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PROGRAMA ACADMICO DE INTERNADO DE PREGRADO

UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MXICO


CAMPUS CD. VICTORIA
CAMPUS REYNOSA

MDULO
PEDIATRA
ASMA BRONQUIAL

PEDIATRA.
Asma Bronquial

ASMA BRONQUIAL
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas y constituye
un serio problema de salud pblica a nivel mundial y una de las primeras causas de
ingreso hospitalario en la infancia, aunque no es uniforme en los diferentes pases, y su
prevalencia ha ido en aumento (Internacional Study of Asthma and Allergies in Childhood ISAAC 2005). Y la definicin determinada por la gua de prctica clnica como una
enfermedad crnica inflamatoria de las vas respiratorias que se caracteriza por
obstruccin reversible o parcialmente reversible de estas, adems de hiperrespuesta a
diferentes estmulos y se caracteriza clnicamente por: tos, disnea y sibilancias.
Definicin
El asma es un sndrome caracterizado por sntomas agudos o persistentes tales como
disnea, dolor torcico, sibilancias y tos. Se asocia con una limitacin variable del flujo
areo e hiperreactividad bronquial en respuesta a estmulos exgenos y endgenos. La
inflamacin y sus efectos resultantes en la estructura de la va area son considerados
como los principales mecanismos que llevan al desarrollo y persistencia del asma.
Se demostrado que la prevalencia de asma bronquial aumentaba a medida que las
comunidades adoptaban un estilo de vida urbanizado, pero por falta de medios se impide
precisar a diagnostico.
Patogenia
Los elementos que ocasionan la obstruccin de vas areas son el edema de la
membrana mucosa, aumento de secrecin de moco y espasmo de la musculatura lisa. El
comienzo de un ataque asmtico, en particular si este es sbito, tiende a desempear el
principal papel patogenetico el espasmo de la musculatura lisa. A medida que la crisis
asmtica evoluciona el edema de las membranas mucosas y la hipersecrecin tienden a
ser los elementos claves en la patogenia del trastorno.
Todos los pacientes asmticos poseen una caracterstica de hiperrreactividad de las vas
areas ante una gran variedad de factores ambientales, incluyendo los irritantes de
diversas clases (dixido de sulfuro, humo de tabaco y otros contaminantes), olores
fuertes, temperatura.

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Etiologa
El asma es un trastorno complejo en el que desempean su papel diversos factores
bioqumicos, inmunolgicos, infecciosos, psicolgicos y endocrinos.
1.- Anomalas bioqumicas: En diversos estudios se ha demostrado una respuesta
bioqumica anormal a la inyeccin de adrenalina. Normalmente al administrar adrenalina
provoca hiperglucemia y lactacidemia como accin de los receptores beta musculares y
hepticos, algo contrario a los pacientes con asma por lo que se postulo que en los
individuos que sufren asma existe una anomala generalizada en la estructura o funcin
de su complejo adenilciclasa-receptores adrenrgicos beta.
2.-Factores inmunolgicos: Presente en pacientes que padecen el llamado asma alrgica
o extrnseca la cual siguen a la exposicin de factores ambientales (polvo, polen, pelo y
alimentos) El aumento de concentraciones tanto Ig E totales como especificas es un
hallazgo frecuente aunque no universal. Se ha demostrado en nios con dermatitis
atpica y sensibilizacin a protenas del huevo la probabilidad de presentar asma a los
cuatro aos de edad se eleva al 80%.
Se ha demostrado que lo niveles elevados de IgE total srica estn relacionados con la
hiperreactividad bronquial HRB
3.-Factores infecciosos: Las infecciones respiratorias frecuentemente provocan crisis
asmtica, sobre todo en pacientes con la forma intrnseca. Sin embargo no se ha
demostrado que la infeccin bacteriana de las vas respiratorias desempee un papel
etiolgico en la exacerbacin del asma, ni tampoco se ha demostrado la utilidad
teraputica de la vacuna bacteriana hiposensibilizante. Por otro lado se ha demostrado
que los agentes virales provocan exacerbacin de la respiracin dificultosa.
4.- Tabaquismo: Se ha demostrado que el uso o exposicin al humo del tabaco en la
infancia provoca sntomas respiratorios crnicos e induce a asma. Y la exposicin pasiva
al tabaco incrementa la frecuencia e intensidad a crisis asmticas, nmero de visitas a
urgencias y uso de medicamentos. Los sntomas respiratorios crnicos y el asma se
pueden prevenir en los nios si la embarazada evita la exposicin al humo de tabaco.
5.- Lactancia materna: La leche materna exclusiva por cuatro meses disminuye el riesgo
de sibilancias en lactantes y preescolares. Se debe aconsejar la lactancia materna
exclusiva al menos durante los primeros cuatro meses de edad. La lactancia materna
debe aconsejarse a las mujeres por sus beneficios generales sobre la salud infantil,
incluida la disminucin en el
Desarrollo de sibilancias en el lactante que no necesariamente corresponde a la presencia
de asma El efecto sobre el nio mayor es ms controvertido.

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En Mxico, no se cuenta con estudios epidemiolgicos acerca de la prevalencia del


padecimiento en nios menores de cinco aos de edad. Sin embargo, los datos
proporcionados por el Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica,
dependiente de la Direccin General de Epidemiologa de la Secretara de Salud,
sealaron que entre 2001 y 2006 la tendencia del asma en los nios menores de cinco
aos de edad tuvo un incremento de 31%, ya que pas de 479.44 a 627.95 por 100,000
habitantes en ese lapso (Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica,
dependiente de la Direccin General de Epidemiologa, SSA). Mayo 2008.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones del proceso asmtico pueden ser de una manera insidiosa o abrupta,
acompaados de tos con sensacin de picor en el mentn, nariz o trax. El proceso
puede ser gradual y lenta cuando la crisis asmtica est acompaada con un proceso
infeccioso respiratorio, posteriormente aparece sibilancias y la rinorrea
El paroxismo asmtico es caracterizado por una disnea progresiva son prolongacin de la
fase espiratoria de la respiracin, por sibilancias y por estertores gruesos y finos. Esta
entidad limita intensamente la ventilacin pulmonar reflejndose en el paciente como
aleteo nasal, empleo de msculos respiratorios accesorios y en ocasiones hipercapnia,
frecuencia respiratoria y cardiaca aumentada e irritabilidad. La presencia de diaforesis
profusa es comn e incluso acompaada de dolor abdominal (debido a la tos intensa)
hasta vomito.
En la exploracin fsica torcica suele ser hiperresonante, con sibilancias espiratorias y
estertores roncos. Los hallazgos fsicos son los de un enfisema obstructivo generalizado
aunado a las complicaciones acompaantes como son neumotrax, neumomediastino y
atelectasias.

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Historia natural del asma bronquial


El diagnstico se hace difcil en nios, especialmente en los menores de 5 aos, en los
cuales los episodios de tos y sibilancias son muy frecuentes y el 60% que sibilan antes de
los 5 aos dejarn de hacerlo en la edad escolar. Se han descrito 3 categorias de
sibilancias:
1.-Sibilancias tempranas transitorias que se asocian a prematurez y al humo de tabaco en
el ambiente familiar. En ellos se postula la presencia de una va area de menor calibre
como causa de los episodios de sibilancias y generalmente superan los sntomas antes
de los 3 aos de edad.
2.-Sibilancias de inicio temprano, generalmente asociadas a episodios de infeccin viral,
en nios sin evidencia o historia familiar de atopa. Los sntomas suelen persistir durante
el perodo escolar y an hasta los 12 aos y suelen asociarse a infecciones por virus
respiratorio sincitial en nios por debajo de los 2 aos, mientras que otros virus
predominan en nios mayores.
3.-Sibilancias de aparicin tarda/asma: estos nios tienen asma, que a menudo persiste
en la infancia y an en la vida adulta. Tpicamente tienen historia de atopa, con la
presencia de eczema y patologa de la va area con caractersticas de asma.
Riesgo de asma en nios pequeos con sibilancias recurrentes
Criterios Mayores
1.- Antecedentes familiares de
asma
2.- Diagnostico de eczema

Criterios Menores
1.- Diagnostico de rinitis alrgica

2.- Sibilancia fuera de resfriado viral


3.- Eosinofilia (> 4 %)
Resultado Positivo : Sibilancias + 1 Criterio Mayor
Resultados Positivo: Sibilancia + 2 Criterios menores

Existen diagnsticos diferenciales de sibilancias transitorias a considerar en el primer ao


de vida como son:
Reflujo gastroesofgico
Fibrosis qustica
Displasia broncopulmonar
Malformaciones congnitas respiratorias, cardacas y/o digestivas

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Diagnostico y Clasificacin del Asma en nio y adolescente


El diagnostico de asma se realiza clnicamente por lo que es de suma importancia la
historia clnica y exploracin fsica.
Los sntomas que deben observarse para realizar un posible diagnstico de asma son los
siguientes: episodios recurrentes de sibilancias, disnea, tos y sensacin de opresin en el
pecho.
Caractersticas clnicas para evaluar la probabilidad de asma.
Nios menores de 5 aos
Aumenta la posibilidad de asma
Disminuye la posibilidad de asma
1 o + de los siguientes signos :
Sntomas solamente con resfros, sin
Sibilancias , Tos , Disnea
sntomas en los intervalos
Signos empeoran por la noche o
Tos aislada en ausencia de sibilancias o
en la maana
dificultad en la respiracin
Los signos ocurren en respuesta o se
Caractersticas clnicas orientadoras
a
empeoran despus de: ejercicio,
diagnsticos alternativos
exposicin a alrgenos, fro o aire
hmedo, emociones
Los signos son independientes de
Examen fsico respiratorio repetidamente
infecciones virales
normal
Historia personal de afecciones
Historia de tos catarral
atpica
Historia familiar de atopa y/o asma
Sibilancias francas a la auscultacin
Historia de mejora de los sntomas o
Pico flujo espiratorio o espirometra
funcin pulmonar como respuesta
normal cuando hay sntomas
a una terapia adecuada.

Gua Columbia Britnica

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En el caso de sospecha clnica de asma con funcin respiratoria normal, sern necesarios
para el diagnstico los tests de provocacin bronquial.
El ndice predictivo de asma IPA permite detectar a los lactantes con sibilancias
recurrentes que tienen riesgo de desarrollar asma en la edad escolar. El IPA est basado
en el antecedente de sibilancias antes de los tres aos de edad, ms de tres episodios de
sibilancias en el ltimo ao y un factor de riesgo mayor (diagnstico de asma o dermatitis
atpica en alguno de los padres) y dos de los tres factores de riesgo menores (diagnstico
de rinitis alrgica, sibilancias no relacionados con resfriados y eosinfilos en sangre
perifrica > 4%)
Clasificacin
Se ha clasificado el asma segn etiologa, fenotipo y gravedad, pero ninguno ha sido de
gran utilidad gracias a las grandes variantes de presentacin del cuadro clnico.
Clasificacin segn grados de severidad
Se basa en principalmente en las caractersticas de los sntomas en relacin a intensidad
y frecuencia y las medidas del Pico Flujo Espiratorio (PFE) en relacin con el predictivo
del paciente o su mejor valor personal. Lograr el diagnstico de la enfermedad y su
severidad evita el subtratamiento, que junto a la demora en el inicio, son las razones
reconocidas de prolongacin de la crisis y muerte por asma.
CLASIFICACIN DE GRADO DE SEVERIDAD DEL ASMA
SINTOMAS
SINTOMAS
NOCTURNOS
NIVEL 4
Sntomas continuos
Frecuentes
PERSISTENTE
SEVERO
NIVEL 3
PERSISTENTE
MODERADO

Limitacin actividad fsica


Exacerbaciones frecuentes
Sntomas diarios
Uso diario de B2 agonistas
Exacerbaciones afectan la
actividad
Exacerbaciones >2 veces por
semana, pueden durar das

NIVEL 2
PERSISTENTE

Sntomas <2 veces por


semana.

LEVE

Exacerbaciones pueden
afectar la actividad
Sntomas <2 veces por
semana.

NIVEL 1
INTERMITENTE

> 1 vez por


semana

> 2 veces al
mes

FUNCION PULMONAR
VEF1 o PFE <60% del
valor
predictivo
Variabilidad PFE >30%
VEF1 o PFE >60% <80%
del valor predictivo
Variabilidad PFE >30%
VEF1 o PFE >80% del
valor
predictivo
Variabilidad PEF 20
30%

VEF1 o PFE >80% del

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Asintomtico, con PFE


normal entre las
exacerbaciones
Exacerbaciones breves

< 2 veces al
mes

valor
predictivo
Variabilidad PFE <20%

Hay que tomar en cuenta que esta clasificacin puede no ser til en los nios menores de
5 aos por la frecuencia de presentar episodios de sibilancias vinculados a infecciones
respiratorias y no pueden ser evaluados objetivamente.
Diagnstico
El asma en la primera infancia se presenta cuando los sntomas de enfermedad
obstructiva de las vas areas empiezan tempranamente en su vida principalmente
durante el primer ao. Aunque es importante conocer que muchas otras situaciones
cercanas al asma pueden provocar una obstruccin parcial de vas areas que provoquen
sibilancias.

Algunas causas de sibilancias respiratorias en la primera infancia


1. Obstruccin anatmica
a.
Anomalas congnitas
1. Bronquial: enfisema lobular
2. Vascular: vasos aberrantes
b.
Cuerpos extraos
2. Infecciones
a.
Bacterias
b.
Virus
3. Alergias
a.
Inhalantes
b.
Alimentos

Pruebas de funcin pulmonar


Se ha demostrado que una espirometra obstructiva con test broncodilatador positivo es
til en el diagnstico del asma, teniendo una alta especificidad y una baja sensibilidad.
Puede usarse una prueba con corticoides tras la espirometra obstructiva con prueba
broncodilatadora negativa para demostrar reversibilidad de la obstruccin bronquial
En los pacientes con sospecha clnica de asma y espirometra normal, se debe realizar el
estudio de variabilidad de la fuerza espiratoria mnima FEM. Las anomalas fisiolgicas
observadas en las pruebas de funcin pulmonar de los pacientes con asma reflejan el
proceso obstructivo de las pequeas vas areas. Las pruebas que miden la capacidad
del flujo espiratorio (CFE) , el volumen espiratorio mximo en 1 segundo (VEM) , el flujo
mximo a mitad de la espiracin (FMME) y el flujo espiratorio mximo (FEM) , valoran la

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obstruccin de las vas areas. Al efectuar las pruebas se administra al paciente


peditrico un broncodilatador para establecer la reversibilidad del trastorno obstructivo
caracterstico del asma. La variabilidad del FEM de 20% apoya el diagnstico de asma
La administracin por nebulizacin de broncodilatadores como isoproterenol
generalmente provoca un significativo aumento de capacidad de flujo espiratorio con
respecto a los valores basales. Pruebas ms refinadas de funcin pulmonar por medio de
pletismgrafo corporal muestra un aumento de la capacidad pulmonar total y de la
resistencia de las vas areas, mientras con la tcnica de helio o nitrgeno valoran la
distribucin irregular del gas que combinado con el pletismgrafo corporal demuestran
atrapamiento de aire.
Una prueba de reto bronquial con metacolina o histamina ayuda a confirmar el diagnstico
de asma cuando la espirometra es normal y un marcador no invasivo de la inflamacin
bronquial es exhalacin de xido ntrico.
Tratamiento
Tratamiento no farmacolgico
Es importante enfocar los planes de accin en la educacin de padres y nios con asma
dando como resultado mejora en la funcin pulmonar y el automanejo, logra disminuir el
ausentismo escolar, las visitas a urgencias y los sntomas nocturnos.
Uno de los principales puntos para el tratamiento es la mnima exposicin a irritantes
especficos que desencadenen la hiperreactividad de las vas areas asmticas como por
ejemplo el humo del tabaco, olores fuertes, desinfectantes, bebidas fras, climas hmedos
y cambios bruscos de temperatura.
Tratamiento farmacolgico.
El principal objetivo del tratamiento es el control del asma y los medicamentos para tratar
el asma se clasifican en: controladores y de rescate.
Para evaluar el control es adecuado utilizar un instrumento como el Cuestionario para el
Control del Asma ACQ.
El control del asma a largo plazo se debe basar en un esquema de cinco etapas o pasos:
1. Paso uno, el tratamiento de rescate de primera eleccin es con beta-agonista de
accin rpida inhalados. Prescribir beta-agonista de accin rpida inhalados a
todos los pacientes con sntomas de asma intermitente. Cuando los sntomas son
ms frecuentes es necesario un controlador.
2. Paso dos, utilizacin de esteroides a dosis bajas, inhalado como controlador de
primera eleccin.
Iniciar esteroide inhalado en pacientes que presenten cualquiera de lo siguiente:

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Exacerbaciones de asma en los ltimos dos aos; uso de beta-agonistas de accin corta
ms de 3 veces al da durante una semana o ms; sntomas diurnos ms de tres veces en
una semana o despertar nocturno una vez por semana. Los pacientes con asma leve a
moderado
Pueden ser controlados adecuadamente con dosis bajas a moderadas de esteroides
inhalados.
La medicacin controladora alternativa incluye modificadores de leucotrienos, pero no
deben usarse como monoterapia y solo se indican en pacientes con incapacidad para
inhalar los
Glucocorticoides, con efectos colaterales o con rinitis alrgica.
3. Paso tres, la primera eleccin es combinar esteroides
antileucotrienos ALD separados o juntos en un mismo inhalador.

inhalados

con

Por el efecto aditivo de la combinacin es suficiente una dosis baja de esteroides y solo
se incrementar si no se alcanza el control con tres a cuatro meses de este rgimen.
4. El tratamiento en el paso cuatro es combinar una dosis media o alta de esteroides
inhalados con un broncodilatador y antilecutrieno (BALD)
Las dosis altas se recomiendan en periodos de tres a seis meses cuando no se alcanz el
control con dosis medias de esteroides inhalados combinadas con B-ALD y un tercer
controlador (un antileucotrieno o teofilina de accin prolongada)
5. En el paso cinco, se debe considerar que la adicin de glucocorticoides orales a
otros controladores est asociada a efectos colaterales graves.
La adicin de glucocorticoides orales a otros controladores puede ser efectiva, pero
tendra que ser considerada slo en el asma persistente grave con limitacin diaria de
actividades y exacerbaciones frecuentes que no se ha controlado con el tratamiento del
Paso cuatro
El omalizumab, anticuerpo monoclonal anti- IgE, est indicado en el asma alrgica de
difcil control cuando no se logra el control con otros controladores incluyendo altas dosis
de esteroides orales o inhalados.

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BIBLIOGRAFA
1.- GUA DE PRCTICA CLNICA DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ASMA EN
MENORES DE 18 AOS EN PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN SS-009-08
2.- TRATADO DE PEDIATRA NELSON 18VO EDICIN AO 2008

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