Prova do lao e plaquetopenia na dengue

VALIDADE DA PROVA DO LAO NA IDENTIFICAO DA

PLAQUETOPENIA NA DENGUE.

AUTORES
Ricardo Tristo S1
Natally de Souza Maciel Rocha2,3
Ethel Leonor Noia Maciel4
Rita Maria Nogueira5
Claire Kubelka6
Luiz Jos de Souza2,3,7
Colocar restante dos autores

Doutorando em Medicina Tropical da FIOCRUZ do Rio de Janeiro

Centro de Referncia da Dengue de Campos dos Goytacases Diagnstico e
Tratamento
3
Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacases
4
Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva da Universidade Federal do
Esprito Santo
5
Pesquisadora titular e coordenadora do laboratrio de flavivirus da FIOCRUZ
do Rio de Janeiro
6
Pesquisadora titular e coordenadora do laboratrio de imunologia viral da
FIOCRUZ do Rio de Janeiro
7
Sociedade Brasileira de Clnica Mdica
2

Prova do lao e plaquetopenia na dengue

Endereo para correspondncia
:
Dr. Ricardo Tristo S. rtsa@unimedvitoria.com.br

SUMRIO

INTRODUO
A dengue uma arbovirose causada por um vrus do gnero Flavivrus,
com quatro sorotipos identificados at o momento (Den-1, Den-2, Den-3 e Den4), tpica de regies tropicais e subtropicais, onde as condies ambientais e
socioeconmicas favorecem o desenvolvimento do vetor, o mosquito Aedes
aegypti [1,2]. Atualmente a

mais importante arbovirose do mundo

constituindo-se em um dos principais problemas em sade pblica no Brasil.

Seu espectro clnico varia desde formas assintomticas at quadros graves e
potencialmente fatais [1,2,3,4] .
A abordagem inicial do caso suspeito de dengue deve dispor de
anamnese e propedutica semiolgica direcionada a fim de detectar
precocemente sinais de gravidade e direcionar o manejo do paciente. Nesse
contexto, a Organizao Mundial de Sade (OMS), assim como o Ministrio de
Sade (MS), preconizam a realizao da prova do lao em todos os casos
suspeitos de dengue.
A prova do lao considerada pelo MS importante na triagem do
paciente com suspeita de dengue e uma vez positiva pode representar
trombocitopenia ou fragilidade capilar [5] o que altera o estadiamento e o
manejo clnico do paciente devido a uma maior possibilidade de uma evoluo
desfavorvel do quadro.[3].
Apesar de ser um mtodo barato e de fcil realizao, persistem ainda dvidas
com relao real importncia da prova do lao na abordagem do paciente
com dengue.
Diante do exposto, o objetivo desse trabalho foi avaliar a relao entre a prova
do lao e os nveis plaquetrios em pacientes com dengue confirmados
sorologicamente.

Prova do lao e plaquetopenia na dengue

PACIENTES E MTODOS
Descrio do estudo
Este um estudo observacional analtico, de corte transversal, realizado
com um grupo de pacientes atendidos no perodo de fevereiro a julho de 2008.
Coleta de dados
Foram arrolados pacientes de 14 a 70 anos de idade caracterizados
como caso suspeito de dengue no ambulatrio do Centro de Referncia em
Diagnstico e Tratamento da Dengue (CRD/DT), localizado no municpio de
Campos dos Goytacazes no estado do Rio de Janeiro.
Esses pacientes foram submetidos a um exame fsico, realizao da
prova do lao, contagem de plaquetas e sorologia para dengue (ELISA IgM).
Foi preenchido um formulrio individual com os seguintes dados: identificao
do paciente, principais sinais e sintomas, presso arterial (PA), resultado da
prova do lao (PL) e os resultados dos exames laboratoriais.
Procedimentos do estudo
Para a Prova do Lao foram utilizados esfigmomanmetros anaerides
devidamente calibrados e aprovados pelo INMETRO. Para a padronizao do
procedimento, os pesquisadores foram treinados para a execuo da PL de
acordo com as orientaes do Ministrio da Sade(ref).
A prova do lao foi realizada insuflando-se o esfigmomanmetro no
antebrao do paciente at atingir a presso arterial mdia (Presso Arterial
Sistlica + Presso Arterial Diastlica dividido por dois), mantendo-o insuflado
por cinco minutos ou at o aparecimento de 20 petquias ou mais, caso estas
surjam antes dos cinco minutos. Aps o trmino desse tempo, o
esfignomanmetro foi desinsuflado e o teste foi considerado positivo se fossem
observadas 20 ou mais petquias dentro de uma rea 2,5 cm desenhado no
antebrao do paciente [3,4].
Foram convidados para

participar

do

estudo

pacientes

que

apresentavam sintomas de dengue nos primeiros cinco dias de evoluo da

doena.
Para todos os pacientes elegveis para o estudo foi primeiramente
realizada a PL e anotado o resultado em uma ficha padronizada. Aps este
procedimento o paciente era encaminhado para a coleta de sangue perifrico
para realizar a plaquetometria. O resultado do exame laboratorial era ento,
anotado na ficha do paciente. Tanto a coleta do sangue perifrico quanto a PL
foram realizadas no mesmo dia. Para a confirmao sorolgica (ELISA IgM),
3

Prova do lao e plaquetopenia na dengue

foi coletada uma nova amostra do oitavo ao dcimo quinto dia do incio dos
sintomas. Pacientes com sorologia negativas foram excludos da amostra.
Os exames laboratoriais e sorologia confirmatria foram realizadas no
laboratrio de referncia da cidade de Campos dos Goytacases que apresenta
certificao ..... aparelho XXX e
De acordo com os valores de referncia do laboratrio, nveis de
plaqueta entre 130.000 e 400.000 foram considerados normais.

Para a

plaquetopenia as anlises foram feitas considerando trs pontos de corte:

nveis plaquetrios inferiores a 130.000, nveis plaquetrios inferiores a
100.000 e nveis plaquetrios inferiores a 80.000. O resultado dos nveis
plaquetrios foi considerado como diagnstico de certeza neste estudo e a
prova do lao a varivel a ser testada.
Anlise estatstica

As anlises estatsticas foram conduzidas no pacote estatstico STATA 9

(StataCorp LP, College Station, TX). Foram calculados valores absolutos e
relativos para cada varivel. Para a avaliao dos testes diagnsticos foi
utilizado o clculo de sensibilidade, especificidade, valores preditivos negativo
e positivo, razo de verossimilhana (likelihood ratio) positivo e negativo com
os seus respectivos intervalos de confiana de 95%. Foi utilizado o ndice de
Kappa na avaliao da concordncia entre a prova do lao e resultado de
plaquetas no sangue perifrico considerado como padro ouro para avaliao
do sangramento. Para efeito de interpretao utilizou-se a classificao
sugerida por Landis & Koch (1977) que julga uma concordncia excelente se o
ndice de Kappa atingir um valor acima de 0,75, aceitvel entre 0,40 e 0,75, e
inadequada se abaixo de 0,40.
Para a interpretao da Razo de Verossimilhana Positiva (RVP) e
Razo de Verossimilhana Negativa (RVN), foram adotados pontos de corte e
interpretao de acordo com aqueles estabelecidos por Jaeschke e
colaboradores (Jaeschke):

RV > 10 ou < 0,1 - causam grandes mudanas na probabilidade de se

ter uma doena

RV de 5 a 10 ou de 0,1 a 0,2 - mudanas moderadas na probabilidade

RV de 2 a 5 ou de 0,2 a 0,5 - mudanas pequenas na probabilidade

RV < 2 ou > 0,5 - mudanas mnimas na probabilidade

Prova do lao e plaquetopenia na dengue

RV = 1 - no sofre nenhuma mudana a probabilidade de se ter a

doena.

Aspectos ticos
Os participantes foram informados sobre os objetivos da pesquisa e assinaram
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Alm disso, foi ressaltado que
todos os dados seriam tratados de maneira sigilosa. O estudo foi aprovado pelo
Comit de tica em Pesquisa da Escola Superior de Cincias da Santa Casa
de Misericrdia de Vitria.

RESULTADOS
Durante o perodo de estudo, avaliamos 500 pacientes dos quais 267
(53,4%) apresentaram sorologia positiva para dengue e destes, 171 foram
includos no estudo pois estavam nos primeiros cinco dias de evoluo da
doena.
Dentre a populao estudada 57,65% eram do sexo feminino e 42,35%
eram do sexo masculino. A mdia de idade foi de 35 anos com desvio padro
de 13 anos. A amplitude variou de 14 a 71 anos. Em relao a raa, 61,59%
pertenciam a raa branca e 38,41% s raas negra e parda. (tabela 1).
Inserir tabela 1

Na tabela 2 esto apresentados os resultados do nmero de pacientes com PL

positiva e negativa em relao aos diferentes pontos de corte dos nveis de
plaqueta.
Inserir tabela 2
Na amostra estudada 39 pacientes apresentaram PL positiva e 132 PL
negativa.

De acordo com os pontos de corte no nmero de plaquetas

observamos uma mudana no percentual de classificao dos resultados dos

testes.
Para avaliar as propriedades do teste diagnstico (Prova do Lao) em cada
ponto de corte foram calculados a sensibilidade, especificidade, valor preditivo
positivo (VPP),

valor preditivo negativo (VPN) , razo de verossimilhana

5

Prova do lao e plaquetopenia na dengue

positiva (RVP) e razo de verossimilhana negativa (RVN) entre a PL e os
diferentes nveis de plaqueta apresentados na tabela 3.

Inserir tabela 3
Como podemos observar na tabela 3, dependendo do ponto de corte que
adotarmos para os nveis de plaqueta, maiores ou menores sero as chances
de corretamente identificarmos quem realmente tem ou no uma plaquetopenia
atravs da prova do lao.
Considerando pacientes com valores abaixo de 130 mil plaquetas, somente
36,51% destes apresentaro prova do lao positiva, configurando desta
maneira uma baixa sensibilidade. Em compensao 85% dos que no tm
plaquetopenia tero PL negativa. A PL positiva aumenta em 2,46 vezes a
chance de apresentar plaquetopenia (Razo de verossimilhana positiva) neste
grupo.
No ponto de corte de <100.000 identificamos 46,34% dos pacientes que tem
plaquetopenia atravs da prova do lao, no entanto, se um paciente apresentar
PL positiva, observado um aumento de 3 vezes (Razo de Verossimilhana
Positiva) na chance de receber um diagnstico de plaquetopenia. Quando o
ponto de corte de <80.000 a imensa maioria (81,88%) dos que tm PL
negativa realmente no apresentavam plaquetepenia caracterizando uma alta
especificidade, e neste ponto de corte o paciente que apresentou a PL positiva,
aumentou em 3 vezes (Razo de Verossimilhana Positiva) a chance de ter de
plaquetopenia
importante ressaltar que a medida que diminumos o ponto de corte para
plaquetopenia, houve um diminuio do nmero de falsos negativos
demonstrado na tabela 3 como aumento do VPN.

Inserir tabela 4

A tabela 4 apresenta os resultados do ndice de Kappa. Como pode ser

observada, nos trs pontos de corte estudados a concordncia entre o

Prova do lao e plaquetopenia na dengue

resultado da prova do lao e o nvel de plaquetas foi considerado como
inadequada.

Inserir figura 1
A figura 1 mostra a distribuio dos pacientes com dengue que apresentaram
PL negativa com nmero de plaquetas normal, variando este nmero de
132.000 a 287.000 plaquetas, com mediana de 187.000 plaquetas.

DISCUSSO
A Organizao Mundial de Sade e o Ministrio da Sade do Brasil
adotam a prova do lao como um importante instrumento semiolgico, devendo
ser realizado em todo paciente suspeito de dengue exceto naqueles em que h
alguma manifestao hemorrgica.

No entanto sua utilidade vem sendo

questionada por parte dos profissionais de sade devido a dvidas com relao
a sua real eficcia e somado ao fato de que um exame considerado
desconfortvel para um nmero considervel de pacientes.
Neste estudo, no se levou em considerao fatores que poderiam de
alguma forma interferir no resultado final do estudo como a gravidade da
doena, o sorotipo do vrus da dengue, a suscetibilidade gentica do paciente,
a raa e a idade. A figura 1 mostra que pacientes com nveis de plaquetas
normais e at mesmo altos podem apresentar PL positiva, confirmando a
hiptese de que outros fatores que no a contagem de plaquetas interferem na
positividade da PL.
De acordo com os resultados obtidos, a PL mostrou uma baixa
sensibilidade

nos

trs

pontos

de

corte,

deixando

de

identificar

aproximadamente 64% dos pacientes com plaquetas abaixo de 130.000 e

aproximadamente 45% dos pacientes com plaquetas abaixo de 80 mil se
mostrando, portanto ineficaz no rastreamento de plaquetopenia em pacientes
com suspeita de dengue. No entanto, mesmo com a sensibilidade baixa, a PL
apresentou Valores Preditivos Negativos acima de 80% tanto para o nvel de
corte abaixo de 100 mil quanto para o de 80 mil plaquetas indicando que acima
de 80% daqueles que a PL identificou como no apresentando plaquetopenia,

Prova do lao e plaquetopenia na dengue

de fato no a tero. Desempenho semelhante ocorreu na especificidade do
teste onde nos trs nveis de corte se observou uma taxa acima de 80%.
Na anlise da Razo de Verossimilhana Positiva, observamos
um aumento progressivo na chance de um paciente apresentar prova do lao
positiva a medida que h um decrscimo do nmero de plaquetas. Estes
resultados se mostram particularmente importantes em pacientes que
apresentam plaquetas menor que 80 mil, quando h uma possibilidade 3 vezes
maior do paciente apresentar a prova do lao positiva.
A prevalncia de pacientes com plaquetopenia variou de 12 a 36% de
acordo com o nmero de plaquetas (ponto de corte adotado), o que poderia
gerar resultados diferentes na anlise do VPP, VPN caso esta prevalncia
fosse maior. Por outro lado este fato no teria interferncia na sensibilidade e
especificidade e conseqentemente na RVP ou RVN, visto ser esta uma razo
entre estas duas propriedades do teste.
Uma vez que foram baixos os resultados de concordncia mostrado pelo
ndice de Kappa, a rigor a prova do lao no pode substituir contagem de
plaquetas. No entanto observa-se um aumento progressivo na chance de um
paciente apresentar prova do lao positiva a medida que h uma diminuio do
nmero de plaquetas. Baseados nesses resultados podemos inferir que um
paciente apresentando prova do lao positiva teria uma chance 3 vezes maior
de apresentar plaquetopenia.
A dengue uma doena de alta incidncia em pases em
desenvolvimento como o Brasil e naqueles localizados no sudeste asitico
onde muitas vezes no possvel a realizao de um hemograma na
abordagem dos pacientes com dengue (ref). Quando se analisa somente a PL
em relao ao nmero de plaquetas, continua sendo um teste vlido para a
identificao de pacientes que no apresentam plaquetopenia, ou seja, o teste
da PL mostrou-se apto a excluir pacientes com plaquetopenia em todos os
nveis, principalmente pacientes com nveis de plaquetas abaixo de 80 mil o
que tornaria sua aplicabilidade clnica mais relevante principalmente levando
em considerao que a maioria dos pacientes com dengue apresenta prova do
lao negativa o que torna maior o percentual de acerto da PL. Estes resultados
seriam de maior relevncia em locais onde no h hemograma disponvel, ou
at mesmo, onde h uma maior demora no resultado destes (ref).

Prova do lao e plaquetopenia na dengue

importante assinalar que a prova do lao ainda continua importante
para o estadiamento e a classificao dos pacientes com dengue. Caso
positiva, configura uma manifestao hemorrgica posicionando o paciente no
grupo B se o paciente no apresentar instabilidade hemodinmica, sinais de
alarme ou sangramentos de grande monta (ref. MS).

Outro ponto relevante

que de acordo com a atual classificao dos casos de dengue adotada pelo
Organizao Mundial de Sade, a Febre Hemorrgica por Dengue (FHD) tem
necessariamente de apresentar pelo menos uma manifestao hemorrgica
(ref), sendo que uma parte considervel das vezes a nica manifestao
hemorrgica ser a PL positiva. Logo outra vantagem de nosso achado que
com a alta especificidade encontradas h uma diminuio de resultados falsopositivos o que diminuiria a chance ser classificado como FHD erradamente e
caso no seja feita a prova do lao, um grande nmero de pacientes no seria
classificado como FHD mesmo com uma evoluo gravssima do quadro
justificando desta maneira a continuao do seu uso na abordagem do
paciente com dengue.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Veronesi, R. Doenas Infecciosas e parasitrias. 8.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara

Koogan, 1991, p.1.082.

2. Tauil P.L. Aspectos crticos do dengue no Brasil. Cadernos de Sade Pblica,

v.18, n.3, p. 867-871, 2002.

3. Ministrio da sade. Dengue: diagnstico e manejo clnico. 2. ed. Braslia:

Ministrio da sade, 2005.
4. World health organization. Dengue hemorrhagic fever: diagnosis, treatment,
prevention and control. 2nd edition. Geneva: WHO, 1997; p.1-83.

Prova do lao e plaquetopenia na dengue

5. Cao X.T., TAVEN, P. et al. Evaluation of the World Health Organization
standard tourniquet test and a modified tourniquet test in the diagnosis of
dengue infection in Viet Nam. Trop Med Int Health. 2002 Feb;7(2):125-32.
6. STAVEN, P. The tourniquet test. The influence of age or hemorrhagic
disorders on the distribution and size of petechiae. Scand J Clin Lab Invest.
1965;17(6):607-13
7. Souza, L. J. Dengue: Diagnstico, Tratamento e Preveno. Campos dos
Goytacazes, RJ. Editora: Rubio. 2008.
Roman Jaeschke, MD, MSc; Gordon H. Guyatt, MD, MSc; David L. Sackett
Users' Guides to the Medical Literature
III. How to Use an Article About a Diagnostic Test
B. What Are the Results and Will They Help Me
in Caring for My Patients?
JAMA, march 2, 1994, vol 271, no. 9

LANDIS, J. R. & KOCH, G. G., 1977. The measurement of observer

agreement for categorical data. Biometrics, 33:159-174.

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Prova do lao e plaquetopenia na dengue

TABELAS
Tabela 1. Caractersticas gerais da populao estudada segundo sexo,
raa e
Idade. Campos dos Goytacases, RJ, 2008.
n(%)
Sexo
Fem

98 (57,65)

Masc
Raa

72 (42,35)

Branca
Negra e parda
Idademdia

85 (61,59)
53 (38,41)
35 (13)

(DP*)
*DP-desvio padro

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Prova do lao e plaquetopenia na dengue

Tabela 2. Distribuio dos pacientes com dengue de acordo com o
resultado da prova do lao e os pontos de corte de plaquetopenia.
Campos dos Goytacases, RJ, 2008.
PL
Positiva
Negativa
Total

Plaquetas
<130.000

23

40

63

130.000

16

92

108

Total

39

132

171

<100.000
100.000
Total

19
20
39

22
110
132

41
130
171

<80.000
80.000
Total

12
27
39

10
122
132

22
149
171

12

Prova do lao e plaquetopenia na dengue

Tabela 3- Avaliao do resultado da prova do lao e a plaquetopenia de acordo
com diferentes pontos de corte em pacientes com dengue.
Nmero de
Plaquetas

<130.000

<100.000

<80.000

Sensibilidade

36,51%
(IC 24,73-49,60%)

46,34%
(IC 30,66-62,58%)

54,55%
(IC 32,21-75,61%)

Especificidade

85,19%
(IC 77,06-91,29%)

84,62%
(IC 77,24-90,34%)

81,88%
](IC 74,74-87,71)

RVP*

2,46
(IC 1,41-4,30%)

3,01
(IC 1,79-5,07%)

3,01
(IC 1,80-5,02%)

RVN**

0,75
(IC 0,61-0,91%)

0,63
(IC 0,47-0,85%)

0,56
(IC 0,35-0,88%)

Prevalncia da
plaquetopenia

36,84%
(IC 29,61-44,54%)

23,98%
(IC 17,79-31,09%)

12,87%
(IC 8,24-18,83%)

VPP

58,97%
(IC 42,10-74,43%)

48,72%
(IC 32,42-65,22%)

30,77%
(IC 17,02-47,57%)

VPN

69,70%
(IC 61,10-77,39%)

83,33%
(IC 75,86-89,25%)

92,42%
(IC 86,51-96,31%)

* Razo de Verossimilhana Positiva

** Razo de Verossimilhana Negativa

Valor Preditivo Positivo

Valor Preditivo Negativo

IC= Intervalo de Confiana

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Prova do lao e plaquetopenia na dengue

Tabela 4. Concordncia entre a plaquetopenia e a prova do lao
Plaquetas-ponto de ndice de kappa

Classificao

corte
<130
<100000
<80000

0,23
0,31
0,27

Inadequada
Inadequada
Inadequada

14

Prova do lao e plaquetopenia na dengue

Figura 1- Distribuio dos pacientes que apresentaram PL negativa e nmero
de plaquetas normal.

300000
280000
260000
plaquetas

240000
220000
200000
180000
160000
140000
120000

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