HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Nombres y Apellidos:

Anyely de los ngeles

Edad:

5 aos

Raza:

mestiza

Fecha de nacimiento:

03-03-2010

Lugar de nacimiento:

Hospital RMNB

Lugar de procedencia:

Distrito puno

Grado de instruccin:

Escolar inicial

Idioma:

espaol

Referencia actual:

puno

Domicilio:

Jr. Las Malvinas N 338

Fecha i hora ingreso al hospital puno:

10:30pm

Fecha de elaboracin de la historia clnica:

13/10/2015

Fuente de informacin:

madre del paciente

Persona que elabora historia clnica:

Albert Harold Quispe Chura

DATOS DE RESPONSABLE DEL MENOR

Nombres y apellidos:

Yeny Soledad Sosa Ramos

Edad:

26

Grado de instruccin:

Superior

Ocupacin:

Obstetra

Religin:

catlica

Telfono:

941800421

MOTIVO DE CONSULTA
Transferencia de policlnico de salcedo con diagnstico de Neumona Lobar
Derecha
ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clnico de mas o menos 11 das de evolucin caracterizada por presentar
tos hmeda con expectoracin mucosa con estras de sangre, alzas trmicas no
cuantificadas , falta de apetito , adinamia , cefalea frontal ; acude al policlnico
donde le prescriben PNC y amoxicilina
ANTECEDENTES PERSONALES
1.-ANTECEDENTES PERINATALES
Madre refiere que acudi a controles perinatales en puno en de Centro de salud
de vallecito
2.-PARTO
Eutcico en Hospital Regional Manuel Nuez Butron.
3.-R. NACIDO
Parto de 36 semanas con peso 3900 Kg producto del primer embarazo
4.-CONTROL MEDICO
Lo realizo en puno.
5.-ALIMENTACION
LACTANCIA
Exclusiva hasta los 6 meses
COMPLEMENTARIA
Despus del ao comienza con alimentacin (sopas y frutas)
CLASIFICACION
Buena

6.-CRECIMIENTO Y DESARROLLO
SOSTUVO LA CABEZA

4 meses

SE SENTO

6 meses

GATEO

8 meses

COMIO CON AYUDA

1 ao

COMIO SOLO

1 ao y 3 meses

HABLO

1 ao y medio

CONTROL DE ESFINTERES

2 aos

7.-INMUNIZACION
BCG

si

ANTIPOLIO

si

DPT

si

ANTISARAMPION si
OTRAS

si

8.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS
ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS
en su domicilio
ENFERMEDADES DIARREICAS
orales en hospital y domicilio
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
OTRAS

Varicela a los 7 aos

En dos oportunidades tratado con sueros

Resfrios propios de la edad

Refiere que tubo fraactura de mueca a los 10 aos

9.-ANTECEDENTES FAMILIARES
MAMA

35 aos sufri hipotiroidismo en tratamiento

PAPA

33aos Aparentemente sano

10.-ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
MAMA

Comerciante

atendido

PAPA

Trabaja en alcalda de Municipalidad de Cbba en obras publicas

VIVIENDA

Cuenta con todos los servicios bsicos

11.-EXAMEN FISICO GENERAL

Adolescente en regular estado general conciente hidratado y febril
ANTROPOMETRIA
TALLA

148

PESO

37.600

SIGNOSS VITALES
FC

80 POR MIN

PIEL Y FANERAS

FR 28 POR MIN TEMP.

38 C

Turgente

CABEZA

Normocefalo

de buena implantacin pilosa

OJOS

Pupilas isocoricas , fotoreactivas

NARIZ

Simetrica fosas nasales permebles

OIDOS Implantacion del pabelln auricular normal , conducto auditivo externo

permeable
BOCA

Mucosa humeda y rosada

Orofaringe congestiva

CUELLO

Cilindrico , simetrico no se palpan adenopatas

TORAX

Simetrico

CORAZON

expansibilidad y elasticidad

Ritmo regular

normal

sin ruidos sobreagregados

PULMONES
Se ausculta disminucin de murmullo vesicular en campo medio
medio del pulmon derecho
ABDOMEN

Blando depresivo no doloroso a la palpacin

EXTREMIDADES
GENITALES

Tono y trofismo conservado

No valorado

EXAMEN NEUROLOGICO
Conciente y orientado con Glasgow 15

DIAGNOSTICO
1) Neumona Lobar media derecha mas cisuritis
2) TBC en estudio
3)vacunas completas
4) Eutrofico
FUNDAMENTOS
1) Cuadro clnico que se caracteriza por presentar accesos de tos con
expectoracin mucosa con estras de sangre, alzas trmicas por el tiempo
de evolucin de 11 dias
2) Radiografia presenta imagen de condensacin en tercio superior de campo
derecho con imagen radiopaca en cisura media
3) Eliminacin de expectoracin continua
LA