ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. R DENGAN HIPOGLIKEMI

1.

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama

: Tn. R

No. Reg

: -

Umur

: 71 Tahun

Tgl MRS

: 07 Februari 2015

Jenis Kelamin

:L

Tgl Pengkajian

: 08 Februari 2015

Suku / Bangsa

: Jawa/Indonesia

Dx Medis

: Hipoglikemi

Agama

: Islam

Pekerjaan

:-

Pendidikan

: SMK

Alamat

: Mojoagung, Jombang

B. PENGKAJIAN PRIMER
A. Airway

: Bebas, Tidak ada sumbatan jalan nafas,

B. Breathing

: Nafas Spontan dengan suport O2 4 lpm, RR = 28 x/menit

C. Circulation

: TD

= 90/70 mmHg

= 110 x/menit

CRT = < 3 detik,

Keluar keringat dingin dan penurunan kesadaran
D. Disability

: KU : Lemah,
Kesadaran Somnolen
GCS : E2V2M5

E. Exposure

: Tidak ada Trauma/Cidera pada tubuh pasien

C. PENGKAJIAN SEKUNDER

S -Sign

: Pasien lemas hanya tiduran, keluar keringat dingin, dan tidak

nafsu Makan

-Simptom

Allergies

: Pasien pusing , gelisah terdapat penurunan kesadaran

: Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi obat
makanan
1

Medications

: Tahun lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit karena

Diabetus Mellitus.

Past illness/pregnancy

: Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetus Mellitus

Sejak 3 tahun terakhir

Late eat/drank

: Keluarga mengatakan pasien terahir makan tadi pagi

itupun hanya sedikit karena tidak mau.

Environment Releated to Injury : Keluarga mengatakan sejak tadi pagi pasien

Lemas hanya tidur, keluar keringat dingin, dan
tidak nafsu makan.

I.

RIWAYAT KEPERAWATAN ( NURSING HISTORY )

Keluhan utama :
Pasien mengeluh pusing dan melihat benda menjadi ganda saat membuka mata.

1.1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien Tn. R datang ke RS pada hari kamis, 07 Februari 2015 pukul 16.00 wib dengan
keadaan tidak sadarkan diri. Sudah 2 hari sebelum MRS keluarga menyatakan klien
merasa mual sehingga tidak mau makan namun keluarga tetap menyuntikkan insulin
sesuai dosis yang di instruksikan dokter. Sebelum pasien tidak sadarkan diri mengeluh
berdebar, berkeringat dingin, gemetar, gelisah, mual, pusing dan lemas.
Saat dikaji , 08 Februari 2015pasien tampak gelisah dan lemas, kesadaran pasien
somnolen, GCS 9 dan mengeluh pusing, melihat benda menjadi ganda saat membuka
mata dan keluar keringat dingin. Keluarga mengatakan sejak tadi pagi pasien lemas
hanya tidur dan tidak nafsu makan. Saat ini berdasarkan hasil pengkajian pada pasien
kadar glukosa darah 30 mg/dl. Pasien telah mendapat terapi infus RL 20 tpm, dan support
O2 binasal 4 liter/menit.
1.2. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetus Mellitus sejak 3 tahun terakhir
1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit menurun (DM atau HT) dan penyakit
menular (TBC, Hepatitis, HIV/AIDS)
1.4. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Klien tinggal dilingkungan yang bersih dan nyaman
1.5. Pola Kebutuhan dasar
2

a. Pola Persepsi dan Maajemen Kesehatan

Pengetahuan klien terhadap penyakit masih awam, pasien hanya mengetahui,
beberapa cara untuk menghilangkan rasa sakit, biasanya jika klien merasa pusing
pasien makan janggelan dan makan timun untuk meredakannya.
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
-

Sebelum sakit
Klien mengatakan pola makan baik, makan 3 x sehari habis, klien suka
mengkonsumsi makanan yang asin dan bersantan, klien terbiasa merokok setelah
makan, klien juga suka minum kopi.

Saat sakit
Nafsu makan klien menurun karena klien, makanan yang telah disediakan oleh
RS tidak dihabiskan

c. Pola Eliminasi
-

BAB : selama 3 hari dirawat di RS klien belum bisa BAB

BAK : -

d. Pola Aktifitas dan latihan

Kemampuan
perawatan

(mandiri) (alat bantu)

diri

(dibantu

(dibantu

(tergantung

orang lain) orang lain

total

dan alat)
Makan dan

minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah

Klien kurang melakukan aktifitas karena bila klien melakukan aktifitas yang berat
maka klien akan merasa lemas

e. Pola Tidur dan istirahat

Keluarga klien mengatakan selama dirawat di RS klien hanya tidur terus
f. Pola Peran Hubungan
Selama sakit klien ditunggu oleh istrinya dan anak-anak yang gantian berkunjung
dimalam hari.
3

Istri klien megatakan perubahan hidup klien yang paling dirasakan adalah saat klien
sakit sekarang dan kondisi klien sebelum dirawat di RS ini memang sedikit meurun
setelah kematian adiknya 1 bulan yang lalu.
g. Sistem Nilai dan Keyakinan
Klien beragama islam, selama sakit klien tidak bisa menjalankan kegiatan keagamaan.
PEMERIKSAAN FISIK
1.5. TANDA TANDA VITAL

TD

: 90/70 mmHg

Nadi

: 110 x/menit

Suhu : 36.7 C

RR

: 28 x/menit

1.6. PEMERIKSAAN PER SISTEM

A. Sistem Pernafasan
Hidung
Inspeksi

: tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret/ingus

pemberian O2 melalui nasal 4 lpm

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada fraktur tulang nasal

Mulut
Inspeksi

: mukosa bibir pucat

Leher
Inspeksi

: bentuk leher simetris

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa

Faring
Inspeksi

: tidak ada kemerahan dan tanda-tanda infeksi/oedem

Area Dada
Inspeksi

:Ada penggunaan otot bantu pernafasan, pergerakan dada simetris,

bentuk dada normal.

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kelainan pada dinding thorax.

Perkusi

: bunyi pekak pada batas paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler

B. Kardiovaskuler Dan Limfe
4

Wajah
Inspeksi

: pucat dan konjungtiva merah muda, tidak ada oedem periorbital, tidak
sianosis

Leher
Inspeksi

: tidak ada bendungan vena jugularis

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada
Inspeksi

: bentuk dada simetris, tidak ada pulsasi dada

Palpasi

: Teraba ictus cordis pada ICS 5, 1 cm medial dari garis midclavikula sinistra

Perkusi

: bunyi redup pada batas jantung

Auskultasi : tidak ada kelainan bunyi jantung

Bunyi jantung I tunggal di ICS IV linea mid clavicula sinistra.
Bunyi jantung II tunggal di ICS II linea stenalis kanan ( aorta ).
Bunyi jantung III tunggal tidak terdengar.
Bunyi jantung IV tunggal tidak terdengar.
Ekstermitas atas
Inspeksi

: perfusi pucat, tidak ada sianosis, tidak ada clubbing fingers

Palpasi

: suhu akral dingin dan keluar keringat dingin

Ekstermitas bawah
Inspeksi

: tidak ada varises, tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger, tidak oedem

Palpasi

: suhu akral dingin

C. Persyarafan
Anamnesa : pasien mengeluh pusing dan penglihatan menjadi ganda saat melihat benda
dan membuka mata
Pemeriksaan nervus

Nervus I olfaktorius (pembau)

Klien bisa membedakan aroma saat di beri minyak wangi dan minyak kayu putih.

Nervus II opticus (penglihatan)

Klien bisa melihat objek-objek disekelilingnya
Ketajaman penglihatan : penglihatan pasien kabur

Nervus III oculomotorius, IV tokleraris dan VI abdusen

Klien dapat menggerakkan bola mata kesegala arah, tidak ada oedem pada
kelopak mata pupil isokhor, tidak, tidak ada perdarahan pupil.

Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)

Reflek mesester : klien menutupkan mulut tiba-tiba
Klien mampu merasakan rangsangan yang diberikan.

Nervus VII facialis

Bentuk wajah simetris

Nervus VIII auditorius/akustikus

Klien mampu mendengarkan kata-kata yang diucapkan oleh orang lain

Nervus IX glosoparingeal dan X vagus

Tidak ada kesulitan menelan, reflek muntah klien baik dan mampu membedakan
rasa
Uvula klien simetris terlihat ketika klien membuka mulut dan berkataah.

Nervus XI aksesorius
Tidak terkaji

Nervus XII hypoglosal/hipoglosum

Bentuk lidah simetris, klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya ke
segala arah

Reflek Patologis:
-

Reflek Tromner

:-/-

Reflek Hofment

:-/-

Reflek Babinski

:-/-

Reflek Chaddok

:-/-

Reflek Oppenhim

:-/-

Reflek Gordon

:-/-

Reflek Rossolimo

:-/-

Reflek Gonda

:-/-

Tingkat Kesadaran (kualitas) : Somnolen

Tingkat Kesadaran (kuantitas) : E = 2
V=2
M=5

D. Perkemihan-Eliminasi Uri
Kandung Kemih
Inspeksi : tidak ada massa, tida ada luka bekas operasi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada tahanan kandung kemih
E. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi
Anamnesa : klien belum bisa BAB selama dirawat di RS dan nafsu makan klien menurun
Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir pucat, terdapat karises pada gigi, mukosa mulut pasien kurang
bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut, tidak ada massa
Lidah
Inspeksi : Bentuk simetris, lidah kurang bersih, warna putih, tidak ada stomatitis, tidak
ada tremor dan lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada odem.
Abdomen
Inspeksi

: tidak terdapat pembesaran abdomen, tidak ada bekas luka, umbilikus bersih

Auakultasi : peristaltic usus 13 x/menit

Perkusi

: hipertympani pada seluruh lapang abdomen

Palpasi
Kuadran I
Hepar

tidak terdapat hepatomegali dan tidak ada nyeri tekan

Kuadran II
Gaster

tidak ada nyeri tekan abdomen dan tidak terdapat distensi abdomen

Kuadran III
Tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan
Kuadran IV
Tidak ada nyeri tekan pada titik Mc Burney
F. Sistem Muskuloskeletal Dan Integumen
Anamnesa : keluar kringat dingin
Warna Kulit : sawo matang
Kekuatan Otot
5

5
7

G. Sistem Endokrin dan Eksokrin

Anamnesa : pasien tampak gelisah dan lemas, pandangan ganda, keringat dingin
Kepala
Inspeksi : distribusi rambut merata, beruban, rambut bersih, tidak ada lesi tidak ada
benjolan.
Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak ada pembesara kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada pembesaran kalenjar tyyroid, dan tidak ada nyeri tekan.
Ekstremitas bawah
Palpasi : tidak terpat edem non piting
H. Persepsi Sensori
Mata
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada katarak, scelera putih
Palpasi : tidak ada nyeri dan tidak ada pembengkakan kelopak mata
Penciuman-(hidung)
Palpasi

: tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan

2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidak Efektifan Pola Nafas
b. Intoleransi Aktifitas

NS.
DIAGNOSIS :
(NANDA-I)
DEFINITION
DEFINING
CHARACTE
RISTICS
RELATED
ASSESSM

FACTORS:
Subjective data entry

DIAGNOSIS ENT

Objective data entry

-

Ns. Diagnosis (Specify):

Client

Diagnostic

Statement:

Related to:

3. INTERVENSI
Inisial Pasien

: Tn R

Tanggal

: 08 Februari 2015

Diagnosa Keperawatan

:
NIC

INTERVENSI

NOC

AKTIVITAS

OUTCOME

INDICATOR
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Nyeri
Akut pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Manajemen Hipoglikemi :
Mencegah dan mengatasi kadar
gula darah yang dibawah
normal

Kaji :
Monitor kadar gula darah
Monitor tanda dan gejala
hipoglikemi:

pucat,

diaforesis,

takikardi, palpitasi, merasa lapar,

parestesia,

gemetar,

mampuan

ketidak

berkonsentransi,

bingung, bicara kacau, perilaku

irasional

dan

pandangan
ketidak

tidak
kabur,

mampuan

terkontrol,
somnolen,

terjaga

dari

10

NIC

NOC

tidur, kejang.
Mandiri :
Berikan karbonhidrat sederhana

sesuai indikasi
Pertahankan akses intravena,

secara tepat
Berikan dekstrose

intravena,

secara tepat
Pertahankan jalan nafas pasien
Identifikasi
penyebab

hipoglikemi
Kolaborasi
Konsultasi dengan dokter jika

tanda gejala hipoglikemi menetap

atau memburuk
HE
Beri intruksi pada pasien dan
orang terdekat pada pencegahan,
pengenalan, dan penatalaksanaan

hipoglikemi
Anjurkan

untuk

memantau

kadar gula darah secara mandiri

11

4. IMPLEMENTASI
TGL/JAM
8

IMPLEMENTASI

PARAF

Februari
2015

12

5. EVALUASI
Dx. Keperawatan

Tgl/jam

Catatan perkembangan

08 Februari 2015

S:

10.00

O:

Paraf

A:
P :

13