FACULDADES INTEGRADAS APARCIO CARVALHO FIMCA

CURSO DE ENFERMAGEM 5 PERIODO

ADAMIS UCHOA

ESTUDO DE CASO REALIZADO EM UM PACIENTE

PORTADOR DE PNEUMONIA

PORTO VELHO/RO
2010

ADAMIS UCHOA

ESTUDO DE CASO REALIZADO EM UM PACIENTE

PORTADOR DE PNEUMONIA

Estudo de caso apresentado a faculdade

FIMCA - Faculdades Integradas Aparcio
Carvalho, como requisito avaliativo referente a
nota parcial da disciplina de sade da criana
e do adolescente do 5 perodo de
enfermagem.

ORIENTADOR (A):

PORTO VELHO/RO
2010

Sumrio

INTRODUO..............................................................................................................4
1. OBJETIVOS..............................................................................................................5
1.1 Geral........................................................................................................................5
1.2. Especficos.............................................................................................................5
2. METODOLOGIA........................................................................................................5
3. REFERNCIAL TERICO........................................................................................6
3.1. ETIOLOGIA............................................................................................................6
3.2 FISIOPATOLOGIA...................................................................................................7
3.3 DIAGNSTICOS CLNICOS...................................................................................8
3.4 COMPLICAES...................................................................................................8
3.5 TRATAMENTO........................................................................................................9
4. DIAGNSTICO MDICO........................................................................................10
PNEUMONIA...............................................................................................................10
4.1. Medicaes Prescritas:........................................................................................10
5. PROCESSO DE ENFERMAGEM...........................................................................16
5.1. LEVANTAMENTOS DE DADOS..........................................................................16
5.2. EXAME FSICO....................................................................................................18
5.3. AGRUPAMENTOS DE DADOS...........................................................................21
6. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM......................................................................21
6.1 EVOLUO..........................................................................................................25
CONCLUSO..............................................................................................................26
7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS........................................................................27

INTRODUO
O presente estudo foi baseado no caso de um paciente interno na ala
respiratria do Hospital e Pronto Socorro Infantil Cosme e Damio (HPSICD) entre
os dias 20 e 24/10/2010, perodo em que se desenvolveu a aplicao de teoria e
prtica de conhecimentos adquiridos durante o decorrer da disciplina. Bem como a
elaborao de um plano assistencial a ser colocado em prtica, diante da
integridade do processo de enfermagem que ser apresentado neste estudo de
caso, com objetivo de enriquecer o trabalho, realizando pesquisas bibliogrficas.
O usurio em questo encontrava-se acometido Pneumonia patologia que
ser apresentada no desenvolvimento do estudo.
As infeces do trato respiratrio superior esto associadas a uma alta taxa
de morbidade e complicaes, tais como: a febre reumtica e a glomerulonefrite
aguda, que ocorrem geralmente devido a infeces causadas pelo Streptococcus
pyogenes. As incidncias destas doenas variam com a idade do paciente, a
estao do ano e o contato interpessoal.
Para Rodrigues et. al. (2002), as infeces respiratrias agudas aumentam
significativamente o ndice de morbidade e mortalidade na infncia, particularmente
nos pases em desenvolvimento, acometendo a faixa etria inferior aos 5 anos de
idade, sendo uma das maiores causam dessa mortalidade. A incidncia anual de
pneumonias em crianas menores de cinco anos de 30 a 40 casos por 1.000 na
Europa e na Amrica do Norte. Nos pases em desenvolvimento, as pneumonias na
infncia no so as patologias de maior freqncia, porm so as mais graves,
levando mais a morte. Os dados da Organizao Mundial da Sade (OMS) mostram
que, na ltima dcada, cerca de um tero da mortalidade mundial em crianas (4 a 5
milhes de bitos anuais) so ocasionadas por infeces respiratrias agudas. O
Fundo para as Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) estima que mais de 3
milhes de crianas morrem de pneumonia a cada ano, principalmente nos pases
em desenvolvimento . As doenas do trato respiratrio inferior so responsveis por
90% das mortes e s 10% das mortes so de outras causas em crianas menores
de um ano. No Brasil, as pneumopatias agudas so responsveis por 11% das
mortes em crianas com idade inferior a um ano, e por 13% na faixa etria entre 1 e
4 anos.

1. OBJETIVOS
1.1 Geral
Implementar a sistematizao da assistncia em enfermagem (SAE) em
paciente portador de pneumonia.
1.2. Especficos
Conhecer os aspectos fisiopatolgicos da pneumonia e as alteraes
provocadas pela mesma.
Promover prticas assistenciais com base no processo em enfermagem.
Realizar medidas preventivas atravs do processo de enfermagem.
2. METODOLOGIA
As tcnicas da coleta de dados utilizados para o desenvolvimento do estudo
foram de pesquisas bibliogrficas. Pesquisa um conjunto de aes, propostas para
encontrar a soluo para um problema, que tem por base procedimentos racionais e
sistemticos. A pesquisa realizada quando se tem um problema e no se tem
informaes para solucion-lo (Silva, 2001).
Este estudo foi realizado pelas discentes do 5 perodo de Enfermagem das
Faculdades Integradas Aparcio Carvalho FIMCA em 2010 no municpio de Porto
Velho RO.

3. REFERNCIAL TERICO
3.1. ETIOLOGIA
Para Brunner (2005), a pneumonia uma inflamao do parnquima
pulmonar causada por agente microbiano, onde as bactrias geralmente penetram
na via area inferior, mas, no causam pneumonia na presena de um mecanismo
de defesa do hospedeiro intacto.
Pneumonite caracteriza-se por processo inflamatrio, de causa infecciosa ou
no, com leses predominantemente intersticiais (PORTO, 2007, p 718).
Conforme Brunner (2005), a pneumonia varia em seus sinais e sintomas,
dependendo do organismo e da doena subjacente. Entretanto, a despeito do tipo
de pneumonia (hospedeiro imunocomprometido, aspirao), as pneumonias no so
diagnosticadas s pela histria clnica, mas sim a histria geral de sade, da idade
da criana, exames fsico, exames radiolgicos e laboratoriais.
A pneumonia (Segundo, BEHRMAN, KLIEGMAN, ARVIN 1997), classifica se
a pneumonia do ponto de vista anatmico como um processo lobar ou lobular,
alveolar ou intersticial, embora a classificao da pneumonia infecciosa segundo a
etiologia presumida ou comprovada seja mais relevante ao diagnstico e tratamento.
Embora sejam numericamente menos importantes como causas de
pneumonia, as bactrias tendem a ser responsveis por infeces mais intensas que
as causadas por agentes no bacterianos. Estudos atuais demonstram que nos
pases em desenvolvimento as bactrias desempenham um papel como causadoras
de pneumonias nas crianas mais relevantes do que nos pases desenvolvidos
(BENGUIGUI, 1997). O tipo e a intensidade da doena podem ser influenciados
tanto pelo sexo, estao do ano ou aglomerao de pessoas, dentre esses fatores
os meninos so comumente mais afetados que as meninas. De maneira diferente da
bronquiolite que atinge crianas no primeiro ano de vida, a pneumonia viral d se
normalmente entre 2 e 3 anos e tende a reduzir se lentamente. Os sintomas mais
comuns que precedem as pneumonias virais so rinite e tosse, cianose e fadiga
respiratria (BEHRMAN, VAUGHAN, 1990). Leventhol e Shonm citados por PAIVA
2000, estudaram os sinais clnicos e radiolgicos da pneumonia em crianas
americanas, e as concluses desses estudos em populao diferentes foram
similares, chamando a ateno para a freqncia respiratria elevada como sinal
clnico mais comum para diagnosticar pneumonia em crianas menores de cinco
anos.Deve se prestar uma ateno especial quando esses sintomas esto aguados

e a criana passa a no conseguir compensar a taquipnia. Neste caso necessrio

atentar para o diagnstico de hipotermia e nos sinais clnicos que a antecedem
como: cianose; sudorese; palidez; alternncia de agitao com sonolncia; retraes
intercostais e principalmente os subcostais, que indicam maior gravidade da
pneumonia com necessidade de hospitalizao. Se a tosse seca se acompanha de
dor

torcica

abdominal

deve

se

considerar

possibilidade

de

um

comprometimento pleural ( AIVA 2000, BEHRMAN, KLIEGMAN, ARVIN 1997).

Diferentes do vrus da gripe, que altamente infectante, os agentes
infecciosos da pneumonia no costumam ser transmitidos facilmente. A pneumonia
uma das principais complicaes da ventilao mecnica. Esta patologia se
relaciona com uma maior mortalidade e morbidade, aumento do perodo de
internao e os gastos hospitalares. Nos Estados Unidos da Amrica, a PAVM
ocorre em cerca de 9 a 12% dos indivduos, com uma mortalidade entre 55 a 71%
(ZAIDI, MARTN e ROSADO, 1999). Os principais microorganismos responsveis
por esta patologia so o Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenza e bacilos entricos. A pneumonia associada ventilao
mecnica (PAVM) tardia ocasionada por mais de um microorganismo em 40% dos
casos e ocorre mais que a PAVM precoce (GOMES et.al., 2002). Gripes que
persistem por mais de uma semana e febre persistente devem ser motivo de
ateno. No fumar nem beber exageradamente, alimentar-se bem, ter bons hbitos
de higiene, sempre fazer a manuteno dos ares-condicionados e evitar a exposio
a mudanas bruscas de temperatura so medidas preventivas
3.2 FISIOPATOLOGIA
Em regra, as caractersticas da via area superior evitam que as partculas
potencialmente infecciosas alcancem o trato respiratrio inferior normalmente estril.
Dessa maneira os pacientes com pneumonia causada por agentes infecciosos
freqentemente apresentam uma doena subjacente aguda ou crnica que
compromete as defesas do hospedeiro. A pneumonia origina-se da flora normalmente
presente em um paciente cuja resistncia foi alterada ou resulta da aspirao da flora
presente na orofaringe. Ela tambm pode resultar de organismos transmitidos pelo
sangue que penetram na circulao pulmonar e so aprisionados no leito capilar
pulmonar, tornando-se uma fonte potencial de pneumonia. (Brunner e Suddarth 2005)

As doenas pulmonares restritivas so patologias em que o maior problema

a limitao da expanso dos pulmes, dificultando a inspirao. Pode ocorrer uma
alterao do interstcio pulmonar, isto , o tecido pulmonar em si, originando uma
restrio intrnseca, enquanto que outras alteraes que restrinjam a expanso
pulmonar, por exemplo, hipercifoses, denomina-se extrnseca. Tiffeneau, um
importante caracterizador da funo pulmonar, normal (IT=VEMS/CV). (Thomas J.
Nowak et al., 2004)
A pneumonia uma das principais complicaes da ventilao mecnica. Esta
patologia se relaciona com uma maior mortalidade e morbidade, aumento do perodo
de internao e os gastos hospitalares. Nos Estados Unidos da Amrica, a PAVM
ocorre em cerca de 9 a 12% dos indivduos, com uma mortalidade entre 55 a 71%
(ZAIDI, MARTN e ROSADO, 1999).
3.3 DIAGNSTICOS CLNICOS
O diagnstico de pneumonia feito por meio da histria (principalmente de
uma infeco recente do trato respiratrio) exame fsico, exames radiogrficos do
trax, hemocultura (invaso da corrente sangunea, chamada de bacteremia,
acontece com freqncia) e exame de escarro. A amostra de escarro obtida ao se
fazer com que o paciente: 1-lave a boca com a gua para minimizar a contaminao
pela flora oral normal; 2-respire profundamente vrias vezes; 3-tussa profundamente;
e 4-expectore o escarro mobilizando dentro de um frasco esterilizado.
3.4 COMPLICAES

Idade Avanada/Idosos
Fumo: Provoca reao inflamatria que facilita a penetrao de agentes

infecciosos;
lcool: Interfere no sistema imunolgico e na capacidade de defesa do

aparelho respiratrio;
Ar-condicionado: deixa o ar muito seco, facilitando a infeco por vrus e

bactrias;
Mudanas bruscas de temperatura;
Alergias Respiratrias e Pneumoconioses;
Internaes de longa data;
Insuficincia Cardaca;
Colonizao da Orofaringe;
Aspirao (micro e macro);
Cirrose Heptica;

Deficincia Nutricional;
Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC)

3.5 TRATAMENTO
O tratamento das pneumonias requer o uso de antibiticos em caso de origem
bacteriana ou fngica e a melhora costuma ocorrer em trs ou quatro dias. A
internao hospitalar pode fazer-se necessria quando o paciente criana, em
febre alta ou apresenta alteraes clnicas decorrentes da prpria pneumonia, tais
como: comprometimento da funo dos rins e da presso arterial, dificuldade
respiratria caracterizada pela baixa oxigenao do sangue porque o alvolo est
cheio de secreo e no funciona para a troca de gases.Os principais antibiticos
usados so as chamadas Quinolonas Respiratrias, dentre as quais podemos citar
como exemplo a moxifloxacina, a gatifloxacina e a levofloxacina.

4. DIAGNSTICO MDICO

PNEUMONIA
4.1. Medicaes Prescritas:
Ao ser admitido no Hospital e Pronto Socorro Infantil Cosme e Damio
(HPSICD). Dia (21/10/2010), o Mdico prescreveu as seguintes medicaes:
Dipirona: 0,8 ml 6/6 h S/N EV
Ao: Analgsico e Antitrmico
Mecanismo de Ao: Atua no centro termorregulador hipotalmico nos
pacientes com hipertermia, provocando reduo da temperatura corporal. A queda
da temperatura decorre de maior perda de calor, possivelmente por aumentar a
irradiao de calor atravs da pele. Efeito analgsico pode ser decorrente da
capacidade que a dipirona tem de bloquear a sntese e a liberdade de
prostaglandina, substancias envolvidas diretamente na fisiopatologia do processo
doloroso. Alem desse efeito perifrico, a dipirona pode atuar diretamente no tlamo,
diminuindo a passagem de impulsos dolorosos (potenciais de ao) e atravs dessa
estrutura, reduzir a chegada de impulsos dolorosos ao nvel do crtex sensitivo.
Reao

Adversa:

Choque

discrasias

sanguneas,

tais

como

agranulocitose, leucopenia e trombocitopenia.

Outros: reaes de hipersensibilidade que afetam a pele (urticria), a
conjuntiva e a mucosa nasofaringe, reaes cutneas bulbosas, s vezes com risco
de vida.
Cuidados de Enfermagem:
Monitorize a funo respiratria, pois podem ser observados ataques de
asma em pacientes predispostos a tal condio e hipotenso em caso de
aplicao intravenosa muito rpida.
Monitorize dor e reaes no local da injeo.
Administre a droga cuidadosamente em casos de amigdalite ou qualquer
outra afeco da bucofaringe, porque essas afeces preexistentes podem
mascarar os primeiros sintomas de agranulocitose, cuja ocorrncia e rara
mais possvel quando se faz uso de produto que contenha dipirona.
Administre-a cuidadosamente em pacientes com condies circulatrias
instveis (PA sistlica menor que 100 MMHG) e em pacientes com distrbios
hematopoiticos.
No a administre durante a gravidez e a lactao.

 No administre a droga com outros medicamentos na mesma seringa.

Oriente o paciente a no usar bebida alcolica, porque o efeito do lcool pode
ser potencializado.

Ceftriaxona: 750mg 12/12 h EV

Ao: Antimicrobiano
Mecanismo de ao: o mecanismo de ao exato e desconhecido, mais o
efeito bactericida resultado de a droga inibir a replicao e alterar o DNA da clula
da bactria.
Reaes

adversas:

Cefalia, tremor, confuso

mental, alucinao,

convulso, nuseas, diarria, vmito, dor e desconforto abdominal, candidase oral,

Cristais na urina.
Cuidados de Enfermagem:
Verificar o resultado da cultura e antibiograma antes de administrar a droga.
Oferecer V.O 2 horas antes ou 2 horas depois das refeies associado a um
anticido.
Em pacientes com disfuno renal e necessrio reajustar a dose.
Tratamento prolongado pode causar resistncia a droga.
Orientar o paciente que reaes adversas Podem ocorrer mesmo aps a
primeira dose.
Se ocorrer rash ou qualquer reao alrgica, pare de administrar a droga e
informe ao medico.
Orientar o paciente a beber 1500 ml de liquido durante o tratamento para
evitar cristais na urina.
I.V dilua a droga com soro glicosado 5% ou cloreto de sdio 0,9% numa
concentrao de 1 MG/ml a 2 MG/ml. Infunda lentamente por no mnimo em 1
hora, numa veia de grosso calibre.

Plasil (metaclopromida) EV 0,8ml

Ao farmacolgica: estimula a motilidade do trato GI superior (procintico,
antiemtico). Esta substncia possui uma atividade reguladora eletiva sobre o
comportamento digestivo facilitando o esvaziamento do estmago; no determina
variaes do volume e da acidez da secreo gstrica.

Mecanismo de ao: desconhecido, parece sensibilizar os tecidos para a

atividade da acetilcolina. O efeito da metoclopramida na motilidade no
dependente da inervao vagal intacta, porm, pode ser abolido pelas drogas
anticolinrgicas.
Reaes adversas: ataques de asma em pacientes predispostos; diminuio
acentuada de clulas sangneas denominadas granulcitos; choque; reao na
pele (do tipo alrgico) ou nas mucosas (principalmente da boca e garganta).
Contra indicaes e precaues: asma, deficincia de glicose-6-fostatodesidrogenase, crianas com menos de 3 meses de idade ou com menos de 5 kg de
peso,

em crianas com menos de 3 anos (o supositrio), durante a gravidez,

hipersensibilidade a derivados pirazolnicos, infeco respiratria crnica e reao

alrgica a drogas.
Cuidados de Enfermagem:
No ingerir bebida alcolica;
No dirigir veculos, nem operar mquinas perigosas at ter certeza de
que o produto no est afetando o estado de alerta ou a coordenao
motora do paciente;
Durante o tratamento a urina adquire um tom avermelhado. A medicao no deve
ser tomada em altas doses ou por perodos prolongados, sem controle mdico.
ATROVENT (Broncodilatador) NBZ 5 gotas 4/4h
indicado no caso de rinorria, sobretudo nas rinites crnicas e vasomotoras e
broncodilatador - bronquite, enfisema e asma (AME 2007).
Reaes adversas: taquicardia, palpitaes, nusea, boca seca e distrbio GI,
reteno urinria, distrbios visuais, tosse, cefalia, edema na orofaringe,
broncoespasmo, urticria.
Cuidados de Enfermagem:
A medicao deve ser administrada exatamente conforme recomendado e o
tratamento no deve ser interrompido, sem o conhecimento mdico, ainda
que o paciente alcance a melhora;

 Recomende ao paciente enxges orais freqentes, cubos de gelos, balas

ou gomas de mascar sem acar pode minimizar o efeito da boca seca;
Antes de administrar a medicao, o paciente dever urinar, para no causar
reteno urinria;
Na nebulizao, mantenha a droga ao abrigo da luz, dilua em 3-5 ml de SF
0,9%, a mscara deve ser ajustado perfeitamente, o paciente com
predisposio a glaucoma deve proteger os olhos.
BEROTEC (Broncodilatador) NBZ 3 gotas 4/4h com SF0,9% 5ml
indicado em caso de antiasmtico e broncodilatador (AME 2007).
Reaes adversas: diminuio na presso sangnea diastlica e o
aumento da presso sistlica, arritmia, taquicardia, palpitaes, sudorese,
nusea, vmito e boca seca, irritao ou reao alrgica no local, leves
tremores dos msculos esquelticos, cimbras musculares, mialgia, tosse,
broncoconstrio, nervosismo, cefalia, fadiga.
Cuidados de Enfermagem
A medicao deve ser administrada exatamente conforme recomendado e o
tratamento no deve ser interrompido, sem o conhecimento mdico, ainda
que o paciente alcance a melhora;
No caso de gravidez, ou ainda se a paciente estiver amamentando, o medico
dever ser comunicado imediatamente;
Recomende ao paciente o aumento da ingesto de lquidos para facilitar a
fluidificao das secrees, durante a terapia;
Aps a nebulizao, os acessrios devem ser lavados com gua e sabo de
coco ou detergente e imersos em solues de hipoclorito de sdio a 9%
num recipiente com tampa at a administrao da prxima dose, quando
seu uso no for necessrio, todo equipamento dever ser guardado limpo,
desinfectado e seco.
Oxacilina: 750mg 6/6 h EV
Ao farmacolgica: Antimicrobiano

Mecanismo de ao: ativa contra cocos e bacilos gram-positivos, aerbios

e anaerbios.No age sobre enterococos, pouco ativa contra os cocos gramnegativos (Neisserias).Sua importncia clinica esta no combate aos estafilococos de
penicilinase
Reaes adversas: So de natureza irritativa, alrgica e super infeces.
Nuseas, vmitos e dor abdominal (via oral), Causa intensa dor no local em caso de
injeo (IM) e pode causar flebite em caso de IV.
Cuidados de Enfermagem
A medicao deve ser administrada exatamente conforme recomendado e o
tratamento no deve ser interrompido, sem o conhecimento mdico, ainda
que o paciente alcance a melhora;
No caso de gravidez, ou ainda se a paciente estiver amamentando, o mdico
dever ser comunicado imediatamente;
Recomende ao paciente o aumento da ingesto de lquidos para facilitar a
fluidificao das secrees, durante a terapia;
Aps a nebulizao, os acessrios devem ser lavados com gua e sabo de
coco ou detergente e imersos em solues de hipoclorito de sdio a 9%
num recipiente com tampa at a administrao da prxima dose, quando
seu uso no for necessrio, todo equipamento dever ser guardado limpo,
desinfetado e seco.
Acebrofilina -Brondilat(via oral) 2,5 ml VO 12/12h
broncodilatador;expectorante;mucolitico;
Ao farmacolgica: broncodilatador;expectorante;mucolitico
Mecanismo de ao: libera o ambroxol(que um mucolitico e expectorante) e a
teofilina (que relaxa amusculatura lisa dos brnquios e estimula o fluxo respiratrio)
Reaes adversas: agitao, arritmia cardaca, aumento da taxa de acar no
sangue, aumento da temperatura corporal, aumento dos batimentos do corao,
confuso mental,diarria ,dor de cabea,dor de estomago,erupo na pele,vmitos.
Cuidados de Enfermagem

 Para evitar desconforto ou dor no estomago use medicao com gua nas
refeies
Monitorar freqncia respiratria cardaca
Comunicar

ao

medico

resposta

clnica,

tolerncia

funes

pulonares,paraque a dose possa ser ajustada.

Orientar o paciente idoso que pode ocorrer tontura no inicio da terapia
Mantrer o paciente hidratado adequadamente
Observar reaes adversas somente convulso, manter diazepam disponvel,
caso o medico solicite.

5. PROCESSO DE ENFERMAGEM
5.1. LEVANTAMENTOS DE DADOS
Identificao do paciente em estudo.
Hospital: Hospital e Pronto Socorro Infantil Cosme e Damio (HPSICD).

Setor: Pronto Socorro/ Enfermaria.

Enfermaria: 05 Leito: 07
Data de entrada:10 de outubro de 2010
Nome: V.A.S
Idade: 02 anos.e 6 meses
Cor: Parda
Nacionalidade: Brasileira
Naturalidade: Porto Velho RO.
Procedncia: Rolim de Moura RO.
Data de Nascimento: 17/04/2008
Sexo: Masculino
Peso: 10 kg
Habitao: Casa de Madeira, tempo de ocupao dos pais 10 anos
Endereo: Rolim de Moura RO
II - Queixa principal:
A criana esta apresentando febre, tosse produtiva e perda de peso, necessitando
ser atendido no Hospital Infantil.
III - Histria da doena atual:
Segundo informaes obtidas com o pai da Criana, ela esta internada h 15 dias
vinda do municpio de Rolim de Moura com tosse produtiva, febre alta e dificuldade
respiratria.

IV - Histria de doenas anteriores:

A criana o Segundo filho do casal, o pai referiu no haver nenhuma doena
respiratria, os primeiros sintomas apareceram de uma forma rpida aps a famlia
ter passado uma semana no stio da famlia e ela foi hospitalizada. O pai referiu que
a criana no teve nenhuma doena prpria da infncia como: sarampo, rubola,
coqueluche, varola, caxumba. No sofreu nenhum acidente ou trauma. O mesmo
refere que o calendrio de vacinas da criana esta em dias e que sempre leva a
criana ao posto para tomar as vacinas na datas certas.

V - Histrico familiar:
O pai relata que reside em Rondnia a cerca de 18 anos, e que sempre apresentou
tima sade, tabagista a 15 anos e faz uso de bebidas alcolicas
esporadicamente, nega hipertenso e diabetes, segundo ele sua esposa tambm

goza de tima sade, e no pode vir ficar com a criana porque o casal tem um filho
recm nascido (com dois meses ) e eles tinham receio porque a criana ainda
muito pequena``.

VI - Histrico Social:
Mora com os pais e mais dois irmos menores em uma casa prpria de madeira na
zona urbana, no tem gua encanada, usam gua do poo, sem presena de rede
de esgoto e com coleta de lixo. O pai relata que trabalha em uma madeireira e
realiza pequenos bicos`` como eletricista, e tem uma renda de aproximadamente
dois salrio mnimos, a Me do lar, no tem atividade remunerada.

VII - Padro de vida cotidiana:

O pai relata que a criana alimenta-se a bem, que gosta de frutas e verduras. Disse
que a criana no tem dificuldade para dormir e que o filho leva uma vida compatvel
com a idade, gosta de brincar de bola com os colegas e familiares. Levando uma
vida como qualquer criana de 2 anos de idade.

VIII - Histrico de medicamento:

No fazia uso de medicamentos, segundo informaes colhidas do genitor da
criana.

5.2. EXAME FSICO

Criana consciente, orientada, ativa, deambulando, eupnica, febril, corada,
hidratada. Aceitando parcialmente a dieta oferecida.
- Cabea e Pescoo: Permetro Ceflico 49 cm. Crnio normoceflico. Couro
cabeludo integra e limpo. Face: simtrica sem leses, alegre. Orelhas bem
implantadas, simtrico, pavilho auricular integra e limpo, acuidade auditiva
preservada. Pupilas isocricas com mucosa ocular corada. Nariz simtrico,sem
secreo, pele ntegra; lbios normocorados, ausncia de leses. Mucosa oral
hidratada, ausncia de leses, dentio completa sem presena de caries ,gengivas

rseas amgdalas tamanho normal. Pescoo simtrico e ntegro, forma cilndrica sem
presenas de gnglios palpveis e visveis, mobilidade ativa, mediana, tireide
volume normal, veias jugulares normais, no distendidas.
- Trax: Permetro Torcico 48 cm. Trax normolneo, a ausculta pulmonar com MV
(+), e rudos adventcios em pice e base do pulmo esquerdo. Bulhas cardacas
normofonticas em dois tempos. Percusso com a presena de som claro pulmonar.
- Membros superiores: com movimentao e fora muscular normais, pele ntegra,
pequena quantidade de plos. Pulso Radial e Braquial D e E palpveis, com pouco
fluxo sanguneo. Unhas aparadas, fortes e amareladas, com higienizao
satisfatria, com acesso venoso em MSE
- Abdome: flcido, indolor a palpao, com presena de RHA em QSE.
- Genitlia: de caracterstica do sexo masculino sem alteraes.
- Funes fisiolgicas: presentes, diurese de colorao amarelo escuro com odor
caracterstico.
- Membros Inferiores: com movimentao e fora normais, apresentando pele
ntegra, sem presena de edema, plos em pequena quantidade, unhas no
aparadas, com boa higienizao.
Sinais Vitais: Febril 37,5 C, Normocrdio 86 bpm, eupnico FR: 24rpm.

Exames Clnicos e Diagnstico por Imagem

RX trax para prova de diagnstico e hemograma completo.
Optamos por colocar apenas os exames que apresentaram se alterados:
Radiografia de Trax
O paciente em questo apresentou na radiografia de trax processo pulmonar
sugestivo de pneumonia principalmente em pice e base do pulmo esquerdo.
Hemograma Completo

O hemograma um exame realizado que avalia as clulas sanguneas de um

paciente. O exame requerido pelo mdico para diagnosticar ou controlar a
evoluo de uma doena.
Hemoglobina
A hemoglobina uma substncia localizada dentro dos glbulos vermelhos do
sangue, responsvel pelo transporte de oxignio e dixido de carbono entre os
pulmes e os tecidos corporais. Quando certas substncias qumicas ou
medicamentos so introduzidos na corrente sangnea, eles podem alterar a
hemoglobina e impedir sua funo de meio de transporte entre os pulmes e os
tecidos do corpo.
Resultado do 1 dia:

Resultado ltimo dia:

Valor de referncia

10/10
12,7 g

22/10
15,6 g

13-18 g/dl

Tabela 1- Fonte: Hospital Infantil Cosme e Damio (2010).

O paciente em questo apresentou valor abaixo de hemoglobina: 12,7g/dl.

Hematcrito
O hematcrito indica a proporo entre clulas e fluidos no sangue.
Valores de hematcritos baixos, diminudo nas anemias graves, anemia da gravidez,
perda sangunea macia aguda. Aumentado nos eritrcitos de qualquer etiologia e
na desidratao associada ao choque.
Resultado do 1 dia:

Resultado ltimo dia:

Valor de referncia

10/10
39%

22/10
43%

42-52%

Tabela 2- Fonte: Hospital Infantil Cosme e Damio (2010).

O paciente em questo apresentou valor abaixo do nvel esperado: 37.5%.

Plaquetas
Plaqueta ou trombcitos so fragmentos de clulas sanguneas formadas na medula
ssea, a partir de megacaricitos que se fragmentam e estes fragmentos so
chamados de plaquetas, por isso so anucleadas, isto , desprovidas de ncleo.
Possuem tamanho de 1,5 - 3,0 micrometros e circulam no sangue como disco
achatado, contribui na formao dos cogulos sanguneos, integrando o processo de
coagulao sangunea (Enfermagem Mdica Hospitalar, 2007).
Resultado do 1 dia:

Resultado ltimo dia:

10/10

22/10

Valor de referncia

140.000/mm

242.000/mm

150.000 800.000/mm

Tabela 3-Fonte: Hospital Infantil Cosme e Damio (2010).

O paciente em questo apresentou valor abaixo do nvel esperado:

140,000mm.
Plaquetas a princpio com valores pouco diminudos, as plaquetas so agentes que
ajudam na coagulao sangunea, elas formam tipo uma barreira no local do
sangramento para evitar que venham a se perder quantidades de sangue. Estas
quando baixas significam que este tampo pode vir a ficar prejudicado e a
coagulao no acontecer de forma rpida ou eficaz.
Glicemia
Este exame pode ser usado para avaliar os nveis de glicose (acar no sangue).
Pode ser usado para diagnosticar diabetes, monitorar o controle de diabetes ou
como um exame de triagem.
Resultado do 1 dia:

Resultado ltimo dia:

Valor de referncia

22/10
95 mg/dl

60 a 99 mg/dl

10/10
118 mg/dl

Tabela 4-Fonte: Hospital Infantil Cosme e Damio(2010).

O paciente em questo apresentou valor acima do nvel esperado: 118mg/dl

possivelmente por ter ingerido algum alimento antes do exame.

5.3. AGRUPAMENTOS DE DADOS

Com base nos dados coletados durante a entrevista e o exame fsico do
paciente realizamos o agrupamento de dados conforme a teoria de Maslow.
Com base nos dados coletados durante a entrevista o exame fsico do
paciente, realizamos o agrupamento de dados, embasados na escala das
Necessidades Humanas Bsicas conforme Mohana.
Necessidades humanas bsicas
Psicobiolgicas

Psicossociais

Psicoespirituais

Oxigenao

Recreao

Hidratao/ Eliminao
Nutrio
Regulao trmica

Lazer
Comunicao
Medo

Sono e repouso

Abrigo

No se aplica

6. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
De acordo com Tannure (2009) os diagnsticos de enfermagem so
julgamentos clnicos sobre as respostas do individuo, da famlia ou comunidade, a
problemas de sade reais ou potenciais, e proporcionam as bases para as selees
de intervenes de enfermagem para alcanar resultados pelos quais o enfermeiro
responsvel.
Padro respiratrio ineficaz relacionado limitao do fluxo de ar,
evidenciado por dispnia, tosse e presena de secrees.
Meta: melhorar o padro respiratrio; diminuir a presena de secrees brnquicas
em 48 horas.

Intervenes de Enfermagem
Monitorar o estado respiratrio (freqncia respiratria, uso da musculatura
acessria, retraes e oscilao das narinas, cianose, sibilos e tosse).
Oferecer oxigenoterapia conforme a prescrio mdica e se necessrio;
Manter cabeceira da cama elevada a 45(Fowler).
Nutrio alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
aumento do metabolismo, evidenciado por perda de ponderal.

Meta: estabelecer um padro diettico com uma alimentao adequada para

repor/manter um peso adequado.
Intervenes de Enfermagem
Solicitar avaliao do profissional nutricionista;
Fornecer refeies menores e lanches suplementares, conforme apropriado.

Orientar aos pais a manter uma boa higiene oral antes e aps as principais
refeies para aguar o paladar;

Orientar aos pais a oferecer lquido diariamente;

Termorregulao Ineficaz relacionado capacidade diminuda de manter
a temperatura corporal dentro dos padres normais, evidenciado por
elevaes de temperatura acima de 37C.
Metas: O cliente dever apresentar melhora da temperatura corporal em 48 horas
aps o incio do tratamento.
Avaliao: O cliente no apresentou elevao da temperatura aps 48 horas.
Intervenes de Enfermagem

Verificar a temperatura axilar de 4/4 horas e SSVV.

Comunicar a enfermeira do planto se temperatura acima de 37,8C

Orientar aos pais a manter roupas leves em seu filho;

Realizar banho ou compressas frias se a temperatura no ceder com a

medicao prescrita.

Distrbio de sono relacionado dificuldade respiratria, evidenciado por

dispnia quando est dormindo.
Meta: O cliente dever apresentar melhora no padro de sono em 24 horas.
Avaliao: O cliente apresentou melhora no padro de sono.

Intervenes de Enfermagem

Manter um programa equilibrado de atividade e repouso;

Orientar aos pais que evite rudos agudos durante o perodo de sono e
repouso.

Intolerncia a atividade relacionado comprometimento da funo

pulmonar evidenciado por dispnia ao menor esforo.
Meta: Aumenta tolerncia a atividade recreativa.
Avaliao: O cliente apresentou melhora do padro respiratrio, podendo participar
de atividades recreativa com outras crianas.
Intervenes de Enfermagem

Orientar atividades que no exijam esforo fsico demasiado;

Avaliar disfunes respiratrias como sibilos, tosse e episdios de cianose;

Encaminhar o paciente para brinquedoteca pela manh e a tarde.

Medo relacionado mudana de ambiente com a internao repentina,

evidenciado por choro e recusa no atendimento da equipe de
enfermagem.
Meta: Explicar a necessidade de ficar internado tentando minimizar o
estresse causado pelo medo.
Avaliao: O Cliente apresentou tolerncia em relao equipe de Enfermagem
Intervenes de Enfermagem

Explicar que a mudana de ambiente e necessria para sua melhora;

Explicar que os cuidados realizados pela equipe de enfermagem so

importantes e objetivam sua melhora, portanto, o seu bem;

Encaminhar ao profissional psiclogo

 Risco de infeco relacionado ao comprometimento da funo

pulmonar e dos mecanismos de defesa.
Meta: controlar a infeco
Avaliao: O cliente no apresentou infeco oportunista no perodo em
que se encontrou internado.
Intervenes de Enfermagem
Identificar as primeiras manifestaes da infeco respiratria, dispnia
crescente, fadiga, alterao na cor, na quantidade e no tipo de escarro e
irritabilidade.
Obter escarro para esfregao e cultura caso haja alterao na cor e
quantidade.
Administrar antibiticos prescritos respeitando horrios estabelecidos para
controlar infeces bacterianas.
Realizar ausculta pulmonar identificando surgimento de rudos adventcios.
Orientar a genitora e a equipe com os cuidados para evitar infeces
cruzadas tais como lavagem adequada das mos e o uso de EPIs.
Comunicar servio de fisioterapia, discutindo o caso indicando fisioterapia
respiratria se necessrio.

Interao social prejudicada caracterizada por choro fcil relacionado a

relato de solido.
Metas: O cliente dever apresentar melhora em seu estado emocional.
Intervenes de Enfermagem

Proporcionar entendimento sobre a limitao;

Promover meios de reintegrao social;
Interagir juntamente com familiares para diminuir a sensao de solido.

6.1 EVOLUO
15h45min do dia 22.10.10 V.A.S 2 anos e 6 meses sexo masculino no 12 DIH
(Dia

de

Internao

Hospitalar),

com

Diagnstico

Mdico

de

pneumonia,

acompanhada por seu pai. Consciente, orientado, pouco comunicativo, hipocorado,

aciantico,

boa

perfuso

perifrica,

turgor

cutneo

diminudo,

eupnico,

normocrdico, febril, inapetente. Ao exame fsico: pele seca e mucosa descoradas,

couro cabeludo ntegro, higienizado, pavilho auricular externo limpo, pupilas
isocricas, boa acuidade visual e auditiva bilateral, narinas simtricas com presena
secrees em quantidade moderada, cavidade oral higienizada, ausncia de
gnglios infartados em regio cervical e axilar; trax anterior e posterior com pele
ntegra, mamas simtricas, ausculta pulmonar roncos discretos em pice e base
esquerda, ausncia de rudos adventcios direita, B1 e B2 normofonticas e
rtmicas; Abdome plano, flcido e indolor palpao, RHA (+) nos quatro
quadrantes, MMSS com boa mobilidade, ausncia de edema em MMII, tnus e fora
muscular satisfatrias, apresenta tosse produtiva com expectorao catarral,
vmitos espordicos, diurese presente em quantidade satisfatria, evacuaes
presentes. (SIC). SSVV:PA:100x70mmHg,FC:86bpm,FR:24rpm,T:37,5C.

CONCLUSO
A pneumonia no uma doena nica, mas muitas doenas diferentes, cada
uma delas causada por um microrganismo diferente. De um modo geral, a
pneumonia surge depois da inalao de alguns microrganismos, mas s vezes a
infeco levada pela corrente sangunea ou migra para os pulmes diretamente a
partir de uma infeco prxima.
O Mycoplasma pneumoniae, um microrganismo semelhante a uma bactria,
uma causa particularmente freqente de pneumonia em crianas crescidas e em
jovens adultos. Alguns fungos tambm causam pneumonia. A pneumonia se

caracteriza como sendo uma inflamao dos alvolos pulmonares, com ou sem
infeco. Vrus, fungos, protozorios e bactrias so capazes de provoc-la, sendo
mais comuns as pneumonias causadas por pneumococos.
Conforme o objetivo proposto, este trabalho teve como base descrever um
pouco sobre as pneumonias e atravs disto, montar uma assistncia de enfermagem
que possa orientar os profissionais de enfermagem a atentarem para a gravidade do
assunto. Cabe principalmente a enfermagem estar verificando e se certificando da
dosagem medicamentosa e sua forma de administrao se est corretas e se as
condutas teraputicas esto sendo seguidas, se o acompanhante esta ciente do
caso e de que precisa colaborar para o restabelecimento da criana. Este trabalho
alm de mostrar assistncia de enfermagem apresentou uma descrio geral sobre
a doena, sua sintomatologia, o tratamento mais atual que esta sendo empregado
na instituio de sade. A criana acometida de pneumonia pode acabar evoluindo
para um mau prognstico o que pode ser evitado com simples atitudes por parte
tanto da famlia quanto dos profissionais da rea da sade.

7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BPR Guia de Remdios. Rio de Janeiro: Editora Escala, edio 08, 2007.

NANDA, North American Nursing Diagnosis Onoceation Diagnstico de

Enfermagem da NANDA. Porto Alegre: Editora Artmed, 2008.

SANTOS, Maria Aparecisa M. Terminologia em Enfermagem. So Paulo:

Editora Martinari, 2006.

SILVA, Edna Lcia da. Metodologia da pesquisa e elaborao de

dissertao\ Edna Lcia da Silva, Estera Muszukat Menezes. Florianpolis:
Laboratrio de Ensino a Distncia da UFSC, edio 03, 2001.

BRUNNER, S.C. S; SUDDART, B.G.B. Tratado de enfermagem mdicocirurgica. Rio de Janeiro: Editora Koogan, edio 10, 2005.

Lana, Marcio Atade. Bronquite Aguda, 2006. Disponvel em: http://www.ABC

da Sade.com.. Acesso em: 28 maio. 2009.

Rodrigues, Joaquin Carlos et. al. Jornal peditrico, 2002. Disponvel em:
http://www.scielo.br

Acesso em: 22 Outubro 2010

CARPENITO, Lynda Juall. Manual de Diagnstico de Enfermagem. 11 ed.

Artmed, Porto Alegre, 2006.

Dicionrio de Administrao Medicamentos na Enfermagem 2007/2008. 5

ed. Rio de Janeiro: EPUB, 2006.

Lippincott Williams & Willams. Enfermagem mdica e hospitalar. 1.ed. So

Paulo: Rideel, 1997.

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