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Palabras Clave:
Resumen
- Coma
El coma es una emergencia mdica que puede ser producida por causas muy diversas y cuyo desenlace variar en funcin de la rapidez con la que estabilicemos al paciente y sospechemos y tratemos la etiologa subyacente en cada caso. Para ello es necesario conocer las potenciales causas de coma y el abordaje del paciente de forma sistematizada para no pasar por alto pistas clave.
El conocimiento de la semiologa neurolgica hallada con ms frecuencia en situaciones de coma
permitir interpretar adecuadamente la exploracin de estos pacientes delimitando las posibilidades diagnsticas a trastornos difusos o estructurales y, dentro de estos ltimos, la topografa lesional. Adems, la reevaluacin neurolgica de forma peridica servir para valorar la evolucin del
paciente y la respuesta al tratamiento.
- Encefalopata
- Focalidad neurolgica
Keywords:
- Coma
- Encephalopathy
- Neurological focus
Abstract
Diagnostic and etiological protocol of patients in coma
A coma is a medical emergency that can be caused by many different causes and whose outcome
will vary depending on how quickly we stabilize the patient and suspect and treat the underlying
cause in each case. This requires knowing the potential causes of coma and patient approach in a
systematic way to not overlook key clues. Knowledge of neurological involvement most commonly
found in situations eat properly interpret allow exploration of these patients defining a fuzzy
diagnostic or structural disorders, and among the latter possibility, the lesional topography.
Besides neurological reevaluation periodically serve to assess the patients progress and response
to treatment.
Introduccin
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Exploracin neurolgica
El objetivo de la exploracin neurolgica es doble: determinar la topografa lesional del coma y su etiologa, valorando si
existen datos de focalidad neurolgica (lesin estructural) o
no (trastornos difusos), y evaluar evolutivamente al paciente
para detectar mejora o empeoramiento con los tratamientos
empleados. Evaluaremos sistemticamente cinco aspectos del
paciente en coma que enumeramos a continuacin3-6:
Nivel de conciencia
Detectaremos la capacidad del sujeto para ser despertado, ya
sea espontneamente, mediante estmulo verbal o nociceptivo. Si despierta realizaremos preguntas simples para evaluar
la capacidad de respuesta verbal (nombre, lugar, da), as
como rdenes sencillas para valorar la capacidad de obedecerlas (abrir/cerrar los ojos, sacar la lengua, cerrar una mano).
Si no despierta, examinaremos la respuesta motora obtenida
con la aplicacin de estmulos nociceptivos: sobre el lecho
ungueal de cada extremidad, regin supraorbitaria, regin
retromandibular o el esternn.
Existen diversas escalas que compilan los datos obtenidos
sobre el nivel de conciencia para conseguir una mayor objetividad7. La ms usada es la escala de Glasgow (tabla 2) por
su fcil y rpida aplicacin.
Patrn respiratorio
La identificacin de algunos patrones respiratorios puede
facilitar el diagnstico etiolgico y topogrfico, pero su valor
es limitado. Los principales patrones son los siguientes.
TABLA 2
Escala de Glasgow
Medicine. 2015;11(76):4591-5
Escala de Glasgow
1. Apertura
ocular
2. Respuestas
verbales
1. Respuestas
motoras*
Puntos
Nunca
Espontneamente
Ausencia de respuesta
Sonidos incomprensibles
Palabras inapropiadas
Discurso desorientado
Lenguaje normal
Ausencia de respuesta
Rigidez de descerebracin
Rigidez de decorticacin
Retira en flexin
Localiza el dolor
Obedece rdenes
TABLA 3
Significado
Lesin pontina
Lesin difusa
Lesin talmica/subtalmica
Movimientos espontneos
Significado
Medicine. 2015;11(76):4591-5
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Coma
Historia + exploracin general +
exploracin neurolgica
Meningismo
Focalidad neurolgica
Meningitis
bacteriana
S
Inicio agudo o subagudo,
fiebre, cefalea, petequias
(meningococo)
Encefalitis
vrica
Inicio agudo o subagudo,
fiebre, cefalea
Hemorragia
subaracnoidea
Inicio brusco, cefalea
intensa, FO: hemorragia
subhialoidea
Meningitis
carcinomatosa
Ant. neoplasia, inicio
subagudo, cefalea,
focalidad neurolgica
mltiple
No
Trastornos vasculares
Isquemia - hemorragia
(mltiples etiologas
y localizaciones)
Ant. FRV/cardiopata
embolgena/trastornos
de la coagulacin, inicio
brusco, HTA, TCE
Infecciones
Absceso - empiema encefalitis
Fiebre, infeccin
sistmica, neurociruga
Tumor
cerebral
Inicio progresivo
Ant. enfermedad
sistmica, inicio
progresigo, mioclonas,
asterixis, convulsiones
Infecciones
sistmicas graves
Estatus epilptico
o postcrisis
Ant. epilepsia,
convulsiones,
clonas focales
HTA, cefalea, vmitos,
crisis, FO: hemorragias,
exudados, edema
de papila
Hiper/hipotermia
Hidrocefalia
aguda
Conmocin
cerebral
TCE
Estados finales
de patologa
degenerativa y
enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob
Miscelnea
Encefalomielitis aguda
diseminada, PTT...
Neuroimagen (TC/RM)
Anlisis de sangre
EKG y Rx trax
Trastornos
metablicos
Encefalopata
hipertensiva
Neuroimagen (TC/RM)
Anlisis de sangre
PL
EKG y Rx trax
Intoxicaciones
Fig. 1.
Se incluyen datos de la historia clnica o de la exploracin que por su frecuencia son orientadores de las etiologas referidas y pruebas habitualmente requeridas para alcanzar el diagnstico.
Ant: antecedente de; EEG: electroencefalograma; EKG: electrocardiograma; FO: fondo de ojo; FRV: factores de riesgo vascular; HTA: hipertensin arterial; PL: puncin lumbar; RM: resonancia
magntica; Rx: radiografa; TC: tomografa computarizada; TCE: traumatismo craneoenceflico.
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Medicine. 2015;11(76):4591-5
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. rr Posner JB, Saper CB, Schiff ND, Plum F. Plum and Posners diag
nosis of stupor and coma. 4 ed. New York: Oxford University Press;
a
Estudios complementarios
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
2007.
Bassin BS, Cooke JL. Depressed consciousness and coma. En: Marx J, Hockberger R, Walls R, editors. Rosens Emergency Medicine, concepts and clinical practice. 8 ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2014. p. 142-50.e1.
Fischer CM. The neurological examination of the comatose patient. Acta
Neurol Scand. 1969;45Suppl36:1-56.
Llamas Velasco S, Prez Ordoo L. Alteracin del nivel de conciencia. Coma.
En: Aguilar Rodrguez F, Bisbal Pardo O, Gmez Cuervo C, de Lagarde Sebastin M, Maestro de la Calle G, Prez-Jacoiste Asn MA, et al, editors.
Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Universitario 12 de
Octubre. 7 ed. Madrid: Egraf; 2012. p. 1157-69.
Bermejo-Pareja F, Moreno Ramos T. Alteraciones de la conciencia: Delirium
y coma. Muerte cerebral. En: Bermejo Pareja F, editores. Neurologa Clnica
Bsica. 2 ed. Madrid: Zoompin; 2012. p. 229-44.
Berger JR. Stupor and coma. En: Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, Mazziota J, editors. Bradleys Neurology in Clinical Practice. 6 ed. Philadelphia:
Saunders Elsevier; 2012. p. 37-55.
Seel RT, Sherer M, Whyte J, Katz DI, Giacino JT, Rosenbaum AM, et al.
Disorders of consciousness task force. Assessment scales for disorders of
consciousness: evidence-based recommendations for clinical practice and research. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91:1795-813.
Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. The localization of lesions causing Coma. En:
Brazis PW, Masdeu JC, Biller J, editors. Localization in Clinical Neurology.
6a ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, Wolters Kluwer; 2011.
p. 603-30.
Medicine. 2015;11(76):4591-5
4595