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Harrison.PrincipiosdeMedicinaInterna,18e>

Captulo122:Principiosdevacunacinyusode
vacunas
AnneSchuchatLisaA.Jackson

INTRODUCTIN
Pocasintervencionesmdicasenelsiglopasadorivalizanconlatrascendenciadelavacunacinenaspectoscomolongevidad,ahorroeconmicoycalidaddevida.Hoy
enda,esposibleevitar17enfermedadesgraciasalaaplicacinsistemticadevacunasenniosyadultosenEstadosUnidos(cuadro1221)(yunnmerosimilaren
otrospases)ymuchasdelasenfermedadesinfantilespreveniblesmediantevacunacinestnahoraensunivelhistricomsbajo(cuadro1222).Elpersonalsanitario
especializadoeselencargadodeaplicarlamayorpartedelasvacunasendichopas(yenotros)durantelaprcticadecuidadodelasaludsistemticay,poresarazn,
aqulintervienedemaneraintegralenelsistemadeeducacinpblicadelanacin.
CUADRO1221EnfermedadesahoraevitablesconlasvacunasaplicadassistemticamenteenEstadosUnidosanios,adultosoambos
Enfermedad
Poblacionesdestinatariasparausosistmico
Tosferina
Nios,adolescentesyadultos
Difteria
Nios,adolescentesyadultos
Ttanos
Nios,adolescentesyadultos
Poliomielitis
Nios
Sarampin
Nios
Parotiditis
Nios
Rubola,sndromecongnitoporrubola
Nios
HepatitisB
Nios
InfeccinporHaemophilusinfluenzaetipob
Nios
HepatitisA
Nios
Gripe(influenza)
Nios,adolescentesyadultos
Varicela
Nios
Enfermedadinvasoraporneumococos
Nios,personasdeedadavanzada
Enfermedadpormeningococos
Nios,adolescentes
Infeccinporrotavirus
Lactantes
Infeccinporvirusdelpapilomahumano,cncercervicouterino Adolescentesdegnerofemeninoymujeres
Herpeszoster
Personasdeedadavanzada
CUADRO1222DisminucinenlafrecuenciadeenfermedadesevitablesconvacunasenEstadosUnidosdespusdecumplirampliamentelasrecomendacionesde
vacunacinaescalanacional
Nmerodecasos
Nmeroanualdecasosantesdela
Disminucin(%)enelnmerodecasosdespusde
Enfermedad
vacunacin(promedio)
vacunacingeneralizada
notificadosen2010a
Viruela
29005
0
100
Difteria
21053
0
100
Sarampin
530217
61
99
Parotiditis
162344
2528
98
Tosferina
200752
21291
89
Poliomielitis(paraltica)
16316
0
100
Rubola
47745
6
>99
Sndromederubolacongnita
152
0
100
Ttanos
580
8
99
InfeccinporHaemophilus
20000
99
270b
influenzaetipob
HepatitisA
HepatitisB(aguda)
Infeccininvasoraporneumococos:
todaslasedades
Infeccininvasoraporneumococos:
<5aosdeedad
Varicela

117333
66232

11049
11269

91
83

63067

44000c

30

16069

4167c

74

4085120

449363

89.0

aSalvocasosdelashepatitisAyB,ylainfeccinporneumococosenqueseincluyenlascifrascorrespondientesalasdelao2008.
bIncluye16infeccionesdeltipoby254infeccionescausadasportiposdesconocidos(menoresdecincoaosdeedad).
cDatosobtenidosdelActiveBacterialCoreSurveillanceReportdelosCDCwww.cdc.gov/abcs/survreports/spneu08.pdf

Fuente:AdaptadoconautorizacindeRoushetal.
REPERCUSINDELASVACUNAS
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REPERCUSINDELASVACUNAS
Efectosdirectoseindirectos

Lavacunacincontraenfermedadesinfecciosasespecficasprotegealaspersonasdeellasy,comoconsecuencia,impidequesemanifiestendemodosintomtico.
Algunasvacunasparticularespuedenreducirlaintensidaddelcuadroclnico(p.ej.,lasvacunasporrotavirusylagastroenteritisintensa)odisminuirlascomplicaciones
(p.ej.,lasinmunizacionescontraelherpeszosterylaneuralgiaposherptica).Algunasvacunacionestambinreducenlafrecuenciadetransmisindeagentesinfecciosos
depersonasinmunizadasaotrasy,conello,hayundecrementoenlarepercusindelapropagacindelainfeccinestarepercusinindirectaseconocecomoinmunidad
colectiva.Elnivelnecesariodeinmunizacinenunapoblacinparaobtenerproteccinindirectadepersonasnoinmunizadasvaraconcadaunadelasvacunas
disponibles.
DesdequeestndisponiblesdeformaamplialasvacunasparaniosenEstadosUnidos(yenotrospases),sehadetectadounadisminucinimportanteenlafrecuencia
delasenfermedadesinfecciosasquepuedenevitarseconellas,tantoenesegrupodeedadcomoenlosadultos(cuadro1222).Porejemplo,lavacunacindenios<5
aosdeedadcontralossietetiposdeStreptococcuspneumoniaepermitiunareduccinglobal>90%delaenfermedadinvasivacausadaporstos.Unaseriedevacunas
contra10enfermedadesdelainfancia,evitablesgraciasaellasenunasolacohortedenacidos,permiteprevenir33000fallecimientosprematurosy14millonesdecasos
deenfermedadesy,enEstadosUnidos,ahorra42milmillonesdedlares:9milmillonesenahorrosmdicosdirectosy33milmillonesenrepercusionesindirectasde
tiposocial.
Control,eliminacinyerradicacindeenfermedadesevitablesconlasvacunas

Losprogramasdevacunacintienencomofincontrolar,eliminaroerradicarunaenfermedad.Elcontroldeunaenfermedadprevenibleconvacunasdisminuyela
aparicindelaafeccinyconfrecuenciasuelelimitarelimpactonocivoproducidoporlosbrotesdelaenfermedadencomunidades,escuelaseinstituciones.Los
programasdecontroltambinreducenelausentismolaboraldelosindividuosenfermosydelospadresqueatiendenasushijosenfermosreducenelnmerode
ausentismoescolarypermitenelusomsracionaldelosrecursosasistencialesquesedestinanalasvisitasdetratamiento.
Laeliminacindeunaenfermedadesunobjetivomsexigentequeelcontrol,puesexigelareduccintotal(acero)deloscasosenunreageogrficadeterminada,pero
avecesseledefinecomoladisminucinenlafrecuenciadelatransmisinautctonaininterrumpidadeunainfeccinenunreageogrfica.Haciaelao2010,en
EstadosUnidosselogrlaeliminacindelatransmisinautctonadesarampin,rubola,poliomielitisydifteria.Laimportacindeagentespatgenosqueprovienende
otraszonasdelmundosiguesiendoconsiderable,ylosesfuerzosensaludpblicaseorientanaactuarprecozmenteantetalescasos,ascomoalimitarlapropagacin
ulteriordelmicroorganismoinfeccioso.

Laerradicacindeunaenfermedadselogracuandosueliminacinpersistesinnecesidaddeintervencionesconstantes.Hastalafecha,elnicopadecimiento
evitableconvacunasquehasidoposibleerradicardeformaglobaleslaviruela.Aunquelavacunafrentealaviruelayanoseaplicadeformasistemtica,laenfermedad
nohareaparecidodeformanaturalporqueseinterrumpierontodaslascadenasdetransmisinensereshumanosgraciasalesfuerzopreviodevacunacinyporquelos
sereshumanosconstituanelnicoreservorionaturaldelvirus.Enelpresente,unainiciativadesaludimportanteseorientaalaerradicacinglobaldelapoliomielitis.En
muchasnaciones,sehaeliminadolatransmisinsostenidadedichaenfermedad,aunqueencuatronosehapodidointerrumpir:Afganistn,India,NigeriayPakistn.La
deteccindeuncasodelaenfermedad,contralacualsehanorientadolosintentosdeerradicacinoeliminacin,seconsideracomouneventocentinelaquepodra
permitiralagenteinfectanterestablecerseenlacomunidadolaregin.Portalmotivo,esnecesarionotificardeinmediatodichosepisodiosalasautoridadesdesalud.
Deteccinycontroldebrotes

Losgruposdecasosdeunaenfermedadprevenibleconvacunasydetectadosenunainstitucin,durantelaprcticamdicaoenunacomunidadpuedenadvertircambios
importantesenelmicroorganismopatgeno,lasvacunasoelentorno.Algunosfactorespermitenqueseproduzcanincrementosenlafrecuenciadelaenfermedad
evitableconvacunaseincluyen:1)tasasbajasdevacunacinqueoriginanacumulacindepersonassusceptibles(p.ej.,lareaparicindelsarampinenquienesse
abstienendeservacunados)2)cambiosenelagenteinfecciosoquelepermitenescapardelaproteccininducidaporlavacuna(p.ej.,neumococodeltiponoutilizado
enlainmunizacin)3)desaparicindelainmunidadinducidaporlavacuna(p.ej.,latosferinaenadolescentesyadultosvacunadosatempranaedad),y4)la
introduccindegrandesinculosdesdeellugardeorigendelagentepatgeno(p.ej.,exposicindeorigenalimentarioalvirusdehepatitisA).Lanotificacinalas
autoridadessanitariasdelosepisodiosdetrastornosquefcilmenteaparecenenbrotes,facilitalaidentificacindelosgruposqueprecisanmsintervencionesdeeste
tipo.
Notificacinalosserviciosdesaludpblica

Laidentificacindecasossospechososdeenfermedadesquesebuscaeliminaroerradicar,juntoconotrasqueexigenintervencionessanitariasurgentes,comoelrastreo
decontactos,eliniciodelaprofilaxismediantefrmacosoinmunizaciones,olainvestigacinepidemiolgicadelaexposicinaunafuentecomn,sevinculadeforma
caractersticaconrequisitosespecialesdenotificacin.Muchasenfermedadescontralascualesseutilizandeformasistemticalasvacunas,comosarampin,tosferina,
enfermedadinvasivaporHaemophilusinfluenzae,yvaricela,senotificanaescalanacional.Losclnicosyelpersonaldelaboratoriotienenlaresponsabilidaddeinformar
acercadelaaparicindeafeccionespreveniblespormediodevacunasalasautoridadesdesaludlocalesoestatales,conarregloaloscriteriosdedefinicindecasos
especficos.Elpersonalsanitariodebeconocerlosrequisitosparanotificarenfermedadesenlosmbitosestatalomunicipal,ylamejorformadecontactarconlas
autoridadesdesaludpblica.Unarespuestaprecozantebrotesdeenfermedadesquepuedenimpedirseconvacunasmejorademaneraextraordinarialaeficaciadelas
medidasdecontrol.
Consideracionesglobales

Algunasiniciativasdesaludaescalainternacionalseorientanadisminuirlafrecuenciadeenfermedadesevitablespormediodevacunasenregionesdetodoelplaneta.
Estosesfuerzosincluyenmejorarelaccesoanuevasvacunasypocoutilizadas,comolasdelconjugadoneumoccico,rotavirus,virusdelpapilomahumano(HPV,human
papillomavirus)ylavacunadeconjugadomeningoccicoA.ColaboranenlallamadaIniciativacontraelSarampininstituciones,comolaCruzRojaestadounidense,la
OrganizacinMundialdelaSalud(OMS),laFundacindelasNacionesUnidasyelFondodelasNacionesUnidasparalaInfancia(UNICEF)ylosCentersforDisease
ControlandPrevention(CDC)lacampaamencionadasehaorientadoadisminuirelnmerodemuertesporsarampinenelmbitomundial(90%)de2000a2010.
Durante2000a2008lastasasglobalesdemortalidadporsarampindisminuyeronun78%,esdecir,deunacifracalculadade733000muertesen2000,a164000
fallecimientosen2008.OtrosparticipantesdestacadosenlaerradicacinglobaldelapoliomielitishansidolosRotaryInternational,laUNICEF,losCDCylaOMS,y
enesatareaseintentdisminuirelnmeroanualdecasosdepoliomielitisparalticade350000en1988,amenosde2000casosen2009.LallamadaAlianzaGAVIyla
BillandMelindaGatesFoundationhanhechounaaportacinsustancialalosintentosglobalesparadisminuirelnmerodeenfermedadespreveniblesconvacunasyas
ampliarlosintentospreviosdelaOMS,laUNICEFascomolosgobiernosdepasesdesarrolladosyenvasdedesarrollo.
Mejoradelavacunacinenadultos

Lavacunacinsehavueltoelelementobsicodelasvisitascorrientesdeniosalosmdicos,peronoestintegradadeltodo,talcomodebiera,enlasvisitasdeigual
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ndoledelosadultos.Elcaptulopresenteseocupadelosprincipiosdevacunacinydelusodevacunasenadultos.Laspruebasquesesiguenacumulandosugierenque
laproteccinmediantevacunacinsepuedemejorargraciasaesfuerzosorientadosafactoresdelconsumidor,elproveedor,lasinstitucionesylossistemas.Las
publicacionessugierenquelaaplicacindemltiplesestrategiasesmseficazparamejorarlosndicesdeproteccinqueelusodeunasolaeindividual.
Recomendacionesparavacunacindeadultos

LafuenteprincipalderecomendacionesparaelusodevacunasaprobadasenEstadosUnidosporlaFoodandDrugAdministration(FDA)paraniosyadultosenla
poblacincivildeesepas,eselllamadoAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP).steesuncomitconsultoranivelgeneralqueincluye15miembros
porvoto(expertosencampospropiosdelavacunacin),designadosporelSecretariodelDepartamentodeSaludyServiciosHumanosdeEstadosUnidosocho
miembrosexofficioquerepresentanorganizacionesfederalesy26representantessinvotodediversasorganizacionesdeenlace,queincluyenalgunasdelasprincipales
sociedadesmdicasyorganizacionesdecuidadodelasalud.SepuedenconocerlasrecomendacionesdelACIPsisevisitawww.cdc.gov/vaccines/pubs/ACIPlist.htm.Las
recomendacioneshansidoarmonizadasalmximogradoposibleconlaspropiasdeotrasorganizacionesparavacunaciones,comoelAmericanCollegeofObstetricians
andGynecologists,laAmericanAcademyofFamilyPhysiciansyelAmericanCollegeofPhysicians.
Calendariodevacunacinparaadultos

LoscalendariosdevacunacinparaadultosenEstadosUnidosseactualizancadaaoysepuedenobtenerdelsitio(http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/index.html).
Enenerodecadaao,loscalendariossepublicanenlaspublicacionesAmericanFamilyPhysician,AnnalsofInternalMedicine,yMorbidityandMortalityWeekly
Report(www.cdc.gov/mmwr).Loscalendariosdevacunacinparaadultoscorrespondientesal2011seresumenenlafigura1221.Enlospiesdedichoscalendarios,se
aportandatosadicionalesyespecificaciones.Enelintervaloquemediaentreunayotrapublicacionesanuales,sepublicanadicionesycambiosaloscalendariosenla
formadenotasaloslectoresenelMorbidityandMortalityWeeklyReport.
Figura1221

Calendariosdeinmunizacinrecomendadosparaadultos,EstadosUnidos2011.ParaobtenerlanormativacompletadelAdvisoryCommitteeonImmunization
Practices(ACIP),visitarwww.cdc.gov/vaccines/pubs/ACIPlist.htm
1.Vacunacincontralagripe(influenza).Lavacunacinanualcontralagripeserecomiendaparatodapersonaquetengaseismesesdeedadoms,eincluyeatodos
losadultos.Adultosyymujeressanasnoembarazadas<50aosdeedadysintrastornosmdicosdealtoriesgopuedenrecibirlavacunaconvirusvivos,atenuados,de
gripeparaaplicacinintranasal,olavacunadevirusinactivados.Otraspersonasdebenrecibirlavacunadevirusinactivados.Losadultos65aosdeedadpueden
recibirlavacunaestndarcontralagripeolavacunacondosisaltas.Informacinadicionalsobrelavacunacincontralagripepuedeobtenerseen
http://www.cdc.gov/vaccines/vpdvac/flu/default.htm
2.Vacunacincontrattanos,difteriayacelulardetosferina(pertussis)(Td/Tdap).SeadministraenunasolavezladosisdeTdapaadultos<65aosdeedadque,
previamente,nolahubiesenrecibidooaquienesdesconozcanelestadodevacunacinafindesustituirunadelasdosisderefuerzodeTdalos10aos,ytambinlo
antesqueseaposiblepara:1)todaslasmujeresenelposparto2)contactosmuycercanosdelactantes<12mesesdeedad(p.ej.,abuelosypersonaldeatencininfantil),
y3)personaldecuidadossanitariosencontactodirectoconelpaciente.Habrquevacunaralosadultos65aosquenohayanrecibidoTdapyquetuvieroncontactomuy
cercanoconunlactante<12mesesdeedad.Otrosadultos65aosdebenrecibirTdap.Estaltimavacunaseadministraindependientementedelintervaloquehaya
mediadodesdequeseapliclavacunamsrecientequecontenatoxoidetetnicoodiftrico.
LosadultosconelantecedentedudosooincompletodehaberfinalizadounaserieprimariadetresdosisdevacunasquecontenanTd,debencomenzarocompletaruna
seriedevacunacinprimaria.Silosadultosnohansidovacunados,seaplicanlasprimeras2dosisconunadiferenciadecuatrosemanas,comomnimo,ylaterceradosis
6a12mesesdespusdelasegunda.Silavacunacinfueincompleta(menosde3dosis),seadministranlasdosisrestantes.EnvezdeunadelasdosisdeTd,seutiliza
unadosis(cadavez)deTdap,enlaserieprimariaoenelrefuerzosistemtico(loqueocurraprimero).
SilamujerestembarazadayrecibilavacunaTdmsrecientehace10aosoms,seadministraTdduranteelsegundooeltercertrimestredelagestacinsilavacuna
Tdmsrecienteseaplicmenosde10aosatrs,seadministraTdapenelpospartoinmediato.Adiscrecindelclnico,esposiblediferirlaaplicacindeTdduranteel
embarazoysustituirlaporTdapenelpospartoinmediatooestaltimavacunasepuedeadministrarenvezdeTdalaembarazadadespusdeproporcionarletodala
informacinenunaconversacinformalconella.
LasdirectricesdelACIPrespectodelasrecomendacionesparaadministrarTdcomoprofilaxiseneltratamientodeheridasestdisponibleenelsitio
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/aciplist.htm
3.Vacunacincontralavaricela.Todoslosadultossinevidenciadeinmunidadcontralavariceladebenrecibir2dosisindependientesdelavacunamonoantignica
contraestepadecimiento,sinofueronvacunadospreviamenteonorecibieronunasegundadosisosislolesadministraronunadosis,salvoquetenganuna
contraindicacinmdica.Hayqueprestaratencinespecialaaquellosque:1)hanestadoencontactomuycercanoconpersonasexpuestasaunaltoriesgode
enfermedadesgraves(p.ej.,personaldeatencinsanitariaycontactosfamiliaresdepacientesconcuadrosdedeficienciainmunitaria)o2)tienenaltoriesgode
exposicinotransmisin(p.ej.,profesorado,empleadosqueatiendennios,residentesymiembrosdelpersonalasistencialdeinstituciones,incluyendolasdetipo
correccional,estudiantesuniversitarios,personalmilitar,adolescentesyadultosquevivanenelmismodomiciliofamiliarconnios,mujeresnoembarazadasenedadde
procrear,yviajerosapasesextranjeros).
Entrelasevidenciasdeinmunidadalavaricelaenadultosestnlassiguientes:1)corroboracindequeseaplicarondosdosisdelavacunacontralavaricela,conun
intervalodecuatrosemanasentreellas2)estadounidensesnacidosantesde1980(apesardeque,enloreferentealpersonalsanitarioylasembarazadas,elhabernacido
antesdeesafechanodebeconsiderarseevidenciadeinmunidad)3)antecedentedevaricelaenfuncindeldiagnsticoolaconstatacindelaenfermedadporpersonalde
atencinalasalud(p.ej.,cuandounpacientequerefiereelantecedentedelaenfermedadoquepadeciunamodalidadatpicadeellaounaentidadpatolgicapoco
importanteoambassituaciones,elpersonalsanitariodebeinvestigarsihubovnculoepidemiolgicoconuncasodevaricelatpicaouncasoconfirmadopordatosde
laboratoriooevidenciadeconfirmacinporpartedellaboratoriosistaocurrihacialafechadelaenfermedadaguda)4)antecedentedeherpeszosterporeldiagnstico
ocorroboracinporpartedepersonaldesaluddequesepadecitalenfermedad,o5)evidenciadelosanlisisdelaboratorioqueratificaronlainmunidadola
confirmacindelaenfermedadpormediodepruebasdelaboratorio.
Esimportantevaloraralasembarazadasparabuscarevidenciasdeinmunidadfrentealavaricela.Lasmujeressintalesevidenciasdebenrecibirlaprimeradosisde
vacunacontralavaricelaunavezqueelembarazofinaliceollegueatrmino,yantesdelaltadelainstitucinsanitaria.Lasegundadosisseadministra4a8semanas
despusdelaprimera.
4.Vacunacincontraelvirusdelpapilomahumano(HPV).SerecomiendalavacunacincontraHPV,conelusodelasvacunastetravalente(HPV4)obivalente
(HPV2),enniasde11a12aosdeedadylavacunacindereajuste(actualizacin)enmujeresde13a26aosdevida.
Loidealseraadministrarlavacunaantesdelaposibleexposicinalvirusdepapilomamediantelaactividadsexualsinembargo,lasmujeressexualmenteactivashande
vacunarsesegnlasrecomendacionespropiasdesuedad.LasmujeressexualmenteactivasquenohansidoinfectadasconningunodeloscuatrotiposdeHPV
correspondientesalosdelavacuna(tipos6,11,16y18contraloscualeslaHPV4estilenprofilaxis)ocualquieradelosdostiposdeHPV(tipos16y18,cuya
infeccinevitalavacunabivalenteHPV2)recibirntodaslasventajasdelavacunacin.Estaltimaesmenostilenmujeresqueyaestabaninfectadasconunoomsde
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lostiposdevirusfrentealoscualesprotegelavacuna.HPV4oHPV2sepuedenaplicarenpersonasconelantecedentedeverrugasengenitales,anomalasenlaprueba
dePapanicolaouoDNAdeHPVpositivo(presenciadeDNAdelvirus),porquetalessituacionesnoconstituyenevidenciadeinfeccinpreviaconloscuatrotiposdelos
viruspresentesenlavacuna.
HPV4puedeaplicarseenvaronesde9a26aosparareducirlaprobabilidaddeverrugasgenitales.Lavacunatetravalentepodrasermseficazsiseaplicaantesdela
exposicinaHPVmediantecontactosexual.
Laseriecompletaconlosdostiposdevacunas(tetravalenteobivalente)comprendetresdosis.Lasegundadosisdebeaplicarse1a2mesesdespusdelaprimera,en
tantolaterceraseadministraalos6mesesdelaprimera.
NoserecomiendaespecficamentelavacunacincontraHPVparapersonasconlasindicacionesmdicasdescritasenlafiguraanteriorVacunasquepodranestar
indicadasparaadultossegnindicacionesmdicasodeotrotipo,aunquepodranadministrarseaesaspersonaspuestoquenoesunavacunaconvirusvivos.Sin
embargo,larespuestainmunitariaylaeficaciadelavacunaseguramentesonmenoresensujetosconlasindicacionesmdicasdescritasenlafiguraanterior,en
comparacinconotrasquenoposeenlasindicacionesdescritasoenaquellosquesoninmunocompetentes.
5.Vacunacincontraherpeszoster.Serecomiendaunasoladosisdelavacunacontraherpeszosterenadultos60aosdeedad,independientementedequesealenun
episodiopreviodelaenfermedad,esdecir,herpeszoster.Sepuedenvacunarindividuosconafeccionesmdicascrnicas,salvoquetaltrastornoseaunacontraindicacin.
6.Vacunacincontrasarampin,parotiditisyrubola(MMR).Engeneral,enEstadosUnidosseconsideraquelosadultosquenacieronantesde1957estninmunes
alaviruelayalaparotiditis.Todoslosadultosquenacieronendichoaoodespusdebentenerdocumentosquedemuestrenquerecibieronunadosisomsdelavacuna
MMR,salvoquetenganalgunacontraindicacinmdicaparalavacunacin,evidenciadelaboratoriodeinmunidadfrenteacualesquieradelastresenfermedades,o
documentacinporescritodesarampinoparotiditisdiagnosticadaporpersonaldeatencinsanitario.Enelcasodelarubola,noseconsideraevidenciaaceptablede
inmunidadladocumentacinescritadeenfermedaddiagnosticadaporelpersonaldesalud.
Componentedelsarampin:serecomiendaunasegundadosisdelavacunaMMR,aplicadadespusdeunmnimode28dasdelaprimeradosis,paraadultosque:1)en
fecharecienteestuvieronexpuestosalsarampinoestndentrodeunentornopropiodeunbrote2)sonestudianteseninstitucionesdeenseanzauniversitaria3)
trabajanenunainstitucinsanitaria,o4)planeanviajarapasesextranjeros(viajeinternacional).Esimportanterevacunarcon2dosisdevacunaMMRatodapersona
querecibivacunaantisarampionosaconmicroorganismosinactivados(muertos)ovacunaantisarampionosadetipodesconocido,durante1963a1967.
Componentedeparotiditis:serecomiendaadministrarunasegundadosisdevacunaMMR,despusdeunmnimode28dasdehaberaplicadolaprimeradosisenadultos
que:1)vivenenunacomunidadqueestpadeciendounbrotedeparotiditisysehallandentrodeungrupodeedadafectado2)estudianteseninstitucionesdeenseanza
superioruniversitaria3)trabajanenunainstitucindeatencinsanitaria,o4)planeanhacerviajesalextranjero(internacionales).Esimportanterevacunarcon2dosisde
vacunaMMRatodapersonavacunadaantesde1979querecibivacunadevirusmuertosdeparotiditisodetipodesconocido,expuestasaunriesgoelevadodeinfeccin
parotidtica(p.ej.,personasquetrabajanenunainstitucindeatencinalasalud).
Componentederubola:esimportantecorroborarlainmunidadalarubolaentodamujerenedaddeprocrear,independientementedelaodenacimiento.Sinohay
evidenciasdeinmunidad,habrquevacunaralasmujeresquenoestnembarazadas.LasgestantesquecarezcandeinmunidaddebenrecibirlavacunaMMRhastaqueel
embarazofinaliceollegueatrmino,yantesderecibirelaltadelainstitucinsanitaria.
Personaldeatencinalasaludquenaciantesde1957:enelcasodelpersonaldeinstitucionesasistencialesnovacunado,nacidoantesde1957yquecarecede
evidenciasmediantepruebasdelaboratoriosobreinmunidadasarampin,parotiditisorubola,oconfirmacindelaenfermedadtambinmedianteellaboratorio,deben:
1)considerarlavacunacinsistemticadelpersonalcon2dosisdevacunaMMRenlosintervalosapropiados(enelcasodelsarampinylaparotiditis)yunadosisde
vacunaMMR(enelcasodelarubola)y2)recomendarlaaplicacindedosdosisdevacunaMMRaintervalosapropiadosduranteunbrotedesarampinoparotiditisy
1dosiscuandohayunbrotederubola.Lainformacincompletarespectodelaspruebasdeinmunidadsepuedeobtenerenelsitio
http://www.cdc.gov/vaccines/recs/provisional/default.htm
7.Vacunadepolisacridoneumoccico(PPSV,pneumococcalpolysaccharidevaccination).Sevacunaatodaslaspersonasconlasindicacionessiguientes:
Mdicas:enfermedadespulmonarescrnicas(incluidaelasma)enfermedadescardiovascularescrnicasdiabetesmellitusenfermedadeshepticascrnicascirrosis
alcoholismocrnicoaspleniafuncionaloanatmica(enfermedaddeclulasfalciformesoesplenectoma[siseplanearealizarunaesplenectomaseaplicalavacuna,
comomnimo,2semanasantesdelaintervencinquirrgica])situacionesdeinmunosupresin(incluidainsuficienciarenalcrnicaosndromenefrtico)eimplantes
coclearesofugasdelquidocefalorraqudeo.Vacunar,siesposible,deinmediatoaldiagnsticodeinfeccinporVIH.
Otras:residentesenasilosoinstalacionesdeatencinsanitariaportiempoprolongado,yafumadores.NoserecomiendaelusosistemticodePPSVenindios
estadounidensesnativosnideAlaskaopersonascon<65aosdeedad,salvoquetenganunpadecimientomdicoprimariosubyacente,queconstituyaindicacinpara
PPSV.Sinembargo,lasautoridadessanitariaspuedenconsiderarlarecomendacindeaplicarPPSVenlosdosgrupostnicosmencionadosyenpersonasde50a64aos
quevivanenreasdondeincrementeelriesgodeenfermedadinvasoraporneumococos.
8.RevacunacinconPPSV.Serecomiendarevacunarunanicavezmscincoaosdespusaindividuosde19a64aosdeedadconinsuficienciarenalcrnicao
sndromenefrticoaspleniafuncionaloanatmica(comolacausadaporenfermedaddeclulasfalciformesoesplenectoma),ypersonasquepadezcanalguna
inmunodepresin.Enelcasodesujetos65aos,serecomiendalarevacunacinunasolavezsifueronvacunadosenloscincoomsaospreviosytenanentonces<65
aosparalafechadelavacunacinprimaria.
9.Vacunacincontrameningococos.Lavacunacontrameningococosdebeaplicarseenpersonasconlassiguientesalteraciones:
Mdicas:enadultosconaspleniaanatmicaofuncionalodeficienciaspersistentesenlasfraccionesdelcomplemento,serecomiendaunaseriede2dosisdevacunade
conjugadomeningoccico.LosadultosinfectadosporVIHquesonvacunadosdebenrecibirdemanerasistemticaunaseriede2dosisqueseaplicanenelmes0yalos
2meses.
Otrasindicaciones:serecomiendaunasoladosisdevacunacontrameningococosenestudiantesuniversitariosdeprimeraonovacunadosquevivenendormitorios
comuneslosmicrobilogosexpuestosdemodosistemticoacepasdeNeisseriameningitidislosreclutasmilitaresypersonasqueviajenovivanenpasesenqueson
hiperendmicasoepidmicaslasenfermedadespormeningococos(p.ej.,enelcinturndemeningitisenpasessubsaharianosdurantelaestacindesequa[diciembre
ajunio]),enparticularsielcontactoconlapoblacinlocalserprolongado.ElgobiernodeArabiaSauditaexigelavacunacinparatodoviajeroqueacudealaMeca
durantelafiestaanualHajj(elperegrinajemayor).
Lavacunaconjugadameningoccicatetravalente(MCV4)espreferibleparaadultosconcualesquieradelasindicacionesanteriorescuyaedadsea55aosseprefierela
vacunadepolisacridosmeningoccicos(MPSV4)paraadultos56aosdeedad.SerecomiendalarevacunacinconMCV4cadacincoaosenadultosquefueron
vacunadosconMCV4OMPSV4yquesiguenestandoexpuestosaunmayorpeligrodeinfeccin(p.ej.,losadultosconaspleniaanatmicaofuncionalodeficiencias
persistentesdelasfraccionesdelcomplemento).
10.VacunacincontrahepatitisA.Esnecesariovacunaralaspersonasconcualesquieradelasindicacionessiguientesyaquienquieraquesoliciteproteccincontrala
infeccinporelvirusdehepatitisA(HAV,hepatitisAvirus):
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Factoresconductuales:varoneshomosexualesypersonasqueempleenfrmacosinyectables.
Ocupacionales:personasquetrabajenconprimatesinfectadosporHAVodentrodeunlaboratoriodeinvestigacindeHAV.
Mdicas:sujetosconhepatopatascrnicasuotrasquerecibenconcentradosdefactoresdecoagulacin.
Otrasindicaciones:personasqueviajanotrabajanenpasesconunnivelaltoointermediodeendemiadehepatitisA(lalistadepasessepuedeobtenerenelsitio
http://wwwn.cdc.gov/travel/contentdiseases.aspx).
Sevacunaatodapersonanovacunadadelaqueseesperauncontactopersonalmuycercano(serviciodomsticoonieras)conunsujetoprocedenteyadoptadodeotros
pasesenlosprimeros60dasdehaberllegadoaEstadosUnidosdeunanacinconunnivelaltoointermediodeendemia.Laprimeradosisdelaseriede2dosisde
vacunacontrahepatitisAdebeaplicarsetanprontoseplanealaadopcin,encircunstanciasptimas,2semanasomsantesdellegarlapersonaadoptada.
Lasformulacionesdevacunasmonoantignicasdebenadministrarseenuncalendariode2dosis,enelmes0yentre6y12meses(Havrix),oenelmes0yenlosmeses6
a18(Vaqta).SiserecurrealavacunacombinadadehepatitisAyB(Twinrix),seadministran3dosisenlosmeses0,1y6comootraposibilidadcabeutilizarunplande
4dosisqueseadministranenlosdas0,7y21a30,conlaaplicacindeunadosisderefuerzoenelmes12.
11.VacunacincontrahepatitisB.Sevacunaatodapersonaconcualesquieradelasindicacionessiguientesoaquienquieraquesoliciteproteccincontralainfeccin
porelvirusdehepatitisB(HBV,hepatitisBvirus).
Proteccinconductual:personassexualmenteactivasquenomantienenalargoplazounarelacinmutuamentemongama(p.ej.,aquellasquetienenvarioscompaeros
sexualesenlos6mesesprevios)personasquesolicitenvaloracinotratamientodealgunaenfermedaddetransmisinsexual(STD,sexuallytransmitteddiseases)
usuariosactualesorecientesdefrmacosinyectables,yvaroneshomosexuales.
Ocupacionales:personalasistencialytrabajadoresdelaseguridadpblicaexpuestosasangreolquidoscorporalespotencialmenteinfecciosos.
Mdicas:individuosenlafaseterminaldesunefropataqueincluyepacientessometidosahemodilisispersonasinfectadasporVIHysujetosconhepatopatacrnica.
Otrasindicaciones:contactosdentrodelncleofamiliarycompaerossexualesdepersonasconinfeccincrnicaporHBVusuariosymiembrosdelpersonalde
institucionesparaindividuoscondiscapacidadfsicaointelectualascomoviajerosquevanapasesenlosquelaprevalenciadeinfeccincrnicaconHBVeselevadao
intermedia(sepuedeobtenerlalistadetalespasesenelsitiohttp://wwwn.cdc.gov/travel/contentdiseases.aspx).
SerecomiendalavacunacontrahepatitisBparatodoadultoqueestenlassituacionessiguientes:vivireninstitucionesparatratarSTDlugaresdondesepractican
pruebasytratamientodeinfeccinporVIHinstitucionesencargadasdelaprevencinyeltratamientodeladependenciaafrmacosentornosasistencialesorientadosa
brindarserviciosausuariosdefrmacosinyectablesovaroneshomosexualesinstitucionescorreccionalesprogramasparapacientesconnefropatasenfaseterminale
institucionesqueatiendenapacientesqueprecisanhemodilisisdeformaprolongadaeinstitucioneseinstalacionesnoresidencialesdeatencindiurnaparapersonas
condiscapacidadfsicaointelectual.
Seaplicanlasdosisrestantesparacompletarunaseriede3dosisdevacunacontrahepatitisBaindividuosnovacunadosovacunadosdemaneraincompleta.Lasegunda
dosisseadministra1mesdespusdelaprimera,ylaterceraporlomenos2mesesdespusdelasegunda(y,comomnimo,4mesesdespusdelaprimera).Siseutiliza
lavacunacombinadadehepatitisAyB(Twinrix),seaplicanlas3dosisenlosmeses0,1y6comootraposibilidad,sesigueuncalendariode4dosisdeTwinrix,
aplicadasenlosdas0,7y21a30,alasqueseguir1dosisderefuerzoalos12meses.
Losadultosquerecibenhemodilisisoconalgunainmunodepresindebenrecibir1dosisde40g/ml(RecombivaxHB),siguiendouncalendariode3dosis,obien,2
dosisde20g/ml(EngerixB)administradademanerasimultneaenunesquemade4dosisenlosmeses0,1,2y6.
12.TrastornosparticularesenquecabeutilizarvacunacontraHaemophilusinfluenzaedetipob(Hib).Hayquepensarenlaaplicacinde1dosisdevacunacontra
Hibenpersonasconenfermedaddeclulasfalciformes,leucemia,infectadasporVIH,oquehansidoobjetodeesplenectoma,sienelpasadonorecibieronlavacuna
contraHib.
13.Situacionesdeinmunodepresin.Lasvacunasdevirusinactivadossonaceptables,engeneral(p.ej.,laselaboradascontraneumococo,meningococos,virusdegripe
[virusinactivados]),mientrasquelasvacunasdemicroorganismosvivoscasinuncaseutilizanenpersonascontrastornosporinmunodepresinoalteraciones
inmunitarias.Lainformacinsobretrastornosespecficosseobtieneenelsitiohttp://www.cdc.gov/vaccines/pubs/aciplist.htm

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NORMASPARALAPRCTICADEVACUNACIONES
Vacunaralosadultosabarcaelementosdediversandole,comoseleccionaralapersonaporvacunar,valorarlascontraindicacionesylasprecaucionesdelamedida,
brindarinformacinoficialsobrelavacuna(VIS,vaccineinformationstatements)asegurarelalmacenamientoyelmanejodelasvacunas,aplicartalesproductos
biolgicosyconservarelregistrodelavacunacin.Uncomponenteesencialdelsistemadevigilanciadeinocuidaddelavacunacineslanotificacindereacciones
adversas,quehacedespusdelavacunacinaquelquelasuministra.
Seleccindelaspersonasavacunar

Todoesfuerzoesconvenienteparaasegurarquelosadultosrecibantodaslasvacunasindicadas,conlamayorceleridadposible.Cuandounadultoacudealosservicios
desalud,suhistorialdevacunacindebeserevaluadoyregistrado,informacinqueseutilizarparadetectarlasvacunacionesnecesarias,conarregloalaversinms
actualizadadelcalendariodevacunacinparaadultos.Losinstrumentosdeapoyodedecisiones,incorporadosenelexpedienteelectrnico,puedensuministrardatos
resumidossobrelasvacunacionesnecesarias.Lanormativaquesesueleutilizarenelcasodevacunasindicadasdemanerasistemtica(p.ej.,lasvacunascontralagripe
ylosneumococos)permitequelaenfermeraocualquierotropersonaltituladoyautorizadoapliquelasvacunassinlaordenespecficadeunmdicoasseeliminaranlas
barrerasparalavacunacindeadultos.
Valoracindecontraindicacionesyprecauciones

Antesdevacunaralosadultos,habrqueidentificarsiexistencontraindicacionesyprecauciones.Lacontraindicacinesunasituacinque,enopinindelosexpertos,
agravaengradosustancialelpeligrodequesurjaunareaccinadversaimportantecontralavacuna.Sisecorroboraqueexistelacontraindicacin,noseaplicalavacuna.
Porejemplo,elantecedentedeunareaccinanafilcticaaunadosisdelavacunaouncomponentedelamismaconstituyeunacontraindicacinparaaplicarmsdosis.La
precaucinesunasituacinquepuedeaumentarelpeligrodequesurjaunareaccinadversaoquedisminuyalacapacidaddelavacunaparainducirinmunidad(p.ej.,
aplicarlavacunaantisarampionosaaunapersonaqueenfecharecienterecibitransfusindesangreyque,comoconsecuencia,puedetenerinmunidadpasivay
transitoriaalaenfermedad).Encircunstanciasnormales,noseadministralavacunasilaprecaucinestvigente.Sinembargo,puedensurgirsituacionesenquelos
beneficiosdelavacunacinseanmayoresqueelriesgocalculadodeunareaccinadversa,yelpersonaldesaludpuededecidirsiaplicalavacunaapesardela
precaucin.
Enalgunoscasos,lascontraindicacionesylasprecaucionessontemporalesyloqueocasionanessimplementeretrasarodiferirlavacunacinhastafechaulterior.Por
ejemplo,engeneralseconsideraquelasenfermedadesfebrilesogravesdebenserobjetodeprecaucionestransitoriasparalavacunacinyporellassedifierela
aplicacindelavacunahastadespusderesolverselafaseagudadeesemodo,seevitalasuperposicindelosefectosadversosdelavacunacinalosdelaenfermedad
defondoylaatribucinerrneadequealgunamanifestacindedichaenfermedadfuecausadaporlavacuna.Enelcuadro1223,seresumenlascontraindicacionesy
lasprecaucionesporseguirenelcasodevacunasaprobadasenEstadosUnidosparautilizarenlapoblacinciviladulta.Esimportanteidentificarsituacionesotrastornos
quenoconstituyancontraindicaciones,paraasaprovechartodaslasoportunidadesparavacunar.Porejemplo,encasitodosloscasos,nosoncontraindicacionesparala
vacunacinfactorescomoenfermedadesagudaspocointensas(confebrculaosinella),elantecedentedeunareaccinlocalleveomoderadaaunadosisinferiordela
vacuna,yelamamantamiento.
CUADRO1223Contraindicacionesyprecaucionesenrelacinconlasvacunasmsusadasenadultos
Presentaciny
Contraindicacionesyprecauciones
tipodevacuna
Contraindicacin:
Todaslas
vacunas

Reaccinalrgicaintensa(p.ej.,anafilaxia)despusdeadministrarpreviamenteunadosisdelavacunaouncomponentedeella
Precaucin:
Enfermedadaguda,moderadaointensaconosinfiebrediferirlavacunacinhastaquedesaparezcalaenfermedad
Precauciones:

Td

SndromedeGBSseissemanasdespusdehaberaplicadounadosisdevacunaquecontieneTT
AntecedentedereaccionesdehipersensibilidaddetipoArthusdespusdehaberaplicadopreviamenteunadosisdelavacunaquecontieneTTdiferirla
vacunacinhastaquehayantranscurridocomomnimo10aosdesdelaltimadosis
Contraindicacin:
Antecedentesdeencefalopata(p.ej.,comaoconvulsionesprolongadas),noatribuiblesaotracausaidentificableenunlapsodesietedasdehaber
aplicadolavacunaconcomponentescontratosferina,DTaPoTdap
Precauciones:

Tdap

GBSseissemanasdespusdehaberrecibidounadosisdevacunaquecontieneTT
Afeccinneurolgicainestable(p.ej.,ictusocuadrosencefalopticosagudos)
AntecedentedereaccionesdehipersensibilidaddetipoArthusdespusdehaberrecibidounadosisdevacunaquecontenaTT,DToambasfracciones,
incluidosMCV4diferirlavacunacin10aos,comomnimo,desdelaltimadosis
Embarazo
Contraindicacin:
Antecedentedehipersensibilidadinmediataalevaduras(enelcasodeGardasil)

HPV

Precaucin:
Embarazo.Sidespusdehaberiniciadolaadministracindeunaseriedevacunaslamujerconfirmaqueestembarazada,habrquediferirelrestodel
protocolodetresdosishastafinalizarlagestacin.Sidurantestaseaplicunadosisdevacuna,nosenecesitaintervencinalguna.Enelcasodel
Gardasil,sehaestablecidounregistrodevacunacionesenelembarazolaspacientesyelpersonalasistencialdebennotificarcualquierexposicinala
vacunatetravalentecontraHPVduranteelembarazo(telfono:8009868999)
Contraindicaciones:

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Antecedentedereaccindehipersensibilidadinmediataalagelatinaaoalaneomicina
Embarazo
MMR

Inmunodeficienciagraveconocida(p.ej.,neoplasiashematolgicasyslidasquimioterapiainmunodeficienciascongnitasadministracindeun
rgimeninmunodepresorporlargotiempomalestadoinmunitariodebidoainfeccinporVIH)
Precaucin:
Haberrecibidorecientemente(enlos11mesesanteriores)unhemoderivadoquecontenaanticuerpos
Contraindicaciones:
Embarazo
Inmunodeficienciagraveconocida

Varicela

Antecedentedereaccindehipersensibilidadinmediataalagelatinaaoalaneomicina
Precaucin:
Haberrecibidorecientemente(enlos11mesesprevios)unhemoderivadoquecontenaanticuerpos
Contraindicacin:

Antecedentedereaccindehipersensibilidadinmediataalhuevob
Vacuna
inyectable
Precauciones:
trivalente
contralagripe AntecedentedeGBSseissemanasdespusderecibirunadosispreviacontralagripe
Elembarazonoconstituyeunacontraindicacinniunaprecaucin.Serecomiendaelusodelavacunaenmujeresqueseembarazarndurantela
estacinenqueprevalecelagripe
Contraindicaciones:
Antecedentedereaccindehipersensibilidadinmediataalhuevob
Edad50aos
Embarazo
InmunosupresinqueincluyelacausadaporfrmacosoporinfeccinporVIHinmunodeficienciagraveconocida(p.ej.,neoplasiashematolgicaso
slidasquimioterapiainmunodeficienciacongnitatratamientoinmunodepresorprolongadodeficienciainmunitariagraveacausadeinfeccinpor
Vacunadevirus VIH)
vivosatenuados
contralagripe Algunostrastornosmdicoscrnicos,comodiabetesmellitusenfermedadpulmonarcrnica(incluidaelasma)enfermedadescardiovascularescrnicas
(exceptohipertensin)afeccionesrenales,hepticas,neurolgicasneuromusculares,hematolgicasometablicas
Contactontimoconpersonasconinmunodepresinmuygravequenecesitanentornoprotegido,comoaislamientoenunaunidadparaatenderpacientes
sometidosatrasplantedemdulasea
Elcontactoprximoconpersonasconinmunosupresindemenorgradodeintensidad(p.ej.,aquellasquehanrecibidoquimioterapiaoradioterapia,
peroquenosonatendidasenunentornoprotegidopacientesconinfeccinporVIH)noconstituyecontraindicacinniprecaucin
Precaucin:
AntecedentedehabertenidoGBSluegodeseissemanasdehaberrecibidounadosisdevacunacontralagripe
Vacunade
polisacridos
neumoccicos
HepatitisA
HepatitisB

Ninguna
Precaucin:
Embarazo
Contraindicacin:
Antecedentedehipersensibilidadinmediataalalevadura
Contraindicaciones:

Edad>55aos(lavacunahasidoaprobadaparautilizarnicamenteenpersonasde2a55aosdeedad)
Vacunade
conjugado
Antecedentedereaccinalrgicagravealcauchonaturalseco(ltex)oavacunasquecontienenDT
meningoccico
Precauciones:
AntecedentedeGBS
Vacunade
Contraindicacin:
polisacridos
meningoccicos Antecedentedereaccinalrgicagravealcauchonaturalseco(ltex)
Contraindicacin:
Edad<60aosdevida
Herpeszoster

Embarazo

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Inmunodeficienciagravediagnosticada
Antecedentedereaccindehipersensibilidadinmediataalagelatinaaoalaneomicina
aEsimportanteseguirlaprecaucinmximacuandoseapliquenlasvacunasMMR,varicelaozosterenlaspersonasconelantecedentedeunareaccinanafilcticaala

gelatinaoalosproductosquelacontienen.Antesdeadministrarla,cabepensarenpracticarunacutirreaccinparavalorarlasensibilidadalagelatina.Sinembargo,nose
hanpublicadoprotocolosespecficosparatalobjeto.
bSehanpublicadoprotocolosparalaaplicacinseguradelavacunacontralagripeenpersonasconalergiaalhuevo.Consltenselasfichasdelabibliografa222a224

enFioreAEetal:MMWR57:1,2008.
Abreviaturas:DT,toxoidediftricoGBS,sndromedeGuillainBarrHPV,virusdepapilomahumanoMMR,sarampin,parotiditisyrubolaTd,toxoidesdettanos
ydifteriaTdap,toxoidesdettanosydifteriayacelulardetosferina(pertussis)TT,toxoidetetnicoMCV4,vacunaconjugadameningoccicatetravalente.
Antecedentesdehipersensibilidadinmediataauncomponentedelavacuna

Unareaccinalrgicagrave(comoanafilaxia)aalgunadosisaplicadapreviamentedelavacunaoaalgunosdesuscomponentessoncontraindicacinparaadministrarla
vacuna.Muchasdelasinmunizacionestienendiversoscomponentes,peroentrelassustanciasqueconmayorprobabilidaddesencadenanalgunareaccinalrgicagrave
estnlaprotenadehuevo,lagelatinaylalevadura.Adems,apesardequeelcauchonatural(ltex)noescomponentedelavacuna,algunasdeellassedistribuyenen
recipientesojeringasquecontienenelltexmencionadotalesvacunasseidentificanporlasinstruccionesdelfabricanteynoseadministranenindividuosconalergia
intensaydiagnosticada(anafilctica)alltex.Lahipersensibilidadlocaloporcontactoaestematerialesunasituacinmuchomsfrecuenteynoconstituyeuna
contraindicacinparaaplicarunavacunaqueestdentrodeunvialounajeringaquecontienetalmaterial.Entrelasvacunas(abrilde2009)avecesdistribuidasenun
vialojeringaquecontenaltexnatural,estnlallamadavacunadehepatitisAHavrix(jeringa)vacunacontrahepatitisAVaqta(vialyjeringa)vacunacontrahepatitis
BEngerixB(jeringa)vacunacontrahepatitisBRecombivaxHB(vial)vacunaBoostrixTdap(jeringa)yvacunadepolisacridosneumoccicosMenomune(vial).
Embarazo

Lasvacunaselaboradasconvirusvivosestncontraindicadasenelembarazo,porlaposibilidaddequelareplicacindelvirusenellasorigineinfeccincongnitao
ejerzaotrosefectosadversosenelfeto.Muchasdelasvacunashechasconvirusvivos,comoladevaricela,noseexcretanenlalechematernaporesarazn,el
amamantamientonoconstituyeunacontraindicacinparaaplicarvacunashechasdevirusvivosodeotrotipo.Elembarazonoesunacontraindicacinparaadministrar
vacunasdepartculasinactivadas,peromuchasnoseusaneneseperiodoporquesonescasoslosdatosimportantesdeinocuidad.Lavacunatrivalentedelainfluenza
(gripe)devirusinactivados,constituyelanicarecomendadademanerasistemticaparaemplearenmujeresestadounidensesqueestnembarazadasoloestarndurante
laestacingripal.Otrasvacunas,comoladelttanosyeltoxoidediftrico(Td),ascomoladelttanosyeltoxoidediftricoconlavacunadetosferinaacelular(Tdap)
sepuedenaplicaralasembarazadas,enalgunascircunstancias.LareaparicindelatosferinaenalgunasreashahechoqueseutiliceTdapconmayorfrecuenciaen
embarazadas.
Inmunodepresin

Lasvacunashechasdevirusvivosinducenunarespuestainmunitaria,debidoalareplicacindelosvirusatenuados(debilitados),queesinherentealsistemainmunitario
dequienlarecibe.Ensujetosconmalafuncininmunitaria,esposiblelareplicacindelosvirusdelavacuna,locualpuedeoriginarinfeccindiseminadaportal
partcula.Poresarazn,elusodevacunasconvirusvivosestcontraindicadoenpacientesconinmunodepresingrave,quesegnlavacunaespecficasedefine
dependiendodediferencias(porlomenosdemaneraparcial)enlaprevalenciadelostrastornosqueocasionaninmunodepresin,entantosepublicanlas
recomendacionesparaelusodelavacuna.Lainmunodepresingravepuedesercausadapormuchoscuadrospatolgicos,comolainfeccinporVIHolaspatologas
hematolgicasogeneralizadas.Enalgunosdelostrastornosencuestin,hayinmunosupresinmuygravedetodaslaspersonasafectadas.Enotrosms(p.ej.,la
infeccinporVIH),elgradodedeterioroodisfuncindelsistemainmunitariodependedelagravedaddeltrastorno,lacualasuvezdependedelaetapadelaenfermedad
odeltratamiento.Lainmunodepresingravequizdependadelusodeinmunodepresores,comolosglucocorticoidesendosisaltas.Enlasituacinmencionada,factores
queinfluyenenelgradodelainmunodepresinsonladosis,duracinyvadeadministracindetalesfrmacos.
Ladefinicindeinmunodepresingravequeimplicalacontraindicacinparausarlavacunacontraelzoster(lavacunadevirusvivosparaadultosaprobadaenfechas
recientes),puedeutilizarseparaorientarenlorelativoatrastornosquesontambincontraindicacionesparausarotrasvacunaselaboradasdevirusvivos.Las
recomendacionessealanquesermejornoadministrarlavacunacontraelzosterenpersonasconinmunodeficienciaprimariaoadquiridaeincluyenlassiguientes:
Pacientesconleucemia,linfomasuotrasneoplasiasmalignasqueafectanlamdulaseaoelsistemalinftico.Sinembargo,lossujetosconleucemiaenfasede
remisinoquenohanrecibidoquimioterapia(p.ej.,frmacosalquilantesoantimetabolitos)niradioterapiaenlosltimos90daspuedenrecibirlavacunacontra
elzoster.
PersonasconsidauotrasmanifestacionesclnicasoinfeccinporVIHqueincluyeaquellasconunrecuentodelinfocitosTCD4+200clulas/lo15%deltotal
delinfocitos.
Individuosquerecibenfrmacosinmunodepresores,comoglucocorticoidesendosiselevadas(20mgdeprednisonaaldaosuequivalentedurantedossemanaso
ms).Sermejordiferirporlomenos30dasdespusdeinterrumpirdichotratamientolaadministracindelavacunacontraelzoster.Factorescomoelusode
glucocorticoidespor<14dasdosisdelosmismosbajasomoderadas(<20mgdeprednisonaaldaoequivalente)glucocorticoidestpicos(losqueseaplicande
formadirectaenlanarizolapieloseinhalan)inyeccionesintraarticulares,enlabolsasinovialoeneltendnyeltratamientocondosisbajasomoderadascada
48hdeglucocorticoidessistmicosdeaccinbreveporlargotiemponoseconsideranlosuficientementeinmunodepresoresparaplanteardudasencuantoala
inocuidaddelavacunaynosernfactoresqueimpidanlaadministracindelavacunacontraelzoster.Tampococonstituyenunacontraindicacinelusodedosis
bajasdemetotrexato(0.4mg/kg/semana)azatioprina(3.0mg/kg/da)o6mercaptopurina(1.5mg/kg/da)paratratarartritisreumatoide,psoriasis,polimiositis,
sarcoidosis,enfermedadinflamatoriaintestinalyotrasentidadespatolgicas.
Personasconpruebasclnicasodelaboratoriodeotrotipodeinmunodeficienciasinespecficasdetipocelular.Sinembargo,encasodedeficienciadelainmunidad
detipohumoral(p.ej.,hipogammaglobulinemiaodisgammaglobulinemia),esposiblelaaplicacindelavacunacontraelzoster.
Personasquerecibirntrasplantedeclulasprogenitorashematopoyticas.Laexperienciaobtenidaenestospacientesconvacunasquetienenvirusdevaricela
zoster(p.ej.,lavacunacontraelzoster)esescasa.Losmdicosdebenvalorarelestadoinmunitariodelreceptor,deformatotalmentepersonal,paraidentificarlos
riesgosimportantes.Sisedecideadministrarlavacunacontraelzoster,seadministrarlavacunaslodespusde24mesesderealizareltrasplante.
Individuosquerecibenmediadoresinmunitarioshumanosobtenidosporbioingenieraymoduladoresdeinmunidad,enparticularlosfrmacoscontraelfactorde
necrosistumoral,comoadalimumab,infliximabyetanercept.Sedesconoceelgradodeseguridadydeeficaciadelavacunacontraelzosteraplicadademanera
simultneacondichosfrmacos.Siesimposibleadministrarlavacunacontraelzosteraindividuosantesdecomenzareltratamiento,losmdicosdebenvalorarel
estadoinmunitarioindividualparaconocerlosriesgosylosbeneficiosimportantes.Porlodems,sermejordiferirlavacunacindurante30das,comomnimo,
despusdehaberinterrumpidodichotratamientoconlosmediadoresdeinmunidad.
INFORMACINOFICIALSOBREVACUNAS
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INFORMACINOFICIALSOBREVACUNAS
Lainformacinoficialsobrevacunas(VIS,vaccineinformationstatements)esunasolahojaqueenambosladoshasidoimpresaporlosCDCyqueinformaaquienes
recibirnlavacuna(padresorepresentanteslegales)delosbeneficiosylosriesgosdetalmedida.EnEstadosUnidos,lallamadaNationalChildhoodVaccineInjuryAct
(NCVIA)exigedesde1986lapublicacindedichahoja,recibalavacunaunnioounadulto,encualquiervacunacinrealizadaporelVaccineInjuryCompensation
Program.Enjuniode2009,lasvacunascubiertasporNCVIA,aprobadasparaadultos,incluyeronTd,Tdap,hepatitisA,hepatitisB,HPV,vacunasdevirusdegripe
inactivados,virusdegripevivosintranasales,virusdesarampin,parotiditisyrubola(MMR)contrameningococos,poliomielitisyvaricela.Cuandoseadministran
vacunascombinadassinquesehayanpublicadoVISindependientes(p.ej.,lacombinacincontrahepatitisAyB),habrquesuministraralaparteinteresadatodoslos
VISimportantes.TambinsehanpublicadoVISrespectodealgunasvacunasquenoabarcanNCVIAcomoladepolisacridodeneumococos,encefalitisjaponesa,rabia,
zoster,fiebretifoideaycontrafiebreamarilla.SehaceunllamadoautilizartalesVIS,aunquenoesobligatoriolegalmente.
LainformacindetodaslashojasactualesdeVISselocalizaendossitiosdeinternet:Vaccines&Immunizations(www.cdc.gov/vaccines)ytheImmunizationAction
Coalitions(www.immunize.org/vis/)(esteltimositioincluyetraduccionesdelashojasencuestin).Lashojasdeinformacinoficialobtenidasdedichositiosepueden
descargareimprimir.
ALMACENAMIENTOYMANEJO
Lasvacunasinyectablessedistribuyenenvialesconmltiplesdosis,vialesdeunasoladosisojeringasdeunasoladosisllenasypreparadaspreviamenteporel
fabricante.Lavacunacontralagripehechadevirusvivosatenuadosparanebulizacinnasalsedistribuyeennebulizadoresdeunasoladosis.Ladeadministracinoral
antitifoideasedistribuyeencpsulas.AlgunascomoMMR,varicela,zosterybipolisacridosmeningoccicossedistribuyenenpolvoliofilizadoqueesnecesario
reconstituir(mezclarconunlquidoparadiluir)antesdeusarla.Elpolvoliofilizadoyeldiluyenteseobtienenenenvasesseparados.Losdiluyentesnoson
intercambiablessinoqueestnpreparadosdemaneraespecficaparacadatipodevacunaynoparaotroporestarazn,seutilizasloeldiluyenteespecficoque
suministraelfabricanteparacadatipodevacuna.Unavezpreparadaslasvacunasliofilizadas,suvidatilocaducidadescortaydebenalmacenarseencondiciones
adecuadasdetemperaturayluminosidad.Porejemplo,esimportanteprotegerlasvacunasdevaricelayzosterdelaluzyutilizarlasantesdetranscurridos30mindespus
desureconstitucindeformasimilar,lavacunaMMRhadeprotegersedelaluzyadministrarlainclusohasta8hdespusdereconstituida.Hasta30minluegodesu
reconstitucin,puedeadministrarselavacunadepolisacridosmeningoccicosquevienenenvialesdeunasoladosis,perolosfrascosconmltiplesdosissepuedenusar
duranteunperiodode35das.
Lasvacunassealmacenanatemperaturasderefrigeracin(de2a8C)odecongelacin(15Cotemperaturamsfra).Engeneral,lasvacunasdevirusinactivados(p.
ej.,losdegripeinactivada,polisacridosneumoccicosyconjugadosmeningoccicos),sealmacenanatemperaturasderefrigeracin,entantoseguardanatemperaturas
decongelacinlosrecipientesconvacunasdevirusvivos,liofilizadas(p.ej.,varicela,zosteryMMR).Lasolucindedilucinparalasvacunasliofilizadassealmacenaa
temperaturasderefrigeracinoambiental.Lavacunadegripehechadevirusvivosatenuados(preparacinlquidaconvirusvivosqueseaplicaconnebulizacinnasal)
sealmacenaatemperaturaderefrigeracin.
Paraevitarfluctuacionestrmicas,lasvacunashandecolocarseenlossegmentoscentralesdelaneveraynoenlapuerta,enloscompartimientosparaverdurasnienla
partemsbaja,cercadelaparedocercadelcongelador,puessonsitiosenquehaydiferenciasnotablesdetemperatura.Abrirconfrecuencialapuertadelrefrigerador
pararetiraralimentospuedealterardeformanocivalatemperaturainternadelaunidadyestropearlasvacunasporesarazn,sermejornoalmacenarenelmismo
refrigeradorlosalimentosylasbebidasconlasvacunas.Lasvacunascongeladasdebenalmacenarseenlaseccincentraldelcongelador(noenlapuerta)yquetengasu
propiapuertaexternaseparada.Noseguardarnenlospequeosrefrigeradoresparausonocturno.Esimportantecuantificarlatemperaturadelosrefrigeradoresy
congeladoresusadosparaguardarlavacunaylatemperaturaseregistraporescritoporlomenosdosvecesalda.Demaneraptima,seutilizantermmetrosdeuso
continuoquemidanyregistrenlatemperaturatodoeldaytodalanoche.
ADMINISTRACINDEVACUNAS
Lasvacunasparenteralescuyaaplicacinsistemticaesrecomendadaparaadultosestadounidenses,seadministranporvaintramuscularosubcutnea.Muchasdetales
vacunasseaplicanalosadultosporvaintramuscular(IM).Entrelasqueseadministranporlasegundava(subcutnea)estnlaselaboradasconvirusvivos,como
varicela,zosteryMMRytambinlavacunadepolisacridomeningoccicoinactivada.Sepuedeutilizarunauotradelasvasanterioresenlavacunade23valenciasde
polisacridosneumoccicos,peroseprefierelaadministracinIMporqueseacompaaconunmenorriesgodereaccionesenelsitiodelainyeccin.
EnelcasodelasvacunasparaadultosenqueseusalavaSC,seaplicanconunaagujade5/8depulgada(~1.5cm)enlazonasuperoexternadeltrceps(fig.1222).En
elcasodelavaIM,seutilizaelmsculodeltoides(fig.1222)yparaelloseutilizaunaagujacuyalongitudseeligesegnelgneroypesodelapersona,parauna
insercinadecuadaenelmsculo.Lasguasactualessealanque,enelcasodevaronesydemujeresquepesan<60kg,bastaunaagujade5/8depulgada(1.5cm)para
mujeresquepesan60a90kgyvaronesquepesan60a118kg,senecesitaunaagujade2.54a3.75cmparamujeresquepesan>90kgyvaronescuyopesoes>118kg,
senecesitaunaagujade3.75cm.
Figura1222

Tcnicasdeadministracinsubcutnea(SC)eintramuscular(IM)devacunasparaadultos.(AdaptadadematerialesproporcionadosporlaImmunizationAction
Coalitionwww.immunize.org)

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Seconocecomoaspiracinelactodetirardelmbolodelajeringahaciaatrs,despusdeintroducirlaenlapielperoantesdeinyectarelcontenido,paraasegurarnos
questenoseinyectaenunvasosanguneo.Algunosexpertosrecomiendantalprctica,aunquenosenecesita,porqueenlossitiosrecomendadosdeinyeccinnohay
vasosdegrancalibre.
Enlamismasesin,sepuedenaplicarvariasvacunasy,dehecho,seinstaaqueseadministrenenellatodaslasvacunasnecesarias.Losestudioshansealadoquelas
vacunastienenlamismaeficaciasisesuministrandeformasimultnea,encomparacinconelmodoindividual,ylaadministracinsimultneadevariasdeellasno
incrementaelriesgodeefectosadversos.Siesnecesarioaplicarmsdeunavacunaenlamismaextremidad,sermejorqueentreunoyotrositiodeinyeccinmedien2.5
a5.0cmdetalformaquesepuedandiferenciareidentificarlasreaccioneslocalesencasodeaparecer.Siseadministrandemaneraconcomitanteunavacunayun
preparadoinmunoglobulnico(p.ej.,lavacunaTdylainmunoglobulinatetnica),paracadainyeccinseemplearunlugaranatmicoseparado.
Enelcasodealgunasvacunas(p.ej.,laelaboradacontralatosferinaolavacunacontrahepatitisB),senecesitanmltiplesdosisparaunarespuestaadecuaday
persistentedeanticuerpos.Elcalendariorecomendadoespecificaelintervaloquedebemediarentreunayotrasdosis.Muchosadultosalosqueseaplicalaprimeradosis
deunaseriecondosismltiples,nocompletanlaserieonorecibenlasdosisulterioresdentrodelintervalorecomendado.Enesascircunstancias,disminuyelaeficaciade
lavacuna,laduracindelaproteccinoambosfactores.Elpersonaldesaluddebecontarconsistemasdeavisoparaquelospacientesregresenpararecibirlasnuevas
dosisdelaseriedevacunasaintervalosapropiados.Conexcepcindelavacunaoralantitifoidea,lainterrupcindelasdosisprogramadasenelcalendarionoobligaa
iniciardenuevotodalaserieoagregardosisadicionales.
Despusdelavacunacin,enparticularenadolescentesyadultosjvenes,puedehaberalgnsncope.Hanocurridolesionesgraves,comotraumatismos
craneoenceflicosyaccidentesenvehculosmotorizados.Esimportantecumplirconmtodosdeadministracinquellevenalmnimolatrascendenciadeunsncope
despusdelavacunaparaevitartraumatismoencasodesurgirtalcomplicacin,senecesitaqueelpacienteestsentadodurantelasmaniobras.ElACIPrecomiendaal
personalencargadodevacunar,querealicedeformafehacientelaobservacindelospacientesdurante15mindespusdelavacunacin.Encasodesurgirunsncope,se
vigilaralpacientehastaquelossntomasdesaparezcan.
Laanafilaxiaesunacomplicacininusualdelavacunacin.Cadainstitucinencargadadevacunarpersonasdebecontarconmaterialyunestucheparasituacionesde
urgenciaquecontengasolucindeadrenalinaparaadministrarencasodeunareaccinanafilcticasistmica.
VIGILANCIADELASEGURIDADDELAVACUNACINYNOTIFICACINDEREACCIONESADVERSAS
Valoracionesdelaseguridaddeunavacunaantesdesuaprobacingeneral

EnEstadosUnidos,antesdequelaFDAapruebeelusogeneraldevacunas,stassonvaloradasenestudiosclnicosconvoluntarioshumanos.Elestudioserealizaentres
fasesprogresivas:enlafase1,esreducidoyporlocomnseincorporanmenosde100voluntariossufinalidadesobtenerunavaloracinbsicadelaseguridade
identificarreaccionesadversasfrecuentes.Losestudiosdefase2,demayormagnitud,incluyencientosdepersonas,reneninformacinadicionaldeinocuidadyse
diseanparavalorartambinlainmunogenicidad.Losdatosobtenidosdelosestudiosdefase2seutilizanparaconocerlacomposicindelavacuna,elnmerodedosis
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necesariasyelperfildeepisodiosadversosfrecuentes.Lasvacunasquealparecersonadecuadas,sevaloranenestudiosdefase3,loscualesdemodotpicoabarcan
cientosomilesdevoluntariosysedisean,demodogeneral,parademostrarlaeficaciadelavacunayobtenerinformacinadicionalodatossobreseguridaddel
producto.
Vigilanciadelaseguridaddelavacunadespusdesuaprobacin

Unavezaprobadalavacunaporlasautoridadescompetentes,sevalorasuinocuidad(seguridad)porvariosmecanismos.LasdirectricesdelNCVIApublicadasen1986
exigenalpersonalasistencialnotificaralgnefectoadversodespusdevacunarnios.En1990seestableciunmecanismoparatalnotificacin,elllamadoVaccine
AdverseEventReportingSystem(VAERS),ylosCDCylaFDAseencarganconjuntamentedesuaplicacin.Talsistemadevigilanciarenenotificacionesdereacciones
adversasdespusdeusarvacunasaprobadasenEstadosUnidos.Sehandefinidolosefectosadversoscomolasmanifestacionesenelestadogeneraldeunapersona,que
surgendespusdelavacunacin,yquepuedenestarrelacionadosonoconlavacuna.LosVAERSsurgieronenrespuestaaNCVIA,aunquecualquierefectoadversotras
lavacunacinenunniooenunadulto,oquepresumiblementeesdebidaonoalaaplicacindelproductobiolgico,puedenotificarseporcualquieradelosdos
sistemas.En2008,VAERSrecibimsde25000notificacionesdeefectossecundariosdespusdelavacunacindeellas,9.5%,segnlavaloracin,erangravesy
ocasionarondiscapacidad,hospitalizacin,afeccionesconriesgovitalofallecimiento.
CualquierpersonapuedeelaborarunanotificacindelVAERS,seaelpersonalsanitario,empresasfarmacuticas,personasvacunadas,padresotutores.Las
notificacionessepuedenenviardemaneradirecta(http://vaers.hhs.gov/esub/index)ocompletandounformularioquesesolicitademododirectoaltelfono(800822
7967)oalfax(8777210366).EneldocumentodelVAERS,sesolicitalainformacinsiguiente:eltipodevacunaaplicadaylafechaenqueseadministrelmomento
enquecomenzaronlosefectosadversosylasenfermedadesolosfrmacosactuales,losantecedentesolosefectosadversosdespusdelavacunacinylascaractersticas
demogrficas(p.ej.,edadygnero).Lainformacinsuministradaseincorporaenunabasededatos.Trasello,lapersonaquenotificunefectoadversorecibeunavisoo
cartadeconfirmacinconunnmerodeidentificacindeVAERSquesepuedeutilizarsimsadelanteenvamsdatos.Encasosseleccionadosdealgnefectoadverso
grave,esposiblevigilarelestadodelarecuperacindelapersonaenunperiodoquevade60dasaunaodespusdelavacunacin.EnEstadosUnidos,instituciones
comolaFDAylosCDCtienenaccesoalosdatosdelVAERSyaprovechanestainformacinparallevaracabovigilanciaseriadadelaseguridaddelavacunaypara
realizarestudiosdeinvestigacin.LosdatosdelVAERS(salvolainformacinpersonal)estndisponiblesalpblico.
PormediodeVAERS,seobtieneinformacintilsobrelaseguridaddelasvacunas,peroestesistemadenotificacinpasivatienelimitacionesimportantes.Laprimera
esquerenesloinformacindeefectosqueocurrierondespusdelavacunacinnovalorasiunareaccinconcretaacaececonmayorfrecuenciadelaprevistatrasla
vacunacin.Lasegundaesquelanotificacindeefectosesincompletayestsesgadahaciaefectosqueaparecenconmayorprobabilidadtrasunavacunacinyalpoco
deadministrarla.Paraobtenerinformacinmssistematizadasobreefectosadversosenpersonasvacunadasonovacunadas,en1991seemprendielllamadoproyecto
deVaccineSafetyDatalink.ste,dirigidoporlosCDC,recabalainformacindeochoorganizacionesnorteamericanasdeasistenciasanitarialasbasesdedatosdecada
participanteincluyeinformacinsobrevacunaciones,entidadespatolgicasymdicas,aspectosdemogrficos,resultadosdepruebasdelaboratorioyprescripciones
farmacuticas.ElDepartamentodeDefensacuentaconunsistemasimilarparavigilardeformasecuenciallaseguridaddevacunacionesenpersonalmilitarenactivo.
Adems,elfabricantedelavacunapuederealizarvaloracionesdelainocuidaddelproductodespusdesuaprobacin.Dehecho,lasvaloracionesencuestinsuelenser
exigidasporlaFDAenEstadosUnidoscomounrequisitoparaaprobarelusodelavacuna.
Conservacinderegistrosdevacunacin

Lavacunacinpracticadadebequedarconsignadacondetalleenelexpedienteclnicopermanentedelpaciente.Dichadocumentacinincluirlafechaenquese
administrlavacuna,elnombreolasabreviaturasaceptadasdelamisma,elnmerodeloteoelfabricantedelproducto,elsitiodeaplicacin,lahojaVIS,lafechaen
quesesuministrtalformularioyelnombredelapersonaqueadministrlavacuna.
ACCESODELCONSUMIDORYSOLICITUDESDEVACUNACIN
Aleliminarobstculosqueseinterponenentreelconsumidoropaciente,lasinstitucionesyelpersonalsanitariopuedenmejorarlautilizacindevacunas.Habitualmente,
lasbarreraseconmicashangeneradolimitacionesnotables,enparticularenadultosnoasegurados.Enelcasodeadultosasegurados,otroobstculoporsuperarsonlos
costosadicionalesquegeneranlasnuevasvacunasmscostosasparaadultos(p.ej.,laqueseusacontraelzoster).EnEstadosUnidos,despusdequeMedicare
incluyeralavacunacontralagripeparatodossusbeneficiariosen1993,sedupliclaproteccinenpersonas65aosdeedad(de30%aproximadamente,en1989a
>60%en1997fig.1223).Otrasestrategiasquemejoranelaccesodelospacientesalavacunacinincluyenampliarlashoraslaboralesenlasinstituciones(porlanoche
yenlosfinesdesemana),yestablecerclnicasdestinadasnicamenteacumplirconcalendariosdevacunacinconelfindeacortarlosperiodosdeespera.Elsuministro
devacunasfueradelcentrodeatencinmdica(p.ej.,clnicasenlossitiosdetrabajo,universidadesytiendasdeventasalpormenor)puedeampliarelaccesodelos
adultosquenofrecuentanlasinstitucionessanitarias.EnEstadosUnidos,lavacunacinentalessitiossehaincrementadoenadultosquenocorrespondenalatercera
edad(sujetosdeedadavanzada).
Figura1223

Proteccinconlavacunacincontralagripeentrelosadultos65aosdeedad.EstadosUnidos,19892008.(Tomadade
http://www.cdc.gow/FLU/PROFESSIONALS/VACCINATION/pdf/NHIS89_08fluvaxtrendtab.pdf)

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Sonfrecuenteslosesfuerzosdefomentarlasaludmediantelaampliacindelaspeticionesdevacunacin.Enelcasodealgunasdelasvacunasnuevasparaadolescentes
yadultos,sehautilizadolapropagandadirectaalconsumidor,hechaporcompaasfarmacuticas.Losintentosparaincrementarlaspeticionesdevacunacinporparte
deconsumidoresnohanmejoradolastasasdevacunacin,salvoquesellevenalaprcticajuntoconotrasestrategiasorientadasareforzarlasprcticasdelpersonal
sanitariooreducirlasbarrerasparaelconsumidor.Lasactitudesylasideasenrelacinconlavacunacinpuedenconstituirimpedimentosnotablesparasatisfacerlas
peticionesdelosconsumidores.Paramuchosadultos,lasvacunastienenlamismaimportanciaqueposeenparalosnios,peronoconocenendetallelaprevencinde
enfermedadescuyafrecuenciasepretendeeliminarconlasvacunas.Enelcasodealgunosadultosconciertosfactoresderiesgomdico,serecomiendautilizaralgunas
vacunas,peromuypocaspersonasseidentificanasmismascomopacientesdealtoriesgo.Laspublicacionescientficassugierenquemuchaspersonasadultascon
enfermedadescrnicasquizseencuentrenmsmotivadaspararecibirunavacuna,poreldeseodeprotegerasusfamiliaresynoparaaminorarsupropioriesgo.De
maneraexplcita,sehanrecomendadoalgunasvacunasparapersonasconunriesgorelativamentebajodecomplicacionesgraves,conelobjetivodereducirelriesgode
transmisinacontactosconunriesgomayor.Porejemplo,serecomiendalavacunacincontralagripeylatosferinaenelcasodepadresycuidadoresderecinnacidos.
ESTRATEGIASPARAPERSONALEINSTITUCIONESDEATENCINALASALUD
Recomendacionesparaelpersonalsanitario

Elpersonalasistencialhatenidoenormeinfluenciaenlospacientesenelreadelavacunacin.Larecomendacinhechaporunmdicoounaenfermeratienemayor
pesoqueladesociedadesprofesionalesoelrespaldodecelebridades.Elpersonaldesaluddebetenerinformacinprecisasobreriesgosybeneficiosdelavacunapara
poderresolverlasdudasypreocupacionesfrecuentesdelospacientes.EnEstadosUnidos,losCDC,elAmericanCollegeofPhysiciansylaAmericanAcademyofFamily
Physiciansrevisanyactualizanelcalendariodevacunacinparaadultoscadaaoyelaboranelmaterialeducativoparafacilitarloscomentariosentreelpersonalyel
pacienterespectodelavacunacin(www.cdc.gov/vaccines).
Sistemasdeapoyo

Lasinstitucionesylosconsultoriosmdicospuedenincorporarmtodosqueasegurenqueelpersonalidneosiemprebrindelaposibilidaddeunavacunacinespecficaa
lospacientes,conindicacionesparaelusodevacunasparticulares.Enalgunosregistroselectrnicos,sehanincorporadomediosdeapoyodedecisionesparaelpersonal,
enloscasosenqueestnindicadaslasvacunasparticulares.YasehacomentadoacercadelosavisosManualesoAutomatizados,ascomolanormativaalrespecto
(vaseantesSeleccindelaspersonasavacunar),ysiemprehanmejoradolaproteccinofrecidaporvacunas,enconsultoriosyenhospitales.Lasestimacionesde
muchosclnicosrespectoasuactituddivergendelasmedicionesobjetivasdelaproteccinmediantevacunasdesuspacientesenlaprcticapeditrica,sehademostrado
quelavaloracincuantitativaylaretroalimentacinmejorandemaneranotableelrendimientodelasvacunas.Algunosplanesdeatencinalasaludhanplanteado
incentivosparaelpersonalquehalogradoaltastasasdeproteccinconvacunas.Elpersonaldeespecialidades,comolosginecoobstetras,talvezseaelnicoqueatiende
apacientesdealtoriesgoconindicacionesdeadministrarvacunasespeciales(p.ej.,contraelHPV,lagripeylavacunadepolisacridosneumoccicos).
Requisitospararecibirlavacuna

Seexigelavacunacincontraalgunasenfermedadestransmisiblesconcretasenmuchasuniversidadeseinstitucionesdeenseanzasuperior,ascomopararealizarel
servicioeninstalacionesmilitaresyocupacionales(p.ej.,institucionesdiurnasdecuidadodenios,laboratorio,atencinveterinariayasistencialdeotrotipo).Tambin
serecomiendanlasvacunacionesyalgunassonnecesariasparaviajaraotrospases(cap.123).
Vacunacindelpersonaldeatencinalasalud

Unaspectoparticulardeintersenlasinstalacionesmdicaseslavacunacindelpersonaldeatencinalasalud,incluidosindividuosconresponsabilidadesdirectaso
indirectasenelcuidadodelospacientes.EnEstadosUnidos,laJointCommission(ComisinMixta)(queacreditaalasorganizacionesdeatencinalasalud),el
HealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommitteedelosCDCyelACIPhanrecomendadovacunarcontralagripeatodoelpersonalsanitariolasnuevas
recomendacionesseorientanaexigirelmotivoderechazoporpartedelpersonaldeatencindelasaludquenoaceptelavacunacinanualcontralagripe.Algunas
institucionesyjurisdiccioneshanaadidonormasobligatoriasdevacunacincontralagripeporpartedelpersonalasistencialyhanampliadolasexigenciaspreviasen
relacincontalesvacunasolaspruebasdeinmunidadfrenteahepatitisB,sarampin,parotiditis,rubolayvaricela.
VACUNACINENENTORNOSNOMDICOS
Lastasasdevacunacinenconsultoriosalcanzancifrasmuyaltas,enelcasodeniosdecortaedadyadultos65aosdeedad.Laspersonasenesosgruposdeedad
acudenmsvecesalconsultorioymuyprobablementeseanatendidasdemaneraconstanteenuncentrodesaludencomparacinconlosniosdemayoredad,los
adolescentesylosadultosdeedadmedianosenil.Lavacunacinfueradelcentrosanitariopuedeampliarseparaatenderalosindividuosconpocasvisitasdetipoclnico
yassedisminuiraelnmerodepersonasatendidaspormdicosmuyatareados.Enalgunossitios,laslimitacioneseconmicasvinculadasconexigenciasdeinventarios
oalmacenamientohanhechoqueelpersonalmdicoconserveescasasvacunasoninguna.Fueradelconsultoriodemdicosparticularesodehospitalesesposiblequelos
sitiosdevacunacinseandepartamentosdecuidadosdelasalud,sitiosdetrabajo,tiendasdeventaalpormenor(incluyendofarmaciasosupermercados),ascomo
escuelasouniversidades.
Enelcasodeadministrarvacunasenentornosnomdicos,esimportantecumplirconlanormativarelativaalaprcticadevacunaciones.Habrquedaralospacientes
informacindelaformadenotificarefectosadversos(alproporcionarlesunahojadeVIS)ylosprocedimientosdebenasegurarqueseenvaladocumentacinde
aplicacindevacunasalasautoridadesdeatencinprimariayalregistrodeinstitucionesdesaludqueseocupandelavacunacinenelmbitoestatalomunicipal.Se
necesitaladocumentacindetalladaencasodesolicitudesdeempleo,admisinenescuelasyviajes.Losregistrospersonalizadospuedensertilesparaquelos
consumidoresllevenunregistrodetalladodesusvacunacionesyalgunasclnicasocupacionaleshanincorporadoavisosautomatizadosdeellasparaquelosempleados
tengandatosactualizadosdelasvacunacionesrecomendadas.
VIGILANCIADELAEFICACIADELAVACUNACIN
Elseguimientodelaproteccinlogradaconlavacunacinaescalasnacionales,estatales,institucionalesyenlaprcticadiariapuedegenerardatosderetroalimentacin
paralosmdicosylosprogramas,yfacilitaraslamejoradelacalidad.EnEstadosUnidos,elllamadoHealthcareEffectivenessDataandInformationSet(HEDIS)
(ConjuntodeDatoseInformacinSobrelaEficaciadelaAtencindeSalud)midetodolorelacionadoconlavacunacindeadultosparafacilitarelcotejoconplanesde
atencinalasalud.LaNationalImmunizationSurveyandNationalHealthInterviewSurveydelosCDCaportandatoselegidossobrelaproteccinlogradaconla
vacunacinenadultosysiguelatrayectoriadelosavancesorientadosalograrlasmetasdelasHealthyPeoplepara2020,encuantoaproteccindepersonas65aosde
edadyadultosdemenoredadconentidadespatolgicasqueincrementanlosriesgosparalasalud.Lastasasdeproteccinconvacunascontragripeyneumococoshan
sidoaltasenpersonas65aosdeedad(6070%)queentresujetosdealtoriesgode18a64aos.Lascifrasdeproteccinconvacunasespecficasdecadaregin,como
lavacunadepolisacridoneumoccicoyladirigidacontralagripe(medidasporelBehavioralRiskFactorSurveillanceSystemdelosCDC),indicannotables
variacionesgeogrficasentalsentido.Persistendiferenciasenlastasasdeproteccindelavacunacindeadultos,entresujetosderazablancayminorasracialesy
tnicas.Adiferenciadeello,enlosltimos10aoshandisminuidodemodonotablelasdiferenciasracialesyeconmicasenlavacunacinenniosdecortaedad.Gran
partedeesteadelantosehaatribuidoalVaccinesforChildrenProgram,quedesde1994,sehapreocupadoporquelosniossinseguromdicorecibanvacunasde
maneragratuita.Paratalprograma,puedenserelegidos~70%delosniosestadounidensesderazanegraydeprocedenciahispana.
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TENDENCIASFUTURAS
Muchasdelasvacunaselaboradasenelsigloxxsedestinaronacombatirlasenfermedadesinfecciosasagudasmsfrecuentesdenios,perolaselaboradasenfechas
recientesintentanevitarsituacionescrnicasqueprevalecenenadultos.LavacunacontrahepatitisBimpidelacirrosisasociadaadichainfeccinyelcarcinoma
hepatocelularlavacunacontraelherpeszosterevitadichaenfermedadylaneuralgiaposherpticaylavacunacontraelvirusdepapilomahumanoimpidealgunostipos
decncercervicouterino,verrugasgenitalesycnceresanogenitales.Losnuevosobjetivoseneldesarrolloeinvestigacinsobrevacunas,ampliarnpresumiblementela
definicindeenfermedadespreveniblesporvacunas.Estnenmarchainvestigacionesparaobtenervacunasqueimpidanladiabetesmellitusinsulinodependiente,la
adiccinalanicotinaylaenfermedaddeAlzheimer.Lasestrategiasenexpansinparalaobtencindevacunasincluyenlaincorporacindeestrategiasmoleculares,
comoelDNA,losvectoresylospptidos.Enlaaplicacindelasvacunas,sehanutilizadonuevastcnicas,porejemplovastransdrmicasyprocedimientosqueno
necesitanagujas.

LECTURASADICIONALES
BonhoefferJetal.:Guidelinesforcollection,analysis,andpresentationofvaccinesafetydatainsurveillancesystems.Vaccine27:2289,2009
CentersforDiseaseControlandPrevention:Progresstowardinterruptionofwildpoliovirustransmissionworldwide,2009.MMWR59:545,2010
PickeringLKetal.:Immunizationprogramsforinfants,children,adolescents,andadults:ClinicalpracticeguidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.
ClinInfectDis49:817,2009
PlotkinS,edsetal.:Vaccines,5thed.Philadelphia,SaundersElsevier,2008
PolandGAetal.:Standardsforadultimmunizationpractices.AmJPrevMed25:144,2003
RoushSWetal.:HistoricalcomparisonsofmorbidityandmortalityforvaccinepreventablediseasesintheUnitedStates.JAMA298:2155,2007
SchuchatA,BellB:Monitoringtheimpactofvaccinespostlicensure:Newchallenges,newopportunities.ExpertRevVaccines7:437,2008
SmithJCetal.:ImmunizationpolicydevelopmentintheUnitedStates:TheroleoftheAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices.AnnInternMed150:45,2009
WhartonM:Vaccinesafety:Currentsystemsandrecentfindings.CurrOpinPediatr22:88,2010
WillisBCetal.:Improvinginfluenza,pneumococcalpolysaccharide,andhepatitisBvaccinationcoverageamongadultsaged<65yearsathighrisk:Areporton
recommendationsoftheTaskForceonCommunityPreventiveServices.MMWR54:1,2005
McGrawHill
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