No.

Rekam Medis

KARTU BEROBAT
Nama Pasien

Tanggal Lahir

Nama Ibu Kandung

L/P
Agama

Pekerjaan

No Telepon yang bisa dihubungi dan nama

Status Pernikahan

Kewarganegaraan

Jaminan Kesehatan

/
o Umum
Alamat
Jalan:
No :
RT:
RW:
Kelurahan/ Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Propinsi :
Tanggal

o Perusahaan

o Asuransi

Jenis:
No. Kepesertaan:

Anamnesis dan Pemeriksaan

Rencana Terapi

Paraf