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2. Objetivos :
1.Realizar un diagnostico precoz de las
distintas modalidades de lesiones
raquimedulares, precisando el
compromiso de la columna, de su
contenido (Mdula o raices), su
ubicacin, y el grado de inestabilidad.
2.Estandarizar los cuidados del paciente
lesionado raquimedular
3.Utilizar las clasificaciones de Frankel
y Denis para el tipo de lesin
neurolgica y fractura vertebral
respectivamente
4.Aplicar la clasificacin de Frankel
para el tipo de lesin neurolgica
5.Optimizar el manejo de estos
pacientes en sala y en el saln de
operaciones
6.Incorporar al paciente a la sociedad
disminuyendo los costos en su manejo
3. Criterios de inclusin en el
protocolo:
Todo lesionado raquimedular que sea
evacuado por el Sistema Integrado de
Urgencias Mdicas hasta nuestro Centro
Hospitalario, cumpliendo con los
protocolos de manejo inicial y
transporte.
Todo lesionado raquimedular con o sin
dao neurolgico que sea coordinado
con otro centro hospitalario sin escaras
o focos spticos que contraindiquen la
cirugia
Criterios de exclusin:
Denegacion al consentimiento
informado por pacientes o familiares
Latigazo cervical
Fractura odontoides tipo:
Fractura Hangman
Fractura cervical por
hiperextensin
Fractura cervical por
hiperextensin con fractura del
pilar articular
Fractura cervical por
hiperextensin con rotura arco
vertebral
Luxacin por hiperflexin
Luxo-fractura - por hiperflexin
con engatillamiento de las
articulares
FRACTURAS TORACOLUMBARES:
Clasificacin de Denis
Denis 1 (Fracturas por compresin)
Estables s menos del 50% de acuamiento
Tipo A Fracturas en plano frontal (estables)
Tipo B Fracturas del platillo anterosuperior
(estables)
Tipo C Fracturas del platillo inferior
(Estables)
Denis 2 (Fracturas por estallido) Inestables
si tienen roto el muro posterior
Tipo A Fracturas de ambos platillos
(Estables)
Tipo B Fracturas del platillo superior
(inestables)
Tipo C Fracturas del platillo inferior
(Inestables)
Tipo D Fracturas luxaciones (Inestables)
Denis 3 (Fracturas por cizallamiento)
Tipo A Fracturas de Chance (Estable)
Tipo B Solucion de continuidad
discoligamentosa a un solo nivel
(Inestables)
Tipo C Solucion de continuidad sea a dos
niveles (Inestables)
Tipo D Solucion de continuidad sea a dos
niveles (Inestables)
Denis 4 Fracturas luxacin (Inestables)
Tipo A Flexin rotacin (Instables)
Tipo B Cizallamiento (Inestables)
Tipo C Flexin distraccin (Inestables)
Clasificacin Neurolgica
Mediante un cuidadoso examen clnico que
debe de ser inicialmente rpido completo y
de fcil reproduccin se deben evaluar la
motilidad, la sensibilidad, los reflejos y los
esfnteres, descartando la presencia o no
de shock medular y llegar a enmarcar el
cuadro clnico en uno de los estadios de la
clasificacin de Frankel que es la mas
aceptada internacionalmente
Clasificacin de Frankel
Frankel A: Lesin neurolgica completa
por debajo de la lesin
Frankel B: Parlisis motora completa,
sensitiva incompleta,
B1 solo mantiene sensibilidad profunda
SINDROMES MEDULARES
Clnicamente se observan los
siguientes cuadros
Seccin medular: Implica un
compromiso medular definitivo y est
en relacin con un trauma vertebral
severo evidenciado por la neurimagen.
Shock Medular: Evidencia un deterioro
total de la funcin medular, de duracin
temporal, y de causa funcional, con un
nivel sensitivo que depender de la
altura de la lesin, recuperndose en
un lapso de minutos y hasta una
semana.
S.Medular
Central
(Schneider):
Cuadriplejia,
respeto lumbo- sacro, MS ms
afectadas. Medular Anterior Dficit
motor completo, sensibilidad a la
presin profunda y propioceptiva mas
respetadas en tronco y MI.
Medular Posterior (Kahn): Perdida de
la sensibilidad propioceptiva (presin. y
dolor prof.) a predominio crural.
Brown
Sequard
Dficit
motor
ipsilateral y temoalgesica contralateral
(recordar el adagio que el paciente
siente lo que no mueve y mueve lo que
no
siente)
Cono Medular: Ausencia de funcin
vesical
y
anal
Radicular: Dficit motor y sensitivo con
distribucin
metamerica
El TVM Cervical usualmente
ocasiona cuadriplejia. Las lesiones por
sobre el nivel
C-4 con frecuencia
requieren ventilacin asistida. Cuando
el nivel es C-5 el paciente moviliza
hombros y bceps pero no muecas o
manos.
A nivel de C-6 se puede
controlar muecas pero no las manos.
Si el compromiso es de C-7 a T-1, el
paciente podr extender sus brazos
pero carecer de destrez en manos y
dedos.
Recordemos que en las
lesiones incompletas, puede haber una
variacin en los referidos cuadros.
Sin embargo, el reconocimiento
de los dermatomas brinda una
ubicacin topogrfica de la lesin.
Diagnstico Inicial:
Parestesias o prdida de
sensibilidad en mano, dedos o
cualquier parte de cuello, trax o
extremidades.
Prdida del controlo motor de
cualquier parte del cuerpo, en
forma total o parcial.
Disnea postraumtica.
Presencia de rigidez del cuello,
xifosis o hematomas sobre columna
cervical o en regin occipital
Debilidad o parestesias en
extremidades.
Dolor o rigidez en cuello
[ Hasta que no se descarte traumatismo
cervical el paciente deber estar
inmovilizado con collarin cervical
Filadelfia, debiendo realizarse un estudio
radiogrfico inmediatamente].
Los exmenes iniciales bsicos en todo
trauma vertebral son las radiografas AP y
laterales de toda la columna.
Aproximadamente el 20% de los traumas
vertebro-medulares son multiples. La
mayor atencin debe ser dirigida a los sitios
ms comunes de trauma: rea cervical baja
y unin toracolumbar.
El estado neurolgico del paciente debe
ser monitorizado cuidadosamente en
bloque, deben evitarse manipulaciones
innecesarias; es por ello que se prefieren
inicialmente placas translaterales, para
cuya toma el paciente permanece inmvil
mientras el tubo de rayos X se coloca
lateral a l; en caso de cualquier cambio en
el estado neurolgico, el paciente debe
colocarse de inmediato en posicin neutra.
Se define clnicamente la inestabilidad
como la prdida de la capacidad de la
columna de mantener las relaciones entre
las vrtebras de manera que no se
B.
Buena circulacin,
monitorizando hemoglobina, pulso,
presin arterial, y en lo posible presin
venosa central. Es frecuente la
instalacin de hipotensin arterial y aun
Shock (hay que diferenciar el de causa
hipovolmica - con frecuencia cardiaca
aumentada- del neurognico - con
frecuencia cardiaca disminuda-).
C. Conciencia y Columna Cerical. Donde
importa bsicamente una inmovilizacin
adeuada y transporte rpido aun Centro
con Atencin Neuroquirrgica.
2. Hospital
Se debe realizar la evaluacin y
clasificacin segn Frankel si existe lesin
neurolgica se debe comenzar con el
esquema de Metilprednisolona en bolo de
30 mg por Kg de peso a pasar en 45
minutos y despus continuar en las
siguientes 23 horas a razn de 5.4 mg por
Kg de peso por hora
Si existen lesiones asociadas se deben
diagnosticar con el apoyo de otras
especialidades como ciruga general en las
lesiones ocultas de abdomen y trax que
pueden llevar a la muerte al paciente
Ubicacin del paciente en la sala adecuada
segn la lesin que predomine en esos
momentos donde se le puedan monitorizar
las funciones vitales y se le pueda brindar
apoyo ventilatorio por que debe estar las
primeras horas en una terapia intermedia o
intensiva.
Abordaje quirrgico
Cada abordaje tiene sus ventajas e
inconvenientes la decisin de una va
anterior o posterior depender de varios
factores entre los que debemos
mencionar los siguientes:
Tipo de lesin
Preferencia del cirujano
Condiciones asociadas como en el
politrauma que necesita de la
intervencin de varias especialidades
A. Va anterior:
Columna cervical:
Decbito supino
Abordaje poco traumtico y con
grandes posibilidades de descompresin
Fcil acceso desde C2 hasta C7
Se puede simultanear con otras
cirugas de extremidades
Columna Torcica:
De preferencia en las fracturas por
compresin donde hay gran
conminucion y protrusion de hueso
dentro del canal
En la zona desde T11 hasta L1 es
necesario abrir el diafragma
Columna Lumbar:
Solo es de gran utilidad en las
fracturas de L3 y cuando hay fallo de la
va posterior
B. Va posterior:
Columna cervical
Cuando existen lesiones posteriores
como las luxaciones irreductibles
De preferencia cuando la lesin es alta
C0 C2
Es necesario que el paciente
permanezca prono y fijado a la mesa
Columna torcica
La eleccin para las lesiones
posteriores
El manejo de la va transpedicular y la
costotransversectomia permite abordar
desde atrs cualquier tipo de lesin
Columna lumbar
Es la va ms comn par casi la
totalidad de las fracturas lumbares
menos para las fracturas de L3 con gran
compromiso anterior
Tcnica quirrgica:
Con la particularidad de la va de acceso
que se utilice existen pasos comunes en
la preparacin preoperatoria donde
entran a formar parte de una buena
evaluacin integral del paciente, el
cirujano general, el anestesilogo y el
clnico fundamentalmente para
compensar al paciente y en el caso del
cirujano que forma parte del equipo
quirrgico cuando se aborda desde
adelante al paciente, para realizar el
abordaje torcico o toracoabdominal.
Como cirugia de alto riesgo se lleva a
cabo en condiciones de extremo
cuidado de las medidas de asepsia y
antisepsia, adems de tecnicas de
anestesia sofisticadas que incluye la
hipotensin controlada, la hemodilucion
y la autotrasfusion con maquinas
recuperadoras de glbulos ya que son
procederes de mucho sangrado
transoperatorio. Realizamos la
descompresin mediante corpectomias
parciales o totales, cuando se hace desde
atrs se utiliza el pedculo como va de
abordaje, colocamos injerto seo
autologo o de banco segn la
disponibilidad de este ultimo. El injerto
de banco ha ganado en popularidad con
el uso de las modernas tcnicas de
criobiologia que dan un margen de
seguridad.
El material de osteosintesis a emplear
depende de la disponibilidad de los
modernos sistemas elaborados en titanio
como el sistema INFINITY ( ) o el
elaborado en acero. Actualmente se
cocan los tornillos mediante gua con el
amplificador de imgenes en un futuro
El uso del ortonavegador nos dar una
mejor ubicacin de los tornillos.
Realizamos un monitoreo de la funcin
neurolgica mediante el despertar
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Criterios de Hospitalizacin
Solamente el Neurocirujano, ser el
encargado de hospitalizar el paciente al
Servicio de Neurociruga, en caso de:
a. TVM
con
compromiso
neurolgico
incompleto
o
despus de Shock medular,
paciente que se hospitalizar
en el Servicio de Neurociruga
en
cama
dura
con
inmovilizacin de cuello.
b. TVM
con
compromiso
neurolgico completo, con nivel
de lesin por debajo de C-5,
utilizando la cama de Stryker,
con traccin craneal; paciente
que ser evaluado en la Unidad
de Cuidados Intermedios.
c. TVM
con
compromiso
neurolgico completo, con nivel
de lesin por encima de C-4,
utilizando la cama de Stryker,
con traccin craneal y, con
traqueotoma
o
tubo
nasotraqueal para ventilacin
asistida; paciente que ser
evaluado en la Unidad de
Cuidados Intensivos.
Criterios de Alta:
Se dar de alta al paciente que no presenta
signos neurolgicos deficitarios (inclusive
radicullgias); o despus de haber sido
manejado mdica o quirrgicamente, al
verificarse
radiolgicamente
que
no
presenta
signos de inestabilidad de
columna cervical.
Fisiopatologia
El trauma raquimedular abarca
simultneamente las meninges, los vasos
sanguneos y el tejido nervioso.
2.
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