ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

ANEXO N 1 - 3HD3100013
PLAN HOMBRE DEPORTIVO 3100
SELECCIN DE PRESTACIONES VALORIZADAS
VIGENTE DESDE EL 1 de Mayo 2014 AL 30 de Abril 2015.

H
O
S
P
I
T
A
L
A
R
I
A
S

PRESTACIONES
PARTO NORMAL
Derecho de pabelln 6
Honorarios Mdicos
Honorarios Matrona
Atencin Inmediata recin nacido
Visita Neonatlogo
PARTO POR CESREA
Derecho de pabelln 7
Honorarios Mdicos
Honorarios Matrona
Atencin Inmediata recin nacido
Visita Neonatlogo
APENDICETOMA
Derecho de pabelln 7
Honorarios Mdicos
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Derecho de pabelln 10
Honorarios Mdicos
HISTERECTOMA TOTAL
Derecho de pabelln 8
Honorarios Mdicos
AMIGDALECTOMIA
Derecho de pabelln 5
Honorarios Mdicos
CIRUGA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
.
Derecho de pabelln 14
Honorarios Mdicos
EXTIRPACIN TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
Derecho de pabelln 12
Honorarios Mdicos
DAS CAMA
Medicina
SalaCuna
UTI Adulto
UTI Pediatra
UTI Neonatal
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
Apendicetoma -Hospitalizacin Neumona
MAT. CLNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Apendicetoma -Hospitalizacin Neumona

CONSULTAS
Consulta Mdica electiva
Consulta Mdica de Urgencia
Consulta Psiquitrica (A)
A
EXMENES Y PROCEDIMIENTOS
M
Hemograma
Estudio de Lpidos Sanguneos
B
Perfil Bioqumico
Urocultivo
U
Orina Completa
Densitometra sea
L
Citodiagnstico Corriente
Estudio Histopatolgico corriente
A
Exploracin Vitreorretinal
Electrocardiograma de reposo
T
Ecocardiograma Doppler
Gastroduodenoscopa
O
Hemodilisis con insumos incluidos
Rodillera, bota corta de yeso, bota larga yeso
R
IMAGENOLOGIA
Radiografa de Trax
I
Mamografa Bilateral
Radiografa de brazo, codo, mueca o sim.
A
TAC de cerebro
Ecotomografa Abdominal
S
Ecotomografa Ginecolgica
MEDICINA FSICA
Ejercicios Respiratorios (A)
Reeducacin Motriz (A)
Nota (A) : Prestaciones con tope anual
- Psiquiatra Ambulatoria
- Ejercicios respiratorios y reeducacin motriz
Nota (B) :Tope de Medicamentos y materiales clnicos

FECHA
FUN

%Bonif
25
25
25
100
100

LIBRE ELECCIN
Tope$
43.575
108.383
54.370
44.899
14.264

25
25
25
100
100

60.788
139.673
29.933
44.899
14.264

100
100

243.150
456.120

100
100

570.050
824.100

100
100

349.800
896.160

100
100

121.550
334.320

100
100

1.174.500
3.644.310

100
100

869.400
1.439.970

100
100
100
100
100

114.700
57.350
166.414
166.414
166.414

100

950.936

100

475.468

%Bonif
90
90
90

Tope$
14.264
14.264
13.740

90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90

3.660
12.380
25.680
7.340
4.120
63.864
11.000
28.900
9.888
10.440
105.696
105.709
83.664
28.056

90
90
90
90
90
90

32.100
37.160
16.040
110.100
43.580
22.940

90
90

4.110
2.730
UF
UF

Beneficios asociados a determinados prestadores

%Bonif
Tope $
Copago
N Prest.

%Bonif

Tope $

Copago

N Conv

10.00
21.60

El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones
en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.
Nota (C) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2014 por lo que podrn experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato.
Arancel expresado en pesos ($). Los copagos expresados en UF se calculan segn valor de la UF del ltimo da del mes anterior a la realizacin de las prestaciones.
NOTA (D) : Cobertura Restringida :
Se excluye de la cobertura libre eleccin las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesrea, aborto, embarazo ectpico, hospitalizacin por diagnstico de amenaza de parto prematuro o aborto).
Cada una de los gastos asociados a estos diagnsticos, estarn afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Eleccin. Se deja constancia que para este tipo
de Planes, no ser aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artculo 33 letra f) de la Ley N18.933.

Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.

Firma Contratante

Nombre :

Nombre :
Rut

Huella Dactilar
Contratante