PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de diagnstico diferencial del asma

A. Trisan Alonso, A. Lpez Via y P. Ussetti Gil
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Diagnstico diferencial

El asma no es una nica enfermedad, sino que constituye un sndrome que engloba diversos fenotipos con manifestaciones similares aunque con etiologas diferentes. Dado lo inespecficos que
son estos sntomas, y el hecho de que no exista una prueba patrn oro para su diagnstico, hace
que ante una sospecha de asma sea preciso realizar una serie de pruebas para establecer un
diagnstico diferencial con otras patologas obstructivas, o no, que puedan simular sntomas parecidos. A continuacin se realiza una revisin de las diferentes patologas con las que en ocasiones
puede ser preciso realizar un diagnstico diferencial ante una sospecha de asma.

- Asma
- EPOC
- DCV

Keywords:
- Differential diagnosis
- Asthma
- COPD
- VCD

Abstract
Asthma: guidelines for differential diagnosis
Asthma is not a single disease entity, rather a collection of phenotypically related conditions with
various etiologies. Because there is not a gold standard diagnostic test for the disease, when asthma is suspected, differential diagnosis by objective methods is required in order to rule out other
obstructive airway pathologies or with similar symptoms. The pathologies requiring differential
diagnosis with suspected asthma are reviewed below.

Introduccin
La Gua espaola para el manejo del asma (GEMA)1 la define
como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas clulas y mediadores de la inflamacin, condicionada en parte por factores genticos, y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una
obstruccin variable al flujo areo, total o parcialmente reversible, ya sea por la accin medicamentosa o espontneamente.
El asma es sugerida por una historia variable de tos, pitos,
opresin torcica y disnea que suele empeorar por las noches
o de madrugada. Teniendo en cuenta lo inespecficos que son
estos sntomas, y que no existe una prueba patrn oro para su
diagnstico, cuando se valora a un paciente con una sospecha
de asma, siempre se debe realizar, en primer lugar, una espirometra con prueba broncodilatadora (PBD). Si se demuestra una obstruccin reversible en un contexto clnico adecuado, el diagnstico de asma se obtiene una vez se confirme
una buena respuesta al tratamiento1,2.
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Cuando la funcin pulmonar es normal, una prueba de

hiperreactividad bronquial (HRB) como la de metacolina
ayudara a confirmar el diagnstico, al igual que la determinacin de la fraccin exhalada de xido ntrico (FeNO).
En algunos pacientes se detecta una obstruccin aunque
no reversible (PBD negativa), por lo que se puede plantear
instaurar una pauta de esteroides orales durante 14-21 das y
realizar una nueva espirometra o determinar el flujo espiratorio mximo (FEM) domiciliario para valorar si existe reversibilidad a ms largo plazo.

Segn la presencia de obstruccin

bronquial
Cuando no se confirma el diagnstico de asma, debe realizarse el diagnstico diferencial con otras patologas; as, dependiendo de que se observe una patologa obstructiva o no,
hay que realizar un diagnstico diferencial con las siguientes
enfermedades.

PROTOCOLO DE DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL ASMA

Patologa obstructiva
Obstruccin de la va area superior (cuerpos extraos, tumores, etc.), enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
bronquiolitis, traqueo y broncomalacia, bronquiectasias.
En estos pacientes es donde cobran especial importancia
otras pruebas complementarias tales como la tomografa
computadorizada (TC), el ecocardiograma, la laringoscopia,
la pletismografa y el test de difusin de CO, la analtica, etc.

Patologa no obstructiva
Disfuncin de cuerdas vocales (DCV), bronquitis eosinoflica, sndrome de hiperventilacin y otras disneas funcionales o tos secundaria a otras causas como reflujo gastroesofgico (RGE). Es muy til la realizacin de una prueba de
HRB inespecfica para diferenciar estas enfermedades del
asma.

Obstruccin de la va area
superior
Las causas que producen obstruccin aguda de la va area
superior son mltiples, siendo las ms frecuentes: infecciosas-inflamatorias, tumores, cuerpos extraos, traumticas y
quemaduras3.
La manifestacin clnica ms frecuente es el estridor, que
se puede acompaar de disfona, tos no productiva, fiebre,
odinofagia, disfagia e incluso hemoptisis.
Se debe contactar con el otorrinolaringlogo, y las pruebas complementarias a realizar dependern de la sospecha
diagnstica, pudiendo ser tiles: la radiografa de cuello y
trax, la TC, la resonancia magntica (RM), la endoscopia,
etc.
La endoscopia constituye la herramienta diagnstica definitiva, teniendo tambin en ocasiones utilidad teraputica.

Malformaciones congnitas
Segn la edad del paciente
Los diagnsticos diferenciales tambin pueden variar.

Las ms frecuentes son la laringomalacia, la estenosis subgltica congnita, la existencia de membranas larngeas, fstulas
traqueo-esofgicas, granulomatosis concntrica, anillos vasculares y los quistes broncognicos.

Adultos
EPOC, bronquiectasias, obstruccin de la va area superior,
disneas funcionales, etc.

Nios
Malformaciones congnitas, fibrosis qustica, obstruccin
de la va area por un cuerpo extrao, bronquiolitis, etc.
(tabla 1).
A continuacin se detallan cada una de las posibles entidades.

TABLA 1

Diagnstico diferencial del asma segn la edad

Adultos
EPOC
Bronquiectasias
Obstruccin mecnica de la va area
Bronquitis eosinoflica

Bronquiolitis
Es la inflamacin de las vas areas pequeas. Fundamentalmente son debidas al virus respiratorio sincitial (VRS), tpicamente con aparicin estacional en nios menores de 2
aos.

Bronquiectasias
Son dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios
de mediano calibre (mayores de 2 mm de dimetro) debido
a la destruccin de los componentes elstico y muscular de la
pared bronquial.
Pueden ser debidas a mltiples etiologas: colagenopatas, postinfecciosas, inmunodeficiencias, sndrome del cilio
inmvil, fibrosis qustica, etc. Los pacientes presentan tpicamente tos crnica con broncorrea e infecciones de repeticin. El diagnstico de confirmacin se realiza mediante una
TC de alta resolucin.

Disfuncin de cuerdas vocales y sndrome de hiperventilacin

Tos crnica por otras causas (RGE, IECA, goteo postnasal)
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Neumona eosinoflica
Nios
Obstruccin de la va area
Bronquiolitis y laringitis
Fibrosis qustica
Malformaciones congnitas (displasia broncognica, laringotraqueobroncomalacia)
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IECA: inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina; RGE: reflujo gastroesofgico.

Fibrosis qustica
Es una enfermedad hereditaria que se transmite de manera
autosmica recesiva y se produce por una mutacin en el gen
que codifica la protena reguladora de la conductancia transmembrana de la FQ (CFTR). El defecto de la protena provoca un trastorno del transporte de cloro y sodio por las clulas de los epitelios, generndose un espesamiento de las
secreciones que determina daos en los epitelios secretores,
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

siendo los principales rganos afectados el pulmn, el pncreas, el hgado, la piel y el aparato reproductor masculino.
Las caractersticas clnicas ms frecuentes derivan de la
infeccin pulmonar persistente y la insuficiencia pancretica
exocrina.
El diagnstico de confirmacin se realiza mediante el
test del sudor con pilocarpina (siendo positivo cuando se encuentran valores superiores a 60 mEq/l de cloro en el sudor).

Tos crnica secundaria

a otras entidades
Se debe sospechar en aquellos pacientes en los que la espirometra con PBD es negativa. Puede ser debida al consumo de
determinados frmacos como los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA). Tras la retirada del frmaco, la tos puede tardar en desaparecer hasta 2 meses.
En la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), la
tos es tpicamente nocturna, raramente se acompaa de pitos
y disnea, y puede ir asociada a pirosis y ronquera. El diagnstico de confirmacin se realiza con endoscopia digestiva, pH
y manometra esofgica.

Disfuncin de cuerdas vocales

Consiste en una aduccin paradjica de las cuerdas vocales
durante la inspiracin que puede similar una crisis de asma4.
En condiciones normales, la aduccin de las cuerdas vocales
ocurre durante la fonacin y las maniobras de Valsalva, mientras que en estos pacientes ocurre durante la inspiracin, espiracin o ambas. Se ha relacionado con trastornos psiquitricos
(ansiedad), trastornos de la personalidad y el ejercicio fsico,
siendo ms frecuente en mujeres adolescentes y jvenes entre
20-40 aos. Se suele presentar como episodios agudos de disnea, tos no productiva, disfona, estridor larngeo, tiraje muscular y sibilancias localizadas en la regin torcica superior5.
La curva flujo-volumen de la espirometra puede mostrar
interrupciones en el asa inspiratoria (meseta) y un incremento del cociente entre el flujo espiratorio forzado y el flujo
inspiratorio forzado al 50% de la capacidad vital. El diagnstico se confirma al demostrar el movimiento paradjico de
las cuerdas vocales a travs de una fibroscopia. El tratamiento con tcnicas de ejercicios respiratorios, rehabilitacin logofonitrica y de relajacin suele ser eficaz6. La DCV no solo
ocurre como entidad independiente del asma, sino que
aproximadamente hasta un 40% de los pacientes con asma de
control difcil pueden asociar DCV.

Enfermedad pulmonar obstructiva

crnica
El asma y la EPOC son enfermedades diferentes que tienen
en comn la misma alteracin funcional, siendo la EPOC la
enfermedad obstructiva que presenta ms similitudes con el
asma y, posiblemente, la ms complicada de diferenciar, sobre todo en adultos mayores de 40 aos fumadores7.
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TABLA 2

Diferencias entre asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica

(EPOC)
Asma
Edad de inicio ms frecuente

EPOC

Cualquiera

> 40 aos

Sexo

Indiferente

Predominio en varones

Antecedentes familiares

Atopia

No frecuentes

Tabaquismo

A veces

Siempre

Comorbilidades asociadas

Rinits, dermatitis, RGE

Patologa cardaca

Sntomas

Disnea, tos, sibilancias

y opresin torcica

Disnea progresiva,
bronquitis crnica

Produccin de esputo

Infrecuente

Frecuente

Variabilidad sntomas

No

Inflamacin

Eosinoflica

Neutroflica

Espirometra
Prueba broncodilatadora
Respuesta a corticoides

Respuesta Th2

Respuesta Th1

Normal u obstructiva

Siempre obstructiva

Habitualmente positiva
Muy buena

Habitualmente negativa
Variable

RGE: reflujo gastroesofgico.

La historia clnica, la determinacin de la capacidad de

difusin de monxido de carbono (DLCO) y la realizacin
de una TC pueden ayudar a diferenciar las dos enfermedades
(tabla 2).
Se sabe que los pacientes con asma que fuman pueden
desarrollar enfisema, y algunos asmticos no fumadores pueden sufrir una limitacin crnica al flujo areo (LCFA) debido al remodelado bronquial.
En cualquier caso, debido a la alta prevalencia de ambas
enfermedades, existe un porcentaje de pacientes que pueden
presentar las dos patologas a la vez, por lo que recientemente ha sido publicado un consenso de expertos en EPOC8 que
definen un fenotipo mixto EPOC-asma, cuyo diagnstico se
confirma cuando se cumplen 2 criterios mayores o 1 mayor
y 2 menores (criterios mayores: prueba broncodilatadora
muy positiva -incremento del volumen espiratorio forzado
en el primer segundo [FEV1] mayor del 15% y ms de 400
ml-, eosinofilia en el esputo y antecedentes personales de
asma; criterios menores: cifras elevadas de IgE total, antecedentes personales de atopia, prueba broncodilatadora positiva en al menos 2 ocasiones -incremento del FEV1 mayor de
12% y ms de 200 ml-).
La GINA y la GOLD tambin han publicado recientemente un consenso en relacin con el sndrome de solapamiento asma-EPOC (ACOS)9.

Aspergilosis broncopulmonar
alrgica
La aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA) constituye
una de las formas de afectacin alrgica por Aspergillus (la
mayor parte de las veces por A. fumigatus). Los criterios diagnsticos son: asma, bronquiectasias centrales en TC, reaccin
cutnea inmediata positiva a A. fumigatus, elevacin de IgE
total mayor de 417 kU/l, y elevacin en suero de IgE o IgG especfica frente a A. fumigatus10. Para su tratamiento resultan
tiles los glucocorticoides (prednisona en dosis de 0,5 mg/kg/da
durante 2 semanas en pauta descendente), as como la evita-

PROTOCOLO DE DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL ASMA

cin del contacto con el hongo. Sigue siendo controvertido el

papel de los azoles en el tratamiento de la ABPA.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bronquitis eosinoflica
Es un cuadro clnico similar al asma en el que existe inflamacin eosinoflica en la mucosa bronquial, aunque con ausencia de HRB y una eosinofilia superior al 3% en el esputo11.
Caractersticamente la tos no responde al tratamiento con
broncodilatadores inhalados, precisando corticoides inhalados en dosis media12.

Infeccin por Bordetella pertussis

(tosferina)
Se manifiesta como tos seca tpicamente perruna que se
puede acompaar de estridor inspiratorio que empeora por
la noche y puede tardar hasta 8 semanas en resolverse. Ocurre fundamentalmente en nios menores de 5 aos, y puede
cursar con HRB.
La confirmacin diagnstica se realiza mediante el aislamiento de B. pertussis en una muestra de origen nasofarngeo
o PCR positiva o serologa. La eritromicina es el tratamiento
de eleccin.

Sndrome de hiperventilacin

Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
1. rr GEMA 2009. Gua espaola para el manejo del asma. Disponi
ble en: http://gemasma.com.
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management and prevention updated 2014 [online]. Disponible en:

http://ginasthma.org.

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(GOLD) 2014. Disponible en: http://www.goldcopd.org/.

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JM, Agero R, et al. Documento de consenso sobre el fenotipo mixto

EPOC-asma en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2012;48:331-7.

9. r Diagnosis of Diseases of Chronic Airflow Limitation: Asthma,

COPD and Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS). GOLD.

2014.

Se caracteriza por una amplia variedad de sntomas somticos inducidos por la hiperventilacin fisiolgicamente inapropiada, tales como: disnea (la suelen describir como dificultad para meter el aire), tos seca, hormigueo en la garganta
y suspiros o bostezos frecuentes.
El diagnstico debe realizarse mediante la clnica y el
cuestionario de Nijmegen13.

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