Manual Manejo Heridas Cronicas - PDF

MANUAL DE
PREVENCIN Y
CUIDADOS LOCALES
DE HERIDAS CRNICAS
TTULO: Prevencin y Cuidados Locales de Heridas Crnicas.

AUTORA:
Raquel Cacicedo Gonzlez.
Carmen Castaeda Robles.
Flor Cosso Gmez.
Aroa Delgado Ura.
Beln Fernndez Saz.
Mara Victoria Gmez Espaa.
Alicia Gmez Fernndez.
Pilar Gmez Peral.
Raquel Gonzlez Saro.
Patricia Gonzlez Setin.
Miriam Guerra Daz.
Pedro Herrera Carral.
Celinda Lpez Blzquez.
Juan Oca Valmala.
Luisa Royano Reigadas.
Anglica Saz Berzosa.
Raquel Sarabia Lavn.
Mara Sols Narvez.
CONFLICTO DE INTERESES: No existen.
Edita: Servicio Cntabro de Salud.

1 Edicin: Enero 2011.
Producido: Servicio Cntabro de Salud.
Depsito Legal: SA-54-2011.
I.S.B.N.: 978-84-692-2677-3
Documento reconocido de inters profesional por el

GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento
en lceras por Presin y Heridas Crnicas).
NDICE GENERAL
PGINA
ASPECTOS GENERALES
LCERAS POR PRESIN
51
LCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR
95
LCERAS NEOPLSICAS
161
DOLOR EN LAS HERIDAS CRNICAS
185
EVALUACIN Y SISTEMAS DE REGISTRO
205
PRESENTACIN
En el ao 2004 y al amparo de la Coordinacin Regional de Enfermera del Servicio

Cntabro de Salud, enfermeras de Atencin Primaria y Atencin Especializada, se
vinculan en un Grupo de Trabajo, encargado de unificar criterios de definicin e
intervenciones y coordinar los cuidados de los pacientes con lceras Por Presin (UPP),
o con riesgo de desarrollarlas, en sus vertientes de prevencin, tratamiento, control
epidemiolgico, formacin e investigacin, con el fin de garantizar la Calidad de los
Cuidados.
En abril del 2005 se publica el Manual de Prevencin y Cuidados Locales de UPP. Desde
entonces, el Grupo ha trabajado en la difusin de dicho Manual, desarrollando diversas
estrategias formativas, que han contribuido a la difusin del contenido del mismo, y sin
olvidar la Mejora Continua de los cuidados que presidi su constitucin, en este ltimo
ao, se ha avanzado abordando de manera integral el Cuidado de las Heridas Crnicas.
Tal y como aparece reflejado en la definicin, Herida Crnica es una herida que requiere
para su cicatrizacin de perodos muy prolongados de tiempo, en 6 semanas no ha
culminado el proceso de cierre de la misma, y que cicatriza por segunda intencin, en un
complejo proceso que elimina y reemplaza el tejido daado.
Dentro de las Heridas Crnicas distinguimos las lceras por Presin, lceras de
Extremidad Inferior (Arteriales, Venosas, Pie Diabtico), y lceras Neoplsicas.
Las Heridas Crnicas son un importante problema sanitario, que genera graves
consecuencias en la calidad de vida de quienes las padecen y de quienes les rodean, y
en la utilizacin tanto de tiempos asistenciales de los profesionales de enfermera, como
de recursos materiales.
Este nuevo Manual, producto de nuestro conocimiento, la evidencia cientfica y el
consenso, aborda de manera integral el cuidado de la persona con Heridas Crnicas.
Engloba los contenidos, revisados y actualizados del Manual de Prevencin y Cuidados
Locales de las lceras por Presin, e incorpora nuevos captulos en relacin a las lceras
de la Extremidad Inferior, Neoplsicas y el Dolor en las mismas.
Esperamos que este Manual sirva de herramienta de trabajo a los profesionales sanitarios
del Servicio Cntabro de Salud, contribuyendo al inters por proporcionar el mejor
cuidado posible que se concreta en intervenciones excelentes, evaluacin, mejora
permanente y conocimiento del impacto de las Heridas Crnicas en nuestra Comunidad.
ASPECTOS GENERALES
Autores:
Grupo de Trabajo de Heridas Crnicas del Servicio Cntabro de Salud:
Flor Cosso Gmez.
Aroa Delgado Ura.
Beln Fernndez Saz.
Pilar Gmez Peral.
Miriam Guerra Daz.
Juan Oca Valmala.
Mara Sols Narvez.
NDICE
PGINA
DEFINICIN DE HERIDA CRNICA
13
LA PIEL
14
1- EPIDERMIS
14
2- DERMIS
15
3- HIPODERMIS
16
4- ANEJOS CUTNEOS
17
5- RED VASCULAR CUTNEA
18
6- FUNCIONES DE LA PIEL
19
PROCESO DE CICATRIZACIN
20
1- FASE EXUDATIVA O DE LIMPIEZA
20
2- FASE DE GRANULACIN
21
3- FASE DE EPITELIZACIN
21
4- FASE DE MADURACIN
22
VALORACIN INTEGRAL
23
1- VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE
23
2- VALORACIN DE LA HERIDA
24
3- VALORACIN DEL ENTORNO DE CUIDADOS
24
CUIDADOS LOCALES
25
25
2- PREPARACIN DEL LECHO DE LA HERIDA
25
3- ELECCIN DEL PRODUCTO
33
BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA
46
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
48
Aspectos Generales
DEFINICIN DE HERIDA CRNICA

Es una herida que requiere para su cicatrizacin de perodos muy prolongados de tiempo,
ya que cicatriza por segunda intencin, en un complejo proceso que elimina y reemplaza el
tejido daado.
Se considera que una herida se cronifica cuando no ha culminado el proceso de cierre de la
misma en un perodo de 6 semanas.
Las heridas crnicas estn siempre colonizadas o contaminadas por grmenes, por lo que
un adecuado manejo de la carga bacteriana influir en una mejor evolucin de la
cicatrizacin y evitar la infeccin local.
Las heridas crnicas se diferencian de las heridas agudas, quirrgicas, traumticas, porque
estas ltimas cicatrizan por primera intencin, mediante la superposicin de planos, en un
perodo comprendido entre los 7 y los 14 das.
Algunas heridas agudas pueden cronificarse, es el caso de complicaciones como la
dehiscencia de suturas, heridas que fistulizan o bien heridas con evolucin trpida.
Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas
Pg. 13
LA PIEL
La piel es un rgano delgado, clasificado
como una membrana, la membrana
cutnea. Est compuesta por dos capas
principales:
una
exterior,
ms
fina,
llamada epidermis y otra interna, ms

gruesa, denominada dermis.
La
epidermis
celular
es
una
capa
epitelial, derivada de la capa germinal

epidrmica del embrin1.
La dermis ms profunda es una capa de
tejido conjuntivo, relativamente denso y
vascular que puede tener ms de 4mm
de espesor en algunas zonas del cuerpo.
Esquema microscpico de la Piel

Tomado de Thibodeau/Patton. Enfermera Mosby 2000. Anatoma y
Fisiologa. Edicin en Espaol, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A.
1995. Pag 131.
Debajo de la dermis se encuentra una

capa subcutnea, laxa, rica en grasa y en tejido areolar a la que a veces se denomina
hipodermis o aponeurosis superficial. El contenido graso de la hipodermis varia segn el
estado de nutricin, pudiendo superar en los sujetos obesos los 10 cm de espesor en algunas
zonas2.
La piel forma una cubierta celular ininterrumpida por toda la superficie externa del cuerpo y se
especializa para formar ciertos apndices o anejos cutneos: pelo, uas y glndulas.
1- EPIDERMIS3.
La epidermis de la piel est formada por epitelio escamoso estratificado. Tiene un grosor
entre 0,07 y 0,12 mm y puede alcanzar 1,4 mm en las plantas de los pies y 0,8 mm en las
palmas de las manos.
La epidermis tiene varios tipos de clulas epiteliales. Los queratinocitos estn llenos de una
protena dura y fibrosa, denominada queratina. Los melanocitos aportan color a la piel y
sirven para filtrar la luz ultravioleta.
Las clulas de la epidermis se distribuyen hasta en cuatro capas o estratos distintos, de
dentro a fuera:
1.1.
Estrato Basal.
Es una capa nica de clulas cilndricas. Slo las clulas de este estrato, el ms
profundo del epitelio, sufren mitosis. Esta capa es la responsable de la renovacin de
la epidermis, lo que se hace aproximadamente cada 4 semanas.
Aspectos Generales
Pg. 14
1.2.
Estrato Espinoso.
Formado por las clulas en vas de queratinizacin y unidas unas a otras. Las clulas
de esta capa epidrmica son ricas en ARN, por lo que estn bien equipadas para
iniciar la sntesis proteica necesaria para la produccin de queratina.
1.3.
Estrato granular.
Este estrato comienza el proceso de queratinizacin. Las clulas estn distribuidas

en una lmina de dos a cuatro capas de profundidad y estn llenas de unos grnulos
que se tien intensamente, denominados queratohialina, necesaria para la formacin
de queratina.
1.4.
Estrato Crneo.
Es el ms superficial de la epidermis. Est formado por clulas escamosas muy finas

que, en la superficie de la piel, estn muertas y siempre estn desprendindose y
siendo sustituidas. El citoplasma de estas clulas ha sido sustituido por una protena
repelente del agua, denominada queratina. Adems, las membranas se hacen
gruesas y qumicamente resistentes. El proceso por el que se forman las clulas de
este estrato, de clulas de capas ms profundas de la epidermis que luego se llenan
de queratina y se desplazan a la superficie, se denomina queratinizacin. El estrato
crneo se llama, a veces, zona de barrera de la piel, porque acta como una barrera
para la prdida de agua y para muchos otros peligros ambientales, que van desde
los grmenes y las sustancias qumicas nocivas hasta el traumatismo fsico. Cuando
esta capa de barrera se ha alterado, la eficacia de la piel como cubierta protectora
disminuye considerablemente y la mayora de los contaminantes pueden atravesar
con facilidad las capas inferiores de la epidermis celular.
2- DERMIS4.
Se le denomina a veces la piel verdadera. Est formada por una capa papilar fina y una
capa reticular ms gruesa. La dermis es mucho ms gruesa que la epidermis y puede
superar los 4 mm en la plantas de los pies y en las palmas de las manos.
La resistencia mecnica de la piel est en la dermis. Adems de desempear una funcin
protectora frente a la lesin mecnica y la compresin, esta capa de la piel constituye una
zona de almacenamiento de agua e importantes electrolitos. Una red especializada de
nervios y terminaciones nerviosas acta tambin procesando informaciones sensitivas, como
el dolor, la presin, el tacto y la temperatura. A diversos niveles de la dermis existen fibras
musculares, folculos pilosos, glndulas sudorparas y sebceas y numerosos vasos.
Pg. 15
2.1.
Capa papilar.
Es la fina capa superficial de la dermis y forma protuberancias denominadas papilas

drmicas que se proyectan en la epidermis. La capa papilar y sus papilas, estn
formadas esencialmente por elementos de tejido conjuntivo laxo y una fina red de
delicadas fibras colgenas y elsticas. La fina capa epidrmica de la piel se adapta
estrechamente a las crestas de las papilas drmicas. En consecuencia, la epidermis
tiene tambin en su superficie unas crestas caractersticas, especialmente bien
definidas en la punta de los dedos, de manos y pies.
2.2.
Capa reticular.
Se trata de una capa gruesa, formada

por fibras de colgeno, lo que le
confiere resistencia a la piel, tambin
hay fibras elsticas que hacen a la piel
distensible y elstica.
La dermis contiene fibras musculares
esquelticas
(voluntarias)
lisas
(involuntarias).
Localizadas
en
la
dermis
existen
millones de terminaciones nerviosas

denominadas
receptores.
Permiten
Receptores de la Piel
Tomado de Thibodeau/Patton. Enfermera Mosby 2000.
Anatoma y Fisiologa. Edicin en Espaol, Madrid:
Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131. Pg. 132.
que la piel acte como un rgano de sentidos, transmitiendo al cerebro sensaciones de

dolor, presin, tacto y temperatura.
3- HIPODERMIS.
Es la capa situada por debajo de la dermis. Est formada por tejido conjuntivo laxo, con
fibras colgenas y elsticas orientadas fundamentalmente paralelas a la superficie de la piel.
Donde la piel es flexible y se mueve libremente, las fibras de colgeno son pocas, pero
donde est firmemente fijada a estructuras subyacentes, como en las palmas de las manos y
en las plantas de los pies, son muy gruesas y numerosas.
Esta capa tiene clulas adiposas y est recorrida por grandes vasos sanguneos y troncos
nerviosos. Contiene muchas terminaciones nerviosas.
Est separada de los tejidos ms profundos por fascias o aponeurosis. Debajo estn los
msculos y los huesos.
Aspectos Generales
Pg. 16
4- ANEJOS CUTNEOS.
Constituidos fundamentalmente por los folculos pilosebceos, las uas y las glndulas
sudorparas.
4.1. Folculos pilosebceos compuestos por:
Pelo: delgado filamento de queratina, que nace a partir de una invaginacin tubular
de la epidermis, el folculo piloso, que se extiende hasta la dermis, donde est
rodeado de tejido conjuntivo.
Glndulas sebceas: distribuidas por toda la piel, excepto en las palmas, plantas y
bordes de los pies y situadas en la dermis. Sus conductos excretores se abren en el
cuello de los folculos pilosos, aunque en determinadas reas de la piel pueden
abrirse directamente en su superficie.
Msculo erector del pelo: formado por fibras musculares lisas.
Folculo Piloso
Tomado de Thibodeau/Patton. Enfermera Mosby 2000. Anatoma y Fisiologa.
Edicin en Espaol, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131. Pg.
133.
4.2. Uas:
Son placas crneas situadas en la cara dorsal de las falanges terminales de los dedos de
los pies y de las manos.
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Estructura de las Uas

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Espaol, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131. Pgs. 134-135.
4.3. Glndulas sudorparas, son de dos tipos:
Ecrinas: la parte secretora est en la

dermis y desemboca por un conducto
ascendente en la epidermis, vertiendo el
sudor al exterior. Son importantes en la
regulacin de la temperatura corporal y
equilibrio hidroelctrico.
Apocrinas: se encuentran en regin
pubiana, areola mamaria y rea perineal.
Estn conectadas con folculos pilosos y
funcionan
partir
de
la
pubertad
produciendo una secrecin ms viscosa

Glndulas Cutneas
Tomado de Thibodeau/Patton. Enfermera
Mosby 2000. Anatoma y Fisiologa. Edicin en
Espaol, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A.
1995. Pag 131. Pgs. 134-135.
que las ecrinas.1
5- RED VASCULAR CUTNEA.

Las arterias que irrigan la piel se localizan en la capa subcutnea o hipodermis. De una de
las caras de esta red, la ms profunda, parten ramas que nutren el estrato subcutneo y sus
clulas adiposas, las glndulas sudorparas y las porciones ms profundas de los folculos
pilosos. De otro lado de esta red, la ms superficial, los vasos suben y penetran en la dermis
y, en el limite entre la dermis papilar y reticular, forman una red ms densa llamada red
Aspectos Generales
Pg. 18
subpapilar que emite finas ramas hacia las papilas. Cada papila tiene un asa nica de vasos
capilares con un vaso arterial ascendente y una rama venosa descendente.
Las venas que recogen la sangre de los capilares de las papilas forman una primera red de
venas finas inmediatamente por debajo de las papilas. Ms profundamente, estn
continuadas por tres redes de venas aplanadas, de mayor tamao cada vez, que estn en la
frontera entre las capas papilar y reticular.
En la parte media de la dermis y en el lmite entre dermis y tejido subcutneo, la red venosa
est al mismo nivel que la red arterial cutnea.
En la piel hay conexiones directas entre la circulacin arterial y venosa sin interposicin de
redes capilares. Estas anastomosis arteriovenosas desempean un papel muy importante en
la termorregulacin del cuerpo.1
6- FUNCIONES DE LA PIEL.
Es fundamental para el mantenimiento de la hemostasia.
Proteccin (barrera fsica frente a los microorganismos).
Importante papel en el mantenimiento de la temperatura corporal.
Sntesis de importantes sustancias qumicas, como la vitamina D y hormonas.
Excrecin de agua, desechos y sales.
Absorben las vitaminas liposolubles, los estrgenos y ciertas sustancias qumicas.
Los receptores hacen que la piel funcione como un rgano sensorial, calor, fro,
presin, tacto y dolor.
Produce melanina, filtra la luz ultravioleta.
Produce queratina a efectos de proteccin, repelente del agua.
Pg. 19
PROCESO DE CICATRIZACIN5
El proceso de cicatrizacin es un conjunto de fenmenos fisiolgicos, mediante los cuales, el
cuerpo reemplaza los tejidos destruidos por otros de nueva formacin, as como su
funcionalidad.
Existen dos grandes tipos de cicatrizacin:
- La cicatrizacin por primera intencin: heridas en las que se aproximan los bordes
mediante alguna tcnica de sutura o fijacin.
- La cicatrizacin por segunda intencin: heridas profundas en las que la prdida de
tejido es demasiado grande para aproximar los bordes.
Independientemente del tipo de herida de que se trate y de la extensin que abarque la prdida
de tejido, la curacin de las heridas discurre en fases que se solapan en el tiempo y no pueden
ser separadas entre s, pero es necesario hacerlo tericamente para facilitar su explicacin.
Las heridas crnicas van a cicatrizar por segunda intencin. El proceso de cicatrizacin
puede prolongarse durante largos periodos de tiempo, desde semanas hasta meses, e incluso
aos, de acuerdo con las condiciones especiales en cada situacin.
Las fases del proceso son las siguientes:
1- FASE EXUDATIVA O DE LIMPIEZA.

En la que se produce la coagulacin, inflamacin y limpieza de la herida. La finalidad de
esta fase es la de limpiar y luchar contra la infeccin, eliminando las clulas y tejidos
desvitalizados.
Grupo de Trabajo
lcera en fase exudativa
Aspectos Generales
Pg. 20
2- FASE DE GRANULACIN.
Grupo de Trabajo
En la que se produce la reconstruccin vascular, que va a facilitar el aporte de oxgeno y

nutrientes al nuevo tejido, y que ir rellenando el lecho de la herida para reemplazar el
tejido original destruido.
El tejido de granulacin es un tejido muy frgil, por lo que debemos ser cuidadosos a la
hora de realizar la cura, evitando agresiones innecesarias.
Grupo de Trabajo
lcera en fase de granulacin
3- FASE DE EPITELIZACIN.
Una vez el lecho de la lesin se ha rellenado con tejido neoformado, ste se va revistiendo
de nuevo tejido epitelial, desde los bordes de la herida hasta recubrirla totalmente.
Grupo de Trabajo
lcera en fase de epitelizacin
Pg. 21
4- FASE DE MADURACIN.
Este nuevo tejido tiene una menor fuerza tensil y no presenta glndulas sebceas. Esta
fase puede durar hasta un ao o ms, nuestro objetivo es proteger la zona cicatrizal, ya que
es muy sensible a las agresiones fsicas y qumicas.
Grupo de Trabajo
lcera en fase de maduracin
Existen numerosos factores, tanto generales como locales, que van a afectar al proceso de
cicatrizacin como pueden ser la edad, frmacos, malnutricin, patologas asociadas, situacin
sociofamiliar, tratamiento inadecuado de la herida....
En resumen, en una herida se reemplaza el tejido faltante por tejido cicatrizal, a travs de
diversos procesos interdependientes, como son coagulacin sangunea, inflamacin y
degradacin del tejido desvitalizado, reconstitucin vascular. formacin del tejido de
granulacin, epitelizacin y maduracin, dando lugar a lo que hemos denominado las fases del
proceso de cicatrizacin.
Aspectos Generales
Pg. 22
VALORACIN INTEGRAL
La valoracin ha de ser el punto de partida para planificar la atencin al individuo con una
herida. Hemos de abordarla desde una perspectiva integral, abarcando tres dimensiones:
1- VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE6.

1.1.
Valoracin de Enfermera.
1.2.
Historia y examen fsico completos, prestando especial cuidado en recabar

la siguiente informacin:
Identificacin de enfermedades que puedan interferir en el proceso de curacin:

neoplasias, alteraciones metablicas, respiratorias, cardiovasculares, etc.
Nivel de conciencia y capacidad funcional: se valora la capacidad de la persona
para realizar las actividades de la vida diaria y el desempeo de roles sociales.
Podremos utilizar las escalas de Barthel, Katz para valorar las Actividades Bsicas
de la Vida Diaria (comer, vestirse,..) y la escala de Lawton y Brody para valorar las
Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (preparacin de la comida,
responsabilidad respecto a su medicacin..).
Edad avanzada: se producen alteraciones fisiopatolgicas (epidermis ms delgada,
sequedad, prdida de elasticidad, pigmentacin,..) disminuyendo la funcin
protectora.
Hbitos txicos: tabaco, alcohol, drogas.
Tratamientos
farmacolgicos:
AINES,
radio/quimioterapia,
anticoagulantes,
corticoides...
Hbitos de higiene: frecuencia, productos usados...La higiene corporal no
garantiza una piel saludable, pero en general la favorece.
1.3.
Valoracin nutricional.
La desnutricin es un factor de riesgo para la formacin de heridas, especialmente en

UPP, y que, en cualquier caso, retrasa la cicatrizacin de cualquier tipo de herida.
Podemos diagnosticar la desnutricin a travs de medidas antropomtricas y
determinaciones analticas, como albmina srica, contaje linfocitario y proteinas
sricas.
Pg. 23
La obesidad puede dificultar la cicatrizacin de ciertas lesiones, siendo responsable de

dehiscencias de suturas. En este caso, la cicatrizacin se ve retrasada por una
disminucin del aporte de oxgeno y nutrientes al lecho de la herida.
Esta valoracin, efectuada de modo sistemtico, nos permite establecer objetivos y
actividades para evitar y controlar posibles estados carenciales, as como monitorizar la
evolucin del estado del paciente.
2- VALORACIN DE LA HERIDA7.
Los parmetros a valorar inicialmente son:
Antigedad de la lesin.
Localizacin.
Estadio/Clasificacin.
Dimensiones.
Cavitacin/Tunelizacin.
Tipo de tejido del lecho de la herida.
Estado de la piel perilesional.
Cantidad y tipo de exudado.
Signos clnicos de infeccin.
Dolor.
Tipo de desbridamiento.
Cuidados locales.
Periodicidad de las curas.
Para poder adecuar el Plan de Cuidados a la evolucin de la herida, ha de definirse el

intervalo de tiempo en el que se realizar una nueva valoracin y el modo de registro. Es
imprescindible que cualquier modificacin del Plan quede registrada.
3- VALORACIN DEL ENTORNO DE CUIDADOS.

Es importante identificar al cuidador principal y valorar las posibilidades del entorno familiar,
recogiendo informacin sobre motivacin, capacidades, disponibilidad y recursos para
comprender y cumplir el Plan de Cuidados.
Debemos facilitar los trmites para la obtencin de material y prestar el apoyo necesario
mediante servicios a domicilio etc, a travs del Trabajador Social del Equipo de Atencin
Primaria y/o Especializada, para una mejor coordinacin de Servicios Socio-sanitarios y
niveles asistenciales.
Aspectos Generales
Pg. 24
CUIDADOS LOCALES
1- VALORACIN DE LA HERIDA.
Se valorar la lesin mediante los parmetros anteriormente descritos y registrados
adecuadamente para verificar su evolucin y posibles cambios en el Plan de Cuidados.
2- PREPARACIN DEL LECHO DE LA HERIDA.

El trmino preparacin del lecho de la herida fue desarrollado por Vincent Falanga y Gary
Sibbald. La preparacin del lecho de la herida se define como una forma de tratamiento
global de las heridas que acelera la cicatrizacin endgena o facilita la eficacia de otras
medidas teraputicas.8 Es un proceso que elimina las barreras locales que impiden la
cicatrizacin y que debe adaptarse a las necesidades de la herida.
Falanga propone utilizar el esquema TIME (acrnimo ingls):
Control del tejido no viable.
Control de la inflamacin y la infeccin.
Control del exudado.
Estimulacin de los bordes epiteliales.
Antes de desarrollar el esquema TIME, debe tenerse en cuenta el elemento bsico de la

limpieza de la herida.
2.1.
Limpieza.
Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura.

Utilizar como norma suero salino fisiolgico. Usar la mnima fuerza mecnica
para la limpieza de la lcera, as como para su secado posterior. Usar una presin de
lavado efectivo para facilitar el arrastre del detritus, bacterias y restos de curas
anteriores, pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano. Segn
evidencias cientficas, la presin de lavado ms eficaz es la proporcionada por la
gravedad o bien la que realizamos a travs de una jeringa de 35 ml, a una presin de
2 kg./cm2, (dado que no esta comercializada en el mercado espaol, se puede utilizar
la de 20 cc). Las presiones de lavado de la lcera efectivas y seguras oscilan entre 1
y 4 kg./cm2 .
Pg. 25
No limpiar la herida con antispticos locales. Povidona Yodada, Clorhexidina,

Agua Oxigenada, cido Actico, Solucin de Hipocloritos...., o limpiadores cutneos.
Todos son productos qumicos citotxicos para el nuevo tejido y, en algunos casos, su
uso continuado puede provocar problemas sistmicos por su absorcin en el
organismo.
EXCEPCIONES EN LA UTILIZACIN DE ANTISPTICOS (GNEAUPP) 6
Su uso se debe considerar en algunas excepciones relacionadas con el
tratamiento como son:
- Antes y despus del desbridamiento cortante.
- Heridas con infeccin por microorganismos multirresistentes.
- En piel periulceral cuando se realice una tcnica diagnstica invasiva, como
pueden ser la biopsia, la aspiracin percutnea
2.2.
Control del tejido no viable/Desbridamiento.
La presencia en el lecho de la herida de tejido necrtico, bien sea como escara negra,
amarilla..., de carcter seco o hmedo, acta como medio ideal para la proliferacin
bacteriana e impide el proceso de curacin.
En cualquier caso, la situacin global del paciente (enfermos con trastornos de la
coagulacin, enfermos en fase terminal de su enfermedad, etc.), y las caractersticas del
tejido condicionarn el tipo de desbridamiento.
De forma prctica, podemos clasificar los mtodos de desbridamiento en: cortante
(quirrgico), qumico (enzimtico), autoltico, mecnico y biolgico (larval).
Estos mtodos no son incompatibles entre s, por lo que sera aconsejable combinarlos
para obtener mejores resultados.
Aspectos Generales
Grupo de Trabajo
Pg. 26
Grupo de Trabajo
DESBRIDAMIENTO CORTANTE O QUIRRGICO

Est considerado como la forma ms rpida de eliminar reas de escaras secas
adheridas a planos ms profundos o de tejido necrtico hmedo.
Se debe realizar por planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento
radical en quirfano), siempre comenzando por el rea central, procurando lograr
tempranamente la liberacin de tejido desvitalizado en uno de los lados de la
herida. Debe detenerse cuando lleguemos a zonas de exposicin de tendones,
cuando se penetre en la fascia, o bien, cuando exista una hemorragia o el
paciente refiera dolor.
Ante la posibilidad de aparicin de dolor en esta tcnica, es aconsejable la
aplicacin de un antilgico tpico (Gel de Lidocana 2%, etc.).
La hemorragia puede ser una complicacin frecuente que podremos controlar
generalmente mediante compresin directa, apsitos hemostticos, etc. Si no
cediera la situacin con las medidas anteriores, se recurrir a la sutura del vaso
sangrante.
Una vez controlada la hemorragia, sera recomendable utilizar durante un periodo
de 24 a 48 horas cura seca y posteriormente cura en ambiente hmedo. Por otra
parte, en caso de pequeas hemorragias los alginatos pueden ser una buena
opcin aunque deben ser retirados una vez se haya detenido la hemorragia.
Es un procedimiento cruento, que requiere conocimientos, destreza, tcnica y
material estril. Por otro lado, la poltica de cada institucin o nivel asistencial,
determinar quin y dnde realizarlo.
-
No se debe utilizar el desbridamiento cortante en necrosis secas de taln,

por la posible exposicin del calcneo y riesgo de osteomielitis. En las
lceras por presin localizadas en talones, que presentan una necrosis
seca (escara) sin edema, eritema, fluctuacin o drenaje, puede no ser
necesario su desbridamiento inmediato. Debe someterse a vigilancia
continua. Si en algn momento aparecen los signos anteriormente
descritos debemos iniciar el desbridamiento. Esta es una excepcin a la
recomendacin de que toda escara deber ser desbridada9.
Puesto que es un procedimiento invasivo, con riesgo de complicaciones,

es necesario solicitar el consentimiento informado.
Grupo de Trabajo
Pg. 27
DESBRIDAMIENTO QUMICO (ENZIMTICO)

El desbridamiento qumico o enzimtico es un mtodo ms a valorar cuando el
paciente no tolere el desbridamiento quirrgico.
Es el mtodo ms selectivo, que utiliza compuesto elaborados con enzimas
proteolticas que eliminan el tejido necrtico y esfacelar.
Existen
en
el
mercado
diversos
productos
enzimticos
(proteolticos,
fibrinolticos...), que pueden utilizarse como agentes de detersin qumica de los

tejidos necrticos.
La colagenasa es un ejemplo de este tipo de sustancias. Existen evidencias
cientficas que indican que sta, favorece el desbridamiento actuando sobre los
puentes de colgeno desnaturalizado, eliminndolo y sobre el crecimiento de
tejido de granulacin. Cuando vaya a ser utilizada, es recomendable proteger la
piel periulceral con una pelcula barrera, o en su defecto, con una pasta de zinc,
etc., al igual, que se debe aumentar el nivel de humedad en la herida (si sta no
presentara exudado) para potenciar su accin.
No se debe utilizar en combinacin con antibiticos tpicos, antispticos, metales
pesados y detergentes.
Grupo de Trabajo
Aspectos Generales
Pg. 28
DESBRIDAMIENTO AUTOLTICO
El desbridamiento autoltico se favorecer mediante el uso de productos
concebidos en el principio de cura hmeda.
Se produce por la conjuncin de tres factores, la hidratacin del lecho de la
lcera, la fibrinolisis y la accin de las enzimas endgenas sobre los tejidos
desvitalizados.
Esta frmula de desbridamiento es la ms selectiva y atraumtica. No requiere
de habilidades clnicas especficas y es generalmente bien aceptado por el
paciente. Presenta una accin ms lenta en el tiempo. Cualquier apsito capaz
de producir condiciones de cura hmeda, de manera general, y los hidrogeles en
estructura amorfa de manera especfica, son productos con capacidad de
producir desbridamiento autoltico.
En el caso de heridas con tejidos esfacelados, los hidrogeles en estructura
amorfa (geles), por su accin hidratante, facilitan la eliminacin de tejidos no
viables, por lo que deben considerarse como una opcin de desbridamiento.
Grupo de Trabajo
Pg. 29
DESBRIDAMIENTO MECNICO
Se trata de una tcnica no selectiva y traumtica. Principalmente se realiza por
abrasin mecnica a travs de fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de
dextranmeros, mediante la irrigacin a presin de la herida o la utilizacin de
apsitos humedecidos que al secarse pasadas 4-6 horas, se adhieren al tejido
necrtico, pero tambin al tejido sano, que se arranca con su retirada. Este
mtodo puede resultar muy doloroso y afectar negativamente al tejido en proceso
de formacin.
En la actualidad este tipo de desbridamiento es una tcnica en desuso.
DESBRIDAMIENTO BIOLGICO (LARVAL)

Desbridamiento por medio de larvas esterilizadas que rompen y licuan el tejido
muerto. Actualmente esta tcnica no est autorizada en Espaa.
2.3.
Control de la inflamacin y la infeccin/Control de la carga bacteriana10.
La carga bacteriana se define como la carga metablica impuesta por las bacterias en el
lecho de la herida, lo que quiere decir que compiten con las clulas sanas para la
obtencin de oxgeno y nutrientes. Es muy importante valorar la naturaleza y la
extensin de la carga bacteriana a fin de crear unas condiciones ptimas de
cicatrizacin. A pesar de que no est establecida ninguna gua para cuantificar la carga
bacteriana dentro de la herida, el profesional deber valorar la resistencia inmunitaria del
hospedador, las caractersticas de la herida y el exudado.
Hay una serie de factores que alteran el equilibrio y contribuyen al aumento de la carga
bacteriana, como son la formacin de biopelculas o biofilms.
Los
biofilms
son
comunidades
bacterianas,
englobadas
en
una
matriz
de
exopolisacridos, producida por las bacterias y adheridas a una superficie viva o inerte.
En la naturaleza, los biofilms constituyen un modo de crecimiento protegido que permite
la supervivencia de las bacterias en un medio hostil.
Pueden ser grupos de una sola especie bacteriana o bien colonias mixtas de diferentes
bacterias.
Los biofilms bacterianos son focos de infeccin y ayudan a las micobacterias a resistir
los tratamientos.
Aspectos Generales
Pg. 30
Las bacterias presentes en la herida pueden retrasar la cicatrizacin, aunque no existan

signos aparentes de infeccin. Estas se desarrollan en las heridas crnicas en una
secuencia continua, abarcando desde la contaminacin hasta la infeccin.
Las fases que atraviesan las bacterias presentes en la herida son:
- Contaminacin: Es la presencia de bacterias que no se multiplican. Situacin
normal que no origina ningn retraso en la cicatrizacin.
- Colonizacin: Es la presencia de bacterias que se multiplican sin que exista
reaccin por parte del hospedador. Esto no significa que la herida est infectada.
La colonizacin bacteriana no retrasa la cicatrizacin.
- Colonizacin crtica: Es la presencia de bacterias que se multiplican y que
comienzan a ocasionar daos locales en el tejido.
- Infeccin: Es la invasin y la multiplicacin de bacterias en el tejido, provocando
dao tisular y retraso en el proceso de cicatrizacin.
En la mayor parte de los casos, una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la
colonizacin bacteriana progrese a infeccin clnica.
El diagnstico de la infeccin debe ser fundamentalmente clnico.
SNTOMAS CLSICOS DE INFECCIN LOCAL11

- Inflamacin (eritema, edema, tumor, calor).
- Dolor.
- Olor.
- Exudado purulento.
SNTOMAS SECUNDARIOS 11
Nos alertan del incremento de la carga bacteriana:
- Retraso en la cicatrizacin.
- Cambio de color del tejido de granulacin.
- Olor anmalo o aumento del olor.
- Aumento del exudado.
La infeccin de la herida puede estar influenciada por factores propios del paciente:
Dficit nutricional, obesidad, frmacos (inmunopresores, citostticos), enfermedades
concomitantes
(diabetes,
neoplasias),
edad
avanzada,
incontinencia
otros
relacionados con la herida (estadio, existencia de tejido necrtico y esfacelado,

tunelizaciones, alteraciones circulatorias en la zona, etc.).
Pg. 31
Los pasos a seguir ante una herida que no evoluciona favorablemente son4:
Observarla de manera sistemtica para descartar una
Grupo de Trabajo
infeccin local o la diseminacin de la misma.

Si hay signos de diseminacin de la infeccin, el
facultativo deber instaurar tratamiento antibitico por va
sistmica.
Ante la presencia de signos clnicos de infeccin
local, deber intensificarse la limpieza y el desbridamiento.
Si transcurrido un plazo entre 2 y 4 semanas, la herida no evoluciona
favorablemente, deber continuarse tratamiento con apsitos que contienen plata, o
implantarse tratamiento con Cadexmero Yodado.
En el caso de que la herida evolucione favorablemente, deber implantarse
tratamiento que responda a los criterios de Cura en Ambiente Hmedo, en adelante
C.A.H.
Si no evoluciona favorablemente, se realizar cultivos bacterianos cuantitativos
(preferiblemente mediante aspiracin percutnea o biopsia tisular). Si el cultivo es
negativo se aplicar tratamiento de C.A.H., si el cultivo es positivo se aplicar
tratamiento antibitico sistmico, adecuado para el/los grmenes identificados.
No existen evidencias que justifiquen la utilizacin de antibiticos tpicos en
heridas crnicas. Su utilizacin entraa diferentes riesgos: Resistencias bacterianas,
sensibilizacin, alergias tpicas, reacciones cruzadas con antibiticos administrados
por va sistmica y colonizacin e infeccin por grmenes resistentes. Su utilizacin es
adems difcilmente compatible con las polticas de uso racional de los antibiticos.
En el Control de la infeccin es importante:
- Seguir las precauciones de aislamiento de
sustancias corporales.
- Utilizar guantes y cambiarlos con cada paciente.
Grupo de Trabajo
La higiene de manos es esencial:
Grupo de Trabajo
- En pacientes con varias heridas, comenzar las curas por la menos contaminada.
- Usar instrumentos estriles en el desbridamiento quirrgico.
- Utilizar antispticos locales segn las recomendaciones del GNEAUPP.
- Los antibiticos deben administrarse bajo prescripcin mdica a pacientes con
bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis.
- Cumplir con la normativa de eliminacin de residuos de la Institucin.
Aspectos Generales
Pg. 32
2.4.
El control del exudado en una herida es esencial en el proceso de

cicatrizacin. Un exceso del mismo, va asociado a un incremento de
la carga bacteriana, aumento del edema y retraso en el proceso de
cicatrizacin.
Estudios experimentales han demostrado que, un grado de humedad
adecuado, disminuye el dolor, disminuye la tasa de infeccin, acelera
la reepitelizacin y, por tanto disminuye el tiempo de cicatrizacin.
Grupo de Trabajo
Un control adecuado del exudado, lo conseguimos utilizando

productos basados en el principio de C.A.H.
2.5.
En una herida crnica, el proceso de epitelizacin y de proliferacin celular puede verse

afectado por fallos en la matriz de la herida, isquemia o defectos reguladores. Como se
ha mencionado anteriormente, un grado de humedad adecuado en la herida acelera la
reepitelizacin. Utilizaremos productos basados en el principio de C.A.H.
3- ELECCIN DEL PRODUCTO.

La evidencia cientfica demuestra la efectividad clnica de la tcnica de la C.A.H. frente a la
cura tradicional, as como su mayor eficacia (coste/beneficio).
La Cura Seca o Tradicional es un mtodo que consiste en mantener la herida limpia y seca
para prevenir infecciones, aunque se retrase la cicatrizacin, siendo la responsable de:
-
Disminuir la temperatura en el lecho ulceral, provocando que las clulas

sanas se sequen y mueran.
Eliminar la humedad, originando que las clulas epidrmicas emigren

hacia el interior, retrasando el proceso de cicatrizacin.
Originar una costra, que se fija en planos inferiores mediante fibras de

colgeno, impidiendo la aparicin del nuevo tejido.
Exponer la herida a contaminantes externos.
La Cura en Ambiente Hmedo, es un concepto que recibi un valor definitivo a travs de

los estudios desarrollados por Winter (1962), que venan a demostrar que el medio hmedo
en el que se mantiene la lcera favorece la migracin celular, necesaria para la reparacin
de los tejidos, conllevando una curacin ms rpida y no daando las nuevas clulas al
retirar el apsito. Se basa en mantener un ambiente justo de humedad y temperatura en la
herida que proporcione unas condiciones ptimas para que el proceso de cicatrizacin se
realice de manera rpida y efectiva.
Va a ser la responsable de:
Pg. 33
Favorecer la migracin celular.
Manejar el exudado.
Facilitar el intercambio gaseoso.
Mantener una temperatura constante.
Favorecer los mecanismos de defensa y la eliminacin de detritus.
Disminuir el dolor por sus propiedades atraumticas.
Reducir el tiempo de cicatrizacin.
Disminuir el nmero de curas.
Un apsito ideal debe7, Modificado de Turner 1982:

-
Ser biocompatible.
Proteger la herida de agresiones externas fsicas, qumicas y bacterianas.
Mantener el lecho de la lcera continuamente hmedo y la piel

circundante seca.
Mantener la temperatura corporal.
Eliminar y controlar exudados y tejido no viable mediante su absorcin.
Dejar la mnima cantidad de residuos en la herida.
Adaptarse a localizaciones difciles.
Ser de fcil aplicacin y retirada.
Los apsitos de gasa no cumplen con la mayora de los requisitos

anteriores.
La seleccin de un apsito de cura en ambiente hmedo deber de realizarse

considerando las siguientes variables8:
Localizacin de la herida.
Estadio.
Severidad de la lcera.
Cantidad de exudado.
Presencia de tunelizaciones.
Estado de la piel periulceral.
Signos de infeccin.
Estado general del paciente.
Nivel asistencial y disponibilidad de recursos.
Coste-efectividad.
Facilidad de aplicacin en contextos de autocuidado.
Aspectos Generales
Pg. 34
Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso la herida, ser necesario rellenar
parcialmente, entre la mitad y las tres cuartas partes, las cavidades y tunelizaciones con
productos basados en el principio de la cura hmeda.
La frecuencia de cambio de cada apsito, vendr determinada por las caractersticas
especficas del producto seleccionado.
Ser preciso elegir el apsito que permita un ptimo manejo del exudado, sin permitir que
deseque el lecho de la lcera, ni lesione el tejido periulceral.
3.1.
Apsitos basados en la cura hmeda.
Hoy en da existen en el mercado una gran cantidad de apsitos para el tratamiento de

heridas crnicas. A continuacin exponemos las familias de productos, recomendando
consultar la ficha tcnica de cada producto y presentacin, en cuanto a sus instrucciones
especficas de uso.
Continuamente van apareciendo nuevos apsitos, por lo que recomendamos que se
consulte el catlogo de productos para el cuidado de las heridas de la pgina web del
GNEAUPP, www.gneaupp.org, en donde se puede encontrar informacin actualizada e
independiente.
Pg. 35
ALGINATOS
Composicin
Son polmeros de cadena larga procedentes de las algas.

Absorben el exudado, hidratndose, intercambiando iones de calcio
por iones sodio y transformndose en un gel traslcido. ste crea un
Propiedades
medio hmedo que favorece la cicatrizacin, a la vez que pueden

retener grmenes en su estructura. Precisan del exudado para
actuar. Tienen propiedades de hemostasia. Se retiran fcilmente de
la herida. Requieren de un apsito secundario de fijacin.
Presentacin
En apsitos de diferentes tamaos. En cinta. En apsitos asociados

a plata.
tiles en heridas crnicas con exudado moderado o alto, as como
Indicaciones
en lceras infectadas, cavitadas y necrosis hmedas. No deben

utilizarse en necrosis secas, ni en heridas no exudativas.
HIDROGELES
Composicin
Son compuestos formados por sistemas cristalinos de polisacridos

y polmeros sintticos, con un contenido de agua del 70 al 90%.
Favorecen la granulacin y el desbridamiento por hidratacin, por lo
que pueden asociarse con medicamentos hidrosolubles. En
Propiedades
utilizacin conjunta con la colagenasa, potencia la accin de esta

ltima. No son adherentes, por lo que presentan una retirada sencilla
e indolora, precisando de un dispositivo secundario de sujecin.
Presentacin
Indicaciones
En placas, en malla o en estructura amorfa (gel).

tiles en lceras infectadas, en necrosis secas y en heridas en fase
de granulacin.
Aspectos Generales
Pg. 36
HIDROCOLOIDES
Son compuestos de carboximetilcelulosa sdica (CMC). Pueden
asociarse otros hidrocoloides como pectina, gelatina. Generalmente
se aaden otras sustancias hidroactivas de condicin absorbente y
Composicin
otras que le capacitan para adherirse. La presentacin en placa est

cubierta por una capa de poliuretano que le da la oclusividad u
semioclusividad.
En presencia de exudado, forman un gel, de color y olor
caractersticos, que evita la adherencia al lecho de la herida.
Aporta un medio hmedo a la lesin, que favorece el proceso de
cicatrizacin, ayudando al desbridamiento autoltico, facilitando la
migracin de las clula epiteliales, y permitiendo la retirada del apsito
de forma no traumtica, sin daar el tejido neoformado. Adems,
Propiedades
ejercen una moderada absorcin y retencin del exudado, controlando

la cantidad del mismo entre el apsito y la herida, creando un gel y un
medio ligeramente cido que le da carcter bacteriosttico.
Pueden dejar residuos en la herida y desprender un olor
desagradable.
Se retirarn cuando el gel sobrepase el permetro de la herida, para
evitar macerar los bordes.
En placa, existen diferentes tamaos, grosores, adhesividad, etc. Hay
presentaciones para zona sacra, talones y codos.
En pasta o grnulos, cada vez en menos uso.
En malla: muy til en heridas agudas, dermo abrasiones, zonas
donantes,
quemaduras
superficiales
lceras
vasculares
superficiales, que en contacto con el exudado, forman una emulsin

Presentacin
que mantiene un medio hmedo, activando la cicatrizacin. No se

pega, ni se seca, no deja residuos en la herida, respeta el tejido de
granulacin y se retira sin dolor.
En fibra no adhesiva, en forma de apsito o cinta conocidos como
hidrofibras con gran capacidad de absorcin (se describen en el
cuadro siguiente).
Pg. 37
En UPP, lceras de la extremidad inferior y proteccin frente a

friccin.
Indicados en heridas con exudado leve, moderado o abundante segn
su presentacin.
Indicaciones
Puede ser utilizado como apsito primario o secundario, combinado

con
otros
apsitos.
Las
presentaciones
en
placa
no
son
recomendables en lceras con exposicin de estructuras nobles, ni en

lceras infectadas.
Hidrofibra de Hidrocoloide
Composicin
Son compuestos de carboximetilcelulosa sdica (CMC) en forma de

fibras.
En contacto con el exudado, forma un gel que mantiene un medio
hmedo ptimo para el proceso de cicatrizacin.
Ayuda a controlar hemorragias menores. Indicado en lceras que
Propiedades
hayan sido desbridadas de forma mecnica o quirrgica.

Tienen gran capacidad absorbente reteniendo el exudado dentro de
su estructura:
- Permite que se absorban cantidades elevadas de exudado.
- Permite la retencin de exudado, incluso bajo presin.
Presentacin
En apsitos de diferentes tamaos. En cinta. En apsitos asociados a

plata.
En todo tipo de heridas que presenten exudado moderado o
Indicaciones
abundante, y en lceras infectadas asociado a plata. Puede ser

utilizado como apsito secundario combinado con otros apsitos.
Aspectos Generales
Pg. 38
POLIURETANOS
Apsitos de pelcula (film) de poliuretano:
Composicin
Apsitos formados por una lmina de poliuretano transparente.

Planos, transparentes, autoadhesivos y elsticos (que favorecen la
Propiedades
movilidad y comodidad del paciente). Crean una pelcula protectora

que asla la herida del medio externo, pero no tienen capacidad de
absorber el exudado.
Presentacin
En lminas.
tiles en prevencin, proteccin ante la friccin, UPP en estadio I y
Indicaciones
heridas superficiales. Tambin se pueden usar como apsito

secundario de fijacin. Resultan de fcil aplicacin y retirada. No se
debe utilizar en heridas infectadas.
Apsitos de espuma (foam) de poliuretano: Tambin reciben el nombre de

Hidrocelulares, Hidropolimricos, Hidrocapilares.
Composicin
Son apsitos derivados del poliuretano a los que se les ha asociado

una estructura hidroflica.
Presentan una alta capacidad de absorcin del exudado y no se
descomponen en presencia de ste, manteniendo la piel perilesional
intacta. Tienen capacidad autoltica para la eliminacin de la capa
Propiedades
necrtica y algunos de ellos pueden manejar la presin, por lo que

resultan tiles en la prevencin. Pueden combinarse con otros
productos. No dejan residuos ya que no forman gel. La retirada del
apsito se lleva a cabo cuando el exudado llegue a un centmetro del
borde del apsito.
Existen presentaciones en placa adhesivas (que no se adhieren al
Presentacin
lecho de la herida), no adhesivas, para heridas cavitadas y

especiales para talones y sacro. Existen apsitos de espuma de
poliuretano recubiertos de una lmina de silicona.
En todas aquellas heridas de cualquier etiologa, de moderada a
altamente
Indicaciones
exudativas,
en
todas
las
fases
del
proceso
de
cicatrizacin. En lceras con exposicin de estructuras nobles e

infectadas, se utilizarn como apsito secundario. En caso de
infeccin puede utilizarse, recomendndose la supervisin mdica.
Pg. 39
APSITOS DE PLATA
Composicin
Son productos bioactivos que contienen Plata en diferentes

porcentajes.
Efecto antimicrobiano o bactericida. La plata acta bloqueando el
sistema de obtencin de energa de las bacterias que se encuentra
en la pared celular, sin producir dao alguno a las clulas humanas.
Propiedades
Hay evidencias cientficas de que la plata es efectiva frente a un

amplio espectro de grmenes, incluyendo los multirrresistentes, no
produce efectos secundarios, no interfiere con antibiticos sistmicos
y produce escasas resistencias.
Vara dependiendo de las casas comerciales:
- Apsitos con plata como nico elemento del apsito.
Presentacin
- Apsitos con plata asociada a diferentes tipos de apsitos: malla

de carbn, hidrocoloide, hidrofibra de hidrocoloide, espumas de
poliuretano, tul de hidrocoloide, alginato, etc.
Heridas infectadas y heridas de evolucin trpida, con sospecha de
infeccin o con evidencia de ella.
Indicaciones
Preparacin del lecho de la herida, control del exudado (en funcin

de la asociacin) y el mal olor.
No debe asociarse con la colagenasa.
CADEXMERO YODADO
Composicin
Cadexmero (microesferas de almidn modificado), polietilenglicol y

yodo.
Absorbe el exceso de exudado y de esfacelos, reduce los
Propiedades
microorganismos sobre la superficie de la herida, transformndose en

un gel blando y hmedo. Ayuda a eliminar el olor.
Presentacin
En pomada ( tubos de 10 gramos), en polvo y apsitos.

Indicados en heridas que presenten esfacelos, exudado moderado o
abundante. Si se utiliza en lceras infectadas, la infeccin ser tratada
Indicaciones
segn Protocolo. No utilizar sobre tejido necrtico seco. No

sobrepasar los bordes de la herida. Retirar cuando la pomada cambie
de color. Precisa apsito secundario.
Aspectos Generales
Pg. 40
APSITOS DE SILICONA
Composicin
Lmina de silicona con una red elstica de poliamida.

No absorbe.
No se adhiere al lecho de la herida.
Propiedades
No perturba el proceso de cicatrizacin.

Se retira con un mnimo de traumatismo y dolor.
Precisa de apsito secundario.
Tul no adherente y en placa (para evitar cicatrices queloides y
Presentacin
mejorar resultados estticos de cicatrices). Algunas espumas de

poliuretano tienen un adhesivo de silicona.
Indicaciones
Heridas
en
fase
de
granulacin,
piel
deteriorada
frgil,
quemaduras, fijacin de injertos y heridas de la extremidad inferior.
APSITOS DE CIDO HIALURNICO

Composicin
cido hialurnico como componente principal.
Propiedades
Bioactivo, participa en el proceso de cicatrizacin.
Presentacin
En apsitos, crema, gel y spray.

Irritaciones y heridas cutneas. Para cubrir heridas, agudas y
Indicaciones
crnicas, proporcionando un medio hidratado. Contraindicado en

heridas infectadas.
APSITOS CON CARGA INICA

Composicin
Propiedades
Presentacin
Indicaciones
Es un producto bioactivo que contiene iones de zinc, calcio y

manganeso.
Los iones son liberados al lecho de la herida, favoreciendo la
cicatrizacin en cada una de las fases.
En placa.
Todas las fases del proceso de cicatrizacin. No tiles en lceras
infectadas.
Pg. 41
APSITOS DE COLGENO
Composicin
Propiedades
Presentacin
Indicaciones
Productos bioactivos que aportan colgeno al lecho de la herida.

Estimula el crecimiento del tejido de granulacin. Aceleran el proceso
de cicatrizacin y regeneracin de la herida.
Polvo , grnulos y apsitos.
lceras que se encuentran en la fase de granulacin y sin signos de
infeccin.
APSITOS DE MIEL
Composicin
Propiedades
Oligoelementos + miel.
Regula la colonizacin bacteriana, estimula el crecimiento del tejido
de granulacin y acelera el proceso de cicatrizacin.
Presentacin
Apsito.
Indicaciones
Heridas contaminadas e infectadas.
APSITOS Y GELES SALINOS

Composicin
Productos que contienen ClNa en distintos porcentajes.

Proporcionan un ambiente hmedo adecuado para la herida. Se
Propiedades
debe
proteger
la
piel
circundante
con
productos
Ocasionalmente los pacientes tratados refieren prurito.

Presentacin
En apsitos y en forma de gel.

Al 0,9% indicado para heridas en fase de granulacin.
Indicaciones
Al 20% indicado para desbridar necrosis secas.
Aspectos Generales
Pg. 42
barrera.
APSITOS DE CARBN ACTIVADO

Composicin
Carbn activado.
tiles para el olor, en infecciones mientras hace efecto el antibitico.
Propiedades
No se deben cortar, ya que el carbn activado no debe entrar en

contacto con el lecho de la herida.
Presentacin
En placa y asociado a plata.
Indicaciones
lceras infectadas y neoplsicas.
PELCULA BARRERA
Pelcula barrera libre de alcohol. Est formado por:
- Un copolmero acrlico, componente formador de la pelcula.
Composicin
- Un plastificante con una base de silicona que permite la flexibilidad

de la pelcula.
- Un solvente con una base de silicona no irritante y de rpida
evaporizacin exento de alcohol.
Se trata de un spray formador de una pelcula transparente sobre la
Propiedades
piel y mucosas sanas o daadas, ejerciendo una funcin de

proteccin frente a fluidos corporales y productos adhesivos.
Presentacin
Indicaciones
Spray.
til en la prevencin de la maceracin e irritacin de la piel
periulceral y la proteccin de piel bajo productos adhesivos.
CIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS (AGHO)

Composicin
Propiedades
Presentacin
Solucin oleosa o en emulsin compuesta de cidos grasos

hiperoxigenados.
Aumentan la tonicidad cutnea, mejoran la microcirculacin y evitan
la deshidratacin de la piel.
Solucin.
Solucin oleosa: Prevencin de UPP y en tratamiento de UPP
Indicaciones
Estadio I.
Solucin en emulsin: Prevencin de heridas de la extremidad
inferior.
Pg. 43
PRODUCTOS BASADOS EN INGENIERA DE TEJIDOS12

Descripcin: estructuras cutneas generadas por ingeniera, compuestas por
fibroblastos, queratinocitos alognicos neonatales.
Actividad: Producen factores de crecimiento y estimulan la angiognesis.
FACTORES DE CRECIMIENTO
Descripcin: Factores de crecimiento derivados de las plaquetas. Son productos
obtenidos del centrifugado de las plaquetas del paciente, que se aplica sobre su
herida13. Indicado en lesiones vasculares de larga evolucin y pie diabtico.
Actividad: Atrae neutrfilos, macrfagos y fibroblastos. Estimula la proliferacin de
fibroblastos.
INHIBIDORES DE LAS PROTEASAS14
Son productos que actan reduciendo la produccin de las metaloproteasas en el
lecho de las heridas.
El exudado de las heridas crnicas contiene elevados niveles de enzimas, entre
ellas, las proteasas. stas, se combinan entre s para formar un sustrato con elevada
capacidad para degradar determinadas protenas y factores de crecimiento celular,
con el consiguiente enlentecimiento del proceso de cicatrizacin, al interferir en la
reparacin de la matriz extracelular.
El conocimiento de sta funcin de las proteasas, ha supuesto que se hayan
desarrollado tratamientos como inhibidores de las proteasas, mezclados con
matrices de celulosa, colgenos y factores de crecimiento o protectores de los
inhibidores de stas, para modificar la funcin celular y estimular diversas clulas
implicadas en el proceso de cicatrizacin.
Es importante mantener buenos niveles de inhibidores de la proteasa, si queremos
que no se alteren la migracin celular y el depsito de tejido conectivo.
TERAPIA ASISTIDA POR VACO15.
La terapia de presin negativa estimula la cicatrizacin de la herida por la aplicacin
localizada de una presin de vaco, que atrae los bordes de sta hacia el centro.
Incrementa la velocidad de formacin de tejido de granulacin, el flujo sanguneo,
mejora la migracin epitelial, reduce la colonizacin bacteriana y disminuye el edema
intersticial.
Consiste en una bomba de vaco con aspiracin regulable y un depsito que recoge
el exudado, una esponja de poliuretano o alcohol polivinilo que se adapta a la herida
y se sella con un film de poliuretano, y un tubo de drenaje que conecta ambos.
Aspectos Generales
Pg. 44
Indicada en Heridas con niveles de exudado mnimo a moderado, infectadas o no,

que no presenten tejido necrtico con costra. Se debe utilizar con precaucin en
pacientes anticoagulados por hemostasia difcil.
Pg. 45
1- Thibodeau/Patton. Enfermera Mosby 2000. Anatoma y Fisiologa. Edicin en
Espaol, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131.
Espaol, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131. Pg. 132.
Espaol, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131. Pg. 133.
Espaol, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131. Pgs. 134-135.
5- Soldevilla J. Gua prctica en la atencin de las lceras de piel. Grupo Masson. 4
Edicin. Madrid. 1998.
6- Martnez F, Soldevilla J, Novillo LM, Segovia T,. Prevencin de lceras por Presin.
En Soldevilla JJ, Torras JE (Eds). Atencin Integral de las Heridas Crnicas. 1 Ed
Madrid: SPA 2004, 197-208.
7-
Directrices Generales sobre Tratamiento de las lceras por Presin Arnedillo 1998.
Doumento
del
GNEAUPP.
[citado
en
2008
Junio
19].
Disponible
en:
URL:www.gneaupp.org.
8- Falanga V. Preparacin del lecho de la herida. Ciencia aplicada a la prctica. EWMA.
Documento de Posicionamiento GNEAUPP n 3, pginas 1-11. Julio 2004.
9- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas
Crnicas (GNEAUPP). Desbridamiento de lceras por presin y otras heridas
crnicas: Documento tcnico nmero 9 del GNEAUPP. Julio 2005.
10- Torra JE, Soldevilla JJ, Roman S, Regan MB. Heridas: Tratamiento y Atencin al
Paciente. Curso de Formacin 2004. Unidad 3. Pag. 10-13. Adalia Formacin S.L.
11- Torres de Castro OG, Galindo C, Torra JE. Manual de Sugerencias en el Manejo de
lceras Cutneas Crnicas Infectadas. Editorial Jarpyo. Madrid 1997.
12- Edmons M et al. Preparacin del lecho de la herida en las lceras del Pie Diabtico.
EWMA. Documento de Posicionamiento GNEAUPP, n 3. Pg. 10-11. Julio 2004.
13- Rueda Lpez J .Principios de la Cura en Ambiente Hmedo. Unidad de Atencin
Integral a las Heridas Agudas, Heridas Crnicas y Quemaduras. Unidad n1 Pgina
18. Laboratorio Salvat 2007.
14- INDAS. Zaragoza. VI Simposio nacional de lceras por Presin y Heridas Crnicas.
Noviembre 2006.
Aspectos Generales
Pg. 46
15- GNEAUPP. Documento de posicionamiento n7. La presin tpica negativa en el

tratamiento de las heridas. Junio 2007. [citado en 2008 Junio 19]. Disponible en:
Pg. 47
-
B. Kozier, G. Erb, K. Blais, J.Y. Jonson, J.S. Temple. Tcnicas de Enfermera Clnica.
4 Edicin. Madrid. Mc Graw-Hill. Interamericana 1998.
Torra JE, Soldevilla JJ, Rueda J, Bella i Cueto F, Morera i Pomarede MA, Espejo E,
Arboix i Perejamo M, Cabrera MJ, Tarn Sez JJ, Martnez F. Abordaje de la carga
bacteriana y de la infeccin en las heridas crnicas. En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds).
Atencin Integral de las Heridas Crnicas, 1 Ed. Madrid: SPA 2004; 121-158.
Principios de la Cura en Ambiente Hmedo. Unidad 1. Atencin Integral a las heridas

agudas, heridas crnicas y quemaduras. Pgina 18. Laboratorio SALVAT 2007.
Gua de Cuidados Enfermeros. lceras por Presin. INSALUD 1996, y actualizacin

en 1999.
Grupo de Trabajo de UPP del SCS. Manual de Prevencin y Cuidados Locales de

lceras por Presin. Servicio Cntabro de Salud 2005.
NDICE GENERAL
Aspectos Generales
Pg. 48
LCERAS POR PRESIN

Autores:
Flor Cosso Gmez.
Aroa Delgado Ura.
Beln Fernndez Saz.
Pilar Gmez Peral.
Miriam Guerra Daz.
Juan Oca Valmala.
Mara Sols Narvez.
NDICE
PGINA
INTRODUCCIN
53
DEFINICIN, ETIOLOGA Y CLASIFICACIN DE LAS UPP
53
1- DEFINICIN
55
2- ETIOLOGA
55
3- CLASIFICACIN
56
4- LOCALIZACIONES MS FRECUENTES
57
VALORACIN
1- VALORACIN DE ENFERMERA
58
58
PREVENCIN
1- EDUCACIN SANITARIA
61
61
CUIDADOS GENERALES
62
1- CUIDADOS DE LA PIEL
62
2- CUIDADOS ANTE EL EXCESO DE HUMEDAD
64
3- MANEJO DE LA PRESIN
64
4- SOPORTE NUTRICIONAL
71
CUIDADOS LOCALES
76
76
2- PREPARACIN DEL LECHO DE LA HERIDA
77
3- CUIDADOS PALIATIVOS
78
79
81
PGINA
ANEXOS
82
ANEXO 1. Escala de Braden
82
ANEXO 2. Manual del Cuidador: Prevencin de Ulceras por Presin
85
ANEXO 3. Mtodo de Berg
89
ANEXO 4. Obtencin, recogida y transporte de muestras de

Exudados
90
ANEXO 5. lceras Iatrognicas
93
lceras por Presin
INTRODUCCIN
Las lceras por presin (en adelante UPP) han supuesto una preocupacin constante para
los profesionales de enfermera, experimentando una evolucin inherente al desarrollo
profesional, concretado en el aumento del conocimiento y en la generacin de informacin
que se ha producido en los ltimos veinte aos. Desde el ao 1994, en nuestro pas,
contamos con el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de lceras por Presin y
Heridas Crnicas (en adelante GNEAUPP), que proporciona asesoramiento y directrices
sobre prevencin, tratamiento, epidemiologa, etc.
El inters general de la enfermera por la calidad (los expertos hacen referencia a Florence
Nightingale como precursora de esta disciplina) va incorporando progresivamente la
sistemtica de Mejora de la Calidad, siendo las UPP uno de los primeros Indicadores de
calidad del cuidado enfermero definidos, enmarcado en el contexto de la Gestin del Riesgo
Sanitario.
Una revisin bibliogrfica sobre UPP nos permite encontrar multitud de estudios publicados,
que revelan el crecimiento de la profesin enfermera en todos los pases y mbitos de
atencin. Trabajos realizados en nuestro pas informan con claridad de la magnitud del
problema:
-
En el ao 2005 se realiza el 2 Estudio Nacional de Prevalencia de UPP1. La

prevalencia media en Atencin Primaria se sita en el 9,11 +/- 10,9 en pacientes
incluidos en programas de Atencin Domiciliaria, siendo la Hospitalaria del 8,91 +/12,20 y del 10, 9 +/- 11,9 en los centros Sociosanitarios.
En el ao 2003, Verd J. et al, publican un estudio nacional2, en el que asocia las

UPP como causa bsica de la mortalidad. Segn el estudio, que analiza el periodo
1987-1999, las tasas ajustadas segn Comunidad Autnoma y periodo estudiado,
van hasta 20 muertes por cada 100.000 habitantes en hombres y hasta 31 por cada
100.000 habitantes en mujeres. Tambin hace referencia a estudios de EE.UU, que
indican que el riesgo de muerte de un paciente aumenta hasta cuatro veces cuando
desarrolla una UPP, aumentando la tasa de riesgo de muerte hasta seis veces,
cuando aparecen complicaciones en la cicatrizacin de la lcera.
Pg. 53
En Espaa el coste anual de Tratamiento se ha estimado en torno a los 435 millones

de euros correspondiendo el 18,9% a Atencin Primaria, el 28% a Atencin
Hospitalaria y el 53,1% a la Atencin Sociosanitaria3.
Estos datos proporcionan una informacin global de la repercusin que tienen las UPP en
nuestro pas, no slo en el nivel de salud y calidad de vida de los pacientes y su entorno
social, sino tambin en mbitos econmicos, ticos y legales, pudiendo ser considerados en
muchos casos como un problema evitable. Diversos estudios publicados (Hibbs P. 1987,
Waterlo W J. 1.996) consideran que el 95% de las UPP son evitables.
Nos encontramos, por tanto, ante un real y serio problema de salud, que paulatinamente va
pasando a ser un aspecto relevante de la Atencin Sanitaria en particular, y de la sociedad y
Administraciones Pblicas, en general. En sintona con esta necesidad, en abril de 2007 se
ha presentado dentro del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud4, el enunciado
de una estrategia tendente a mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los
Centros Sanitarios del Sistema Nacional de Salud, con el objetivo de disminuir los efectos
adversos secundarios a la atencin prestada, por su elevada morbimortalidad y
repercusiones econmicas y sociales. Se alientan proyectos que impulsen y evalen
prcticas seguras en ocho reas especficas entre las que se incluyen la Prevencin de
UPP en Pacientes de Riesgo.
lceras por Presin
Pg. 54
DEFINICIN, ETIOLOGA Y CLASIFICACIN DE LAS UPP

1- DEFINICIN.
Lesin de origen isqumico localizada en la piel y tejidos subyacentes, producida por la
accin combinada de factores extrnsecos, entre los que se destacan las fuerzas de presin,
cizallamiento y friccin, siendo determinante la relacin presin-tiempo.
2- ETIOLOGA5 y 6.
Mecanismos que alteran la integridad de la piel:
2.1.
Presin:
Es una fuerza que acta perpendicular a la piel,

como consecuencia de la gravedad, provocando un
aplastamiento
tisular
entre
dos
planos,
uno
perteneciente al paciente y otro externo a l (silln,

cama, sondas, etc.).
La presin capilar normal tiene valores cercanos a
los 17 mmHg. Una presin mantenida sobre un rea
concreta, durante un tiempo prolongado ocluir el
flujo sanguneo capilar en los tejidos blandos,
Tomado de Arboix M, Torra JE,

Rueda J. Manual de formacin
sobre el cuidado de las heridas
crnicas, 2004. Laboratorios
INDAS, S.A.
provocando una hipoxia y si no se alivia, una necrosis de los mismos.
2.2.
Friccin:
Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo roces, por
movimiento o arrastre. Este roce frecuente causa el descamamiento de las clulas
epidrmicas y disminuye la resistencia del tejido.
2.3.
Fuerza externa de pinzamiento vascular o cizallamiento:
Combina los efectos de la presin y friccin (posicin de Fowler, que produce

deslizamiento del cuerpo, puede provocar friccin en sacro y presin sobre la misma
zona).
Tomado de Arboix M, Torra JE,

Rueda J. Manual de formacin
sobre el cuidado de las heridas
crnicas, 2004. Laboratorios
INDAS, S.A.
Tomado de Potter PA, Perry AG. Fundamentos de enfermera. Vol. II. 3 ed.
1996. Mosby /Doyma Libros, S.A. Madrid.
Pg. 55
2.4.
Humedad:
Un control ineficaz de la humedad puede provocar la aparicin de problemas

cutneos como la maceracin. La incontinencia mixta (fecal y urinaria), sudoracin
profusa, mal secado de la piel tras la higiene y el exudado de heridas producen
deterioro de la piel y edema, disminuyendo su resistencia y hacindola ms
predispuesta a la erosin y ulceracin. La humedad favorece tambin el riesgo de
infeccin, ya que aumenta la permeabilidad de la piel, y la vuelve ms sensible frente
a los microorganismos.
3- CLASIFICACIN7.
3.1.
Estadio I:
Eritema cutneo que no palidece en piel intacta; en pieles oscuras puede presentar
tonos rojos, azules o morados.
Pueden existir cambios con respecto a una zona de la piel no sometida a presin
como: temperatura de la piel (caliente o fra), consistencia del tejido (edema,
induracin), sensaciones (dolor, escozor).
3.2. Estadio II:

Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. lcera
superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.
3.3. Estadio III:

Prdida total del grosor de la piel, que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo,
y puede extenderse hacia abajo, pero no hacia la fascia subyacente.
3.4. Estadio IV:

Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin
en el msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.).
En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas,
tunelizaciones o trayectos sinuosos.
Grupo de Trabajo
Estadio I
Grupo de Trabajo
Grupo de Trabajo
Estadio II
lceras por Presin
Grupo de Trabajo
Estadio III
Pg. 56
Grupo de Trabajo
Estadio IV
En todos los casos que procedan, deber retirarse el tejido necrtico antes de
determinar el estadio de la lcera.
4- LOCALIZACIONES MS FRECUENTES.
Las UPP normalmente se producen en los puntos de apoyo del cuerpo que coinciden con
las prominencias o rebordes seos, influyendo en su aparicin la posicin del usuario y su
estado general.
Dependiendo de la posicin la localizacin ms frecuente ser:
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
Decbito supino:
-
Regin occipital.
Escpulas.
Codos.
Sacro.
Talones.
Decbito lateral:
-
Orejas.
Acromion.
Costillas.
Trocnter.
Cndilos.
Maleolos.
Tomado de: Arantn Areosa, Luis y otros

Gua prctica ilustrada: tratamiento de heridas [Monografa]. Editorial/es: Edimsa
(Editores Mdicos, S.A.) 2008.
Decbito prono:
-
Orejas y ojos.
Mejilla.
Acromion.
Mamas.
Pelvis.
Genitales masculinos.
Rodillas.

Sentado:
-
Tuberosidad isquitica.
Omplatos.
Coxis.
Codos.
Zonas poplteas.

Pg. 57
VALORACIN
Segn la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC), la Intervencin de Prevencin
de UPP se define como la prevencin de la formacin de UPP en un individuo con alto
riesgo de desarrollarlas8.
Conseguir que la piel del usuario tenga el estado de integridad ptimo, proporcionar
educacin sanitaria al paciente y/o familia para evitar la aparicin de las UPP e identificar a
todos los pacientes con riesgo de presentar UPP, son los objetivos de esta intervencin.
1- VALORACIN DE ENFERMERA.
La Valoracin de Enfermera supone la deteccin de problemas y necesidades de un paciente.
Para ello tendremos en cuenta el estado fsico, psquico y social que nos aportar una visin
global de la persona y sus circunstancias, con el fin de adecuar las actuaciones de enfermera a
las necesidades detectadas.
Debemos definir a todos los pacientes potenciales de riesgo.
Para ello es imprescindible utilizar una Escala de Valoracin de Riesgo de lceras por
Presin (en adelante EVRUPP), que orientar hacia la planificacin de cuidados.
Las EVRUPP deben ajustarse a los siguientes requisitos:
-
Que se adapten a las necesidades de cada medio asistencial.
No se deben modificar.
Sern validadas en cuanto a su sensibilidad, especificidad y variabilidad

del interobservador.
Son la herramienta con la que identificaremos a un paciente de riesgo en

un corto tiempo y las usaremos tanto en la valoracin inicial del paciente
como peridicamente, segn se establezca o existan cambios en el
estado general del mismo.
La Escala de Braden es la que mejor se adapta a los diferentes niveles asistenciales y su

fcil manejo hace que identifiquemos a un paciente de riesgo en un tiempo mnimo, Anexo I.
Estas escalas se deben utilizar como complemento del juicio clnico y no de forma aislada
respecto a otros aspectos.
Por este motivo, adems de los factores de riesgo contemplados en la Escala de Braden,
percepcin sensorial, exposicin a la humedad, actividad, movilidad, nutricin, roce y peligro
de lesiones, hay que tener en cuenta otros que estn directa o indirectamente relacionados
con la posible aparicin de UPP como son:
lceras por Presin
Pg. 58
1.1.
Edad avanzada.
> 65 aos, la piel sufre adelgazamiento epidrmico.
1.2.
Patologas asociadas9.
Neurolgicas: hay una disminucin de la resistencia tisular a la presin y/o prdida del
control vasomotor.
Cardiovasculares: trastornos circulatorios pueden provocar una disminucin del aporte
sanguneo y oxgeno a los capilares favoreciendo la isquemia.
Respiratorias: pueden producir una disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos.
Endocrinas: como la diabetes por su complicacin vascular y neuroptica y como la
Obesidad por la disminucin del riego sanguneo y la elasticidad.
Hematolgicas: como la anemia por su relacin con el transporte de oxgeno a los
tejidos.
Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): delgadez, desnutricin,
obesidad, hipoproteinemia, deshidratacin
Alteracin del estado de conciencia: estupor, confusin, coma, en relacin con la
movilidad.
Alteracin de la eliminacin (urinaria/fecal): incontinencia urinaria y/o fecal por su
continua exposicin a la humedad.
Trastornos inmunolgicos, cncer e infeccin: por la relacin con un dficit de la
defensa inmunitaria.
1.3.
Ciruga de larga duracin y/o tcnicas especiales.
Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnsticos nos

encontramos con:
Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas teraputicas como

escayolas, tracciones, cors...
Sondajes con fines diagnsticos y/o teraputicos como el sondaje vesical,
nasogstrico, etc.
Mascarilla, BIPAP, gafas nasales y respiradores.
Pg. 59
1.4.
Frmacos.
La administracin de medicamentos tales como corticoides, inmunosupresores, citotxicos,

antiinflamatorios no esteroideos, utilizados durante un tiempo prolongado pueden incidir
en el proceso de cicatrizacin de UPP.
1.5.
Situacin sociofamiliar.
Valorar las actitudes, habilidades, conocimientos, motivacin y posibilidades del entorno

cuidador para participar en el plan de cuidados, debiendo identificar al cuidador principal en
la Atencin Domiciliaria por su necesaria implicacin en el cuidado integral del paciente. No
debemos olvidar que si el paciente vive solo o el cuidador principal no asume o no puede
asumir los cuidados bsicos, debemos recurrir a redes de apoyo social.
lceras por Presin
Pg. 60
PREVENCIN
1- EDUCACIN SANITARIA.
Las actividades de Educacin sanitaria constituyen la piedra angular de un programa de
Prevencin.
Se implicar a todos los miembros del Equipo Asistencial y red de Cuidadores Informales en
la planificacin, ejecucin y seguimiento de los cuidados de prevencin.
Se informar tanto al paciente como a su familia con demostraciones de los cuidados y
enseanza de los mismos.
La familia desempear un papel determinante en el cuidado integral y continuado del
paciente en el domicilio, siendo sujetos activos en el mantenimiento y mejora de la calidad
de vida.
El Trptico Manual del Cuidador, (Anexo II), pretende servir de ayuda en el cuidado del
paciente. Recoge sencillas recomendaciones que pueden evitar la aparicin de lceras
derivadas de la inmovilizacin, o al menos retrasarlas.
Pg. 61
CUIDADOS GENERALES
Los cuidados de prevencin de UPP deben realizarse siempre en un contexto de atencin
integral a los pacientes-usuarios.
Como cuidados especficos de prevencin distinguiremos:
CUIDADOS ANTE LA
EXPOSICIN DE
HUMEDAD
CUIDADOS DE LA PIEL
MANEJO
DE
ADECUADO
SOPORTE
NUTRICIONAL
LA
PRESIN
1- CUIDADOS DE LA PIEL.
1.1.
Examen diario de la piel.
Los cuidados de la piel requieren como primera premisa realizar una inspeccin diaria para
detectar cualquier signo de alarma, teniendo un minucioso cuidado con las prominencias
seas y cuando haya un deterioro del estado general de la piel (sequedad, eritema,
induracin, maceracin). Dedicar especial atencin a zonas de riesgo donde existieron
lesiones por presin con anterioridad.
lceras por Presin
Pg. 62
1.2.
Valoracin de los puntos de apoyo10:
Decbito supino: occipital, sacro, omplatos, coxis, codos, talones.

Decbito lateral: orejas, hombros-acromion, costillas, trocnter, cresta ilaca, cara
interna de las rodillas, malolos.
Decbito prono: mamas, espinas ilacas, rodillas, dedos de los pies, genitales, nariz.
Sedestacin: omplatos, codos, isquin, sacro, coxis, talones, metatarsianos.
Extremar las precauciones y revisar los puntos de apoyo de: sondas nasogstricas,
mascarillas y gafas de oxgeno, tubos endotraqueales, sondas vesicales, catteres,
drenajes, ostomas, frulas y sujecciones mecnicas.
1.3.
Higiene e hidratacin9:
Mantener la piel del paciente limpia, seca e hidratada.

Utilizar jabn de pH neutro.
Aclarar y secar la piel minuciosamente sin friccin, teniendo especial atencin en
los pliegues cutneos y zonas interdigitales.
No aplicar colonia ni alcohol.
No realizar masajes en prominencias seas.
Aplicar crema hidratante en la superficie corporal, excepto en los pliegues
cutneos.
Utilizar ropa de tejidos naturales.
En zonas de especial riesgo para el desarrollo de UPP (prominencias seas),
utilizaremos los cidos grasos hiperoxigenados, en adelante AGHO. Se presentan en
forma de solucin y existen evidencias cientficas de que aumentan la tonicidad
cutnea, mejoran la microcirculacin y evitan la deshidratacin de la piel. Se
recomienda aplicar dos o tres veces al da sobre la zona de riesgo, realizando un
masaje superficial para que penetre la solucin. Nunca debe aplicarse sobre una piel
lesionada, ni realizar un masaje intenso para no aumentar la presin.
Utilizar sistemas de proteccin local ante la presin y la friccin:
-
Presin: Apsitos hidrocelulares.
Friccin: Apsitos de film de poliuretano y apsitos hidrocoloides.
Pg. 63
2- CUIDADOS ANTE LA EXPOSICIN DE HUMEDAD: INCONTINENCIA,

TRANSPIRACIN O DRENAJES DE HERIDAS.
Valorar y tratar los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en la
piel del paciente como son:
2.1.
Incontinencia:
Valorar la posibilidad de utilizar dispositivos indicados en cada caso, como colectores,

paales y absorbentes....
2.2.
Sudoracin profusa:
Controlar la temperatura y cambiar la ropa de cama y personal siempre que sea

necesario, realizando una higiene ms estricta y vigilando pliegues cutneos.
2.3.
Drenajes:
Evitar fugas y utilizar colectores especficos.
2.4.
Exudado de Heridas:
Utilizar apsitos adecuados en funcin del exudado.
2.5.
Utilizacin de productos barrera:
Utilizacin de productos barrera, que ejercen una funcin de proteccin frente a fluidos
corporales y productos adhesivos.
3- MANEJO DE LA PRESIN.
En los cuidados referentes al manejo de la presin como causa de UPP, podemos distinguir
entre cuatro elementos: Movilizacin; Cambios posturales; Superficies Especiales para el
Manejo de la Presin (SEMP) y Proteccin local ante la presin.
Cada actuacin con estos elementos debe estar dirigida a disminuir el grado de presin,
rozamiento y cizallamiento.
3.1.
Movilizacin.
Fomentar la movilidad y actividad del paciente proporcionando dispositivos de ayuda:

barandillas, trapecio, andador, bastones, etc.
3.2.
Cambios posturales.
Kosiak estableci, que una presin de unos 60-70 mmHg mantenida durante dos horas
puede comenzar a provocar lesiones isqumicas en los tejidos, impidiendo el aporte de
oxgeno as como nutrientes a los mismos y originando el principio de un deterioro
tisular11. Por tanto, los cambios posturales se deben realizar durante las 24 horas del da
y la frecuencia ser cada 2 3 horas en pacientes encamados12 (con relacin a las
necesidades y riesgo detectado en la valoracin). Durante la noche, hay que hacer una
correcta valoracin del paciente, con el fin de determinar la frecuencia de los cambios
lceras por Presin
Pg. 64
posturales, teniendo en cuenta que la relacin reposo-sueo es importante para su

recuperacin. Se harn, dentro de lo posible, cuando se realicen otras actividades con el
paciente.
En la realizacin de cambios posturales debemos tener en cuenta12:
Mantener la alineacin corporal, repartiendo el peso para evitar el dolor muscular o la

compresin.
Evitar el arrastre del paciente sobre las sbanas de la cama, pues ejercemos en ese
momento un aumento de las fuerzas de friccin; se realizar la movilizacin girando al
paciente, o bien levantando al paciente para colocarle en otra posicin. Las fuerzas de
friccin y tangenciales pueden ser minimizadas con una correcta movilizacin.
Evitar el contacto directo de prominencias seas entre s.
Evitar apoyar al paciente sobre sus lesiones.
Seguir una rotacin programada e individualizada (decbito supino, decbito lateral
derecho, decbito lateral izquierdo).
La cabecera de la cama no deber estar en un ngulo superior a 30, siempre que la
situacin del paciente lo permita. Se ha demostrado una significacin entre mayor ngulo de
la cama y mayor frecuencia de aparicin de UPP. ngulos superiores a los 30 inducen una
mayor presin en la zona sacra y un mayor riesgo de fuerzas de friccin y cizallamiento.
En perodos de sedestacin se efectuarn movilizaciones cada hora y si el paciente
fuera autnomo, se le ensear a realizar movilizaciones / pulsiones cada quince minutos.
Pg. 65
CAMBIOS POSTURALES EN UN PACIENTE ENCAMADO10:
DECBITO SUPINO:
Acolchar con almohadas de la forma siguiente:
- Una debajo de la cabeza.
- Una debajo de los gemelos.
- Una manteniendo la posicin de la planta del pie.
- Dos debajo de los brazos (opcional).
- No se debe producir presin sobre: talones, coxis, sacro, escpulas y codos.
Precauciones:
- Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posicin neutra y recta de forma
que se encuentre en alineacin con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posicin
ligeramente flexionada (evitando la hiperextensin), codos estirados y manos en ligera
flexin.
- Las piernas deben quedar ligeramente separadas.
- Si la cabecera de la cama debe elevarse, procurar que no exceda de 30.
- Evitar la rotacin del trocnter.
- Evitar la flexin plantar del pie.

Gua prctica ilustrada: tratamiento de heridas [Monografa].
Editorial/es: Edimsa (Editores Mdicos, S.A.) 2008.
lceras por Presin
Pg. 66
DECBITO LATERAL:

- Una debajo de la cabeza.
- Una apoyando la espalda.
- Una separando las rodillas y otra el malolo externo de la pierna inferior.
- Una debajo del brazo superior.
- No se debe producir presin sobre: orejas, escpulas, costillas, crestas ilacas,
trocnteres, gemelos, tibias y malolos.
Precauciones:
- La espalda quedar apoyada en la almohada, formando un ngulo de 45 -60.
- Las piernas quedarn en ligera flexin, con la pierna situada en contacto con la cama,
ligeramente atrasada con respecto a la otra.
- Los pies formando ngulo recto con la pierna.
-Si la cabecera de la cama tiene que estar elevada, no exceder de 30.

Pg. 67
POSICIN SENTADA:

- Una detrs de la cabeza.
- Una debajo de cada brazo.
- Una debajo de los pies.
- No se debe producir presin sobre: Omplatos, sacro y tuberosidades isquiticas.
Precauciones:
- La espalda quedar cmodamente apoyada contra una superficie firme.
- No se permitir la situacin inestable del trax.
- En pacientes que pueden levantarse al silln o realizar algn movimiento en la cama, se
deber ayudar y animar a realizar movimientos activos, colocar soportes y asideros que
faciliten su movilizacin.
- Es importante que estn sentados correctamente.
- Los pies y manos deben conservar una posicin funcional.

3.3.
Superficies Especiales para el Manejo de la Presin.
De acuerdo con las evidencias disponibles, las SEMP, constituyen un elemento bsico
tanto para la prevencin como para el cuidado de las UPP, ya que permiten reducir o
minimizar el efecto de la presin y/o aliviarla.
Segn su sistema de funcionamiento existen dos grandes tipos de SEMP: las superficies
estticas y las superficies dinmicas.
lceras por Presin
Pg. 68
SEMP
SUPERFICIES ESTTICAS
Reduccin de la presin:
SUPERFICIES DINMICAS
Alivio de la presin:
Las superficies estticas reducen los niveles Las
superficies
de presin en los puntos de contacto del (disminuyen
dinmicas
eliminan)
alivian
durante
un
paciente con la superficie de apoyo porque perodo de tiempo determinado, los niveles
incrementan la superficie de contacto de la de presin en los puntos de contacto del
superficie de apoyo con el paciente, es decir, paciente con la superficie de apoyo
el peso del paciente se redistribuye sobre una mediante
procesos
de
hinchado
mayor superficie de contacto. Al incrementar deshinchado (sistemas alternantes), es
Capacidad
el rea, hay una disminucin de la presin en decir, varan los niveles de presin de
de manejo de las zonas de contacto.

la presin
contacto
mediante
la
eliminacin
de
presiones durante perodos significativos

de tiempo.
Tomado de Torra JE, Arboix M, Rueda J, Ibars P,

Rodrguez M.
Superficies especiales para el manejo de la
presin. En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds). Atencin
Integral de las Heridas Crnicas, 1 Ed. Madrid: SPA
2004; 227-261.
Tomado de Torra JE, Arboix M, Rueda J, Ibars P,

Rodrguez M.
Superficies especiales para el manejo de la
presin. En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds). Atencin
Integral de las Heridas Crnicas, 1 Ed. Madrid: SPA
2004; 227-261.
Colchonetas-cojines estticos de aire en
Colchonetas-cojines alternantes de aire
celdas o tubos, o en alvolos.
en celdas o tubos.
Colchonetas-cojines de agua.
Colchn alternante de aire.
Colchonetas-cojines de fibras siliconizadas.
Camas y colchones de posicin lateral.
Colchonetas de espuma de alta densidad.
Camas fluidificadas o de suspensin.
Colchones-cojines de espumas viscoels- Camas baritricas.
Tipos
ticos.
Grupo de Trabajo
Grupo de Trabajo
Colchn
alternante de
aire de
celdas
grandes
Colchn Viscoelstico
Pg. 69
Por lo tanto, segn el tipo de dispositivo, podemos clasificar las SEMP en cuatro
grandes grupos:
Son un tipo de dispositivo que se coloca encima del
Colchonetas o sobrecolchones.
colchn del paciente, siendo su espesor menor al mismo.

Sustituyen el colchn habitual del paciente.
Colchones de reemplazo.
Estn preparados especficamente para reducir o aliviar la
Cojines especiales.
presin.
Son dispositivos en los que se combinan la posibilidad de
que stas puedan realizar movimientos o tcnicas
relacionadas con el tratamiento del paciente
Camas especiales.
(lateralizacin, percusin) junto al efecto de un colchn de

reemplazo.
La asignacin de una SEMP la realizaremos teniendo en cuenta el nivel de riesgo

para el desarrollo de UPP y/o la severidad de sus UPP.
CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DE UNA SEMP13
RIESGO DE DESARRLLO DE UPP (*)
Bajo riesgo.
SEVERIDAD DE LAS UPP
Sistemas estticos
Estadio I
(colchoneta o colchn).
Sistemas
De bajo a medio riesgo. colchoneta
estticos
(colchn)
alternante
de
Estadio II
celdas
dinmicos
alternantes
de
celdas
(colchonetas
pequeas
Estadio III
medianas o colchones dinmicos de
alternantes
Ato riesgo.
dinmicos
(colchonetas
de celdas medianas o
dinmicos
de
Estadio IV
grandes
celdas
pequeas
Pacientes
multiulcerados
prestaciones
camas
fluidificadas.
lceras por Presin
de
celdas
alternantes
medianas
reemplazo
camas
fluidificadas.
celdas
grandes.
de
de
alternantes
Colchones dinmicos de
Colchones dinmicos de celdas grandes

Muy alto riesgo.
(colchonetas
dinmicos
colchones dinmicos.
colchones dinmicos de celdas grandes).

Colchones
choneta o colchn).
Colchonetas
reemplazo).
De medio a alto riesgo.
(col-
medianas).
Sistemas
Sistemas
estticos
Sistemas
pequeas.
Medio riesgo.
Sistemas
Pg. 70
Colchones dinmicos
de
celdas grandes o camas

fluidificadas.
Para la seleccin de una determinada SEMP, ante un paciente con UPP, deberemos
valorar prioritariamente la severidad de sus lesiones, por encima del riesgo de
desarrollar otras UPP.
No utilizar rodetes ni flotadores como superficie de asiento,
ya que en vez de repartir la presin que ejerce el peso del
cuerpo, la concentra sobre la zona corporal que est en
Grupo de Trabajo
contacto con el rodete y, adems, produce un efecto compresor.
3.4.
Proteccin local ante la presin.
Los sistemas de proteccin local ante la presin sirven para reducir localmente la presin
y evitar la friccin y las fuerzas tangenciales.
Se colocan en zonas de especial riesgo para el desarrollo de UPP como son los talones,
regin occipital, codos, etc. y en las zonas en las que al utilizar diferentes dispositivos
teraputicos (sondas, mascarillas, tubos orotraqueales...), pueden provocar problemas
relacionados con la presin y el rozamiento sobre una zona de prominencia o piel y
mucosas.
Entre estos sistemas, destacan los apsitos con capacidad para el manejo de la presin,
slo algunas espumas de poliuretano presentan este efecto reductor. La eficacia de las
taloneras de espuma est comprobada, en cuanto al

Grupo de Trabajo
manejo de la presin, no estndolo las taloneras y

entremetidas textiles tipo borreguito y los vendajes
protectores. Adems estos ltimos pueden ser muy
peligrosos, puesto que impiden la inspeccin diaria de las
zonas de riesgo, dificultan el cuidado local de la piel con otros productos y su eficacia no
est contrastada.
4- SOPORTE NUTRICIONAL.
Es fundamental para mantener el equilibrio orgnico ofrecer una adecuada nutricin.
El estado de desnutricin es un factor de riesgo para la aparicin de UPP, incidiendo de
forma decisiva en la patogenia de la enfermedad y en el proceso de cicatrizacin, as como
la disminucin de la resistencia a las infecciones.
Por tanto, un buen soporte nutricional y una adecuada hidratacin no slo favorece la
cicatrizacin de las UPP sino que tambin puede evitar la aparicin de stas.
La valoracin nutricional debera realizarse al ingreso del paciente, y reevaluarse de manera
peridica, modificando el plan de cuidados en funcin de las necesidades detectadas.
La valoracin del estado nutricional se realizar a travs de los siguientes indicadores:
parmetros bioqumicos y medidas antropomtricas:
Pg. 71
PARMETROS PARA LA VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL:

PARMETROS BIOQUMICOS14
PARMETROS
BIOQUMICOS
VALORES
NORMALES
Protena de vida media (de 19 a
Albmina
De 3,5 a
21 das). No refleja el estado

actual
del
paciente.
5 g/dl
Muy
influenciable por la hidratacin.

Vida media de 1-2 das por lo
Prealbmina
que es
De 16 a
ms sensible que la
30 mg/dl
albmina.
Transferrina
srica
Recuento
linfocitario
De 200 a
Vida media de 8 das.
400 mg/dl
Puede utilizarse como indicador,
De 4500 a
ya que la malnutricin com-
11000
promete el estado inmunitario.
millones/mm3
VALORES EN FUNCIN DE
DESNUTRICIN
2,8 a 3,4 g / dl:
Malnutricin ligera.
2,1 a 2,7 g / dl:
Malnutricin moderada.
< 2,1 g / dl :
Malnutricin severa.
10-15 mg / dl:
Malnutricin ligera.
5-9 mg / dl:
< 5 mg / dl :
Malnutricin severa.
150-200 mg / dl:
Malnutricin ligera.
100-149 mg / dl:
< 100 mg / dl :
Malnutricin severa.
De 1200 a 1500 millones / mm3 :
Malnutricin ligera.
De 800 a 1200 millones / mm3 :
< 800 millones / mm3 :
Malnutricin severa.
PARMETROS PARA LA VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL: MEDIDAS

ANTROPOMTRICAS
MEDIDAS
ANTROPOMTRICAS
VALORES
NORMALES
% de prdida de peso
IMC
Peso habitual
Peso en Kg/talla en m2.
25-30 Kg/m2.
Peso actual/peso habitual x100
MALNUTRICIN
Ligera
Moderada
Severa
< 5% en 1
5% en 1
> 5% en 1
mes.
mes.
mes.
< 10% en
10% en 3
> 10% en
3 meses.
meses.
3 meses.
17-18,4
16-16,9
< 16
Kg/m .
Kg/m .
2
Kg/m .
< 75%.
Otros indicadores tiles, dependiendo del nivel asistencial en el que se trabaje, son las
medidas antropomtricas especficas: distancia taln-rodilla, circunferencia del muslo,
permetro braquial, pliegue cutneo tricipital, pliegue subescapular, circunferencia abdominal
y pliegue abdominal. A continuacin se desarrollan dos de los indicadores ms utilizados.
lceras por Presin
Pg. 72
4.1.
Distancia taln-rodilla.
La medida de la distancia taln-rodilla es una determinacin que

estima la altura de un individuo que no puede mantener la
bipedestacin o no consigue ponerse en posicin erecta.
Utilizaremos la frmula de Chumlea a partir de la medida de la
altura del taln-rodilla para obtener dicha estimacin.
Hombre: Talla = (2.02 x altura taln-rodilla) (0.04 x edad) +
64.19
Mujer: Talla = (1.83 x altura taln-rodilla) (0.24 x edad) + 84.88
Mtodo: Distancia en cm, entre el plano ms superior de la
Tomado de Villalobos JL.

Valoracin del estado nutricional.
Conceptos Bsicos. [En lnea] [2301-2008]. Disponible en:
http://nc.novartisconsumerhealth.es/
speeches/nf302.pdf
rodilla en flexin en ngulo de 90 con la pierna y el plano

plantar formando 90 con la pierna, en una lnea que une la apfisis peroneas.
4.2.
Pliegue cutneo tricipital (PT).
La medida de los pliegues cutneos es una determinacin que

estima el componente graso de un individuo.
En Geriatra la fiabilidad de esta medida es muy relativa
debido a que la grasa se sita mayoritariamente a nivel
intrabdominal y no en el tejido subcutneo, por lo que la
medida no va a ser un reflejo real de la grasa total de la
persona.
Material y mtodo: Para su obtencin se utiliza un lipocalibre
de presin constante. A mayor pliegue cutneo, mayor
adiposidad.
Tomado de Villalobos JL.

Valoracin del estado nutricional.
Conceptos Bsicos. [En lnea] [2301-2008]. Disponible en:
http://nc.novartisconsumerhealth.es/
speeches/nf302.pdf
Se mide en el punto medio entre el borde inferior del acromion y el olcranon, en la cara
posterior del brazo no dominante (en mm.).
Las necesidades nutricionales en los pacientes con UPP estn aumentadas, puesto que el
cuerpo requiere mayor gasto energtico para la reparacin tisular, por lo tanto la dieta tipo
de un paciente con UPP debe garantizar como mnimo:
-
Las caloras necesarias que aporten la energa adecuada para que el

organismo pueda reemplazar los tejidos afectados.
Un aporte proteico superior al habitual, que ser garantizado mediante la dieta

o utilizando preparados hiperproteicos disponibles en el mercado, teniendo
especial cuidado en pacientes con insuficiencia heptica y/o renal. Las
protenas son imprescindibles para la generacin del nuevo tejido, si este aporte
fuera insuficiente, sera como intentar construir un muro sin ladrillos.
Pg. 73
El aporte hdrico necesario, para que la zona afectada por la lesin est
correctamente irrigada, por lo que es imprescindible para la prevencin, ya que
la piel hidratada tiene menos riesgo de romperse. En las personas mayores, en
las que resulte difcil la ingesta hdrica, se puede facilitar mediante la
preparacin de caldos, infusiones, zumos rebajados con agua y en caso de
dificultad para deglutir, mediante gelatinas y uso de espesantes.
Los minerales, vitaminas y aminocidos esenciales son indispensables en

el proceso de cicatrizacin y en la defensa frente a la infeccin. En la actualidad
existen evidencias de que las cantidades de arginina, aminocido semiesencial,
necesarias, son prcticamente imposibles de obtener mediante la dieta habitual
y para ello existen en el mercado productos que contienen arginina.
REQUISITOS ORIENTATIVOS QUE DEBERA CUMPLIR LA DIETA DE

UN PACIENTE CON UPP, O EN RIESGO DE DESARROLLARLA15
NUTRIENTES
PACIENTES CON LA PIEL INTACTA PERO EN
PACIENTES CON
ALTO RIESGO O CON UPP I o II
UPP III o IV
De 1,2 a 1,5 g / Kg / da
De 1,5 a 2 g / Kg / da
Pacientes sin lesin medular:

30-35 Kcal / Kg / da
Pacientes sin lesin medular:

Pacientes parapljicos:
Pacientes parapljicos:
Pacientes tetrapljicos:
Pacientes tetrapljicos:
Protenas
(Ajustar en caso de
obesidades)
Caloras
(Restar de 5 a 10
Kcal/Kg/da en caso de
obesidad)
30-35 cc / Kg / da
Fluidos
Cantidad mnima diaria salvo contraindicacin: 2000 cc / da
Aminocidos
Glutamina, Arginina, Cisteina
Vitaminas
Vitamina A, Tiamina, Riboflavina, Niacina, Vitamina B6, Vitamina B12, Folatos, Vitamina C
Minerales
Selenio, Cobre, Zinc, Manganeso
Cuando la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades, podemos recurrir a dietas
complementarias y/o suplementos nutricionales especficos para pacientes con lceras
crnicas.
-
La nueva Rueda de los Alimentos seala la importancia relativa en nuestra

dieta de los alimentos pertenecientes a los diferentes Grupos, mediante el
distinto tamao de los correspondientes sectores. Asimismo, seala los
alimentos
que
deben
de
consumirse
en
ocasiones
espordicas,
representndolas con un tamao ms reducido respecto de los de consumo
lceras por Presin
Pg. 74
frecuente. La nueva rueda de los alimentos responde a la siguiente

clasificacin:
NUEVA RUEDA DE LOS ALIMENTOS
Grupo II
Grupo I
Grupo III
Grupo IV
Grupo VI
Grupo V
Fuente Rueda de alimentos Sociedad Espaola de Diettica y Ciencias de la Alimentacin. La nueva Rueda de los
Alimentos. (En lnea) 14-01-08. Disponible en http//www.nutricion.org/recursos y utilidades/rueda alimentos.htm
Grupo I Energtico : Composicin predominante en hidratos de carbono,

productos derivados de los cereales, patatas, azcar.
Grupo II Energtico: Composicin predominante en lpidos, mantequilla,

aceites y grasas en general.
Grupo III Plsticos: Composicin predominante en protenas, productos de

origen lcteo.
Grupo IV Plsticos: Composicin predominante en protenas, crnicos,

huevos y pescados, legumbres y frutos secos.
Grupo V Reguladores: Hortalizas y verduras.
Pg. 75
CUIDADOS LOCALES
Segn la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC), la Intervencin de Cuidados
de las UPP se define como facilitar la curacin de lceras por presin 8.
Conseguir que la piel del usuario tenga el estado de integridad ptimo, reducir o prevenir los
factores que contribuyen al desarrollo o extensin de la lcera, identificar el estadio en que
se encuentra la lcera, promover la cicatrizacin y proporcionar educacin sanitaria al
paciente y/o familia para evitar la aparicin de las UPP, son los objetivos de esta
intervencin.
Un Plan Bsico de Cuidados Locales de la lcera debe contemplar una Valoracin integral
del paciente, que englobe:
1- Valoracin del paciente.
2- Valoracin del entorno.
3- Valoracin de la herida: caractersticas, estadio.
4- Preparacin del lecho de la herida16.
Se valorar la lesin mediante parmetros unificados para todos los profesionales
implicados, as como los mismos registros para verificar adecuadamente su evolucin y
cambios en la situacin. Esta valoracin se realizar una vez a la semana y siempre que
haya cambios significativos en la valoracin de la herida.
Se deben incluir los siguientes parmetros:
1.1.
Localizacin. Pgina 60.
1.2.
Estadio. Pgina 58.
1.3.
Fase del proceso de cicatrizacin. Tema 1, pgina 20.
1.4.
Tipos de tejidos existentes en el lecho de la herida.
Grupo de Trabajo
Tejido necrtico
Grupo de Trabajo
Tejido esfacelado
Grupo de Trabajo
Tejido de granulacin
Grupo de Trabajo
lceras por Presin
Pg. 76
Grupo de Trabajo
Tejido de epitelizacin
1.5.
Dimensiones.
Los posibles parmetros para la medida de las dimensiones son:

-
Longitud y anchura (dimetro mayor X dimetro menor).
Volumen: La medida del volumen ser realmente el valor ms adecuado

para comprobar la evolucin de las lceras cavitadas o fistulizadas, y el
elemento de mayor validez en la comparacin de diferentes tratamientos.
Se realiza mediante el MTODO DE BERG. Anexo 3.
1.6.
Bordes: hipertrfico, esfacelar, necrosado, macerado.
1.7.
Forma: circular, ovalada, irregular.
1.8.
Estado de la piel periulceral: ntegra, macerada, eczema, eritema,

celulitis
1.9.
Cavitacin-Tunelizacin. Existencia de tunelizaciones,

cavitaciones
y/o
trayectos
fistulosos.
Es
necesario
identificar su presencia para poder prevenir procesos
Grupo
dedeTrabajo
Grupo
ajo
infecciosos.
1.10.
Exudado y caractersticas. Se identificar tanto la cantidad

como el tipo de exudado.
- Segn la cantidad: Escaso, moderado, profuso.
- Segn el tipo de exudado: Purulento, hemorrgico,
seroso
1.11.
Signos de infeccin. Signos clnicos de infeccin local: Inflamacin, dolor,

olor, exudado purulento.
1.12.
Dolor. Existen escalas analgicas o numricas que permiten al propio

paciente, indicar la intensidad del dolor, si presenta un aceptable nivel de
conciencia. Tema 6.
1.13.
Antigedad de la herida. Cuanto mayor sea el tiempo de evolucin de la

herida ms dificultad de cicatrizacin debido a las alteraciones trficas del
lecho de la herida.
1.14.
Curso y evolucin de la herida.
2- PREPARACIN DEL LECHO DE LA HERIDA.

El trmino preparacin del lecho de la herida fue desarrollado por Vincent Falanga y Gary
Sibbald y est descrito en el Tema 1, pgina 25.
Pg. 77
Control del tejido no viable.
Control de la inflamacin y la infeccin.
3- CUIDADOS PALIATIVOS.
Cuando el paciente se encuentre en la fase final de su
enfermedad
debido
diversas
causas
asociadas
la
inmovilidad, las alteraciones nutricionales, la deshidratacin, o

el propio proceso de deterioro general, presenta un riesgo muy
alto de aparicin de UPP, por lo que en estos casos son muy
Grupo de Trabajo
Grupo de Trabajo
importantes las medidas de prevencin adecuadas, que impidan su aparicin. Si el paciente

ya presenta UPP, las actividades a realizar vendrn determinadas por el estado general del
paciente, su calidad de vida y su pronstico, siempre teniendo en cuenta la filosofa paliativa
de cuidar a una persona proporcionndole el mximo confort y evitando las molestias
posibles.
Para ello nos planteamos:
-
No culpabilizar al entorno de cuidados de la aparicin de las heridas.
Objetivos teraputicos realistas de acuerdo con las posibilidades de curacin.
Mantener limpia y protegida la herida para evitar que se infecte.
Seleccionar apsitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas, para

evitar el disconfort del procedimiento.
Mejorar el bienestar del paciente, evitndole el dolor mediante la pauta de

analgesia y dosis de rescate en el momento de la cura, si sta fuera dolorosa y
control del olor mediante gel de metronidazol, apsitos de carbn activado, etc.
En situaciones de agona, valorar incluso si es conveniente la realizacin de

cambios posturales en el paciente.
En resumen, las consideraciones sobre el manejo de UPP en pacientes terminales han de

incluir los objetivos del tratamiento, las preferencias del individuo y tanto los beneficios como
las molestias o desventajas del tratamiento. El dogma de que todos los pacientes deberan
tener un tratamiento dirigido a curar esas heridas, debe ser considerado, y debe
reconocerse que los cambios posturales, el desbridamiento quirrgico, los cambios de
apsitos y las intervenciones nutricionales pueden causar importante disconfort en algunos
casos, que no resultan beneficiosos. Para algunos pacientes, el objetivo de proveer confort a
travs del uso de analgsicos y la seleccin de superficies especiales de apoyo y apsitos
apropiados, puede ser la decisin y el manejo ms adecuado.
lceras por Presin
Pg. 78
1- Soldevilla JJ, Torra i Bou JE, Verd J, Martnez F, Lpez P, Rueda J, Majn JM. 2
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15- Torra JE, Arboix M, Rueda J, Ibars P, Segovia T, Bermejo M. Aspectos nutricionales
relacionados con las heridas crnicas. En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds). Atencin
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19
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lceras por Presin
Pg. 80
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Espaa, Jan. 2001
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Marqus de Valdecilla. 2004.
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Torra JE, Arboix M, Rueda J, Ibars P, Rodrguez M Superficies especiales para el

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Heridas Crnicas. Madrid, 1 Ed. Madrid: 2004; 227-261.
Pg. 81
ANEXOS
ANEXO 1: ESCALA DE BRADEN17
lceras por Presin
Pg. 82
1.-Completamente limitada.
Al tener disminuido el nivel
de conciencia o estar sedado,
el paciente no reacciona ante
Capacidad para
estmulos dolorosos (quejnreaccionar ante una
dose, estremecindose o
molestia relacionada con agarrndose) o capacidad
la presin
limitada de sentir dolor en la
mayor parte de su cuerpo.
2.- Muy limitada.

Reacciona
slo
ante
estmulos dolorosos. No
puede
comunicar
su
malestar excepto mediante
quejidos o agitacin, o
presenta un dficit sensorial
que limita la capacidad de
percibir dolor o molestias en
ms de la mitad del cuerpo.
1.- Constantemente hmeda

La
piel
se
encuentra
constantemente expuesta a la
Nivel de exposicin de la humedad por: sudoracin,
orina,
etc.
Se
detecta
piel a la humedad
humedad cada vez que se
mueve o gira al paciente.
1.- Encamado/a.
Paciente
constantemente
ACTIVIDAD
encamado/a.
2.- A menudo hmeda.

La piel est a menudo, pero
no siempre, hmeda. La
ropa de cama se ha de
cambiar al menos una vez
en cada turno.
PERCEPCIN
SENSORIAL
EXPOSICIN A LA
HUMEDAD
Nivel de actividad fsica
MOVILIDAD
Capacidad para cambiar
y controlar la posicin
del cuerpo
2.- En silla.
Paciente que no puede
andar o con deambulacin
muy limitada. No puede
sostener su propio peso y/o
necesita ayuda para pasar a
una silla o a una silla de
ruedas.
1.- Completamente
2.- Muy limitada.
Ocasionalmente
efecta
inmvil.
Sin ayuda no puede realizar ligeros cambios en la
ningn cambio de la posicin posicin del cuerpo o de las
del cuerpo o de alguna extremidades, pero no es
extremidad.
capaz de hacer cambios
frecuentes o significativos
por s solo/a.
3.- Ligeramente limitada.

Reacciona
ante
rdenes
verbales pero no siempre
puede comunicar sus molestias
o la necesidad de que le
cambien de posicin o
presenta
alguna
dificultad
sensorial
que
limita
su
capacidad para sentir dolor o
malestar en al menos una de
las extremidades.
3.- Ocasionalmente hmeda.
La piel est ocasionalmente
hmeda, requiriendo un cambio
suplementario de ropa de cama
aproximadamente una vez al
da.
4.- Sin limitaciones.

Responde a rdenes verbales. No presenta dficit
sensorial que pueda limitar su
capacidad de expresar o
sentir dolor o malestar.
3.- Deambula
ocasionalmente.
Deambula ocasionalmente, con
o sin ayuda, durante el da pero
para distancias muy cortas.
Pasa la mayor parte de las
horas diurnas en la cama o en
una silla.
3.- Ligeramente limitada.
Efecta con frecuencia ligeros
cambios en la posicin del
cuerpo o de las extremidades
por s solo/a.
4.- Deambula
frecuentemente.
.Deambula fuera de la
habitacin al menos dos
veces al da y dentro de la
habitacin al menos dos
horas durante las horas de
paseo.
4.- Sin limitaciones.
Efecta frecuentemente importantes
cambios
de
posicin sin ayuda.
Pg. 83
4.- Raramente hmeda.

La piel est generalmente
seca. La ropa de cama se
cambia de acuerdo con los
intervalos fijados para los
cambios de rutina.
NUTRICIN
Patrn usual de ingesta
de alimentos
ROCE Y PELIGRO DE
LESIONES CUTNEAS
1.- Muy pobre.

Nunca ingiere una comida
completa. Raramente toma
ms de un tercio de cualquier
alimento que se le ofrezca.
Diariamente
come
dos
servicios o menos con aporte
proteico (carne o productos
lcteos). Bebe pocos lquidos.
No
toma
suplementos
dietticos lquidos,
o
est en ayunas y/o en dieta
lquida o sueros ms de cinco
das.
4.- Excelente.
3.- Adecuada.
Toma ms de la mitad de la Ingiere la mayor parte de
mayora de comidas. Come cada comida. Nunca rehsa
un total de cuatro servicios al una comida.
da de protenas (carne o Habitualmente come un total
de 4 ms servicios de carne
productos lcteos).
Ocasionalmente
puede y/o
productos
lcteos
rehusar una comida pero Ocasionalmente come entre
tomar
un
suplemento horas.
No
requiere
de
diettico si se le ofrece,
suplementos dietticos.
o
recibe nutricin por sonda
nasogstrica o por va
parenteral
cubriendo
la
mayora de sus necesidades
nutricionales.
3.- No existe problema aparente.
2.- Problema potencial.
Se mueve muy dbilmente o Se mueve en la cama y en la silla con
requiere
de
mnima independencia y tiene suficiente fuerza
asistencia. Durante los movi- muscular para levantarse completamente
mientos, la piel probable- cuando se mueve. En todo momento
mente roza contra parte de mantiene una buena posicin en la cama o en
las sbanas, silla, sistemas la silla.
de sujecin u otros objetos.
La mayor parte del tiempo
mantiene relativamente una
buena posicin en la silla o en
la
cama,
aunque
en
ocasiones puede resbalar
hacia abajo.
2.- Probablemente
inadecuada.
Raramente come una comida
completa y generalmente
come slo la mitad de los
alimentos que se le ofrecen.
La ingesta proteica incluye
slo tres servicios de carne o
productos lcteos por da.
Ocasionalmente toma un
suplemento diettico,
o
recibe menos que la cantidad
ptima de una dieta lquida o
por sonda nasogstrica.
1.- Problema.
Requiere de moderada a mxima asistencia
para ser movido. Es imposible levantarlo/a
completamente sin que se produzca un
deslizamiento
entre
las
sbanas.
Frecuentemente se desliza hacia abajo en la
cama o en una silla, requiriendo de frecuentes
reposicionamientos con mxima ayuda. La
existencia de espasticidad, contracturas o
agitacin producen un roce casi constante
Directrices para la puntuacin numrica:
Riesgo Alto: <12.
Riesgo Medio: 13-14.
Riesgo Bajo: 15-16 si menor de 75 aos, 15-18 si mayor o igual a 75 aos.
lceras por Presin
Pg. 84
TOTAL
ANEXO 2: MANUAL DEL CUIDADOR: PREVENCIN DE ULCERAS POR

PRESIN.
Pg. 85
2. Higiene:
CUANDO REALIZAR LOS
ZONAS QUE DEBEMOS VIGILAR
@ Mantener la piel limpia, seca e
CAMBIOS POSTURALES
hidratada.
@ Lavar a diario con agua y jabn
neutro.
@ Aclarar
secar
la
piel
minuciosamente, sin frotar.

Occipital
Omplato
Sacro,
coxis
(isquiones
en silla)
Codo
@ Aplicar crema hidratante (no en
Taln
pliegues).
@ No alcohol o colonia.
COMO PREVENIR
@ Ropa
de
cama
sin
arrugas
preferiblemente de algodn.
1. Cambios posturales: (Fig. 1)
3. Nutricin e hidratacin:
@ Variar la postura de la persona

encamada
sentada
de
@ Alimentos
forma
Hgalo
arrastrar
rodar
levntelo
@ Aumentar
la
persona.
sobre
mismo
utilizando
una
@ No
elevar
ms
de
@ Disminuir
9:00 h (desayuno)
la
protenas
pescado, cereales...)
sbana
30
las
(leche, clara de huevo cocida,
doblada (entremetida).
frescos.
frecuente (C/ 2 3 horas).

@ No
naturales
13:00 h (comida)
las
grasas
animales.
@ Comidas
SENTADO
cabecera de la cama.
ms
frecuentes
menos cantidad.
20:00 h (cena)
@ Beber 1 - 2 litros de agua

al da.
@ Evitar sobrepeso y prdida de
peso excesiva.
Pg. 47
CUANDO EL PACIENTE
PRESENTA UPP
TCNICAS DE POSICIN
Paciente
sentado
Evitar
posicin
de
sentado si UPP sobre la
zona de apoyo. Slo se
permitir esta posicin,
si
se
dispone
de
dispositivos
especiales
de
apoyo
y
durante
periodos
limitados
de
tiempo.
Si no presentase lesin
en
la
superficie
de
apoyo,
se
deberan
realizar
cambios
de
posicin cada dos o tres
horas, si esto no fuese
posible, se deber quedar
en la cama.
Evitar la posicin en la
que se apoyen las UPP.
Paciente
encamado
Si el paciente presenta
mltiples
UPP
o
la
situacin del mismo no lo
permitiera
se
deber
disminuir
el
tiempo
de
apoyo
aumentando
la
frecuencia de los cambios
posturales.
ANEXO 3: MTODO DE BERG.

Partiendo de una posicin idntica en cada una de las mediciones, consiste en colocar
sobre la herida y una amplia zona de piel periulceral, un apsito de poliuretano transparente
(foto 1), e introducir suero fisiolgico a travs de inyeccin en el film, hasta llegar a enrasar
el lquido con la superficie del apsito (foto 2). La cantidad de suero instilado nos dar el
valor del volumen de la lcera.
Grupo de Trabajo
Foto 1
Grupo de Trabajo
Foto 2
Estos parmetros pueden sufrir modificaciones interpretativas dependiendo de distintos

factores (posicin del paciente, personal que los interpreta, medio de trabajo, etc.), por lo
que es difcil realizar una valoracin objetiva.
Pg. 89
ANEXO 4: OBTENCIN, RECOGIDA Y TRANSPORTE DE MUESTRAS DE

EXUDADOS18.
4.1.
Normas bsicas para la obtencin de una muestra de exudado.
ASPIRACIN PERCUTNEA:
Es el mejor mtodo por su sencillez y facilidad para obtener muestras de lceras, abscesos
y heridas superficiales, especialmente en bacterias anaerbicas.
Material necesario: gasas estriles; Povidona iodada al 10%; Jeringa estril; Aguja IM
(0,8mmX40mm); Medio de transporte para bacterias aerobias-anaerobias.
Descripcin de la tcnica:
-
Desinfectar la piel perilesional con povidona iodada al 10%.
Limpiar de forma concntrica esa zona.
Dejar secar al menos durante un minuto, permitiendo que la povidona

ejerza su accin antisptica.
La puncin se realiza a travs de la piel ntegra periulceral, seleccionando

el lado de la lesin con mayor presencia de tejido de granulacin o
ausencia de esfcelos.
Realizar una puncin-aspiracin con la jeringa y aguja, manteniendo una

inclinacin aproximada entre 45 y aproximndose al nivel de la lesin.
o
En procesos no supurados, preparar la jeringa con 0,5 ml de suero
fisiolgico o agua estril y aspirar.

-
Desinfectar la superficie de goma del medio de transporte con povidona

iodada al 10%, dejando secar al menos un minuto.
Introducir el contenido en un medio para el transporte de grmenes

aerobios y anaerobios.
lceras por Presin
Pg. 90
FROTIS DE LA LESIN MEDIANTE HISOPO:
Todas las UPP estn colonizadas por bacterias. No debern usarse para cultivo, muestras
del lquido obtenido mediante el frotis de la herida, porque pueden detectar slo los
contaminantes de superficie y no reflejar el verdadero microorganismo que provoca la
infeccin tisular, teniendo un dudoso valor diagnstico.
Permiten recoger una escasa cantidad de muestra, que fcilmente se deseca por la
deshidratacin del medio.
Las muestras as recogidas son de escasa rentabilidad, y deben obtenerse slo cuando no
se pueda recoger la muestra mediante los otros mtodos expuestos. Muy til para la
deteccin del Staphyloccocus Aureus Meticilyn Resistente (SARM).
Material necesario: Suero fisiolgico. Jeringa y aguja estril. Torundas con medio de
transporte tipo Stuart-Amies.
-
Retirar el apsito que recubre la lesin, si procede.
Si fuera preciso, proceda a realizar desbridamiento quirrgico de la lesin.
Aclare de forma meticulosa la herida con suero fisiolgico estril, antes de

proceder a la toma de la muestra.
Rechace el pus para el cultivo.
No frote la lcera con fuerza.
Utilizar un hisopo estril.
No utilizar torundas de algodn.
Gire el hisopo sobre los dedos, realizando movimientos rotatorios de

izquierda a derecha y de derecha a izquierda.
Recorrer con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente

(agujas del reloj), abarcando 10 puntos distintos en los bordes de la
herida.
Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte.
Existen en el mercado hisopos libres de oxgeno que facilitan la deteccin

de bacterias anaerobias.
Grupo de Trabajo
Torunda con medio de transporte para aerobios tipo Amies
Pg. 91
BIOPSIA TISULAR:
Es un procedimiento de eleccin y alta efectividad diagnstica, generalmente restringido

su uso a la atencin especializada.
Se tomarn muestras de tejidos por escisin quirrgica, de zonas que manifiesten
signos de infeccin. Las muestras lquidas se obtendrn por aspiracin, con jeringa y
aguja.
4.2.
Normas bsicas para la recogida y transporte de las muestras.
Cada muestra deber ir acompaada de un volante de peticin y estar perfectamente

identificada.
Registrar la muestra tras la toma de la misma.
Efectuar la toma en el sitio exacto de la lesin, con las mximas condiciones de asepsia que
eviten la contaminacin de microbios exgenos.
Todas las muestras debern ser enviadas lo mas rpidamente al laboratorio.
lceras por Presin
Pg. 92
ANEXO 5: LCERAS IATROGNICAS.

Las lceras iatrognicas son la prdida de solucin de continuidad de ciertas superficies
epiteliales del organismo, secundarias al tratamiento de un trastorno primario. En su
produccin intervienen mecanismos de roce y de presin. Los lugares ms frecuentes son:
- Nariz: por exposicin prolongada de la mascarilla de oxigeno, BIPAP.

- Labios, lengua y encas: por uso inadecuado de tubos endotraqueales.
- Meato urinario: por tiempo prolongado de sonda vesical.
- Alas de la nariz: por exposicin prolongada de sonda nasogstrica.
- Mucosa gstrica y rectal: por sonda nasogstrica y rectal.
- Cintura pelviana y zonas blandas: por pliegues de las sbanas.
- Muecas y codos: en personas con sujecin mecnica.
- Pared Traqueal: tubos y cnulas endotraqueales.
- Ostomas en las Gastrostomas Endoscpicas Percutneas, PEG.
Pg. 93
NDICE GENERAL
lceras por Presin
Pg. 94
LCERAS DE LA
EXTREMIDAD INFERIOR
INTRODUCCIN
Las lceras de la Extremidad Inferior se definen como prdida de la integridad cutnea en la
regin comprendida entre le pierna y el pie, siendo su etiologa diversa (una circulacin
sangunea alterada en venas y arterias de las extremidades inferiores) y con una duracin
superior o igual a 6 semanas.
Los tres principales tipos de lceras de la Extremidad Inferior son:
- Tema 3: Venosas.
- Tema 4: Arteriales.
- Tema 5: Pie Diabtico.
La alta incidencia, las prolongadas estancias hospitalarias y las largas bajas laborales,
hacen que el tratamiento local de este tipo de lesiones sea un reto para los profesionales
sanitarios. Para realizar un correcto tratamiento, no debemos centrarnos slo en el cuidado
local de la lcera, sino que deberemos realizar una valoracin integral del paciente, controlar
la causa de la lesin, prestar unos cuidados generales y por ltimo, proporcionar unos
adecuados cuidados locales.
Su epidemiologa ha sido ampliamente estudiada y con referencia al periodo 1995-2004 se
contabilizan un total de noventa y seis estudios epidemiolgicos. En Espaa el Grupo
Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas
(GNEAUPP), realiz en el ao 2002 un estudio epidemiolgico sobre la prevalencia de las
lceras de pierna del pas. La prevalencia fue del 0,15%, correspondiendo a las lceras
venosas el 0,09%; a las arteriales el 0,013%; a las lceras de pie diabtico el 0,027% y a las
lceras mixtas el 0,026%.
Hasta un 80% de las lceras localizadas en la pierna son de origen venoso, entre 10-25%
son causa arterial, pudiendo coexistir ambas causas en algunos pacientes. La Diabetes
Mellitus est presente en 5-12% de los pacientes. Respecto a la media de edad de las
personas que padecen estas lceras, nos encontramos que el 80% de las lceras venosas
corresponden a personas con una edad comprendida entre los 40 y 50 aos, mientras que
el 60% de las lceras arteriales aparecen en edades superiores a los 60 aos, sin olvidar
que el sexo tambin es un factor predisponente, afectando ms las lceras venosas a las
mujeres y las lceras arteriales a los hombres.
Otros factores de riesgo de estas lceras de pierna sern factores hereditarios, la obesidad,
el sedentarismo, el tabaquismo, una dieta inadecuada, los frmacos, la diabetes, la
hipertensin arterial, las dislipemias... No debemos olvidar que en un tercio de los casos de
lceras crnicas existe ms de una causa responsable.
LCERAS VENOSAS
Autoras:
Juan Oca Valmala.
NDICE
PGINA
INTRODUCCIN
99
DEFINICIN Y ETIOLOGA
100
1- DEFINICIN
100
2- ETIOLOGA
100
3- TIPOS
101
VALORACIN ESPECFICA Y DIAGNSTICO
103
1- HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE
103
2- EXPLORACIN FSICA
103
3- VALORACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS
104
4- VALORACIN DOPPLER
104
5- ECO DOPPLER
104
6- OTRAS PRUEBAS DIAGNSTICAS
104
7- VALORACIN DE LA LCERA VENOSA
105
PREVENCIN Y CUIDADOS GENERALES
107
1- MEDIDAS HIGINICO-DIETTICAS
107
2- PREVENCIN
107
3- SEGUIMIENTO EN PERSONAS CON HISTORIAL PREVIO
108
CUIDADOS ESPECFICOS
109
1- CUIDADOS LOCALES DE LAS LCERAS VENOSAS
109
2- TRATAMIENTO QUIRRGICO
110
3- TERAPIA COMPRESIVA
110
114
ANEXO
115
ANEXO 1. ndice Tobillo-Brazo
115
lceras Venosas
INTRODUCCIN
Las lceras venosas son las lceras de la extremidad inferior ms frecuentes. Se considera
que entre un 80% y un 90% son de esta etiologa. La elevada prevalencia, su cronicidad y
su elevada tasa de recidivas son sus principales caractersticas epidemiolgicas.
La insuficiencia venosa crnica es la patologa que puede llegar a desencadenar una lcera
de etiologa venosa y se considera que un elevado porcentaje de la poblacin (40%) la
presenta. Sin embargo, no todas las personas con esta patologa desarrollarn una lcera.
Slo lo harn aquellas que mantengan durante un largo periodo de tiempo un grado severo
de insuficiencia venosa. Estas lceras se desarrollan con ms frecuencia en mujeres con
una edad comprendida entre 40 y 50 aos.
Los factores que pueden influir en la evolucin y curacin de estas lceras son los hbitos
de vida como: el sedentarismo, la obesidad, la falta de ejercicio fsico, el tipo de trabajo, el
embarazo, el uso de anticonceptivos orales,etc.
Dada su cronicidad, las lceras venosas van a generar una gran demanda de los servicios
sanitarios tanto de Atencin Primaria como de Atencin Especializada, provocando largas
bajas laborales. Adems, debemos tener en cuenta que si no se alivia la causa que provoca
la aparicin de estas lceras nos encontraremos con un alto porcentaje de recidivas.
Es imprescindible que las lceras venosas se aborden de forma multidisciplinar y con un
adecuado seguimiento desde los diferentes niveles asistenciales.
Pg. 99
1- DEFINICIN.
Son aquellas que aparecen como consecuencia de una circulacin venosa inadecuada,
originando una acumulacin de sangre. sta permanecer en las venas creando una
presin alta, lo que conlleva a que la sangre acumulada pase a venas ms pequeas y
capilares, causando as un excesivo cmulo de fluidos en la zona afectada. Este exceso
de lquidos y la incapacidad del circuito venoso, hace que se produzca un aumento del
exudado en los espacios intersticiales (edema), y esta situacin nos va a dar lugar a una
alteracin celular subcutnea que se endurece paulatinamente, pudiendo observarse a
nivel cutneo un cambio de color a ocre debido a la acumulacin de depsitos de
hemosiderina, que proviene de la hemoglobina de la sangre que se ha ido acumulando
poco a poco. En conjunto, se va a producir una alteracin en la circulacin y un
insuficiente suministro de sangre a los tejidos, causando as el desarrollo de una lcera. La
presin sostenida se denomina hipertensin venosa o insuficiencia venosa crnica3.
2- ETIOLOGA.
La funcin del sistema venoso es el retorno de la sangre al corazn. Se divide en:
-
Sistema venoso profundo: circula paralelo a las arterias, protegido por

estructuras musculares y seas. Es el responsable del 90% del retorno venoso
de las extremidades inferiores, en adelante EEII.
Sistema venoso superficial: localizado en el tejido subcutneo, por encima de

las fascias musculares. Se pueden describir dos grandes troncos superficiales:
Safena interna y Safena externa. Ambas
estn unidas mediante anastomosis por
venas colaterales o comunicantes.
La comunicacin entre el sistema venoso profundo y el

sistema venoso superficial se produce mediante las
venas perforantes.
Las venas son el elemento principal del sistema
Tomado de Rueda J, Torra JE, Arboix M, Moffatt

C, Furtado K, Blanco J, Ballest J. lceras
venosas. Atencin al paciente con lceras
venosas. En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds).
ATENCION INTEGRAL A LAS HERIDAS
CRNICAS. 1 Edicin Madrid: SPA 2004; 276.
venoso. En las EEII, stas presentan unas vlvulas

unidireccionales que evitan el retroceso de la sangre. La sangre retorna al corazn, en
contra de la gravedad, a travs de las venas, impulsada por la accin de los msculos que
componen la bomba de la pantorrilla, la cual ayuda al retorno de la sangre, ya que cuando
andamos o apoyamos el taln en el suelo, los msculos (gemelos) comprimen las venas y
hacen que las vlvulas se junten impulsando la sangre. El aumento de la presin en el
lceras dela Extremidad Inferior: Venosas Pg. 100
sistema venoso superficial por un fallo valvular es el causante de la dilatacin de las venas
superficiales (varices).
3- TIPOS.
Nos vamos a encontrar con diferentes tipos de lceras venosas dependiendo de cual sea
la causa que produce la insuficiencia venosa, por lo que definiremos:
3.1.
lceras Varicosas:
Las que se producen como consecuencia de una deficiencia valvular en las venas.
Ser una extremidad con presencia de varices.
Estas lceras se localizan en la zona supramaleolar
interna y se caracterizan por ser lesiones superficiales,
redondas, con fondo hipermico, unilaterales, poco
dolorosas, aunque los pacientes pueden presentar
molestias al ortostatismo. Van a existir trastornos
Grupo de Trabajo
Grupo de Trabajo
cutneos debidos a la flebostasis, como son la atrofia blanca, hiperpigmentacin

ocre y tienen una gran capacidad para la sobreinfeccin con eczema periulceral y
prurito. Es una pierna que presenta la tpica forma de botella de cava invertida.
3.2.
lceras Post flebticas:
Nos las encontramos en pacientes con historia previa de tromboflebitis y de edema

crnica de la extremidad afectada.
Estas lceras se caracterizan por localizarse en la
zona maleolar interna. Presentan bordes irregulares y
suelen ser extensas y mltiples. Al igual que las
lceras
varicosas,
pueden
aparecer
trastornos
cutneos y molestias al ortostatismo.
3.3.
Grupo de Trabajo
lceras Estticas:
Son la consecuencia de un fallo de la bomba de la pantorrilla, por lo que no habr

una correcta circulacin sangunea de retorno. Los
pacientes, pueden presentar aquellas patologas que
puedan dar lugar a una retencin hdrica (cardiaca,
renal, heptica), o con obesidad, provocando el
edema.
Estas lceras se caracterizan por localizarse en el
Grupo de Trabajo
Grupo de Trabajo
tercio distal de la pierna, en la denominada rea de Gaitier o zona de polaina, con

una extremidad con edema. Presentan un alto nivel de exudado con tejido de
Pg. 101
granulacin en el lecho de la herida. Son superficiales, extensas y mltiples, poco

dolorosas y al igual que las anteriores tambin presentan alteraciones cutneas2.

Para un correcto proceso de valoracin y diagnstico de la lcera venosa se contemplarn
los siguientes aspectos:
1- LA HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE.

Donde se recogern datos como los factores predisponentes, patologas concomitantes y
tratamientos previos y el actual. Destacando:
-
Edad y sexo: las venosas son ms frecuentes en mujeres a partir de los 40 aos.
Hbitos de vida: el sedentarismo, el factor postural, obesidad
Factores hereditarios.
Enfermedad que produzca inmovilidad.
Factores psicopatolgicos como puede ser la depresin.
Otros factores como pueden ser la malnutricin, alteraciones cardiovasculares,

alteraciones endocrino-metablicas.
2- EXPLORACIN FSICA.
Mediante la inspeccin y palpacin, tanto de pulsos arteriales, como de trayectos venosos.
Existen pruebas exploratorias, como la Prueba de Trendelenburg y la Maniobra de
Perthes, aunque no son muy adecuadas, pues presentan baja especificidad y pueden ser
difciles de interpretar por el personal sanitario.
PRUEBA DE TRENDELENBURG
PRUEBA DE PERTHES
Exploracin valvular de la safena interna y perforantes

y de la permeabilidad del sistema venoso profundo, respectivamente.
Tomado de Escleroterapia y Varices. Patologa Venosa de los miembros inferiores.
[En lnea] [23-08-2007]. Disponible en: http://200.75.94.2/noticias/antivar_esclero1_8.htm
Pg. 103
3- VALORACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS.

Los sntomas ms significativos en la patologa circulatoria son:
-
Sensacin de pesadez y cansancio.
Dolor, no intenso, que disminuye al elevar la extremidad.
Prurito.
Calambres musculares.
Los signos fsicos ms destacables son:

-
Varices.
Trastornos cutneos: Hiperpigmentaciones, atrofia blanca, celulitis indurada.
Edema.
lceras supramaleolares.
Aumento de la temperatura de la piel.
Pulsos pedios presentes.
ndice tobillo-brazo (ITB) 0,8. Anexo 1.
4- VALORACIN DOPPLER.
Es una prueba instrumental no invasiva, econmica y sencilla de realizar. Con ella
realizaremos el ITB. Este ndice nos va a permitir detectar si el paciente presenta una
patologa arterial. Es muy importante realizarla, puesto que con valores inferiores a 0,8, no
se debe aplicar la terapia compresiva debido al compromiso arterial. En personas
diabticas, antes de aplicar cualquier tipo de compresin, se recomienda una exploracin
por parte del cirujano vascular ya que el compromiso arterial existente, as como las
posibles calcificaciones pueden no detectarse con esta exploracin2. Esta tcnica se
desarrolla ampliamente en el Anexo 1.
5- ECO-DOPPLER.
Es una prueba de imagen para el diagnstico de la insuficiencia venosa. Este mtodo
consigue diagnosticar, adems de las enfermedades arteriales, el 90% de las trombosis
venosas del muslo y del hueco poplteo, y el 50-70% de las de la pierna, orientando
adems sobre los cambios morfolgicos5.
6- OTRAS PRUEBAS DIAGNSTICAS.

Aunque ya no se utilizan con tanta frecuencia, son la flebografa, angiografa y radiografa.
Estas tcnicas, basadas en la imagen tienen indicaciones ms restrictivas en el
diagnstico de la lcera de etiologa venosa y nicamente deberan realizarse cuando
existe una fundamentada posibilidad de lesin en el tejido subcutneo o el hueso que

incida en la cronicidad de sta6.
7- VALORACIN DE LA LCERA VENOSA.
ETIOLOGA
Alteracin en la circulacin de retorno.

1/3 inferior de la pierna, regin supramaleolar interna,
LOCALIZACIN
maleolo antero-medial.
BORDES
Irregulares.
PROFUNDIDAD
Superficiales.
TAMAO
Variable con tendencia a crecer.
TEJIDO DEL
Tejido de granulacin rojo, en ocasiones esfacelos amarillos.
LECHO
EXUDADO
Sangrante, de cantidad moderado-alto.
EDEMA
Generalizado.
PIEL
Hiperpigmentacin, eczema, atrofia blanca, edema
PERILESIONAL
Pg. 105
Indoloras o no intenso.
DOLOR
Mejora con la elevacin de la extremidad.
0,8
ITB
Grupo de Trabajo
Grupo de Trabajo
Edema
Eczema
Atrofia Blanca
Grupo de Trabajo
Grupo de Trabajo
Tejido de Granulacin

Los cuidados y recomendaciones irn encaminados a minimizar la patologa de base.
1- MEDIDAS HIGINICO-DIETTICAS1.
1.1. Evitar el sobrepeso.
Va a afectar sobre el control de patologas como la hipertensin y la diabetes.
1.2. Evitar el estreimiento.

ste hace aumentar la carga sobre las piernas.
1.3. Cumplimentar con suplementos nutricionales.

En aquellos casos de dficit nutricional,
1.4. Evitar el sedentarismo.

Se recomendar, por norma general, el caminar ya que es la mejor manera de
favorecer el retorno sanguneo.
1.5. Evitar largos periodos de bipedestacin y sedestacin.

Es recomendable en estos casos, mover los dedos y el empeine as como flexionar
las rodillas.
1.6. Evitar cruzar las piernas en sedestacin.

1.7. En reposo elevar las EEII.
Los pies deben estar por encima del nivel de las caderas.
1.8. Tener el cabezal de la cama ms baja que los pies.

1.9. Evitar exposicin a fuentes de calor.
1.10. Evitar la utilizacin de ropa ajustada.
Puede comprimir el anillo femoral.
1.11. Utilizar calzado ancho y no usar tacn alto.

1.12. Evitar aquellas sustancias nocivas.
Van a alterar el proceso de cicatrizacin, como son el alcohol, el tabaco
2- PREVENCIN.
2.1. Aplicar en extremidades de riesgo cremas hidratantes
O productos como los cidos grasos hiperoxigenados en emulsin. Estos tienen un
papel preventivo para la aparicin y/o recidiva de lceras vasculares.
2.2. Utilizar medias de compresin adecuadas

Permiten minimizar la insuficiencia venosa.
2.3. Evitar, en lo posible, traumatismos en las zonas de riesgo.
Pg. 107
3- SEGUIMIENTO EN PERSONAS CON HISTORIAL PREVIO DE LCERAS.

3.1. Seguimiento anual como mnimo.
Para disminuir el riesgo de recurrencia.
CUIDADOS ESPECFICOS
Los cuidados locales de la lcera venosa, los vamos a basar no slo en la propia lcera sino
tambin en las medidas sistmicas que producen la lesin. Es importante controlar la causa
que lo produce, por lo que uno de nuestros objetivos principales ser favorecer el retorno
venoso.
Todo ello lo conseguiremos mediante:
-
Cuidados locales de la lcera.
Tratamiento quirrgico.
Terapia compresiva.
1- CUIDADOS LOCALES DE LAS LCERAS VENOSAS.

Los cuidados locales de estas lceras se basan en el concepto de la cura en ambiente
hmedo:
-
Limpieza de la lesin.
Desbridamiento del tejido desvitalizado.
Prevencin y abordaje de la carga bacteriana.
Utilizacin de apsitos que favorezcan la cicatrizacin7.
Medidas especiales a tener en cuenta:

1.1.
Infeccin y carga bacteriana.
Las lceras venosas suelen presentar gran cantidad de exudado, lo que hace que
tengamos especial cuidado ya que esto favorece la proliferacin de grmenes. Ser
necesario ante cualquier signo y/o sntoma de infeccin local, la realizacin de cultivos
cuantitativos para identificar el o los grmenes causantes de la infeccin, que van a
interferir en la evolucin de la herida8.
1.2.
Eleccin del producto.
Debemos tener en cuenta que estos sean apsitos con una baja adherencia, para respetar
la piel perilesional, muy sensible en este tipo de lesiones, y que tengan una alta capacidad
de absorcin del exudado, puesto que estas heridas son muy exudativas y debemos
controlar que no se irrite o macere dicha piel, la cual presenta problemas en numerosas
ocasiones9.
1.3.
Cuidados de la piel.
La piel perilesional es muy sensible, por lo que debemos poner especial cuidado en ella.
Es una piel continuamente expuesta al exudado con alto riesgo de maceracin. Esta piel
perilesional macerada, va a perder sus funciones defensivas aumentado as el riesgo de
Pg. 109
infeccin, el olor, el dolor y, en consecuencia, el disconfort de la persona que la padece.

Es por lo que tendremos que adoptar las medidas necesarias para minimizar este
problema, ya sea mediante la eleccin del apsito, el distanciamiento en la pauta de las
curas o la utilizacin de productos barrera, que van a proteger la
piel y van a favorecer la fijacin de los apsitos.
Se pueden utilizar cremas hidratantes suaves, para el resto de
la pierna, evitando los productos que contengan lanolina o
alcohol, puesto que pueden provocar alergias o irritaciones. Por
Grupo de Trabajo
otra parte, tenemos a nuestra disposicin productos como los

AGHO en emulsin, que adems de actuar como hidratantes han demostrado su efecto
a nivel de la microcirculacin cutnea, mejorando por tanto los procesos de anoxia y de
repercusin de la extremidad afectada.
Las descamaciones son frecuentes en pacientes afectados por estas lceras. Estas
zonas escamosas y/o costras se deben retirar paulatinamente mediante vaselina lquida
o cremas hidratantes, por arrastre lento y no agresivo. En caso de eczema se utilizarn
corticoides tpicos a corto plazo (no ms de dos semanas) sin abusar de ellos, pues
pueden ocasionar problemas de sensibilizacin y atrofia de la piel.
Si existe prurito, se tratar de forma sistmica para evitar las posibles lesiones o
excoriaciones por rascado. El prurito aumenta con el calor (vendajes, estacin tiempo,
fuentes de calor, ropa de la cama), por lo que ser relevante la educacin sanitaria y
aconsejar al paciente en pautas de actuacin10.
2- TRATAMIENTO QUIRRGICO.
Son tcnicas encaminadas a eliminar la patologa subyacente, es decir, a favorecer el
retorno venoso, ya sea en el sistema superficial, mediante la extirpacin de las varices o
safenectoma o en el sistema profundo mediante la reconstruccin de vlvulas y bay pass
del mismo.
Debido a la edad media de los pacientes que presentan este tipo de lesiones, estos son
subsidiaros de injertos cutneos para la curacin de las lesiones.
3- TERAPIA COMPRESIVA.
La terapia compresiva es el mtodo ms importante en el tratamiento de la ulcera venosa,
evitando el stasis y la hipertensin venosa del miembro inferior. Con este mtodo, lo que se
consigue es reducir el edema y aumentar el flujo de retorno venoso. Las lceras venosas
precisan de compresin para su cicatrizacin y ser la primera medida de tratamiento en
pacientes que las padezcan, ya que comprimiendo compensaremos la causa que ha
producido la lcera.11 Se define sistema de compresin al que ejerce una presin externa,
gradual y mantenida en el tiempo, con el objetivo de mejorar el retorno venoso y ejercitar la

musculatura de la pantorrilla2.
El fundamento fsico de la Terapia Compresiva se basa en la Ley de Laplace12. sta nos dice,
que la presin (P) ejercida sobre una estructura circular es directamente proporcional a la
tensin externa aplicada (T) e inversamente proporcional al radio de la curvatura de dicha
estructura (r). P=T/r.
3.1.
Objetivos.
-
Aumentar la velocidad del flujo de retorno venoso, al reducir el calibre de las

venas superficiales y profundas.
Disminuir el edema al absorber el fluido edematoso los vasos venosos.
Facilitar la accin de la bomba de la pantorrilla, al reducir el reflujo en los vasos

perforantes.
- Reducir la presin en la circulacin superficial, al favorecer el retorno venoso.

3.2.
Los Medios de Terapia Compresiva que nos vamos a encontrar son:
COMPRESIN PASIVA
Se ejerce con los vendajes inelsticos (Short Stretch). Slo es efectiva cuando el paciente
camina y el msculo de la pantorrilla se ejercita. Como ejemplo de este vendaje inelstico
tenemos la Bota Una, que controla la hipertensin venosa durante el ortostatismo, y carece
de presin en reposo.
Procedimiento: se realiza con vendas impregnadas en una pasta compuesta por 15
gramos de xido de Zinc, 8 gr. de gelatina, 42 gr. de glicerina y 35 grs. de agua. El vendaje
se inicia desde la raz de los dedos hasta el hueco poplteo, sin oprimir pero adaptando la
venda a la pierna dando vueltas circulares. Se colocan unas 3 4 capas y adquiere casi
consistencia del yeso. Finalmente se comprueba la correcta colocacin de la bota,
descartando signos de isquemia. Los cuidados de mantenimiento sern los mismos que en
el caso de una escayola.
Pg. 111
COMPRESIN ACTIVA
Se ejerce con los vendajes elsticos (Long Stretch). Producen una compresin continua,
incluso en reposo. Para el tratamiento de la patologa venosa, son aconsejables los
sistemas de compresin elsticos, siendo la compresin recomendada la que sita entre los
35 y 40 mmHg a nivel del tobillo.
Los ms caractersticos son:
Medias elsticas: Se utilizan para la prevencin y tras la curacin de la lcera. Existen de
diferentes grados de compresin, aunque su lavado les resta eficacia, por lo que conviene
renovarlas cada 6 meses. Se colocan antes de levantarse de la cama o cuando se ha
permanecido un tiempo en reposo con las EEII elevadas. Se retiran al acostarse.
Vendajes de compresin: Mediante vendas que tienen capacidad elstica. Nos
encontramos:
Vendajes de una o dos capas:
Vendajes compresivos multicapa:
Tienen como efectos adversos:
Cuyas caractersticas principales son:
- La prdida de compresin en el trans-
- Mantienen presiones teraputicas hasta una
curso
semana en el tiempo.
del
tiempo,
dando
lugar
al
deslizamiento de la venda.
- Son efectivos, tanto en reposo como en
- La variabilidad interprofesional en los
movimiento.
niveles de presin, al disminuir el edema
- Manejan gran cantidad de exudado.
necesitan ser recolocados.
- Existen sistemas con dos capas y sistemas
- No manejan el exudado de la lcera.
con cuatro capas. Consisten, en general, de
Es por ello,
una
que
se
capa de almoha-
considera la
dillado, en con-
venda
de
tacto
crep
como
no
sistema
Grupo de Trabajo
de
primera
con
superficie
Grupo de Trabajo
la
cut-
nea. Sobre sta
compresin eficaz, ya que no permite
se aplican un nmero variable de vendajes de
conseguir niveles de presin adecuados y
diferente
no los mantiene en periodos prolongados
resultante de presin a nivel del tobillo es de
de tiempo. Por tanto, la venda de crep se
40 mmHg por trmino medio3. Estos vendajes
la considera de fijacin.
multicapa, debern ser la primera eleccin de
material
elasticidad,
cuya
tratamiento para las lceras Venosas (ITB

0,8).
Tcnica del Vendaje Compresivo: los sistemas de vendaje disponibles deben cumplir los
siguientes requisitos:
La presin externa alcanzada, debe ser de 30-40 mmHg en el tobillo y de 15-20 mmHg en
la pantorrilla, y debe mantenerse en el tiempo pudiendo permanecer hasta una semana.
La venda debe ser de material elstico, su anchura de 10 cms. y su longitud no inferior a
los 7 metros.
El vendaje comienza desde la zona proximal de los dedos del pie
y llega hasta el hueco poplteo. Si sobrase venda no se debe
continuar vendando en sentido descendente, sino que cortaremos
el sobrante.
El pie tiene que estar en ngulo de 90. Se debe incluir el taln,
Grupo de Trabajo
Vendaje incorrecto
y cada vuelta debe superponerse a la anterior a la mitad de su

anchura. Se podrn realizar las vueltas en forma circular o en
espiga, aunque es la forma circular la que mantiene siempre la
misma presin.
Grupo de Trabajo
El vendaje debe realizarse sin arrugas ni torsiones.

Antes de llevar a cabo ningn tipo de compresin, debemos
Vendaje correcto
asegurarnos de que no existe patologa arterial, a travs del clculo del ITB.
Segn la bibliografa, hay tres contraindicaciones absolutas para esta terapia que son:
-
Isquemia de la extremidad.
Dermatitis.
Artritis reumtica en fase aguda.
Y son contraindicaciones relativas la insuficiencia cardiaca y la hipertensin arterial3.
Pg. 113
1- Hernndez E, Lpez R, Royano L, Herbosa M, Aja A, Riestra C, Cacicedo R. Manual
de Cicatrizacin en Heridas Crnicas. Santander. Editorial Calima 2004.
2- Rueda J, Torra JE, Arboix M, Moffatt K, Blanco J, Ballest J. lceras Venosas.
Atencin al Paciente con lceras venosas. En: Soldevilla JJ, Torra JJ (eds). Atencin
integral a las heridas crnicas. Madrid SPA, 2004; pginas 273-303.
3- Marinel. Lo Roura, J. lceras de la extremidad inferior. Barcelona. Editorial Glosa,
2005.
4- Torra JE, Soldevilla JJ, Rueda J, Verd J, Roche E, et al. Primer Estudio Nacional de
Prevalencia
de
lceras
de
Pierna
en
Espaa.
Estudio
GNEAUPP-UIFC-
Smith&Nephew 2002-2003. Epidemiologa de las lceras venosas, arteriales y mixtas

y de pie diabtico. Gerokomos 2004; (9): 11-4.
5- Krger M. Klein B. Ulcus Cruris. Atlas en color de las lceras de miembros inferiores.
Barcelona. Grupo Ferrer. Edicin 2001.
6- Margolis DJ, Knauss J, Bilker W, Medical conditions associated with venous leg
ulcers. Br J Dermatol 2004; 150(2): 267-73.
7- Falange U. Introduccin del concepto de preparacin del lecho de la herida. Revista
Monografas de Enfermera, n 7. Barcelona. Mayo 2002. Smith&Nephew.
8- Soldevilla J. Gua prctica en la atencin de lceras de piel. Madrid. Grupo Masson.
4 Edicin. 1998.
9- Hernndez E, Gonzlez F. Preparacin del lecho de la herida. Ulceras Vasculares y
Pie Diabtico. Madrid. Mayo 2004. Smith&Nephew.
10- Gago Fornells, M. Garca Gonzlez, F. Cuidados de la piel perilesional. Madrid.
2006. Editorial Fundacin 3M y Drug Farma, S.L.
11- Marinel. Lo Roura, J. Teraputica de compresin en patologa venosa y linftica.
Barcelona. Editorial Glosa, 2003.
12- Clark M. Vendajes compresivos: Principios y definiciones. Documento de
posicionamiento. EWMA. 2003.
ANEXO
ANEXO 1- NDICE TOBILLO BRAZO (ITB).

Todos los pacientes deberan de beneficiarse de la utilizacin del doppler y medicin del ITB
para detectar el grado de insuficiencia arterial.
Preparacin del Paciente:

- Explicar la tcnica y su procedimiento.
- Paciente en decbito supino.
- Temperatura y ambiente confortables.
- Evitar compresin de la ropa, a nivel abdominal, piernas y brazos.
- Mantener reposo durante 15-20 minutos.
- Proteger la lesin con un apsito o film.
Material necesario:
- Doppler.
- Gel conductor.
- Esfigmomanmetro.
1- Deteccin de los pulsos braquiales:
-
Seleccionar el manguito del esfigmomanmetro adecuado.
Colocar el manguito a 4cm de la zona de la arteria.
Aplicar gel conductor.
Colocar el lector a 45 de inclinacin, en la direccin contraria al paso de la sangre.
Localizado el pulso con el lector, ajustar la sonda hasta recibir la seal claramente.
Inflar el manguito hasta perder el tono.
Desinflar de forma regular y progresiva el manguito, hasta detectar el primer tono.

Este tono corresponde a la Presin Sistlica Mxima.
Repetir el procedimiento en el otro brazo.
Utilizaremos el valor ms alto de los dos pulsos braquiales para el clculo del
ITB.
sta es la Presin Sistlica Braquial.
Pg. 115
2- Deteccin de los pulsos del pie:

-
Colocar el manguito del esfigmomanmetro justo por encima del maleolo.
Localizar dos pulsos arteriales mediante palpacin, y una vez localizados aplicar
gel conductor y localizar con el Doppler.
La arteria tibial posterior se localiza en el hueco detrs del maleolo medio y la

dorsal pedia entre el primer y segundo metatarsiano.
Localizado el pulso
con el lector, ajustar la
sonda hasta recibir la
seal claramente.
Grupo de Trabajo
Grupo de Trabajo
Grupo de Trabajo
Inflar el manguito hasta perder el tono.
Desinflar de forma regular y progresiva el manguito, hasta detectar el primer tono.

Este tono corresponde a la Presin Sistlica Mxima.
Utilizaremos el valor ms alto de los dos pulsos del pie para el clculo del ITB.
Obtenidas las dos cifras, del brazo y de la extremidad afectada, dividir la presin
sistlica del tobillo entre la presin sistlica del brazo y el resultado ser el ITB.
ITB= Presin Sistlica del Pie/ Presin Sistlica del Brazo.
3- Interpretacin del ITB 2

ITB > 1.0-1.3
Normal.
Aplicar terapia compresiva.
ITB > 0.8-1.0
Ligera alteracin arterial.
ITB = 0.5-0.8
Alteracin arterial
significativa.
Aplicar terapia compresiva

con precaucin.
No aplicar compresin,
derivar a especialista.
ITB < 0.5
Alteracin arterial severa.
No aplicar compresin.
ITB > 1.3
Derivar a vascular
(Diabetes Mellitus).
Derivar a especialista urgente.
La evaluacin del estado de la circulacin arterial, es necesaria cuando una lesin reaparece.
No se ha de presuponer que la reaparicin de una lesin sea debida al mismo origen.
4- Consideraciones a tener en cuenta:
- Utilizar gel conductor adecuado.
- Elegir el manguito segn el dimetro del brazo-pierna del paciente.
- Mantener reposo de 20 minutos antes de la medicin.
- Posicin en decbito supino.
- Proteger la lesin con un apsito.

- Medir la presin en ambos brazos.
- Medir dos pulsos de la extremidad afectada.
- Calcular el ITB, utilizando el valor ms alto del brazo, y el ms alto de la
extremidad afectada.
- Pacientes con calcificaciones, derivar a especialistas para medicin de pulsos a
nivel de dedos.
- Evaluar cada 3 meses.
- Considerar el clculo del ITB como un abordaje holstico.
- Considerar los factores que pueden afectar el resultado como son:
Factores Intrnsecos:
Factores Extrnsecos:
- Diabetes Mellitus: calcificacin, resultados
- Inadecuada
preparacin:
El
paciente
falsamente altos. Derivar a especialistas
debe estar en reposo 20 minutos, antes
para medicin de pulsos a nivel de dedos.
de realizar la prueba.
- Alteraciones renales.
- Posicin inadecuada del paciente; la
- Artritis reumatoide: ITB normal, patologa

microcirculatoria: No terapia compresiva.
- Arteriosclerosis:
Resultados
falsamente
altos.
correcta es en decbito supino.

- Gel inadecuado.
- Tomar
slo
un
pulso
en
una
extremidad elevada.
- Arritmias cardiacas.
- Manguito inadecuado (tamao).
- Edema: Resultados falsamente altos.
- Tcnica de medicin incorrecta (lector,

presin,...).
- Excesiva presin del lector durante el
proceso.
- Vaciado rpido del manguito.
- Mantener mucho rato el manguito inflado
o reinflar.
- A mitad del proceso, volver a inflar el
manguito.
- Mover el lector del Doppler durante el
clculo.
- Falta de experiencia en el proceso.
- No se debe realizar la tcnica mediante
fonendoscopio.
Pg. 117
5- Contraindicaciones de la Tcnica Doppler:

Nunca se realizar esta medicin cuando se sospeche de la presencia de trombosis venosa
profunda (TVP) y/o celulitis.
NDICE GENERAL
LCERAS ARTERIALES
Autoras:
Juan Oca Valmala.
NDICE
PGINA
INTRODUCCIN
121
122
1- DEFINICIN
122
2- ETIOLOGA
122
3- TIPOS
124
125
1- HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE
125
2- VALORACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS
125
3- VALORACIN DE LA LCERA ARTERIAL
126
128
1- MEDIDAS HIGINICO-DIETTICAS
128
2- PREVENCIN
128
CUIDADOS ESPECFICOS
129
1- CUIDADOS LOCALES
129
2- TRATAMIENTO QUIRRGICO
130
3- TRATAMIENTO FARMACOLGICO
130
131
ANEXOS
132
ANEXO 1. Tabla comparativa
132
lceras Arteriales
INTRODUCCIN
Las lceras arteriales suponen alrededor de un 5% de las lceras de pierna. Estas se
producen como resultado de procesos isqumicos crnicos. La claudicacin intermitente va
a ser uno de los sntomas que nos van a indicar la aparicin de una insuficiencia arterial.
Tienen un mal pronstico, dada la complicacin para el tratamiento, ya que mientras no se
restablezca la circulacin arterial difcilmente se podr llegar a la curacin. Es por ello que
nuestro principal papel ser la prevencin de dichas lceras.
Las personas que las padecen suelen ser hombres y de una edad aproximada de 60 aos.
Los factores de riesgo que influyen en la aparicin, evolucin y curacin de estas lceras
son el tabaquismo y otras patologas como la diabetes, la hipertensin arterial, las
dislipemias y hepatopatas. Otros factores, no menos importantes son hbitos de vida como
el sedentarismo, la obesidad, la falta de ejercicio fsico, el trabajo sedentario, el estrsetc.
Las lceras arteriales, al igual que las lceras de etiologa venosa van a generar una gran
demanda de los servicios sanitarios tanto de Atencin Primaria como de Atencin
Hospitalaria y es imprescindible que se aborden de manera multidisciplinar con un adecuado
seguimiento desde los diferentes niveles asistenciales.
Pg. 121
1- DEFINICIN.
La lcera arterial, es una lesin con prdida de sustancia, causada por un dficit de
aporte sanguneo, secundaria a oclusiones de la microcirculacin de la piel. Es el
resultado de una isquemia severa y prolongada en el tiempo.
2- ETIOLOGA.
El sistema arterial es un sistema de aporte formado por una red muy ramificada, pero de
escasa capacidad y caracterizada por la alta presin que existe en el interior de los
vasos, que se aprecia como un movimiento pulstil y que se mantiene a lo largo del
recorrido. Est constituido por la aorta y sus ramas. La aorta desciende desde el corazn
hasta la cuarta vrtebra lumbar, donde se ramifica en tres:
Las arterias iliacas (derecha e izquierda) y la arteria sacra
media3.
A nivel del tercio medio del msculo psoas, la arteria iliaca
se divide en arteria iliaca interna y en la arteria iliaca externa.
Cuando esta ltima cruza por el ligamento inguinal, pasa a
Grupo de Trabajo
lcera Arterial
denominarse arteria femoral comn, que discurre por el

tercio superior del muslo, Tringulo de Scarpa, y previo al inicio del conducto de los
msculos abductores, conducto de Hunter, se divide en la arteria femoral profunda y en
la arteria femoral superficial.
La arteria femoral profunda tiene una importancia decisiva en la funcin compensatoria
de la perfusin por va colateral de la pierna, y el pie en la obstruccin evolutiva de la
arteria femoral superficial.
La arterial femoral superficial, que discurre por el conducto de Hunter en el punto que
atraviesa el msculo tercer abductor, pasa a llamarse arteria popltea. sta desciende
por la parte media e interna del espacio poplteo y finaliza en el borde inferior del
msculo poplteo, dividindose en dos arterias: arteria tibial anterior y el tronco
tibioperoneo, que a su vez se bifurca en arteria peroneal y arteria tibial posterior3.
Las dos arterias tibiales se encargan de la irrigacin del pie. La arteria tibial posterior
acaba su trayecto, a nivel del tendn terminal del msculo flexor largo del primer dedo,
donde, mediante arterias terminales, se une a las ramas comunicantes de la arteria tibial
anterior. sta a partir de la articulacin del tobillo se llama arteria pedia, y en el extremo
proximal del primer espacio metatarsiano, se divide en arteria plantar profunda y arteria
arqueada. De esta ltima, emergen las arterias metatarsales dorsales que dan lugar a
lceras Arteriales Pg. 122
las arterias digitales. Las ramas terminales de ambos troncos se anastomosan

constituyendo el arco plantar arterial3.
La Insuficiencia Arterial Crnica es un proceso oclusivo de la luz de las arterias,
progresivo, que impide el aporte normal de oxgeno y nutrientes transportados por la
sangre arterial a los tejidos, comprometiendo la funcionalidad y la supervivencia de la
extremidad.
La etiologa ms frecuente es la arterioesclerosis y la aterosclerosis, que se produce
cuando la materia grasa se acumula y se deposita en las paredes de las arterias
formando placas. stas causan un estrechamiento de la luz de las mismas, lo que
aumenta la resistencia al flujo sanguneo. Como fenmeno compensatorio del exceso de
presin que se produce en el tramo por encima de la zona de oclusin, el organismo
reacciona favoreciendo el desarrollo de la circulacin colateral, que asegura la llegada
de la sangre a zonas distales. Esta circulacin no es suficiente cuando el msculo
precisa de mayor cantidad de oxgeno, dando lugar a la sintomatologa isqumica o
Claudicacin Intermitente2,3.
En pacientes con dolor isqumico en reposo, el vaso sanguneo puede estar ocluido
hasta en un 90%, lo que indica que la circulacin arterial se encuentra gravemente
afectada. En reposo, una persona puede tolerar una oclusin hasta un 70% en una
arteria de las extremidades inferiores sin percatarse de ella.
El grado de severidad de la isquemia va a depender, en parte, de la compensacin de la
circulacin colateral y viene definido por la clasificacin de Fontaine:
ESTADIO I: La piel se observa delgada, brillante, seca, plida y fra (con gradientes), hay
alteracin de los anejos (ausencia de vello, uas engrosadas), aparecen los hormigueos,
calambres y parestesias.
No aparecen sntomas, eventualmente presencia de sntomas de fatiga.
ESTADIO II: Aparece el dolor de Claudicacin Intermitente desencadenado por el ejercicio y
que cede con el reposo.
- II.a: Claudicacin intermitente no incapacitante (se pueden andar ms de 150 m sin que
aparezca el dolor de claudicacin).
- II.b: Claudicacin intermitente incapacitante (se andan menos de 150 m y aparece el
dolor de claudicacin).
ESTADIO III:
- III.a: Hay dolor en reposo y presin sistlica maleolar > 50 mmHg.
- III.b: Hay dolor en reposo y presin sistlica maleolar < 50 mmHg.
Pg. 123
ESTADIO IV: Dolor permanente, presencia de lesiones cutneas que pueden ser lceras,
necrosis, gangrena.
- IV.a: Aparecen lceras.
- IV.b: Aparece la gangrena.
3- TIPOS.
Vamos a encontrar diferentes tipos de lceras arteriales dependiendo de cual sea la
causa que produce la insuficiencia arterial, por lo que definiremos:
3.1.
lcera Isqumica:
Grupo de Trabajo
Es la consecuencia de un dficit continuado en el aporte sanguneo,

tanto de oxgeno como de nutrientes a los tejidos, dando lugar a
lesiones ulcerosas o isquemia de la extremidad afectada.
3.2.
lcera Arterioesclertica:
Es el 90% de las lceras isqumicas. Estn localizadas en el tercio
Grupo de Trabajo
inferior de la cara latero-externa, tienen morfologa plana y bordes

regulares. Inicialmente, la lcera suele ser de pequeo tamao, con
bordes bien delimitados y con una placa necrtica seca en la
Grupo de Trabajo
superficie, o bien tejido desvitalizado. Una vez se elimina este tejido, se comprueba su
profundidad y extensin real (pudiendo llegar a afectar a estructuras tales como
tendones y huesos). Son lceras muy dolorosas, el dolor aparece en reposo y aumenta
con la actividad.
3.3.
lcera Angeticas:
Grupo de Trabajo
La patologa de base es la tromboangetis obliterante o Enfermedad

de Berger, (enfermedad inflamatoria que afecta a la capa ntima de
las arteriolas, de las zonas distales de los dedos del pie). Esta
enfermedad tiene estrecha relacin con el hbito tabquico. Estas lesiones son muy
dolorosas, pequeas, de fondo trfico y aparecen en los pulpejos de los dedos o en
zonas interdigitales.
3.4.
lcera Hipertensiva o de Martorell:
La patologa de base es una hipertensin diastlica de larga

evolucin. Son el resultado de la isquemia causada por lesiones de
las arteriolas. Clnicamente, comienzan como una mancha rojiza en la
piel, que se convierte en ciantica, dando como resultado una lcera
Grupo de Trabajo
con un lecho grisceo. Es superficial y suele localizarse en el rea supramaleolar

externa, en el tercio medio de la pierna. No presenta obstruccin arterial y los
pulsos son perceptibles.

Para un correcto proceso de valoracin y diagnstico de la lcera arterial se contemplarn
los siguientes aspectos:
1- LA HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE.

Donde se recogern datos como los factores predisponentes, patologas concomitantes y
tratamientos previos y el actual. Destacando:
-
Edad y sexo: ms frecuentes en hombres y a partir de los 65 aos.
Hbitos de vida: el sedentarismo, tabaquismo, dieta, ejercicio, obesidad
Factores hereditarios.
Enfermedades como son la diabetes, hipertensin arterial, dislipemias,

hepatopatas, embolismos arteriales, cardiopatas, EPOC, congelacin
Frmacos.
2- VALORACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS EN EXTREMIDADES INFERIORES.

Nos ayudan a identificar los cambios producidos por la isquemia.
Los sntomas ms significativos son:
- Dolor intenso, incluso en reposo, que suele aparecer por la noche.
- Claudicacin intermitente.
Los signos fsicos ms destacables son:
- Ausencia de pulso arterial: pedio, poplteo, o femoral.
- Trastornos cutneos: palidez, rubor, blanqueamiento de la extremidad al
elevarla, retraso del relleno capilar.
- Frialdad de la extremidad.
- Ausencia de vello.
- Engrosamiento ungueal.
- Fragilidad de las uas.
- Piel fina y seca.
- ndice tobillo-brazo: (ya descrito en el captulo de las lceras venosas).
ITB> 0.8-1 Ligera alteracin arterial.
ITB = 0.5-0.8 Alteracin arterial significativa.
ITB < 0.5 Alteracin arterial severa.
Pruebas complementarias:
- Analtica.
- Eco-Doppler.
- Angiografa.
- Arteriografa.
Pg. 125
3- VALORACIN DE LA LCERA ARTERIAL.

ETIOLOGA
Disminucin del aporte sanguneo. Isquemia.
LOCALIZACIN
Zona maleolar externa, Zonas dstales del pie.

Sobre prominencias seas.
BORDES
Regulares. En fase avanzada de la lcera son irregulares.
PROFUNDIDAD
Profundas.
En fase inicial pequeas y redondas.

TAMAO
TEJIDO DEL
En fase avanzada grandes e irregulares.
Tejido necrtico o desvitalizado.
LECHO
EXUDADO
No exudativas. Secas.
EDEMA
Localizado.
PIEL
Piel plida, atrfica, delgada, brillante, ausencia de vello
PERILESIONAL
Intenso. Aumenta durante la noche.

DOLOR
Se alivia al colgar la extremidad.
ITB
< 0,8
Grupo de Trabajo
Tejido desvitalizado
Grupo de Trabajo
Grupo de Trabajo
Redondas
Profundas
En el Anexo 1 se puede observar un cuadro comparativo de los parmetros que valoran las
lceras tanto venosas como arteriales donde se distinguen claramente las diferencias
existentes entre s.
Pg. 127
Los cuidados y recomendaciones irn encaminados a minimizar la patologa de base.
1- MEDIDAS HIGINICO-DIETTICAS1.
1.1.
Evitar el sobrepeso.
Va a afectar sobre el control de patologas como la hipertensin, dislipemias y la

diabetes.
1.2.
Evitar el sedentarismo.
Se recomendar la actividad fsica en la medida de lo posible, dependiendo del grado de

afectacin arterial ya que en grados avanzados es contraproducente.
1.3.
Tratar el dolor.
1.4.
Evitar colgar la extremidad en la cama, para as evitar el edema y

mantener el reposo de la misma.
1.5.
Mantener temperatura adecuada, evitando fuentes directas de calor.
1.6.
Elevar el cabecero de la cama unos 15 grados.
1.7.
Insistir en la necesidad del abandono del hbito tabquico.
1.8.
No realizar vendajes compresivos.
2- PREVENCIN DE NUEVAS LESIONES.

2.1.
Evitar utilizar esparadrapos sobre la piel.
2.2.
Aplicar crema hidratante, excepto en las zonas interdigitales.
2.3.
Especial cuidado con la higiene y el cuidado de los pies.
2.4.
Utilizacin de calzado cmodo.
2.5.
Evitar traumatismos en las extremidades.
CUIDADOS ESPECFICOS
Los cuidados locales de la lcera arterial no los vamos a basar slo en la propia lcera sino
tambin en las medidas sistmicas que producen la lesin. La lcera arterial es una lesin
de por s con mal pronstico. En la valoracin integral de estos pacientes que las padecen
debemos favorecer el aporte arterial mediante el control y seguimiento de las enfermedades
asociadas, todo ello lo conseguiremos mediante:
-
Cuidados locales de la lcera.
Tratamiento quirrgico.
Terapia compresiva.
1- CUIDADOS LOCALES DE LAS LCERAS ARTERIALES.

Los cuidados locales de estas lceras se basan en el concepto de la cura en ambiente
hmedo:
-
Limpieza de la lesin.
Desbridamiento del tejido desvitalizado.
Prevencin y abordaje de la carga bacteriana.
Utilizacin de apsitos que favorezcan la cicatrizacin7.
Medidas especiales a tener en cuenta:

1.1. Se administrar analgesia.
Previa pauta mdica, antes de la cura.
1.2. Se debe evitar el desbridamiento cortante.

Ya que son lesiones con dficit sanguneo y dificulta la cicatrizacin, pudiendo engrandecer
la lesin. Est totalmente contraindicado el recorte de los bordes, porque se extendera la
isquemia9. El desbridamiento enzimtico sera el recomendado en estas lesiones, y ante el
desbridamiento autoltico, tendremos en cuenta que existen apsitos, que dependiendo de
su oclusividad o semioclusividad, no los podremos utilizar, como es el caso de los apsitos
hidrocoloides.
1.3. Realizacin de cultivos cuantitativos.

Ser necesario ante cualquier signo y/o sntoma de infeccin local, para identificar, el o los
grmenes causantes de la infeccin dando lugar a un aumento del tamao de la lesin y
empeorar su pronstico.
Pg. 129
1.4. Proteger la piel perilesional.

Debido a la fragilidad de la piel, es importante protegerla piel mediante productos barreras
adecuados, que no sean preciso retirarlos y a su vez permitan observar dicha piel.
1.5. Por norma, los vendajes compresivos no son recomendables.

Antes de colocar vendaje elstico o compresivo, se debe realizar ITB. Slo en las lceras
hipertensivas, estara indicado la terapia compresiva, ya que su causa se debe a la
hipertensin arterial y no a la obstruccin arterial.
2- TRATAMIENTO QUIRRGICO.
Es la terapia de eleccin, a la hora de tratar a los pacientes con patologa arterial en fase
avanzada de isquemia. Una revascularizacin arterial, por medios endovasculares
percutneos, o con by pass quirrgico, puede ayudar de manera importante a salvar la
extremidad, pero no todos los paciente pueden ser candidatos a la tcnica quirrgica, y sta
no es la solucin a la patologa de base. Existen estudios en los que se establecen que en el
80-95% de las situaciones en que la terapia quirrgica no es factible, las otras alternativas
teraputicas intentadas slo comportan demorar la amputacin. La amputacin ser la
opcin teraputica necesaria ante la ineficacia de las teraputicas mdicas y quirrgicas
referidas3.
3- TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
La administracin de frmacos es otro de los tratamientos posibles en pacientes con lceras
arteriales. Estos mejorarn la circulacin arterial perifrica. Entre ellos nos encontramos:
3.1.
Hemorreolgicos.
Como son las prostaglandinas que actan sobre los mecanismos de vasorregulacin
(disminuyen la viscosidad sangunea y aumentan la presin transcutnea de oxgeno,
hiperemia capilar y deformabilidad de los hemates).
3.2.
Antiagregantes plaquetarios.
Que no actan sobre la patologa de base, pero que colaboran en la prevencin de la

aparicin de trombosis.
3.3.
Vasodilatadores.
Existe bibliografa donde se refieren estos frmacos a la hora de tratar esta patologa,
pero en cambio hay cierta controversia frente a su efectividad.
1- Hernndez E, Lpez R, Royano L, Herbosa M, Aja A, Riestra C, Cacicedo R. Manual
de Cicatrizacin en Heridas Crnicas. Santander. Editorial Calima 2004.
2- Rueda J, Torra JE, Arboix M, Moffatt K, Blanco J, Ballest J. lceras Arteriales.
Atencin al Paciente con lceras arteriales. En: Soldevilla JJ, Torra JJ (eds).
Atencin integral a las heridas crnicas. Madrid SPA, 2004; pginas 305-328.
3- Marinel. Lo Roura, J. lceras de la extremidad inferior. Barcelona. Editorial Glosa,
2005.
4- Torra JE, Soldevilla JJ, Rueda J, Verd J, Roche E, et al. Primer Estudio Nacional de
Prevalencia
de
lceras
de
Pierna
en
Espaa.
Estudio
GNEAUPP-UIFC-
Smith&Nephew 2002-2003. Epidemiologa de las lceras venosas, arteriales y mixtas

y de pie diabtico. Gerokomos 2004; (9): 11-4.
5- Krger M. Klein B. Ulcus Cruris. Atlas en color de las lceras de miembros inferiores.
Barcelona. Grupo Ferrer. Edicin 2001.
6- Margolis DJ, Knauss J, Bilker W, Medical conditions associated with venous leg
ulcers. Br J Dermatol 2004; 150(2): 267-73.
7- Falange U. Introduccin del concepto de preparacin del lecho de la herida. Revista
Monografas de Enfermera, n 7. Barcelona. Mayo 2002. Smith&Nephew.
Pg. 131
ANEXO
ANEXO 1- TABLA COMPARATIVA.
ETIOLOGA
LOCALIZACIN
BORDES
ULCERAS VENOSAS
ULCERAS ARTERIALES
Alteracin en la circulacin
Disminucin del aporte
de retorno.
sanguneo. Isquemia.
1/3 inferior de la pierna,
Zona maleolar externa,
regin supramaleolar interna
zonas distales del pie
maleolo antero-medial.
sobre prominencias seas.
Irregulares.
Regulares. En fase avanzada de

la lcera son irregulares.
PROFUNDIDAD
Superficiales.
Profundas.
TAMAO
Variable con tendencia a
En fase inicial pequeas y
crecer.
redondas.
En fase avanzada grandes e
irregulares.
ULCERAS VENOSAS
ULCERAS ARTERIALES
TEJIDO DEL
Tejido de granulacin rojo,
Tejido necrtico o desvitalizado.
LECHO
en ocasiones esfacelos
amarillos.
Sangrante, de cantidad
EXUDADO
No exudativas. Secas.
moderado-alto.
EDEMA
Generalizado.
Localizado.
PIEL
Hiperpigmentacin, eczema,
Piel plida, atrfica, delgada,
PERILESIONAL
atrofia blanca, edema
brillante, ausencia de vello
DOLOR
Indoloras o no intenso.
Intenso. Aumenta durante la
Mejora con la elevacin de la
noche. Se alivia al colgar la
extremidad.
extremidad.
0,8.
< 0,8.
ITB
Pg. 133
NDICE GENERAL
PIE DIABTICO
Autoras:
Aroa Delgado Ura.
Pilar Gmez Peral.
Revisin: Mercedes Ibez de Gauna Ruiz de Arbulo. Podloga. Unidad de Pie
Diabtico del Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
NDICE
PGINA
INTRODUCCIN
139
DEFINICINES Y ETIOLOGA
141
1- CONCEPTO DE DIABETES MELLITUS
141
2- CONCEPTO DE PIE DIABTICO
141
3- ETIOLOGA
142
VALORACIN ESPECFICA DE LA PERSONA
143
1- FACTORES DE RIESGO
143
2- CLASIFICACIN DE WAGNER-MERRIT
143
3- ZONAS MS FRECUENTES DE UPD
144
4- EXPLORACIN DEL PIE DIABTICO
145
PREVENCIN
147
1- INFORMAR AL PACIENTE SOBRE SU RIESGO
147
2- ENSEAR TCNICAS DE AUTOCUIDADO
148
3- INDICAR EL CALZADO ADECUADO
150
4- ABANDONO DEL HBITO TABQUICO
150
5- ADECUADO CONTROL GLUCMICO
151
CUIDADOS LOCALES
152
152
2- CUIDADOS LOCALES DE LAS LCERAS DIABTICAS
153
157
ANEXOS
159
ANEXO 1: Tcnicas de exploracin neurolgica
159
ANEXO 2: Conceptos
161
Pie Diabtico
INTRODUCCIN
La Diabetes Mellitus, (DM), es una enfermedad crnica de alta prevalencia que precisa
cuidados sanitarios continuados durante toda la vida del individuo. En octubre de 1989, se
reunieron en Saint Vicent (Italia) representantes de pases europeos, bajo los auspicios de la
Organizacin Mundial de la Salud, (OMS) y la Federacin Internacional de Diabetes, (FID),
con la finalidad de analizar la situacin de la DM en Europa. De esta conferencia Diabetes
Mellitus: Un problema de salud en todos los pases, a todas las edades, surgi la
Declaracin de Saint Vicent que contena una serie de objetivos generales y especficos
entre los que se encontraba: reducir a la mitad el nmero de amputaciones1. Las
amputaciones son una complicacin grave de esta enfermedad, causadas por los problemas
derivados del denominado Pie Diabtico y que representan unos elevados costes, tanto a
nivel personal como sanitario y social. Se calcula que de todas las amputaciones de
extremidades inferiores (EEII), entre el 40% y el 70% se producen por causas relacionadas
con la DM y que el 85% de las amputaciones de EEII, van precedidas de una lcera en el
pie 2.
La FID informa con claridad de la magnitud del problema 2:
-
Cada 30 segundos alguien pierde una extremidad debido a la diabetes.
7 de cada 10 amputaciones de pierna se realizan a personas con diabetes.
En los pases desarrollados, hasta un 5% de las personas con diabetes tiene

problemas del pie.
Los problemas del pie son la causa ms comn de ingreso hospitalario en

personas con diabetes.
En los pases en vas de desarrollo, se calcula que los problemas del pie pueden
llegar a representar hasta un 40% del total de los recursos disponibles.
La mayora de las amputaciones comienza con una lcera en el pie.
Una de cada seis personas con diabetes, tendr una lcera a lo largo de su vida.
Cada ao, 4 millones de personas en el mundo tienen lceras del pie.
En la mayora de los casos, se puede evitar la aparicin de lceras en el pie

diabtico y las amputaciones. Los investigadores dicen que hasta un 85% de
todas las amputaciones se pueden prevenir fcilmente.
Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas. Pg. 139
El Da Mundial de la Diabetes, iniciativa de la Federacin Internacional de Diabetes (FID) y

la Organizacin Mundial de la salud (OMS), es la principal campaa mundial para aumentar
la concienciacin sobre la diabetes. En 2005, se centr en la diabetes y los cuidados del pie
con el mensaje de que mediante una buena atencin sanitaria y unos cuidados personales
basados en una buena informacin, en la mayora de los casos se pueden prevenir las
amputaciones relacionadas con la diabetes 3.
Este captulo, destinado especialmente a los profesionales de enfermera, ofrece
informacin sobre los adecuados cuidados del pie y la educacin oportuna, medidas con las
que es posible obtener una importante reduccin, tanto del nmero de lceras como de las
amputaciones consecuentes. Sin olvidar el principio multidisciplinar que requiere la atencin
de los pacientes con Pie Diabtico.
Pie Diabtico. Pg. 140
DEFINICIONES Y ETIOLOGA
1- CONCEPTO DE DIABETES MELLITUS:

Es un sndrome, que abarca una serie de enfermedades de diferentes etiologas y base
gentica, siendo el factor comn de todas ellas el aumento de los niveles de glucosa en
sangre 4.
Se considera una enfermedad crnica degenerativa, que se asocia con importantes
alteraciones a nivel neurolgico y vascular que aparecen tras aos de evolucin de la
enfermedad 5.
2- CONCEPTO DE PIE DIABTICO:

Conjunto de alteraciones morfofuncionales, que predisponen al pie a padecer lesiones de
diferente consideracin. Por este motivo el Pie Diabtico (en adelante PD), puede definirse
como un sndrome desde el punto de vista fisiopatolgico, en el que confluyen tres
circunstancias etiopatognicas fundamentales 6:
-
La neuropata diabtica.
La enfermedad vascular perifrica.
La infeccin.
La Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular, define el PD como una alteracin
clnica, de base etiopatognica neuroptica, e inducida por la hiperglucemia mantenida, en
la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumtico, produce
lesin y/o ulceracin del pie 5.
3- FISIOPATOLOGA DEL PIE DIBTICO4,7:

Se diferencian tres tipos de factores relacionados con el PD: Los factores predisponentes
que colocan al paciente en situacin de riesgo de presentar una lesin en sus pies; los
factores desencadenantes o precipitantes que provocan la aparicin de la lcera, y los
factores agravantes o perpetuantes, que retrasan la cicatrizacin y conducen a la aparicin
de complicaciones.
FISIOPATOLOGA DE LA LCERA DE PIE DIABTICO

1. FACTOR INICIAL: Hiperglucemia mantenida
PIE NORMAL
2. FACTORES PREDISPONENTES
- Originan un pie vulnerable, de alto riesgo lesional.
- Pueden ser:
1. Factores primarios: Neuropata (sensitiva, motora o
autonmica), Microangiopata, Macroangiopata.
2. Factores secundarios: Hematolgicos,
lgicos, Articulares, Drmicos.
Inmuno-
PIE DE RIESGO
LESIONAL
3. FACTORES DESENCADENANTES
-
Desarrollan una interaccin anormal entre un estrs

ambiental y la resistencia de los tejidos durante un
determinado periodo de tiempo, originando una lcera o
necrosis.
Pueden ser:
1.
Extrnsecos: Traumatismos
fsicos, qumicos o biolgicos)
(mecnicos,
trmicos,
2.
Intrnsecos: Alteraciones propias del pie (deformidades

seas, Limitacin de la movilidad articular)
LCERA / LESIN
4. FACTORES AGRAVANTES
-
Junto con la isquemia, la infeccin determinar el

pronstico de la lcera y de la extremidad en muchos
casos.
LESIN CRTICA
(PRONSTICO DE LA
EXTREMIDAD)
VALORACIN ESPECFICA DE LA PERSONA

1- FACTORES DE RIESGO8:
Los factores de riesgo que pueden favorecer el desarrollo de lceras en el pie del
diabtico son muchos y variados. Su importancia se ver disminuida o incrementada en
funcin del grado de control de la patologa de base, as como las tcnicas de
autovaloracin y autocuidado del pie.
lcera / amputacin previa.
Sedentarismo.
HTA.
Dislipemia.
Inadecuado control metablico.
Obesidad.
Diabetes > 10 aos evolucin.
Bajo status social.
Alt. Percepcin: monofilamento / vibracin. Aislamiento social.

Enfermedad vascular perifrica.
Menor acceso a atencin sanitaria.
Alteracin Pie: Hiperqueratosis, deformi- Mayores de 70 aos.

Autocuidado e higiene inadecuada.
dades, etc.
Hbitos txicos: tabaco y alcohol.
2- CLASIFICACIN DE WAGNER-MERRIT9:
Para una adecuada valoracin de las lesiones en el PD, es necesario establecer unos
criterios estandarizados de clasificacin, con el objetivo de planificar el tratamiento
adecuado.
La clasificacin de Wagner es la ms utilizada debido a su sencillez, pero no es
completa en todos sus apartados:
GRADO
LESIN
CARACTERSTICAS
- Callos gruesos, cabezas de metatarsianos
Ninguna, pie de riesgo
prominentes, dedos en garra, deformidades

seas.
- Destruccin del espesor total de la piel.
lceras superficiales
II
lcera profunda
- Penetra la piel, grasa y ligamentos, pero

sin afectar hueso. Infectada.
GRADO
LESIN
CARACTERSTICAS
lcera profunda ms absceso
III
- Extensa y profunda, secrecin, mal olor.
(osteomielitis).
- Necrosis de una parte del pie o de los
Gangrena limitada.
IV
dedos, taln o planta.

- Todo el pie afectado; efectos sistmicos.
Gangrena extensa.
Grupo de Trabajo
Grupo de Trabajo
lcera superficial. Grado I
lcera profunda. Grado II
Conforme las lesiones son de grado superior, aumenta la posibilidad de sufrir una
amputacin mayor y aumenta asimismo la mortalidad asociada. Esta clasificacin diferencia
las lceras atendiendo a su profundidad, no tiene en cuenta la etiopatogenia de la lesin,
pero podramos decir que los grados I, II, y III se relacionan con lesiones neuropticas y los
grados IV y V con lesiones isqumicas10. En los grados 0 y I no se recoge la infeccin y sta
puede aparecer en lesiones superficiales6.
Grupo de Trabajo
lcera profunda ms absceso.

Grado III
Grupo de Trabajo
Grupo de Trabajo
Gangrena limitada. Grado IV
Gangrena extensa. Grado V
3- ZONAS MS FRECUENTES DE APARICIN DE UPD.

Las lceras son lesiones muy frecuentes en los pies de las personas diabticas; en orden
decreciente de frecuencia se localizan4:
- Debajo de la cabeza de los metatarsianos, especialmente el 1 y el 5.
- En las puntas de los dedos.
- Encima de las articulaciones interfalngicas deformadas.

- Debajo del calcneo.
- Sobre los malolos.
Hay que distinguir entre:
- Neuropticas: bien delimitadas, con un rodete hiperqueratsico perifrico.
- Vasculares: pueden adoptar distintas formas, y dentro de stas, las debidas a una
estenosis u obstruccin distal, de las que lo son por una alteracin proximal.
4- EXPLORACIN DEL PIE DIABTICO5,7,11:

Antes de proceder a la exploracin del pie, se debe hacer una anamnesis e historia
completa del paciente.
4.1. Inspeccin.
4.2. Palpacin.
4.3. Exploracin.
INSPECCIN
Signos y sntomas:
Sensibilidad trmica:
- Pulso pedio y tibial posterior:
- Higiene.
presencia y estado.
- Xerodermia.
- Estado
- Maceracin.
- Grietas (espacios interdigitales).
- Hiperqueratosis.
articulomus-
culoligamentoso.
- Trastornos ortopdicos.
- Estado uas (higiene y
cuidado).
- Micopatas.
- Polineuropata perifrica:
dedos en garra, aumento
concavidad plantar, promicabezas
piel:
integridad,
turgencia y temperatura.
- Zonas
metatar-
sales, hiperqueratosis plantar, escamacin, disminucin
- Barra trmica.
Sensibilidad vibratoria:
- Diapasn de 128 Hz.
Sensibilidad tctil:
hiperqueratsicas:
- Monofilamento de Semmes-
grosor.
Weinstein.
- Zonas dolorosas: signos de
- Test de algodn.
infeccin
(fluctuacin
y/o Reflejo aquleo:
supuracin).
- Deformidades.
sudoracin.
Neurolgica:
- Edemas: signo de fvea.
- Coloracin.
nencias
EXPLORACIN
Palpacin:
- Edemas.
- Movimiento
PALPACIN
Valoracin calzado:
- Martillo de reflejos.
Vascular:
- Costuras.
- Presencia y caractersticas del
- Imperfecciones del tejido.
dolor.
- Plantillas: integridad (zonas
- Exploracin de los pulsos.
de desgaste por hiperpresin).
- Tiempo de llenado capilar.

- Isquemia plantar.
- ndice tobillo / brazo.
- Presin parcial de oxgeno

transcutnea.
- Oscilometra.
INSPECCIN
Enfermedad
PALPACIN
vascular
perifrica: dificultad cicatrizacin,

tente,
claudicacin
intermi-
engrosamiento
un-
gueal, prdida vello dorso.

Inspeccin ropa/calzado:
- Calzado de material no
sinttico,
sin
costuras
ni
arrugas, sin oprimir, horma

ancha,
que
no
produzca
rozaduras, transpirables....
- Calcetines y medias de
tejidos
naturales,
sin
elsticos ni costuras.
EXPLORACIN
PREVENCIN
Diferenciaremos tres niveles de prevencin con sus respectivos objetivos11:
- Prevencin Primaria: evitar la aparicin de lesiones desde el mismo momento del
diagnstico de la DM.
- Prevencin Secundaria: detectar, cuidar y tratar precozmente las alteraciones ya
manifestadas en el pie.
- Prevencin Terciaria: tratar la lesin, lcera o gangrena, y rehabilitar en caso de
amputacin no evitada.
La educacin al paciente diabtico ser continua en los tres niveles de prevencin.
Evidentemente, ser prioritaria cuando todava no haya lesiones
pero tambin ser
imprescindible cuando existan lesiones y una vez que stas se hayan curado. Abarcar los
siguientes puntos12:
-
Informar al paciente sobre su riesgo.
Ensear tcnicas de autocuidado.
Indicar el calzado adecuado.
Abandono del hbito tabquico.
Adecuado control glucmico.
Grupo de Trabajo
Pie de alto riesgo
1- INFORMAR AL PACIENTE SOBRE SU RIESGO.

1.1. Pie de Bajo Riesgo:
- Sensibilidad superficial intacta.
- Pulso pedeos presentes.
- Sin deformidades.
- Sin antecedentes de lcera ni amputacin.
Los pacientes con Pie de Bajo Riesgo debern ser valorados por profesionales sanitarios,
al menos una vez al ao.
1.2. Pie de Alto Riesgo:

- Prdida de sensibilidad superficial.
- Ausencia de pulsos perifricos.
- Deformidades severas en el pie.
- Antecedentes de lcera o amputacin.
En cuanto a los pacientes con Pie de Alto Riesgo:

- Si presentan pie con sensibilidad normal y con deformaciones seas: visita cada 6
meses.
- Pie con insensibilidad en algn punto sin deformidad: cada 3 meses.
- Pie con isquemia sin deformidad sea, sin lesiones: criterio del profesional.
- Charcot, isquemia, insensibilidad, deformidad sea: criterio del profesional.
2- ENSEAR TCNICAS DE AUTOCUIDADO.

2.1. Lavado:
- Lavar lo pies a diario. No olvidar la planta y espacios
interdigitales.
- Utilizar agua templada (36 -37 C).
- Utilizar jabn neutro.
- Usar manoplas, evitando las de crin o el uso de cepillos.
- No dejar lo pies en remojo ms de 5 minutos (favorece la
maceracin entre los dedos).
2.2. Secado:
- Secar minuciosamente; especialmente entre los dedos.
- Evitar la friccin.
- Se puede utilizar un secador de pelo a baja temperatura.
Grupo de Trabajo
Grupo de Trabajo
2.3. Hidratacin:
- Usar cremas hidratantes a base de lanolina, (No usar: polvos, talco, aerosoles,
desodorantes...).
- Aplicar una capa fina mediante un ligero masaje en la planta del pie, dorso y resto de la
pierna hasta la rodilla.
- NO aplicar crema entre los dedos.
- Evitar el uso de callicidas y la manipulacin de lesiones.
2.4. Cuidados de las uas:

- Las uas demasiado largas, demasiado cortas o mal cortadas, pueden dar problemas y
provocar infecciones.
- Utilizar tijeras de punta roma, (No usar: tijeras con punta, alicates de manicura, limas
metlicas...).
- Cortar despus de la higiene, cuando las uas estn ms blandas.
- Cortarlas de forma horizontal, dejando rectos los bordes de las uas. Limar las puntas con
una lima de cartn.
- No cortarlas demasiado; que sobresalga la lmina ungueal al menos 1mm del pulpejo del
dedo.
2.5. Inspeccin:
- Es fundamental la autovaloracin del pie para detectar
cualquier cambio o anomala. Nos ayudaremos de un espejo
o de otra persona si fuera necesario.
Grupo de Trabajo
3- INDICAR EL CALZADO ADECUADO.

- Usar zapatos de calidad, ligeros y flexibles; con suela
Grupo de Trabajo
antideslizante y no demasiado gruesa. No debe tener costuras

interiores.
- El tacn debe tener entre 20-25 mm. para los hombres y 30-50
mm. para las mujeres. La puntera no debe ser ni demasiado
ancha ni demasiado estrecha.
- A la hora de probarse un zapato, mejor hacerlo a ltima hora del da, cuando los pies
estn ms hinchados.
- Cuando los zapatos son nuevos, comenzar a usarlos poco a poco, para que se vayan
adaptando al pie y no hagan dao. Los zapatos deben ser lo suficientemente amplios
como para evitar compresiones, pero no demasiado holgados para evitar las rozaduras.
- Comprobar diariamente el interior del calzado con las manos: que no tenga grietas, el
forro despegado, clavos, piedras, etc.
- Debe tener al menos 2 pares de zapatos, para dejar airear un par cada da; repare las
zonas desgastadas del zapato.
- Las personas con callosidades o deformidades deben usar un calzado especial.
- Mantener los pies calientes con prendas de fibras naturales; las medias y calcetines han
de ser suaves, sin costuras ni dobleces; no deben utilizarse ligas.
- Cambiar diariamente los calcetines o medias.
- No caminar nunca descalzo (ni en casa, ni en la playa); utilizar zapatillas o calzado de
goma para la playa.
- Evitar el uso de bolsas de agua caliente y esterillas elctricas.
4- ABANDONO DEL HBITO TABQUICO.

- El consumo de 10 o ms cigarros diarios y su inicio desde la adolescencia, es una
variable de carcter predictivo positivo, para la amputacin de la extremidad en aquellas
personas en que el inicio de la DM es anterior a los 30 aos.
- El abandono del hbito tabquico es una de las modificaciones ms importantes en la
conducta del enfermo diabtico, que va a contribuir tambin a reducir el riesgo de
aparicin de la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular.
5- ADECUADO CONTROL GLUCMICO.

- Un correcto control metablico reduce el desarrollo de complicaciones como la neuropata,
la retinopata y la nefropata, y en menor grado la vasculopata en las extremidades inferiores.
Una ltima recomendacin general, beneficiosa tanto a nivel circulatorio como para el
control glucmico, ser aconsejar al paciente diabtico caminar a diario.
CUIDADOS LOCALES
La lcera de pie diabtico no es una herida crnica por definicin, sino que es una herida
que se cronifica con el tiempo, bien por un retraso en el diagnstico o por un tratamiento
inadecuado de la misma; por lo tanto, nos encontramos con una lesin cuyo proceso de
cicatrizacin est alterado.
Se caracteriza por una disfuncin celular y un desequilibrio bioqumico, cuya principal
manifestacin, es la presencia de una serie de barreras mecnicas que retrasan el proceso
normal de cicatrizacin. Estas barreras son principalmente:
-
La presencia de tejido necrtico y esfacelos.
El desequilibrio bacteriano.
La alteracin de los niveles de exudado y su composicin.
Cualquier lesin en el pie diabtico va a tender a cronificarse, por eso se necesita un

abordaje multidisciplinar e integral, que ha de englobar al paciente en su conjunto,
abordando los siguientes aspectos:
-
Eliminar o corregir las causas que han dado lugar a la lesin (descarga y
redistribucin del peso, eliminacin de callosidades, restablecimiento del
flujo sanguneo...).
Adecuado control metablico.
Cuidados locales de la herida: El abordaje se centrar en eliminar el tejido

no viable, para conseguir un lecho bien vascularizado que favorezca la
cicatrizacin.
Adecuado control de la infeccin.
No debemos olvidar realizar una valoracin integral del paciente; una vez que hemos
realizado una Historia Clnica completa, es fundamental realizar una valoracin de la lcera.
- Diagnstico etiolgico de la lesin.
- Localizacin de la lcera, aspecto y estado de la piel y anejos del pie.
- Exploracin neurolgica, vascular y biomecnica; nos vamos a encontrar
con tres tipos bsicos de lesiones en el pie diabtico:
o
Neuropticas,
Isqumicas,
Neuroisqumicas.
- Medir el tamao de la lesin y su profundidad.
- Caractersticas del exudado: Tipo (seroso, serohemtico, hemtico o

purulento) y cantidad.
- Valoracin y descripcin del lecho ulceroso, borde de la herida y piel
periulceral.
- Valoracin de signos de infeccin (celulitis, fluctuacin, crepitacin...).
Descartar la infeccin inicialmente es fundamental para un pronstico
favorable.
- Clasificacin de la lcera, (ver clasificacin de Wagner).
2- CUIDADOS LOCALES DE LAS LCERAS DIABTICAS.

Seguiremos la idea de la Preparacin del Lecho de la Herida y el esquema TIME (Control del
tejido no viable, Control de la inflamacin y la infeccin, Control del exudado y Estimulacin
de los bordes epiteliales: TIME, por sus siglas en ingls), con el fin de conseguir un lecho de
la herida bien vascularizado, rodeado de piel intacta, con unos bordes epiteliales en
progresin hacia la cicatrizacin13.
Pero antes de este Proceso, deben tenerse en cuenta tres elementos bsicos:
- Control de la presin: Descarga y redistribucin del peso y/o eliminacin
de callos.
- Restauracin o mantenimiento del flujo sanguneo pulstil.
- Control metablico.
2.1. Descarga:
- Es fundamental el uso de descargas provisionales en todas las lesiones localizadas en
zonas sometidas a presin, que sern prioritariamente de carcter neuroptico.
- Si los tratamientos locales no van acompaados de un tratamiento ortopdico
adecuado, que equilibre y compense las cargas, las posibilidades de curacin o mejora
son mucho menores.
- Existen diferentes mtodos de descarga (fieltros, materiales viscoelsticos incluidos en
el vendaje, siliconas de uso podolgico, zapatos postquirrgicos, plantillas especiales, y
modificaciones del calzado teraputico).
2.2. Tratamiento local:

El tratamiento local de la lcera se iniciar con la limpieza:
LIMPIEZA DE LA HERIDA6
- Debe realizarse al inicio de cada cura y abarcar no solo la herida sino todo el entorno.
- Se recomienda el uso de solucin salina isotnica, a una presin adecuada que permita
el arrastre mecnico del tejido no viable, sin daar el lecho de la herida.
- Como norma general, no se recomienda el uso de antispticos; la Povidona Yodada se
puede usar para conservar la zona asptica, en el caso de necrosis distales, con el fin de
secarlas en espera de una amputacin o en las fases de epitelizacin.
- Aplicar antisepsia previa al procedimiento cortante y post desbridamiento, para disminuir
el riesgo de bacteriemias. Finalmente limpiar la herida de restos del antisptico con
solucin salina14.
Concepto TIME:
T = CONTROL DEL TEJIDO NO VIABLE/DESBRIDAMIENTO6,13
-
Cuando el lecho de la herida presente tejido desvitalizado

y/o necrosado, el desbridamiento es imprescindible, ya que
adems de representar una barrera mecnica que puede
retardar el proceso de cicatrizacin, favorece el crecimiento
bacteriano al ser un medio de cultivo ideal para la flora
Grupo de Trabajo
bacteriana, aumentando el riesgo de infeccin. Otras funciones del desbridamiento

son: Eliminacin de callos, reducir la presin, permitir el examen completo del alcance
de la herida, facilitar el drenaje y estimular la cicatrizacin.
-
Existen diferentes tipos de desbridamiento; los ms utilizados en el PD son:

Cortante/quirrgico, enzimtico y el autoltico.
La lcera ms frecuente es la Neuroptica Plantar; se encuentra rodeada de un callo

periulceroso que hay que eliminar.
Si la piel se encuentra despegada, la retiraremos con un bistur, manteniendo las ms

estrictas normas de asepsia.
Si durante el desbridamiento aparece exudado purulento, tomaremos muestras para

cultivo y antibiograma (si es posible se recoger una muestra tisular del tejido
infectado, en vez de tomarlo mediante torunda).
Si durante el desbridamiento se palpa hueso, la osteomielitis est casi asegurada.
El desbridamiento debe aplicarse con extrema precaucin en el pie neuroisqumico.
Solicitar el consentimiento informado en desbridamiento cortante.
I = CONTROL DE LA INFLAMACIN Y LA INFECCIN6,13,15,16

- El control de la carga bacteriana en las lceras de pie
diabtico, es fundamental para garantizar una correcta
Grupo de Trabajo
cicatrizacin.
- Es posible que no se presenten los signos clsicos de
infeccin (eritema doloroso, calor y purulencia) o que
stos aparezcan reducidos debido a la neuropata
sensitiva o la isquemia.
- El uso de productos biocidas (plata o carbn activado) desde un primer momento es
primordial para conseguir dicho control.
- Su funcin es bsicamente la disminucin de la carga bacteriana en el lecho de la
herida, eliminando el tejido no viable y los olores desagradables.
- A diferencia de los antibiticos tpicos, tienen la ventaja de que no producen
resistencias ni efectos secundarios.
- Solamente se usarn antibacterianos tpicos cuando existan signos y sntomas
locales de infeccin. La utilizacin de la mupirocina debe limitarse a 10 das y no debe
utilizarse como profilctico.
- La utilizacin de los antibiticos sistmicos est indicado siempre que se de presencia
de celulitis, linfagitis y osteomielitis.
- En general, se considera que las formulaciones de yodo de liberacin lenta son
antispticos tiles que no interfieren en la curacin.
- Para descartar la osteomielitis, ser preciso realizar pruebas diagnsticas (Rayos X).
M = CONTROL DEL EXUDADO6,13

-
El
exudado
proporciona
nutrientes
las
clulas
implicadas en el proceso de cicatrizacin, controla la

infeccin y mantiene un ambiente hmedo que favorece
la regeneracin de los tejidos.
-
Grupo de Trabajo
Tanto un exceso como un defecto de exudado pueden

influir negativamente en el proceso de cicatrizacin.
Grupo de Trabajo
Los productos de cura deben absorber el exceso de

exudado pero sin resecar el lecho de la herida; adems la absorcin ha de ser
selectiva, eliminado nicamente el tejido no viable y respetando el resto de
elementos que favorecen la cicatrizacin (enzimas, factores de crecimiento...).
El exceso de exudado provoca la maceracin de la piel perilesional.
Es fundamental el uso de productos absorbentes que se ajusten a las caractersticas

de cada lesin.
El acmulo de humedad en el lecho de la herida en las ltimas fases de la

cicatrizacin, puede producir una hipergranulacin del lecho ulceroso, hacindose
necesario el tratamiento con corticoides va tpica, y en algunos casos
desbridamiento quirrgico.
El producto deber permitir el intercambio gaseoso y actuar como barrera

antibacteriana, todo ello para favorecer la cicatrizacin.
E = ESTIMULACIN DE LOS BORDES EPITELIALES13

- El avance de los bordes epiteliales puede verse afectado
Grupo de Trabajo
por diversos factores:

- Factores
extrnsecos:
traumatismos
repetidos,
isquemia y mal control metablico.

- Factores intrnsecos: dficit de factores de crecimiento,
los componentes anmalos de la matriz extracelular con
exceso de proteasas y la reduccin de la actividad de los fibroblastos.
1- Declaracin
de
St.
Vicent.
[En
lnea]
[20-06-2007].
Disponible
en:
http://diabetesstop.wordpress.com/documentos/declaracion-de-st-vicent/
2- Da Mundial de la Diabetes 2005. [En lnea] [20-06-2007]. Disponible en:
http://www.gobiernodecanarias.org/sanidad/gc/noticias/20051109diabetes.pdf
3- World Diabetes Day 14 november. [En lnea] [20-06-2007]. Disponible en:
http://www.worlddiabetesday.org/go/Espa%C3%B1ol/La-campa%C3%B1a-2005/
4- Camp A. Cuidados en el pie diabtico. 1 ed. Barcelona: Smith&Nephew SA; 2002.
5- Rueda J, Aragn FJ, Giralt E, Capillas R, Gago M, Garca F. Pie diabtico. En:
Soldevilla JJ, Torra JE (eds). Atencin Integral de las Heridas Crnicas, 1 Ed. Madrid:
SPA 2004; 331-358.
6- Aragn FJ, Lzaro JL. Atlas de manejo prctico del pie diabtico. CPG; 2004.
7- Grupo de Trabajo de Pie Diabtico de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga
Vascular. Consenso de la SEACV sobre Pi Diabtico. [En lnea] [25-06-2007].
Disponible en: http://www.seacv.org/revista/ConsensoDiabetes.htm
8- Cern VJ, Betancor A. La exploracin del pie diabtico en la consulta de Enfermera.
Metas de Enferm feb 2005; 8(1):25-30.
9- Wagner FW. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot ankle
1981; 2: 64-7.
10- Generalidades sobre el pie diabtico. [En lnea] [25-06-2007]. Disponible en:
http://piediabetico.net/piediab.htm
11- Armans E, Arantn L. Principios de la cura en ambiente hmedo. Atencin integral a
las heridas agudas y heridas crnicas. Unidad 2. Madrid: SPA, SL; 2007.
12- Ibez V, Martn JL, Vzquez P, Fernndez I, Marinel. Lo J. Estrategias de
prevencin en atencin primaria y hospitalaria. En: Marinel. Lo J (ed). Tratado del pie
diabtico. Madrid: Jarpyo 2001; 165-185.
13- European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Wound
Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004.
14- Blanco J, Blasco C, Ballest J, Casamada N, Garca F, Gago M y cols. Utilizacin de
antispticos en heridas crnicas. Gerokomos 2003; 14 (2): 95-101.
15- Garca FP, Martnez F, Pancorbo PL, Rueda J, Santamara E, Soldevilla JJ, Verd J.
Desbridamiento de lceras por presin y otras heridas crnicas. Gerokomos 2005; 16
(3): 158-165.
16- Torra JE, Soldevilla JJ et al. Abordaje de la carga bacteriana y de la infeccin en las
heridas crnicas. En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds). Atencin Integral de las Heridas
Crnicas, 1 Ed. Madrid: SPA 2004; 121-158.
17- Marinel Lo Roura J, Carreo P, Estadella B. Procedimientos diagnsticos en el pie
diabtico. En: Marinel Lo Roura J dir. Tratado de pie diabtico. 2 ed. Madrid: Salvat;
2002.
ANEXOS
ANEXO 1: TCNICAS DE EXPLORACIN NEUROLGICA.

Deteccin y valoracin de la afectacin neuroptica.
1.1.
Exploracin de la sensibilidad trmica.
Es la primera en verse afectada. Hay afectacin cuando a una temperatura 40 C,

no se percibe sensacin de calor y cuando a una temperatura 25 C, no se nota
fro.
- Barra trmica: se trata de un cilindro metlico (similar a un rodillo) que
transmitir calor (40 C) o fro (20 C), por la zona dorsal o plantar del pie
(evitando las zonas de hiperqueratosis), con el fin de que el paciente
discrimine entre ambas sensaciones (debe iniciarse con fro).
1.2.
Exploracin de la sensibilidad vibratoria.
Se considera negativa y con riesgo de ulceracin cuando no se aprecia vibracin en

dos intentos de tres.
- Diapasn de 128 Hz: se hace vibrar el diapasn golpendolo en la mano y
se coloca de forma secuencial sobre la punta del primer dedo del pie y en la
cabeza del primer metatarsiano. En el caso de no apreciar la vibracin en el
espacio mencionado debe procederse a subir paulatinamente en direccin a
la tibia.
1.3.
Exploracin de la tctil o de la presin.
La falta de sensibilidad en 4 de los 10 puntos del test tiene un 97% de sensibilidad y

un 83% de especificidad para identificar la prdida de la sensacin protectora, es
decir, para detectar una neuropata perifrica.
- Monofilamento de Semmes-Weinstein: consiste en un
filamento de nylon de 5,07mm de grosor que ejerce una
fuerza constante al presionarlo sobre la piel. El paciente se
colocar en decbito supino y con los ojos cerrados. Se coge
el monofilamento y se ejerce una presin perpendicular
(durante 1-1,5 segundos) al punto de exploracin hasta que
se curve, momento en el cual se est ejerciendo una presin
de 10 g/cm2. En este momento se preguntar al paciente si
siente o no su contacto (se debe aplicar 2 3 veces en cada
Grupo de Trabajo
uno de los puntos para obtener el valor certero).

Se aplica en diez puntos diferentes, ocho de la zona plantar: 1, 3 y 5 dedo, 1, 3 y 5
cabeza metatarsal, en la bveda plantar y en el taln, y dos en la zona dorsal: entre el 1
y 2 dedo y unos 3-4 cm ms arriba.
- Test de algodn: valora sensacin tctil en el pie al roce con el algodn.
NOTA: TODA TCNICA O MANIOBRA EXPLORATORIA SE HAR ALEJADA DE

ZONAS HIPERQUERATSICAS, ULCERADAS O CON HERIDAS.
1.4.
Exploracin del reflejo aquleo.
La ausencia de reflejo indica neuropata pero su presencia no la descarta.

- Martillo de reflejos: por percusin con el martillo sobre el tendn aquleo, se comprueba
la integridad del arco reflejo que tiene el individuo ante la estimulacin de dicho tendn.
ANEXO 2: CONCEPTOS
1.1.
Neuropata17.
La neuropata produce en el pie un grado variable de alteracin en la sensibilidad, y que

vara desde la disestesia a la anestesia. Supone la atrofia progresiva de su musculatura
intrnseca y la sequedad de la piel, a la que va asociada en mayor o menor grado la
isquemia, secundaria a la macroangiopata.
Habitualmente, los enfermos diabticos que desarrollan lesiones en el pie tienen como
primer factor fisiopatolgico una disminucin de la sensibilidad. La neuropata sensitiva
altera inicialmente la sensibilidad profunda, sentido de posicin de los dedos del pie,
reflejos intrnsecos de los mismos, y posteriormente a la sensibilidad superficial, tctil,
trmica y dolorosa. La afectacin motora atrofia la musculatura intrnseca del pie. Todo
ello provoca acortamientos tendinosos y alteraciones en la distribucin de las fuerzas
que soporta el pie, iniciando y consolidando diferentes tipos de deformidades. Las ms
prevalentes son los dedos en martillo y en garra, la prominencia de las cabezas de los
metatarsianos y el desplazamiento anterior de la almohadilla grasa plantar ya atrofiada.
Suponen un riesgo potencial de lesin, en funcin del aumento de la presin plantar
mxima en zonas concretas del pie, propicias a desarrollar lceras.
La afectacin del sistema nervioso autnomo tambin contribuye a la aparicin del
sndrome, al disminuir la sudoracin local, constituyndose una piel seca, donde con
facilidad se producen fisuras que pueden ser el inicio de lceras e infecciones.
En realidad, lo que diferencia una lcera diabtica de una no diabtica es la presencia de
la neuropata, que est implicada en la fisiopatologa de la lcera del PD en el 85%-90%
de los casos, asocindose a isquemia aproximadamente en la mitad de ellos. Por tanto,
el pie insensible, con independencia de que se halle bien perfundido o isqumico, debe
considerarse como un pie de alto riesgo.
1.2.
Macroangiopata.
La enfermedad macrovascular, arteriosclerosis, no es cuantitativamente distinta en el

enfermo diabtico respecto al no diabtico, en lo que respecta al depsito de calcio,
colesterol, lpidos, papel de las plaquetas y emigracin de las clulas musculares lisas.
No obstante, s es una caracterstica propia de la arterioesclerosis en el enfermo
diabtico, la calcificacin de la capa media arterial, que se interpreta secundariamente a
la denervacin simptica de los vasa vasorum, causada por la neuropata autonmica.
Cuando aparece esta calcificacin, se altera la forma de la onda del pulso y eleva
falsamente la presin en las arterias tibiales a nivel del tobillo. La arteriopata en la DM
muestra predileccin por las arterias infrageniculares de la pierna, y tiende a ser bilateral
y multisegmentaria. La prevalencia de la isquemia en los miembros inferiores por
macroangiopata es cuatro veces superior en el hombre y ocho veces superior en la

mujer diabticos respecto a la poblacin general.
1.3.
Microangiopata.
La microangiopata diabtica afecta a los capilares, arteriolas y vnulas de todo el

organismo. Esencialmente la lesin consiste en hipertrofia y proliferacin de su capa
endotelial sin estrechamiento de la luz vascular. Existe controversia en cuanto a su
trascendencia en la etiopatogenia de la lcera del PD, que parece ser menor a la que en
un principio se le haba atribuido.
La microangiopata en el enfermo diabtico, si bien tiene una importancia fisiopatolgica
demostrada en la lesin de la retina y del glomrulo renal, y asociada a hiperglucemia
mantenida, en la instauracin y proceso evolutivo de la neuropata, tiene un papel
secundario, todava incierto, en la produccin de las lceras en el pie.
NDICE GENERAL
LCERAS NEOPLSICAS
Autores:
Flor Cosso Gmez.
Beln Fernndez Saz.
Miriam Guerra Daz.
Mara Sols Narvez.
NDICE
PGINA
INTRODUCCIN
165
DEFINICIN
166
ETIOLOGA
167
1- PRIMARIAS
167
2- SECUNDARIAS
168
3- COMPLICACIONES DE PROCEDIMIENTOS
168
TERAPUTICOS
VALORACIN
170
1- VALORACIN DEL PACIENTE
170
2- VALORACIN NUTRICIONAL
171
3- VALORACIN PSICOSOCIAL DEL ENTORNO
171
4- EDUCACIN SANITARIA
172
PREVENCIN
1- MEDIDAS PREVENTIVAS
173
173
CUIDADOS GENERALES
175
CUIDADOS LOCALES
176
1- VALORACIN DE LA LCERA
176
2- CUIDADOS ESPECFICOS
177
181
ANEXO
182
ANEXO 1. MINI NUTRITIONAL ASSESSEMENT8
182
lceras Neoplsicas
INTRODUCCIN
Las lceras neoplsicas son un importante problema para los pacientes que las sufren, para
sus cuidadores, as como para los profesionales sanitarios implicados en el cuidado de
estos pacientes1.
Los pacientes que sufren este tipo de heridas, se enfrentan a importantes problemas
relacionados con la percepcin de su imagen corporal, posibles complicaciones como el
dolor, el sangrado o el mal olor, sin olvidarnos de los problemas derivados de su proceso
neoplsico.
Para los profesionales sanitarios no acostumbrados a tratar este tipo de heridas su atencin
es muchas veces un hito, debido a su falta de experiencia y habilidades. Aunque tienen
escasa relevancia epidemiolgica, su correcta atencin y cuidados puede aportar muchos
beneficios a los pacientes y a su entorno inmediato. En la mayora de las ocasiones, exige
una implicacin especial con el paciente y su entorno cuidador para aportar, si bien
habitualmente un escaso xito en cunto a la curacin de las lesiones, siempre un beneficio
en relacin con el confort y la conduccin del proceso en general2.
Las lceras neoplsicas son, en ocasiones, indicativas de enfermedad terminal o con un
pronstico de vida limitado, suelen ser muy impactantes, debido a sus especiales
caractersticas y a su evolucin, ya que los pacientes van a presentar mltiples sntomas de
intensidad variable, cambiante y de origen multifactorial. Sin embargo no debemos olvidar
aqullas que por su etiologa, tienen un ndice de supervivencia alto (las ms numerosas),
no son tan llamativas, pero sus cuidados se pueden prolongar en el tiempo.
La incidencia de estas lesiones no est bien establecida, pero algunos autores refieren que
la presencia de lceras neoplsicas puede aparecer en el 10% de pacientes con metstasis
en la fase final de su enfermedad3.
Pg. 165
DEFINICIN4
Neo: nuevo.
Plasia: tejido. Se entiende por neoplasia un aglomerado de clulas con proliferacin
incontrolada que persiste despus de haber cesado el estmulo inductor. En general son
irreversibles, su crecimiento es autnomo (aunque esta autonoma es relativa, porque
requiere de ciertas condiciones), y capaz de causar dao.
Tumor, en patologa es aumento de volumen. Pero habitualmente se asimila a neoplasia,
benigna o maligna.
Las lceras neoplsicas son lesiones cutneas que aumentan progresivamente de tamao
dando lugar a una lcera abierta que no cicatriza y destruye el tejido circundante.
lceras Neoplsicas
Pg. 166
ETIOLOGA
Pueden ser:
1- PRIMARIAS:
En este apartado incluiramos los cnceres de piel.
1.1. Cncer de Tipo No Melanoma.5

El carcinoma basocelular (cncer de clulas basales): es un tumor de crecimiento
lento. Es muy raro que un cncer de clulas basales se extienda a partes distantes del
cuerpo. No obstante, si un cncer de clulas basales se deja sin tratar, puede
extenderse a las reas cercanas y afectar a los huesos, as como a otros tejidos de la
piel. Despus del tratamiento, el carcinoma basocelular puede reaparecer en el mismo
lugar de la piel.
El carcinoma espinocelular (carcinoma de clulas escamosas): se desarrolla en las
capas superiores de la epidermis, y representa alrededor del 20% de todos los casos de
cncer de la piel. Con frecuencia aparece en reas del cuerpo expuestas al sol, tales
como la cara, las orejas, el cuello, los labios y el dorso de las manos. Tambin se puede
desarrollar en cicatrices o lceras de la piel en otras partes del cuerpo.
Otros tipos de cncer de piel no melanoma, menos comunes que los anteriores son:
- El sarcoma de Kaposi: se origina en la dermis, pero tambin puede formarse en
los rganos internos. Suele desarrollarse en personas afectadas por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH), o que sufren el sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA).
- Linfoma: la dermis contiene un nmero considerable de linfocitos (un tipo de
clulas del sistema inmunolgico). Cuando stos se vuelven malignos, forman el
linfoma. Aunque la mayora de estos tipos de cncer parecen originarse en los
ganglios linfticos o en los rganos internos, existen ciertos tipos de linfoma que se
originan en la piel. El trmino mdico linfoma cutneo primario significa linfoma
que se ha originado en la piel. El tipo de linfoma cutneo primario ms comn es
el linfoma cutneo de clulas T, tambin llamado micosis fungoide.
- Los Sarcomas: se desarrollan a partir de las clulas del tejido conectivo, por lo
general en tejidos que se encuentran a gran profundidad debajo de la piel. Con
mucha menos frecuencia, stos pueden producirse en la dermis y el tejido
subcutneo de la piel. Existen varios tipos de sarcoma que pueden desarrollarse
en la piel, incluyendo el dermatofibrosarcoma protuberans y el angiosarcoma.
Pg. 167
- El carcinoma de clulas de Merkel: se desarrolla a partir de las clulas

endocrinas de la piel. A menudo reaparecen despus del tratamiento y se
extienden a los ganglios linfticos cercanos. Tambin pueden propagarse a los
rganos internos.
1.2. Cncer de Tipo Melanoma.5

Es el menos comn (4%) y ms grave de los tumores de piel, se origina en los
melanocitos y puede extenderse a travs de la sangre o el sistema linftico a otras
partes del cuerpo, surge a partir de un nuevo lunar o de otros ya existentes que
cambian de forma y color.
2- SECUNDARIAS:
2.1. Por metstasis.
Existe una relacin entre piel y enfermedad neoplsica de origen no cutneo, cuello,
cabeza, pulmn, ovario, colon, etc, ya que muchas de ellas pueden originar
metstasis en piel e incluso ser la primera y nica manifestacin demostrable de la
neoplasia.
2.2. Por exresis parcial o total de un Tumor:

Principalmente colostomas y traqueostomas.
2.3. lceras que evolucionan a carcinomas:

Enfermedades que en su evolucin pueden originar lceras, como el Lupus, la
Actinomicosis, la Lepra y la Epidermolisis Bullosa.
3- COMPLICACIONES DE PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS.

3.1. Radioterapia6:
La radiacin daa todos los elementos del tejido, tanto de la clula como de sus
componentes estructurales, la irradiacin induce en un tejido cambios a corto, medio y
largo plazo algunos reversibles y otros que ocasionaran un dao permanente. Los
tejidos, como la piel, son los que sufren con mayor intensidad los efectos inmediatos
de la radiacin, el dao depender de la dosis de radiacin sufrida, de su
fraccionamiento y del intervalo de tiempo en que se ha suministrado.
lceras Neoplsicas
Pg. 168
3.2. Quimioterapia:
Una de las complicaciones ms graves de la administracin de citostticos, es su
extravasacin, pudiendo producirse una lcera de la piel por necrosis del tejido
circundante al punto de venopuncin.
Pg. 169
VALORACIN
La Valoracin de Enfermera supone la deteccin de problemas y necesidades de un
paciente. Para ello tendremos en cuenta el estado fsico, psquico y social que nos aportar
una visin global de la persona y sus circunstancias, con el fin de adecuar las actuaciones
de enfermera a las necesidades detectadas.
Debe contemplarse la valoracin del estado general, enfermedades asociadas, estado
nutricional, valoracin psicosocial, del entorno etc.
1- VALORACIN DEL PACIENTE.

Hemos de tener en cuenta las caractersticas especiales de estos pacientes que variarn en
funcin de:
- Etiologa de la enfermedad.
- Pronstico de la misma.
- Situacin actual.
- Estado general del paciente.
- Estado funcional, (Escala de Karnofsky).
- Estado nutricional.
1.1. Estado Funcional.

Utilizaremos la Escala de Karnofsky7 como manera estndar de medir la capacidad de
los pacientes con cncer para realizar tareas rutinarias. Las puntuaciones de la escala
de rendimiento de Karnofsky oscilan entre 0 y 100. Una puntuacin ms alta significa
que el paciente tiene mejor capacidad para realizar las actividades cotidianas. La
escala se puede usar para determinar el pronstico de un paciente.
lceras Neoplsicas
Pg. 170
Escala de Karnofsky.
100
Normal, no presenta signos o sntomas de la enfermedad.
90
Capaz de llevar a cabo actividad normal; signos y sntomas leves.
80
Actividad normal con esfuerzo: algunos signos o sntomas de enfermedad.
70
Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a cabo actividad normal o trabajo

activo.
60
Requiere atencin ocasional, sin embargo puede cuidarse de la mayora de sus

necesidades.
50
Requiere asistencia y frecuentes cuidados mdicos.
40
Imposibilitado necesita cuidados y asistencia especiales.
30
Severamente imposibilitado. Indicacin de Hospitalizacin aunque no hay

indicios de muerte inminente.*
20
Muy enfermo. Tratamiento de soporte activo
10
Muy grave, rpida progresin de la enfermedad.
Muerte.
* Actualmente debido a la creacin de equipos de apoyo domiciliario puede no ser

necesaria la hospitalizacin.
2- VALORACIN NUTRICIONAL.
Aunque un buen soporte nutricional favorece la cicatrizacin, muchas veces, nuestro
planteamiento es un cuidado paliativo y como tal debemos enfocar la nutricin. La nutricin y
la hidratacin no son objetivos en s mismos en la atencin de enfermos oncolgicos en fase
terminal, sobre todo cuando la desnutricin est relacionada con la progresin de una
enfermedad sistmica8.
En funcin de la situacin del paciente y con el objeto de no realizar medidas agresivas que
pudieran provocar disconfort en el mismo, se podra hacer la valoracin nutricional,
realizando algn test como el MINI NUTRITIONAL ASSESSEMENT9, (MNA). Anexo 1.
3- VALORACIN PSICOSOCIAL Y DEL ENTORNO.

Las lceras neoplsicas suelen producir lesiones desfigurantes, con mal aspecto y mal olor,
lo que puede traducirse en una prdida de la autoestima y aislamiento social.
El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el ncleo fundamental del apoyo
al enfermo, teniendo una relevancia especial en la atencin domiciliaria.
Pg. 171
La familia requiere medidas especficas de ayuda y educacin, repercutiendo las mismas, en

el propio paciente.
Debemos valorar la importancia del ambiente. Una atmsfera de respeto, confort, soporte
y comunicacin influyen de manera decisiva en el control de sntomas.
La creacin de este ambiente depende de las actitudes de los profesionales sanitarios y de
la familia.
Como aparece en el Tema 1, pgina 26, valoraremos las actitudes, habilidades,
conocimientos, motivacin y posibilidades del entorno cuidador para participar en el Plan de
Cuidados.
Haremos una valoracin de la red de apoyo familiar y social, recursos del propio paciente,
de la familia, institucionales etc. Facilitaremos los trmites para la obtencin de material,
apoyo mediante servicios a domicilio, etc, a travs del Trabajador Social del Equipo de
Atencin Primaria, para una mejor coordinacin de servicios socio-sanitarios y niveles
asistenciales (Ley de dependencia).
4- EDUCACIN SANITARIA.
La Educacin Sanitaria es especialmente importante para que, tanto el paciente como la
familia, comprendan y colaboren en la planificacin, ejecucin y seguimiento de los
cuidados.
lceras Neoplsicas
Pg. 172
PREVENCIN
Una exposicin solar incontrolada no es el nico factor que perjudica la piel, sino que
tambin lo son el tabaco, la contaminacin ambiental, el sedentarismo y una alimentacin
inadecuada.
La excesiva y descuidada exposicin a los rayos solares, provoca un envejecimiento precoz
de la piel y puede ocasionar daos muy graves.
Las personas de ojos claros, cabellos rubios o pelirrojos, piel blanca y/o pecosas, tienen un
mayor riesgo de padecer cncer de piel ante una exposicin inadecuada al sol.
1- MEDIDAS PREVENTIVAS
1.1.
Evitar exponerse sin proteccin a los rayos solares.
La forma ms importante de reducir el riesgo de desarrollar un cncer de la piel, es

evitar exponerse sin proteccin a los rayos solares y a otras fuentes de luz ultravioleta
Si vamos a exponernos a los rayos del sol, es importante seguir una serie de
recomendaciones:10
Si desea broncearse hgalo de forma lenta y progresiva.

Evite las horas de sol intenso, entre las 12 de la maana y las 4 de la tarde.
No exponga a los bebs al sol. Los nios deben llevar gorra y camiseta cuando jueguen
en la orilla del mar o en la playa.
Use gafas de sol para evitar la aparicin de cataratas.
Evite las largas exposiciones al sol y descanse a la sombra de vez en cuando.
No utilice colonias ni desodorantes antes de exponerse al sol. Si est tomando medicamentos fotosensibles consulte con su mdico.
El sol tambin llega de forma indirecta. El agua, la hierba, la arena y la nieve reflejan la
radiacin. Si no nos protegemos podemos quemarnos incluso debajo de una sombrilla.
Utilice siempre cremas fotoprotectoras.
1.2.
Realizar con frecuencia una autoexploracin.
Para ello conviene desnudarse frente a un espejo y observar todas las partes del
cuerpo incluso aquellas que no se exponen a la luz solar. Primeramente se realiza una
exploracin de la parte delantera y despus con la ayuda de un espejo de mano, se
inspecciona la parte posterior. Por ltimo, se observan las partes laterales del cuerpo
as como las partes internas de piernas y brazos, las plantas de los pies y el cuero
cabelludo.
Pg. 173
Cuando la enfermedad est instaurada, o ya existen lesiones difciles de prevenir por ser
secundarias a metstasis o procesos paraneoplsicos, la prevencin ir enfocada a evitar la
aparicin de complicaciones.
lceras Neoplsicas
Pg. 174
CUIDADOS GENERALES
Los cuidados que proporcionaremos irn en funcin de la valoracin inicial, valoracin
psicosocial, valoracin de la lcera y pronstico de vida del paciente.
Como ya hemos referido en el apartado anterior, las lceras neoplsicas suelen producir
lesiones desfigurantes, con mal aspecto y olor, lo que puede traducirse en una prdida de la
autoestima y aislamiento social.
Por ello los cuidados que proporcionaremos al paciente irn orientados a:
-
Controlar los sntomas, proporcionar confort y bienestar, evitando dar falsas

esperanzas de curacin.
Favorecer un buen apoyo emocional y aceptacin social.
Si son lesiones desfigurantes y malolientes, elegir apsitos apropiados que

sean discretos y que conserven la simetra corporal, especialmente en zonas
visibles mejorando su imagen y autoestima.
Pg. 175
CUIDADOS LOCALES
El crecimiento rpido y desordenado de clulas neoplsicas, origina un severo trastorno
vascular, con tejidos lesionados con muy mala perfusin lo que dificulta el proceso de
cicatrizacin, constituyendo un reto para los profesionales que necesitan de conocimientos,
habilidades y destrezas especficas en este tipo de lesiones.
El control de los sntomas en el paciente con lceras neoplsicas, es la base en la que se
sustentan los cuidados de enfermera.
En la fase final realizaremos curas paliativas persiguiendo aliviar los sntomas y los signos
(dolor, olor, exudado, sangrado).
1- VALORACIN DE LA LCERA2.
La lcera se valorar en funcin de:
Etiologa.
Localizacin.
Nmero de lesiones o ndulos.
Estadio.
Tamao.
Profundidad.
Grupo de Trabajo
Grupo de Trabajo
Trayectos fistulosos y/o anfractuosos..

Color del lecho de la lesin.
Tipo de tejido.
Exudado: Caractersticas y cantidad.
Presencia de olor, intensidad.
Dolor.
Grupo de Trabajo
Sangrado.
Infeccin.
Piel periulceral: Color e integridad.
Normalmente suelen presentar formas irregulares, profundidad variable, abundante tejido no

viable y problemas en la piel perilesional.
lceras Neoplsicas
Pg. 176
1.1.
Estadiaje2:
Nivel 1. Lesin con eritema y/o induracin.

Nivel 2. Lesiones nodulares sin prdida de la integridad de la piel.
Nivel 3. Lesin cutnea exoctica o en forma de cavidad con prdida de la integridad de la
piel.
Nivel 4. Lesiones exocticas o cavidades asociadas a ostomas o fistulizaciones.
Grupo de Trabajo
Nivel 1
Grupo de Trabajo
Grupo de Trabajo
Nivel 2
Grupo
de Trabajo
Grupo
de Trabajo
Grupo de Trabajo
Nivel 3
Nivel 4
2- CUIDADOS ESPECFICOS.
Pauta de la cura11: Debido a las caractersticas de este tipo de lceras, la cura en ambiente
hmedo (CAH) no siempre ser la de primera eleccin, pudiendo realizarse tambin cura
seca.
2.1. Limpieza:
La limpieza de la lesin, la realizaremos como en el resto de las lceras con suero salino
por la fuerza de la gravedad o con una jeringa, sin realizar friccin.
2.2. Control del tejido no viable/Desbridamiento:

Eliminar el tejido desvitalizado, priorizando el desbridamiento autoltico con hidrogeles
por ser el menos traumtico. Tambin podremos realizar un desbridamiento
enzimtico o quirrgico2.
En situaciones de fase terminal y dependiendo de la etiologa, no est indicado
realizar desbridamineto.
2.3. Control del dolor12:

Debemos controlar el dolor de base mediante analgesia adecuada, utilizando
frmacos segn la escalera analgsica de la OMS (Tema 7), as como el dolor que se
produce en el momento de la cura, actuando si fuera necesario, con las siguientes
pautas: (dosis de rescate).
Pg. 177
Analgesia previa a la cura segn indicacin mdica.

Valorar la aplicacin de analgesia local:
- Depositar lidocana al 2% o gel de lidocaina 1/2h antes de la cura.
- Depositar morfina/gel de morfina en apsitos que cubran la herida 1/2h antes de la
cura.
- Cubrir con pomada anestsica de lidocana y prilocana (EMLA), 1 hora antes de la
cura aproximadamente, y cubrindola con un apsito oclusivo. En nuestra
experiencia, hemos comprobado que con media hora es suficiente para obtener un
nivel adecuado de analgesia.
Si las curas son muy dolorosas se debe administrar previamente frmacos analgsicos.
En ocasiones puede ser necesario sedar al paciente con Midazolan y/o Morfina por va
subcutnea, antes de la realizacin de la misma12.
2.4. Control del sangrado.

Si existe riesgo de sangrado: protegeremos la herida con
Grupo de Trabajo
apsitos de malla antiadherente, tipo silicona, o similar. No

frotar, ni friccionar.
Si
hay
sangrado:
lmina
de
espuma
de
gelatina
absorbible, que no retiraremos en las siguientes curas (ya

que podemos aumentar el riesgo de hemorragia) y tiene la
capacidad de reabsorberse en tejido desvitalizado; toques
con barrita de nitrato de plata, adrenalina al 1/1000
teniendo precaucin porque se puede producir necrosis
por isquemia, gasas impregnadas con ampollas de cido
tranexmico, apsitos de alginato clcico, que al entrar en
Grupo de Trabajo
contacto con el exudado de la herida, rico en iones de sodio, se produce un intercambio:

el alginato absorbe iones de sodio y libera iones de calcio al medio. Esto forma un gel que
mantiene un ambiente hmedo fisiolgico en la herida. La presencia de iones calcio en el
medio favorece la accin hemosttica en la herida13.
Si presenta sangrado masivo: se informar a la familia y sedaremos al paciente segn
la pauta establecida por el mdico. Se usarn toallas oscuras para ocluir la lesin, esto
hace disminuir el impacto emocional que produce la sangre intentando transmitir
tranquilidad a la familia11.
Contemplar la posibilidad de los beneficios de la radioterapia con finalidad hemosttica.
lceras Neoplsicas
Pg. 178
2.5. Control del olor11.

Administracin de metronidazol al 5% preparado en farmacia:
- 4 grs. metronidazol.
- 40 grs. vaselina filante.
- 40 grs. vaselina lquida.
Si es necesario tambin se puede preparar la frmula a dosis ms concentradas (5 al
10%); en nuestra experiencia con concentraciones al 5% ha sido suficiente.
Apsitos de carbn activado que neutralizan el olor, tambin nos sirven para gestionar
el exudado o la infeccin, en funcin del producto al que pueden estar asociados como
puede ser hidrofibra de hidrocoloide o plata.
Combinar con medidas ambientales: gotas de ambientador, productos balsmicos,
ventilacin, etc. Respetar la situacin del paciente cuidando nuestros gestos y actitudes.
Debemos dar muestras de empata, acercamiento, acompaamiento, etc, recordando
extender esta atencin a la familia.
2.6. Control del exudado.

Lo realizaremos con los apsitos adecuados, alginatos, hidrofibra de hidrocoloide, o
espumas para aumentar la absorcin del exudado. En ocasiones no ser suficiente y
tendremos que colocar compresas quirrgicas.
2.7. Control de la carga bacteriana.

La presencia de abundante detritus y tejido desvitalizado, es una caracterstica muy
frecuente en las lceras neoplsicas que junto al incremento del exudado favorece la
proliferacin de bacterias y la posibilidad de infeccin.
La infeccin es una de las complicaciones ms importantes de este trastorno y a la
que ms recursos destinamos para intentar controlar. Una de las consecuencias de la
infeccin del tejido desvitalizado de la herida es el mal olor, adems probablemente
este es el sntoma ms angustiante para los pacientes que padecen este tipo de
heridas1. Ante esto debemos:
Pg. 179
Extremar la limpieza de la herida.

Eliminar el tejido desvitalizado, si procede, tal y como est descrito en el Tema 1,
pgina 28, apartado de desbridamiento.
Utilizar apsitos de plata: son muy eficaces para el control de la infeccin y por
consecuencia del mal olor. Existen en el mercado gran variedad de estos apsitos, con
caractersticas especiales, que pueden ayudarnos a controlar otros sntomas como el
dolor o la hemorragia.
2.8. Si aparece prurito.

Se aliviar utilizando gel de xilocaina, esteroides o locin de calamina.
2.9. Cuidado de la piel perilesional.

Hay que tener presente el cuidado de la piel perilesional, para evitar maceraciones
utilizando productos barrera, pomadas con xido de zinc, etc.
2.10. Extremar los cuidados en las lceras que estn junto a traqueostomas,
laringectomas, etc, para evitar introducir productos e irritar el estoma.
2.11. En ocasiones algunas heridas pueden presentar gusanos: aplicar apsitos

impregnados en ter puro, suelen desaparecer en 2 curas.
La frecuencia de las curas depender del mal olor y/o exudado, siempre las
realizaremos para favorecer el bienestar del paciente, en funcin de su pronstico de
vida.
Deben de realizarse vendajes apropiados, para mejorar la percepcin que el paciente
tiene de la alteracin de la imagen corporal.
Grupo de Trabajo
Grupo de Trabajo
Grupo de Trabajo
Grupo de Trabajo
Grupo de Trabajo
lceras Neoplsicas
Pg. 180
Grupo de Trabajo
Grupo de Trabajo
1- Blanco J. Medicina Paliativa Vol. 13, N, 2006, Pg. 120-124. Unitat Socio Sanitaria.
Gesti de Serveis Sanitaris. Lleida.
2- Orbegozo A, Santamara E, Alos M, Ylla E, Ferrer M, Gorchs N, Torra JE. Heridas
Neoplsicas. En: Soldevilla, J. J,Torra J. E. Atencin integral de las heridas crnicas.
1 ed, Madrid: SPA 2004; 387-401.
3- Soldevilla J. J.Cuidados de las heridas neoplsicas y manejo del linfedema. En:
Astudillo W. et al. Cuidados Paliativos en Enfermera. San Sebastin-Espaa 2003.
Sociedad Vasca Cuidados Paliativos 107-121.
4- IDAP.
Apuntes.
Patologa
[citado
en
2008.
Junio
19].
Disponible
en:
URL:http://idap.com.mx/Apuntes/Patologa/neoplasias (6).doc.
5- Dmedicina: Enfermedades. Cncer de piel [citado en 2008. Junio 19]. Disponible en:
URL:http//www.dmedicine.com/.
6- MEDICINE, volumen 8, nmero 57, pags. 3071-3074 noviembre 2001.
7- Karnofsky & Burchenal. 1948. Letimer EJ. Ethical Decisin. Making in the Care of the
Dying and its Applications to clinical Practice. J. Pain Symton. Manag. 1991.
8- SECPAL. Gua de Cuidados Paliativos Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos.
[Citado en 2008. Junio m19]. Disponible en: URL: http://www.secpal.com/.
9- Soporte nutricional en el paciente oncolgico, n 9. C. Gmez Candela, A. Sastre
Gallego. Anexo 3, pg. 239. Madrid: Ed Tres Cantos. Ao 2002.
10- Sol, cncer de piel y prevencin. AECC. Madrid. [Citado en 2008. Junio 19].
Disponible
en:
URL:
www.aecc.es/NR/rdonlyres/D5973E47-FA54-4756-898F-
C2714DDEE8C2/0/tripticosol.pdf
11- Lpez Blzquez C. Curso de Cuidados Paliativos: Cuidados de Enfermera. Servicio
Cntabro de Salud. 2007.
12- Lamelo F, Charlin G, Fernndez O, Garca M.R. Control de sntomas en Cuidados
Paliativos. Guas Clnicas 2007; 7 (7). [Citado en 2008. Junio 19]. Disponible en:
URL: www.fisterra.com.
13- Prez CV, Farfn MI, Ourcillen A, Robles CA. Valorando una herida. En Manejo de
Heridas. Universidad Catlica de Chile. 2004. [Citado en 2008. Junio 19]. Disponible
en: URL. http://www.puc.cl/manejoheridas/html/aposito.html
Pg. 181
ANEXO
ANEXO 1- MNA. MINI NUTRITIONAL ASSESSEMENT9 .
El MNA consiste en 18 tems y est dividido en dos partes. La primera parte es la
denominada cribaje, consta de 6 tems con los que se determina si la persona est bien
nutrida, en este caso no hay que continuar con el cuestionario. La puntuacin mxima es 14
puntos. Si la puntuacin obtenida es mayor o igual a 12 (estado nutricional normal). Si la
puntuacin es inferior a 12, se contina con la Evaluacin global del estado nutricional, que
constituye la segunda parte del MNA.
En la segunda parte del MNA, si la persona presenta un buen estado nutricional, la
puntuacin total del MNA ser igual o mayor a 24 puntos. Si se obtiene una puntuacin de
17 a 23,5 la persona presenta riesgo de malnutricin. Cuando el MNA nos da una
puntuacin inferior a 17 nos indica que hay malnutricin.
lceras Neoplsicas
Pg. 182
Pg. 183
NDICE GENERAL
lceras Neoplsicas
Pg. 184
DOLOR EN HERIDAS CRNICAS

Autoras:
NDICE
PGINA
INTRODUCCIN
189
CARACTERSTICAS DEL DOLOR
190
CLASIFICACIN DEL DOLOR
191
1- SEGN LA FISIOLOGA
191
2- SEGN SU LOCALIZACIN
191
3- SEGN SU TEMPORALIDAD
192
VALORACIN DEL DOLOR
194
1- ESCALAS SUBJETIVAS
194
2- ESCALAS OBJETIVAS
195
3- ANAMNESIS DE SNTOMAS
196
CONTROL DEL DOLOR

1- TRATAMIENTO LOCAL
198
199
CONSECUENCIAS
202
204
Dolor en Heridas Crnicas
INTRODUCCIN
La enfermedad y el dolor han estado unidos con la vida, durante la historia de la humanidad.
A lo largo de 20 siglos, los profesionales sanitarios se han enfrentado al dolor con grandes
dosis de literatura y supersticin, y slo a partir de la dcada de 1960, se ha evolucionado
del empirismo y la ineficacia, al refinamiento teraputico que se obtiene del conocimiento de
la fisiopatologa.1
El dolor es una experiencia somato-psquica (sensitiva y emocional) subjetiva desagradable
diferente para cada persona como respuesta a diversos estmulos de origen exgeno,
endgeno o mixto. Es lo que la persona que lo sufre dice experimentar y existe siempre que
l o ella as lo refiera ( Mc Caffery,1972 ). Es una experiencia capaz de desplazar todos los
dems aspectos de la vida humana.2
El paciente con heridas crnicas a menudo siente dolor, lo que deteriora su calidad de vida;
y la cicatrizacin de las heridas se retrasa. Considerar la cicatrizacin total como el resultado
de un tratamiento exitoso ha ido en detrimento de otros aspectos como son el dolor y calidad
de vida de los pacientes.
La experiencia de dolor de cada paciente es nica y, por lo tanto, los tratamientos han de
ser siempre contemplados de forma integral e individualizada.
El cuidado local, as como el control del dolor de la herida, se convierten en objetivos
principales del Plan de Cuidados.3
El manejo del dolor es algo complejo y difcil de eliminar. El dolor crnico afecta en Espaa
al 20% de la poblacin. Una de cada 5 personas sufre dolor constante y constituye el 64%
de las urgencias hospitalarias.2
Los aspectos que los profesionales de enfermera trabajamos en relacin al dolor
son:
-
Valoracin del dolor.
Seguimiento de la evolucin del dolor.
Evaluacin
de
la
efectividad de
las intervenciones
teraputicas,
farmacolgicas como no farmacolgicas.

.
Pg. 189
tanto
CARACTERSTICAS DEL DOLOR

Al valorar el dolor tenemos que tener en cuenta ciertas caractersticas4:
- Localizacin: punto/s del dolor.

- Tipo: punzante, calambre
- Duracin: el tiempo desde su aparicin, desde cuando.
- Frecuencia: es el nmero de veces que ha ocurrido el dolor de similares caractersticas.
- Intensidad: generalmente cuando es el primer dolor suele ser intenso o fuerte.
- Irradiacin: es el trayecto que recorre el dolor desde su localizacin original hasta otro
lugar.
- Sntomas y signos acompaantes: como nuseas, vmitos, diarrea, fiebre, temblor,
sudoracin, palidez, escalofros, trastornos neurolgicos
- Factores agravantes: son los factores que aumentan el dolor, por ejemplo tras
determinados movimientos y otros factores a los que atribuye el paciente.
- Factores atenuantes: son los factores que disminuyen el dolor, por ejemplo, el descanso,
diferentes posiciones corporales...
- Medicamentos: que calman o que provocan el dolor.
Factores que modulan el dolor: Existen mltiples factores psicolgicos y fsicos que
modifican la percepcin sensorial del dolor, unas veces amplificndola y otras veces
disminuyndola.
- Personalidad: estado de nimo (el estado de nimo bajo disminuye el umbral del dolor),
expectativas de la persona, ansiedad, miedo, enfado, frustracin.
- Momento o situacin de la vida en la que se produce el dolor.
- Relaciones sociales.
- Sexo y edad.
- Nivel cognitivo.
- Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas.
- Nivel intelectual, cultura y educacin.
- Ambiente: ciertos lugares, ruidosos, iluminacin intensa, tienden a exacerbar algunos
dolores.
Pg. 190
CLASIFICACIN DEL DOLOR

Existen mltiples formas de clasificar el dolor, atendiendo a las diferentes causas,
mecanismos de produccin, duracin, localizacin, etc.
1- SEGN LA FISIOLOGA.
- Dolor Nociceptivo o Sensorial: provocado por la estimulacin de los receptores
perifricos del dolor o nociceptores. Se manifiesta por una sensacin dolorosa de poco
tiempo de duracin.
- Dolor Neuroptico o Patolgico: es producido por una lesin directa sobre el sistema
nervioso, de tal manera que el dolor se manifiesta ante estmulos mnimos o sin ellos y
suele ser un dolor continuo. El dolor se caracteriza por ser urente, lancinante y por
acompaarse de sntomas/signos como alodinia (dolor atroz ante estmulo inocuo),
disestesias, crisis de dolor paroxstico, calambres, hiperpata (reaccin dolorosa anormal
exagerada), hiperalgesia y disregulacin autonmica (sudoracin, trastornos cutneos)2. Se
considera uno de los cuadros lgicos ms rebeldes al tratamiento, y de mayor complejidad
teraputica5.
- Dolor Psicgeno: inducido por las conexiones corticales con los ncleos cerebrales.
El dolor en las heridas crnicas es frecuentemente, una combinacin de dolor nociceptivo,

(dao tisular), y neuroptico, (dao del tejido nervioso), junto con el dolor psicgeno, (temor
y miedo).
2- SEGN SU LOCALIZACIN.
- Dolor Somtico: aquel dolor que atae a la piel, musculatura y articulaciones. Puede ser
a su vez superficial y/o profundo. Es un dolor sordo, continuo y bien localizado y suele
responder bien al tratamiento con analgsicos, segn la escala analgsica de la OMS.
- Dolor Visceral: variedad de dolor nociceptivo profundo, mal localizado, producido por
lesiones que afectan a rganos internos, dolor caracterstico de enfermedades y sntoma
habitual de sndromes dolorosos agudos y crnicos.
- Los principales sndromes dolorosos: dolor seoarticular; dolor neuroptico; dolor
psicgeno; dolor oncolgico y dolor vascular, ste esta presente en casi toda la patologa
vascular arterial, venosa y linftica.
Pg. 191
3- SEGN SU TEMPORALIDAD.
- Dolor Agudo: generalmente de aparicin brusca y corta duracin. Aparece tras una lesin
tisular y es causado por un estimulo nociceptivo con significado funcional de alarma para el
organismo.
- Dolor Subagudo: dolor superior a seis semanas y menor a tres meses.
- Dolor Crnico: dolor que persiste ms all de la lesin que lo origin. Su duracin en el
tiempo es superior a los tres meses. Generalmente es sntoma de una enfermedad
persistente cuya evolucin, continua o en brotes, conlleva la presencia de dolor, an en
ausencia de lesin perifrica.
Es importante su distincin ya que los mecanismos fisiopatolgicos que lo producen son
diferentes. La principal distincin es la relacin entre lesin y dolor, relacin presente en los
dolores agudos y que desaparece o es difcil precisar en el crnico.
Tras el deterioro tisular inicial, la respuesta inflamatoria sensibiliza los receptores del dolor
en la piel. En el caso de la herida aguda, este dolor disminuye al curarla; sin embargo, en
las heridas crnicas, el impacto de una respuesta inflamatoria prolongada puede hacer que
el paciente presente sensibilidad aumentada en la herida, (hiperalgesia primaria) y en la piel
adyacente, (hiperalgesia secundaria)5.
- El dolor agudo en las heridas se caracteriza por:
-
Producido por traumatismo o lesin.
Proporcional al estmulo que lo produce.
Bien localizado.
Funcin de advertencia y proteccin.
Es un sntoma.
Responde bien al tratamiento.
- El dolor crnico en las heridas se caracteriza por:

-
Su intensidad no es proporcional al estmulo que lo produce.
Dolor intil. No tiene funcin de proteccin.
Se convierte en enfermedad ms que en un sntoma.
No responde bien al tratamiento.
Independientemente de su carcter temporal, el dolor en las heridas puede aparecer tanto

en reposo, como con la actividad (dolor persistente), y adems, puede relacionarse con los
procedimientos y tcnicas que se llevan a cabo sobre la herida, curas, pruebas
diagnsticas. Este dolor temporal es caracterstico durante el cambio de apsito, limpieza y
desbridamiento de la herida.
Un estudio multinacional, revela que la retirada de apsitos, era considerado por los
profesionales de la salud como el momento en el que el paciente perciba ms dolor6.
Pg. 192
VALORACIN DEL DOLOR

El dolor debe ser incluido como el quinto signo vital a medir en todo enfermo que lo
presente2.
La descripcin subjetiva es probablemente el mejor indicador del dolor, pero como cualquier
otro signo o sntoma clnico debe evaluarse adecuadamente. Su cuantificacin debe
realizarse mediante el uso de escalas de medicin, de las cuales hay una gran variedad.
Para su eleccin es importante tener en cuenta factores socio-demogrficos (nivel de
educacin, lengua...), estado cognitivo, funcin sensorial y preferencia del paciente7. Tienen
como objetivo la evaluacin, reevaluacin y permitir comparaciones en el dolor.
Independientemente de la escala utilizada es importante emplear siempre la misma, con el
objetivo de facilitar una correcta comparacin de resultados.
Una valoracin continua del dolor constituye
una medida eficaz para optimizar el
tratamiento del dolor crnico .
1- ESCALAS SUBJETIVAS.
Es el propio paciente el que nos informa acerca de su dolor.
Hay varios tipos:
1.1.
Escalas Unidimensionales.
- Escala verbal simple: dolor ausente, moderado, intenso, intolerable.

- Escalas numricas: de 0 a 10.
- Escala analgica visual (EVA) 7. Ligero: de 1 a 3 cm.; Moderado: de 4 a 6 cm.
Intenso de 7 a 10 cm.
Pg. 193
- Escala de expresin facial7.
1.2.
Escalas Multidimensionales.
- Cuestionario de McGill (MPQ): abarca componentes sensoriales afectivos y

emocionales y es un instrumento importante en la valoracin del dolor crnico.
- Test de Latineen: fcil y rpido de comprender y aplicar. Mide la intensidad,
frecuencia, consumo de analgsicos, incapacidad que produce el dolor e influencia de
este en el reposo nocturno.
- Cuestionario de Wisconsin: autoadministrado, fcil y breve. Mide los antecedentes
del dolor, la intensidad y las interferencias en el estado de nimo y en la capacidad
funcional.
2- ESCALAS OBJETIVAS.
En esta forma de evaluacin del dolor, es el propio observador quien va a inferir un valor de
la intensidad del dolor que sufre el paciente. Se basa fundamentalmente en la observacin
del comportamiento, o actitudes que adopta ste como: expresin facial, grado de movilidad,
tensin corporal, tensin arterial, frecuencia cardaca, etc.
No es una escala muy fiable ya que como se ha comentado el dolor es subjetivo. Por otro
lado, se pueden producir importantes sesgos como consecuencia de estereotipos, perjuicios
y escasa experiencia en la valoracin del dolor8.
Pg. 194
3- ANAMNESIS DE SNTOMAS.
La valoracin del dolor se basa en la Historia Clnica, exploracin fsica y exploraciones
complementarias, que dependern de la orientacin diagnstica.
Dentro de la Historia Clnica del paciente hay que tener en cuenta las patologas presentes,
medicamentos que toma, anamnesis de sntomas, as como una evaluacin integral que
valore el estado cognitivo, nivel de funcionamiento y apoyo social.
3.1.- Localizacin.
Primer paso para identificar la causa del dolor e iniciar el tratamiento adecuado. Dnde
siente el dolor?: Alrededor, bordes, lecho de la herida o lejos de la herida.
3.2.- Intensidad.
El dolor es siempre subjetivo y ha de tratarse en base a los sntomas del paciente. Las
escalas de valoracin son instrumentos tiles para monitorizar el dolor del paciente y su
respuesta al tratamiento. Es necesario registrar su evolucin.
3.3.- Descripcin.
Es importante adaptar el tratamiento del dolor a sus caractersticas. Dolor agudo, pulstil
y localizado (nociceptivo). Escozor, quemazn, calambre...(neuroptico).
Para identificar este dolor neuroptico: La piel o la herida estn ms sensibles al tacto
de lo habitual?. Se perciben sensaciones desagradables a un simple roce de la piel?.
El dolor se asemeja a un escozor, cosquilleo u hormigueo?. Se produce el dolor de
repente, sin motivo aparente?. Ha cambiado la temperatura de la zona donde hay
dolor?. Se puede describir esta sensacin como ardiente y palpitante?.6 Muchos
pacientes pueden experimentar ambos tipos de dolor.
3.4.- Duracin.
Un cambio en el dolor implica una reevaluacin de la situacin del paciente y su herida.
Desde cuando siente el dolor?. Cundo aparece el dolor: En reposo, con la actividad
(dolor persistente), con las curas (dolor temporal)...?
3.5.- Desencadenantes o agravantes del dolor.

Complicaciones en la cicatrizacin de las heridas, como la infeccin y la isquemia,
podran incrementar el dolor. Tambin podra darse un dolor asociado a patologas
subyacentes, relacionadas o no con la propia herida: enfermedad vascular perifrica,
neuropata diabtica, artritis, problemas dermatolgicos y tumores malignos6.
Si la herida presenta dolor y otros signos o sntomas de infeccin, es de vital
importancia tratar la causa.
Pg. 195
Presenta la herida un aumento de tamao?. Presenta la herida otros signos y

sntomas que indiquen infeccin, inflamacin, etc?.
3.6.- Calidad de Vida y Actividades de la Vida Cotidiana.

Un manejo eficaz del dolor que produce la herida lleva consigo una mejora en la calidad
de vida del paciente y sus actividades de la vida diaria.
En qu medida afecta el dolor actual sobre su vida diaria: Apetito, movilidad/actividad,
sueo/descanso, estado de nimo, relaciones sociales?.
Pg. 196
CONTROL DEL DOLOR

El abordaje del dolor es una responsabilidad compartida, donde estn identificadas
las reas de competencia de cada uno de los actores dentro del equipo asistencial.
DOLOR EN LAS HERIDAS CRNICAS
VALORACIN
HERIDA
VALORACIN
DOLOR
CUIDADO LOCAL
HERIDA
CONTROL DOLOR
HERIDA
CONTROL EFICAZ DEL DOLOR
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
LOCAL
SISTMICO
FARMACOLGICO
AINES
Anestsicos
NO FARMACOLGICO
Cura hmeda,
desbridamiento
autoltico, pausas,...
DOLOR
NOCICEPTIVO
Escalera
analgsica de la
OMS
DOLOR
NEUROPTICO
Antidepresivos
tricclicos/
Anticonvulsivos
El control del dolor del paciente con heridas crnicas debe ser integral e individualizado.
- Determinar el tipo de dolor de la herida: agudo/crnico, temporal/persistente,
Nociceptivo (lesin tisular)/Neuroptico (lesin del tejido nervioso).
- Tratar las posibles causas del dolor: infeccin, edema, etc.
- Tratamiento farmacolgico a nivel local.
- Para el correcto control del dolor crnico, es conveniente comenzar aplicando medidas
locales en la herida; y, si fuera necesario, continuar con medidas a nivel sistmico.
- Tener siempre en cuenta la utilizacin de medidas no farmacolgicas en combinacin
con el tratamiento farmacolgico.
Pg. 197
- En caso de que con estas pautas no se consiga el alivio del dolor, se debe consultar con
un especialista del dolor.
1- TRATAMIENTO LOCAL.
1.1.- Tratamiento no farmacolgico.
1- Manipular las heridas con suavidad, siendo consciente de que cualquier mero
contacto puede producir dolor.
2- Realizar pausas durante la realizacin de las curas y otros procedimientos en la
herida.
3- En lo posible, desbridamiento autoltico.
4- Proteger la piel periulceral.
5- Minimizar la exposicin de la herida al exterior.
6- Limpieza de la herida con solucin salina a temperatura corporal.
7- Evitar presin excesiva en la irrigacin de la herida.
8- Cicatrizacin en ambiente hmedo: los apsitos que se adhieren a la piel y luego
se han de arrancar, envan ms informacin sensorial a los receptores de la piel,
que los apsitos que crean un ambiente hmedo6.
9- Eleccin adecuada del apsito: adaptado a las caractersticas de la herida, que
minimice el dolor y traumatismos durante su retirada; mantenga el medio ambiente
hmedo y que pueda permanecer en su sitio durante largos periodos de tiempo,
para reducir la necesidad de cambios frecuentes de apsitos.
10- Apsitos de silicona: crean un medio hmedo y de calor, favorecen la migracin
celular y disminuyen el dolor, adems permiten mantener el apsito varios das sin
cambiar. Poseen la capacidad de adherirse a la piel seca pero no se fijan a la
superficie de una herida hmeda, no causando dao en los cambios 9,10.
11- Si procede, terapia compresiva para evitar el edema
12- Otros:
-
TENS: incrementa el flujo sanguneo y mejora la funcin inmune11.
Iontoforesis.12
Acupuntura.
Masajes.
Reduccin de la ansiedad: la ansiedad como el dolor, est influenciada

por factores fisiolgicos y psicolgicos. Hablar con el paciente respecto al
nivel de dolor que se espera que experimente, junto con las medidas que
Pg. 198
se van a adoptar para minimizarlo, ayudar al paciente a experimentar

menos sensaciones de miedo y ansiedad.6
-
En lo que se refiere a la distraccin, consiste en un procedimiento que

intenta reducir el componente emocional aversivo de la experiencia de
dolor, alejando el foco de atencin a otros pensamientos neutrales ajenos a
este evento. Ejemplos: Tcnica respiratoria, msica...
Es obvio que a nivel teraputico deberemos desarrollar un procedimiento amplio en el que

estn implicadas todas las tcnicas y estrategias que consideremos ms relevantes y que
hayan demostrado su eficacia en el tratamiento del dolor.
1.2.- Tratamiento farmacolgico.

- Analgsicos locales: apsitos con AINES tpicos13.
- Anestsicos locales: estas drogas tienen la facultad de bloquear temporalmente la
transmisin de los impulsos nerviosos, produciendo la interrupcin de la sensibilidad en
una regin dada del organismo. Evitar la aplicacin de anestsicos tipo ster.3 La
anestesia de la mucosa es relativamente fcil de obtener con la aplicacin de anestesia
local, sin embargo la piel acta como barrera frente a la difusin de sustancias, siendo
difcil alcanzar un nivel adecuado de anestesia mediante la administracin tpica. En
1979, Evers y Broverg, obtuvieron una mezcla de lidocana y prilocana que cumplen
todos los requisitos para una adecuada analgesia cutnea y con efectos secundarios
mnimos (EMLA)6,14. La pasta anestsica se aplica sobre la zona cutnea seleccionada
y se cubre con un apsito oclusivo, que se retirar antes de realizar la cura .
1.3.- Tratamiento Sistmico.

- Si el dolor es principalmente neuroptico:
-
Anticonvulsionantes o antiepilpticos. Frmacos empleados en los dolores

neuropticos de carcter paroxstico y lancinante como la Gabapentina y la
Pregabalina.
Antidepresivos tricclicos*. Actualmente los de eleccin son amitriptilina y la

duloxetina2. Los efectos analgsicos de los antidepresivos pueden explicarse en
funcin de la curva dosis-efecto y en concreto aparecen antes en el tiempo que
los propios efectos antidepresivos, requeriendo menor dosis de frmaco que
Pg. 199
para producir la especfica accin antidepresiva. La reduccin del dolor puede

potenciarse con neurolpticos y ansiolticos. El hecho de que el dolor crnico
pueda mejorar en alguna medida con el uso de antidepresivos no quiere decir
que el dolor sea reflejo de una patologa depresiva subyacente, ni que exista
una depresin encubierta.
Si el dolor es predominantemente nocioceptivo:
Escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud, OMS: descrita en 1986
sistematiza racionalmente la estrategia de administracin de frmacos en el tratamiento
del dolor. La OMS recomienda el uso consecutivo de los tres escalones teraputicos, sin
embargo su aplicacin no debe ser rgida, de modo que en pacientes con dolor moderado
a intenso se debe iniciar desde el principio el tratamiento con opioides.
Consta de tres peldaos ordenados de menor a mayor intensidad del dolor:
-
El primer escaln est indicado en dolores de intensidad ligera (EVA 1-3).

Corresponde a frmacos no opioides: AINE, paracetamol, metamizol.
El segundo escaln est indicado en dolores de intensidad moderada (EVA 46). Corresponde a opioides menores: codena, tramadol, combinacin de
paracetamol y tramadol.
El tercer escaln, est indicado en dolores de mayor intensidad (EVA 7-10).

Corresponde a opioides mayores: morfina, fentanilo, buprenorfina, oxicodona,
metadona.2,15
Los frmacos se pueden combinar. De hecho, los frmacos que componen el segundo y
tercer escaln suelen llevar asociado un componente del 1, bien un AINE o paracetamol.
Senecal6, adapt este instrumento al dolor de las heridas, recomendado los siguientes
pasos a seguir para conseguir una correcta analgesia:
-
Paso 1: AINE + anestesia local.
Paso 2: Aadir un opiceo suave (va oral a ser posible).
Paso 3: Sustituir el opiceo suave por una analgsico opiceo fuerte.
Los objetivos de la aplicacin de la escalera de la OMS en el tratamiento del dolor son:

-
Aumentar las horas de sueo nocturno.
Aliviar el dolor continuo en reposo.
Mejorar (que no controlar), las crisis de dolor agudo, provocadas por el ejercicio
(dolor incidental) o las crisis no previsibles espontneas (dolor irruptivo).
Estas metas se alcanzan en el 85% de los pacientes con la administracin de los

frmacos reseados.
Pg. 200
CONSECUENCIAS
El dolor es la causa ms frecuente de que las personas soliciten asistencia mdica y sin
embargo, solo el 14% de pacientes con dolor crnico recibe un tratamiento adecuado segn
los organismos oficiales y el 27% no recibe ningn tratamiento.16
El dolor crnico es muy costoso, tanto econmicamente como socialmente, es la causa ms
frecuente de sufrimiento e incapacidad que compromete la calidad de vida. Es un fenmeno
complejo que discapacita y se ramifica (estrs afectivo), por lo que su tratamiento ser
multidisciplinar.
Las consecuencias del dolor persistente son las siguientes:
- Trastornos del sueo, poco apetito y nutricin inapropiada.
- Limitacin de la movilidad.
- Dependencia de la medicacin.
- Aislamiento social.
- Incapacidad o bajo rendimiento laboral.
- Sobre-dependencia familiar y/o de otros cuidados.
- Depresin, amargor, frustracin, ansiedad y miedo.
Tan slo en los ltimos diez aos, hemos empezado a darnos cuenta del papel que
representa el dolor en la experiencia de la vida diaria de aquellos pacientes con heridas. Se
ha establecido que los pacientes con heridas, tales como lceras de pierna, experimentan
mucho ms dolor corporal que el resto; esto no se debe nicamente al hecho de estar
tratndose de una poblacin anciana sino que es una caracterstica de la propia herida y
asociada a mecanismo de dolor anormal subyacentes. No obstante, la investigacin ha
revelado que los profesionales sanitarios no suelen preocuparse, o no quieren aceptar, el
grado de sufrimiento padecido por sus pacientes con dolores relacionados con las heridas6.
Un elemento esencial para mejorar la prctica es el acceso a productos adecuados. Algunos
profesionales sanitarios, no conocen los productos especficamente diseados para prevenir
el dolor y el traumatismo de las heridas.6
Contrariamente a las recomendaciones de la OMS, slo un 10% de los profesionales
sanitarios, emplean rutinariamente escalas o cuestionarios de medicin de la intensidad del
dolor para establecer el tratamiento al paciente y evaluar el control del dolor en el
seguimiento del paciente.17
Un tratamiento y control adecuado del dolor, aumentara el bienestar de los pacientes y
disminuira el uso de recursos y por ello los costes totales. Los costes disminuiran,
principalmente asociados a la reduccin de los costes indirectos (absentismo y prdida de
productividad).
Pg. 201
La enfermera, es quien pasa ms tiempo con el paciente con dolor, por lo tanto est en una
posicin ideal tanto en Atencin Primaria como en Atencin Especializada o desde las
Unidades de Dolor, para influir en la mejora de la calidad de vida del paciente. La enfermera
dentro del equipo multidisciplinar es un elemento esencial para la continuidad del programa
teraputico:
- Acta como observadora.
- Interviene en el control integral del paciente, en la educacin a la familia, y con el
personal sanitario, poco familiarizado con el control del dolor crnico.
- Controla y vigila el reajuste teraputico y las vas de administracin.
- Coordina las tareas y se hace responsable diariamente de la atencin al paciente, en
estrecha colaboracin con las familias, para mitigar los miedos y ansiedades que se
puedan presentar en el mbito familiar.
Los sistemas asistenciales, deben reconocer las relaciones entre las innumerables
facetas que componen la experiencia del dolor crnico y ofrecer un modelo asistencial
que integre los factores biolgicos, psicolgicos, sociales y culturales. Un modelo
asistencial que fusione alma y cuerpo, y que integre a la persona en su contexto social.
Pg. 202
1- Belluci G., Tiengo M. La historia del dolor. Momento Mdico Iberoamericana S.L.
Madrid. 2006.
2- Sanz-Ortiz, J. Control del dolor con opioides. 100 preguntas ms frecuentes. EDIMSA.
Barcelona. 2006.
3- Hofman D., et al. Valoracin y cuidado de pacientes con heridas crnicas dolorosas.
Gua de consulta. Coloplast productos mdicos, S.A. Madrid. 2006.
4- Jordn Valenzuela M. El dolor .Cuidados paliativos.2 ed. Logoss S.L. Jan. 2004;
340-341.
5- Miguel M.N., Bonilla G. Actuacin de enfermera en el dolor de tipo neuroptico:
Protocolo de anestsicos intravenosos. Nure Investigacin. n 25.2006.
6- GENEAUPP. Documento de posicionamiento n 6. El dolor durante los cambios de
apsito. 2002. [Citado en 2008 Junio 19]. Disponible en: URL:http//www.gneaupp.org.
7- Montero R., Manzanares A. Escalas de valoracin del dolor. 2006. [Citado en 2008
Mayo 3]. Disponible en : URL:http//www.doyma.es
8- Servicio de Anestesia, Reanimacin y tratamiento del dolor. Hospital Universitario la
Paz. Curso: Dolor agudo postoperatorio. Evaluacin y medicin del dolor. Captulo 2.
Hospital La Paz. Madrid .2003.
9- Rueda J. , Muoz A., Arboix M., Gago M., Garcia R.F., Apsitos atraumticos: Una
propiedad o una necesidad en el tratamiento de las heridas?. Gerokomos 2004;15 (4):
248-255.
10- Rodeles del Pozo, R. Traumatismo y dolor en los cambio de apsito. Podemos
evitarlo?. Metas 2001; 32: 2-7.
11- Faus V., Muoz E.,Aramburu C. Electroterapia en lceras por Presin. Cuest
Fisiot.1997.
12- Maya J. Vademcum de iontoforesis. Curso de electroterapia. Odefis.2006.
13- Vigil-Escalera L.J., et al. Evaluacin clnica de un nuevo apsito liberador de
ibuprofeno en el tratamiento de pacientes con lesiones dolorosas. ROL Enf. 2007; 30
(7-8): 494-495.
14- Gago M., Garcia R.F., Gaztelu V., Claudio J.M., Morales A. Lidocaina gel 2% como
paliativo del dolor, en el desbridaje de ulceras en piel. Bases para introduccin en el
Protocolo de Enfermera. Enfermera Cientfica 2002 (5-6): 73-76.
15- Aranda J.M., et al. El dolor en las heridas crnicas: Recibe la atencin que se
merece?. ROL Enf. 2007; 30(5) 326-327.
Pg. 203
16- Ctedra Extraordinaria del Dolor Fundacin Grnenthal de la Universidad de

Salamanca. Aspectos socioeconmicos del dolor. Reunin de Expertos. Fundacin
Grnenthal. 2006.
17-Aguilar J.L. Valoracin socio-epidemiolgica del paciente con dolor neuroptico.
Monografia de resultados. Sociedad Espaola del dolor. 2006.
NDICE GENERAL
Pg. 204
EVALUACIN Y
SISTEMAS DE REGISTRO
Autores:
Flor Cosso Gmez.
Aroa Delgado Ura.
Beln Fernndez Saz.
Pilar Gmez Peral.
Miriam Guerra Daz.
Juan Oca Valmala.
Mara Sols Narvez.
NDICE
PGINA
EVALUACIN
209
1- DEFINICIN
209
2- INDICADORES, CRITERIOS Y ESTNDARES DE EVALUACIN
209
213
216
ANEXO
217
1- MANUAL DE CUMPLIMENTACIN DE LA HOJA DE

REGISTRO DE ACTIVIDADES DE PREVENCIN Y
CUIDADOS LOCALES DE LAS HERIDAS CRNICAS DEFINICIN
217
Evaluacin y Sistemas de Registro
EVALUACIN
1- DEFINICIN.
Genricamente, es posible considerar la evaluacin como el proceso mediante el cual se
mide el alcance que se ha logrado en los objetivos propuestos. La evaluacin forma parte de
cada una de las etapas del proceso de planificacin. Se trata bsicamente de comparar
situaciones reales con situaciones esperadas, para lo cual es preciso definir, previamente, la
situacin a evaluar y el propsito y, posteriormente elegir el mtodo adecuado y obtener la
informacin necesaria1.
La evaluacin es el instrumento bsico para mejorar la atencin prestada, facilitar el trabajo
en equipo y permitir objetivar la prctica asistencial, en este caso, en el cuidado de las
Heridas Crnicas. La problemtica de estas lesiones debe ser abordada desde un enfoque
multidisciplinar.
En definitiva, el propsito de la evaluacin es, por un lado medir las actividades realizadas y
los resultados conseguidos, comparndolos con el Plan establecido, y por otro, analizar la
calidad de la atencin en funcin de los criterios que se determinen. Estos dos objetivos
conducen a un mismo propsito: introducir medidas correctoras que adapten el programa a
las normas de atencin prefijadas y posibilitar su mejor ejecucin1.
La evaluacin exige utilizar un razonamiento lgico, que puede sintetizarse en:
-
Qu se evala y para qu.
Cmo se vala, establecimiento de criterios, estndares e indicadores, registro y

anlisis de datos.
Con qu periodicidad y quin ser el responsable de la evaluacin.
2- INDICADORES, CRITERIOS Y ESTNDARES DE EVALUACIN1.

El concepto operativo de evaluacin implica:
-
Establecer objetivos y metas verificables.
Determinar las condiciones que definen la calidad de la prctica, en relacin al

contenido de lo que se evala (CRITERIOS). Criterio es sinnimo de norma.
Establecer el nivel ptimo deseable de las variables del programa que se evala
(ESTNDARES). Es el nivel aceptable de cumplimiento de un criterio.
Pg. 209
Medir los cambios que se han producido a travs de unidades de medidas

operativas (INDICADORES). Es un aspecto relevante que resume la actividad o
problema que se desea evaluar. Se utiliza sobre todo en la monitorizacin de los
problemas de calidad, ya que permite la deteccin de problemas a evaluar y el
mantenimiento de los niveles preestablecidos de calidad. Se suelen expresar con
una proporcin o porcentaje.
Analizar y comparar la situacin real con la situacin esperada e interpretar los

resultados, adoptando las medidas correctoras oportunas.
La elaboracin de criterios, estndares e indicadores, son herramientas para medir la calidad,

que deben formar parte del proceso de planificacin, constituyendo el Plan de Evaluacin.
Es importante definir en base a qu se establecen los criterios, estndares e indicadores de
evaluacin. Como norma bsica en la eleccin de estos instrumentos se tendrn en cuenta, la
validez y facilidad en la obtencin de los datos, y la validez de los indicadores (revelan
efectivamente los cambios que se pretenden indicar), objetivos (arrojan los mismos resultados
cuando los miden diferentes personas, en distintos momentos y en circunstancias idnticas),
sensibles (registran los cambios de la situacin) y especficos (registran los cambios, pero,
exclusivamente, en la situacin o fenmeno que se trate.
En este contexto proponemos una serie de criterios e indicadores que puedan servirnos de
gua para medir el impacto del contenido de este Manual.
2.1. lceras por Presin:
CRITERIOS
INDICADORES
Valoracin de riesgo de padecer UPP - N de personas >65 aos con valoracin segn la escala
realizada en las primeras 48 horas de de Braden en las primeras 48 horas/ Total de pacientes >
ingreso hospitalario o inclusin en el 65 aos ingresados o incluidos en el Programa de
Programa
de
Atencin
al
Paciente Atencin al Paciente Inmovilizado X 100
Inmovilizado, en pacientes con edad >65

aos2.
Identificar a las personas con UPP3.
INCIDENCIA
- Nmero de pacientes que han desarrollado al menos una
UPP durante la estancia / Total de pacientes ingresados o
incluidos en el Programa de Atencin a la Persona
Inmovilizada X 100
INCIDENCIA EN FUNCIN DEL RIESGO
- Nmero de pacientes que han desarrollado al menos una
UPP durante la estancia / Total de pacientes identificados
como de riesgo X 100
Pg. 210
PREVALENCIA
- Nmero de pacientes con UPP en el momento que se
realiza el estudio/ Poblacin estudiada en la fecha del
estudio X 100
Cumplimiento
proteccin
de
las
medidas
protocolizadas
ante
presin.
de - N de pacientes a las que se les aplica AGHO en piel

la sometida a presin / Total de pacientes identificados como
de riesgo X 100
- N de pacientes a las que se les realizan cambios
posturales segn riesgo de UPP / Total de pacientes
identificados como de riesgo medio o alto X 100
- N de pacientes a las que se les protegen localmente /
Total de pacientes identificados como de riesgo medio o
alto X 100
- N de pacientes situadas en SEMP / Total de pacientes
identificados como de riesgo X 100
Establecer
una
adecuada
ingesta - N de pacientes con ingesta de lquidos igual o mayor a
diettica para prevenir la malnutricin.
1500 cc / Total de pacientes identificados como de riesgo

X 100
- N de pacientes con suplemento nutricional hiperproteco
e hipercalrico / Total de pacientes identificados como de
riesgo X 100
Ensear medidas de Prevencin de - N de pacientes o cuidadores a los que se les ensean

UPP3.
medidas de prevencin de UPP / Total de pacientes

identificados como de riesgo X 100
Utilizar un tratamiento adecuado, Cura - N de pacientes a los que se le aplica un adecuado

en Ambiente Hmedo.
tratamiento / Total de pacientes con UPP X 100
2.2. lceras de la Extremidad Inferior:

CRITERIOS
INDICADORES
Explorar los pulsos y realizar un ndice - N de pacientes a los que se les realiza exploracin de
tensional4.
pulsos / Total de pacientes con heridas venosas X 100

- N de pacientes a los que se les realiza un ndice
tensional / Total de pacientes con heridas venosas X 100
Incluir en un Programa de Prevencin - N de pacientes a los que se les incluye en el Programa

secundario, a todos los pacientes con de Prevencin / Total de pacientes con alto riesgo de
alto riesgo de reulceracin. (lceras reulceracin X 100
arteriales)4.
Pg. 211
Valoracin del pie, en base a las - N de pacientes diabticos a los que se les realiza
medidas protocolizadas en todo paciente valoracin completa / Total de pacientes diabticos X 100
diabtico4.
Diagnstico clnico del Pie Diabtico en - N de pacientes con pie diabtico a los que se les
base a las clasificaciones de Wagner- clasifica segn Wagner-Merrit / Total de pacientes con pie
Merrit4.
diabtico X 100
2.3. lceras Neoplsicas:

CRITERIOS
Utilizar
un
tratamiento
INDICADORES
adecuado, - N de pacientes a las que se les realiza la Cura sin
realizar la cura sin desbridamiento.
desbridamiento
Total
de
pacientes
con
Heridas
Neoplsicas X 100
2.4. Dolor:
CRITERIOS
INDICADORES
Valoracin del dolor.
- N de personas con valoracin del dolor segn las

escalas definidas / Total de pacientes con Heridas
Crnicas X 100
Utilizar medidas coadyuvantes del dolor.
- N de pacientes a las que se les aplica la Cura en

Ambiente Hmedo / Total de pacientes con Heridas
Crnicas X 100
- N de pacientes a las que se les aplica un horario
reglado de cura / Total de pacientes con Heridas Crnicas
X 100
- N de pacientes a las que se les humedecen los apsitos
antes de su retirada / Total de pacientes con Heridas
Crnicas X 100
Pg. 212
La prevencin y cuidados de las Heridas Crnicas, debe quedar registrado en la Historia

Clnica/Historia de Salud. Es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y legal.
La legislacin de la Historia Clnica en Espaa, est recogida en la Ley General de Sanidad
(14/1986, de 25 de abri) y Real Decreto 63/1995 (BOE 10-2-95).
La Historia Clnica contiene la informacin suficiente para identificar al paciente, apoyar el
diagnstico, justificar el tratamiento, documentar la evolucin y los resultados del tratamiento, y
promover la continuidad de la atencin entre los profesionales sanitarios.
Los documentos de enfermera de la Historia Clnica son:
-
El documento de Valoracin, permite conocer la situacin del paciente en relacin

al riesgo o presencia de Heridas Crnicas.
El documento de Tratamiento, permite administrar los cuidados en tiempo

adecuado e identificar los medios utilizados.
El documento de Evolucin, proporciona informacin del estado del paciente en

general y de la situacin del riesgo de UPP o UPP, en particular y en cada
momento.
El Informe de Enfermera al Alta, proporciona informacin para la continuidad del

cuidado al Alta Hospitalaria.
La Hoja de Registro diseada por el Grupo de Trabajo, nos permitir registrar tanto las
actividades Preventivas como Curativas, y que con su posterior inclusin en la Historia Clnica,
nos posibilitar integrar en un solo registro toda la informacin referente a los cuidados de las
Heridas Crnicas de los pacientes.
Pg. 213
NOMBRE Y APELLIDOS _______________________

____________________________________________
EDAD __________
PREVENCIN Y CUIDADOS LOCALES DE HERIDAS CRNICAS
HISTORIA CLNICA:
FECHA DE INGRESO: ____/____/____/ VALORACIN INICIAL E. BRADEN:

R. BAJO>15-16 si es menor de 75 aos, 15-18 si es mayor o igual a 75 aos R. MEDIO 13-14 R. ALTO<12
DIAGNOSTICO:__________________________________________I. QUIRRGICA:_________________________________________
OTROS MOTIVOS DE INGRESO:_____________________________________________________FECHA DE ALTA: ____/____/____/
CUIDADOS DE PREVENCIN
Reevaluar semanalmente y siempre que se produzcan cambios significativos.
Fecha
PUNTUACIN ESCALA DE BRADEN:
_______
S
FACTORES DE RIESGO:
SNG
Sonda vesical
Paal
Gafas / Mascarilla O2
Drenajes
Ostomas
Yesos / ortesis
Otros
HIGIENE Y CUIDADOS DE LA PIEL:

Hidratacin
AGHO
Otros
No
_______
S
No
_______
S
No
_______
S
No
_______
S
No
_______
S
No
_______
S
No

__________

__________

__________

__________

__________

__________

__________

__________

__________

__________

__________

__________

__________

__________
MOVILIZACION:
Independiente
Ayuda parcial
Ayuda total

CAMBIOS POSTURALES:
Cama/Silln
Rotatorio

SISTEMAS DE APOYO:
SEMP:
Estticas
Dinmicas
Apsitos / Taloneras
Otros

__________

__________

__________

__________

__________

__________

__________
SUPLEMENTO NUTRICIONAL:
Tipo
Pauta
Gelatinas / Espesantes
_________
_________

_________
_________

_________
_________

_________
_________

_________
_________

_________
_________

_________
_________

EDUCACIN PARA LA SALUD:

Higiene
Cambios posturales
Nutricin e hidratacin
Manejo de la presin

OBSERVACIONES:
FIRMA

CUIDADOS LOCALES
Reevaluar semanalmente y siempre que se produzcan cambios significativos.
Fecha
Herida
_____
TIPO
UPP

Vascular Arterial

Vascular Venosa

Pie Diabtico

Neoplsica

Otras:__________
_______________
_______________
_______________
_______________
LOCALIZACIN
TAMAO
Dimetro X longitud
cm
___ ___
___ ___
___ ___
___ ___
___ ___
___ ___
___ ___
___ ___
___ ___
___ ___
___ ___
___ ___
___ ___
___ ___
VOLUMEN
LECHO:
Granulacin
Epitelizacin
Necrtico.
Esfacelos.
Cavitado.
S

No

S

No

S

No

S

No

S

No

S

No

S

No

BORDE HERIDA:
Hipertrfico
Esfcelo
Necrosado

PIEL PERILESIONAL:
Integra
Macerada
Eczema / Eritema

EXUDADO:
Escaso
Moderado/Profuso
Tipo

___________

__________
___/___/___
ORIGEN
Extrahospitalario

Intrahospitalario

__________

__________

__________

__________
SIGNOS INFECCIN:
CULTIVO:
Ab. Sistmico
Ab. Tpico

DOLOR (del 0 al 10)
___
FECHA DE
APARICIN:

__________
___
___
___
___
___

___
ANALGESIA
CURA
Desbridamiento:
Quirrgico
Qumico (Enzimtico)
Autoltico

Eleccin de Producto:
AGHO
Hidrocoloide
Hidrogeles
Alginato
Carbn activado
Espumas
Plata
Hidrof. de
Hidrocoloide
Otros:
ESTADIO (EN UPP)
OBSERVACIONES:
FIRMA

__________
__________

__________
__________
I II III IV
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
___/___
FRECUENCIA

__________
__________

___________
___________
___/___

__________
__________
___/___
___/___

__________
__________
___/___
___/___

__________
__________
___/___
1- Evaluacin de los Programas de Salud. JC Abadnes Herranz, S. Lleras Muoz, en
Organizacin del Equipo de Atencin Primaria. INSALUD Madrid. 1991. Pginas 251253.
2- Anexo I. Listado definitivo de indicadores basados en las recomendaciones de
buenas prcticas del Nacional Quality Forum USA, en Plan de Calidad para el
Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Abril 2007.
3- Gua de Prctica Clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por
presin. Coordinacin Sergio Romeo Lpez Alonso et al. Autora Francisco Pedro
Garca Fernndez el al. Edita: Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta
de Andaluca. Sevilla 2007.
4- Sobre criterios diagnsticos iniciales. tems y Recomendaciones. 6. lceras de otras
etiologas. Conferencia Nacional de Consenso sobre lceras de la Extremidad
Inferior. tems y Recomendaciones. 6. lceras de otras etiologas. Consejo
coordinador y relacin de autores: Jos Verd el al. Edita EdikaMed S. L. Barcelona.
2009.
Pg. 216
ANEXO
ANEXO 1: MANUAL DE CUMPLIMENTACIN DE LA HOJA DE REGISTRO DE
ACTIVIDADES DE PREVENCIN Y CUIDADOS LOCALES DE LAS HERIDAS
CRNICAS
1.1.
Normas generales.
- La Hoja de Registro es competencia de la Enfermera responsable del paciente.

- Cumplimentar una Hoja por cada Herida. El nmero de hojas de registro a utilizar,
depender del estado del paciente, y del criterio de la enfermera/o responsable.
- No dejar NINGN apartado sin cumplimentar.
1.2.
Descripcin del formato.
Consta de ANVERSO y REVERSO.
ANVERSO:
1- ENCABEZAMIENTO.
1.1. - Margen izquierdo: anagrama del Centro correspondiente.

1.2. - Margen derecho: identificacin del Paciente.
- Etiqueta impresa.
Nombre y Apellidos____________________
- Manual: Se cumplimentar con

letra de imprenta. Nombre y dos
apellidos, edad y N Historia.
__LUIS PEREZ GONZALEZ_____________

N de Historia__40004365_______________
1.3. - Centrado:
- Fecha de ingreso. Se anotar da, mes y ao.
- Resultado de la valoracin al ingreso segn la escala de Braden.
Pg. 217
- Diagnstico. Especificar el mismo.

- Intervencin Quirrgica; Se indicar tipo de intervencin, si es que se
ha realizado.
- Otros motivos de Ingreso. Especificar otros motivos de ingreso.
- Fecha de Alta. Se anotar da, mes y ao.
2- CUIDADOS DE PREVENCIN.
Consta de 8 columnas, la primera contiene los apartados que han de ser valorados, y las 7 restantes
son en las que se cumplimentar la realizacin o no de las actividades que se corresponden con la
1 columna.
2.1. 1 Columna: con los siguientes apartados:
- Fecha. Se refiere a la fecha en la que se realiza la valoracin. De la
2 a la 8 columna reflejar la fecha, da y mes en que se realiza la
valoracin.
- Puntuacin Escala de Braden. Resultado obtenido tras la
aplicacin de la escala de Braden. De la 2 a la 8 columna reflejar el
resultado en cada una de las fechas en que se realiza la valoracin.
- Factores de riesgo: SNG. Sonda vesical. Paal. Gafas/Mascarilla
O2. Drenajes. Ostomas. Yesos/Ortesis. Otros. Apartado que se
refiere a los factores de riesgo definidos. De la 2 a la 8 columna
marcar con un aspa X, en la casilla que proceda, SI NO, de cada
uno de los subapartados referidos.
Pg. 218
- Higiene y Cuidados de la Piel. Apartado que se refiere al estado de

la higiene, y a los cuidados de la piel realizados. Consta de los
siguientes subapartados: Hidratacin. AGHO. Otros. De la 2 a la 8
columna marcar con un aspa X, en la casilla que proceda, SI NO, de
cada uno de los subapartados referidos.
- Movilizacin. Apartado que se refiere a la capacidad de movilizacin
del paciente. Consta de los siguientes subapartados: Independiente.
Ayuda parcial. Ayuda total. De la 2 a la 8 columna marcar con un
aspa X, en la casilla que proceda, SI NO, de cada uno de los
subapartados referidos.
- Cambios posturales. Apartado que se refiere al tipo de cambios
posturales que se realizan al paciente. Consta de los siguientes
subapartados: Cama/silln. Rotatorio. De la 2 a la 8 columna
marcar con un aspa X, en la casilla que proceda, SI NO, de cada
uno de los subapartados referidos.
- Sistemas de apoyo. Apartado que se refiere al tipo de sistemas de
apoyo
que
subapartados:
requiere
el
paciente.
SEMP,
bien
Consta
de
estticos
los
o
siguientes
dinmicos.
Apsitos/Taloneras. Otros. De la 2 a la 8 columna marcar con un

subapartados referidos. En el subapartado otros, especificar, siempre
que sea s la respuesta.
- Suplemento nutricional. Apartado que se refiere al tipo de
suplemento nutricional dado. Consta de los siguientes subapartados:
Tipo. Pauta. Gelatinas/Espesantes. De la 2 a la 8 columna reflejar
las caractersticas referidas a cada uno tanto en los apartados de tipo
y pauta. Marcar con un aspa X, en la casilla que proceda, SI NO, del
apartado Gelatinas/Espesantes.
- Educacin para la salud. Apartado que se refiere al tipo de
actividades de Educacin para la Salud realizadas. Consta de los
siguientes subapartados: Higiene. Cambios posturales. Nutricin e
hidratacin. Manejo de la Presin. - De la 2 a la 8 columna marcar
con un aspa X, en la casilla que proceda, SI NO, de cada uno de los
- Observaciones. De la 2 a la 8 columna reflejar los comentarios
que se consideren oportunos.
Pg. 219
- Firma. Apartado que recoge la firma del profesional de enfermera

que realiza el seguimiento de la cura, en el da previamente
establecido. De la 2 a la 8 columna reflejar la identificacin de la
persona responsable de realizar en la fecha correspondiente las
actividades reflejadas.
2.2. Columnas 2, 3, 4, 5, 6 7 y 8. Recogen el seguimiento en la fecha

establecida, de las actividades reflejadas en la 1 columna. La manera de
cumplimentar los diferentes puntos, est reflejado en el apartado 2.1.
REVERSO:
Consta de 9 columnas, las dos primeras contienen los apartados que han de ser
valorados, y las 7 restantes son en las que se cumplimentar la realizacin o no de las
actividades que se corresponden con la 2 columna.
1.1. 1 Columna: con los siguientes apartados:

- Herida N. Especificar el nmero identificativo de la Herida. Escribir
en nmeros ordinales, con el fin de poder identificar, la ulcera sobre la
que se va a realizar el seguimiento.
Pg. 220
- Tipo. Marcar con un aspa X, sobre lo que proceda: UPP, Vascular

arterial, vascular venosa, pie diabtico, neoplsica. Si no se
correspondiera con ninguna de las anteriores describirla en el aprtado
de otras.
- Localizacin. Marcar con un aspa X sobre la localizacin de la
Herida.
- Fecha de aparicin. Registrar el da, el mes y el ao de aparicin de
la Herida.
- Procedencia. Marcar con un aspa X, sobre lo que proceda: E.H.
Extrahospitalaria. Si el paciente en el momento que ingresa y se
realiza la valoracin tiene ya la ulcera. I.H. Intrahospitalaria. Si el
paciente desarrolla la ulcera durante el tiempo que dura su ingreso.
1.2. - 2 Columna: con los siguientes apartados:
- Fecha. Se refiere a la fecha en la que se realiza las actividades. De
la 3 a la 9 columna reflejar la fecha, da y mes en que se realiza la
valoracin.
- Tamao. Especificar en centmetros el dimetro X longitud.
Volumen. Especificar en centmetros cbicos el volumen.
- Lecho. Apartado que se refiere al estado del tejido. Consta de los
siguientes subapartados: granulacin, epitelizacin, necrtico.
Esfcelos y cavitado. De la 3 a la 9 columna marcar con un aspa X,
en la casilla que proceda, SI NO, de cada uno de los subapartados
referidos.
- Borde herida. Apartado que se refiere al borde de la herida. Consta
de los siguientes subapartados: hipertrfico, esfcelo y necrosado.
De la 3 a la 9 columna marcar con un aspa X, en la casilla que
proceda, SI NO, de cada uno de los subapartados referidos.
- Piel perilesional. Apartado que se refiere el estado de la piel
perilesional: integra, macerada y eczema/eritema. De la 3 a la 9
columna marcar con un aspa X, en la casilla que proceda, SI NO, de
cada uno de los subapartados referidos.
- Exudado. Apartado que se refiere a las caractersticas del exudado:
escaso, moderado/profuso y tipo. De la 3 a la 9 columna marcar
con un aspa X, en la casilla que proceda, SI NO, de cada uno de los
subapartados referidos. En el subapartado Tipo, especificar las
caractersticas, sanguinolento, purulento.
Pg. 221
- Signos de infeccin. Apartado que se refiere a la presencia de

signos de infeccin. De la 3 a la 9 columna marcar con un aspa X, en
la casilla que proceda, SI NO.
- Cultivo. Apartado que se refiere a la presencia de signos de
infeccin. Consta de los subapartados: cultivo, antibitico sistmico
y antibitico tpico. De la 3 a la 9 columna marcar con un aspa X
en todos los apartados, en la casilla que proceda, SI NO.
- Dolor. Apartado que se refiere a la presencia de dolor. De la 3 a la
9 columna marcar con un aspa X, en la casilla que proceda, SI NO.
En el caso de existencia de signos especificar del 1 al 10 el grado
de dolor.
- Analgesia. Apartado que se refiere a si precisa analgesia. De la 3 a
la 9 columna marcar con un aspa X, en la casilla que proceda, SI
NO.
- Cura. Apartado que se refiere al tratamiento aplicado. Se estructura
en
tres
subapartados:
desbridamiento
quirrgico,
qumico
(enzimtico) y autoltico. De la 3 a la 9 columna marcar con un

- Eleccin del producto.
Alginato.
Carbn
activado.
AGHO. Hidrocoloide. Hidrogeles.

Espumas.
Plata.
Hidrofibra
de
hidrocoloide. Otros. De la 3 a la 9 columna marcar con un aspa X,

en la casilla que proceda, SI NO, de cada uno de los subapartados
referidos. En el subapartado otros, especificar los productos
utilizados.
- Estadio. Slo para UPP. Apartado que se refiere al estadio de la
ulcera. De la 3 a la 9 columna marcar con un aspa X, en la casilla
que corresponda al estadio en que se encuentra. I, II, III, IV.
- Frecuencia. Apartado que recoge la pauta de realizacin de la
siguiente cura. La establecer la enfermera responsable de realizar la
ltima cura. De la 3 a la 9 columna reflejar la fecha con el da y mes
para realizar la siguiente cura.
- Observaciones. De la 3 a la 9 columna reflejar los comentarios
que se consideren oportunos.
- Firma. Apartado que recoge la firma del profesional de enfermera
que realiza el seguimiento de la cura, en el da previamente
establecido. De la 3 a la 9 columna reflejar la identificacin de la
Pg. 222
persona responsable de realizar en la fecha correspondiente las

actividades reflejadas.
1.3. Columnas 3, 4, 5, 6 7 8 y 9.
Recoge el seguimiento en la fecha establecida, de las actividades reflejadas
en la 2 columna. La manera de cumplimentar los diferentes puntos, est
reflejado en el apartado 1.2.
Pg. 223
NDICE GENERAL
Pg. 224

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MANUAL DE

TTULO: Prevencin y Cuidados Locales de Heridas Crnicas.

Edita: Servicio Cntabro de Salud.

Documento reconocido de inters profesional por el

LCERAS POR PRESIN

LCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR

DOLOR EN LAS HERIDAS CRNICAS

EVALUACIN Y SISTEMAS DE REGISTRO

En el ao 2004 y al amparo de la Coordinacin Regional de Enfermera del Servicio

DEFINICIN DE HERIDA CRNICA

5- RED VASCULAR CUTNEA

1- FASE EXUDATIVA O DE LIMPIEZA

1- VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE

3- VALORACIN DEL ENTORNO DE CUIDADOS

2- PREPARACIN DEL LECHO DE LA HERIDA

3- ELECCIN DEL PRODUCTO

DEFINICIN DE HERIDA CRNICA

Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas

llamada epidermis y otra interna, ms

epitelial, derivada de la capa germinal

Esquema microscpico de la Piel

Debajo de la dermis se encuentra una

Este estrato comienza el proceso de queratinizacin. Las clulas estn distribuidas

Es el ms superficial de la epidermis. Est formado por clulas escamosas muy finas

Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas

Es la fina capa superficial de la dermis y forma protuberancias denominadas papilas

Se trata de una capa gruesa, formada

millones de terminaciones nerviosas

que la piel acte como un rgano de sentidos, transmitiendo al cerebro sensaciones de

4.1. Folculos pilosebceos compuestos por:

Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas

Estructura de las Uas

4.3. Glndulas sudorparas, son de dos tipos:

Ecrinas: la parte secretora est en la

produciendo una secrecin ms viscosa

que las ecrinas.1

5- RED VASCULAR CUTNEA.

Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas

1- FASE EXUDATIVA O DE LIMPIEZA.

lcera en fase exudativa

En la que se produce la reconstruccin vascular, que va a facilitar el aporte de oxgeno y

lcera en fase de granulacin

lcera en fase de epitelizacin

Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas

lcera en fase de maduracin

1- VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE6.

Historia y examen fsico completos, prestando especial cuidado en recabar

Identificacin de enfermedades que puedan interferir en el proceso de curacin:

La desnutricin es un factor de riesgo para la formacin de heridas, especialmente en

Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas

La obesidad puede dificultar la cicatrizacin de ciertas lesiones, siendo responsable de

Para poder adecuar el Plan de Cuidados a la evolucin de la herida, ha de definirse el

3- VALORACIN DEL ENTORNO DE CUIDADOS.

2- PREPARACIN DEL LECHO DE LA HERIDA.

Control del tejido no viable.

Control de la inflamacin y la infeccin.

Control del exudado.

Estimulacin de los bordes epiteliales.

Antes de desarrollar el esquema TIME, debe tenerse en cuenta el elemento bsico de la

Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura.

Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas

No limpiar la herida con antispticos locales. Povidona Yodada, Clorhexidina,

Control del tejido no viable/Desbridamiento.