Anamnese

Dados Pessoais: 1ª visita: / /

Nome:________________________________________________ Sex: : X Masc. Fem.
RG:______________________________________ CPF:____________________________________
Est. Civil:________
End:_____________________________________ Cidade:______________________ UF:________
É_________________ È_______________
Sintomas: ( ) Físicos ( ) Emocionais
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Medicamentos usados:_____________________
_____________________________________
_____________________________________
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Alergias:________________________________________
( ↓ ) Sabor no momento: (↑F ) Muscular: (↓R ) / (↓P) Cabelo:
Edemas:________________________________________
( ↓ ) Emoção no momento: (↓BP ) Vasos / Edemas: (↓ ) Hábitos impulsivos:
Varizes:________________________________________
( ↓ ) Estação do ano: (↑F ) Tendinite / Câimbras: (↓R ) Medos / Insegurança:
Trombo/Flebite:___________________________________
( ↓ ) Estação do ano: (↓BP ) Tônus muscular: (↓BP ) Perda Paladar:
Câncer:_________________________________________
(↑ ) Hábitos Alim.: (↓R ) Ossos / Osteoporose: (↓P ) Olfato:
Inflamatórios:____________________________________ (↑C ) Aftas na língua: (↓R ) Audição:
Infecções:_______________________________________ (↓BP ) Aftas na boca: (↓P ) Pelos / Pele:
Nódulos:________________________________________ (↓F ) Visão:

Analises de Chakras

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Informações Clinicas:
Já fez algum tratamento terapêutico? Qual ?__________________________________________________________
Qual seu objetivo?_____________________________________________________________________________
Tratamento Terapêutico:___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Acompanhamento Terapêutico:
__________________________________________________________________________________________
Termo de responsabilidade
Declaro, para os devidos fins, que as informações acima são verídicas e foram fornecidas por mim,de livre e espont

Local :____________________________Data:____/_____/_________

___________________________________ _______________________________
Ass. Cliente Ass. Terapeuta Holístico
 HLDG
Grau:( )I ( )II ( )III ( )IV
Consistencia:( )Dura ( )Flácida ( )Edematosa ( )Mista
Gordura localizada
Localização:
Flacidez
Tipo: ( ) Tussular ( ) Muscular
Localização:
Outros fatores
Espessura da pele:
Presença de nódulos: Região:
Dor á apalpação: Região:
Perfil morfológico
Altura: Andróide:
Peso: Ginoide:
Biotipo: Atlético:
IMC: Pícnicio:
Leptossônico:

Biometria
Data / / / /
D. E. D. E. D. E. D. E.
Braço

Torax

cintura

Abdomem

Quadril

Culote

Coxa
Pantur
rilha
Anotações:__________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Termo de responsabilidade
Declaro, para os devidos fins, informações aqui contidas são verdadeiras e
foram fornecidas por mim, por livre e espontânea vontade.
Cabe à Esteticista a responsabilidade sobre as mesmas.
Estou ciente de que, se não eu comparecer à consulta sem avisar com
24 horas de antecedência, acarretará na cobrança da mesma.
CPF: _______________

Local:________________________ Data:___/___/____

_______________________________ ___________________________________
Assinatura Cliente Assinatura Esteticista

Documento Nº
 Questionário
Nome: Sexo: Masc. Fem
RG: CPF: N°Filhos: Est Civil:
End: Cidade: UF: É: È:
Sintomas:
Fisicos:
Emocionais:

Emocionais:

Medicamentos usados:

Alergias:
Edemas: (↓) Sabor no momento:
Varizes:________________________________________(↓) Emoção no momento:
Trombo/Flebite:___________________________________
(↓ ↑)Est. do ano:()P()V ()O()I ()Int
Câncer:_____________________________________ (↓ ↑)Clima:()F ()Q ()U ()V ()S
Inflamatórios:____________________________________(↓ ↑) Habitos Alimentares:
Infecções:_______________________________________Café Am:______________________
Nódulos:________________________________________Almoço/Janta:__________________

(↑F ) Muscular:___________________ (↑C ) Aftas na língua:________

(↓R ) / (↓P) Cabelo:_____________
(↓BP ) Vasos / Edemas:______________(↓BP ) Aftas na boca:________
(↓ ) Hábitos impulsivos:___________
(↑F ) Tendinite / Câimbras:___________
(↓F ) Visão:______________ (↓R ) Medos / Insegurança:_________
(↓R ) Ossos / Osteoporose:____________
(↓R ) Audição:_____________(↓BP ) Perda Paladar:_____________
(↓P ) Pelos / Pele:___________
(↓P ) Olfato:______________________

Informações Clinicas:
Já fez algum tratamento terapêutico? Qual ?________________________________________________________
Qual seu objetivo?_____________________________________________________________________________
Tratamento Terapeutico:________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Acompanhamento Terapeutico:
__________________________________________________________________________________________
Termo de responsabilidade
Declaro, para os devidos fins, que as informações acima são veridicas e foram fornecidas por mim
vontade.

Local :____________________________Data:____/_____/_________

___________________________________ _______________________________
Ass. Cliente Ass. Massoterapeuta