FISIOPATOLOGA DE

ARTRITIS
Alina Aguilera Loga
Jhuliana Andrade
Farias
Francisca Alvarado
Sevillano
Joselin Bastidas
Campaa
Darwin Bravo Soria
Grupo #1/ 5to
Semestre/ Terapia
Ocupacional

ARTRITIS
La artritis reumatoide es una enfermedad articular inflamatoria crnica de etiologa
desconocida. Afecta de forma simtrica y centrpeta a las articulaciones sinoviales,
aunque tambin interesa a otros rganos, por lo que se considera una enfermedad
sistmica. La inflamacin sinovial persistente destruye el cartlago articular, provoca
erosiones en las epfisis seas y en fases avanzadas deforma las articulaciones y
causa impotencia funcional; en algunos casos graves disminuye la esperanza de vida.
A pesar de su capacidad lesiva articular, la evolucin de la enfermedad es variable y
su espectro clnico muy amplio. Dada su heterogeneidad clnica, se ha propuesto
denominarla ms como un sndrome que como una enfermedad.

EPIDEMIOLOGIA
La causa de la artritis reumatoide es desconocida. Se acepta que sobre una base
gentica, que constituye aproximadamente un 60% del riesgo de padecer la
enfermedad, actuaran uno o distintos antgenos ambientales desencadenantes con
resultado final de una reaccin inflamatoria, perpetuada por mecanismos
autoinmunitarios.
Los mecanismos desencadenantes de la reaccin inflamatoria crnica articular a partir
de una supuesta infeccin son controvertidos; se especula sobre una infeccin
persistente de las estructuras articulares, retencin de productos microbianos en la
sinovial, reaccin inmunitaria contra componentes articulares, mimetismo molecular
entre antgenos bacterianos y de la molcula I-ILA-DR4, as como la formacin de
superantgenos. En conjuncin con otros condicionantes genticos, el tabaquismo se
ha vinculado claramente con el desarrollo de artritis.
La contribucin de una base gentica se fundamenta en la agregacin familiar de la
enfermedad. Los genes ligados al sistema mayor de histocompatibilidad slo
representan una parte de esta contribucin, puesto que existen otros localizados fuera
del complejo HLA que tambin influyen, adems de los factores ambientales.
El infiltrado inflamatorio de la membrana sinovial est constituido por linfocitos T
(predominan las clulas CD4" sobre las CD8"), linfocitos B, que se diferencian
localmente en clulas plasmticas productoras de anticuerpos (factor reumatoide) con
la consiguiente formacin de inmunocomplejos. En la membrana sinovial reumatoide
existe tambin gran nmero de clulas activadas como fibroblastos, mastocitos y
clulas del estroma mesenquimatoso.
Las citocinas secretadas por los macrfagos y linfocitos T son mediadores
intercelulares, entre los cuales el factor de necrosis tumoral a (TNF-a) y la interleucina1 (IL-1) desempean un papel fundamental en la respuesta inflamatoria; estas
estimulan a las clulas sinoviales para formar colagenasa y otras proteasas, a los
condrocitos para formar enzimas proteolticas y a los osteoclastos, que se acumulan
en zonas de resorcin sea local y provocan las erosiones. Las prostaglandinas,
formacin de radicales libres, liberacin de enzimas lisosmicas, fagocitosis de
complejos inmunes y la activacin del complemento son mecanismos adicionales
implicados en la respuesta inflamatoria crnica. En resumen, a partir de un estmulo
inflamatorio inicial inespecfico, el proceso se amplifica mediante la activacin de
clulas T y conduce a una fase de inflamacin crnica con lesiones hsticas.

FISIOPATOLOGA DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

Las manifestaciones clnicas inician con la activacin de los leucocitos (citoquinas) en
el lquido sinovial, que cuando son activados producen el dolor e inflamacin. Las
citoquinas atraen otras clulas inmunolgicas al sitio, activan clulas residentes, y
causan un exceso en la produccin del lquido sinovial.
Los mecanismos que protegen al organismo de infecciones o malignidades son los
mismos que causan la destruccin del cartlago en la artritis reumatoide, por lo que
sta es una patologa inmunitaria. En estos pacientes, estos mecanismos de
destruccin tisular atacan tejidos normales en lugar de microorganismos invasores o
clulas malignas.
Estos procesos de destruccin estn mediados por las clulas T, e incluyen la
produccin de citoquinas pro-inflamatorias y la activacin de clulas T citotxicas,
macrfagos, y otras clulas capaces de producir metaloproteinasas que digieren el
cartlago. Los neutrfilos son las clulas predominantes en el fluido sinovial de los
pacientes con artritis reumatoide, que destruyen patgenos que causan la liberacin
de radicales libres del O2.
Las clulas T y los macrfagos en el tejido sinovial de los pacientes con artritis
reumatoide tambin producen varias citoquinas que daan el tejido directamente o por
medio de una cascada de reacciones, tales como la induccin enzimtica. Las
citoquinas asociadas a TH1 y TH2 median la inflamacin en el la cpsula sinovial y el
dao en los tejidos articulares.
Las clulas T llegan a la articulacin por un proceso complejo que media el paso de las
clulas a travs del endotelio vascular hasta el tejido sinovial. En este proceso, las
clulas T se adhieren al lumen del vaso capilar por medio de molculas de adhesin
expresadas en las clulas endoteliales. Esto resulta en la translocacin de las clulas
T hacia el lquido sinovial. Despus que estas clulas han llegado al sinovio, pueden
interactuar con los macrfagos tipo A de los sinoviocitos; como consecuencia de esta
interaccin, se activan otras clulas T y se producen varias citoquinas.
Estas alteraciones inmunolgicas pueden llevar a la produccin del factor reumatoideo
(es una inmunoglobulina M (IgM) que funciona como un autoanticuerpo contra la IgG)
formando complejos inmunitarios. Estos complejos aparecen en el suero de los
pacientes generalmente al inicio de la enfermedad. La severidad de la enfermedad
corresponde a los altos valores del factor reumatoide y una respuesta autoinmune ms
acentuada.
El recubrimiento sinovial es un tejido vascularizado que sella la articulacin,
manteniendo una presin negativa y asegurando la presencia de fluidos lubricantes en
el espacio articular. La falta de una membrana basal real alrededor de los capilares
sinoviales, permiten que se acumule lquido sinovial, permitiendo que se acumulen
clulas inflamatorias en el sinovio reumtico. Los leucocitos y los macrfagos entran a
la membrana sinovial a travs de varios procesos:

Adhesin a las paredes de las clulas endoteliales

Migracin a travs de esta pared

Extravasacin hacia los tejidos, proceso al cual contribuyen las citoquinas

(interleucina-1 y el factor de necrosis tumoral) al alterar la expresin de las
molculas de adhesin.

La membrana sinovial en pacientes con AR es hiperplsica, la vasculatura se

encuentra aumentada y hay un infiltrado de clulas inflamatorias (clulas T CD4+),
principales responsables de la respuesta inmune mediada por clulas.
La principal funcin del complejo mayor de histocompatibilidad clase II (HLA-II) es la
presentacin de pptidos antignicos a las clulas CD4+, con lo cual se propone
fuertemente que la AR es causada por un antgeno artritognico no identificado. El
antgeno puede ser exgeno (como una protena viral) o una protena endgena (2).
Las clulas T CD4+ (clulas de memoria) se acumulan en el tejido sinovial, y podran
estar involucradas en la patognesis de la artritis reumatoide, al mediar reacciones de
hipersensibilidad retardada, o ayudando a la produccin de anticuerpos (incluyendo el
factor reumatoide) y la diferenciacin de clulas B, o ambas. Estas clulas T CD4+
producen citoquinas proinflamatorias (como IL-2, IL-8, IL-6, interfern gama, FNT alfa
y otras), as como citoquinas que activan a los linfocitos B, atraer neutrfilos, elevar el
nivel de factor reumatoide y la protena C reactiva.
El FNT-a y la IL- 1 estn directamente relacionadas con la destruccin de los tejidos:
la interleucina lo hace directamente por medio de metaloproteinasas, que se
relacionan con la destruccin del cartlago articular; y el factor de necrosis tumoral por
medio de sus efectos citotxicos. Adems, la IL-1 y el FNT-a inhiben la produccin de
inhibidores de metaloproteinasas por los fibroblastos sinoviales. Estas acciones
generan el dao en la articulacin. Asimismo, el FNT-a estimula el desarrollo de
osteoclastos (responsables de la degeneracin del hueso).
Se cree que la activacin de macrfagos, linfocitos y fibroblastos, as como sus
productos, pueden estimular la angiognesis, lo cual podra explicar el aumento de la
vascularidad encontrado en la cpsula sinovial de pacientes con AR.
El xido ntrico es un neurotransmisor que mantiene el tono vascular, se encuentra
aumentado en el plasma y en los macrfagos sinoviales de los pacientes con artritis
reumatoide. Causa la apoptosis de los condrocitos, afecta la proporcin TH1/TH2, y
juega un papel importante en otros procesos inflamatorios y destructivos.
La apoptosis aumenta en el tejido
sinovial de los pacientes con artritis
reumatoide. Dado que la AR es de
etiologa autoinmune, se emplean
medicamentos inmunosupresores no
especficas para aminorar los sntomas y
mejorar la calidad de vida de los
pacientes con artritis reumatoide:

hidroxicloroquina
sulfasalazina
metotrexate
ciclosporina

leflunomida, y otras

La patogenia de la AR es
compleja y en ella intervienen
diferentes
poblaciones
celulares implicadas en la
respuesta inmune innata y
adquirida. En su patogenia
participan clulas residentes
en la membrana sinovial,
como los sinoviocitos B de
estirpe fibroblstica o los
macrfagos de la ntima, y las
clulas
inflamatorias
provenientes de la sangre
como los linfocitos T, los
linfocitos B y los monocitos.
Todas ellas contribuyen a la
transformacin agresiva del
fenotipo de los sinoviocitos B
y al desarrollo de un intenso
infiltrado inflamatorio cuyo resultado final es la destruccin del cartlago y del hueso
subcondral.
La activacin de las clulas T CD4+ es el punto de partida de una cascada de fenmenos
proinflamatorios con produccin de gran cantidad de citocinas y proliferacin celular que, en
caso de perpetuarse de forma mantenida, como ocurre en la AR, da lugar a una inflamacin
crnica muy activa, capaz de destruir los tejidos en los que se desencadena, principalmente
en las articulaciones en el caso de la AR. En la membrana sinovial comienzan a proliferar las
clulas infiltrantes provenientes de la sangre, como los propios linfocitos T y sus subtipos, y
tambin los linfocitos B. Los monocitos se diferencian en macrfagos y osteoclastos y,
adems, activan a los condrocitos articulares. En este medio se producen grandes
cantidades de citocinas proinflamatorias como la interleucina (IL)-1, la IL-6 y el factor de
necrosis tumoral (TNF) entre otras muchas. Las clulas B producen tambin autoanticuerpos
como el factor reumatoide o los anticuerpos antipptidos citrulinados. Todo lo cual conduce a
la destruccin no slo de la membrana sinovial, sino tambin del hueso subyacente y del
cartlago articular.

Cules son los sntomas de la artritis?

Los sntomas o signos de advertencia de artritis ms comunes que se manifiestan en
las articulaciones o en la zona que las rodean son cuatro. Si tiene alguno de estos
sntomas, y especialmente si persisten durante ms de dos semanas o un perodo
ms prolongado, es importante que consulte a un mdico. Los sntomas son:

Dolor
Rigidez
Hinchazn (a veces)
Dificultad para mover una articulacin
Otros tipos de sntomas pueden variar segn los distintos tipos de artritis.
El diagnstico y el tratamiento precoces pueden prevenir limitar el dao a las
articulaciones afectadas por la artritis.

INTERVENCIN DE TERAPIA OCUPACIONAL

La artritis reumatoidea es la ms comn de las enfermedades reumticas causante de
discapacidad; pudiendo esta variar desde alteraciones mnimas a severas
modificaciones de la actividad fsica.
Uno de los mayores obstculos que presenta, se relaciona con su curso crnico
variable y difcil de predecir, ya que progresa con perodos de remisin y crisis
repetidas que marcan la dificultad para definir y valorar su historia natural. Si bien no
se dispone de una teraputica especfica, muchos pacientes pueden beneficiarse de
un enfoque amplio que abarque los aspectos mdicos, quirrgicos y de rehabilitacin.
El tratamiento se basa en los objetivos siguientes:
1. Educacin y motivacin.
2. Logro de una remisin a travs de la supresin de la inflamacin en las
articulaciones y otros tejidos.
3. Mantenimiento de la funcin articular y prevencin de las deformidades.
4. Reparacin de la lesin articular si se pretende aliviar el dolor y facilitar la
funcin.
El paciente con artritis reumatoidea generalmente establece un crculo vicioso difcil de
romper.
La enfermedad produce dolor, el dolor causa la inmovilidad del segmento afectado, la
inmovilidad causa debilidad. El uso de las articulaciones crea mayor dolor por la
debilidad.
Una variedad de tcnicas se pueden indicar para lograr una mejor calidad de vida; lo
importante es saber cmo, cual y en qu momento de la enfermedad se debe utilizar.