GUIA DE PARA EL EMPLEO DE

PSICOFRMACOS
En qu momento se debe prescribir un psicofrmaco?

El hecho de prescribir un frmaco a un paciente concreto debe ser el resultado de una cuidada
reflexin por parte del terapeuta. Es posible que la experiencia acumulada al cabo de los aos,
pueda impregnar de una cierta banalidad al hecho teraputico para el profesional
experimentado. No debera ser as y en realidad sucede en muy contadas excepciones como
aquellas en las que se prescribe un frmaco de frecuente utilizacin o que ofrece pocas
posibilidades de riesgo, en trastornos por lo dems leves.

Otro hecho muy importante es la necesaria individualizacin de los tratamientos

farmacolgicos. Cada frmaco tiene sus caractersticas propias y cada paciente las suyas. Que
se cumplan los fines teraputicos depende fundamentalmente de la buena conjuncin de estos
dos factores en cada una de las ocasiones.

Se debe partir de la necesidad que presenta el paciente

El terapeuta debe de hacer las siguientes preguntas:

Es realmente necesario el frmaco?

Qu pasara si no se utiliza?

En nuestro medio parece existir un principio en la memoria colectiva que expresa que cuando una
persona acude al psiquiatra tiene que salir con una receta en la mano y si no es as, es que algo falla
en la competencia profesional del facultativo.
Por otra parte, existe una predisposicin a utilizar algunos tipos de frmacos, la mayor parte de las
veces presionados por el paciente, que no seran necesarios y que podran ser sustituidos por otros
frmacos ms inocuos y ms baratos.
La auto pregunta sobre la verdadera necesidad del frmaco debe ir inexorablemente acompaada de
la siguiente valoracin: a) qu puede pasar si no se utiliza el frmaco b) qu es lo que habra que
hacer si la evolucin del paciente no es la adecuada sin el tratamiento.
Si se realizaran siempre estas reflexiones antes de poner un tratamiento, es muy posible que
existiese sorpresa sobre las muchas ocasiones en que probablemente se llegase a la conclusin de
no prescribir psicofrmacos a algunos pacientes porque quizs no fuera necesaria a priori en esos
momentos.

Objetivos sobre la prescripcin de Psicofrmacos

Se debe partir de las siguientes preguntas:

Qu se pretende conseguir?,
Qu alteracin se va a corregir?,
Qu sntomas mejorarn?,
Cundo se producirn los efectos?

La respuesta a la primera pregunta parece obvia; lo que se pretende es curar o mejorar al paciente.
Sin embargo, la respuesta debe ser ms precisa ya que si bien la intencin de curar est clara, la de
mejorar hay que concretarla. Muchas veces la mejora que se pretende conseguir puede no ser
absolutamente lgica en virtud de lo complicado de la situacin del paciente, sobre todo en aquellos
casos en los que la evolucin de la enfermedad es ya tan avanzada que las posibilidades de mejora
aparezcan muy lejanas o son prcticamente nulas.
El saber seleccionar qu alteracin concreta se pretende corregir tiene una especial relevancia en
pacientes que padecen de forma simultnea distintos trastornos. Esta situacin se produce con
bastante frecuencia en los pacientes ancianos.
Es interesante conocer cules son los sntomas que tericamente van a mejorar cuando se instaure un
tratamiento psicofarmacolgico.
Evidentemente, no slo hay que pronosticar los efectos que se van a producir sino el momento en el
que estos van a aparecer.
No es lo mismo tratar una enfermedad concreta con un diurtico de asa (que incrementar la diuresis
en muy poco tiempo) que iniciar un tratamiento para la depresin con un inhibidor de la recaptacin de
la serotonina cuyo efecto puede tardar varios das en manifestarse. El conocer cuando se manifestarn
los efectos de un frmaco nos ayudar tambin a valorar en su justa medida la eficacia del mismo y a
no precipitarnos en pensar que un frmaco no est siendo eficaz. Es decir, habr que tener siempre en
cuenta el periodo de latencia necesario para la actuacin del frmaco.

Buscar alternativas sobre la prescripcin de psicofrmacos.

Se debe preguntar:

Qu otros frmacos se podran utilizar?

Qu diferencias hay de eficacia?,
Qu diferencias hay de seguridad?,
Qu diferencias hay de costes?

El progreso incesante de la farmacologa en los ltimos tiempos ha trado como consecuencia un

espectacular aumento del llamado arsenal teraputico. En otras palabras, actualmente disponemos de
muchos frmacos alternativos para tratar un mismo trastorno.

Pautas de administracin

Se debe de partir bsicamente sobre las siguientes preguntas:

Cul es la va de administracin ms adecuada?,

Cul es la dosis ms indicada?,
A qu hora debe administrarse el frmaco?,
Cul es el intervalo de tiempo que conviene establecer entre las sucesivas
administraciones?,
Hasta cunto se puede aumentar la dosis si no se obtiene el efecto deseado?,
Si no se puede incrementar la dosis, qu otro tipo de frmaco conviene utilizar cuando ha
fracasado el de primera eleccin?

La eleccin de la va de administracin muchas veces viene dada porque nicamente se dispone de

una presentacin del frmaco que queremos utilizar. Sin embargo, en multitud de ocasiones tenemos
la posibilidad de elegir y conviene hacerlo bien, porque es un aspecto del tratamiento del que
dependen muchos de los efectos posteriores del frmaco. La eleccin de la va depende
fundamentalmente de tres factores: el frmaco, el estado del paciente y la situacin clnica.
Por parte del frmaco, sus caractersticas fsico-qumicas condicionan la posibilidad de administrarlo
por determinadas vas.
Cada va de administracin tiene unas ventajas y presenta algunos inconvenientes.

Va oral
Ventajas: Es la va ms fisiolgica de incorporacin al organismo de cualquier tipo de sustancias.
Es sencilla de llevar a cabo y no exige ninguna actuacin tcnica. No es dolorosa. La mayor parte de
los pacientes pueden utilizarla sin necesidad de ningn tipo de colaboracin. Existen muchas formas
medicamentosas que pueden ser utilizadas por esta va: comprimidos, cpsulas, jarabes, pastillas,
polvos, etc. En casos de sobredosificacin se dispone de un tiempo de latencia, desde que se
administra el frmaco hasta que comienza a producir su efecto, durante el que pueden ponerse en
marcha intervenciones teraputicas urgentes con ms posibilidades de xito que las que se disponen
cuando se utilizan otras vas de administracin.
Desventajas: Hay muchos frmacos que no se absorben por el tracto digestivo y solamente se
pueden administrar a travs de esta va cuando su mecanismo de accin se produzca dentro del tubo
digestivo. Es preciso que transcurra un cierto tiempo desde que se administra el frmaco hasta que
comienza a hacer su efecto por lo que su utilizacin est muy limitada en situaciones que requieran
una intervencin teraputica urgente. El mecanismo de la deglucin no es sencillo y exige la integridad
de todos sus componentes: musculares, vasculares, nerviosos, etc. y hay muchas enfermedades que
pueden alterarlos. Exige la colaboracin del paciente, por lo que no puede ser utilizada en enfermos
con alteraciones de la conducta o en estados de dficit de la conciencia. La facilidad de utilizacin de
esta va, por un lado es una buena ventaja, pero por otro supone un inconveniente, ya que favorece la
administracin de dosis txicas en personas con sus facultades mentales disminuidas, personas
irresponsables (nios) o con fines suicidas.

Va intravenosa
Ventajas: La administracin de los frmacos directamente al torrente circulatorio evita el proceso de
absorcin y todas las variables que pueden modificar la biodisponibilidad de una sustancia activa. La

posologa siempre es ms precisa y controlable cuando se utiliza esta va y el efecto de los frmacos
se manifiesta de forma muy rpida. Es la va de eleccin en todas las situaciones que requieran un
tratamiento urgente. Se pueden administrar soluciones de gran volumen y frmacos de elevado peso
molecular. Puede hacerse una administracin continuada de forma que se consigan mantener
concentraciones plasmticas estables del frmaco que se administra. No requiere la colaboracin del
paciente pudiendo ser utilizada en personas con dficit de conciencia.
Desventajas: Exige una cierta complicacin tcnica, por lo que no puede ser empleada en cualquier
circunstancia. Es dolorosa. No se pueden utilizar frmacos irritantes del endotelio. Es una posible va
de infeccin sobre todo cuando se mantiene durante cierto tiempo. Es irreversible, es decir, el efecto
de los frmacos se manifiesta inmediatamente y en caso de error hay muy poco margen de actuacin..
Es cara.

Va intramuscular
Ventajas: Es una va de acceso rpido y no requiere la colaboracin del paciente. La absorcin de
los frmacos se produce de una manera suficientemente rpida (entre 10 y 30 minutos, generalmente
ms rpida que por va oral).
Desventajas: Es dolorosa. Requiere una cierta tcnica. Si la tcnica de inyeccin no se realiza
correctamente puede dar lugar a infecciones localizadas o lesiones en nervios perifricos. Puede
causar problemas en pacientes con trastornos de la coagulacin o que estn sometidos a teraputica
anticoagulante.

Duracin del tratamiento farmacolgico

Las preguntas que se deben hacer son:

Cunto tiempo se va a usar el frmaco?,

Por qu causas se suspender el tratamiento?,
Cmo se suspender?

Cuando se inicia cualquier tratamiento farmacolgico se tiene una idea ms o menos aproximada de
cul va a ser su duracin. En la mayora de los casos la utilizacin de algunos frmacos se realiza
durante un tiempo definido y relativamente corto la mayora de las veces.
Otros grupos farmacolgicos exigen tratamientos de larga duracin y cuanto ms extensa sea esta
ms difcil es precisar su lmite de tiempo. En todo caso, siempre que se pueda precisar la duracin es
conveniente hacerlo dado que aquella puede tener repercusiones sobre la dosis a utilizar o sobre otros
aspectos de la pauta posolgica, incluso sobre la va de administracin.
Igualmente es necesario preguntarse al inicio del tratamiento cules son los parmetros que se van a
utilizar para considerar que es necesario suspender el tratamiento. Esto puede ocurrir cuando
observemos signos o sntomas que nos indiquen que se han alcanzado los objetivos teraputicos, o
que ya se ha producido una normalizacin de los parmetros que en un principio eran anormales.
La suspensin del tratamiento puede hacerse de forma brusca la mayor parte de las veces pero

algunas clases de frmacos requieren un escalonamiento de dosis para realizar esta suspensin de
forma paulatina, sobre todo cuando se han utilizado durante periodos de tiempo largos

REACCIONES ADVERSAS O CONTRAINDICACIONES

Se debe preguntar:

Qu reacciones adversas pueden presentarse?,

Son asumibles?,
Cul es su frecuencia?,
Qu factores pueden agravarlas?,
Cmo pueden evitarse?,
Cul es su tratamiento?

El predecir cules son la reacciones adversas que se van a producir al instaurar un tratamiento no es
un problema fcil. Los ensayos clnicos previos a la comercializacin de un medicamento y los
estudios observacionales, permiten tener una idea, ms o menos precisa, del espectro de reacciones
adversas que puede presentar un frmaco. Sin embargo, conviene tener muy presente que nunca se
sabe todo y que la administracin de cualquier frmaco, por muy conocido que sea, a un paciente
concreto siempre tiene algo de experimento y nunca podremos saber de forma absoluta qu es lo que
va a pasar.
Generalmente las cosas suceden como est previsto, pero conviene estar preparado para todo. En
este contexto es un hecho bien conocido que en los ltimos aos ha sido necesario retirar del mercado
frmacos muy eficaces que haban sido estudiados ampliamente y que al utilizarse masivamente
produjeron reacciones adversas graves que no fueron detectadas con anterioridad. En todo caso
conviene tener presente las reacciones adversas que ya se conocen y que o son las ms frecuentes o
son las ms graves.
El siguiente escaln es hacer un balance riesgo/beneficio que, aunque muy terico, nos d una idea
sobre si es imprescindible arriesgarse y poner el tratamiento en cuestin. Pueden darse dos
situaciones: que las reacciones adversas previsibles no tengan trascendencia clnica, o bien que la
situacin del paciente y la disponibilidad de frmacos no nos deje otro margen de actuacin y no
tengamos ms remedio que afrontar la posibilidad de una reaccin adversa grave.
En ambos casos la frecuencia con que es previsible la aparicin de la reaccin adversa juega un papel
determinante.
Otro aspecto importante que debe ser incluido en la valoracin del balance riesgo/beneficio es la
consideracin de los factores que pueden agravar el efecto de la reaccin adversa. Sabemos que una
reaccin adversa no tiene la misma repercusin en un adulto joven que en un anciano.
La posibilidad de evitar una reaccin adversa es siempre remota, pero merece la pena agotar en este
sentido los recursos que tengamos. Algunas veces el cambio de va de administracin puede reducir la
posibilidad de que aparezca la reaccin adversa permitir reducir la incidencia de reacciones adversas.
Solamente hay que pensar en ellos y aplicarlos.
Si no se puede evitar la reaccin adversa y el balance/riesgo beneficio aconseja que utilicemos el

frmaco, hay que tener previsto su tratamiento, teniendo en cuenta que no pocas veces aquella puede
convertirse en el elemento principal del cuadro clnico y que por lo tanto, puede que el tratamiento del
trastorno principal tenga que pasar a segundo trmino para tratar las consecuencias de la reaccin
adversa.

Interacciones de los Psicofrmacos

Sobre las interacciones procede hacerse prcticamente las mismas preguntas que las reacciones
adversas con una salvedad, y es que en este caso, hay que plantearse la posibilidad de tener que
renunciar a alguno de los frmacos que produce la interaccin. Si ello es necesario hay que decidir
cul es el que est causndole menos beneficio al paciente y prescindir de l.

Vigilancia sobre el proceso de administracin del psicofrmaco

En relacin con la vigilancia del tratamiento conviene tratar de responderse a los siguientes
interrogantes:

Cmo se sabr que se han alcanzado los objetivos del tratamiento?,

Cmo van a detectarse las posibles reacciones adversas?,

El tratamiento farmacolgico de un paciente es un proceso dinmico en el cual estn sucediendo

cosas continuamente. Uno de los eventos que puede acaecer es que se alcancen los objetivos para
los que se ha prescrito el tratamiento, y como la administracin de un frmaco no debe durar ni un
minuto ms de lo preciso conviene establecer parmetros que nos indiquen la consecucin de
objetivos. El alcanzar los objetivos no quiere decir que se tenga que suspender inevitablemente el
tratamiento. Muchas veces, sobre todo cuando se trata de enfermedades crnicas en las que el
tratamiento debe durar aos, la vigilancia debe relacionarse con la bsqueda de la dosis ideal. En este
sentido, la dosis ideal ser, como es lgico, la que permita mantener un buen estado del paciente sin
producir reacciones adversas.

Informacin al paciente sobre el uso de psicofrmacos

Convendra plantearse estas preguntas:

Hay obligacin de informar al paciente?,

Hasta dnde conviene informarle?,
Cul va a ser su actitud ante la informacin que le suministremos?,
A la vista de todo esto, va a tomar el paciente la medicacin y lo va a hacer siguiendo las
pautas posolgicas indicadas?

El paciente tiene perfecto derecho a estar debidamente informado sobre todos los aspectos que crea
oportunos relativos al tratamiento. Pero no slo tiene derecho sino que cuanta ms informacin tenga
mejor va ser el cumplimiento, por lo que todo apunta a que el mdico est obligado no slo a informar
sino a cerciorarse de que la informacin que ha suministrado ha sido debidamente comprendida por el
paciente. Hasta el momento, no est muy extendida la prctica del consentimiento informado para la
teraputica farmacolgica, que no obstante se sigue en otros tipos de actuaciones y tratamientos, pero

es evidente que, incluso desde un punto de vista de responsabilidad jurdica, la prctica del
consentimiento informado es cada vez ms conveniente.
El problema reside en la segunda pregunta, ya que muchas veces puede no ser conveniente informar
de todo al paciente. Nunca se puede mentir, pero la forma de suministrar la informacin debe ser lo
suficientemente cuidadosa como para no producir en el enfermo una inquietud que no va a ayudar
para nada en la evolucin de su enfermedad. Es evidente que no se pueden suministrar normas
concretas a este respecto y que la forma y la profundidad de la informacin tiene que depender de la
personalidad del paciente y de la manera en que vive su enfermedad. Por lo tanto, despus de
conocer bien al paciente podremos predecir, siempre hasta cierto punto, cul va a ser su reaccin al
recibir la informacin. Tiene que ser en base a esa previsible actitud, como determinemos la forma de
suministrar al enfermo la informacin sobre su tratamiento.
Un aspecto que resulta fundamental en el tratamiento es la "rentabilidad" y adhesin que el mdico
puede obtener al proporcionar la informacin al paciente. En este sentido, una buena sintona, una
adecuada empata con el enfermo, una correcta y respetuosa conversacin favorecer una adecuada
cumplimentacin y adhesin teraputica por parte del paciente. Es sabido que el fracaso de la
teraputica farmacolgica en el tratamiento de muchas enfermedades crnicas que cursan sin una
sintomatologa excesivamente molesta, se debe fundamentalmente a la falta de cumplimiento de las
pautas posolgicas. Por ello, hay que aprovechar cualquier ocasin para mejorarlo y el momento de
informar al paciente supone una circunstancia excelente, caso de existir una buena comunicacin, d