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Daniela Tartarotti Conte

Anticonvulsivantes
EPILEPSIA
Incidncia: 1% da populao
TRANSTORNO NEUROLGICO CRNICO caracterizada por crises sbitas e
espontneas associadas descarga anormal, excessiva e transitria de clulas nervosas.
- Crise convulsiva, paroxstica (imprevisvel e recorrente) que cessa espontaneamente,
na maioria das vezes. Quando a crise no cessa espontaneamente = emergncia
chamada de status de mal epiltico.
O que caracteriza essa crise que um grupo de neurnios dispara paroxisticamente e
esse impulso anormal, essa despolarizao anormal, vai se disseminar para uma regio
varivel do crtex cerebral. De acordo com a regio que acometida, h uma clnica
diferente, o que diferencia os tipos de epilepsias. Nem toda a crise igual, a clinica e a
etiologia so variveis.
Causas das Crises epilpticas
Fatores ambientais: alteraes nos gases do sangue (hipoxia cerebral), no seu pH, nos
eletrlitos e na disponibilidade de glicose (hipoglicenia)
Doenas neurolgicas: Leses ao nascimento e perinatais Traumas crnio-enceflico.
Inclusive cisticercose cerebral.
- Danos vasculares Neoplasias Infeco miningea
Malformao congnita - Gentica (autossmica)
Drogas ou lcool, incluindo a abstinncia aos barbitricos e outros depressores do
SNC.
Idioptica (epilepsia primria)
Hipertermia em crianas

As crises epilticas so divididas em 2 tipos: parcial e generalizada.

Crise Parcial: o foco ictal (ictus = crise) encontra-se no crtex, geralmente afeta a
regio de um dos hemisfrios, normalmente no tem perda de conscincia e a clinica
pode ser manifestaes motoras (se afetar crtex motor), sensoriais ou psquicas (de
acordo com a rea cortical que for atingida). Quando o foco ictal for no mesencfalo ou
no tlamo a crise ascende, afeta os dois hemisfrios, ocorrendo uma crise generalizada.
Uma crise parcial pode levar a ativao do tlamo, ento a crise pode comear parcial e
tornar-se generalizada depois.

Daniela Tartarotti Conte

A crise motora parcial mais comum a Jacksoniana, que pode
ocorrer quando a pessoa sofre um acidente de carro, faz um TCE
(traumatismo crnio-enceflico). Marcha jacksoniana progressiva:
crise acometendo inicialmente a mo, propagando sucessivamente
para o brao, hemiface; pode perdurar por horas. Na crise parcial
sensorial o paciente pode sentir odores desagradveis e na
psicosensoriais ter alucinaes.
Obs: crise parcial o paciente no perde a conscincia, porm
quando a crise envolve o lobo temporal, chamada de crise parcial
complexa, crise psicomotora ou epilepsia do lobo temporal, o
paciente durante a crise fica inconsciente, com amnsia lacunar e
realiza aes motoras das quais ele no tem a mnima conscincia
(pode cometer homicdio inconscientemente, entre outros) =
ocorrem automatismos. o nico tipo de epilepsia que tem
indicao para neuro-cirurgia (lobotomia).
Crise Generalizada: afeta os 2 hemisfrios. O paciente, quando em crise
generalizada, fica inconsciente durante a crise, tm amnsia lacunar (durante a crise ele
no tem conscincia do que est acontecendo e no lembra depois da crise o que
aconteceu), faz depresso ps ictal, ele se recupera da crise desorientado, com confuso
mental, e deprimido; a depresso um componente da crise. O principal sinal da
desorientao do paciente ele no saber o ano. Tipos:
- Crise de ausncia (pequeno mal): no tem manifestao motora. A pessoa fica com o
olhar perdido por alguns momentos, podendo vociferar sons desconexos, apresentar
sialorria e quando a pessoa retorna a conscincia, apresenta confuso mental,
desorientao e depresso ps ictal (paciente pode ter crise de choro sem entender o que
est acontecendo).
- Crise Tnica-clonica (grande mal): comea com a fase tnica, em que h espamos da
musculatura. Nesse momento o paciente perde a postura, contrai abdmen, torax, tem
descarga parassimptica podendo apresentar sialorria, mico e defecao
involuntrias, retrao da mandbula, e aps tem descarga simptica, podendo
apresentar midrase, taquicardia. Terminada a fase tnica, comea a fase de abalos
clnicos que so abalos sincronizados bilaterais. Quando a cessa a fase clnica o
paciente se recupera lentamente, apresentando depresso, desorientao e amnsia
lacunar. Dependendo da intensidade da crise o paciente pode ficar deprimido durante
uma semana.
H pacientes que s fazem a fase tnica (crise tnica) ou s a fase clnica (crise clnica)
e h pacientes que perdem tnus (crise atnica). Porm o resto ocorre da mesma forma:
volta com amnsia, desorientado e deprimido.

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O que leva a crise, ao foco ictal? Pode ter alterao do canal de sdio (limiar de
excitao menor com maior entrada de sdio), pode ter alterao no canal de potssio
(potssio no t saindo), alterao de clcio, ocorrendo despolarizao anormal dos
neurnios corticais. Pode ocorrer tambm excesso de glutamato, que o NT excitatrio,
ou reduo de GABA
, que o NT inibitrio.

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Mecanismo de ao dos anticonvulsivantes:

- Aumentar atividade do gaba, o que contm a tendncia de disparo do neurnio:
benzodiazepnicos = alostericamente aumenta a afinidade do receptor GABA-a pelo
GABA. O barbitrico em doses pequenas prolonga o tempo de abertura do canal,
entrando mais cloreto. Alm disso, o Gaba quando liberado na fenda e transportado de
volta pelo GAT. Inibindo o GAT, fica mais gaba na fenda sinptica. A tiagabina inibe o
GAT.
- Vigabatrina e valproato: Quando o GABA entra no neurnio, quebrado pela GABAtransaminase. Esses frmacos inibem a GABA-transaminase.
- Bloqueio canal de Na+: carbamazepina (tegretol), fenitona (hidantal), valproato,
lamotrigina (lamictal), bloqueio o canal de sdio no estado inativado, tm afinidade pelo
canal de sdio inativado, como os anestsicos locais. Quanto maior a freqncia e
espasmos do neurnio, mais o canal abre e inativa, se o neurnio estiver no basal, o
canal vai estar em repouso; o efeito desses frmacos uso-dependente. Qual a parte do
crebro mais sensvel a esse bloqueio? O foco ictal, porm se aumentar a dose ocorre o
bloqueio geral. Nenhum desses bloqueadores de canal de sdio trata crise de ausncia.
- Bloqueio de canal de Clcio: No tlamo existe um canal de clcio com atividade
marcapasso, que tambm encontrado no nodo sinusal e no trio-ventricular do
corao. No tlamo no se sabe a funo da clula marcapasso, porm se sabe que
quando elas esto funcionando excessivamente, ocorre crise de ausncia. Ento o
mdico quando for tratar a crise de ausncia do paciente tem que bloquear canais de
clcio tipo T do tlamo, usando os seguintes frmacos: etossuximida e depakene (cido
valprico).

Obs: o valproato age no bloqueio do canal de clcio, sdio e aumenta a atividade do

gaba, atua em todos mecanismos anticonvulsivantes.
ANTIEPILPTICOS PRIMRIOS
FENITONA

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CARBAMAZEPINA
OXCARBAZEPINA
CIDO VALPRICO
FENOBARBITAL PRIMIDONA
ETOSUXIMIDA
BENZODIAZEPNICOS

Fazendo hidantal a atividade celular diminui.

Relao dose/concentrao plasmtica errtica, pois o mecanismo de metabolismo

heptico da fenitona saturvel. Ento dependendo da dose ela sai da cintica ordem 1
pra ordem zero e ela se acumula.

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Hiperplasia gengival afeta 20% dos pacientes e razo para abandono do tratamento
por hidantal (E.A + importante).
Evita-se dar para a grvida devido a Sndrome da hidantona fetal.

Mesmo mecanismo de ao: bloqueio de canal de sdio.

Na crise parcial, incluindo a epilepsia lobo temporal, a primeira escolha tegretol.

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Carbamazepina passa pelo CYP e vira carbamazepina 10,1-epxido que teratognico

(produz dano ao feto durante a gravidez). Se a paciente tiver com a enzima epxido
hidrolase normal, pode ser feito tegretol em doses baixas para a grvida, porm
dificilmente se faz isso. Existe a oxcarbazepina que no d origem a epxido, sendo
o anticonvulsivante para grvida.

Outros efeitos colaterais importantes:

- Stevens Johnson
- Leucopenia transitria. Paciente fazendo tegredol vai apresentar uma leucopenia
branda persistente, no transitria. Se a leucopenia for branda no h motivo para
interromper o tratamento. Leucopenia o principal efeito adverso do tegredol, se ela
deixar de ser branda se tira o medicamento.
- Reteno hdrica: paciente com insuficincia cardaca pode descompensar pelo
cumulo de lquido, volume, pr-carga.
- Em altas doses, aumento da freqncia das crises, paciente faz convulso, ento
quando o paciente est em convulso no se deve usar tegredol. O ideal usar tegredol
para previnir convulso.
OBS: Indicaes: O tegredol usado como frmaco de segunda escolha para dor
neuroptica, a primeira escolha para esse tipo de dor so os tricclicos.

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Depakene tambm teratognico e no deve ser dado para a grvida. O problema do

depakene a agresso gstrica que diminui quando feito depakote (divalproato de
sdio).

S utilizado para ausncia, bloqueia canal de clcio no tlamo.

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O gardenal em pequenas doses age alostericamente com o receptor GABA-a

prolongando o tempo de abertura do canal de Cl-, entrando mais cloreto. Em grandes
quantidades ele passa a ser gabamimtico, ou seja, ele abre o canal, e fatal pois inibe o
centro respiratrio.
E.A: o barbitrico indutor do CYP.

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Estado Epilptico: diagnstico e tratamento

Crises convulsivas que duram mais de 10 minutos ou mais crises sucessivas sem
recuperao da conscincia EMERGENCIA MDICA.
Paciente chega no planto e comea a convulsionar. O mdico vai esperar 10 minutos
pois geralmente as convulses passam nesse perodo de tempo. Se parar, timo, se no
parar sinal que o paciente est em estado epilptico e aps 10 minutos convulsionando
o paciente pode ter leso cerebral, pois excesso de atividade eltrica vai jogar muito
glutamato no neurnio, podendo ocorrer neurotoxicidade.
Essa convulso prolongada pode ocorrer por interrupo da medicao pelo paciente.
Ex: vspera de carnaval paciente para de tomar a medicao para poder consumir
bebidas alcolicas. O lcool pr-convulsivante e interromper a medicao de uma vez
tambm pr-convulsionante, ento esse paciente vai fazer uma convulso complicada.
Porque o mdico no entra com diazepan nesse quadro de estado epiltico? Pois vai
sedar o paciente e o mdico no vai poder avali-lo clinicamente

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Porque utilizado glicose no paciente em estado epilptico? Neurnio queima glicose,

aps 10 min convulsionando o paciente provavelmente j vai estar com a glicemia
baixa, e hipoglicemia gera convulso.
Obs: Paciente est com um acesso tomando glicose: Fenitona precipita em glicose,
ento necessrio faer outro acesso venoso, pois se jogar hidantal com glicose vai
precipitar e formar um mbolo.
OBS2: entrar com barbitrico iv, vai necessitar de assistncia ventilatria pois o
paciente vai parar de respirar.
99% das vezes a convulso resolvida com diazepam. Se os paramdicos chegarem
com o paciente no hospital e no souberem informar corretamente a quanto tempo o
paciente est convulsionando, o mdico vai entrar direto com diazepam.
Epilepsia catamenial: progesterona estabiliza neurnio, e durante o perodo catamenial
a progesterona diminui, o que aumenta a epilepsia.

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