pratiques IV
Dans un tablissement dhbergement

pour personnes ges
Mme G a une sonde dalimentation artificielle par gastrostomie. Elle demande
aux soignants qui laccompagnent de la lui enlever. Son mari, considrant
quelle nest pas lucide du fait de sa maladie neurologique, sy oppose.
Avec linfirmire qui vient poser les poches dalimentation, les aides-soignantes
qui soccupent delles, Mme G ne parle plus mais pleure en regardant sa sonde
Identification de la question thique
Au cours des runions dquipe avec
le mdecin coordonateur, plusieurs
questions se posent :
il est certain que Mme G a des
troubles cognitifs mais sa souffrance
lie au fait davoir cette sonde est
vidente. Sa volont de lenlever
est-elle recevable ?
son mari, en grande souffrance
galement, peut-il dcider pour elle ?
Lquipe de lEhpad accompagne cette
dame mais la dcision de maintien ou
dablation de la sonde ne peut tre
prise que par le mdecin gnraliste
traitant, extrieur cette quipe.
Formulation de la question et appel
linstance thique
Tous les professionnels expriment leur
difficult se positionner dans le cadre de
laccompagnement de Mme G. Ils considrent quils ne rpondent pas seulement
sa demande elle, mais ont aussi pour
mission daccompagner son mari.
Le mdecin coordonnateur propose
lquipe de prsenter ce cas au comit
dthique de cet Ehpad de 300 lits
afin dclairer dun regard extrieur la
situation et aider au positionnement
professionnel de chacun.
Il rsume par crit, avec les professionnels prsents, les questions poses
par le groupe et prsente ce cas au

comit dthique accompagn dune
aide soignante et dun infirmier.
Le comit dthique est une structure
interne lEhpad compos :
d
un collge interne : le mdecin
coordonateur, une cadre infirmire,
une aide-soignante, une animatrice,
une secrtaire administrative, une
personne ge et deux membres de
familles membres du conseil de la vie
sociale (CVS) ;
d
un collge externe : un philosophe,
un juriste retrait, un prtre, un
directeur adjoint et un cadre de
sant de lhpital du territoire, un
mdecin gnraliste, un membre du
Coderpa34.
Examen de la question thique
Cette situation est dans un premier
temps, examine au regard de la loi
du 22 avril 2005 relative aux droits des
patients en fin de vie.
Les dbats permettent de faire ressortir
les dilemmes thiques suivants :
au regard des missions : dans le cadre
de laccompagnement de Mme G et de
son mari - deux missions de lEhpad les projets des deux personnes sont
a priori contradictoires et mettent
le personnel en grande difficult de
positionnement professionnel ;
34 Comit dpartemental des retraits et des personnes ges.
59
au regard des droits : respect de la

volont de Mme G et droit dtre
protge du fait de sa vulnrabilit
lie sa maladie, la loi voquant
seulement la notion de patient
conscient ou inconscient ;
au regard des valeurs de soins :
lalimentation artificielle est-elle
considre comme un soin ou
comme la rponse un besoin
fondamental ?
Formalisation des orientations et
partage avec les acteurs
Les lments de rflexion et de dbat
font lobjet dun compte rendu crit,
restitu par le mdecin coordonateur
lquipe qui accompagne Mme G
mais galement aux autres quipes de
lEhpad ainsi quau mdecin traitant.
Les comptes rendus sont rangs dans
un classeur disposition de tous.
Le mdecin coordonateur et le
mdecin traitant font part Mme G
des rflexions changes. Cela permet
de rtablir le dialogue avec cette dame
sur sa souffrance tant avec le mdecin
quavec le reste de lquipe.
60
Des entretiens avec le psychologue

de lquipe mobile sont galement
proposs M G.
La situation est discute en quipe
et avec M et Mme G de faon
hebdomadaire.
Interrogation sur les stratgies
institutionnelles daccompagnement
La loi du 22 avril 2005 est-elle connue
dans ltablissement ? Tous les points
ont-ils t compris ? Comment se
traduit-elle concrtement dans les
situations daccompagnement ?
Qui peut faire cette formation ?
Lquipe mobile de soins palliatifs
de lhpital ? Qui y participe ? Les
intervenants libraux pourraient-ils y
participer ?
Quelles sont les modalits pratiques
de cette formation pour quelle puisse
tre accessible tous ? Sa dure ? Sa
frquence ? Les supports crits ? La
diffusion des supports ?
Cas pratiques IV
Dans un centre dhbergement et de rinsertion sociale

Dans un centre dhbergement et de rinsertion sociale (CHRS) accueillant des
femmes victimes de violences conjugales, les locaux sont strictement interdits
tous les hommes.
Cette interdiction qui entend protger les femmes accueillies des auteurs
de violences, est ressentie par Yvette, jeune femme de 21 ans, comme une
limitation son envie de nouer de nouvelles relations.
Un jour elle sinsurge, fait entrer son nouvel ami
La rgle est rappele Yvette mais nanmoins cet pisode amne des tensions
dans lquipe.
Cet pisode cre de lagitation au sein
de la structure parmi les rsidentes
et les professionnels qui peroivent
de plus en plus de tensions dans leur
accompagnement au quotidien.
Au cours de la runion dquipe
hebdomadaire, la situation est
nouveau souleve :
s i dans un centre dhbergement
durgence, cette protection maximale
est ncessaire la reconstruction des
femmes victimes de violence, faut-il
maintenir ces rgles sans exception
aucune dans un CHRS, au regard de
sa mission de rinsertion sociale ?
c omment permettre ces femmes
de vivre des relations positives qui
peuvent natre lextrieur de la
structure ?
c omment concilier les exigences
de scurit et la mise en uvre de
projets personnaliss ?
De son ct, Yvette continue de discuter
avec certaines autres rsidentes autour
de cette rgle quelle trouve injuste.
Enfin, elle dcide de faire part de son
malaise aux reprsentants des usagers
au CVS. Elle demande galement de
pouvoir inscrire ce problme lordre

du jour de la runion suivante.
linstance thique
La directrice du centre propose son
quipe que le dbat puisse tre largi
au sein de leur atelier danalyse de la
pratique. Cette action de soutien aux
quipes est en place depuis 2 ans dans
la structure avec une frquence de
5 runions annuelles. La participation
des professionnels du centre y est
volontaire et les sances de travail
sont menes par une intervenante
extrieure, spcialise dans laccompagnement aux changements et lanalyse
de pratiques.
Sur proposition des professionnels et en
accord avec lintervenante extrieure,
il est dcid exceptionnellement que
la situation dYvette soit travaille lors
de la sance suivante danalyse de
la pratique, en invitant galement le
prsident du CVS et un reprsentant
dusagers. Puisque lquipe souhaite
avoir un premier temps dchange
exclusivement avec lanimatrice afin
de pouvoir sexprimer plus librement,
il est dcid de scinder la sance de
travail en deux parties.
61
Avant cette sance, le questionnement

est formul par crit en runion
dquipe et envoy tous les
participants ainsi qu lanimatrice de
la sance. De mme, le compte rendu
de la runion du CVS est transmis aux
membres de linstance.
Il ressort de cette runion que la
plupart des rsidentes ne peuvent
voquer franchement cette question
avec les professionnels.
Lanimatrice permet de faire merger
les diffrentes positions et didentifier
les logiques rentrant en opposition.
Le dilemme thique apparait au moment
o la mise en uvre du principe de
scurit se heurte la personnalisation
de laccompagnement des personnes
accueillies et de leur projet de vie.
partage avec lensemble des acteurs
Des orientations sont formalises :
le rglement intrieur du centre relatif
cette interdiction pose problme
pour permettre de personnaliser les
projets des personnes accueillies ;
62
tout en reconnaissant limportance

dassurer la scurit des rsidentes, il
est souhaitable denvisager dindividualiser lapplication de cette rgle ;
lapplication individualise de cette
rgle doit tre discute et formalise
par crit lors de la construction de
chaque projet personnalis.
Par dcision commune, les participants
dcident de transmettre ces orientations
la direction de la structure ainsi qu
ses instances dirigeantes (CA). De
mme, les reprsentants des usagers
sengagent en faire part lensemble
des rsidentes par crit.
Interrogation sur les stratgies institutionnelles daccompagnement
Comment rflchir collectivement aux
ventuelles volutions du rglement
de fonctionnement du centre ?
Quels acteurs intgrer au groupe de
travail ? Avec quels objectifs ?
Comment articuler ce travail avec la
dmarche dvaluation interne ?
Cas pratiques IV
Au sein dun rseau inter-associatif pour

laccompagnement des personnes handicapes mentales
Une association de parents denfants handicaps mentaux gre depuis deux
ans un service daccompagnement mdico-social pour personnes adultes
handicaps (Samsah).
Dans ce cadre, Louise, jeune femme handicape mentale ge de 26 ans, vit
en couple avec son ami, galement handicap, dans un appartement en ville.
La jeune femme ayant dcid de ne plus prendre de contraception, ils font part
tous les deux aux ducateurs qui les suivent de leur dsir denfant.
Le couple est rapidement confront la rsistance de la mre de Louise. Celleci craint que les deux jeunes ne soient pas en mesure dassumer lducation
dun enfant. Cette rsistance est mal vcue par Louise qui est trs attache sa
mre. Elle sadresse aux ducateurs afin de leur exprimer sa souffrance.
Le binme de professionnels essaie plusieurs reprises daborder le sujet avec
la mre de Louise, mais leurs tentatives restent sans succs, cette personne
ayant beaucoup de mal exprimer ce quelle ressent.
La problmatique de la parentalit
des personnes handicapes vivant en
couple sexprime de manire encore
plus aigu lorsque lon encourage leur
autonomie.
Le respect de la volont et des dsirs
de ce couple interroge chacun dans
ses convictions et ses valeurs et gnre
de la souffrance pour lensemble des
acteurs impliqus : les proches, les
ducateurs rfrents et le couple luimme.
Les professionnels abordent cette question de la parentalit des personnes
handicapes lors de leur supervision
mensuelle avec la psychologue de
la structure : dj confronts leurs
propres contradictions intrieures, ils
se sentent dmunis dans leur double
mission daccompagnement des personnes et de leurs familles. La position
des parents rend la tche encore plus
difficile et augmente leur malaise.

linstance thique
La psychologue du service participe par
ailleurs un groupe de rflexion thique
qui a t cr dans le dpartement
linitiative de plusieurs structures
assurant une prise en charge de publics
souffrant de dficiences intellectuelles
ou de handicaps mentaux.
Depuis deux ans, ce groupe (entre 8 et
17 participants) est ouvert tout aussi
bien aux personnes handicapes qu
leurs familles et aux professionnels des
structures concernes. La psychologue
du Samsah en est la co-animatrice
avec un, parent denfant handicap.
En accord avec les personnes
concernes et les professionnels, la
psychologue formalise la rflexion
labore autour de la situation de
Louise et propose que ce cas soit
prsent de faon anonyme au
groupe de rflexion thique, avec un
double objectif :
63
ouvrir les dbats sur la parentalit

en croisant les points de vue ;
tenter dtablir un contact avec les
familles des personnes accompagnes
dans un lieu et un contexte plus neutre
que celui de laccompagnement.
La prsentation dune situation
concrte alimente un dbat dans
lequel se croisent les reprsentations
des personnes accompagnes, celles
des parents et des professionnels. Il
reflte pour partie les tabous vhiculs
par la socit et le poids quils exercent
sur la faon dapprhender le sujet.
Le dbat fait ressortir les questionnements thiques suivants :
cette problmatique interroge le
droit fondamental la vie et la
transmission de cette vie. Au nom
de quoi poser des critres, des
permissions et donc des interdits ?
ce droit fondamental se heurte la
capacit, pour les personnes handicapes, de poser des actes responsables.
Comment les accompagner dans un
mouvement dmancipation ?
comment lidentit dun enfant n
de parents handicaps peut-elle se
construire? Comment soutenir un
enfant qui ctoie des parents vus
comme incomptents aux yeux de
tous ?
64
Lespace facilite lexpression de

certains parents dusagers, mme si
quelques-uns dcident de rester en
retrait. A plusieurs reprises, ceux-ci
manifestent un certain soulagement
de pouvoir sexprimer sur ce sujet et
de raliser que leur situation nest pas
unique.
Les animatrices proposent une restitution aux membres de la sance. Aprs
accord du groupe, un imprim est
distribu au sein des tablissements
et services faisant partie du rseau
et laiss disposition dans les locaux
des associations de parents du dpartement.
Comment les rflexions de linstance
thique peuvent-elles enrichir les
rflexions de lquipe face la
situation de Louise et des situations
similaires ?
Comment encourager lexpression des
parents ce sujet et leur permettre
davoir un espace de confrontation et de
partage, en dehors de la relation directe
avec les professionnels ? Comment
organiser un tel espace ? Avec quels
acteurs et quelles structures ?
Cas pratiques IV
Au sein dune association gestionnaire dtablissements

et services pour lenfance protge
Le directeur dune maison denfants caractre social (Mecs) rattach une
association de Sauvegarde de lenfance et de ladolescence a t amen grer
une situation de crise lie au fait que lun des jeunes accueillis tait porteur
du virus HIV.
En accord avec linfirmier, la premire dmarche entreprise a t dinformer
les quipes de la situation, sans rvler lidentit du jeune, et de leur rappeler
le protocole de gestion des risques en cas dexposition au sang. Inquiets, les
professionnels ont saisi leurs reprsentants au comit dhygine, de scurit
et des conditions de travail de lassociation, pour voquer la ncessit ou non
dtre informs de lidentit du jeune, voire de prvenir lcole
Lors dun conseil dadministration, la
problmatique est porte lattention
de lorganisme gestionnaire. Ce
cas met en exergue une situation
spcifique de partage dinformations
concernant la collaboration avec des
professionnels (tel le mdecin) qui ne
mettent pas en uvre directement la
politique de protection de lenfance.
Une telle situation alimente un dbat
plus gnral : comment assurer
le respect du secret professionnel
face limpratif de la scurit
ou de la protection des personnes
(usagers et professionnels) et de la
prvention des risques dans le cadre
de laccompagnement au quotidien ?
Par ailleurs, le fonctionnement de
lassociation prvoit quun ou deux
administrateurs soient identifis en
tant quadministrateur-relais auprs
de chaque tablissement ou service.
Ces relais assurent la responsabilit/
engagement de lassociation auprs
des directions, soutiennent leur action
et peuvent galement jouer un rle de
tiers.
Lors
de
cette
runion,
les
administrateurs-relais font tat plus
largement de la problmatique du
partage dinformations, qui touche
tout aussi bien la circulation
dinformations en interne qu
lextrieur.
linstance thique
Au vu de la complexit de la question,
dont le cadre lgal a de plus volu
depuis lentre en vigueur des deux
lois du 5 mars 200735, le conseil
dadministration dcide de confier le
sujet dans sa globalit la rflexion de
lespace thique de lassociation.
Cet espace est une instance
compose de 4 administrateurs,
5 professionnels dencadrement et
8 salaris qui reprsentent lensemble
des tablissements et services
runis par lassociation. Sa mission
est de questionner les pratiques
professionnelles au regard des valeurs
exposes dans le projet associatif. Elle
peut tre saisie par les acteurs des
diffrentes structures sur un thme ou
une situation particulire.
35 Loi n2007-293 du 5 mars 2007 rformant la protection de lenfance ; loi n2007-297 du 5 mars 2007 relative
la prvention de la dlinquance. Article 226-3, 226-13, 226-14, 434-1, 434-3 du code Pnal et 40 du code de
Procdure pnale.
65

Lespace de rflexion thique prvoit
un calendrier de travail dau moins un
an, avec cinq sances plnires.
Le but de la mission est de produire
des lments de clarification et des
orientations pour lensemble des
structures de lassociation.
Les lments de complexit relevs
sont les suivants :
les contextes de partage dinformations sont diversifis et concernent la
circulation des informations au sein
du service ou de ltablissement,
lextrieur avec les autres acteurs
de la protection de lenfance, ainsi
quavec les partenaires ne relevant
pas du champ de la protection de
lenfance (par exemple, les missions
locales, la politique de la ville) ;
les acteurs impliqus ont des
missions et des rgles relatives au
secret professionnel diffrentes.
A partir de la question initiale pose
par les professionnels, le groupe
thique largit cette rflexion et repre
un enjeu global dans la tension entre
le respect du droit lintimit de la vie
prive de lusager et la garantie dune
action daccompagnement cohrente,
dans le respect de lintrt de lenfant.
De plus, les modalits dassociation
de lusager ce processus de partage
dinformations ainsi que la recherche
de son consentement ncessitent de
prendre en compte la condition de
minorit de lenfant.
66
La dfinition de la mthode de travail

permet didentifier plusieurs phases :
un recensement des pratiques de
diffrentes structures ;
une sance de travail avec lintervention dun juriste spcialiste de la
question thique ;
une sance de travail avec des
reprsentants dusagers et des
familles (membres des CVS, membres
dassociations dusager) ;
llaboration dorientations communes.
Le travail de lespace thique
aboutit un document remis au
conseil dadministration et diffus
par les administrateurs-relais auprs
des diffrentes structures, afin de
promouvoir un travail de discussion et
de mise en perspective.
Comment faire le lien entre les rsultats
de lvaluation interne sur le partage
dinformations et les documents
actuels de linstance thique ?
Quelles pratiques interroges par
lvaluation peuvent tre amliores
en se servant de ces documents ?
Quels objectifs dfinir ?
Cas pratiques IV
Au sein dune association de personnes handicapes

Une personne atteinte de sclrose en plaques vit en couple domicile et reoit
des soins quotidiens par un service daide domicile.
Ce monsieur est trs proccup par lvolution de sa maladie et par sa fin de
vie, il en parle beaucoup avec sa femme et lui demande de laider mourir le
jour o il le souhaitera.
Celle-ci est trs prouve par cette demande. Elle ne rpond pas, malgr des
demandes rptes.
Cette
situation
engendre
des
conditions et un dbat difficiles dans
le couple. Face cette demande horsla-loi, lpouse, qui entretient une
relation trs forte avec son mari, est
confronte un dilemme invivable.
Quelles demandes une personne peutelle avoir envers ses proches dans les
situations les plus douloureuses ?
En tant proches, comment tre
lcoute de ces demandes ? Comment
exprimer ses propres peurs, ses
propres limites ?
linstance thique
Face sa propre souffrance et celle
de sa femme qui depuis longtemps
affectent leur relation, Monsieur
dcide den parler lors dune
rencontre lespace thique auquel ils
participent tous les deux depuis un an.
Cet espace est lmanation dune
antenne dpartementale dune association nationale de soutien des personnes
handicapes et de leurs familles galement gestionnaire dtablissements et
de services daccompagnement. Une
telle exprience concerne aussi dautres
antennes locales qui se rfrent un
comit de pilotage national ayant pour
mission laccompagnement mthodologique et technique de lensemble de

ces espaces.
Le groupe est compos dune
petite dizaine de personnes et de
professionnels et accompagn par un
membre du comit de pilotage et un lu
de la dlgation locale.
La mission de cet espace et des
accompagnateurs extrieurs est de
permettre aux personnes quelles
quelles soient dexposer une situation
dans laquelle une question thique
se pose. Lchange et le partage
permettent chacun de se questionner
et davancer dans sa propre rflexion.
La prsentation de la situation par
Monsieur et les ractions de Madame
ont montr les lments suivants :
Monsieur est intimement persuad
quil perdra un jour ses capacits
intellectuelles et psychiques et qu
partir de ce moment l, la vie ne
sera plus pour lui digne dtre vcue.
Il estime quil y a suffisamment
damour dans leur couple pour que sa
femme comprenne cela et accepte sa
demande.
Madame est terrorise lide de se
retrouver dans la situation o son mari
67
lui demandera de laider mourir. Elle

est dchire de ne pas avoir envie
de lui rpondre positivement. Tout
en comprenant son angoisse, elle
reste persuade quil existe dautres
solutions.
Un dbat sengage alors sur :
le droit fondamental ou pas de
chacun la vie et la fin de sa vie ;
le droit au suicide assist pour
celui qui ne peut pas accomplir cet
acte tout seul ;
la dfinition que chacun donne
dune vie digne ;
les limites de laffection que lon
porte lautre ;
la tolrance la souffrance physique
et/ou psychique de chacun dentre
nous ;
lexistence dune demande cache
derrire des sollicitations de ce type
faites par les proches.
Toutes ces questions et dautres sont
dbattues plusieurs reprises.
Quelques sances plus tard, Madame
a compris que son mari avait besoin
quelle acquiesce, ce qui signifie
quelle le comprend vraiment et
Monsieur sinterroge de faon plus
large sur la fin de vie, la loi du 22 avril
2005, les soins palliatifs
68

Cette situation est remonte au
niveau du comit de pilotage national
de rflexion thique de lassociation,
avec laccord des participants et toute
la confidentialit ncessaire.
Dautres situations analogues tant
identifies ailleurs, il est alors dcid
dcrire un texte sur les questionnements, les doutes, les incertitudes et
lcoute indispensable ce type de
questions parmi les adhrents et les
usagers de lassociation.
Ce texte est adress au conseil
dadministration et aux instances de
lassociation.
Quel accompagnement spcifique
peut tre propos aux professionnels
intervenant domicile, aux personnes
accompagnes et leurs proches, afin
de poursuivre cette rflexion autour
de laccompagnement de la fin de vie
? Comment poursuivre la rflexion au
niveau associatif ? Quels outils proposer
aux diffrentes structures pour assurer
une confrontation interdisciplinaire
ce sujet ?
Annexes
69
Annexe
1 Bibliographie
1. La dfinition et le champ de lthique dans le secteur social et mdicosocial

Ouvrages
ALAIN. Les Ides et les Ages. Paris : Gallimard, 1948. Coll. Blanche.
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illustre dune initiative mene par un syndicat employeur associatif. In :
Institut dtudes politiques de Grenoble (VIe rencontres internationales du rseau
Interuniversitaire de lEconomie Sociale et Solidaire, Grenoble, 1 et 2 juin 2006).
Sites internet
A
PF - Ethique et situations de handicap moteur
www.moteurline.apf.asso.fr
A
PHP - Espace thique
www.espace-ethique.org
A
ssociation Alzheimer Europe
www.alzheimer-europe.org
C
entre intercommunal daction sociale (CIAS) de lagglomration dAnnecy
http://cias.agglo-annecy.fr
C
ercle dthique clinique de lHpital Cochin
www.ethique-clinique.com/accueil.html
C
entre interdisciplinaire dthique (CIE), Universit catholique de Lyon
www.univ-catholyon.fr
C
omit consultatif national dthique
www.ccne-ethique.fr
79
Comits nationaux dthique dans lEurope

www.ethikrat.org
Conseil de recherches en sciences humaines du Canada
www.sshrc.ca
Espace thique
www.ap-hm.fr/ethiq/default.htm
Espace de rflexion thique de Saint-Brieuc
www.ere-armor.org
Groupe thique : dlgation dpartementale APF Val dOise
http://dd95.blogs.apf.asso.fr
Groupe de recherche Ethos (UQAR)
www.uqar.qc.ca/ethos
MacDonald C. Draft Model Code of Ethics for Bioethics
www.bioethics.ca
Observatoire mondial dthique (GEObs)
www.unesco.org/shs/ethics/geo/user/?action=select&lng=fr&db
Social care Department of Health (UK)
www.dh.gov.uk/en/SocialCare/index.htm
Social Care Research Ethics Committee
www.screc.org.uk
The National Committee for Research Ethics
in the Social Sciences and the Humanities (NESH)
www.etikkom.no/en/In-English/Committee-for-Research-Ethicsin-the-Social-Sciences-and-the-Humanities
80
Annexes
Annexe
2 Enqute qualitative
Liste des personnes ressources interviewes

P
aul DURNING, ancien directeur de lObservatoire national de lenfance en
danger
D
r. Vronique FOURNIER, responsable du Centre dthique clinique, Hpital
Cochin, Paris
D
r. Jean-Marie GOMAS, mdecin et expert sur les questions de soins palliatifs
M
ichle GUILLAUME-HOFNUNG, professeur la Facult Jean Monnet Paris
Sud, membre du Conseil National de la Mdiation Familiale, vice-prsidente du
Comit des Droits de lHomme de la Commission Franaise pour lUnesco, Paris
J ean-Pierre ROSENCZVEIG, magistrat, juge pour enfants, Bobigny, SeineSaint-Denis
Marc ROUZEAU, Catherine DESCHAMPS, Philippe MIET membres du comit
de pilotage des Espaces thiques de lAssociation des paralyss de France
P
r. Didier SICARD, mdecin et ancien prsident du Comit consultatif
national dthique de 1999 2008, professeur de mdecine luniversit Paris
Descartes
Liste des tablissements et services ayant particip lenqute par

questionnaire
A
dapei 22 IME Ker- An- Heol Treguier (22)
A
DSEA 17, Rochefort (17)
A
ssociation dpartementale de Sauvegarde de lenfant ladulte de la Loire
42, Saint-Etienne
A
ssociation Aurore, Paris (75)
A
ssociation des cits du Secours Catholique, Paris (75)
A
ssociation Espoir 54, Nancy (54)
A
ssociation de Sauvegarde et dAction Educative et Sociale de la Marne,
Reims (51)
A
ssociation Yonne Alzheimer, Auxerre (89)
C
entre de la Gabrielle Mutualit Fonction Publique, Clayes Souilly (77)
E hpad-CCAS EDF/GDF, Andilly (95)
E PMSD Jean-Elien Jambon, Coutras (33)
E tablissement ducatif Montjoie Le Mans (72)
F ondation Arme du Salut /Cit de refuge-Centre Espoir, Paris (75)
F ondation Mass Trvidy, Quimper (29)
F ondation du Parmelan, Annecy (74)
81
Igesa, Maison denfants de Sathonay Village (69)

Maison dpartementale de retraite de lYonne, Auxerre (89)
Mutualit retraite, Nantes (44)
Mutualit retraite29- 56 (petites units de vie), Lorient
Rseau exprimental inter-tablissements et services domicile pour
laccompagnement des personnes ges psychiquement dpendantes Rseau
Etre-Indre, Levroux (36)
Ssiad Aspanord, Montgermont (35)
Service ASVAD, accompagnement social la vie domicile, Reims (51)
Service valuation et dveloppement des activits, Unaf, Paris (75)
Service de Prvention Spcialise PrvOcane, Brest (29)
Liste des tablissements et services visits

Association Meusienne pour la sauvegarde des enfants, des adolescents et des
adultes, Verdun (55)
Association dpartementale de la sauvegarde de lenfant ladulte 42, SaintEtienne (42)
Association des cits du Secours Catholique, Paris (75)
A
ssociation des paralyss de France, dlgation dpartementale du 91 et Sessad
dEvry (91)
Association des paralyss de France, dlgation dpartementale du 34
Association Yonne-Alzheimer, soutien aux familles de malades, Auxerre (89)
Centre dhbergement et de rinsertion sociale, Cit de refuge Centre espoir
(Arme du salut), Paris (75)
Centre daccueil des demandeurs dasile France terre dasile, Rouen (76)
Ehpad, Maison dpartementale de retraite, Auxerre (89)
Etablissement ducatif Montjoie, Etem, Le Mans (72)
Foyer dhbergement, Les ateliers du Marais, Loudac (22)
Institut mdico-ducatif, Centre Arthur Lavy, Thorens Glires (74)
Institut mdico-ducatif, Centre de la Gabrielle, Claye-Souilly (77)
Mas dHillion Les sorbiers (22)
Rseau exprimental inter-tablissements et services domicile pour
laccompagnement des personnes ges psychiquement dpendantes, Rseau
Etre-Indre, Levroux (36)
Service territorial ducatif dinsertion, protection judiciaire de la jeunesse,
Paris (75)
Ssiad, Aspanord, Montgermont (35)
Les synthses des rsultats du questionnaire et des visites de site sont disponibles
sur le site de lAnesm dans le dossier travaux dappui de la recommandation.
82
Annexes
Equipe projet de lAnesm

A
lice MLLER, chef de projet
M
arie-Pierre HERVY, chef de projet
A
lice CASAGRANDE, chef de projet
C
arole AUBRY, charge dtude
P
atricia MARIE, documentaliste
Revue de littrature
A
lice MLLER
A
vec lappui du Cabinet Socrates
Enqute qualitative
C
arole AUBRY
A
lice MLLER
Coordination
C
hef du service Recommandations
Groupe de travail
R
gis AUBRY, prsident, Comit national de suivi du dveloppement des
soins palliatifs et de laccompagnement, CHU Jean Minjoz, Doubs
Isabelle BARGES, directrice qualit de vie, Fdration nationale avenir et
qualit de vie personnes Ages (Fnaqpa), membre du Comit dorientation
stratgique (Cos) de lAnesm, Rhne
Franois BLANCHARD, responsable Espace national de rflexion thique sur
la maladie dAlzheimer (Erema), CHU Reims, Marne
Agns BROUSSE-PROUST, Responsable Service Evaluation et dveloppement
des activits, Union nationale des associations familiales (Unaf), Paris
Maryvonne CAILLAUX, permanente du mouvement ATD Quart Monde,
dlgue aux questions familiales, Paris
Catherine DESCHAMPS, membre du Comit de pilotage national des espaces
thiques de lAssociation des paralyss de France (APF), Cher
Jol EHRAHRT, directeur du foyer daccueil mdicalis Le Meygal, Saint
Hostien, Association dpartementale des amis et parents denfants inadapts
(Adapei) de Haute-Loire
Emmanuel FAYEMI, directeur gnral, Association dpartementale pour la
Sauvegarde de lenfance, de ladolescence et des adultes (ADSEA) du Finistre,
membre du Comit dorientation stratgique de lAnesm
83
Jean-Marie FAYOL-NOIRETERRE, magistrat honoraire, ancien prsident

dassises et juge des enfants, membre du Groupe de rflexion thico-juridique
(Grej), Rhne
Georges HIRTZ, usager APF, Eure-et-Loir
Jol JACQUES, inspecteur Agence rgionale de sant (ARS) Paca
Franck JEANNOT, usager, Centre dhbergement et de rinsertion sociale
(CHRS) Le Renouveau Epinal, prsident du groupe dexpression, membre du
Conseil dadministration du groupe dappui rgional des usagers de la Fnars
Lorraine, membre du groupe dappui national usagers Fnars, Vosges
Bruno LAVERSIN, mdecin, Ehpad Les Orchides, Centre hospitalier de Carvin,
secrtaire gnral du Syndicat national de grontologie clinique (SNGC), Pasde-Calais
Roland OUBRE, membre de la Commission Ethique et dontologie du Conseil
suprieur du travail social (CSTS), Maine-et-Loire
Catherine OLLIVET, prsidente France Alzheimer 93, Seine-Saint-Denis
Elisabeth QUIGNARD, secrtaire gnrale, Erema, Reims, Marne
Philippe RODRIGUEZ, directeur dune structure dconomie sociale et
solidaire, enseignant universitaire, reprsentant de lUnion nationale de laide,
des soins et des services aux domiciles (Una France) et membre du bureau du
Comit dorientation stratgique de lAnesm, Essonne
Groupe de lecture
Didier ARMAINGAUD, directeur mdical et qualit, Groupe Mdica, Paris
Sarah BEZIN, conseillre technique, Centre rgional dtudes et daction en
faveur des personnes handicapes et inadaptes, Champagne-Ardenne
Elisabeth BONJOUR-ORLANDI, Mthodologie des soins, Groupe Korian
Catherine BRASSEUR, mdecin, Centre hospitalier / Ehpad et unit de soins
longue dure (USLD) hospitaliers, Finistre
Vronique COLIN, responsable du service tarification et planification PA/PH,
Conseil gnral, Ille-et-Vilaine
Andr DUCOURNAU, directeur gnral, Association Calvadosienne pour la
Sauvegarde de lenfance et de ladolescence (ACSEA), Calvados, prsident du
Comit dorientation stratgique de lAnesm
Hugues FELTESSE, dlgu gnral auprs de la Dfenseure des enfants, Paris
Florence LEDUC, directrice de la formation et de la vie associative, Fdration
des tablissements hospitaliers et daide la personne (Fehap), membre du
Comit dorientation stratgique de lAnesm au titre du Comit national des
retraits et de personnes ges (CNRPA), Paris
Philippe LEMAIRE, responsable dpartemental, Hauts-de-Seine, France Terre
dAsile, membre du Comit dorientation stratgique de lAnesm, Paris
84
Annexes
M
aurice LOIZEAU, directeur gnral, Sauvegarde de lenfance 44, LoireAtlantique
C
arine MARAQUIN, psychologue clinicienne, Service dducation et de soins
spcialiss domicile (Sessad), APF, Essonne
N
athalie NEBOUT, charge de mission, Fdration nationale des associations
daccueil et de rinsertion sociale (Fnars), Paris
G
uy PILLET, usager, foyer logement de la communaut dagglomration
dAnnecy (Cias), Haute-Savoie
Isabelle PUJOLS, directrice Centre daction ducative (Protection judiciaire de
la jeunesse), Gironde
Sandra RADJOU, travailleur social, CHRS, fondation Mrice, Paris
Marie-Odile SIBRE, cadre pdagogique, pouponnire Centre maternel
Ermitage, Alsace
Albert THOMAS, directeur de lInstitut thrapeutique ducatif et pdagogique
(Itep) de lancrage PLOUIGNEAU, Fondation Mass Trvidy, Finistre
Coordination ditoriale
D
ominique LALLEMAND, responsable de la Communication et des relations
institutionnelles de lAnesm
C
line DAVID, charge de communication, Anesm
Analyse juridique
La vrification et la conformit juridique de ce document a t effectu par
Me Olivier POINSOT, avocat la Cour, charg de cours la facult de droit
de Toulouse, SCP GRANDJEAN-POINSOT-BETROM , Montpellier, Hrault.
85
LAgence nationale de lvaluation et de la qualit

des tablissements et services sociaux
et mdico-sociaux (Anesm)
Cre par la loi de financement de la scurit sociale pour 2007, lAnesm est ne de
la volont des pouvoirs publics daccompagner les tablissements et services sociaux
et mdico-sociaux dans la mise en uvre de lvaluation interne et externe, institue
par la loi du 2 janvier 2002 rnovant laction sociale et mdico-sociale.
Installe en mai 2007, lAgence, dirige par Didier Charlanne, nomm par
dcret du Prsident de la Rpublique du 26 avril 2007, a succd au Conseil
national de lvaluation sociale et mdico-sociale.
Ses missions
LAnesm a pour mission dhabiliter les organismes chargs de lvaluation
externe et dassurer le suivi de lvaluation interne et externe ralises au
sein des tablissements et services qui accueillent des personnes vulnrables
ges, handicapes, enfants et adolescents en danger et personnes en situation
dexclusion. Elle intervient en appui de leur dmarche pour :
favoriser et promouvoir toute action dvaluation ou damlioration de la
qualit des prestations dlivres dans le domaine social et mdico-social ;
valider, laborer ou actualiser des procdures, rfrences et recommandations
de bonnes pratiques professionnelles et les diffuser ;
dfinir et mettre en uvre la procdure dhabilitation des organismes
indpendants chargs de lvaluation externe.
Son fonctionnement
LAgence a t constitue sous la forme dun groupement dintrt public entre
lEtat, la Caisse nationale de solidarit pour lautonomie et onze organismes
reprsentant les tablissements sociaux et mdico-sociaux.
Elle est dote :
dune instance de gestion
- le Conseil dadministration, qui valide le programme de travail et le budget.
de deux instances de travail
- le Conseil scientifique compos de 15 personnalits reconnues, apporte une
expertise, formule des avis dordre mthodologique et technique et veille la
cohrence, lindpendance et la qualit scientifique des travaux de lAgence ;
- le Comit dorientation stratgique est compos de reprsentants de lEtat,
dlus, dusagers, de collectivits territoriales, de fdrations, de directeurs
dtablissements, de salaris, demployeurs Instance dchange et de
concertation, il participe llaboration du programme de travail de lAgence.
86
Parmi ses travaux (disponibles sur www.anesm.sante.gouv.fr)

Dix-sept recommandations de bonnes pratiques professionnelles disponibles
sur www.anesm.sante.gouv.fr :
Lexpression et la participation des usagers dans les tablissements relevant
du secteur de linclusion sociale ;
La mise en uvre de lvaluation interne dans les tablissements et services
viss par larticle L.312-1 du code de lAction sociale et des familles ;
La bientraitance : dfinition et repres pour la mise en uvre ;
Mise en uvre dune stratgie dadaptation lemploi des personnels au
regard des populations accompagnes ;
Les conduites violentes dans les tablissements accueillant des adolescents :
prvention et rponses ;
Louverture de ltablissement ;
Les attentes de la personne et le projet personnalis ;
Mission du responsable dtablissement et rle de lencadrement dans la
prvention et le traitement de la maltraitance ;
Laccompagnement des personnes atteintes dune maladie dAlzheimer ou
apparente en tablissement mdico-social ;
La conduite de lvaluation interne dans les tablissements et services
sociaux et mdico-sociaux relevant de larticle L.312-1 du code de lAction
sociale et des familles ;
Mission du responsable de service et rle de lencadrement dans la
prvention et le traitement de la maltraitance domicile ;
Concilier vie en collectivit et personnalisation de laccueil et de
laccompagnement ;
Pour un accompagnement de qualit des personnes avec autisme ou autres
troubles envahissants du dveloppement ;
Lexercice de lautorit parentale dans le cadre du placement ;
La participation des usagers dans les tablissements mdico-sociaux
relevant de laddictologie .
Elaboration, rdaction et animation du projet dtablissement ou de service ;
Le questionnement thique dans les tablissements sociaux et mdicosociaux .
Deux enqutes nationales relatives lvaluation interne des tablissements et
services sociaux et mdico-sociaux.
Un rapport danalyse nationale concernant ltat du dploiement des pratiques
professionnelles concourant la bientraitance des rsidents en Ehpad et la
perception de leurs effets par les conseils de vie sociale.
87
Conception graphique et mise en page : Agence Kazoar

Impression : Corlet Imprimeur, S.A. - 14110 Cond-sur-Noireau
Dpt lgal : xxxxx
NdImprimeur : xxxxxx
Anesm
5 rue Pleyel - Btiment Euterpe - 93200 Saint-Denis
Tlphone 01 48 13 91 00
Site www.anesm.sante.gouv.fr
Toutes les publications de lAnesm sont tlchargeables
Octobre 2010

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Le questionnement thique dans les tablissements et services sociaux et mdico-sociaux

1.1 Une exigence : raffirmer la position dacteur de la personne accompagne

1.2 Des professionnels en demande de repres

1.3 Larticulation des composantes thiques personnelles,

1.4 Un risque : linstrumentalisation

2. Les objectifs de la recommandation

I Concepts et caractristiques de lthique

1.1 Dfinitions de lthique

1.2 Ethique et morale

1.3 Ethique et droit

1.4 Ethique et dontologie

1.5 Ethique et bonnes pratiques

1.6 Ethique et responsabilit

2. La rflexion thique dans les tablissements et services

2.1 Quest ce que la rflexion thique ?

2.2 Quels sont ses apports ?

2.3 Quelles sont les caractristiques de la rflexion thique ?

II Mettre en uvre une dmarche

1.2 Les pratiques de direction et dencadrement

1.3 Louverture sur les ressources du territoire

2. Construire un cadre pour accompagner le questionnement thique

2.2 La mise en place dune instance

2.3 Les principes de fonctionnement

I Le questionnement thique dans les tablissements et services sociaux et mdico-sociaux

3.1 Linformation, la formation et la recherche

3.2 Les ressources humaines et les moyens logistiques

3.3 Le suivi de la dmarche

III Comment traiter la question thique

1.1 Identifier la question thique

1.2 Attribuer un temps ddi

1.3 Formuler la question par crit

1.4 Examiner la question thique

2.1 Formaliser les rflexions

2.2 Maitriser les risques de lcrit

2.3 Partager avec lensemble des acteurs de terrain

2.4 Interroger les pratiques et les crits institutionnels

1. Dans un tablissement dhbergement pour personnes ges

2. Dans un centre dhbergement et de rinsertion sociale

3. Au sein dun rseau inter-associatif pour laccompagnement

4. Au sein dune association gestionnaire dtablissements

5. Au sein dune association de personnes handicapes

Annexe 2 - Enqute qualitative

Le questionnement thique dans les tablissements et services sociaux et mdico-sociaux

3. Prenniser la dmarche de questionnement thique

I Le questionnement thique dans les tablissements et services sociaux et mdico-sociaux

Le questionnement thique dans les tablissements et services sociaux et mdico-sociaux

Le contexte et les enjeux de la recommandation

1 1 Une exigence : raffirmer la position dacteur de la personne accompagne

I Le questionnement thique dans les tablissements et services sociaux et mdico-sociaux

professionnels en demande de repres

Le questionnement thique dans les tablissements et services sociaux et mdico-sociaux

Au niveau institutionnel, la rflexion thique permet de reconnaitre, de

5 Terme utilis par le Pr D. SICARD, prsident du Comit consultatif national dthique.

I Le questionnement thique dans les tablissements et services sociaux et mdico-sociaux

Lthique comme palliatif pour masquer des dysfonctionnements majeurs

Les objectifs de la recommandation

Lthique pour se ressourcer

Toutes les recommandations publies par lAnesm abordent les questions

Le questionnement thique dans les tablissements et services sociaux et mdico-sociaux

positionner la rflexion dans la pratique professionnelle en termes de

I Le questionnement thique dans les tablissements et services sociaux et mdico-sociaux

1.1 Une exigence : raffirmer la position dacteur de la personne accompagne

1.3 Larticulation des composantes thiques personnelles,

1.4 Un risque : linstrumentalisation

1.1 Dfinitions de lthique

1.2 Ethique et morale

1.3 Ethique et droit

1.4 Ethique et dontologie

1.5 Ethique et bonnes pratiques

1.6 Ethique et responsabilit

2.1 Quest ce que la rflexion thique ?

2.2 Quels sont ses apports ?

2.3 Quelles sont les caractristiques de la rflexion thique ?

II Mettre en uvre une dmarche

1.2 Les pratiques de direction et dencadrement

1.3 Louverture sur les ressources du territoire

2.2 La mise en place dune instance

2.3 Les principes de fonctionnement

3.1 Linformation, la formation et la recherche

3.2 Les ressources humaines et les moyens logistiques

3.3 Le suivi de la dmarche

1.1 Identifier la question thique

1.2 Attribuer un temps ddi

1.3 Formuler la question par crit

1.4 Examiner la question thique

2.1 Formaliser les rflexions

2.2 Maitriser les risques de lcrit

2.3 Partager avec lensemble des acteurs de terrain

2.4 Interroger les pratiques et les crits institutionnels

3. Au sein dun rseau inter-associatif pour laccompagnement

4. Au sein dune association gestionnaire dtablissements

1 1 Une exigence : raffirmer la position dacteur de la personne accompagne

positionner la rflexion dans la pratique professionnelle en termes de

les conditions et les modalits pratiques de mise en uvre dune dmarche

lide de justice sociale : on parle de droit naturel.

2 1 Quest ce que la rflexion thique ?

Permet dinterroger les

Est un outil daide

Permet de renforcer les

1 1 Le pilotage de la structure

29 Cf. Mission du responsable dtablissement et rle de lencadrement dans la prvention et le traitement de la